Tumorerkrankungen des Kopf-Hals-Bereiches
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Inhalt Tumorerkrankungen des Kopf-Hals-Bereiches • • • • • Epidemiologie Ätiologie Präkanzerosen Plattenepithelkarzinom Diagnostik: Screening Staging Grading • Behandlungskonzepte • Tumorchirurgie: Operative Zungänge Gestielte Lappen Freie Lappen Epidemiologie Epidemiologie Malignome des Kopf-Hals-Bereiches machen 6,3% der jährlichen Krebserkrankungen aus Tumorlokalisationen:Männer Frauen (hinter Prostata-, Lungen-, Kolorektalkarzinom) Zunge Lippe Speicheldrüse Mundhöhle Larynx Oropharynx Hypopharynx Nase, Nasennebenhöhlen Äußeres Ohr Sonstige Lokalisationen 19,3% 1,2% Geschlechtsverteilung: Männer 5% Frauen 1,3% 12,9% 0,6% 2,4% 14,3% 7,3% 15,7% 26,1% 16,4% 2,2% 17,7% 0,6% 13,2% 19,2% 3,7% 10,2% 3,7% 4,6% 3,7% Epidemiologie Überlebensraten: 5 Jahre Zunge Lippe Speicheldrüse Mundhöhle Larynx Oropharynx Hypopharynx Nase, Nasennebenhöhlen Äußeres Ohr 43% 76% Epidemiologie 10 Jahre 31% 57% 56% 45% 43% 31% 57% 39% 48% 27% 46% 39% 24% 36% 16% 34% Ätiologie Große Vielfalt gutartiger und bösartiger epithelia mesenchymaler und lymphatisch–hämatologischer Neoplasien im Kopf-Hals-Gebiet Diese Tumoren sind vielfach nicht spezifisch für den Kopf-Hals-Bereich Im folgenden werden Leukoplakien als Präkanzerosen und das Plattenepitkelkarzinom als häufigstes Malignom des Kopf-Hals-Bereiches behandelt Ätiologie Exogene Faktoren der Tumorentstehung: Tumorgenese exogene endogene Faktoren Summation mit fortschreitendem Alter ansteigende Tumorrate in höherem Lebensalter Tabakrauch Alkohol !! überadditiver Zusammenhang von Tabak und Alkohol !! Tabakrauch vor allem Larynx zusätzlich Alkohol vor allem Oro-, Hypopharynx und Mundhöhle schlechte Mundhygiene virale Faktoren (EBV beim Nasopharynxkarzinom, HPV beim Larynxkarzinom) (Lippenkarzinom) Sonnenexposition, UV-Strahlung Ätiologie Ätiologie Exogene Faktoren der Tumorentstehung: Endogene Faktoren der Tumorentstehung: Teer, Chrom, Nickel Holzstaub (Adenokarzinome) chronische mechanische Reizung thermische Reize Malnutrition (Vitamin A, C) vererbbare Individualdisposition Rassendisposition Altersdisposition Gendefekte Ätiologie Aufbau des menschlichen Körpers: 5/6 aus sarkombildendem mesenchymalem Gewebe 1/6 aus karzinombildendem epithelialem Gewebe Ätiologie Gewebe ekto- und endodermalen Ursprunges bedecken innere und äußere Oberflächen und sind den Einwirkungen der Umwelt intensiver ausgesetzt Karzinome sind zwanzigmal häufiger als Sarkome Karzinome sind vornehmlich durch äußere Ursachen hervorgerufen, Sarkome vorsächlich durch endogene Faktoren. Präkanzerosen definiert als morphologische Gewebeveränderungen, die häufiger eine maligne Entartung aufweisen als entsprechendes unverändertes Gewebe stellen potentiell (nicht obligat) Vorläuferstadien einer Krebserkrankung dar Risiko der malignen Entartung hängt vom histologischen Subtyp der Erkrankung ab Präkanzerosen Präleukoplakie leichteste weißliche Schleimhautalteration, grau bis grau-weißliche Verschleierung der Schleimhaut, harmlos und meist reversibel ev. Vorstadium der eigentlichen Leukoplakie Präkanzerosen Leukoplakische Mundschleimhautveränderungen: Präleukoplakie homogene Leukoplakie (L. simplex) nicht-homogene Leukoplakie: verrukös (L. verrucosa) nodulär Erythroleukoplakie (L. erosiva) Erythroplakie Präkanzerosen homogene Leukoplakie (L. simplex) gleichförmige weiße Veränderung der Mundschleimhaut, glatte oder runzelige Oberfläche Präkanzerosen verruköse Leukoplakie (L. verrucosa) exophytische Läsion mit warziger Oberfläche Präkanzerosen Erythroleukoplakie (Leukoplakia erosiva) nicht oder kaum erhabener, homogener roter Schleimhautfleck, Risiko einer malignen Entartung bis 50% Präkanzerosen noduläre Leukoplakie leicht erhabene Läsion, rundliche, rote / rot-weißliche Vorwölbungen (Noduli) Präkanzerosen Therapie der Leukoplakie Exzision Kryotherapie Lasertherapie Chemoprophylaxe (Retinoide) Plattenepithelkarzinom Plattenepitherkarzinom Aerodigestivtraktes: (PEC) des oberen Plattenepithelkarzinom Histopathologische Subtypen: Verruköses Karzinom WHO-Definition: maligner epithelialer Tumor, charakterisiert durch ein vom histopathologischen Malignitätsgrad abhängiges Ausmaß an Hornbildung und Interzellularbrücken Plattenepithelkarzinom 1% aller PEC hohe histologische Differenzierung exophytisch, stark verhornend lokal aggressives Wachstum hohe Rezidivneigung Plattenepithelkarzinom Histopathologische Subtypen: Histopathologische Subtypen: Spindelzellkarzinom Basaloides PEC 0,3-1,3% aller PEC dominante spindelzellige Komponente hohe Zellpleomorphie, hoher Malignitätsgrad hohe Rate an Lymphknotenmetastasen ungünstige Prognose 1% aller PEC dominante basaloide Zellkomponente hohe Zellpleomorphie hoher Malignitätsgrad ungünstige Prognose Plattenepithelkarzinom Plattenepithelkarzinom Histopathologische Subtypen: Klinische Wachstumsformen: Lymphoepitheliales (undifferenziertes) Karzinom syn. Lymphoepithelom, Schmincke-Tumor •ulzerierend •exophytisch •szirrhös Hauptmanifestation Nasopharynx maligne Zelltransformation durch EBV lockere synzytiale Zellverbände hohe Rate an Lymphknotenmetastasen auch hämatogene Metastasierung hoher Malignitätsgrad ungünstige Prognose Plattenepithelkarzinom Plattenepithelkarzinom Klinische Wachstumsformen: Klinische Wachstumsformen: ulzerierend exophytisch Plattenepithelkarzinom Klinische Wachstumsformen: szirrhös Diagnostik Anamnese Klinische Untersuchung (Inspektion, Palpation) Labor Nativröntgen Biopsie CT, ggfs. MRT Sonographie (Hals, Abdomen) Ganzkörperszintigraphie Thoraxröntgen Spezialuntersuchungen (PET) (Eine ausführlichere Abhandlung der einzelnen Untersuchungen erfolgt im klinischen Praktikum) Diagnostik Basierend auf diesen Untersuchungen (Screening), erfolgt die Einteilung (Staging) der Erkrankung hinsichtlich Tumorausdehnung (T), Lymphknotenbefall (N) und Fernmetastasierung (M) nach dem TNM-Schema In Abhängigkeit davon erfolgen dann Therapieplanung und Umsetzung therapeutischer Maßnahmen Staging TNM-Klassifikation (System der International Union against Cancer , 5. Auflage TX T0 Tis T1 T2 T3 T4 Primärtumor nicht beurteilbar Kein Anhaltspunkt für Primärtumor Carcinoma in situ Tumor ≤ 2 cm Tumor > 2 cm, < 4 cm Tumor > 4 cm Tumor infiltriert Nachbarstrukturen (z.B. Knochen, Mundboden, Zungenmuskulatur, Gesichtshaut) Staging TNM-Klassifikation Staging TNM-Klassifikation (System der International Union against Cancer , 5. Auflage (System der International Union against Cancer , 5. Auflage NX N0 N1 N2a N2b N2c N3 MX M0 M1 Regionäre Lymphknoten nicht beurteilbar Keine Lymphknotenmetastasen Metastase ipsilateral, solitär, ≤ 3 cm Metastase ipsilateral, solitär, > 3 cm, ≤ 6 cm Metastasen ipsilateral, multipel, ≤ 6 cm Metastasen bilateral oder kontralateral, ≤ 6 cm Metastase(n), > 6 cm Grading Fernmetastasen nicht beurteilbar Keine Fernmetastasen Fernmetastasen Grading Malignitätsgraduierung Malignitätsgraduierung Grad 1 - hochdifferenziert Grad 2 - mäßigdifferenziert histologische und zytologische Ähnlichkeit zur regulären Plattenepithelschleimhaut häufige Verhornung reichlich Interzellularbrücken geringe Zellpleomorphie selten Mitosen, keine atypischen Mitosen Hornbildung geringer spärlich Interzellularbrücken höhere Kernpleomorphie höhere Mitoserate Grading Malignitätsgraduierung Behandlungskonzepte Karzinome des Oberkiefers (T1-T4) primär operativ ohne Halsdissektion Karzinome von Mundboden, Zunge und Pharynx (T1) primär operativ mit Halsdissektion Karzinome von Mundboden, Zunge und Pharynx (T2, T3, T4) multimodale Therapie mit neoadjuvanter RCHT, Radikaloperation en-block mit Halsdissektion Grad 3 - niedrigdifferenziert kaum Zeichen einer plattenepithelialen Differenzierung kaum Interzellularbrücken hochgradige Kernpleomorphie häufige atypische Mitosen Behandlungskonzepte Behandlungskonzepte Ablauf der multimodalen Therpie Ablauf der multimodalen Therpie Screening, Staging und Therapiefestlegung, danach Beginn der neoadjuvanten konkomitanten RCHT: Tumortätowierung, Zahnsanierung, Fluoridierungsschiene Tag 1: Tag 1-5: Mitomycin C 15mg/m2 als Bolus 5-Fluorouracil 750mg/ m2 über 24 Stunden Radiatio (Teletherapie) in 25 Fraktionen (Einzeldosis 2Gy) über 5 Wochen bis zu einer Gesamtdosis von 50Gy Behandlungskonzepte Behandlungskonzepte Ablauf der multimodalen Therpie Konzept der Halsdissektion nach Beendigung der CHT bei stabilem BB ambulante Fortführung der RT (wöchentliche Kontrollen, supportive Maßnahmen) keine suspekten Lymphknoten: supraomohyoidale Halsdissektion (Ausnahme Oberkieferkarzinom) 6 Wochen nach Abschluß der neoadjuvanten RCHT: En-bloc-Resektion von Primärtumor (1 cm im Gesunden) und ableitenden Lymphbahnen suspekte Lymphknoten: modifiziert radikale Neck dissection klinisch manifeste fixierte Lymphknoten: radikale Neck dissektion Tumorchirurgie Operative Zugänge zum Unterkiefer Inzision in der mittleren Halsfalte, ggf. mit Durchtrennung der Unterlippe und temporärer Spaltung des Unterkiefers Tumorchirurgie Operative Zugänge zum Unterkiefer Tumorchirurgie Tumorchirurgie Operative Zugänge zum Oberkiefer Operative Zugänge zum Oberkiefer Midface degloving Inzision nach Dieffenbach - Weber (und Modifikationen) Tumorchirurgie Operative Zugänge zum Oberkiefer Tumorchirurgie Operative Zugänge zum Hals Submandibulärer Schnitt (SND) Tumorchirurgie Tumorchirurgie Operative Zugänge zum Hals Operative Zugänge zum Hals Inzision nach Mc Fee (1960) (ND) Inzision nach Ariyan (1980) (ND) Tumorchirurgie Gestielte Lappen Transpositionslappen Trapezlappen Nasolabiallappen Stirnlappen Insellappen Rotationslappen (Esser) Zungenlappen Tumorchirurgie Gestielte Lappen: Trapezlappen M. temporalis M. pectoralis major M. latissimus dorsi M. sternocleidomastoideus Tumorchirurgie Gestielte Lappen: Trapezlappen Tumorchirurgie Gestielte Lappen: Zungenlappen Tumorchirurgie Gestielte Lappen: Zungenlappen Tumorchirurgie Gestielte Lappen: M. pectoralis major (myocutan) Tumorchirurgie Gestielte Lappen: M. pectoralis major (myocutan) Tumorchirurgie Gestielte Lappen: M. latissimus dorsi (myocutan) Tumorchirurgie Gestielte Lappen: M. latissimus dorsi (myocutan) Tumorchirurgie Freie Lappen • • • • • • Jejunumtransplantat A. radialis - Transplantat Beckenkammtransplantat M. latissimus dorsi - Transplantat Skapulatransplantat Fibulatransplantat Tumorchirurgie Freie Lappen: Jejunumtransplantat Tumorchirurgie Freie Lappen: Jejunumtransplantat Oraler und pharyngealer Weichgewebsersatz ausreichend verfügbar hohe Flexibilitär keine Schrumpfung Schleimproduktion Tumorchirurgie Freie Lappen: Jejunumtransplantat Tumorchirurgie Freie Lappen: A. radialis - Transplantat Fasziokutan Osseofasziokutan Fasziomukös (prälaminiert) langer Gefäßstiel, Hautanhangsgebilde, Schrumpfung der prälaminierten Lappen Tumorchirurgie Freie Lappen: A. radialis - Transplantat Tumorchirurgie Freie Lappen: A. radialis - Transplantat Fasziokutan Fasziomukös Tumorchirurgie Freie Lappen: Beckenkammtransplantat Tumorchirurgie Freie Lappen: Beckenkammtransplantat A. und V. circumflexa ilium profunda Myossär Myossär Osseomyokutan Osseomyokutan Tumorchirurgie Tumorchirurgie Freie Lappen: Beckenkammtransplantat Implantatgetragene prothetische Rehabilitation Freie Lappen: M. latissimus dorsi - Transplantat A. und V. thorakodorsalis Muskulär Myokutan Myossär Osseomyokutan Tumorchirurgie Freie Lappen: M. latissimus dorsi - Transplantat Tumorchirurgie Freie Lappen: M. latissimus dorsi - Transplantat Myokutan Myossär Muskulär
