Prinzip der komplexen Onkotherapie und Onkochirurgie

Prinzip der komplexen Onkotherapie
und Onkochirurgie
Möglichkeiten der chirurgischen Rekonstruktion
und onkologischer Rehabilitation
Prof. Miklós Kásler MD, PhD, DSc, D.h.c., FRCS
Generaldirektor, Nationalinstitut für Onkologie, Budapest - Ungarn
Head of Dept. of Oncology of Univ. Pécs - Hungary
Semmelweis Univ. Budapest – Hungary
and Univ. Targu Mures - Rumänien
1
WHO Strategie und Faktoren für Krebskontrolle
www.who.int/nmh/Actionplan-PC-NCD-2008.pdf
Grundlage: „Cancer control: knowledge into Action – WHO Guide for
effective Programmes”
• Evidente Empfehlungen
• Empfohlenes Programm:
Prevention (primer, secunder, tercier)
Therapie: Abschaffung der Ungleichmässigkeiten
Struktur: Krebs-Zentren-Netz um des Nationalinstitutes herum
Tätigkeit: homogen und hoches Qualität
Unterricht: homogen
Harmonisierung der Ziele in Europe
Nationales Plan für Krebskontrolle
WHO Zentrale in Genf
OECI (EU Komiteen):
•
•
•
•
Akkreditation
Tumorbank
Unterricht
Grundsätze
(Kásler, Podmaniczky)
Einheitliche europäischen Strukture in Onkologie,
Identische Inhalt und Tätigkeit (Kásler)
(Csuka, Lővey)
(Szentirmay)
(Kásler, Gődény)
(Láng)
Lyon IARC Zentrum (WHO): Einheitliches europäisches Forschungs-System
(Komprehensive Abschätzung) (12 Subkomitee)
EUROCAN+PLUS (Kásler, Oláh)
European Alliance against Cancer:
(Ministern der Mitglied-Staaten)
•
•
•
•
•
•
•
Generalversammlung
Unterricht
Grundsätze
Trialen
Prevenzion
European Tumor-Bank
Genomik - high tech
Regierungs Verpflichtung
(Kásler)
(Kásler, Gődény)
(Polgár)
(Láng)
(Ottó)
(Szentirmay, Szőke)
(Csuka)
MNREP
Inhalt (WHO-Empfehlung):
• Primäre Prevenzion
• Secundäre Prevenzion
• Frühe Diagnostik
• Therapie
• Rehabilitation
• Palliation-Hospice
• Unterricht
• PR Tätigkeit
• Teilnähmern
• Heimische onkologischen Strukture
• Indikatoren, Monitorisation.
Evidenzen der Krebskontroll-Programe
Evidenz.:Verfahren auf Grund nachgewiesener Beweise
2x2=4
I.
auf Grund minimum 1 gut kontrollierte randomisierte-prospective
Untersuchung 2x2=4
II.1.
auf Grund minimum 1 gut kontrollierte nicht randomisierte Untersuchung
II.2
auf Grund einer gut geplanten „cohort oder case” Untersuchung
II.3.
vergleichte Untersuchungen auf Grund nicht kontrollierte Versuche
III.
auf Grund Fach-Meinungen
2x2=?
Evidenz-Niveau
(von primären Prevention - durch klassischen Therapieformen
zu gezielteTherapie immer häusiger)
1. Primere prevenzion
2x2=4
1.1.: I. Niveau selten
• Jahrzentelange Trial: teuer und kompliziert
• Ausnahmen:
• Hepatitis Virus Trials
• HPV-Trials
1.2.: II.2. – II.3. Niveau:
• Rauchen
• Übergewicht
• Ernähung
• Physikale Aktivität
Evidenz- Niveau
2. Secundere Prevenzion
2.1.: Cervix:
• Am Anfang < III Niveau
• Später II.3. Niveau
2.2.: Brust: I. Niveau
2.3.: Dickdarm: I. Niveau
2.4.: Prostata: III. szint
2.5.: Lunge: -
Evidenz- Niveau
3. Therapie
3.1.: Chirurgie:
• I.
Niveau - selten
• II.3. Niveau - häufig
• III.
Niveau - immer seltener
3.2.: Bestrahlungstherapie:
• I. Niveau - immer häufiger
• II. Niveau - häufig
• III. Niveau - immer seltener
3.3.: Kemotherapie:
• I. Niveau - immer häufiger
• Targeted Therapie (immer)
4. Supportive und palliative Therapie : II.2.-III. Niveau
Primere Prevention im Nationalen Krebs-Kontrolle Program
Die Eliminierung und Minimalisierung der Krebserregende Faktoren
Rauchen: Lunge 90%, Mundhöhle, Kehlkopf, Speiseröhre, Magen, Blase
• Gesätzgebung-Gesätze (Zolle, Preise, Begrenzungen)
• Volksgesundheits Programe
Übergewicht: Speiseröhre, Dickdarm, Brust, Endometrium, Niere
• Ernährungs-Gewonheiten
• Diät
Physikale Aktivität
• mehr Obst, Gemüse
• weniger rotes oder konserviertes Fleisch
• weniger Alkohol
Beschäftigungs-Umwelt Schaden : Lunge, Blase, Leukämie
• Physische:
ionisierende Strahlen, Sonne
• Chemische: mehrere Hunderte
• Biologische • Hepatitis B, C – Vactination?
• HPV - Vactination
• Helicobacter Pylori
• Schistosomiasis
Früherkennung im Nationalen Krebs-Kontrolle Program
In Symptom-Beschwerden losen Risikogruppen :
Reihenuntersuchung
Im Symptomfällen :
Früherkennung
Frühe Beweise : • Möglichkeit der erfolgreichen Behandlung
• Realität der erfolgreichen Behandlung :
Reihenuntersuchung :
Brust, Cervix, Munhöhle,
Kehlkopf, Dickdarm, Haut
• Wenn Effektivität bewiesen (Spezifizität, Sensitivität)
• Wenn Bedingungen versichert (Methode, Personell, Maschienen)
• Wenn die Ziel-Population gesichert ist (die Bedingungen sind gesichert)
• Wenn die gefundenen Fälle zum Behandeln oder Heilen sind (die Bedingungen sind gesichert)
• Wenn die Organisierung und Finanzierung zentral gesichert ist
• Lokalisationen:
• Brust, Cervix, Dickdarm
• Mundhöhle, Prostate, Haut?
• Neuroblastome (Kanada)?
Frühe Diagnose :
• 75% 5 jähriges Überleben : Cervix, Uterus-corpus, Brust, Hoden, MBL
• 15% 5 jähriges Überleben : Leber, Pancreas, Magen, Lunge
Onkologisches Team
Zusammensetzung:
 Onkologe
 Pathologe
 Manuale Spezialist
 Strahlentherapeute
Chemotherapeutist
Funkzion:
 Nach Verordnung
 Dokumentation
 Unterschrift
Die Rolle des Onkologischen Team in der Patientenversorgung
1. Bestimmung der diagnostischen Algorythmen
1.1. Die Auswertung der vorhandenen Befunde
1.2. Die Komplettierung der vorhandene Befunde
• Ist es nötig? (gibt es therapeutische Konsekvenzen?)
• Was ist das Ziel? (neue Informazionen?)
• Die Sensibilität und Spezifizität der gewählte Untersuchung? (CT, MRI, PET CT usw.)
• Welche Reihenfolge?
• Wo?
2. Bestimmung der therapeutischen Algorythmen
• Bestimmung der nötigen therapischen Komponenten (Chirurgie, Bestrahlung, Chemotherapie)
• Typen der Komponenten (chirurgische,bestrahlende, medikamentöse)
• Reihenfogle der Komponenten
• Zeitpunkt der Ausfolgung der Komponenten
• Ort der Ausfolgung der Komponenten
Die Rolle des Onkologischen Team in der Patientenversorgung
3. Therapie-Kontrolle :
- Was?
- Wie?
- Wann?
- Wo?
4. Rehabilitation – Palliation
4.1. Körperlich:
 Schmerzbehandlung
•
•
medikamentöse
invasive
 Chirurgische Rekonstruktion (Brust, Gesicht, Haut, Glieder)
•
•




4.2. Seelich:
Typ
Zeitpunkt
Stoma-Therapie (Luftrohr,Spesekanal, uro-genital System)
Lymphoedem-Behandlung
Schleimhaut, Haut-Fibrose, Nekrosen
Chemotherapeutische Komplikationen
- Typ
- Art und Weise
Antwort-Erwartungen der Klinikern
Gibt es eine Malignome im Körper? Was ist der hystologischer Befund?
Staging?
Grading?
1.
2.
3.
4.
Wo?
Ausbreitung?
Verhältnis zur Umgebung ? Infiltration?
Regionale oder Ferne Metastasen?
1.
2.
3.
Mass der Differenzierung
Mass der Atypie
Mitose-Nummer?
1. intakter Rand
2. Durchbruch in die Gefässe?
3. Wucherungs Tempo und Typ?
4. Adergeflechtheit?
5. Proliferationsmarkern?
6. Immunhystochemische prognostische Faktoren
Weitere
prognostische
Faktoren?
Tumorbiologische
Charakteristiken?
Relapsus?
1.
2.
3.
1. Erbbare Tumoren?
2. Gen-Unterschiede?
3. Prediktive Faktoren?
4. Therapische Empfindlichkeit (Hormonen-Status, Receptor-Status?)
5. Stoffwechsel des Tumors?
6. Oxigenzufuhr des Tumors?
7. Virus-Origin?
Staging?
Grading?
Tumorbiologische Kennwerte?
1.
Staging
Physikale Untersuchung: relevante Untersuchungen
2.
Anatomische Aufnahmen (statische oder dinamische Informationen)
• traditionelle RTG Aufnahme
• Angiographie
• schbildende digitale Techniken - US, CT-MDCT, MR(1,5T)
3. Pathologisches
Staging
• Obdukcion: ausbreitung des Tumors
• Hystologischer Befund (Anwesenheit des Malignoms)
• Molekularpathologische Untersuchungen (Bekräftigung der Diagnose)
• Viren-Nachweisung
• Generalordnen (Lymphomen, Sarkomen)
4. Funktionelle
Aufnahmen (moleckularische Aufnahmen)
• Stoffwechsel-Aktivität
• Isotopdiagnostische Verfahren (SPECT, PET, PET-CT)
• MRSI, dyn MR, DMR,perf.CT/MR Gewebespec. KA-MR
Grading
1.
Ausmass der Differenzierung:
2.
Ausmass der Atypia:
- hystologische Untersuchung
- hystologische Untersuchung
Pathologische prognostische Faktoren
1.
intakte Konturen:
- hystologische Untersuchung
2.
Ader-Durchbruch: - hystologische Untersuchung
3.
Angio- Neoangiogenezis:
- hystologische Untersuchung
- Immunhystochemie
- Endothel Marker
- Proliferationsmarkern: index, DNS Citometrie (PET-CT, MRSI)
- dyn CT/MR, Perfisions CT/MR, USD, Ka-US
4. Tumor-Proliferations Tempo und Typ :
- hystologische Untersuchung
5. Immunhystochemische prognostische Faktoren
Aufnahmen-Techniken
Aufgabe der Onkoradiodiagnostik
in der Tumor-Patientversorgung
•
•
•
•
•
•
•
•
Produktivität in der Screening
Früherkennung im Falle verschiedener Symptomen
Prezisität in der Staging
Frühzeitige Signale im Falle unwirksamer Therapie
Unterscheidung Narbe- von Residualtumor nach der Terapie
Korrekte Patientenverfolgung
Früherkennung der Rezidiven
Genaue Neu- Staging
• soll nicht belastend sein
• soll ökonomisch sein!
Anwendung verschiedener Aufnahmen-Techniken
US
CT
MRI
Isotope
PET
Ohne zeitgemässe Diagnositik kan man keine ausreichende Therapie auswehlen!
Zeitgemässe Onkodiagnostik= anatomische und
funkzionale Aufnahmen-Techniken
Molekularische Aufnahmen-Technik forscht:
Patho-Anatomie, Stoffwechsel und Biokemie-Veränderung Untersuchung,
Zellbiologie und molekularische Verhältisse Forschung
Erwartungen: die Bestimmung des jeweiligen Tumor-Stadiums
cTNM=pTNM
Prognostizierung der Wirksamkeit der Therapie,
Therapie-Unwirksamkeit Signal
Interventions-Radiologie
DIAGNOSTIK
THERAPIE
•
• Stent
Indikation der Angiografische
Dg ist geschrumpf
• geführte Biopsie
- unter Durchläuhtung
- US
- CT
- MRI
- Mammographie
chemoembolisálás
• Embolisation
• Chemoperfusion
• Chemoembolisation
•
Ablation der Weichgeweben-Herden
•
RFA, PEI, focusierte US, cryo
•
Sicherung derDrenage - Abszess
chemoperfusion
Tumorbiologische Charakteristiks
(Patho-morphologie, Stoffwechsel, Biochemie, Zellbiologische Veränderungen)
1. Strukturale Unterschiede: anatomische Aufnahmen /Gewebescpezifische KA-MR/
2. Apoptosis: PET-CT, MRSI
3. Hypoxie: CT, MR, RN, PET-CT
4. Tumor-Metabolismus PET-CT, MRSI
5. Zell Integrität: Diffusions-MRI
6. Gene-Exspression: PET-CT
7. Prediktive Faktoren:
– Ploidie (DNS Cytometrie, Chromosome-Nummer)
– Klonalität-Untersuchung (Lymphomen)
– Beweisen von Genmutationen (Erbliche Tumoren)
8. Prognostische Faktoren:
– Gene-Exspression (Gewebe-Mycroarray, mRNS Mycroarray, PET-CT)
– Gene-Amplification (zum B. Mammacarcinom, Neuroblastom)
– Microsatellit-Instabilität (zum B. Coloncarcinom)
– Onkogene-Mutationen (zum B. KRAS, BRAF)
9. Gezielte Antitumor Therapien
- Brustkrebs, Lungenkrebs, Kopf-Hals Tumoren, Melanoma malignum, GIST, Lymphomen, etc
Labor Diagnostik
IACR
Biomarkern
Begriff: chemische Charakteristik der Zellen
•
•
•
•
•
•
Proliferation
Hemmungslose Reprodukzions-Kapazität
Apoptosis
Genetische-genomische Stabilität
Angiogenese
Beurteilung der lokal-entfernte Invasionskapazität
Technologie: molekularbiologische Techniken
Forschungsdirektionen: „omics”
• Genomik: Veränderungen, Variationen
der Genomic
• Transkriptomik: Veränderungen der
Gene-Exspressionen
• Proteomiks: Veränderungen der Eiweissen
• Metabolomiks: Stoffwechsel-Veränderungen in den Zellen, Geweben und
Körperflüssigkeiten.
KOMPLEX -THERAPIE
1.
2.
3.
Chirurgie
Bestrahlung
Medikamentöse
Therapie in der Nationales Krebs-Kontrolle Program
Ziel:
• kurative Heilung
• Prolongation
• Verbesserung des Lebensstandards
Methoden :
• Vorschlag auf Protokollen (Kásler, M; sz: Onkoterápiás protokoll, 1994, 2001, 2007)
• Vorschlag auf Strukturen (UNKKP)
• Vorschlag auf Tätigkeiten (UNKKP)
Komponenten:
• Chirurgie
• Bestrahlungstherapie
• Chemotherapie
• Hormonen-Therapie
• Immuntherapie
• Gezielte Therapie
Struktur: Zentren
„Since the cost of establishing and
maintaining such facilities is high,
...they should be concentrated in
relatively few places in a country
to avoid draining resources.”
(Cecilia Sepulveda: Policies and managerial guidelines of national
cancer control programmes, WHO Geneva 2005)
Die Grundsätze der Krebs-Chirurgie
1.
Radikalität (“en block”)
1.1. Primer Tumor
1.2. Metastasen
2.
Monoblock Operation
2.1. Lymphogene Ausbreitung
2.2. Hematogene Ausbreitung
3.
“No touch technique”
3.1. Aufdeckung durch Operation (minimal invasiv surgery)
3.2. Operationstechnik
3.3. Chirurgische Instrumente (Laser)
4.
Erhaltung der Struktur-Funktion-Aussehens
4.1. Nicht lebenswichtige Organe – Ergänzungstherapie
4.2. Lebenswichtige Organe – Ergänzungstherapie
5.
Rekonstruktion der Struktur-Funktion
und des Aussehens
Bestrahlungstherapie
Die Aufgabe der Bestrahlungstherapie
• Maximale Destruktion des Ziel (Tumor) Raums
• Maximaler Schutz der Umgebungsgeweben
BESTRAHLUNGSPLAN
Die Rolle der Schnitt Aufnahmen-Methoden!
• CT Grundlage 2D Bestrahlungs-Plan (80%)
• Konformale 3D Behandlung – Ziel-Raum 3dimensionale Form entsprächend, einzelne irregularen
Zonen – „multi-leaf collimator”
• Bildfusions-Techniken Funkzionale Aufnahmen-Bildung (CT, MRI-PET)
• IGRT
• Intensitätmodulierte Radiotherapie= der Standard des Zukunfts (beliebige Raum-Modulation der
Intensität des Strahlenbündels innerhalb der irregulare Zohne)
Teletherapie
Brachytherapie
Radiotherapie des Zungengrundes
Onkotherapische Erwartungen
2. Bestrahlungstherapie:
2.1. Materielle und Personelle:
• brachytherapische Geräte (Kompatibilität)
• Bestrahlungsplanung (2D, 3D)
• Simulation ( 1 CT Simulationsgerät / 2-3 Bestrahlungs-Gerät)
• Multileaf Kollimator
• Intensität-Modulation
• IGRT
• Radiations-Schutzgeräte und Umstände
• 1 Arzt 2 Assistenten / 1 Bestrahlungsgerät
• 1 Physiker / 1-2 Bestrahlungs-Gerät
2.2. Ziel: Zielraum totale tumor-dosierte Bestrahlung mit der maximalen Schutz der
umliegenden Gewebe – Therapische oder palliative Ziele
CHEMOTHERAPIE
1. Cytostatische Therapie
2. Gezielte Therapie
Cytostatisch
Chemotherapie
Biologischer Antwort
Rehabilitation in dem NKKP
Ziel:
• familiäre, gesellschaftliche Zurück-Assimilation
• Verbesserung des Lebens-Standardes
Formen:
• Körperliche
• Schmerz
• Operations
• Stoma
• Sprache
• Beweglichkeit
• Komplikationen der Bestrahlungtherapie
• Komplikationen der Chemotherapie
• Seelische
• In Gruppen
• Individuell
Palliation
Jahren - Jahrzehnten!
Ziel: Lebensstandard erhalten oder verbessern
• der Patient
• die Familie
• Komplikationen, Schmerz
• Physische Zustand
• Seelische Zustand
• Soziale – gesellschaftliche Zustand
Hospice
•
Terminale Phase
Entwicklungsdirektionen der Krebs-Chirurgie I.
1.
1.1.
1.2.
2.
2.1.
2.2.
Primer Tumor
Geminderte Radikalität
 Struktur
 Funktion
 Aesthetikum
Komplexe Therapie
 Bestrahlungstherapie
 Chemotherapie
Metastasen
Regionale Metastasen
 Sentinel Lymphknote
 Block-Dissektion
Metastasen Fern

Primer Tumor Operationsarea: ohne Recidiven für 6 Monate

Metastase soliter oder, auf eine anatomische Einheit begrenzt

„high risk” Patient
Entwicklungsdirektionen der Krebs-Chirurgie II.
3. Rekonstruktion
3.1. Lokalisation
3.1.1. Kopf-Hals Rekonstruktion
3.1.2. Brust Rekonstruktion
3.1.3. Haut, Muskeln, Nerven
3.2. Grundsätze
3.2.1. Lebensstandard verbessern (Körper, Seele, Funktion-Aesthetikum)
3.2.2. Ähnliche Ergänzung (Ersatz-Gewebe so änlich, wie möglich)
3.2.3. Rekonstruktion in einem Sitz
3.3. Typen der Rekonstruktionen
3.3.1. Eigene Geweben
•
Lappen (nächstliegende oder ferne Umgebung)
•
Fasziocutan Lappen
•
Myocutan Lappen
•
Osteomyocutan Lappen
•
Ausgehöhlte transponierte
abdominale Organe
3.3.2. Kunsstoff-Materiale
•
•
Prothese
Expander
Unterlippen Rekonstruktion
von Umgebungsgeweben
Die Rekonstruktion der Nase mit Hautlappen
Die Rekonstruktion der Nasenspitze
Converse Lappen
Converse Lappen
Hautlappen gestielt
Mastoideooccipitaler Lappen
Bakamijan Lappen
Cervicopectoraler Lappen
McGregor Lappen
Réthy Lappen (Wanderungslappen)
Nasolabialer Lappen
Mundhöhle Myokutaner Platysmalappen
Gestielter PM Lappen sec. Kásler
PM Lappen sec. Ariyan
Tracheocutaner Fistel
Resektion der Zunge und Unterkiefer parziell
Resektion der Zunge, Zungengrund, Unterkiefer, Haut von Mentum
Zungengrund, horisontale Kehlkopf-Resektion
Laryngo - Pharyngectomie
Resektion der Zunge, Unterkiefer
Freie Transplantation
Typen:
•
•
•
•
Volkommene dicke Haut
Halbdicke Haut
Freie Jejunum-Schlinge Transplantation mit microvasculären Anastomosen
Myokutaner (osteomyokutaner, osteokutaner) Lappen Transplantation mit
microvasculären Anastomosen
Vorteilen der myokutanen Lappen gegenüber:
• Im Falle grossen, in die Tiefe verbreiteten Defekten
gibt es keine Kontur-Differenz
• Im Raum frei beweglich
Hauttumor - Rekonstruktion mit halbdickem Hautlappen
Hauttumor - Rekonstruktion mit freiem Unterarm-Lappen
Zungentumor
Rekonstruktion mit
halbdickem Hautlappen
Zungentumor - Rekonstruktion mit freiem Unterarm-Lappen
Osteokutaner
Unterarm-Lappen
Mandibula Osteo-Radio-Nekrose
Rekonstruktion: m. latissimus dorsi freier Lappen
Unterkiefer - Rekonstruktion mit freiern fibularen Lappen
Zunge – Mundboden – Mandibula (Körper)
Osteokutaner Fibula-Lappen
Epithese
Latissimus dorsi musculokutaner Lappen
+ Implantatum
Latissimus dorsi musculokutaner Lappen
Latissimus dorsi musculokutaner Lappen
Latissimus dorsi musculokutaner Lappen + Implantatum
Freie TRAM Lappen
Freie DIEP Lappen
DIEP
Expander,
Implantatum