Active Surveillance & Watchful Waiting
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n ien te Fü rP at Active Surveillance & Watchful Waiting Lebensqualität trotz Prostatakrebs erhalten 2 3 Liebe Patienten, liebe Männer, Jahr für Jahr wird bei etwa 68.000 Män- karzinom verursachen die Tumoren keine nern in Deutschland ein Prostatakrebs neu Symptome und würden in den ersten fünf festgestellt. Das Prostatakarzinom ist nach Jahren nach der Diagnose nicht zum Tode Lungen- und Darmkrebs die dritthäufigste führen. 2 Das heißt, sie sind nicht sofort für krebsbedingte Todesursache des Mannes.1 eine Behandlung relevant. Für diese Fälle lässt sich sagen: Diagnose heißt nicht au- Wird ein Prostatakarzinom rechtzeitig ent- tomatisch Therapie. Werden regelmäßige deckt, kann es in den meisten Fällen geheilt Kontrolluntersuchungen durchgeführt, ist werden. Deshalb sind Früherkennungsunter- ein abwartendes Verhalten bei einem Pros- suchungen ab dem 45. Lebensjahr empfeh- tatakrebs häufig eine sinnvolle Alternative lenswert. Durch eine Blutuntersuchung auf zur Operation oder zu anderen Behand- das prostataspezifische Antigen (PSA) lassen lungsmethoden. In dieser Broschüre erfah- sich frühzeitig Prostatakarzinome nachwei- ren Sie Wissenswertes über die Prostata sen. Ein einmaliger PSA-Test kann allerdings sowie über Diagnose- und Therapiever- nicht zwischen Tumor und gutartiger Ver- fahren beim Prostatakrebs, insbesondere änderung der Prostata differenzieren. Der über die Methoden „Aktive Beobachtung“ Test kann auch nicht langsam wachsende (Active Surveillance) und „Beobachtendes von schnell wachsenden bösartigen Tumo- Abwarten“ (Watchful Waiting). ren unterscheiden. Wissenschaftliche Studien zeigen, dass je nach Altersgruppe etwa Bitte beachten Sie: Diese Broschüre soll ein bis zwei Drittel der Männer ein Pros- nicht die notwendigen Gespräche mit Ihrem tatakarzinom haben. Doch bei 87 Prozent Arzt ersetzen, sondern sie ergänzen. der Männer mit einem erkannten Prostata- 4 5 Die Prostata: Lage und Funktion Die Prostata (Vorsteherdrüse) ist eine kas- Blase taniengroße Drüse. Sie liegt unterhalb der Blasenhals Blase, umschließt die Harnröhre und bildet Samenleiter die Schnittstelle zwischen Harn- und Geni- Samenbläschen taltrakt des Mannes. Die Hauptfunktion der Prostata Prostata ist die Produktion einer Flüssigkeit, Äußerer Schließmuskel um die Spermien beim Samenerguss (Ejaku- Enddarm lation) zu transportieren und sie beweglicher Harnröhre zu machen. Außerdem sorgt die Flüssigkeit Nebenhoden gemeinsam mit dem Blasenschließmuskel Hoden dafür, dass bei der Ejakulation die Spermien durch die Harnröhre über den Penis nach außen befördert werden und nicht in die Blase gelangen. Eine andere Aufgabe des Drüsensekrets ist es, dass beim Wasserlassen kein Urin in die Samenleiter gelangen kann. In der Pubertät beginnt die Prostata unter dem Einfluss des männlichen Geschlechtshormons Testosteron zu wachsen. Im Alter von 20 Jahren erreicht sie die Größe einer Kastanie, die etwa bis zum 40. Lebensjahr erhalten bleibt. 6 7 diagnostiziert. Für eine adäquate Thera- Diagnose von Prostatakrebs pie ist es jedoch sehr bedeutsam, dass der Frühstadium des Prostatakarzinoms mit Harnröhrenverengung Das Prostatakarzinom Krebs bereits in einem frühen Stadium er- Es stehen Ihnen eine Reihe von Verfahren Prostatakrebs. Auch die andere Möglich- kannt wird, solange er auf die Prostata be- zur Verfügung, um ein Prostatakarzinom keit ist denkbar, wenngleich eher selten: schränkt ist. Es ist daher um so wichtiger, zu diagnostizieren und festzustellen, wie Bei einigen Männern entwickelt sich ein dass Sie eine jährliche Vorsorgeuntersu- bösartig und wie groß es ist, wie schnell es Karzinom trotz eines normalen PSA-Wer- chung durchführen lassen, um einen Tumor wächst und ob es Metastasen bildet. Bei der tes. Die Ergebnisse der Tastuntersuchung rechtzeitig festzustellen. Tastuntersuchung wird die Prostata vom und des PSA-Tests im Blut liefern zwar Enddarm aus mit dem Finger untersucht. entscheidende Hinweise auf das Vorhan- Es gibt Karzinome, die sehr schnell wach- Mit dieser digital-rektalen Untersuchung densein sen und aggressiv sind, Tochtergeschwüre können aber erst Tumore ertastet werden, aber nicht aussagekräftig genug. Bei Ver- (Metastasen) in anderen Organen des die sich schon in einem fortgeschrittenen dacht eines Karzinoms ist eine Entnahme Körpers bilden und rasch zum Tod führen. Stadium befinden. Eine effektivere Metho- kleiner Es gibt aber auch Geschwüre, die sehr lang- de einer frühen Erkennung ist der PSA-Test. biopsie) über den Enddarm notwendig, eines Prostatakarzinoms, Gewebeproben sind (Prostatastanz- Ab dem 40. Lebensjahr verändert sich das sam wachsen und die Lebenserwartung Prostatagewebe. Häufige Erkrankungen der des Mannes nicht maßgeblich beeinträch- Wird bei Ihnen eine erhöhte Konzen- wird. Mit dieser Gewebeentnahme lässt Prostata sind eine Vergrößerung der Vor- tigen. Dies bedeutet, dass man an einem tration des PSA im Blut festgestellt, sich ausreichende Gewissheit erlangen, ob steherdrüse (Benigne Prostatahyperplasie Prostatakrebs sterben, aber auch mit ihm kann dies ein früher Hinweis auf ein ein Karzinom vorliegt. Ein solcher Eingriff – BPH), eine Entzündung der Prostata (Pros- weiterleben anderen Karzinom sein. Aber auch andere Erkran- zur Entnahme der Proben aus der Prosta- tatitis) oder ein Prostatakarzinom. Ursachen versterben kann. Die Beurtei- kungen (z.B. gutartige Vergrößerung der ta erfolgt ambulant und unter örtlicher lung, ob Ihr Karzinom aggressiv ist oder Prostata, Prostatitis, Harnwegsinfektion) Betäubung. Prostatakrebs macht sich bei vielen Män- nicht, kann schwierig sein. Im Falle einer können einen Anstieg des PSA-Wertes nern nicht rechtzeitig bemerkbar. Durch Erkrankung müssen Sie mit einem erfah- verursachen. Ungefähr zwei von drei fehlende renen Arzt entscheiden, ob, wann und wie Männern mit erhöhtem PSA haben keinen Symptome und Beschwerden wird die Erkrankung oftmals viel zu spät und letztlich an Ihr Prostatakrebs behandelt wird. die mit einer Ultraschallsonde gesteuert 8 9 Therapiemöglichkeiten Ist das Karzinom auf die Prostata begrenzt, Alle Therapieverfahren werden die Therapieformen der Radikal- liche operation oder Bestrahlung angewendet. Die Je nach Behandlungsmethode können die Operation kann mittels Unterbauchschnitt, Patienten unter Blasenschwäche, Erekti- Dammschnitt oder Bauchspiegelung durch- onsstörungen, Darmbeschwerden, psychi- geführt werden. Für eine Strahlentherapie schen Problemen oder Beeinträchtigungen gibt es zwei Methoden. Bei der externen Be- des Knochenstoffwechsels leiden. Um die strahlung gelangen die Strahlen von außen Lebensqualität der Patienten so gut wie über die Haut in die Prostata. Im Falle der möglich zu erhalten, sollte daher individu- Brachytherapie werden Metallstifte (Seeds) ell abgeklärt werden, ob diese Therapiever- langfristig in die Prostata eingeführt, die fahren wirklich nötig sind. In bestimmten direkt vor Ort Strahlen zur Bekämpfung der Fällen können die Überwachungsstrategien Nebenwirkungen können erheb- verursachen. Krebszellen abgeben. Eine weitere Behand- „Aktive Beobachtung“ (Active Surveillance) Das entnommene Gewebe wird anschlie- bei der mikroskopischen Untersuchung lungsmethode ist die Hormonentzugsthera- und „Beobachtendes Abwarten“ (Watch- ßend auf bösartige Zellen untersucht. Erst des Gewebes bösartige Veränderungen pie, die entweder durch das Entfernen des ful Waiting) eine sinnvolle Alternative mit dieser Prostatastanzbiopsie lässt sich (Prostatakarzinomzellen) erkannt werden Hodengewebes oder durch Medikamente darstellen. die endgültige Diagnose stellen, da nur können. erfolgen kann. 10 11 Erhalt der Lebensqualität als wichtiges Ziel: Active Surveillance und Watchful Waiting der Patienten wegen eines Fortschrei- Lebenserwartung (zirka 10 Jahre später) tens der Erkrankung notwendig gewesen. gerechnet. Das Vorgehen ist daher nicht 12 Prozent der Patienten haben die Über- für jüngere Patienten unter 70 Jahren ohne Bei einem lokal begrenzten Prostatakarzi- Die Behandlung wird bei den Anzeichen ei- wachungsstrategie auf eigenen Wunsch be- schwerwiegende Begleiterkrankungen ge- nom, das keine Metastasen bildet und nicht ner fortschreitenden Erkrankung so recht- endet und sich invasiv behandeln lassen.3 eignet. aggressiv ist, stehen Ihnen alternativ zu ei- zeitig eingeleitet, dass die Aussicht auf Hei- ner sofortigen Therapiemaßnahme zwei lung bestehen bleibt. Das Vorgehen bedarf Watchful Waiting unterschiedliche Überwachungsstrategien einer engmaschigen Kontrolle des Prostata- Warum nur eine Überwachung anstelle einer frühen Therapie? zur Verfügung. Active Surveillance und krebses und ist auch bei jüngeren Patienten Watchful Waiting ist eine Strategie, bei der Watchful Waiting nehmen eine Behandlung unter 60 Jahren vertretbar, wenn Arzt und Sie nur behandelt werden, wenn Beschwer- Der Krankheitsverlauf eines lokal begrenz- erst dann in Angriff, wenn diese unbedingt Patient die Eignungskriterien beachten und den aufgrund des Prostatakarzinoms auftre- ten Prostatakarzinoms hängt in erster Linie erforderlich wird. Beide Verfahren erhalten zuverlässig zusammenarbeiten. ten. In der Regel besteht die Therapie dann von seiner Bösartigkeit ab. Wenn die Gewe- aus einer Hormonbehandlung und erfordert beproben keine aggressiven Tumoranteile Studien beweisen, dass die Überlebens- keine Operation oder Bestrahlung. Wenn enthalten, ist der voraussichtliche Krank- chancen der Patienten, bei denen diese Beschwerden ausbleiben, ist es nicht nötig, heitsverlauf mit und ohne Behandlung we- Überwachungsstrategie angewendet wird, infolge eines ansteigenden PSA-Wertes eine nig unterschiedlich. Die Notwendigkeit ei- die Lebensqualität, weil sie gänzlich ohne Nebenwirkungen auskommen. Active Surveillance vergleichbar sind mit den Überlebenschan- Therapie in Angriff zu nehmen. Eine halb- ner Behandlung ist damit in Frage gestellt. Active Surveillance ist eine Strategie, bei cen derjenigen, die sofort aktiv behandelt jährliche Routineuntersuchung reicht aus. Werden der Sie erst behandelt werden, wenn Ihre werden. Untersuchungsergebnisse zeigen Die Belastung und das Risiko einer inten- chungen durchgeführt, ist ein abwartendes Erkrankung fortschreitet oder Sie eine bei zwei Dritteln der Patienten auch zehn siven Behandlung werden vermieden. Aller- Verhalten bei einem Prostatakrebs häufig Therapie wünschen. Tritt dieser Fall ein, Jahre nach der Krebsdiagnose keine Anzei- dings wird auf das vielfach nicht erreichbare eine sinnvolle Alternative zur Operation wird Ihnen zu einer Entfernung der Prostata chen eines wachsenden Tumors. Es besteht Ziel einer vollständigen Heilung verzich- oder anderen Behandlungsmethoden. (Radikale also keine Notwendigkeit zu behandeln. tet. Mit Beschwerden durch die fortschrei- Eine Behandlung ist bei lediglich 22 Prozent tende Erkrankung wird erst jenseits der Prostatektomie) oder externen Strahlentherapie geraten. einer regelmäßige Kontrolluntersu- 12 13 Was sind die Eignungskriterien für Active Surveillance? Birgt das Zurückstellen einer Therapie Risiken? Active Surveillance ist geeignet für Prostatakrebs-Patienten mit niedrigem Risiko für ein Watchful Waiting ist bei älteren oder durch Dieser Aspekt betrifft wenige Patienten und Fortschreiten der Erkrankung. Die aktuelle Leitlinie zur Behandlung des Prostatakarzinoms eine weitere Erkrankung belasteten Pati- gilt auch für die Behandlung durch Operati- bestätigt Active Surveillance als geeignete Vorgehensweise.4 Die Kriterien für ein Niedrig- enten eine akzeptierte Vorgehensweise. Das on oder Bestrahlung. Bei jüngeren Patienten risiko-Karzinom sind: Behandlungsziel ist nicht die Heilung, son- (unter 60 Lebensjahren) erhält er dennoch dern ein verlängertes Überleben mit mög- höheres Gewicht. Digital-rektale Tastuntersuchung (DRU) T1c bis T2a lichst geringer Beeinträchtigung. Um dieses Risiko zu minimieren, wird in den Zu Active Surveillance werden neben Zustim- ersten zwei Jahren vierteljährlich, danach mung auch Zweifel geäußert, obwohl es auch halbjährlich hier beim Einhalten der altersbezogenen durchgeführt. Sie umfasst neben einer Be- Eingangskriterien keinen Nachweis für einen fragung die digital-rektale Untersuchung ungünstigeren Krankheitsverlauf gibt. Eine (DRU) und eine Bestimmung des PSA-Wertes. Bestrahlung oder Operation – sollte sie über- Die PSA-Verdopplungszeit (PSA DT) wird haupt erforderlich werden – kann bei einem anschließend errechnet. Eine erneute Biop- 72-jährigen Patienten mit praktisch gleichem sie erfolgt nach einem Jahr sowie nach drei, Risiko durchgeführt werden wie bereits im vier, sieben und zehn Jahren. Die Sorge, bei 62. Lebensjahr. Im Regelfall ist ein eventu- einer Überwachungsstrategie den richtigen Active Surveillance ist für jüngere Patienten (bis zum 60. Lebensjahr) geeignet. Die Auswahl ge- elles Fortschreiten der Erkrankung rechtzei- Zeitpunkt für eine Behandlung zu verpassen, eigneter jüngerer Patienten erfordert eine kritisch abwägende Prüfung. Bei älteren Patienten tig erkennbar. Bei sehr aggressiven Tumoren kann im Einzelfall nicht vollständig genom- (ab dem 70. Lebensjahr) bzw. im Einzelfall wird Active Surveillance auch bei Patienten mit mitt- wird hingegen befürchtet, den richtigen Zeit- men werden. Die bisher verfügbaren Daten punkt für eine erforderliche Behandlung zu weisen sie aber im Vergleich zur (sofortigen) verpassen, weil das Zeitfenster für Therapie- Operation und Bestrahlung als hinreichend entscheidungen im Einzelfall klein sein kann. sicher aus. Prostataspezifisches Antigen (PSA) unter oder gleich 10 ng/ml Befund in der Biopsie (Gleason-Summe) unter oder gleich 6 Anzahl positiver Stanzen in der Biopsie (< 60. Lebensjahr) unter oder gleich 2 Tumorvolumen der positiven Stanzen (< 60. Lebensjahr) unter oder gleich 50% lerem Risiko für vertretbar gleich 7 (3+4)). gehalten5 (T2b-c, PSA unter 15 ng/ml, Gleason-Summe unter oder eine Kontrolluntersuchung 14 15 Wann sollte Active Surveillance abgebrochen werden? Berechnungsbeispiel: PSA DT bei Active Surveillance Die Überwachungsstrategie wird abgebrochen, wenn ein Patient infolge ärztlicher Untersu- Die PSA-Verdopplungszeit (PSA DT) wird als Die Stiftung Männer- chungen, entsprechender Gewebeproben oder eines PSA-Anstiegs einen Hinweis auf eine wichtiges Kriterium für einen wachsenden gesundheit bietet eine fortschreitende Erkrankung zeigt. Tumor und damit als Anzeichen für eine Berechnung der PSA- fortschreitende Erkrankung angesehen. Verdopplungszeit im Internet an unter Eine bei der digital-rektalen Untersuchung spürbare Größenzunahme des Prostatakarzinoms, ein bösartigerer Befund in der Kontrollbiopsie (Gleason-Summe über oder gleich 7) Je niedriger die Verdopplungszeit, umso ra- oder ein rascher PSA-Anstieg (PSA DT unter oder gleich 3 Jahre) führen zum Abbruch der scher steigt der PSA-Wert und umso schnel- Überwachung. ler wächst der Tumor. Bei einer Verdopp- www.stiftung-maennergesundheit.de/psa-dt/ lungszeit von weniger als drei Jahren muss Natürlich kann ein Patient auch zu jeder Zeit die Überwachungsstrategie auf eigenen die Überwachungsstrategie abgebrochen Quellen: Wunsch beenden. werden. Erst bei drei Bestimmungen im 1. Robert Koch-Institut, Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.V. (Hrsg.). Krebs in Deutschland 2007/2008. (2012). 2. Robert Koch-Institut, Statistisches Bundesamt. Gesundheitsberichterstattung des Bundes, Heft 36, Prostataerkrankungen (2007). 3. Klotz L. Active surveillance with selective delayed intervention for favourable-risk prostate cancer. Urol Oncol 24, p 46-50 (2006). 4. Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zu Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms vom 16. September 2009. www.s3-leitlinie-prostatakarzinom.de vom 4. November 2009. 5. van den Bergh RC et al. Short-term outcomes of the prospective multicentre ‘Prostate Cancer Research International: Active Surveillance’ study. BJU Int. Oct 8 (2009). Laufe von sechs Monaten ist die VerdoppDigital-rektale Tastuntersuchung (DRU) Größenzunahme T1 zu T2a oder T2a zu T2b PSA-Verdopplungszeit (PSA DT) unter oder gleich 3 Jahre Befund in der Biopsie (Gleason-Summe) über oder gleich 7 (4 + 3) lungszeit jedoch eine akzeptable Grundlage für die Entscheidung, zum Beispiel eine Active-Surveillance-Strategie zu beenden. Kurzfristigere Schwankungen der PSAVerdopplungszeit werden häufiger durch nichttumorbedingte Faktoren beeinflusst. Stiftung Männergesundheit Claire-Waldoff-Straße 3 10117 Berlin Telefon (030) 65 21 26 -0 Telefax (030) 65 21 26 -112 [email protected] www.stiftung-maennergesundheit.de Autoren Prof. Dr. med. Lothar Weißbach Dr. med. Dietrich Schnell 3., aktualisierte Auflage (August 2012)
