Gastroenteropankreatische Neuroendokrine Tumore
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Gastroenteropankreatische Neuroendokrine Tumore NET-News: wann „harmlos“, wann wird‘s ernst? Hamburg, 21. April 2010 Michael Bläker Eppendorfer Baum 35-37 20249 Hamburg Karzinoid • APUD-System • Erstbeschreibung 1907 • Transmitter / Hormone • metastasierend • Neoplasie: • langsames Wachstum Gastroenteropankreatische Neuroendokrine Tumore (GEP-NET) • günstigere Prognose GEP-NET: Klassifikation • Hochdifferenzierter Neuroendokriner Tumor • Hochdifferenziertes Neuroendokrines Karzinom • Niedrigdifferenziertes Neuroendokrines Karzinom GEP-NET: Klassifikation So entsteht Verwirrung: ein Beispiel GEP-NET: Klassifikation So entsteht Verwirrung: ein Beispiel GEP-NET: Klassifikation • Hochdifferenzierter Neuroendokriner Tumor • Hochdifferenziertes Neuroendokrines Karzinom • Niedrigdifferenziertes Neuroendokrines Karzinom • Vorderdarm: Magen, Duodenum, Pankreas • Mitteldarm: Dünndarm bis re Flexur • Hinterdarm: rechte Flexur bis Rektum • Funktionell aktiv • Funktionell inaktiv Gastrinom GEP-NET: Epidemiologie Inzidenz 3-4:100.000 Modlin et al., Lancet Oncol., 2008 GEP-NET: Symptome und Hormone Diarrhoe Diarrhoe •Serotonin •Serotonin •Gastrin •Gastrin •VIP •VIP •Calcitonin •Calcitonin Flush Flush •Serotonin •Serotonin •VIP •VIP •Calcitonin •Calcitonin •(Histamin) •(Histamin) Hypoglykämie Hypoglykämie •Insulin •Insulin Ulkus Ulkus // Reflux Reflux •Gastrin •Gastrin Diabetes Diabetes mellitus mellitus Nekrolytisches Nekrolytisches Erythem Erythem •Glucagon •Glucagon Cholecystolithiasis Cholecystolithiasis •Somatostatin •Somatostatin GEP-NET: Labor-Diagnostik Karzinoid-Syndrom • 5-Hydroxy-Indol-Essigsäure im 24h-Urin Cave Cave Diät Diät (falsch (falsch positive positive Resultate)! Resultate)! Endokriner Pankreastumor • Gastrin, VIP, Glucagon, Somatostatin, PP, Calcitonin • Sekretintest, Hungerversuch Tumormarker • Chromogranin A Diagnostik Bildgebung • Somatostatinrezeptorszintigraphie • Sonographie • CT, MRT • Endoskopie • Endosonographie • Knochenszintigraphie GEP-NET: Therapie 1. Resektion Chirurgie (auch bei resektablen Metastasen) Endoskopisch (Magen, Rektum) 2. Medikamentös (symptomatisch, antiproliferativ) 3. Interventionell / Experimentell (Radioligandentherapie, Chemoembolisation, Ablation,...) Gastroenteropankreatische Neuroendokrine Tumore Kasuistiken Fallvorstellung: 46 jährige Patientin Chronisch Atrophische Gastritis • ÖGD: Polypen im Korpus und Fundus NET des Magens HE Chromogranin A Hochdifferenzierter Neuroendokriner Tumor (Ki-67 < 2%) GEP-NET: Klassifikation • Hochdifferenzierter Neuroendokriner Tumor • Hochdifferenziertes Neuroendokrines Karzinom • Niedrigdifferenziertes Neuroendokrines Karzinom • Vorderdarm: Magen, Duodenum, Pankreas • Mitteldarm: Dünndarm bis re Flexur • Hinterdarm: rechte Flexur bis Rektum • Funktionell aktiv • Funktionell inaktiv NET des Magens („Magenkarzinoid Typ1“) NET des Magens („Magenkarzinoide“) Typ 1 (80%): • Bei Chronisch Atrophischer Gastritis • Fast immer benigne Typ 2 (5%): • Bei Zollinger-Ellison-Syndrom / MEN-1 • Meist benigne Typ 3 (15%): • Sporadisch auftretend, solitär • Eher maligne Gastrinabhängig NET des Magens Überwachung und Therapie Typ 1: • Jährliche Endoskopie, ggf. EUS • EMR bei Läsionen > 1 cm • ggf. Antrektomie Typ 2: • wie bei Typ 1 Typ 3: • In Abhängigkeit von Histologie und Größe • Eher partielle Gastrektomie ENETS Guidelines, 2008 Fallvorstellung: 69 jähriger Patient • Diarrhoe und abdominelle Schmerzen • Sonographie: multiple Lebermetastasen in beiden LL • Histologie Biopsie: • Hochdifferenziertes Neuroendokrines Karzinom • Ki-67: 5% Fallvorstellung: 69 jähriger Patient • Anfallsartige Hitzewallungen mit Gesichtsrötung • Labor: 5-HIES 118 mg/24 h (nl < 9), CgA 48 nM (nl < 4) Karzinoid-Syndrom • Somatostatinrezeptorszintigraphie: • pos. Herde Leber, intrabdominell, rechter UB Fallvorstellung: 69 jähriger Patient Primarius im terminalen Ileum GEP-NET: Klassifikation • Hochdifferenzierter Neuroendokriner Tumor • Hochdifferenziertes Neuroendokrines Karzinom • Niedrigdifferenziertes Neuroendokrines Karzinom • Vorderdarm: Magen, Duodenum, Pankreas • Mitteldarm: Dünndarm bis re Flexur • Hinterdarm: rechte Flexur bis Rektum • Funktionell aktiv • Funktionell inaktiv Karzinoid-Syndrom Somatostatinanaloga Octreotid D phe cys Octreotid LAR (Depot) phe D trp s s thr (ol) cys lys thr z.B. 3 x 100 ug/Tag s.c. z.B. 1 x 20 mg/Monat i.m. Wirken SMS-Anologa antiproliferativ? Die PROMID - Studie 85 Patienten, nur midgut-Tumore Octreotid LAR 30 mg Placebo SD oder PR unter Therapie p = 0,008 p < 0,001 76% 6 Monate 47% 14,3 Monate PFS 6 Monate Arnold et al., J Clin Oncol, 2009 Die PROMID - Studie Progressionsfreies Überleben Arnold et al., J Clin Oncol, 2009 Antiproliferative Biotherapie • Fazit der PROMID-Studie: • Octreotid wirkt antiproliferativ! • Früher Beginn verbessert Prognose! • Bei midgut-NET nicht auf Progreß warten! Chemotherapie neuroendokriner Karzinome Histologie Lokalisation Ansprechen Hochdifferenziert Foregut (v.a. Pankreas) Relativ gut Midgut Schlecht Hindgut Mäßig Niedrigdifferenziert Gut Antiproliferative Therapie Chemotherapie bei hochdiff. neuroendokrinem Karzinom des Pankreas 6 Zyklen Streptozotozin / 5-FU Antiproliferative Therapie Chemotherapie bei neuroendokrinem Karzinom des Pankreas GEP-NET: Medikamentöse Therapie Niedrigdifferenziertes Neuroendokrines Karzinom Jede Jede Lokalisation Lokalisation Chemotherapie Chemotherapie mit mit Cisplatin Cisplatin // Etoposid Etoposid ENETS - Guidelines Plöckinger et al., Neuroendocrinology, 2006 De Herder et al., Neuroendocrinology, 2008 Hochdifferenziertes Neuroendokrines Karzinom Primarius Primarius im im Pankreas Pankreas Primarius Primarius im im Mitteldarm Mitteldarm StreptozotozinStreptozotozinbasierte basierte Chemotherapie Chemotherapie Somatostatin-Analoga Somatostatin-Analoga bei bei funktioneller funktioneller Aktivität Aktivität Somatostatin-Analoga Somatostatin-Analoga bei bei funktioneller funktioneller Aktivität Aktivität Antiproliferative Antiproliferative Biotherapie Biotherapie mit mit Octreotid Octreotid LAR LAR GEP-NET: Nicht-Medikamentöse Therapie • Radiorezeptortherapie - SSTR2 - positiver Tumor - Bei Progreß unter Bio- / Chemotherapie • Chemoembolisation - Rezeptornegativer Tumor - Bei Progreß unter Bio- / Chemotherapie Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
