Große Nebennierenzysten
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M E D I Z I N Große Nebennierenzysten Zunehmende Inzidenz einer häufig malignen Erkrankung Bernhard Banas1, Thomas Mussack2, Klaus Jürgen Pfeifer3, Markus Wörnle1, Holger Schmid1 Zusammenfassung Durch den vermehrten Einsatz bildgebender Verfahren weisen große Nebennierenzysten mit einem Durchmesser von mehr als 5 cm eine zunehmende Inzidenz auf. Nebennierenzysten bleiben zumeist klinisch stumm und werden in der Regel als Zufallsbefund diagnostiziert. Da jedoch bis zu sieben Prozent der großen Nebennierenzysten als maligne Zysten beschrieben werden, ist eine sorgfältige Abklärung mittels laborchemischer und radiologischer Diagnostik dringend erforderlich. Insbesondere müssen ein hormonaktives Nebennierenkarzinom oder ein Phäochromozytom sicher ausgeschlossen werden. Eine diagnostische Feinnadelpunktion ist nur bei blanden Zysten sinnvoll. In vielen Fällen führen jedoch weder die zytologische Untersuchung des Zysteninhalts noch die Stanzbiopsie der Zystenwand zu einer sicheren Diagnose. Eindeutige Indikationen zur D er Wiener Anatom Greiselius beschrieb erstmals im Jahre 1670 eine große Zyste der Nebenniere bei einem erwachsenen Patienten. Diese wog mehr als 4 kg und führte ohne die Möglichkeit einer Behandlung vermutlich infolge einer Ruptur zum Tode (6). Im Folgenden wird die aktuelle Diagnostik und Therapie großer Nebennierenzysten erläutert. Inzidenz Große Nebennierenzysten mit einem Durchmesser von mehr als 5 cm galten bis vor wenigen Jahren als klinische Rarität (19). Sie fanden sich überwiegend bei 40- bis 60-jährigen Patienten, wobei Frauen etwa zwei- bis dreimal häufiger betroffen waren (12). Die dokumentierte Frequenz in Autopsieserien variiert zwischen 0,064 und 0,18 Prozent (26, 11). Durch den vermehrten Einsatz bildgebender Diagnostik wie Abdomen-Sonographie und -CT wurde je- sofortigen operativen Entfernung von großen Nebennierenzysten sind eine klinische Symptomatik, Verdacht auf Malignität, die dokumentierte Größenprogredienz sowie eine endokrine Aktivität. Chirurgische Therapie der Wahl ist die laparoskopische En-bloc-Resektion. Schlüsselwörter: endokriner Tumor, Nebennierentumor, Phäochromozytom, Nebennierenzyste, Krebsdiagnostik Summary Diagnosis of Large Sized Adrenal Cysts The frequent use of ultrasonography and computerized tomography has resulted in increased diagnosis of large sized adrenal cysts with diameters of more than 5 cm recently. Most of the adrenal cystic lesions are clinically silent and are often diagnosed incidentally. doch in den letzten Jahren eine zunehmende Inzidenz dieser Erkrankung beobachtet. Ätiopathogenese Große Nebennierenzysten stellen eine heterogene Gruppe von Läsionen dar, die ohne Seitenpräferenz und in 90 Prozent der Fälle unilateral lokalisiert sind (23). Bei Diagnosestellung beträgt die Größe durchschnittlich 9,6 cm. Die größte bisher dokumentierte Nebennierenzyste maß 50 cm (7). Nach der Einteilung von Foster (8) werden echte Nebennierenzysten von Pseudozysten und parasitären Zysten unterschieden (Tabelle 1). Da jedoch bis zu sieben Pro1 Medizinische Poliklinik – Innenstadt (Direktor: Prof. Dr. med. Detlef Schlöndorff), Klinikum der Universität München 2 Chirurgische Klinik und Poliklinik –Innenstadt (Direktor: Prof. Dr. med. Wolf Mutschler), Klinikum der Universität München 3 Institut für Klinische Radiologie (Direktor: Prof. Dr. med. Maximilian Reiser), Klinikum der Universität München Jg. 100 Heft 14 4. April 2003 Deutsches Ärzteblatt As up to seven per cent of all adrenal cysts are malignant, a careful hormonal and instrumental evaluation is mandatory. In particular, functioning adrenal carcinomas or pheochromocytomas have to be ruled out. Fine needle aspiration cytology as well as examination of a punch biopsy specimen of the cystic wall are of limited value, as there is considerable overlap in the cytologic and histologic features of benign and malignant adrenal cystic lesions. Immediate surgical excision is indicated in the presence of symptoms, suspected malignancy, increase in size or detection of a functioning adrenal cyst with endocrine function. Adrenalectomy „en bloc“, preferably by a laparoscopic approach, has become the treatment of choice. Key words: endocrine tumor, tumor of the adrenal gland, pheochromocytoma, adrenal cyst, cancer diagnosis zent der großen Nebennierenzysten als maligne Zysten (bei Nebennierenkarzinomen oder Nebennierenmetastasen) beschrieben wurden (19), ist eine genaue Abklärung dieser Diagnose dringend erforderlich. Klinik Nebennierenzysten bleiben zumeist klinisch stumm und werden in der Regel als Zufallsbefund diagnostiziert. Nur selten beklagen die Patienten Flankenschmerzen, die vor allem bei Größenprogredienz der Zyste mit Kompression der Nachbarorgane auftreten. Symptome einer endokrinen Dysfunktion sind möglich: Beschrieben wurden eine Cushing-Symptomatik sowie Virilisierungsals auch Feminisierungserscheinungen bei Steroidexzess-Syndromen (3). Eine Produktion von Mineralocorticoiden kann das Krankheitsbild eines Morbus Conn hervorrufen (5). Vermehrte Ausschüttung von Katecholaminen kann zu einer phäochromozytomartigen An- A 921 M E D I Z I N fallssymptomatik führen (13). Klinisch wird eine endokrine Dysfunktion zumeist durch das neue Auftreten einer arteriellen Hypertonie manifest. Als akut bedrohliche Komplikationen wurden eine akute Oberbauchsymptomatik bei Zystenruptur (20) sowie eine Sepsis bei infizierten Pseudozysten (16) beschrieben. Aufgrund klinischer Kriterien ist eine Differenzierung von benignen und malignen Nebennierenzysten jedoch nicht möglich. a b c d Diagnostik Auch sehr große Nebennierenzysten sind nur selten in der körperlichen Untersuchung zu palpieren. Der sonographische Befund einer Zyste in der Nebennierenregion sollte mittels erweiterter Bildgebung abgeklärt werden, da eine exakte Zuordnung der Zyste zur Nebenniere oder Nachbarstrukturen (Leber, Niere) durch Ultraschalldiagnostik meist schwierig ist (24). Dabei ist die Computertomographie die Methode der Wahl, da sie schnell verfügbar ist und die genaueste räumliche Auflösung erlaubt. Eine zusätzliche Kontrastmittelgabe ermöglicht die Abgrenzung von Gefäßstrukturen (16). Bei der Beurteilung der Ausdehnung einer Nebennierenzyste in angrenzende Strukturen und zur Abgrenzung von regionalem Fettgewebe kann eine Kernspintomographie wichtige Zusatzinformationen liefern (25). Konventionelle Röntgenaufnahmen und Katheterangiographien haben heute keinen diagnostischen Stellenwert mehr. Ergibt die radiologische Diagnostik Hinweise auf ein primär malignes Geschehen oder den Verdacht auf eine Nebennierenmetastasierung, sind Staginguntersuchungen unerlässlich. Die laborchemischen Serum- und Urinuntersuchungen müssen eine vollständige Abklärung der Nebennierenrinden- und NebennierenmarkHormone umfassen (22). Insbesondere müssen ein hormonaktives Nebennierenkarzinom oder ein Phäochromozytom sicher ausgeschlossen werden (Tabelle 2). Eine nuklearmedizinische Diagnostik wie zum Beispiel eine Metajodbenzylguanidin- (MIBG-)Szintigraphie ist nur in Ausnahmefällen bei A 922 Abbildung: Typische Befunde von großen Nebennierenzysten; blande Nebennierenzyste einer 54-jährigen Patientin. a) MRT (koronare Schichtung, T2-gewichtet, HASTE-Sequenz nach Kontrastmittelgabe), flüssigkeitsgefüllte Zyste im Bereich der rechten Nebennierenloge mit einer maximalen Größe von 8,5 cm ohne wesentliche Kontrastmittelaufnahme der Kapsel. b) CT-gesteuerte Punktion mit Stanzbiopsie der Zystenwand (Stanzbiopsie-Nadel 18F). Komplizierte Nebennierenzyste bei einem 59-jährigen Patienten; c) MRT-Aufnahme einer gekammerten Zyste der rechten Nebenniere (Durchmesser bis zu 8 cm) mit inhomogenem Zysteninhalt. d) OPPräparat einer intraoperativ eröffneten epithelialen Nebennierenzyste. ´ Tabelle 1 ´ Pathologische Klassifikation der Nebennierenzysten Histologischer Typ Parasitäre Zysten Subtyp Häufigkeit (in Prozent) nach – Foster (8) Neri und Nance (19) 7 2 Epitheliale Zysten Embryonale Zysten Zystische Adenome Echte glanduläre Zysten 9 6 Endotheliale Zysten Lymphangiomatöse Zysten Angiomatöse Zysten 45 24 Pseudozysten Hämorrhagische Zysten Phäochromozytome Maligne Tumoren 39 56 k. A. 12 Nicht klassifizierbare, benigne Zysten – Die Häufigkeit der einzelnen histologischen Typen variiert abhängig vom untersuchten Patientenkollektiv. Foster (8) bezog sich auf 220 Fälle, in die Arbeit von Neri und Nance (19) gingen 613 ausgewertete Fälle ein; k.A., keine Angabe. Jg. 100 Heft 14 4. April 2003 Deutsches Ärzteblatt M E D I Z I N ´ Tabelle 2 tige Zysten stellen keine Indikation für eine laparoskopische Resektion dar. Einer Adrenalektomie en bloc mit Entfernung der Zyste ist gegenüber einer reinen Zystektomie beziehungsweise einer Zystenexzision mit Teilparenchymentfernung der Vorzug zu geben (1). Die postoperative Nachsorge kann sich bei benignen, hormoninaktiven Zysten auf sonographische Kontrollen beschränken. Nach Entfernung hormonaktiver Zysten können endokrinologische Tests Hinweise auf ein Rezidiv oder eine bilaterale Manifestation ergeben. Maligne Zysten erfordern auch nach der operativen Sanierung regelmäßige Staginguntersuchungen und gegebenenfalls eine spezifische hormonablative oder chemotherapeutische Behandlung (14). ´ Laborchemische Untersuchungen zur Abklärung der Nebennierenrinden- und Nebennierenmarkhormone Lokalisation in der Nebenniere Hormon Methodik Serum 24-Stunden-Urin Rinde Zona glomerulosa Aldosteron Serum-Kalium Aldosteron Plasma-Renin-Aktivität Adosteron-Renin-Ratio Zona fasciculata Cortisol freies Cortisol, ACTH (DexamethasonHemmtest) Zona reticularis Androgene DehydroepiandrosteronSulfat Mark Adrenalin, (Plasma-Katecholamine) Metanephrine Noradrenalin Vanillinmandelsäure (Adrenalin, Noradrenalin) (Corticosteroidmetabolite) Die einzelnen Zielhormone sind nach dem anatomischen Produktionsort aufgeschlüsselt und für die Diagnostik wichtige Untersuchungsmethoden (Serum und 24-Stunden-Urin) dargestellt. Untersuchungen der zweiten Wahl sind in Klammern genannt. endokrin aktiven Zysten indiziert (9). Eine ergänzende Diagnostik beinhaltet bei begründetem Verdacht serologische Testverfahren, da Infektionen zu degenerativen zystischen Veränderungen der Nebennieren führen können. Während früher jedoch die Häufigkeit für parasitäre Nebennierenzysten mit bis zu sieben Prozent angegeben wurde, sind heute Echinokokken- oder Leishmanien-Infektionen der Nebennieren extrem selten geworden (2, 28). Eine diagnostische Feinnadelpunktion mit Aspiration ist nur bei blanden Zysten sinnvoll und bei Verdacht auf ein Phäochromozytom oder serologischen Hinweisen auf eine Echinokokken-Infektion kontraindiziert. Die zytologische Beurteilung des Zysteninhalts liefert jedoch nur eingeschränkte Aussagen zur Dignität. Die Autoren empfehlen daher eine Stanzbiopsie der Zystenwand. Eine Analyse der Zystenauskleidung kann zudem hilfreich sein, Nebennierenzysten von Zysten anderer Organe (zum Beispiel der Leber) abzugrenzen (4). In vielen Fällen führen histopathologische Untersuchungen zu keiner sicheren Diagnose und definitiven Aussage bezüglich der Dignität der Raumforderung. A 924 Fazit Therapie Auch eine sorgfältig durchgeführte Diagnostik kann häufig die Malignität der Nebennierenzyste nicht sicher ausschließen. Daher ist bei großen Nebennierenzysten ein therapeutisch zurückhaltendes Vorgehen nicht indiziert. Weniger empfehlenswert sind interventionelle Therapieansätze wie die perkutane Zystendrainage oder die Sklerotherapie, da sie mit einer hohen Rezidivrate behaftet sind (25). Eindeutige Indikationen zur sofortigen operativen Entfernung sind eine klinische Symptomatik,Verdacht auf Malignität, die dokumentierte Größenprogredienz sowie eine endokrine Aktivität. Dabei sind unterschiedliche Operationstechniken möglich: Beschrieben sind der offene anterior-transabdominale sowie der posterior-retroperitoneale Zugangsweg (15). Für ein minimalinvasives Vorgehen sind ein endoskopischtransabdominaler und ein retroperitonealer Zugang publiziert (17, 27). Laparoskopische Verfahren sollten wegen der geringeren Morbidität bei blanden Zysten bevorzugt werden (21), sind jedoch bei Zysten mit einem Durchmesser von mehr als 8 cm nicht immer erfolgreich (10). Primär malignitätsverdäch- Der Zufallsbefund einer großen Nebennierenzyste zeigt zunehmende Inzidenz. Im Hinblick auf die potenzielle Malignität und hormonelle Aktivität ist eine sorgfältige Diagnostik erforderlich. In der Bildgebung ist eine Abgrenzung der Nebennierenzyste von Zysten der Nachbarorgane sowie das Erkennen eines zugrunde liegenden Tumors nicht immer möglich.Auch nach einer Biopsie bleibt die Dignität der Raumforderung histopathologisch oft ungeklärt. In der Regel ist daher eine operative Therapie notwendig. Damit ist für die Abklärung und Therapie von großen Nebennierenzysten die interdisziplinäre Zusammenarbeit von Radiologen, Chirurgen und Internisten unerlässlich. Manuskript eingereicht: 8. 11. 2002, revidierte Fassung angenommen: 26. 1. 2003 ❚ Zitierweise dieses Beitrags: Dtsch Arztebl 2003; 100: A 921–924 [Heft 14] Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit1403 abrufbar ist. Anschrift für die Verfasser: Dr. med. Bernhard Banas Medizinische Poliklinik – Nephrologisches Zentrum Klinikum der Universität München – Innenstadt Pettenkoferstraße 8a 80336 München E-Mail: [email protected] Jg. 100 Heft 14 4. April 2003 Deutsches Ärzteblatt
