Offen, minimalinvasiv oder Active Surveillance?
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Hirslanden Academy, 23. Juni 2011 Das Prostatakarzinom im Wandel der Zeit Radikale Prostatektomie: Offen, minimalinvasiv oder Active Surveillance? Dr. med. Jean-Luc Fehr Facharzt FMH für Urologie, spez. Operative Urologie Zentrum für Urologie Klinik Hirslanden Witellikerstrasse 40 CH-8032 Zürich [email protected] T 044 387 20 30 T 044 387 20 33 direkt F 044 387 20 31 Kurative Therapie des lokal begrenzten Prostatakarzinom Sinnvoll, falls auch Senkung der Mortalität nachgewiesen werden kann Cave: Therapiemorbidität Eur Urol. 2009 Oct;56(4):584-91. Epub 2009 Jul 28. Prostate cancer mortality reduction by prostate-specific antigen-based screening adjusted for nonattendance and contamination in the European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC). Roobol MJ, Kerkhof M, Schröder FH, Cuzick J, Sasieni P, Hakama M, Stenman UH, Ciatto S, Nelen V, Kwiatkowski M, Lujan M, Lilja H, Zappa M, Denis L, Recker F, Berenguer A, Ruutu M, Kujala P, Bangma CH, Aus G, Tammela TL, Villers A, Rebillard X, Moss SM, de Koning HJ, Hugosson J, Auvinen A. Source:Department of Urology, Erasmus MC, University Medical Centre, Rotterdam, The Netherlands. [email protected] CONCLUSION: PSA screening reduces the risk of dying of PCa by up to 31% in men actually screened. Radikale Prostatektomie Indikation: - Signifikantes, lokalisiertes Prostatakarzinom - Lebenserwartung mind. 10 Jahre (obere Alterslimite?) Prostatakarzinom – kurative Therapiemöglichkeiten im lokalisierten Stadium - Radikale Prostatovesikulektomie (bei entsprechender Erfahrung vergleichbare Resultate) offene Operation suprapubisch offene Operation perineal laparoskopische Operation (extra- od. transperitoneal) laparoskopische roboterunterstützte (DaVinci) Operation (extra- od. transperit.) - Externe Radiotherapie - Brachytherapie -Active Surveillance -Weitere: HIFU, Kryotherapie, fokale Therapie Übertherapie durch Selektionierung der Patienten vermeiden Entscheidungskriterien Allgemeinzustand, körperliche Leistungsfähigkeit (biologisches Alter) Co-Morbiditäten Tumorbiologie (Tumor-Volumen / Gleason score) Sterbealter der Eltern Geschätzte, altersspezifische Lebenserwartung Obstruktive Miktionsprobleme bei BPH Patientenwunsch - Tumor-Verdoppelungszeit im Frühstadium 4 Jahre - T 2 Karzinom unbehandelt: Progression nach 6-10 Jahren zu erwarten karzinomspez. Mortalität nach ca. 17 Jahren Radikale Prostatektomie versus Strahlenbehandlung Nebenwirkungsprofil vergleichbar Vorteil Prostatektomie: obstruktive Symptome werden beseitigt definiertes Stadium durch Histologie Langzeitergebnisse etwas überlegen spätere Logenbestrahlung noch möglich Vorteil percutane Radiotherapie: wenig körperliche Belastung (tendenziell auch für ältere Pat. möglich) Nachteile Brachytherapie: Gleason 7 und höher bereits Risikokonstellation bei deutlicher BPH ungünstig Vorteil gegenüber Active Surveillance? Therapie-Nebenwirkungen Radikale Prostatektomie: Erektile Dysfunktion 20-80% Inkontinenz < 5% Radiotherapie: Erektile Dysfunktion 20-60% Strahlenbedingte Proktitis/Zystitis < 5% Die radikale Prostatektomie im Wandel der Zeit Offene retropubische Prostatektomie - Standardeingriff mit guten Langzeitresultaten - Verfeinerung der Technik in den letzten 10 Jahren (Lupenbrille) Perineale Prostatektomie (wenig verbreitet) Laparoskopische Prostatektomie (seit 1999 in der Schweiz) - Transperitonealer oder extraperitonealer Zugang möglich - Lange Lernkurve, daher immer weniger angewendet Laparoskopische, roboterunterstützte Prostatektomie (Da Vinci-Technologie), seit 2002 in der Schweiz angewendet - Transperitonealer oder extraperitonealer Zugang möglich - 3-Dimensionale Sicht, 8-10-fach Vergrösserung - Volle Bewegungsfreiheit der Instrumente Die radikale Prostatektomie im Wandel der Zeit 3 Ziele des Eingriffes I. gutes onkologisches Resultat R 0 (negative margins), kein PSA-Relaps gute funktionelle Resultate: II. Volle Urin-Kontinenz III. Erhaltene Erektionsfähigkeit Die radikale Prostatektomie im Wandel der Zeit DaVinci-Technologie: positive Nebeneffekte Geringer Blutverlust Geringe postoperative Schmerzen Verkürzte Hospitalisationszeit kurze Rehabilitation und frühe Arbeitsfähigkeit Die DaVinci-Prostatektomie Video-Ausschnitt I Gefässnaht mittels DaVinci-Technologie DaVinci: Installierte Systeme USA und International DaVinci: Installierte Systeme USA und International USA Europa Asien Australien Mittel-Ost Latein-Amerika Kanada 1 344 330 105 18 17 14 12 DaVinci: Installierte Systeme Europa (330) Italien Deutschland Frankreich England Belgien Spanien Schweiz Türkei Schweden Holland Tschechien Rumänien Russland Dänemark Norwegen Finnland, Giechenland Österreich, Irland Bulgarien, Polen, Portugal 56 50 46 24 23 21 14 14 13 11 9 9 8 7 6 je 5 je 3 je 1 DaVinci – Prostatektomien: Anzahl durchgeführter Eingriffe, USA und International DaVinci-Prostatektomie, offene Prostatektomie und andere Therapieverfahren Parallele Technologie-Entwicklung: MRI – DaVinci – Histopathologie MRI ergibt genaue Landkarte der Prostata: - Kapselinfiltrationen? - Tumorlokalisation „Mikro-Dissektion“ der Gefässnervenbündel mittels DaVinci-Technologie Intaoperative Schnellschnittuntersuchungen Vermehrter Zeitaufwand (Vergleich: fahren auf kleiner Landstrasse anstatt Autobahn) Multilokulärer Tumor (in über 80%) Vollständige Gefässnervenschonung rechts Partielle Gefässnervenschonung links (ca 50-70% erhalten) Histo: pT 3a, Gleason score 4+4=8 , R0 PSA unter 0.02ng/ml Potenzerhaltung ohne PDE-5-Hemmer F ü r j e d e n P a t i e n t e n i Video-Ausschnitt: Gefässnervenschonung links mittels DaVinci-Technologie Weitere DaVinci-Anwendungen in der Urologie Nierenteil-Resektion und Nephrektomie Nephroureterektomie Nierenbeckenplastik Zystektomie Defensive Strategie zur Behandlung des lokal begrenzten low-risk Prostatakarzinomes Active Surveillance (aktive Überwachung): Option für Patienten, die grundsätzlich für eine kurative Therapie geeignet sind, ohne dass diese zum Zeitpunkt der Diagnose erforderlich ist. PSA alle 4 Monate Biopsie jährlich (MRI) Bei Zeichen eines Progresses wird kurativ therapiert. Ziel: insignifikante Tumore werden nicht behandelt, Therapie-Nebenwirkungen entfallen, der Patient stirbt möglicherweise an einer anderen Ursache Watchfull waiting (abwartendes Beobachten): Richtet sich im Gegensatz zu active surveillance an eine ganz andere Patientengruppe: Der Tumor wird primär nicht therapiert, abwarten, bis er symptomatisch wird. Dann behandelt man palliativ (meist ältere Patienten oder lokal fortgeschrittene Tumore) Active Surveillance Vorteile: Senkung der Therapiebedingten Morbidität (Radiotherapie/Prostatektomie) weniger Overtreatment potentiell bessere Lebensqualität tiefere Behandlungskosten Nachteile: Risiko der verzögerten Therapie bei high-risk-Karzinomen Psychologische Last, mit unbehandeltem Karzinom zu leben Regelmässige Kontrollen Active Surveillance: Selektionskriterien PSA-Wert <= 10 ng/ml Gleason score <= 6 Tumor in maximal 2 Stanzen nachweisbar Tumorbefall je Stanze unter 50% T 1 - Stadium 80% insignifikante Tumore Active Surveillance: Vorgehen PSA – Wertbestimmung alle 4 Monate Jährliche TRUS - Re-Biopsie der Prostata Hochauflösende, multimodale MRI-Untersuchung: - erlangt zunehmende Bedeutung - könnte in Zukunft teilweise die Re-Biopsie ersparen Active Surveillance: Vorgehen J Clin Oncol. . 2010 Jan 1;28(1):126-31. Epub 2009 Nov 16. Clinical results of long-term follow-up of a large, active surveillance cohort with localized prostate cancer. Klotz L, Zhang L, Lam A, Nam R, Mamedov A, Loblaw A. Source Department of Urology, Sunnybrook Health Sciences Centre, 2075 Bayview Ave, MG408, Toronto, Ontario M4N 3M5 Canada. [email protected] Abstract PURPOSE We assessed the outcome of a watchful-waiting protocol with selective delayed intervention by using clinical prostate-specific antigen (PSA), or histologic progression as treatment indications for clinically localized prostate cancer. PATIENTS AND METHODS This was a prospective, single-arm, cohort study. Patients were managed with an initial expectant approach. Definitive intervention was offered to those patients with a PSA doubling time of less than 3 years, Gleason score progression (to 4 + 3 or greater), or unequivocal clinical progression. Survival analysis and Cox proportional hazard model were applied to the data. Results A total of 450 patients have been observed with active surveillance. Median follow-up was 6.8 years (range, 1 to 13 years). Overall survival was 78.6%. The 10-year prostate cancer actuarial survival was 97.2%. Overall, 30% of patients have been reclassified as higher risk and have been offered definitive therapy. Of 117 patients treated radically, the PSA failure rate was 50%, which was 13% of the total cohort. PSA doubling time of 3 years or less was associated with an 8.5-times higher risk of biochemical failure after definitive treatment compared with a doubling time of more than 3 years (P < .0001). The hazard ratio for nonprostate cancer to prostate cancer mortality was 18.6 at 10 years. CONCLUSION: We observed a low rate of prostate cancer mortality. Among the patients who were reclassified as higher risk and who were treated, PSA failure was relatively common. Other-cause mortality accounted for almost all of the deaths. Additional studies are warranted to improve the identification of patients who harbor more aggressive disease despite favorable clinical parameters at diagnosis. Active Surveillance Risiko der verzögerten Therapie bei high-risk-Karzinomen „Undergrading“ der Prostatabiopsie in bis zu 40% ! Die TRUS-Prostatabiopsie ist traditionell posterior orientiert. MRI-gezielte Re-Biopsie: über 50% der Karzinome anterior gelegen Trend: Das Vertrauen in die Resultate der TRUS-Biopsie schwindet. Die Active Surveillance stützt sich aber massgeblich auf die TRUS-BiopsieResultate ab Active Surveillance: Selektionskriterien PSA-Wert <= 10 ng/ml T 1 - Stadium Biopsie-Faktoren: Gleason score <= 6 Tumor in maximal 2 Stanzen nachweisbar Tumorbefall je Stanze unter 50% Schlussfolgerung: Die Sicherheit der Active Surveillance kann massgeblich erhöht werden durch Vornahme einer multimodalen MRI-Untersuchung der Prostata Active Surveillance BJU Int. 2011 Jun;107(11):1762-1768. doi: 10.1111/j.1464-410X.2010.09833.x. Epub 2010 Nov 17. Early prostate cancer - which treatment do men prefer and why? Anandadas CN, Clarke NW, Davidson SE, O'Reilly PH, Logue JP, Gilmore L, Swindell R, Brough RJ, Wemyss-Holden GD, Lau MW, Javle PM, Ramani VA, Wylie JP, Collins GN, Brown S, Cowan RA; On behalf of the North West Uro-oncology Group. Source Departments of Clinical Oncology Surgery Medical Statistics, The Christie NHS Foundation Trust Department of Urology, University Hospital South Manchester NHS Foundation Trust, Manchester Department of Urology, Salford Royal NHS Foundation Trust, Salford Department of Urology, Stockport NHS Foundation Trust, Stockport Department of Urology, East Lancashire Hospitals NHS Trust, Blackburn Department of Urology, Wrightington, Wigan and Leigh NHS Foundation Trust, Lancashire Department of Urology, Mid Cheshire Hospitals NHS Foundation Trust, Cheshire, UK. RESULTS: • Of the 768 patients, 305 (40%) chose surgery, 237 (31%) conformal beam radiotherapy, 165 (21%) brachytherapy and 61 (8%) active surveillance. • Sixty percent of men who opted for radical prostatectomy were motivated by the need for physical removal of the cancer. • Conformal radiotherapy was mainly chosen by patients who feared other treatments (n = 63, 27%). Most men chose brachytherapy because it was more convenient for their lifestyle (n = 64, 39%). • Active surveillance was chosen by patients for more varied reasons. Post-treatment satisfaction was assessed in a subgroup who took part in the QOL aspect of this study. • Of the respondents to the questionnaire, 212(87.6%) stated that they were satisfied/extremely satisfied with their choice and 171 (92.9%) indicated they would choose the same treatment again. CONCLUSION: Men with early prostate cancer have clear reasons for making decisions about treatment. Overall, patients were satisfied with the treatment and indicated that despite different reasons for choosing treatment, they would make the same choice again. © 2010 THE AUTHORS; BJU INTERNATIONAL © 2010 BJU INTERNATIONAL. Wandel ? Verfeinerte Diagnostik: MRI Erhöhte Präzision der Chirurgie: Da Vinci Erweiterte Möglichkeiten der Histopathologie: Immunhistochemie, Marker Regelmässige interdisziplinäre Besprechungen zwischen Radiologie/Pathologie/Urologie sind entscheidend Schlussfolgerung Senkung der therapiebezogenen Morbidität durch Active Surveillance Technologische Fortschritte führen zu: verbesserten onkologischen Resultaten verbesserte funktionelle Resultate (Kontinenz und Potenz)
