Onkochirurgie
Werbung
17.04.12 Inhalt • Epidemiologie • Ätiologie • Benigne / maligne Tumoren Onkochirurgie Vorlesung Block Z8 SS 2012 • Präkanzerosen • Plattenepithelkarzinom • Diagnostik: - Screening PD DDr. C. Schopper, DDr. C. Czembirek - Staging Universitätsklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Vorstand: O.Univ. Prof. DDr. Rolf Ewers Studentensekretariat: AKH Wien, Leitstelle 7D http://www.meduniwien.ac.at/maxillo-facial/index.htm - Grading • Behandlungskonzepte • Tumorchirurgie: - Operative Zugänge - Gestielte Lappen - Freie Lappen Epidemiologie Epidemiologie Häufigkeiten bösartiger Neoplasien in % • 36.000 Menschen / Jahr Erstdiagnose Krebs [Q:Statistik Austria] Tumorlokalisation • 2. häufigste Todesursache Männer Frauen Zunge 12,9 19,3 Lippe 0,6 1,2 • hinter Prostata‐, Lungen‐, Kolorektalkarzinom Speicheldrüsen 2,4 7,3 • Geschlechtsverteilung: Mundhöhle 14,3 15,7 Larynx 26,1 13,2 Oropharynx 16,4 19,2 • 6,3% der Krebserkrankungen / Jahr im Kopf‐Hals‐Bereich Männer 5% : Frauen 1,3% Hypopharynx 2,2 3,7 17,7 10,2 Äußeres Ohr 0,6 3,7 Sonstige 4,6 3,7 Nase & Nasennebenhöhlen Epidemiologie Epidemiologie Große Vielfalt gutartiger* und bösartiger Tumoren = Neoplasien des Überlebensraten je nach Lokalisation 5 Jahre 10 Jahre nach Therapie einer bösartigen Neoplasie in % – Epithels – pigmentbildenden Systems Zunge 43 31 – Nervengewebes Lippe 76 57 – Fett- und Muskelgewebes Speicheldrüsen 56 43 Mundhöhle 45 31 Larynx 57 39 Oropharynx 39 24 – odontogene Tumoren Hypopharynx 48 36 – Fibroblastische Tumoren Nase & Nasennebenhöhlen 27 16 Äußeres Ohr 46 34 – Bindegewebes – Blut - und Lymphgefäße – Knorpel- und Knochengewebes – der Speicheldrüsen Viele Tumoren sind nicht spezifisch für den Kopf‐Hals‐Bereich! * .pdf bzgl. Benigner Tumoren siehe unter http://www.meduniwien.ac.at/maxillo-facial/studenteninfo_2.htm 1 17.04.12 Ätiologie Epidemiologie Malignome des oberen Aerodigestivtraktes 6 Hauptgruppen der Einteilung nach ICD-10 Tumorgenese exogene endogene Faktoren Summa2on mit fortschreitendem Alter → ansteigende Tumorrate in höherem Lebensalter • Karzinome • Lymphome • Sarkome u.a. Weichteiltumoren • Leukämische Erkrankungen • Andere spezifische Malignomtypen • Unspezifische Malignomtypen • Leukoplakien als Präkanzerosen • Plattenepitkelkarzinom als häufigstes Malignom des Kopf‐Hals‐Bereiches Ätiologie Ätiologie Exogene Faktoren der Tumorentstehung • Tabakrauch • Alkohol Endogene Faktoren der Tumorentstehung !! überadditiver Zusammenhang von Tabak und Alkohol!! • Tabakrauch vor allem Larynx • vererbbare Individualdisposition • zusätzlich Alkohol vor allem Oro-, Hypopharynx und Mundhöhle • Rassendisposition • schlechte Mundhygiene • Altersdisposition • virale Faktoren (EBV beim Nasopharynxkarzinom, • Gendefekte • HPV beim Larynxkarzinom) • Sonnenexposition, UV-Strahlung (Lippenkarzinom) • Teer, Chrom, Nickel • Holzstaub (Adenokarzinome) • chronische mechanische Reizung • thermische Reize • Malnutrition (Vitamin A, C) Ätiologie Aufbau des menschlichen Körpers: Präkanzerosen • Definition: morphologische Gewebeveränderungen, die häufiger • 5/6 aus sarkombildendem, mesenchymalem eine maligne Entartung aufweisen, als entsprechendes • 1/6 aus karzinombildendem, ektodermalem Gewebe unverändertes Gewebe • Gewebe ekto-­‐ und endodermalen Ursprunges bedecken innere und äußere Oberflächen à Einwirkungen der Umwelt intensiver DAHER: Karzinome 20x häufiger als Sarkome! • potentielle (nicht obligate) Vorläuferstadien einer Krebserkrankung • Risiko der malignen Entartung hängt vom histologischen Subtyp ab • àKarzinome durch äußere Ursachen • àSarkome durch endogene Faktoren hervorgerufen 2 17.04.12 Präkanzerosen Präkanzerosen Leukoplakische Mundschleimhautveränderungen Präleukoplakie • Präleukoplakie • Zarte, weiße bis grau-bläuliche „Schleier • harmlos • meist reversibel • Vorstadium der • homogene Leukoplakie (L. simplex) • nicht-homogene Leukoplakie - verrukös (L. verrucosa) eigentlichen Leukoplakie - nodulär • Erythro(leuko)plakie Präkanzerosen Präkanzerosen homogene Leukoplakie (L. simplex) verruköse Leukoplakie (L. verrucosa) • • exophytische Läsion • warzige Oberfläche gleichförmige weiße Veränderung der Mundschleimhaut • glatte oder runzelige Oberfläche Präkanzerosen noduläre Leukoplakie • leicht erhabene Läsion • rundliche, rote / rot-weißliche Vorwölbungen (Noduli) Präkanzerosen Erythroleukoplakie (Leukoplakia erosiva) • nicht oder kaum erhaben • homogene rote Mucosaveränderung • Risiko einer malignen Entartung bis 50% 3 17.04.12 Präkanzerosen Therapie der Leukoplakie • Exzision • Kryotherapie • Lasertherapie • Chemoprophylaxe (Retinoide) • NACHKONTROLLEN!!! Plattenepithelkarzinom Plattenepithelkarzinom (PEC) des oberen Aerodigestivtraktes WHO-Definition: maligner epithelialer Tumor, charakterisiert durch ein vom histopathologischen Malignitätsgrad abhängiges Ausmaß an Hornbildung und Interzellularbrücken Plattenepithelkarzinom Plattenepithelkarzinom Histopathologische Subtypen Klinische Wachstumsformen • Verruköses Karzinom - - - - - - 1% aller PEC Hoch differenziert exophytisch stark verhornend lokal aggressiv hohe Rezidivneigung - - - - - 0,3‐1,3% aller PEC á spindelzellige Komponente hohe Zellpleomorphie Häufig Lymphknotenmetastasen hoch maligne ungünstige Prognose • exophytisch 1% aller PEC á basaloide Zellkomponente hohe Zellpleomorphie hoher Malignitätsgrad ungünstige Prognose • ulzerierend • Lymphoepitheliom • Spindelzellkarzinom - - - - - - • Basaloides PEC (= Lymphoepitheliales, undifferenziertes Karzinom, Schmincke‐Tumor) - Hauptmanifestation Nasopharynx - - - - - - EBV lockere synzytiale Zellverbande häufig Lymphknotenmetastasen auch hämatogene Metastasierung hoch maligne ungünstige Prognose Plattenepithelkarzinom Plattenepithelkarzinom Klinische Wachstumsformen Klinische Wachstumsformen • szirrhös 4 17.04.12 Diagnostik - Ablauf • Anamneseerhebung Diagnostik Basierend auf diesen Untersuchungen (Screening), erfolgt • Klinische Untersuchung (Inspektion, Palpation) • Labor die Einteilung (Staging) der Erkrankung hinsichtlich – Tumorausdehnung (T), • Nativröntgen (OPTG) – Lymphknotenbefall (N) und • Fotodokumentation – Fernmetastasierung (M) • Biopsie • CT und/oder MRT + US(Hals, Abdomen) + Lungenröntgen nach dem TNM-Schema ODER • FDG-PET-CT Daraus resultieren Therapieplanung und -durchführung Tumorlokalisationen nach ICD 10 Code T-Kategorie TNM‐Klassifikation der Kopf-, Halstumoren nach WHO 2010 à RESEKTABEL à NICHT RESEKTABEL TNM system 2010. Amendments in the new 7th edition of the TNM classification of malignant tumours. C. Wittekind and J. Bertolini T-Kategorie TNM‐Klassifikation der Kopf-, Halstumoren nach WHO 2010 L-Kategorie TNM‐Klassifikation der Kopf-, Halstumoren nach WHO 2010 5 17.04.12 UICC-Stadien M-Kategorie TNM‐Klassifikation der Kopf-, Halstumoren nach WHO 2010 Residualtumor post OP Grading Malignitätsgraduierung Rx…Residualtumor nicht bestimmbar • Grad 1 ‐ hochdifferenziert R0…kein Residualtumor - histologisch + zytologisch ähnlich regulärer Plattenepithelschleimhaut - häufige Verhornung R1…mikroskopischer Residualtumor - reichlich Interzellularbrücken - geringe Zellpleomorphie - selten Mitosen, keine atypischen Mitosen R2…makroskopischer Residualtumor • • Regressionsgrad nach neoadjuvanter Therapie Regressionsgrading für radiochemotherapierte Kopf-Hals-Karzinome (5-FU, Mitomycin, simultan 50 Gy) Grad 2 - mäßig differenziert - Hornbildung geringer - spärlich Interzellularbrücken - höhere Kernpleomorphie - höhere Mitoserate Grad 3 - niedrigdifferenziert - kaum Zeichen einer plattenepithelialen Differenzierung - kaum Interzellularbrücken - hochgradige Kernpleomorphie - häufige atypische Mitosen Behandlungskonzepte an der Univ. Klinik f. MKG-Chirurgie Wien PEC Primärlokalisation Therapie Oberkiefer (T1-T4) Primär operativ (T4 +/- Halsdissektion) Mundhöhle, Zunge und Pharynx (T1) Primär operativ mit Halsdissektion Mundboden, Zunge und Pharynx (T2, T3, T4) Multimodale Therapie mit neoadjuvanter RCHT + Radikaloperation en-bloc + Halsdissektion Braun OM, Neumeister B, Neuhold N et al. Histological grading of therapy induced regression in squamous cell carcinomas of the oral cavity. Pathol Res Pract 1989;185:368–72. 6 17.04.12 Behandlungskonzepte Behandlungskonzepte an der Univ. Klinik f. MKG-Chirurgie Wien an der Univ. Klinik f. MKG-Chirurgie Wien Ablauf der multimodalen Therapie Patientenabklärung Neoadjuvante konkomitante R(adio)CH(emo)T(herapie) 1. Screening 2. Staging 3. Therapiefestlegung • Tag 1: Mitomycin C 15mg/m2 als Bolus • Tag 1‐5: 5‐Fluorouracil 750mg/ m2 über 24 Stunden • 4. Tumortätowierung Begleitende Bestrahlung (Teletherapie) in 25 Fraktionen (Einzeldosis 2Gy) über 5 Wochen bis zu einer Gesamtdosis von 50Gy 5. Zahnsanierung ODER 6. Fluoridierungsschiene Neoadjuvante RadioImmunoTherapie 7.Therapiezuführung • Bereits 1 Woche vor RT-Start Gabe von Erbitux • Danach 1x wöchentlich Erbitux während RT • Erhaltungsgabe 1x wöchentlich Erbitux bis OP Behandlungskonzepte Behandlungskonzepte an der Univ. Klinik f. MKG-Chirurgie Wien an der Univ. Klinik f. MKG-Chirurgie Wien Ablauf der multimodalen Therapie • nach Beendigung der CHT bei stabilem BB ambulante Fortführung der RT (wöchentliche Kontrollen) • • Konzept der Halsdissektion • keine suspekten Lymphknoten à supraomohyoidale Halsdissektion supportive Maßnahmen (SND Level I-III) Ca. 6 Wochen (4-8 Wochen Zeitfenster) nach Abschluss der Strahlentherapie En‐bloc‐Resektion von Primartumor (1 cm im Gesunden) • suspekte Lymphknoten à modifiziert radikale Neck dissection + ableitenden Lymphbahnen (Level I-V) • klinisch manifeste fixierte Lymphknoten à radikale Neck dissection Tumorchirurgie Tumorchirurgie Resektion Resektion Operative Zugänge zum Unterkiefer Operative Zugänge zum Unterkiefer Lip split Inzision in der mittleren Halsfalte, ggf. mit Durchtrennung der Unterlippe und temporärer Spaltung des Unterkiefers 7 17.04.12 Tumorchirurgie Tumorchirurgie Resektion Resektion Operative Zugänge zum Oberkiefer Operative Zugänge zum Oberkiefer Inzision nach Weber-Ferguson Midface degloving (und Modifikationen) Tumorchirurgie Tumorchirurgie Resektion Operative Zugänge zum Oberkiefer Resektion Operative Zugänge zum Hals Submandibulärer Schnitt (SND) Tumorchirurgie Tumorchirurgie Resektion Operative Zugänge zum Hals Inzision nach Mc Fee (1960) à (modifiziert) radikale ND Resektion Operative Zugänge zum Hals Inzision nach Ariyan (1980) à (modifiziert) radikale ND 8 17.04.12 Tumorchirurgie Tumorchirurgie Rekonstruktion Rekonstruktion Nahlappen Gestielte Lappen • Transpositionslappen • M. temporalis • Trapezlappen • M. latissimus dorsi • Nasolabiallappen • M. pectoralis major • Stirnlappen • M. sternocleidomastoideus • Insellappen • M. deltoideus • Rotationslappen (Esser) • … Nahlappen: Trapezlappen • Zungenlappen • Bichat • … Tumorchirurgie Tumorchirurgie Rekonstruktion Rekonstruktion Nahlappen: Zungenlappen Nahlappen: Trapezlappen Tumorchirurgie Tumorchirurgie Rekonstruktion Gestielte Lappen: M. pectoralis major (myocutan) Rekonstruktion Nahlappen: Zungenlappen 9 17.04.12 Tumorchirurgie Tumorchirurgie Rekonstruktion Rekonstruktion Gestielte Lappen: M. pectoralis major (myocutan) Gestielte Lappen: M. latissimus dorsi (myocutan) Tumorchirurgie Tumorchirurgie Rekonstruktion Rekonstruktion Gestielte Lappen: M. latissimus dorsi (myocutan) Freie Lappen = Transplantate mit mikrovaksulärer Anastomose • Dünndarmtransplantat • Radialislappen • Beckenkammtransplantat • Latissimus dorsi Lappen • Skapulatransplantat • Fibulatransplantat • Vastus lateralis Lappen (ALT) • Rectus abdominis Lappen • Lateraler Oberarmlappen • … Tumorchirurgie Tumorchirurgie Rekonstruktion Rekonstruktion Freie Lappen: Jejunumtransplantat Auswahlkriterien für mikrovaskuläre Knochentransplantate: • Oraler und pharyngealer • Qualität und Quantität von Knochen- und Weichgewebe Weichgewebsersatz • Form des Knochengewebes • ausreichend verfügbar • hohe Flexibilität • Variabilität des Weichgewebes • keine Schrumpfung • Länge des Gefäßstiels • Schleimproduktion • Morbidität der Spenderregion 10 17.04.12 Tumorchirurgie Tumorchirurgie Rekonstruktion Rekonstruktion Freie Lappen: Jejunumtransplantat Freie Lappen: Jejunumtransplantat Tumorchirurgie Tumorchirurgie Rekonstruktion Freie Lappen: A. radialis - Transplantat Rekonstruktion Freie Lappen: A. radialis - Transplantat Fasziokutan Osseofasziokutan Fasziokutan Fasziomukös (prälaminiert) • langer Gefäßstiel • Schrumpfung der prälaminierten Lappen • wenig Volumen Fasziomukös Tumorchirurgie Tumorchirurgie Rekonstruktion Rekonstruktion Freie Lappen: A. radialis - Transplantat Freie Lappen: Beckenkammtransplantat A. und V. circumflexa ilium profunda • Myossär • Osseomyokutan 11 17.04.12 Tumorchirurgie Tumorchirurgie Rekonstruktion Freie Lappen: Beckenkammtransplantat Rekonstruktion Freie Lappen: Beckenkammtransplantat Implantat getragene prothetische Rehabilitation Myossär Osseomyokutan Tumorchirurgie Rekonstruktion Tumorchirurgie Rekonstruktion Freie Lappen: M. latissimus dorsi - Transplantat Freie Lappen: M. latissimus dorsi - Transplantat Myokutan A. und V. thorakodorsalis • • • • Muskulär Myokutan Myossär Osseomyokutan Tumorchirurgie Tumorchirurgie Rekonstruktion Nachbehandlung Freie Lappen: M. latissimus dorsi - Transplantat Je nach postoperativem histologischen Befund nach Resektion Myossär im Gesunden Muskulär knapp im Gesunden nicht im Gesunden RG 1 oder 2 RG 3 oder 4 keine histologischen Risikofaktoren histologische Risikofaktoren keine weitere Tumortherapie Einschleusen in die Nachsorge weitere Tumortherapie – z.B. adjuvante Chemotherapie 12 17.04.12 Nachsorge Ziele Nachsorge über mindestens 5 Jahre Ziele der Tumortherapie Im 1. Jahr: • Tumorfreiheit (kurzfristig) • alle 3 Monate CT Kopf/Hals • Tumorfreies Überleben – „Heilung“ (langfristig) • alle 6 Monate CT Kopf/Hals C/P, US Abdomen und Blutbefund • Wenn Tumorfreiheit nicht erzielbar, dann zumindest Schmerzfreiheit, 2. Jahr nach OP: Verlangsamung des Progresses und bestmögliche Lebensqualität • alle 3 Monate klinische Kontrolle • alle 6 Monate CT Kopf/Hals C/P, US Abdomen und Blutbefund • Wiederherstellung der Lebensqualität 3. bis 5. Jahr • alle 6 Monate CT Kopf/Hals C/P, US Abdomen und Blutbefund Danach einjährige klinische Kontrolle beim niedergelassenen Facharzt oder weiterhin ad Univ. Klinik f. MKG-Chirurgie DANKE FÜR DIE AUFMERKSAMKEIT!!! [email protected] 13
