Diagnostik und Therapie - Österreichische Gesellschaft für
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Ortho_3_05_letzte 13.05.2005 11:19 Uhr Seite 42 JATROS KONGRESS Orthopädie 3/2005 Nervus-ulnaris-Kompressionssyndrome Diagnostik und Therapie Im Mittelpunkt der diesjährigen Frühjahrsklausurtagung der Österreichischen Gesellschaft für Handchirurgie (ÖGH), 5. 3. 2005 in Wien, stand der Nervus ulnaris und seine Kompressionssyndrome. Päoperative Diagnostik und verschiedene offene und endoskopische Dekompressionstechniken wurden in Anlehnung an die Erfahrungen innerhalb der beiden Dachgesellschaften, der Deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft für Handchirurgie (DAH) und der Internationalen Gesellschaft für Handchirurgie (IFSSH), evaluiert. B. D. Krapohl, Wien G. Barisani, Wien Anatomische Engpässe des Nervus ulnaris Die möglichen Kompressionsstellen des Nervus ulnaris sind bereits durch die anatomischen Engpässe im Verlauf des Nerven an der oberen Extremität vorgegeben. Hohe Läsionen auf Ebene des zervikalen Myelons, der Nervenwurzeln und des Plexus brachialis durch z.B. Vertebralstenosen, Bandscheibenvorfälle, Halsrippen, fehlverheilte Klavikulafrakturen oder Hypertrophie der Skalenusmuskulatur führen zu einer Kompression einzelner Wurzeln, Trunci oder 42 M. Deutinger, Wien Faszikel und somit entweder zu einer nervenübergreifenden oder unvollständigen Parese. Klassische Ulnarisparesen mit Ausfall der entsprechenden Handbinnenmuskulatur (Abb. 1) und der Sensibilität in den ulnarisautonomen Arealen der Hand deuten auf eine Kompression des bereits formierten peripheren Nerven hin. Prädilektionsstellen der Kompression sind die Durchtrittstelle des Nerven durch das Septum intermusculare auf der Oberarminnenseite, überkreuzende Septen proximal des Ellbogens (sog. Struthers-Arkade), der Verlauf im Sulcus nervi ulnaris am Epicondylus humeri medialis (Abb. 2), der Durchtritt durch den Musculus flexor carpi ulnaris am Unterarm sowie am Handgelenk und in der Hohlhand die anatomisch vorgegebene Loge de Guyon, die insgesamt fünf weitere Engen aufweist. Diagnostik Die im Falle einer Ulnarisparese verantwortliche Kompressionsstelle lässt sich durch kritische Evaluation der Klinik und Elektroneurophysiologie (NLG, EMG) meist eindeutig lokalisieren. Zusätzliche Untersuchungen wie Nativröntgen des Ellbogens, CT oder MRT können bei posttraumatischen Läsionen oder bei Raumforderungen richtungsweisend sein. Eine Sonderstellung kommt der Nervensonographie zu. Hier deutet eine Verminderung der Nervenquerschnittsfläche auf eine Kompressionsstelle hin, eine prästenotische Auftreibung des Nerven gilt als weiterer Hinweis. Doppelblind randomisierte Studien zur genauen Bestimmung sonographischer Richtwerte werden derzeit innerhalb der ÖGH durchgeführt. Der Stellenwert der Elektroneurophysiologie ist unumstritten. Bei klinisch nicht eindeutig zu bestimmender Höhenlokalisation der Kompression, bei der Differenzierung von Neuropathien sowie als Verlaufskontrolle dient sie als zusätzlicher objektiver Parameter. Sowohl falsch positive als auch falsch negative Befunde sind keine Seltenheit. Nicht jedes pathologische Elektroneurogramm geht mit der Klinik eines Nervenkompressionssyndroms einher. Zum www.universimed.com Ortho_3_05_letzte 13.05.2005 11:19 Uhr Seite 44 JATROS KONGRESS Orthopädie 3/2005 anderen schließen im Normbereich liegende elektrophysiologische Parameter ein Nervenkompressionssyndrom nicht aus. Im letzteren Fall kann der Nerv auch erst nach einigen Wochen oder Monaten der Kompression elektroneurographisch zeichnen. In jedem Falle kann auch aus forensischen Gründen auf die Elektroneurophysiologie nicht verzichtet werden. Paresen, die meist im Zusammenhang mit einem Trauma oder Kompartmentsyndrom auftreten. Hier ist zügige Dekompression des Nerven erforderlich, um den Dauerschaden des Nerven zu minimieren. Demoskopie und Operationsstatistik Die Österreichische Gesellschaft für Handchirurgie (ÖGH) hat Abb. 1: Ulnarisparese mit typischer Krallenhand: Therapiegrundsätze Durch Atrophie der Handbinnenmuskulatur, ins- sich in einer österreichweiten besondere der Mm. interossei, sind die Interkar- Umfrage zunächst auf das häuNicht jedes Nervenkompres- palräume eingesunken. Es besteht ein Streckdefizit figste Kompressionssyndrom des sionssyndrom erfordert soforti- in den Mittel- und Endgelenken der Finger Nervus ulnaris beschränkt, das ges chirurgisches Handeln. Viele Sulcus-nervi-ulnaris-Syndrom. Nervenirritationen sind vorüberNach dieser Umfrage wurden in gehender Natur. Insbesondere Österreich ca. 866 Sulcus-nerviwährend der Schwangerschaft ulnaris-Syndrome im Jahr operasind mäßiggrade Nervenkomtiv behandelt. Das entspricht pressionssymptome aufgrund der einer Inzidenz der für die operaveränderten Bindegewebskonsistive Therapie vorgesehenen Sultenz häufig und bilden sich zu cus-nervi-ulnaris-Syndrome von über 95% innerhalb des ersten 0,011%. Dies entspricht der InJahres post partum spontan zuzidenz, die in der internationarück. Auch können Nervenkomlen Literatur für skandinavische, pressionssyndrome Hinweis für US-amerikanische und asiatische generalisierte GrunderkrankunBevölkerungsgruppen ermittelt gen wie z.B. die chronische Poly- Abb. 2: „Elektrisierknochen“, „narrische Elle“. Der wurden. arthritis sein. Hierbei ist zunächst Nervus ulnaris in Höhe des Ellbogens nach Frei- Die operative Therapie des Sulder Therapie der Grunderkran- legung im Sulcus nervi ulnaris cus-nervi-ulnaris-Syndroms wird kung Vorrang zu gewähren. fast ausschließlich von Chirurgen, Der erste Schritt eines Therapie- dergrund. Erst nach Scheitern der Unfallchirurgen, Orthopäden, Plastiregimes sollte konservative Optionen konservativen Therapie sollte ein schen Chirurgen und Neurochirurberücksichtigen. Hierbei stehen tem- operatives Vorgehen erwogen werden. gen durchgeführt. Die Operationsstaporäre Immobilisation und physio- Ausgenommen hiervon sind natür- tistik ist Abbildung 3 zu entnehmen. therapeutische Maßnahmen im Vor- lich akute und rapid progrediente Nach absoluten Operationszahlen Operationsverfahren 1 1,10% 0,8 0,45% Chirurgie Unfallchirurgie Endoskopie 0,45% 0,2 0 Orthopädie Plastische NeuroChirurgie chirurgie Abb. 3: Absolute OP-Zahlen und relative OP-Häufigkeit bezogen auf die Fachgebiete 44 3% 0 0,56% © UNIVERSI MED 35% 33% 20 0,87% 0,6 0,4 40 15% 5% 16% 19% + Epikondylektomie 1,2 62% Submuskuläre Verlagerung 0 72% 60 Subkutane Verlagerung 132 Dekompression ohne Verlagerung 148 + Epikondylektomie 189 110 bei zusätzlicher Pathologie Submuskuläre Verlagerung 100 Subkutane Verlagerung 287 200 bei „einfacher“ Kompression 80 Dekompression ohne Verlagerung 300 rel. Häufigkeit © UNIVERSI MED 400 Prozent Anteil Sulcus-ulnaris-Ops an Gesamt-OP-Zahl Sulcus-ulnaris-Ops pro Jahr Operationsstatistik Abb. 4: Relative Häufigkeit der Operationsverfahren beim Sulcus-nerviulnaris-Syndrom www.universimed.com Ortho_3_05_letzte 13.05.2005 11:19 Uhr Seite 45 JATROS KONGRESS Orthopädie 3/2005 werden die meisten Dekompressionen des Nervus ulnaris von Unfallchirurgen (287/Jahr) gefolgt von Orthopäden (189/Jahr) vorgenommen. Die relativen Zahlen zeigen, dass die Dekompressionen gehäuft von Neurochirurgen (1,10 %) und Plastischen Chirurgen (0,87 %) durchgeführt werden. Endoskopie erwartet, da hier aufgrund des wesentlich kleineren Zugangs die Morbididtät deutlich vermindert wird. ◆ Autoren: Univ.-Doz. Dr. Björn Dirk Krapohl, Abb. 5: Minimalinvasiv. Endoskopischer Blick auf den Nervus Dr. Georg Barisani, ulnaris beim Eintritt in den Musculus flexor ulnaris (links) und Univ.-Prof. Dr. endoskopisch assistierte Dekompression des Nerven (rechts) Maria Deutinger (Abteilungsvorstand), Abteilung für Plastische und Operationstechniken einfachen Kompressionssyndromen Wiederherstellungschirurgie die alleinige Dekompression als ausKrankenhaus Lainz In Österreich führen nach Umfrage reichend angesehen. Die endoskoWolkersbergenstraße 1, 1130 Wien der ÖGH die überwiegende Mehr- pische Technik beim Sulcus-nerviKorrespondenz: zahl der Operateure die Dekompres- ulnaris-Syndrom gewinnt langsam an Univ.-Doz. Dr. med. Björn Dirk Krapohl sion des Nervus ulnaris offen durch Bedeutung. Während beim KarpalTel.: 01/1/80110-2649, (Abb. 4). Bei der Therapie des Sulcus- tunnelsyndrom die endoskopische Fax: 01/1/80110-2719, nervi-ulnaris-Syndroms ist die endos- Dekompression rückläufig ist, wird E-Mail: [email protected] kopische Technik als minimalinvasi- beim Sulcus-nervi-ulnaris-Syndrom or030542 ves Verfahren bei 3% der Operateure eine zunehmende Verwendung der Ausblick Bei der operativen Therapie von Kompressionssyndromen des Nervus ulnaris zeigt sich eine ähnliche Entwicklung wie einst bei der Therapie des Karpaltunnelsyndroms. Die Techniken konzentrieren sich auf weniger invasive Methoden. Während noch vor wenigen Jahren die Ventralverlagerung des Nerven beim Sulcusnervi-ulnaris-Syndrom als „Golden Standard“ galt, wird mittlerweile bei www.universimed.com Die Deutsche Gesellschaft für Osteologie (DGO) hat einen neuen Präsidenten Der österreichische Rheumatologe sondern vor allem deren praktische und Osteologe Prim. Univ.-Prof. Umsetzung zum Wohle des PaDr. Heinrich Resch wurde im tienten sind Prof. Dr. Resch ein März 2005 zum Präsidenten der Anliegen: Deutschen Fachgesell„Für die Dauer meiner schaft für Osteologie Funktionsperiode als gewählt. Der Wiener Präsident der renomArzt und Wissenmiertesten Fachgesellschaftler ist somit der schaft auf dem Gebiet erste Präsident der der Osteologie möchte DGO, der nicht aus ich meine Vision und Deutschland stammt. meinen Leitgedanken, Die 1984 gegründete der mich schon seit Gesellschaft hat es Jahren in meiner besich zum Ziel gesetzt, ruflichen Laufbahn bealle Wissenschaftler, gleitet, weiterentwickeln, die auf die Erfor- H. Resch, Wien und unsere wissenschaftschung und Behandlichen Erkenntnisse aus lung von Skelett- und Knochen- der experimentellen osteologischen Forerkrankungen spezialisiert sind, schung in der Diagnostik und Therazusammenzuschließen. Durch in- pie an unseren Patienten umsetzen. tensiven Austausch von neuesten Für die Vernetzung von theoretischer Erkenntnissen und Methoden auf Erkenntnis und der klinischen Umsetinternationaler Ebene sollen so zung am Patienten möchte ich gerne die Wissenschaft, die Forschung den neuen Begriff der ,Angewandten sowie die Lehre auf diesem Gebiet Osteologie‘ prägen …“ gefördert werden. Aber nicht nur die theoretische Weiterentwicklung, Quelle: Fischill PR © Fotodienst.at etabliert (Abb. 5). Bei einfachen Kompressionssyndromen des Nerven im Sulkusbereich wird überwiegend lediglich der Nerv dekomprimiert (72 %). Bei zusätzlicher Pathologie am Ellbogen wie z.B. bei Arthrose oder posttraumatischer Fehlstellung führt die Mehrzahl (62%) zur Dekompression eine subkutane Ventralverlagerung des Nerven in die Ellenbeuge durch, um ihn vor möglichen ossären Kompressionsursachen am Ort des ursprünglichen Nervenlagers oder vor Dehnungsschäden (bei posttraumatischer Ellbogenvalgusfehlstellung) zu schützen. Der sub- bzw. intramuskulären Verlagerung des Nerven wird eine unnötige Invasivität des Eingriffes vorgeworfen, sie stellt jedoch eine Alternative mit vergleichbaren Resultaten dar. 45
