Klinische Differenzialdiagnostik der

nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn
n
Differenzialdiagnostik
­­ Klinische
der Speicheldrüsenerkrankungen
J. Uûmüller
1
Einleitung
62
2
Wertigkeit der Anamnese ± Symptomatologie
62
3
3.1
3.1.1
3.1.2
3.2
3.2.1
Konzept der klinischen Diagnostik
Basisdiagnostik
Lokalbefunderhebung
Ultrasonographie und Duplexsonographie
Spezialdiagnostik
Computertomographie und Magnetresonanztomographie
Sialographie und konventionelle
Röntgendiagnostik
Sialoendoskopie
Sialoszintigraphie
Positronenemissionstomographie
Sialometrie und Sialochemie
Serologische Untersuchungen
Invasive pathomorphologische Diagnostik
Feinnadelaspirationszytologie
Offene Probeexzision
Stanzbiopsie
Unterlippenspeicheldrüsenbiopsie in der
Diagnostik des Sjögren-Syndroms
63
3.2.3
3.2.4
3.2.5
3.2.6
3.2.7
3.3
3.3.1
3.3.2
3.3.3
3.3.4
4
4.1
4.1.1
4.1.2
4.1.3
4.1.4
4.1.5
4.1.6
Spektrum der klinischen Differenzialdiagnosen
Erkrankungen der Gl. parotis
Akute und flüchtige Parotisschwellung
Rezidivierende Parotisschwellung
Persistierende oder progrediente
Parotisschwellung
Fazialisparesen bei Erkrankungen der Gl. parotis
Speichelfisteln der Gl. parotis
Freysches Syndrom
Laryngo-Rhino-Otol 2001; 80 Supplement 1: 61 ± 88
Georg Thieme Verlag Stuttgart New York
ISSN 1615-0007
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71
74
75
75
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.7.1
4.7.2
Erkrankungen der Gl. submandibularis
Erkrankungen der Gl. sublingualis
Speicheldrüsenerkrankungen der Mundhöhle
Multilokuläre Speicheldrüsenerkrankungen
Ektope Speicheldrüsenerkrankungen
Veränderungen des Speichelflusses
Xerostomie
Sialorrhoe
76
77
77
79
79
79
79
80
5
Speicheldrüsenerkrankungen im Kindesalter
80
6
Literatur
83
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Klinik und Poliklinik für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde,
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Inhalt
3.2.2
S 61
1
Einleitung
Seit der ersten zusammenfassenden Monographie von Sigurd
Rauch über ¹Die Speicheldrüsen des Menschenª im Jahre
1959 [168] hat sich ein enormer Fortschritt im Verständnis
der Speicheldrüsenerkrankungen aufgrund erweiterter ätiopathogenetischer Kenntnisse und dadurch verbesserter pathomorphologischer Klassifizierungen vollzogen. Hiermit verbunden ist der deutliche Wandel in der klinischen Diagnostik und
der Therapie. Einen wesentlichen Beitrag leisteten dabei die
umfangreichen wissenschaftlichen Arbeiten von Gerhard Seifert und seinen Schülern, welche die Grundlage der sehr differenzierten pathomorphologischen Einteilung des immensen
Krankheitsspektrums bilden. In der klinischen Diagnostik und
vor allem in der Parotis- und Fazialischirurgie sind wesentliche
Entwicklungen auf die Göttinger Schule unter Adolf Miehlke
zurückzuführen. In dem 1984 erschienenen, weltweit einzigartigen Lehrbuch über die Pathologie, Klinik und Therapie der
Speicheldrüsenkrankheiten sind die Forschungsergebnisse
und die Erfahrungen dieser Arbeitsgruppen in Verbindung
mit der bis dato vorliegenden Literatur zusammengefasst
[198]. Hinsichtlich der Klinik und Diagnostik von Speicheldrüsenerkrankungen sind in der Folgezeit dem Schrifttum keine
vergleichbaren Werke zu entnehmen. Die sehr umfangreichen
Untersuchungen des Armed Forces Institute of Pathology in
Washington [46] konzentrieren sich schwerpunktmäûig auf
epidemiologische, klinische und histopathologische Merkmale
der Speicheldrüsentumoren. Abschnitte über Speicheldrüsenerkrankungen in der HNO-Standardliteratur beziehen sich
überwiegend auf die oben genannten Schriften.
Die Aufgabe des vorliegenden Referates soll es daher sein, Neuerungen, insbesondere der vergangenen 15 Jahre, in der klinischen Differenzialdiagnostik der Speicheldrüsenerkrankungen
ohne Redundanz zu erörtern. Auf eine genaue Beschreibung
geläufiger Krankheitsbilder wird daher verzichtet. Vielmehr
soll die Darstellung weniger bekannter Entitäten, einer klinisch relevanten Klassifikation und des diagnostischen Vorgehens im Vordergrund stehen.
Am Beispiel der zunehmenden Bedeutungslosigkeit sialographischer Untersuchungen aufgrund der breiten Etablierung
der Ultrasonographie lässt sich eindrucksvoll demonstrieren,
welchen Einfluss die Entwicklung neuer Untersuchungsmethoden in der Speicheldrüsendiagnostik hervorgerufen hat.
Zukünftige Entwicklungen sind von den Forschungsergebnissen aus der Molekularbiologie, von mikroendoskopischen
Techniken in der Speichelgangdiagnostik und -therapie und
eventuell vom ¹tissue engineeringª funktionsfähigen Speicheldrüsengewebes bei der Behandlung der Xerostomie zu erwarten. Ständige Fortschritte in der Grundlagenforschung bedingen somit zugleich einen Wandel in der Differenzialdiagnostik
der Kopfspeicheldrüsenerkrankungen. Neue Entitäten und ¾nderungen histopathologischer Klassifikationen erfordern eine
Anpassung der klinischen Diagnostik. Aus der Sicht und bezüglich der Arbeitsweise des behandelnden Arztes hat das
adäquate differenzialdiagnostische Vorgehen folglich den aktuellen Wissensstand der Nosologie und der Diagnostik zu berücksichtigen.
In den folgenden Ausführungen soll die Wertigkeit anamnestischer Erhebungen und die Symptomatologie der Speicheldrüsenerkrankungen vorangestellt werden. Auf der Basis dieser
Klinische Differenzialdiagnostik der Speicheldrüsenerkrankungen
grundsätzlichen klinischen Erfassungen schlieût sich das Konzept der klinischen Diagnostik an, das sich grob in die Bereiche
der Basisdiagnostik, der weiterführenden Spezialdiagnostik
und der invasiven pathomorphologischen Diagnostik einteilen
lässt. Hieraus entwickelt sich schlieûlich eine klinische Verdachtsdiagnose, die das immense Spektrum der Differenzialdiagnosen sialogener Erkrankungen zu berücksichtigen hat.
Die Krankheitsentitäten basieren dabei auf der aktuellen
WHO-Klassifikation der Speicheldrüsentumoren [201] und
der histopathologischen Klassifikation anlagebedingter, entzündlicher und tumorähnlicher Erkrankungen nach Seifert
[202]. Die Darstellung und Gliederung der nachfolgenden Ausführungen zum aktuellen Stand der klinischen Differenzialdiagnostik der Speicheldrüsenerkrankungen verzichtet dabei
absichtlich auf eine rein ätiologische, nach histopathologischen Kriterien vorgenommene Aufzählung der einzelnen Entitäten. Vielmehr soll aus der Sichtweise des behandelnden
Arztes ± entsprechend dem Ablauf des Untersuchungsganges
± auf der Basis anamnestischer und klinischer Merkmale das
differenzialdiagnostische Spektrum entwickelt werden. Die
Besonderheiten der Speicheldrüsenerkrankungen im Kindesalter werden in einem separaten Kapitel abgehandelt.
2
Wertigkeit der Anamnese ± Symptomatologie
Es kann nicht genügend betont werden, wie bedeutsam die
Anamnese gerade in der Diagnostik der Speicheldrüsenerkrankungen ist. Dies begründet sich einerseits aus den mannigfaltigen Wechselwirkungen des Gesamtorganismus mit den
Speicheldrüsen, andererseits aus der relativ geringen Bandbreite klinischer Symptome und Erscheinungsformen im Verhältnis zu dem überwältigenden Krankheitsspektrum.
Durch sorgfältige anamnestische Erhebungen und unter Berücksichtigung epidemiologischer Daten, insbesondere von
Alter und Geschlecht, kann in der Mehrzahl der Fälle bereits
eine richtungsweisende Verdachtsdiagnose gestellt werden
[82,168,198]. Traumatische und iatrogene Läsionen (Speichelfisteln, Fazialisläsionen, Freysches Syndrom, Strahlensialadenitis) sowie medikamenteninduzierte Erkrankungen (Sialadenosen, Veränderungen des Speichelflusses) sind anamnestisch eruierbar. Bekannte, internistisch vordiagnostizierte
Grundleiden, wie eine Reihe von Autoimmunerkrankungen,
geben vielfach wichtige differenzialdiagnostische Hinweise.
Hormonelle, neurale sowie nutritiv-digestive und metabolische Störungen müssen wie allergische Erkrankungen ebenfalls in Betracht gezogen werden. Grundsätzlich sollte daher
die allgemeine Anamnese in der Diagnostik von Speicheldrüsenerkrankungen möglichst ausführlich erhoben werden.
Wesentliche Symptome sialogener Erkrankungen sind die vom
Patienten selbst bemerkten Schwellungen der groûen Kopfspeicheldrüsen [74, 82]. Ipsilaterale Paresen des N. facialis sind
in Verbindung mit einer Parotisschwellung nahezu ausschlieûlich auf einen malignen Tumor, wesentlich seltener auf eine
Entzündung zurückzuführen. Ausgehend von den kleinen mukösen Speicheldrüsen der Mundhöhle werden sialogene Läsionen überwiegend im Bereich der Lippen (Extravasationsmukozelen, Cheilitis, Tumoren) und des Mundbodens (Ranula, Tumoren), daneben an der Zunge, am Gaumen und an der Wangeninnenseite bemerkt (fast ausschlieûlich durch Tumoren
bedingt). Grundsätzlich muss bei der Anamneseerhebung dezidiert zwischen akuten, flüchtigen sowie rezidivierenden
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S 62 Laryngo-Rhino-Otol 2001; 80
Laryngo-Rhino-Otol 2001; 80 S 63
Konzept der klinischen Diagnostik
3
Konzept der klinischen Diagnostik
In der klinischen Routinediagnostik der Speicheldrüsenerkrankungen hat sich neben der seit Jahrzehnten weitgehend
unverändert praktizierten Lokalbefunderhebung insbesondere
die Ultrasonographie der groûen Kopfspeicheldrüsen etabliert
und zu einem zentralen Standarddiagnostikum und Screening-Verfahren [71] entwickelt. Sialographische Untersuchungen werden demgegenüber zunehmend seltener durchgeführt
und vor allem in der Diagnostik chronischer entzündlicher Erkrankungen und der Sialolithiasis eingesetzt. Computer- und
MR-tomographische Schichtaufnahmen dienen in erster Linie
der Ausdehnungsbestimmung organüberschreitender Prozesse, der topographischen Zuordnung und der Gewinnung zusätzlicher bildmorphologischer Informationen. Durch Kombination verschiedener radiologischer Untersuchungsmethoden
können strukturelle und funktionelle Veränderungen mit gröûerer Genauigkeit erfasst werden, während eine Methode allein hierzu oftmals nicht befähigt ist [227]. Darüber hinausgehende Untersuchungen, wie die Szintigraphie sowie sialometrische und sialochemische Untersuchungen sind ganz speziellen Fragestellungen vorbehalten und spielen mitunter in der
Begutachtung eine Rolle. Demgegenüber sind gezielte serologische Analysen in der Differenzialdiagnostik von chronischen
Entzündungen wesentlich häufiger indiziert und stellen eine
besonders wertvolle Ergänzung der Basisdiagnostik dar. Zu erwarten ist, dass sich die Mikroendoskopie der groûen Ausführungsgänge (Sialoendoskopie) als gering invasives Verfahren
mit therapeutischen Optionen in der Diagnostik der Sialolithiasis etablieren wird [96].
3.1
Basisdiagnostik
3.1.1
Lokalbefunderhebung
Die Lokalbefunderhebung hat im Rahmen der Inspektion die
Lage, Gröûe und den äuûeren Aspekt der Läsion zu erfassen.
Enoral sind die Papillen der Ausführungsgänge und der Zustand der Schleimhäute zu beurteilen. Der Austritt eines pathologischen Sekrets gibt Zusatzinformationen, die jedoch
nicht von vornherein überbewertet werden sollten. Palpatorisch (auch bimanuell) ergeben sich erste Hinweise auf Konsistenz, Dolenz und Verschieblichkeit einer Raumforderung und
damit auf die grundsätzliche Art der Erkrankung (akute Entzündung, Schwellung der gesamten Drüse, Zyste, Tumor). Die
Sondierung der groûen Ausführungsgänge (Stenon und Wharton) prüft deren Durchgängigkeit und ermöglicht den Nachweis von Speichelsteinen und Stenosen entzündlicher oder tumorbedingter Genese. Von besonderer Bedeutung ist die Prüfung der Fazialisfunktion bei einseitigen Raumforderungen
der Gl. parotis und des N. hypoglossus bei Zungengrund- und
Submandibularistumoren (Adenoid-zystisches Karzinom, Mukoepidermoidkarzinom), da eine entsprechende Parese fast
immer auf einen malignen Prozess zurückzuführen ist.
3.1.2
Ultrasonographie und Duplexsonographie
Die ständig verbesserten technischen Möglichkeiten der Ultrasonographie haben in den vergangenen Jahren dazu geführt,
dass dieses Untersuchungsverfahren in Verbindung mit der
genauen Anamnese- und Lokalbefunderhebung zum heutigen
Zeitpunkt das wichtigste Diagnostikum von Erkrankungen der
groûen Kopfspeicheldrüsen darstellt [24, 70,116,175,176,191].
Durch den Einsatz der Ultrasonographie lässt sich die Richtigkeit der klinischen Diagnose im Vergleich zur alleinigen Lokalbefunderhebung wesentlich steigern, nach Angaben von Fernandez-Martinez et al. von 53,86 % auf 87,18 % [51]. Bezüglich
der Detektion maligner Erkrankungen soll ihre Spezifität bei
96,43 % und ihre Sensitivität bei 81,81 % liegen [51]. Durch die
quantitative Texturanalyse mit Hilfe einer zweidimensionalen
Graustufenbestimmung sind weitere krankheitsspezifische
Differenzierungen möglich [257]. Die wesentliche klinischpraktische Bedeutung der Ultrasonographie bezüglich der
Speicheldrüsenerkrankungen liegt aber in der Organzuordnung und der Möglichkeit des Tumorausschlusses, insbesondere bei negativem Tastbefund. Ihre Sensitivität bei der intraglandulären Tumordetektion wird mit bis zu 100 % angegeben
[244, 254]. Die sonographische Tumordifferenzierung ist hingegen eingeschränkt und liefert oftmals charakteristische,
aber keine spezifischen Befunde [191]. Vielfach ist die Ultrasonographie der CT- und MR-Diagnostik überlegen, da es sich um
eine dynamische Untersuchungstechnik mit der Möglichkeit
der gleichzeitigen Palpation handelt [68,140]. Die Verlaufsbeobachtung eines malignen Tumors nach Radio- und Chemotherapie wird ultrasonographisch erleichtert [68]. Im Rahmen
der Feinnadelaspirationszytodiagnostik und der Stanzbiopsie
kann die Ultrasonographie zur genauen Platzierung eingesetzt
werden.
Durch die moderne Ultrasonographie wird grundsätzlich eine
sehr kostengünstige und nicht belastende, zweidimensionale
Darstellung der groûen Kopfspeicheldrüsen und deren pathologischen Veränderungen bei hoher Strukturauflösung gewährleistet [218]. Die sonomorphologische Artdiagnose ersetzt jedoch nicht die definitive histopathologische Diagnose
[208]. Neben der exakten topographischen Zuordnung kann
die Begrenzung und Binnenechotextur einer Raumforderung
bestimmt werden. Es können folglich intraglanduläre und paraglanduläre Läsionen differenziert und weiterhin zwischen
glattbegrenzten Zysten (Speichelgangzysten, lymphoepitheliale Zysten, Epidermoidzysten, zystische lymphoide Hyperplasie bei HIV-Infektion, zystische Tumoren) und soliden
Tumoren (Adenome, Karzinome mit partieller oder kompletter
Pseudokapsel, Lymphome und mesenchymale Tumoren mit
Pseudokapsel, Erkrankungen intra- und periglandulärer
Lymphknoten) sowie unscharf begrenzten Raumforderungen
(Malignome, phlegmonöse Entzündungen) und Veränderungen, welche das komplette Drüsenparenchym einnehmen
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und persistierenden oder progredienten Schwellungen differenziert werden. Weiterhin bedarf es der genauen Eruierung
einer möglichen Schmerzsymptomatik, die neben der Intensität und Lokalisation insbesondere die Abhängigkeit von der
Nahrungsaufnahme zu erfassen hat. Während letztere in der
Regel auf eine chronische obstruktive Sialadenitis der betroffenen Drüse hinweist, kommen bei unabhängig von der Nahrungsaufnahme bestehenden Schmerzen auch maligne Speicheldrüsentumoren in Frage. Ein weiteres führendes Symptom
ist die Xerostomie [74,198], die auf eine Hypo- oder Asialie,
meist infolge einer chronischen Sialadenitis sämtlicher Kopfspeicheldrüsen, zurückzuführen ist. Demgegenüber klagen Patienten wesentlich seltener über eine Sialorrhoe, bei welcher
zwischen einer echten Hypersialie durch Medikamente oder
Störungen des vegetativen Nervensystems und der durch eine
Dysphagie bedingten Speichelansammlung im Mundrachenraum zu unterscheiden ist.
S 64 Laryngo-Rhino-Otol 2001; 80
Klinische Differenzialdiagnostik der Speicheldrüsenerkrankungen
Abb. 1 a Multifokales Rezidiv eines pleomorphen Adenoms, 51-jährige Patientin: ultrasonographisch multiple, gut abgrenzbare echoarme Raumforderungen parotideal.
Abb. 1 b Multifokales Rezidiv eines pleomorphen Adenoms, 51-jährige Patientin: Schnitt durch das OP-Präparat mit makroskopisch multiplen Tumorknoten (Pfeile) subkutan (K = Kutis) neben restlichem
Drüsenparenchym der Gl. parotis (P).
(Entzündungen, Sialadenosen) differenziert werden [191,194].
Selbst nach wiederholten operativen Eingriffen mit ausgeprägter Narbenbildung sind multifokale Tumorherde beim rezidivierten pleomorphen Adenom der Gl. parotis ultrasonographisch genau darstellbar (Abb. 1 a), wie der Vergleich mit dem
OP-Präparat beweist (Abb. 1 b).
Die glanduläre Echomorphologie liefert bei den entzündlichen
Erkrankungen der groûen Kopfspeicheldrüsen in 91 % der Fälle
charakteristische Befunde, wie Drüsenschwellung, Inhomogenität der Parenchymtextur und eine Rarefizierung der Echogenität sowie den Nachweis von Gangektasien und Speichelsteinen [194]. Retentionszysten können von zystischen Tumoren
(Warthin-Tumor) abgegrenzt werden [73]. Durch Hinweise
auf eine Tumorzellinfiltration und das Auftreten von Bindegewebsarealen innerhalb maligner Tumoren, kann eine Differenzierung maligner und benigner Raumforderungen, nach Hausegger [83] in 82,3 % der Fälle, getroffen werden [207, 208].
Weiterhin ist der Nachweis gröûerer Speichelsteine bzw. der
Hinweis auf kleine Gangkonkremente möglich. In der Akutdiagnostik stellt die Ultrasonographie eine wichtige Untersuchungsmethode zum Nachweis einer Abszessbildung [3], eines postoperativen Seroms oder Speichelverhaltes dar. Bei
Eine Erweiterung der diagnostischen Aussagekraft erfährt die
Ultrasonographie durch Anwendung der farbkodierten Duplexsonographie, die in der Lage ist, die Vaskularisation der
Speicheldrüsen und deren pathologischen Veränderungen zu
analysieren [138]. Gegenüber den differenten Gefäûverteilungsmustern bei entzündlichen und malignen Lymphknotenveränderungen [253] scheint der Einsatz der Duplexsonographie bei Parotistumoren weniger aussagekräftig zu sein. Alleine der Vaskularisationsgrad vermag eine Dignitätsprognose zu
ermöglichen [185]. Intraglanduläre Lymphknotenerkrankungen, insbesondere entzündliche Prozesse, sind demgegenüber
anhand der Vaskularisationsverteilung duplexsonographisch
erfassbar [186]. Generell sind zusätzliche Informationen bei
Patienten mit chronischen Entzündungen, malignen Tumoren
und in der Differenzierung pleomorpher Adenome von anderen Speicheldrüsentumoren zu erwarten [138]. Die differenzialdiagnostischen Abgrenzungsmöglichkeiten von Entzündungen, benignen und malignen Tumoren der Speicheldrüsen
scheinen jedoch deutlich eingeschränkt zu sein [49]. Im Rahmen der präoperativen Diagnostik ist eine mögliche Tumorinfiltration benachbarter arterieller und venöser Blutleiter durch
Speicheldrüsenmalignome duplexsonographisch eruierbar.
Nach Durchführung der Ultrasonographie werden die Weichen
hinsichtlich des weiteren Vorgehens (Spezialdiagnostik, invasive Diagnostik, konservative oder invasive Therapie) gestellt.
Als Screening-Verfahren für die Indikationsstellung einer weiterführenden sialographischen Untersuchung hat sich die Ultrasonographie bei Drüsenvergröûerungen, Gangerweiterungen, zystischen Veränderungen und beim Verdacht auf Gangkonkremente erwiesen [116,148,175].
3.2
Spezialdiagnostik
Sofern nicht primär therapeutische Schritte indiziert sind,
dient die Spezialdiagnostik, in Ergänzung von Anamnese und
Basisdiagnostik, der Steigerung der diagnostischen Aussagekraft und als Grundlage für Indikationsentscheidungen. Es
können dabei einzelne oder eine Reihe weiterer Untersuchungen erforderlich werden. Im Laufe der Zeit haben sich einige
Untersuchungsmethoden, wie bestimmte serologische Untersuchungen, in der klinischen Differenzialdiagnostik als besonders wertvoll erwiesen, während beispielsweise die in den
70er Jahren propagierte Sialometrie und Sialochemie keinen
Eingang in die Routinediagnostik finden konnte.
3.2.1
Computertomographie und Magnetresonanztomographie
Die modernen tomographischen Verfahren (CT und MRT) haben in der Vergangenheit die bildgebende Diagnostik in der
HNO-Heilkunde wahrhaft revolutioniert [71]. In der Diagnostik der Speicheldrüsenerkrankungen ergänzen sie in erster Linie die Ultrasonographie und liefern bei vielen Erkrankungen
wichtige Befunde [61, 249]. Die Sensitivität, Spezifität und Genauigkeit der CT-Diagnostik von Speicheldrüsentumoren wird
in der Literatur zum Teil sehr hoch eingestuft. Iudin et al. [98]
geben für die Sensitivität 97,0 %, für die Spezifität 81,8 % und für
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weit organüberschreitenden, abszedierenden und tumorösen
Prozessen ist die topographische Aussagekraft der Ultrasonographie eingeschränkt und sollte dann gezielt durch die Computer- oder MR-Tomographie ergänzt werden [254].
Laryngo-Rhino-Otol 2001; 80 S 65
Konzept der klinischen Diagnostik
die Genauigkeit 94,9 % an. CT und MRT sind insbesondere bei
weit organüberschreitenden Prozessen indiziert, um eine genaue Ausdehnungsbestimmung einer sialogenen Raumforderung vornehmen zu können [59, 77]. Von besonderer Bedeutung erweist sich die Darstellung und Differenzierung parapharyngealer Tumoren und deren Beziehung zur A. carotis interna. So können Tumoren des tiefen, medialen Parotislappens
(Abb. 2), insbesondere pleomorphe Adenome [142], topographisch erfasst und anhand T1-gewichteter MR-Tomographien
gegenüber vaskulären Tumoren (Glomustumoren) abgegrenzt
werden [124]. Diagnostische Hilfe leistet die MR-Tomographie
in der genauen Ausdehnungs- und Anzahlbestimmung rezidivierter Tumorherde beim pleomorphen Adenom [59]. Die Beziehung von Raumforderungen zu den groûen zervikalen Blutleitern kann in der axialen Schnittebene eingeschätzt werden.
Zur Beurteilung einer knöchernen Destruktion der Schädelbasis, des Kiefergelenks, des Jochbeines oder des Unterkiefers ist
die Computertomographie gegenüber den anderen bildgebenden Verfahren zu bevorzugen. Demgegenüber vermag die MRTomographie nähere Einzelheiten über die innere Beschaffenheit einer Läsion (Homogenität, zystische Veränderung, nekrotischer Zerfall, Absezdierung) und damit über die Art einer Erkrankung zu vermitteln. Beim Vergleich der EnhancementMuster mit den histopathologischen Veränderungen zeigt sich
eine durch Kontrastmittelapplikation verbesserte Korrelation
hinsichtlich der MR-tomographischen Differenzierung verschiedener benigner und maligner Speicheldrüsentumoren
[163]. Weiterhin ist die CT-Diagnostik in der Lage Speichelsteine mit einer Sensitivität von 95,5 %, einer Spezifität von 100 %
und einer Genauigkeit von 98,0 % zu erkennen und darüber
hinaus den Zustand der erkrankten Drüse sowie der angrenzenden Strukturen zu erfassen [128].
Im Gegensatz zur ultrasonographischen Untersuchung können
tumoröse Veränderungen der kleinen Speicheldrüsen der
Mundhöhle sowie ektope Manifestationen mittels CT und
MRT erfasst und beurteilt werden [85,139]. Zur Detektion und
Ausdehnungsbestimmung bukkaler Raumforderungen eignet
sich besonders die Computertomographie. Während Speicheldrüsentumoren der Wangenmukosa der Oberfläche des M.
buccinator anliegen, sind Epidermoidzysten und akzessorische
Parotistumoren von ihm komplett getrennt. Hämangiome sind
aufgrund multipler Raumforderungen und dem Vorhanden-
sein von Phlebolithen abgrenzbar. Die unscharfe Begrenzung
einer bukkalen Läsion, die Unterbrechung der Faszienflächen
und ossäre Destruktionen weisen auf einen malignen Prozess
hin [118]. In der Differenzierung maligner und benigner Speicheldrüsentumoren der sehr relevanten Gaumenregion wird
eine Genauigkeit von 90 % angegeben. Wesentliche Kriterien
maligner Tumoren sind dabei die Knochendestruktion der
Gaumenplatte, die Ausdehnung bis in die Fossa pterygopalatina und der Nachweis intraläsionaler Verkalkungen [117].
Eine Erweiterung des diagnostischen Spektrums erfährt die
MR-Tomographie durch Kombination mit der sialographischen
Darstellung des Parotis- und Submandibularis-Ausführungsgangsystems [147, 230]. Es handelt sich dabei um eine nicht invasive Methode, die auf eine direkte Kontrastmittelapplikation
verzichtet. Gangektasien, Speichelsteine und flüssigkeitsgefüllte Ranula sind hierbei darstellbar [126]. Verschiedenartige
Speicheldrüsenerkrankungen (Chronische Sialadenitis, Sialolithiasis, Sialadenose, Sarkoidose, pleomorphe Adenome, Parotiskarzinome, lymphoepitheliale Karzinome, Warthin-Tumoren, Non-Hodgkin-Lymphome) können hinsichtlich der Gangalterationen analysiert werden [53]. Bei Patienten mit einem
Sjögren-Syndrom werden punktförmige, kugelige oder zystische sowie destruktive Gangveränderungen der Gl. parotis beobachtet. Die MR-Sialographie wird diesbezüglich als geeignete, und gegenüber strahlenbelastenden Röntgenuntersuchungen weniger invasive Methode in der Diagnostik und im Staging des Sjögren-Syndroms eingestuft [229]. Durch die simultane Darstellung MR-tomographischer Schnittbilder, die eine
hohe Aussagekraft in der Diagnostik der Speicheldrüsentumoren und nicht tumoröser Raumforderungen aufweisen, und
der sialographischen Darstellung von Gangveränderungen ist
eventuell eine weitere Artendifferenzierung und damit verbesserte Differenzialdiagnostik zu erwarten. Weitere MR-sialographische Studien an einem umfangreichen Kollektiv, insbesondere an unterschiedlichen Tumorentitäten, sind jedoch
erforderlich.
3.2.2
Sialographie und konventionelle Röntgendiagnostik
Aufgrund der deutlich gröûeren Invasivität, der höheren Kosten und des Zeitaufwandes gegenüber der Ultrasonographie
wurden sialographische Untersuchungstechniken in den vergangenen Jahren zunehmend seltener durchgeführt, obgleich
auch heute noch klare Indikationen existieren [122]. Ein therapierelevanter Vorteil gegenüber der Ultrasonographie besteht
in der Diagnostik chronischer entzündlicher Drüsenveränderungen und im Nachweis von Speichelsteinen [175].
Durch die röntgenologische Darstellung des Ausführungsgangsystems (Stenonscher und Whartonscher Gang) mit Kontrastmitteln lassen sich Rückschlüsse auf die Art der erkrankten Speicheldrüse treffen. Radiologisch können dabei unterschiedliche pathologische Gangveränderungen dargestellt
werden. Neben Gangerweiterungen und -stenosen (Entzündungen, Speichelsteinleiden) werden komplette Gangabbrüche (maligne infiltrativ wachsende Tumoren), Gangverdrängungen (kapselbegrenzte, verdrängend wachsende Zysten
und Tumoren) oder eine generelle Rarefizierung des Gangsystems (Sialadenosen) beobachtet. Die sialographische Diagnostik von Speicheldrüsenerkrankungen setzt also Veränderungen
des Gangsystems voraus, die bei vergleichsweise wenigen Erkrankungen spezifische Befunde liefern. Die Sensitivität be-
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Abb. 2 Pleomorphes Adenom des
Parotisinnenlappens, 69-jährige Patientin: MR-tomographisch scharf begrenzte, lobulierte
und kontrastmittelaufnehmende
Raumforderung des
medialen Parotislappens bei unauffälligem klinischen
Befund.
züglich der Detektion intraglandulärer Prozesse wird in der
Literatur mit etwa 75 % beziffert [3, 37,175, 244, 254]. Eine Differenzierung solider und zystischer Raumforderungen ist sialographisch nicht möglich.
Aufgrund der Invasivität und der geringeren diagnostischen
Wertigkeit gegenüber den modernen bildgebenden Verfahren
sollte die Sialographie individuell und sehr gezielt bei ganz bestimmten Fragestellungen eingesetzt werden [244]. In der
Diagnostik chronischer entzündlicher Erkrankungen, obstruktiver Erkrankungen [3] und der Sialolithiasis besitzt die Sialographie auch heute noch eine Bedeutung. Die Sialographie ist
aber nicht in der Lage einzelne Entzündungsformen zuverlässig zu differenzieren. Ihre Wertigkeit liegt in der Möglichkeit,
das Ausmaû einer chronischen Sialadenitis am Schweregrad
der Gangveränderungen abzuschätzen [3], woraus im Einzelfall therapeutische Entscheidungen abgeleitet werden können.
Eine seltene Indikation besteht in der Diagnostik extra- und
intraglandulärer Ganganomalien im Rahmen chronischer Entzündungen [190]. Durch die digitale Subtraktionssialographie
kann eine Verbesserung der Treffsicherheit der in einer Ebene
durchgeführten Sialographie im Vergleich zur konventionellen
Technik erzielt werden [121].
Trotz der Vielzahl sehr aussagekräftiger bildgebender Verfahren bestehen nach wie vor einige wenige Indikationen für die
konventionelle Röntgendiagnostik [190]. Beim ultrasonographischen Verdacht auf eine Sialolithiasis und bei der Tumorarrosion benachbarter Knochen, insbesondere des Unterkiefers,
liefert die einfache native Röntgenuntersuchung wertvolle Informationen. Sofern nicht direkt eine weiterführende sialographische oder CT- und MR-tomographische Untersuchung indiziert ist, kann die konventionelle Röntgendiagnostik demgegenüber in dezidierten Fragestellungen das schnellere und
einfachere Verfahren darstellen.
3.2.3
Sialoendoskopie
Bei der Sialoendoskopie handelt es sich um ein minimal invasives und ambulant durchführbares Verfahren zur Inspektion
der groûen Speicheldrüsenausführungsgänge (Stenonscher
und Warthonscher Gang). Simultan sind therapeutische Maûnahmen wie die Extraktion von Speichelsteinen oder die
Durchtrennung einer Stenose möglich [11, 79, 93, 94,108,153,
154, 261]. Es stehen hierfür sowohl starre, als auch flexible
Mikroendoskope von 0,8 mm bis 1,5 mm Durchmesser zur Verfügung, die nach einfacher Lokalanästhesie in das Gangsystem
unter Zuhilfenahme einer Saug-Spüleinrichtung eingebracht
werden. Eine Vielzahl pathologischer endoluminaler Veränderungen des Gangsystems wie Gangstenosen, Gangerweiterungen, pathologisches Speichelsekret, Tumoreinbrüche und insbesondere Gangkonkremente sind dadurch direkt beurteilbar.
Die überragende Indikation liegt dabei klar in der Diagnostik
und Therapie der Sialolithiasis sowie der Kontrolle des Gangsystems nach Steinextraktion oder Lithotripsie [115]. Die Sialoendoskopie scheint sich als eine, der konventionellen Röntgendiagnostik, der Sialographie und vor allem der Ultrasonographie überlegene Untersuchungsmethode in der Speichelsteindiagnostik zu erweisen [153,154]. Sekretpfröpfe, Plaques
und zum Teil Stenosen des Warthonschen Ganges können mit
Hilfe der konventionellen Untersuchungstechniken nicht eruiert werden [260]. Darüber hinaus hat die Sialoendoskopie zu
weiteren Erkenntnissen über das Ausführungsgangsystem ge-
Klinische Differenzialdiagnostik der Speicheldrüsenerkrankungen
führt. So konnten sphinkterähnliche Mechanismen der Speichelgänge, Veränderungen der Gangwandungen bei der Sialolithiasis, besonders auffällige Verbindungen von Konkrementen mit der Gangwandung, die Ausbildung von Speichelsteinen um eingeschlossene Haare und in das Ganglumen reichende Polypen festgestellt werden [153,154]. Im Ausführungsgang
der Gl. submandibularis wurden bei Patienten mit sialographisch darstellbaren Gangerweiterungen Vasodilatationen
der Gangwände, Fibrosen, Ödeme und Erytheme beobachtet
[260]. Aufgrund der einfachen Handhabung in Verbindung
mit einer exzellenten diagnostischen Aussagekraft und zusätzlichen therapeutischen Optionen ist zu erwarten, dass sich die
Sialoendoskopie fest in der Routinediagnostik etablieren wird.
3.2.4
Sialoszintigraphie
Bei der Sialoszintigraphie handelt es sich um eine einfach
durchführbare und vom Patienten gut zu tolerierende Untersuchung zur qualitativen und quantitativen Simultanmessung
der Parenchymfunktion und der Abflussverhältnisse aller Speicheldrüsen [22, 50]. Die Szintigraphie liefert Informationen
über die Lage, Gröûe und Form sowie über die Speicherung
von Radionukliden (99mTc-Pertechnetat, Gallium-67) der Speicheldrüsen, bezüglich der unterschiedlichen Erkrankungen
charakteristische, nicht aber spezifische Befunde. Bei den entzündlichen Erkrankungen korreliert das Speicherverhalten mit
der Akuizität und Intensität, woraus sich die Möglichkeit der
nichtinvasiven Verlaufskontrolle ergibt [19]. Insbesondere
beim malignen Lymphom bietet die Sialoszintigraphie die
Möglichkeit des Staging und Restaging [8,103]. Differenzialdiagnostische Hilfe leistet die Szintigraphie bei den Speicheldrüsentumoren nicht. Während die statische Szintigraphie
hauptsächlich morphologische Befunde ermöglicht, führt die
szintigraphische Messung der zeitlichen ¾nderung der Radioaktivitätsverteilung im Speicheldrüsenparenchym zu einer
funktionellen Aussage. In der morphologischen Diagnostik ist
die Speicheldrüsenszintigraphie daher praktisch bedeutungslos, während die Funktionsszintigraphie nach wie vor einen
Stellenwert besitzt.
Die Hauptindikation der Sialoszintigraphie liegt in der Diagnostik entzündlicher Erkrankungen und im Nachweis funktionsfähigen residualen Drüsengewebes nach vorausgegangener operativer Behandlung oder Strahlentherapie. Es ist dann
auch eine Lokalisierung noch sezernierender Bezirke möglich.
Eine Differenzierung chronisch obstruktiver Entzündungen
und des Sjögren-Syndroms ist insbesondere bei solchen Patienten indiziert, bei welchen eine sialographische Untersuchung nicht durchgeführt werden kann [246]. Eine besondere
Relevanz besitzt die Galliumszintigraphie beim Nachweis,
beim Staging und in der Verlaufskontrolle der Sarkoidose
[180]. Es handelt sich dabei um einen zwar unspezifischen Test
mit hoher Sensitivität für entzündliche und tumoröse Prozesse, der aber in Kombination mit dem Nachweis einer erhöhten
ACE-Serumaktivität eine hohe diagnostische Treffsicherheit
(Spezifität 99 %) bei der chronischen epitheloidzelligen Sialadenitis (Sarkoidose) aufweist [157]. Demgegenüber ist bei den
Sialadenosen keine pathologische Galliumanreicherung feststellbar [19]. Eine weitere Indikation ergibt sich im Frühstadium des Sjögren-Syndroms, in dem, im Vergleich zum Normalkollektiv, bereits leichte Einschränkungen der Parenchymfunktion statistisch signifikant nachgewiesen werden können
[21,114]. Generell und insbesondere bezüglich der groûen
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S 66 Laryngo-Rhino-Otol 2001; 80
Laryngo-Rhino-Otol 2001; 80 S 67
Konzept der klinischen Diagnostik
3.2.5
Positronenemissionstomographie
Bei der Positronenemissionstomographie (PET) handelt es sich
um ein kostspieliges diagnostisches Verfahren, das den Glukosestoffwechsel in gesundem und pathologisch verändertem
Gewebe, insbesondere in malignen Tumoren, misst. Die verabreichte radioaktive Testsubstanz (Fluor-18 Desoxyglukose) ist
dabei nicht ausschlieûlich tumorspezifisch. Ihre Anreicherung
in gutartigen Läsionen mit erhöhtem Glukosestoffwechsel
führt zu falsch positiven Ergebnissen (bei akuten Entzündungen und Speicheldrüsentumoren) bei einer Spezifität von maximal 85 % [221]. Das Anwendungsspektrum der PET im KopfHalsbereich beschränkt sich überwiegend auf die Primärtumorsuche beim CUP-Syndrom und die Detektion zervikaler
Lymphknotenmetastasen [158]. Daneben kann das Ansprechen eines Tumors auf eine Radiotherapie kontrolliert und
der Nachweis persistierender Tumormasse im bestrahlten
Gewebe geführt werden [125]. Im Vergleich zur CT- und MRDiagnostik wird eine signifikant höhere Trefferquote in der
Primärtumorsuche (Sensitivität 87 %/Spezifität 67 %), in der
Rezidivtumorerkennung (Sensitivität 86 %/Spezifität 75 %) und
in der Detektion zervikaler Lymphknotenmetastasen (Sensitivität 80 %/Spezifität 92 %) angegeben [158]. Die Unterscheidung eines Rezidivtumors und einer radiogenen Nekrose ist
möglich [111]. Speicheldrüsentumoren zeigen demgegenüber
eine vergleichsweise geringe Glukoseaufnahme. Eine Differenzierung maligner und benigner Speicheldrüsentumoren ist
nicht möglich [110]. Die Anwendung der PET in der Diagnostik
von Speicheldrüsenerkrankungen erscheint zum gegenwärtigen Zeitpunkt auch im Hinblick auf die Vielzahl etablierter Untersuchungsmethoden nicht hilfreich zu sein.
3.2.6
Sialometrie und Sialochemie
Die Untersuchung der Speichelflussmenge (Sialometrie) und
der Speichelzusammensetzung (Sialochemie) besitzt in der
klinischen Routinediagnostik keine Bedeutung und wird in
seltenen Fällen im Rahmen der Begutachtung und bei wissenschaftlichen Fragestellungen eingesetzt. Einerseits existiert
mit der Sialoszintigraphie eine weniger aufwendige Methode
der Funktionserfassung, andererseits erhält man keine spezifischen und insbesondere keine therapierelevanten Befunde aus
der Analyse der Speichelzusammensetzung.
Die Messung der Speichelflussrate unterliegt erheblichen physiologischen und individuell unterschiedlichen Störfaktoren
(Jahres- und Tageszeit, Klima, Lichteinwirkung, Hyperhydratation, Psyche, Vegetativum), so dass die erhaltenen Resultate
stets entsprechend relativiert werden müssen. Insbesondere
sind Alter und Geschlecht sowie die Anzahl fehlender Zähne
zu berücksichtigen. Im fortgeschrittenen Lebensalter, bei Frauen und bei Zahnverlusten besteht ein reduzierter Ruhespeichelfluss [127]. Grundsätzlich muss zwischen Ruhe- und Reizspeichel sowie zwischen selektivem Parotis- bzw. Submandibularisspeichel und Gesamtspeichel unterschieden werden.
Zum Nachweis einer Hypo- oder Hypersialie empfiehlt es sich,
die Kathetersialometrie auf die Gl. parotis [9, 30] zu beschränken. Insbesondere bei Erkrankungen, die zu einer Xerostomie
führen, sind in der Regel sämtliche Kopfspeicheldrüsen betroffen. Bei der isolierten Erkrankung einzelner Speicheldrüsen
steht überwiegend die Gl. parotis im Vordergrund. Die gewonnenen Werte sind anhand einer Normtabelle (Ruhespeichel < 0,3 ml/15 min Verdacht auf Hyposialie/> 2,5 ml/15 min
Verdacht auf Hypersialie, Reizspeichel < 0,5 ml/15 min Hyposialie bestätigt/> 10,0 ml/15 min Hypersialie bestätigt) interpretierbar [198]. Beim Sjögren-Syndrom liefert die sialometrische Messung des Gesamtspeichels eine diagnostische Bestätigung. Die Speichelflussrate nach Stimulation ist beim SjögrenSyndrom deutlich reduziert, bei niedrigem Ruhespeichelfluss
[215, 216].
Die Biochemie der menschlichen Speichelsekrete wurde von
Münzel [146] hinsichtlich anorganischer und organischer Bestandteile, der Exkretion verschiedener Substanzen durch die
Speicheldrüsen sowie im Hinblick auf die Veränderungen im
Rahmen systemischer Erkrankungen des Gesamtorganismus
und bei drüseneigenen Erkrankungen umfassend dargelegt.
Bezüglich akuter und chronischer Entzündungen, beim Sjögren-Syndrom sowie bei der Strahlensialadenitis, der Sialolithiasis und der Sialadenose lassen sich zum Teil charakteristische qualitative und quantitative Veränderungen der Speichelzusammensetzung feststellen. Der diagnostische Wert sialochemischer Analysen ist insgesamt begrenzt und weist auch
für das Sjögren-Syndrom oftmals keine Spezifität auf [226].
Die Differenzierung von Parotiskarzinomen und gutartigen
Neubildungen ist nicht gewährleistet [143]. Speichelchemische Veränderungen in Form einer Konzentrationserhöhung
der Serumproteine Albumin, alpha-2- und beta-Globulin wurden bei Parotismalignomen beobachtet. Die sialochemisch
messbaren Veränderungen der Speichelzusammensetzung
insbesondere bezüglich Amylase, Albumin, Transferrin, IgG,
IgM, IgA und Lysozym sind jedoch generell nicht spezifisch
für eine bestimmte Erkrankung. Sie zeigen lediglich den Ausfall von Drüsenparenchym, die Zerstörung von Drüsenepithelien und den Zustand der lokalen Abwehrmechanismen an
[198].
3.2.7
Serologische Untersuchungen
In der weiterführenden Spezialdiagnostik der Speicheldrüsenerkrankungen haben eine Reihe serologischer Untersuchungen
(Tab. 1) einen relativ hohen Stellenwert erlangt und sind dementsprechend vielfach bereits im Anschluss an den ersten Untersuchungsgang indiziert. Im Vordergrund stehen dabei die
Differenzierungen chronischer entzündlicher und lymphomatöser Erkrankungen. Insbesondere die primär klinische Diagnose des Sjögren-Syndroms, bei isoliertem oder multiplem
Speicheldrüsenbefall, wird durch den Nachweis von erhöhten
SS-A- und SS-B-Antikörper-Titern im Serum sowie eines positiven Rheumafaktortests erhärtet [240, 241]. In der Regel kann
auf die histopathologische Untersuchung der befallenen Drüse
oder eine semiquantitative Auswertung einer Unterlippenspeicheldrüsenbiopsie nach Chisholm und Mason [31] verzichtet werden. Der serologische Nachweis von Antikörpern
gegen A-Fodrin wird bei negativen SS-A- und SS-B-Antikörpern als Marker eines Sjögren-Syndroms im präklinischen Stadium propagiert [182]. Wie oben (Kapitel 3.2.2) beschrieben,
kann der Nachweis einer Sarkoidose durch den kombinierten
Einsatz eines erhöhten Serum-ACE-Spiegels und einer Mehranreicherung in der Galliumszintigraphie nichtinvasiv mit hoher Treffsicherheit (99 %) erfolgen [157,180]. Weiterhin sind
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Kopfspeicheldrüsen ist bei der Galliumszintigraphie auch mit
falsch-positiven Befunden zu rechnen [18], weshalb ihre Bedeutung in der Diagnostik des Sjögren-Syndroms nicht überbewertet werden sollte [137].
S 68 Laryngo-Rhino-Otol 2001; 80
Klinische Differenzialdiagnostik der Speicheldrüsenerkrankungen
Erkrankung
serologischer Test
Literatur
Sjögren-Syndrom
Vitali et al. (1993, 1996)
SS-A- und SS-BAntikörper
Sakazume et al. (1999)
A-Fodrin-Antikörper
Sarkoidose
ACE-Titer
Nosal et al. (1997)
Liebermann et al. (1983)
Katzenkratzkrankheit Antikörpernachweis Ridder et al. (2000)
(Bartonella henselae) Regnery et al. (1992)
Toxoplasmose
Antikörpernachweis Frenkel (1985)
HIV-Infektion
Antikörpernachweis Sloand et al. (1991)
Atkinson et al. (1993)
Zytomegalie
Antikörpernachweis Geginat et al. (1992)
spezifische Antikörpernachweise bei Verdacht auf Parotitis
epidemica, Toxoplasmose, Zytomegalie, Katzenkratzkrankheit
[173] und insbesondere bei der zystischen lymphoiden Hyperplasie der Ohrspeicheldrüsen zum Nachweis einer HIV-Infektion angezeigt. Flüchtige Parotisschwellungen sind oftmals
auf serologisch diagnostizierbare Coxsackie-, Echo-, Influenzaoder Parainfluenzavirusinfektionen zurückzuführen.
3.3
Invasive pathomorphologische Diagnostik
Mit Hilfe von Zell- oder Gewebsentnahmen kann die Diagnose
von Speicheldrüsenerkrankungen prätherapeutisch gesichert
werden, um a priori das adäquate Behandlungskonzept einschlagen zu können. Offene Probeexzisionen sind aufgrund
der Gefahr der Tumorzellstreuung oftmals kontraindiziert.
Die zytologische Diagnostik von Zellaspiraten liefert nicht selten nicht verwertbare sowie falsch-negative und falsch-positive Ergebnisse, so dass deren Sicherheit, auch aus forensischer
Sicht, grundsätzlich als fraglich zu betrachten ist.
Der Entschluss zur invasiven pathomorphologischen Diagnostik sollte erst nach Ausschöpfung der in Frage kommenden
konservativen Untersuchungsmethoden getroffen werden.
Dies setzt einen entsprechenden Kenntnisstand in der klinischen Diagnostik der Speicheldrüsenerkrankungen voraus
und bedarf vor allem der Kooperation mit einem sehr erfahrenen Zyto- und Histopathologen. In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle kann auf die vielfach stark propagierte Aspirationszytologie, wie auch auf die oftmals zu Unrecht für obsolet
erklärte Probeexzision routinemäûig (!) verzichtet werden. Etwa die Hälfte der histopathologisch klassifizierten Fälle des
Hamburger Speicheldrüsenregisters sind Tumoren und Zysten
[202], die einer definitiven chirurgischen Therapie bedürfen.
Offene Probeexzisionen sind bei den tumorösen, von den kleinen Speicheldrüsen ausgehenden Läsionen indiziert. Entzündliche und tumorähnliche Erkrankungen sind nur sehr schwer
auf der Basis einer Aspirationszytologie zu diagnostizieren.
Insbesondere bei den unterschiedlichen Formen der chronischen Sialadenitis ist die histopatholgische Untersuchung eines gröûeren Gewebeverbandes erforderlich.
3.3.1
Feinnadelaspirationszytologie
Die Anwendung der Feinnadelaspirationszytologie (FNA) im
Kopf-Hals-Bereich, vor allem in der Lymphknotendiagnostik
[58,166,167] findet wohl eben soviele Verfechter wie Gegner.
Während die FNA in den angloamerikanischen und skandinavischen Ländern ein vielerorts routinemäûiges diagnostisches
Verfahren darstellt, das oftmals alleine in der Hand des Pathologen liegt, sind die Meinungen über den Nutzen hierzulande
kontrovers. In der Literatur werden hohe Trefferquoten angegeben, die den Einsatz dieses Verfahrens sehr sinnvoll erscheinen lassen [106, 258]. Anhand von histopathologisch kontrollierten FNA-Untersuchungen an 325 Patienten mit überwiegend tumorösen Speicheldrüsenerkrankungen stellte Orell
[161] eine Sensitivität von 85,5 % und eine Spezifität von
99,5 % fest. Obgleich eine hohe Genauigkeit mit der FNA zu erreichen ist, ergeben sich dennoch zahlreiche zytodiagnostische Fallstricke, die die Differenzierung maligner und benigner
Läsionen wie auch eine Vielzahl einzelner Tumorentitäten
(maligne Lymphome, Azinuszellkarzinome, Mukoepidermoidkarzinome, adenoid-zystische Karzinome, Atypien in pleomorphen Adenomen), lymphoproliferativer Erkrankungen, Entzündungen und radiogener Veränderungen betreffen [27]. Die
Wahrscheinlichkeit falsch-negativer Befunde wird mit 3,7 %,
die falsch-positiver Befunde mit 10 % angegeben, wobei insbesondere das Karzinom im pleomorphen Adenom und das adenoid-zystische Karzinom für falsch-positive Befunde verantwortlich sein sollen [1]. Lipomatöse Läsionen der Gl. parotis
und Sialadenosen sind zytopathologisch sehr leicht zu verwechseln [123]. Zystische benigne lymphoepitheliale Läsionen
der Gl. parotis sind anhand der zytologisch nachweisbaren
Plattenepithelien in Verbindung mit Lymphozyten und schaumigen Makrophagen gut diagnostizierbar und sollten Anlass
zum Ausschluss einer HIV-Infektion geben [52].
Obgleich es sich bei der FNA um ein elegantes, wenig belastendes und ambulant durchführbares Verfahren mit sehr niedriger Komplikationsrate und einer geringen Quote falsch positiver wie falsch negativer Befunde handelt, muss die Frage gestellt werden, ob weitreichende therapeutische Entscheidungen (radikale Parotidektomie, Neck dissection, Radiotherapie)
auf der Basis einer zytologischen Untersuchung getroffen werden dürfen.
3.3.2
Offene Probeexzision
Die offene Probeexzision ermöglicht die beste pathomorphologische Beurteilung und ist damit das sicherste, aber auch
das invasivste prätherapeutische Diagnostikum. Über die Indikationen zur Probeexzision sialogener Raumforderungen und
deren Gefahren sind vor allem der älteren Literatur zum Teil
gegensätzliche Anschauungen zu entnehmen [48, 82]. Probeexzisionen aus der Gl. parotis setzen in jedem Fall sehr genaue
anatomische Kenntnisse über den Verlauf des N. facialis voraus
[34,112]. Bei tiefliegenden Tumoren besteht die Gefahr der Tumorzellverschleppung. Bei allen nicht tumorösen Erkrankungen besteht ihre Indikation dann, wenn entweder eine Diagnose mit Hilfe konservativer Untersuchungen nicht herbeizuführen ist, oder wenn die genaue Differenzierung, der Verlauf und
die Aktivitätsbestimmung einer chronischen entzündlichen
Erkrankung und damit weitere Therapieentscheidungen festzulegen sind. Bei der teils über Jahrzehnte verlaufenden chronisch-rezidivierenden Parotitis kann der Entschluss zur chirur-
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Tab. 1 Übersicht wichtiger serologischer Untersuchungen in der Differenzialdiagnostik von Speicheldrüsenerkrankungen
Laryngo-Rhino-Otol 2001; 80 S 69
Spektrum der klinischen Differenzialdiagnosen
3.3.3
Stanzbiopsie
Die Stanzbiopsie stellt ein gering invasives Verfahren zur Entnahme von Gewebezylindern aus pathologischen Veränderungen dar. Durch die Gewinnung eines Gewebeverbandes ist im
Gegensatz zur FNA eine wesentlich sicherere und aussagekräftigere histopathologische, immunhistochemische oder ultrastrukturelle Untersuchung gewährleistet. Die Gefahr der Tumorzellverschleppung ist demgegenüber in Analogie zu der
FNA zu vernachlässigen. Die Diagnosestellung maligner Lymphome und einer Vielzahl von Speicheldrüsenerkrankungen
ist durch die FNA oftmals nicht gewährleistet [189], so dass in
der Regel aufwendigere Probeexzisionen durchgeführt werden
müssen [174]. Hier ergibt sich eine klare Indikation für die
Stanzbiopsie, die minimal-invasiv maligne Lymphome mit einer Spezifität von 95,0 % detektiert und eine ausgezeichnete
morphologische Qualität von Speicheldrüsenproben erbringt
[75]. Wie bei der FNA ist die Mikrostanze sonographisch kontrolliert platzierbar und verursacht in der Regel keine Komplikationen. Die Stanzbiopsie stellt damit eine sinnvolle und vielleicht sogar überlegene Alternative zur FNA und offenen Probeexzision dar. Sie kann insbesondere auch in solchen Fällen
eingesetzt werden, in denen nach Ausschöpfung der konservativen Diagnostik eine Tumorerkrankung zwar unwahrscheinlich, jedoch nicht sicher auszuschlieûen ist und primär keine
definitive chirurgische Behandlung angestrebt wird.
3.3.4
Unterlippenspeicheldrüsenbiopsie in der Diagnostik
des Sjögren-Syndroms
Beim Sjögren-Syndrom handelt es sich um ein international
uneinheitlich klassifiziertes Krankheitsbild, dessen wesentliche Merkmale in einer Xerostomie, infolge einer chronischen
myoepithelialen Sialadenitis, einer Xerophthalmie bei chronischer Keratoconjunctivitis sicca und unterschiedlichen Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis (rheumatoide Arthritis, systemischer Lupus erythematodes, Sklerodermie, Panarteriitis nodosa, progressive Dermatomyositis, Immunthyreoiditis Hashimoto, u. a.) bestehen. Eine von der Europäischen Gemeinschaft geförderte Studiengruppe zur Erarbeitung diagnostischer Kriterien des Sjögren-Syndroms definierte
einen Sechs-Punkte-Katalog, der die Augensymptomatik (Xerophthalmie), die Oralsymptomatik (Xerostomie), Augentests
(Schirmer-Test, Rose-Bengal-Wert, u. a.), Speicheldrüsentests
(Speichelfluss, Sialographie, Szintigraphie, u. a.) sowie histopathologische Merkmale der kleinen Mundspeicheldrüsen
und serologische Antikörper (anti-Ro/SS-A- und anti-La/SS-BAntikörper, Rheumafaktor, antinukleäre Antikörper) erfasst
und eine Einteilung in das primäre und sekundäre SjögrenSyndrom ermöglicht [240]. In einer europaweiten prospektiven multizentrischen Studie konnte die hohe Validität und Zuverlässigkeit dieser Kriterien bestätigt werden [241], die jedoch nur in 15 % der Fälle die amerikanischen Kriterien zur
Diagnose des Sjögren-Syndroms erfüllen [57].
Insbesondere in der amerikanischen Literatur wird die histopathologische Auswertung von mukösen Speicheldrüsen der
Unterlippe nach Chisholm und Mason propagiert [31]. Aus der
Vielzahl der oben genannten Symptome und klinischen Untersuchungsbefunde wird aber ersichtlich, dass es sich beim Sjögren-Syndrom in erster Linie um eine klinische Diagnose
handelt, zumal selbst histopathologische Untersuchungen erkrankter Ohrspeicheldrüsen alleine keinen beweisenden Charakter haben. Die bei der chronischen myoepithelialen Parotitis histopathologisch feststellbaren myoepithelialen Zellinseln
innerhalb eines lymphoiden Stromas werden als benigne lymphoepitheliale Läsionen auch im Rahmen anderer immunpathologischer Erkrankungen (z. B. bei der HIV-Infektion) beobachtet. Annähernd beweisend ist demgegenüber der Nachweis
der SS-A- und SS-B-Antikörper. Vor diesem Hintergrund erscheint die Auswertung einer Unterlippenspeicheldrüsenbiopsie, als eine von vielen Kriterien, auch hinsichtlich ihrer Invasivität als nachrangige Untersuchungsmethode in der Diagnostik des Sjögren-Syndroms.
4
Spektrum der klinischen Differenzialdiagnosen
Zu unterscheiden sind aus klinischer Sicht in erster Linie die
eindeutig als Speicheldrüsenläsionen zu lokalisierenden Erkrankungen der groûen Kopfspeicheldrüsen sowie die mit einer quantitativen ¾nderung der Speichelproduktion einhergehenden Erkrankungen, die zu den Leitsymptomen der Xerostomie, seltener einer Sialorrhoe führen. Daneben werden sialogene Erkrankungen ektoper Lokalisationen in der Regel als Zufallsbefunde histopathologisch diagnostiziert.
Sofern sich die Erkrankung auf eine der groûen Kopfspeicheldrüsen bezieht, ist aufgrund der Symptomatik und durch die
Befunderhebung eine genaue Lokalisationsbestimmung und
damit eine Organzuordnung möglich. Wesentliche organbezogene Differenzialdiagnosen lassen sich klinisch und ultrasonographisch weiter differenzieren in Schwellungen des Drüsenparenchyms sowie in solide und makrozystische Raumforderungen, woraus sich entscheidende Hinweise auf die Art der
Erkrankung ableiten lassen. Demgegenüber kann die Diagnose
einer Erkrankung kleiner muköser Speicheldrüsen der Mundhöhle erschwert sein. Mit Ausnahme weniger typischer Erkrankungen (Ranula sublingualis, Extravasationsmukozele
der Unterlippe infolge rezidivierender Bisstraumata, Strahlensialadenitis) ist in der Regel eine Probeexzision und histopathologische Untersuchung erforderlich. Der rechtzeitigen
bioptischen Sicherung kommt dabei eine enorme Bedeutung
zu, da es sich vergleichsweise häufiger um maligne Tumoren
handelt. Multilokulär auftretende Erkrankungen groûer und/
oder kleiner Speicheldrüsen weisen ein relativ kleines Spektrum gutartiger Tumoren (Warthin-Tumor beider Ohrspeicheldrüsen) und zystischer Veränderungen (zystische lymphoide Hyperplasie bei HIV-Infektion beider Ohrspeicheldrüsen) sowie Krankheiten neurohormonaler (Sialadenosen) oder
entzündlicher (chronische myoepitheliale Sialadenitis bei
Sjögren-Syndrom, chronische epitheloidzellige Sialadenitis
bei Sarkoidosemanifestation, chronisch-rezidivierende und
chronische sialektatische Parotitis, chronische obstruktive Sialadenitis der Gll. submandibulares bei Sialolithiasis, Parotitis
epidemica) Genese auf.
4.1
Erkrankungen der Gl. parotis
Unter den verschiedenen Manifestationsorten der Speicheldrüsenerkrankungen steht die Gl. parotis weit im Vordergrund
des klinischen Interesses. Neben ihrer funktionellen Bedeu-
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gischen Sanierung auch vom histologisch eruierbaren Schweregrad der Entzündung abhängig gemacht werden. Umschriebene Läsionen der kleinen Mundspeicheldrüsen können im
Sinne einer ¹excisional biopsyª entfernt werden.
S 70 Laryngo-Rhino-Otol 2001; 80
Klinische Differenzialdiagnosen der Parotiserkrankungen
akute/flüchtige Schwellung
rezidivierende Schwellung
persistierende oder progrediente Schwellung
akute eitrige Parotitis
chron.-rezidiv. Parotitis
Drüsenvergröûerung
solide
Raumforderung
makrozystische
Raumforderung
akute virale Parotitis
chron.-sialektat. Parotitis
Sialadenosen
Tumoren
Zysten
± Coxsackie
chron. obstruktive Parotitis
MESA (Sjögren-Syn.)
Lymphknotenerkrankungen
± Speichelgang
± Echo, Mumps
Sialolithiasis
± unspezifisch
± HIV-assoziiert
± Zytomegalie
± lymphoepith.
± HIV, EBV
± Parainfluenza
Sarkoidose (Heerfordt-Syn.)
dysgenetische polyzyst. Erkr.
akute allerg. Parotitis
± Sarkoidose
± Dermoidzyste
± Tuberkulose
Warthin-Tumor
± Katzenkratzk.
Mukoepid. Ca.
± Toxoplasmose
Zystadeno Ca.
± Metastasen
Kav. Hämangiom
± Lymphome
nekrotische
Zerfallshöhlen
Abb. 3 Schwere
abszedierende Parotitis bei akuter
Niereninsuffizienz,
74-jähriger Patient:
klinisch sehr
schmerzhafte und
prall gespannte
entzündliche
Raumforderung
der gesamten Ohrspeicheldrüse.
tung (Speichelsekretion, Fazialisfunktion) präsentiert die Ohrspeicheldrüse das vielgestaltigste Krankheitsspektrum des gesamten Kopf-Hals-Bereiches. Hieraus resultiert eine extrem
umfangreiche histopathologische Klassifikation, die nicht nur
die neoplastischen Erkrankungen, sondern auch die entzündlichen und tumorartigen Krankheiten betrifft und eine entsprechend umfangreiche Differenzialdiagnostik nach sich zieht
(Tab. 2). Aus klinischer Sicht lassen sich grundsätzlich akute
und flüchtige sowie rezidivierende und persistierende oder
progrediente Schwellungen der Gl. parotis unterscheiden.
Während rasch flüchtige und rezidivierend auftretende Parotisaffektionen auf Entzündungen, Allergien oder Gangobstruktionen zurückzuführen sind, besteht bei allen persistierenden
und progredienten Raumforderungen prinzipiell Tumorverdacht. Mit Hilfe der Ultrasonographie können solche ¹Parotistumorenª in Drüsenvergröûerungen und solitäre oder multiple solide oder makrozystische Raumforderungen weiter differenziert werden. In Verbindung mit der genauen Anamnese erhält man überwiegend korrekte Verdachtsdiagnosen, die zum
Teil eine weitere Spezialdiagnostik erfordern.
4.1.1
Akute und flüchtige Parotisschwellung
Eine akute, nicht rezidivierende Parotisschwellung geht überwiegend mit Schmerzen und gegebenenfalls mit einem plötzlichen Fieberschub einher und ist auf virale oder bakterielle Infektionen zurückzuführen. Seltener handelt es sich um eine allergisch bedingte Parotitis durch Bestandteile von Nahrungsmitteln oder Medikamente (Phenylbutazon, Nitrofurantoin),
bei welchen auch Rezidivschwellungen auftreten können
[65, 72,164]. Differenzialdiagnostisch sind in erster Linie virale
Infektionen bei Kindern (Mumps) sowie sehr flüchtige Parotisschwellungen durch Coxsackie-, Echo-, EBV- und Parainfluenza-Virusinfektionen zu berücksichtigen. Die akute eitrige Parotitis (Abb. 3) wird im Rahmen von Stoffwechselentgleisungen
durch aszendierende Keiminfektionen (A-Streptokokken, Staphylococcus aureus) infolge einer Exsikkose (fehlender Spüleffekt) beobachtet und stellt ein schweres, mitunter zu ausgedehnten Abszessen führendes Krankheitsbild dar [198]. Gelegentlich werden schwere abszedierende Parotisentzündungen
durch Pneumokokkeninfektionen bei AIDS-Kranken beobachtet [220]. Selten führen in das Gangsystem eingedrungene
Fremdkörper pflanzlicher Herkunft (Halme, Kerne, Körner,
Holzsplitter) durch Abflussbehinderung zu einer akuten Parotitis [193]. Im Gegensatz zu der derben, brettharten und teils
fluktuierenden Schwellung bei der eitrigen Parotitis zeichnen
sich die akuten viral oder allergisch bedingten Entzündungen
durch vergleichsweise weiche, ödematöse Schwellungen aus.
Die Bildgebung dient bezüglich der akuten Parotitisformen
vorwiegend dem Ausschluss einer entzündungsbedingten
Komplikation und einer Sialolithiasis. Zur Diagnosesicherung
eignen sich serologische Virusnachweisverfahren bzw. Allergietests, sofern nicht bereits anamnestische Merkmale ausreichen.
4.1.2
Rezidivierende Parotisschwellung
Rezidivierende Schwellungen der Gl. parotis werden nahezu
ausschlieûlich bei chronischen Entzündungen und bei der Sialolithiasis, die nach Seifert [202] nur in 10 % der Fälle die Ohrspeicheldrüse betrifft, als derbe, mitunter teigige oder prall gespannte Drüsenveränderung beobachtet. Differenzialdiagnos-
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Tab. 2
Klinische Differenzialdiagnostik der Speicheldrüsenerkrankungen
tisch handelt es sich dabei häufiger um eine unspezifische
chronisch-rezidivierende Parotitis, deren ¾tiologie bislang
nicht endgültig geklärt werden konnte, daneben um eine chronische obstruktive Elektrolytsialadenitis, die mit der Bildung
von Speichelsteinen vergesellschaftet ist. Wang [247] konnte
auf der Basis umfassender klinischer Analysen von 291 Patienten mit rezidivierenden Parotisschwellungen eine klinische
Einteilung in eine chronisch-rezidivierende Parotitis der Kindheit, eine chronisch-rezidivierende Parotitis des Erwachsenenalters, die aus der juvenilen Form hervorgeht, und einer chronischen obstruktiven Parotitis vornehmen. Während die obstruktive Sialadenitis bzw. die Sialolithiasis der Gl. parotis
durch eine weitgehend regelmäûige Schmerzsymptomatik in
Abhängigkeit von der Nahrungsaufnahme gekennzeichnet ist,
zeigt die oftmals beidseitig auftretende chronisch-rezidivierende Parotitis sehr unterschiedliche, teils über Jahrzehnte reichende Verläufe mit verschieden langen symptomfreien Intervallen. Die Schmerzsymptomatik ist dabei nicht regelmäûig
durch die Nahrungsaufnahme oder gustatorische Reize provozierbar. In der klinischen Diagnostik des therapierelevanten
Entzündungsstadiums ist die Sialoszintigraphie neben der invasiven pathomorphologischen Diagnostik und der Sialographie von Nutzen [92]. Die entscheidenden differentialdiagnostischen Unterscheidungskriterien der chronischen obstruktiven und der chronisch-rezidivierenden Parotitis liegen einmal
im anamnestisch eruierbaren Verlauf, in der Art der Schmerzsymptomatik und zum anderen im sialoendoskopischen, sialographischen oder ultrasonographischen Nachweis von Speichelsteinen, die im fortgeschrittenen Stadium auch bei der
chronisch-rezidivierenden Parotitis beobachtet werden können. Bei der chronischen sialektatischen Parotitis handelt es
sich ebenfalls um rezidivierende Parotisschwellungen, die jedoch auf immunpathologische Reaktion des MALT-Systems
der Ausführungsgänge zurückzuführen sind, und eine potenzielle Vorstufe der chronischen myoepithelialen Sialadenitis
(MESA) darstellen [235, 236]. Sialographisch, ultrasonographisch sowie MR-tomographisch ist die sialektatische Parotitis
von der MESA nicht differenzierbar [234, 235]. Extrem selten
ist eine rezidivierende Parotisschwellung auf eine dysgenetische polyzystische Erkrankung der Ohrspeicheldrüse zurückzuführen, die dann mit einem kompletten Funktionsausfall
(Xerostomie) einhergeht.
4.1.3
Persistierende oder progrediente Schwellung
der Gl. parotis
Drüsenvergröûerung der Gl. parotis. Sofern sich innerhalb
einer Parotisschwellung weder solide, noch makrozystische
Raumforderungen in der Bildgebung feststellen lassen, kann
in der Regel ein Tumor ausgeschlossen werden. Die Parotisschwellung ist dabei auf eine Drüsenvergröûerung zurückzuführen, die isolierte Bereiche (z. B. kaudaler Drüsenpol, Präaurikularregion), häufiger aber das gesamte Parotisparenchym
betrifft. Differenzialdiagnostisch handelt es sich überwiegend
um chronische Entzündungen, seltener um eine Sialadenose,
eine neurohormonale Funktionsstörung des Drüsenparenchyms aufgrund einer metabolisch, neurogen oder endokrin
bedingten Erkrankung des vegetativen Nervensystems. Durch
Anreicherung von Sekretgranula kommt es zur Azinuszellschwellung und damit zu einer klinisch weichen, schmerzlosen und meist doppelseitig progredient verlaufenden Parotisschwellung [39, 40]. Ultrasonographisch imponiert die Sialadenose als eine homogene Drüsenvergröûerung.
Laryngo-Rhino-Otol 2001; 80 S 71
Abb. 4 a Chronische myoepitheliale
Parotitis bei Sjögren-Syndrom,
23-jährige Patientin:
klinisch doppelseitige teigige bis
derbe, schmerzlose
Parotisschwellung.
Abb. 4 b Chronische myoepitheliale Parotitis bei Sjögren-Syndrom,
23-jährige Patientin: ultrasonographisch multiple echoarme bis echoleere Areale innerhalb der Gl. parotis bei inhomogener Binnenechotextur.
Hiervon abzugrenzen sind die ebenfalls beidseitig auftretende
chronische myoepitheliale Parotitis (MESA), die in etwa 25 %
der Fälle mit einem Sjögren-Syndrom assoziiert ist [171, 234]
(Abb. 4 a u. b), und die chronische epitheloidzellige Parotitis
(Sarkoidose), die mitunter im Rahmen eines Heerfordt-Syndroms beobachtet wird (Abb. 5 a u. b). Eine seltene Differenzialdiagnose chronischer granulomatöser Prozesse der Gl. parotis stellt die späte Manifestation einer Wegenerschen Granulomatose dar, die mit Hilfe der Funktionsszintigraphie und
dem c-ANCA-Test zu diagnostizieren ist [129]. Aufgrund der
gleichzeitigen Parenchym- und Gangveränderungen bei der
MESA wird die Kombination sialographischer und ultrasonographischer Untersuchungen empfohlen [156]. Im Gegensatz
zur Sialadenose zeichnen sich die chronischen entzündlichen
Erkrankungen durch derbe tumorartige Drüsenvergröûerungen und den ultrasonographischen Nachweis einer inhomogenen Binnenechotextur aus, die in 83,9 % der Fälle festgestellt
wird [133]. Neben echoarmen bis echoleeren Arealen sind
auch hyperechogene Bezirke und teils relative Schallverstär-
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Spektrum der klinischen Differenzialdiagnosen
S 72 Laryngo-Rhino-Otol 2001; 80
Klinische Differenzialdiagnostik der Speicheldrüsenerkrankungen
Abb. 6 a Lipom
der Gl. parotis,
75-jähriger Patient:
Voluminöse weiche
und indolente
Raumforderung der
gesamten Regio
parotidea.
Abb. 5 b Sarkoidose der Gl. parotis,
42-jähriger Patient:
positive GalliumSzintigraphie beider
Ohrspeicheldrüsen.
kungen aufgrund sekundärer Konkrementbildungen zu beobachten. Die MESA bei manifestem Sjögren-Syndrom zeigt relativ spezifische noduläre Muster in der MR-Tomographie, die
dabei jedoch nicht mit der histopathologischen Auswertung
von Unterlippenspeicheldrüsenbiopsien nach Chisholm und
Mason [31] korrelieren [239]. Auch sialographisch sind klare
Differenzierungen möglich. Bei der MESA findet man punktbis kugelförmige Gangektasien vom Bild des ¹belaubten Baumesª. Bei der Sialadenose besteht eine Engstellung und Rarefizierung des peripheren Ausführungsgangsystems vom Bild
des ¹entlaubten Winterbaumesª. Die Sarkoidose der Parotis
zeigt keine charakteristischen sialographischen Veränderungen und führt im Gegensatz zur MESA nicht zu einer Xerostomie. Szintigraphisch korreliert die Abnahme der stimulierten
Speichelflussrate beim Sjögren-Syndrom mit der Inzidenz sialographischer und histopathologischer Veränderungen [181].
Zur endgültigen Diagnosesicherung eignen sich neben der histopathologischen Begutachtung eines Probeexzidates, insbesondere serologische Untersuchungen zum Nachweis von SSA- und SS-B-Antikörpern bei der MESA sowie eines erhöhten
ACE-Titers in Verbindung mit einer positiven Gallium-Szintigraphie bei der Sarkoidose. Die Sialadenose wird ultrastrukturell am sichersten diagnostiziert [39].
Abb. 6 b Lipom der Gl. parotis, 75-jähriger Patient: OP-Präparat des
lipomatös transformierten Parotisauûenlappens mit anhängendem
Hautresektat.
Solide Raumforderungen der Gl. parotis. In der Bildgebung
als solide Raumforderung imponierende Parotiserkrankungen
sind entweder auf einen Tumor oder auf eine Veränderung intra- oder periparotidealer Lymphknoten zurückzuführen. Nach
verschiedenen Literaturangaben entfallen etwa 60 bis 80 % aller Speicheldrüsentumoren auf die Ohrspeicheldrüsen [30, 46,
48, 81, 225]. Nach pathogenetischen und histopathologischen
Gesichtspunkten lassen sich dabei primäre epitheliale und
mesenchymale Tumoren sowie maligne Lymphome und Metastasen unterscheiden. Entsprechend einer umfassenden statistischen Auswertung von 9262 Parotistumoren [46] dominieren dabei die Adenome (60,1 %) und Karzinome (28,7 %).
Demgegenüber spielen Metastasen (4,3 %), maligne Lymphome (3,7 %) und mesenchymale Tumoren (2,6 %) der Gl. parotis
(Hämangiome, Lymphangiome, nervale Tumoren, Lipome, Sarkome, u. a.) eine untergeordnete Rolle (Abb. 6 a u. b). Von Seifert [202] wird bei der histopathologischen Klassifikation von
6646 Speicheldrüsentumoren eine weitgehende übereinstim-
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Abb. 5 a Sarkoidose der Gl. parotis, 42-jähriger Patient: klinisch
doppelseitige derbe und indolente Parotisschwellung.
Abb. 7 a Mukoepidermoidkarzinom
der Gl. parotis,
71-jährige Patientin:
klinisch derber,
fixierter und indolenter Tumor der
Gl. parotis.
Abb. 7 b Mukoepidermoidkarzinom der Gl. parotis, 71-jährige Patientin: ultrasonographisch allseits unscharf begrenzte Raumforderung
der Gl. parotis mit inhomogener Binnenechotextur.
mende Verteilung bezüglich der Parotistumoren angegeben.
Parotismalignome sind im Biopsiematerial etwa in 37 % der
Fälle zu erwarten [46].
Weitaus überwiegend handelt es sich um pleomorphe Adenome (47,1 %), die multipel innerhalb der Ohrspeicheldrüse auftreten können und sich mitunter vom Innenlappen bis nach
parapharyngeal erstrecken (Abb. 3). Langsames asymptomatisches Wachstum und hohe Rezidivneigung bei unsachgemäûer Entfernung kennzeichnen diese palpatorisch derben und
meist gut verschieblichen Tumoren. Ultrasonographisch imponieren glatt begrenzte, sehr häufig lobulierte Raumforderungen mit inhomogener Binnenechotextur und teils echoarmen Arealen. Warthin-Tumoren zeigen sich in der Bildgebung
ebenfalls als scharf begrenzte Raumforderungen mit unterschiedlicher, teils ¹netzähnlicherª [259] Binnenechotextur, die
am besten in der MR-Tomographie darstellbar ist [91]. Seltenere monomorphe Adenome, wie die multipel und doppelseitig
auftretenden Onkozytome sind im CT und MRT sehr gut darstellbar und mittels sialoszintigraphischer Darstellung auf-
Laryngo-Rhino-Otol 2001; 80 S 73
Abb. 8 Fortgeschrittenes Speichelgangkarzinom
der Gl. parotis,
67-jähriger Patient:
klinisch derber,
nicht verschieblicher Tumor der
Gl. parotis mit Infiltration der Haut
und entzündlicher
Begleitreaktion.
grund intensiver Radionuklidaufnahme und verzögerter Freisetzung von malignen Tumoren differenzierbar [183]. Computertomographisch sind weit organüberschreitende und insbesondere multiple Tumorrezidive sehr gut darstellbar und vor
allem topographisch zuzuordnen. Gegenüber den verschiedenen monomorphen Adenomen (13,0 %) und den durch eine
Pseudokapsel sonographisch relativ gut abgrenzbaren Karzinomen (z. B. Azinuszellkarzinom, Zystadenokarzinom) ist eine
sichere Unterscheidung vom pleomorphen Adenom in der
Bildgebung nicht möglich, wenngleich sich gewisse Regelmäûigkeiten bezüglich der Randbegrenzung (lobulärer Charakter) und der Binnenechotextur erkennen lassen. In dieser Situation liefert die anamnestische und klinische Präsentation
wertvolle Informationen. Für eine maligne Geschwulst sprechen neben einer Fazialisparese, insbesondere Schmerzen,
schnelles Wachstum, Vorliegen eines fixierten Tumors und
Hinweise auf metastasenverdächtige regionale Lymphknotenvergröûerungen. In der klinischen Differenzialdiagnostik solider Raumforderungen der Gl. parotis müssen demnach vorrangig Mukoepidermoidkarzinome (8,5 %), Azinuszellkarzinome (7,6 %), verschiedene Formen von Adenokarzinomen (zusammen 5,9 %) sowie das Karzinom im pleomorphen Adenom
(2,3 %) und das adenoid-zystische Karzinom (1,7 %) in Betracht
gezogen werden, die zusammen mit der Gruppe der Adenome
insgesamt 86,1 % aller Parotistumoren repräsentieren. In der
Bildgebung zeichnen sich höher maligne Parotiskarzinome
insbesondere durch eine unscharfe Begrenzung (Abb. 7 a u. b)
und Infiltration benachbarter Strukturen aus (Abb. 8). Beim
Karzinom im pleomorphen Adenom zeigen sich mitunter intraläsionale Verkalkungen sowie eine zentrale Hypodensität
mit peripherem Enhancement [120].
Daneben kann es sich bei sonographisch soliden Raumforderungen um Erkrankungen parotidealer Lymphknoten entzündlicher Genese (unspezifische reaktive Lymphadenitis, Tuberkulose, Katzenkratzkrankheit, Sarkoidose, Toxoplasmose), wesentlich seltener um maligne Lymphome oder Metastasen
handeln. Bei der Katzenkratzkrankheit (Abb. 18 a u. b) liegt eine Infektion durch das Bakterium Bartonella henselae [170]
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Spektrum der klinischen Differenzialdiagnosen
S 74 Laryngo-Rhino-Otol 2001; 80
Klinische Differenzialdiagnostik der Speicheldrüsenerkrankungen
Abb. 10 Parotismetastase eines
Spinalioms der Helix
(Zustand nach lokaler In-sano-Resektion vor 1/2 Jahr),
74-jähriger Patient:
klinisch umschriebener exulzerierter
und nicht verschieblicher Tumor der
Gl. parotis, reizloser
Defekt der Helix
(Pfeil).
der Regio parotidea, der Ohrmuschel sowie der Temporal- und
Stirnregion), insbesondere durch maligne Melanome und Spinaliome (Abb. 10) beobachtet [199, 202]. Über 75 % dieser Metastasen sind in der Gl. parotis lokalisiert [256]. Klinisch bedeutsam ist das vereinzelte Auftreten regionaler Absiedelungen von undifferenzierten Nasopharynxkarzinomen [184] und
Schilddrüsenkarzinomen [136].
Abb. 9 b Hochmalignes Non-Hodgkin-Lymphom der Gl. parotis bei
HIV-Infektion, 59-jähriger Patient: ultrasonographisch relativ scharf
begrenzte Raumforderung intraparotideal mit homogener Binnenechotextur.
vor. Infolge von Biss- und Kratzverletzungen durch Katzen
kann es zu einer abszedierenden Lymphadenitis intra- und periparotidealer Lymphknoten kommen. Die Diagnosestellung
erfolgt durch den serologischen Erregernachweis [173]. Die
extranodalen Lymphome sind zu 25 % in der Kopf-Hals-Region
lokalisiert [32]. Zu ihnen zählen die Lymphome der Speicheldrüsen, die wiederum zu 70 % in der Gl. parotis gelegen sind
[202] und überwiegend von den intraglandulären Lymphknoten ausgehen. Eine sichere Entscheidung über den Ausgangspunkt ist dabei nicht in jedem Fall gewährleistet. Histopathologisch handelt es sich vornehmlich um Non-Hodgkin-Lymphome [178]. Maligne Lymphome sind im Rahmen einer systemischen Streuung, bei der chronischen myoepithelialen Parotitis als MALT-Lymphom [188, 234] oder im Rahmen einer
HIV-Infektion (Abb. 9 a u. b) feststellbar [248]. Während es sich
bei einer Fernmetastasierung (etwa 8 %) in die Gl. parotis um
eine extreme Rarität handelt, werden demgegenüber relativ
häufig regionale Lymphknotenmetastasen von Malignomen
der aktinisch belasteten Kopfhaut (in erster Linie von der Haut
Makrozystische Raumforderungen der Gl. parotis. Von den
soliden Raumforderungen können mit Hilfe der Bildgebung
und zum Teil auch palpatorisch makrozystische Raumforderungen abgegrenzt werden, die ein ungleich kleineres Erkrankungsspektrum darbieten. Unter den nicht-tumorösen zystischen Läsionen sind in erster Linie Speichelgangzysten, lymphoepitheliale Zysten, Dermoidzysten (Abb. 17 a u. b) und besonders die HIV assoziierten, fluktuierenden Zysten (Abb. 11 a
u. b) zu nennen, die eines der ersten Symptome der manifesten
HIV-Erkrankung darstellen können und zu 98 % die Gl. parotis
betreffen [187]. Hiervon sind differenzialdiagnostisch vor allem der Warthin-Tumor, hauptsächlich bei älteren Männern,
die juvenilen kavernösen Hämangiome und insbesondere die
zystischen Mukoepidermoidkarzinome und Zystadenokarzinome abzugrenzen. Etwa 1/4 der Mukoepidermoidkarzinome
entfallen auf die zystische Form, die häufiger in den ersten beiden Lebensdekaden beobachtet wird [232, 233]. Im Gegensatz
zu den nicht-tumorösen Zysten weisen zystische Tumoren in
der Regel zusätzliche solide Tumorareale auf, die überwiegend
scharf begrenzt sind. Von untergeordneter Bedeutung sind
nekrotische Zerfallshöhlen bei einschmelzenden Lymphknotenprozessen (abszedierende Lymphadenitis, Tuberkulose,
Katzenkratzkrankheit) oder Tumoren (Speichelgangkarzinom,
Plattenepithelkarzinom), die als zystische Hohlräume imponieren können.
4.1.4
Fazialisparesen bei Erkrankungen der Gl. parotis
Tritt im Zusammenhang mit einer Erkrankung der Ohrspeicheldrüse eine periphere Fazialisparese auf, so besteht in erster Linie der Verdacht auf ein Malignom. Insbesondere das
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Abb. 9 a Hochmalignes NonHodgkin-Lymphom
der Gl. parotis bei
HIV-Infektion,
59-jähriger Patient:
klinisch derbe
und leicht schmerzhafte Parotisschwellung mit
Hautrötung.
Laryngo-Rhino-Otol 2001; 80 S 75
Spektrum der klinischen Differenzialdiagnosen
nommetastasen von Hauttumoren und beim extrem seltenen
extratemporalen Fazialisneurinom beobachtet, das klinisch
leicht zu einer Verwechslung mit dem pleomorphen Adenom
führen kann [101,109]. In 27,3 % der Fälle werden Fazialisparesen beim Fazialisneurinom präoperativ festgestellt [100]. Hinsichtlich des chirurgischen Vorgehens gilt es zu bedenken,
dass hierbei primär der Verdacht auf ein Malignom gelenkt
wird [99]. Daneben kann bei der chronischen epitheloidzelligen Parotitis (Sarkoidose) eine Beeinträchtigung des N. facialis
im Rahmen des Heerfordt-Syndroms in seltenen Fällen beobachtet werden. Im Gegensatz dazu führen selbst schwerste
abszedierende Entzündungen der Ohrspeicheldrüse oder weit
organüberschreitende und stark verdrängend wachsende Parotistumoren in der Regel nicht zu einer Fazialisparese.
4.1.5
Abb. 11 b Zystische lymphoide Hyperplasie der Gl. parotis bei HIVInfektion, 32-jähriger Patient: ultrasonographisch scharf begrenzte,
teils echoarme, teils echoleere Raumforderung der Gl. parotis.
adenoid-zystische Karzinom, das eine ausgeprägte Neigung
zur perineuralen und perivaskulären Infiltration aufweist, undifferenzierte Karzinome, eine Reihe höher maligner Adenokarzinome (Speichelgangkarzinom, undifferenzierte Adenokarzinome) sowie niedrig differenzierte Mukoepidermoidkarzinome und Azinuszellkarzinome kommen dabei in Frage
[30,198]. Beim adenoid-zystischen Karzinom ist ein perineurales Wachstum in 69 % der Fälle nachweisbar. 28 % dieser Tumoren führen zu einer Infiltration eines groûen, anatomisch
benennbaren Nerven (N. facialis, N. auricularis magnus), womit eine erhebliche prognostische Relevanz verbunden ist
[64]. Bezüglich der Häufigkeit tumorbedingter Fazialisparesen
werden unterschiedliche Angaben in der Literatur gemacht,
die in Abhängigkeit vom Karzinomtyp zwischen 17 und 67 %
[198], bei 12 % [47] und 15 % [212] liegen. Nach neueren Angaben tritt eine Fazialiskomplikation bei malignen Parotistumoren in ca. 25 % bis über 50 % der Fälle auf [105,107,135, 223].
Gelegentlich werden Fazialisparesen durch lymphogene Karzi-
Speichelfisteln der Gl. parotis
Der Austritt von Speichel an anderer Stelle als an der Papilla
parotidea wird als Speichelfistel bezeichnet. Klinisch können
gleichzeitige Weichteilschwellungen durch den Sekretverhalt
auftreten [204]. Das Erkennen solcher Speichelfisteln bereitet
aufgrund der meist eindeutigen Anamnese und des Lokalbefundes im Allgemeinen kein Problem. Ursächlich handelt es
sich um Verletzungen des Gangsystems infolge schwerer abszedierender Entzündungen, operativer Eingriffe an der Ohrspeicheldrüse (Parotisteilresektionen) oder tiefgreifender Verletzungen des lateralen Wangenbereiches. Es können gleichzeitig Verletzungen der Fazialisäste vorliegen. Entsprechend
dem Kaliber des durchtrennten Ausführungsganges unterscheidet man die meist konservativ beherrschbaren Parenchymfisteln (kleine Gänge) und die häufig therapieresistenten
Speichelgangfisteln (gröûere Gänge). Differenzialdiagnostisch
muss die Ausbildung eines Wundseroms, insbesondere nach
operativen Eingriffen in Betracht gezogen werden. Extrem selten kann eine infizierte anlagebedingte Ohr-Hals-Fistel durch
Abszedierung des angrenzenden Parotisgewebes zu einem fistelartigen Durchbruch durch die Wangenhaut führen und
dann als Parotisfistel imponieren. Zur Diagnosesicherung eignet sich der Amylasenachweis in der aspirierten Flüssigkeit
und eine sialographische Untersuchung [162]. Kongenitale
Gangfisteln von akzessorischen Drüsenanteilen der Gl. parotis
können mit Hilfe der CT-Sialographie gut diagnostiziert werden [145].
4.1.6
Freysches Syndrom
Etwa 20 ± 30 % der Patienten bemerken mit einer Latenz von
mehreren Monaten bis zu wenigen Jahren nach operativen
Eingriffen an den Ohrspeicheldrüsen ein vermehrtes Schwitzen der präaurikulären Wangenhaut in Abhängigkeit von der
Nahrungsaufnahme und gustatorischen Reizen [198]. Teils
wird eine höhere Inzidenz des Kauschwitzens mit 35 ± 60 %
angegeben [81]. Nach Untersuchungen von Laage-Hellmann
[119] ist in nahezu allen Fällen ein gustatorisches Schwitzen
objektivierbar und demnach als ¹unvermeidliche Folge der
Parotischirurgieª zu betrachten. Dieses erstmals von Frey [60]
im Jahre 1923 als ¹auriculotemporales Syndromª beschriebene
Beschwerdebild ist aufgrund der eindeutigen Anamnese und
Klinik sowie mit Hilfe des Jod-Stärke-Tests nach Minor [144]
problemlos diagnostizierbar und wird auf eine fehlerhafte
Reinnervation der Schweiûdrüsen der Haut durch parasympathisch-sekretorische Nervenfasern (N. auriculotemporalis) des
Parotisparenchyms zurückgeführt. Durch Stimulation des N.
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Abb. 11 a Zystische lymphoide
Hyperplasie der
Gl. parotis bei HIVInfektion, 32-jähriger Patient: klinisch
prall-elastischer,
indolenter und
gut verschieblicher
Tumor der Gl.
parotis.
vagus im Rahmen der Nahrungsaufnahme kommt es folglich
zur gleichzeitigen Erregung der Schweiûdrüsen. Neben dem
teils sehr lästigen Schweiûaustritt wird nicht selten eine Hautrötung durch den parasympathischen Gefäûeffekt (Fehlinnervation von Hautgefäûen durch parasympathisch-sekretorische
Nervenfasern) beobachtet, die teils mit einem ¹Brennenª und
Pilomotionen verbunden sein kann [88,119]. Weiterhin können oberflächliche Wangenweichteilverletzungen unterschiedlicher Art eine solche Symptomatik hervorrufen, die
auch im Ausbreitungsgebiet des N. auricularis magnus nach
Zangengeburten [38], bei zentralnervösen Erkrankungen [56],
nach zervikalen Sympathektomien [12] und als Folge der
Neck-dissection [150] beschrieben wurden.
4.2
Erkrankungen der Gl. submandibularis
Unter den Erkrankungen der Gl. submandibularis dominieren
die chronische obstruktive Sialadenitis bei Sialolithiasis, der
Küttner-Tumor des höheren Lebensalters und die radiogene
Sialadenitis nach vorausgegangener Strahlentherapie. Im
Biopsiematerial des Hamburger Speicheldrüsen-Registers entfallen von 2029 histopathologisch klassifizierten, chronischen
Speicheldrüsenentzündungen 33,5 % auf den Küttner-Tumor
und 21,5 % auf die chronische obstruktive Elektrolyt-Sialadenitis, die wiederum zu 90 % die Gl. submandibularis betrifft
[198].
Akute schmerzhafte Schwellungen der Unterkieferspeicheldrüse während oder nach der Nahrungsaufnahme sind die
charakteristischen Symptome der mit einer Speichelsteinbildung einhergehenden chronischen obstruktiven Sialadenitis,
die auch beidseitig auftreten kann. Als Komplikation einer verschleppten, oder akut exazerbierten obstruktiven Sialadenitis
kann es zur Entwicklung eines Submandibularabszesses kommen. Aufgrund der meist eindeutigen Symptomatik in Verbindung mit einer Schwellung und dem Nachweis von Gangkonkrementen bereitet die Diagnosestellung der chronischen obstruktiven Sialadenitis der Gl. submandibularis in der Regel
keine Probleme. Unabhängig von der zugrundeliegenden Erkrankung wird die Sialolithiasis zu 83 % in der Gl. submandibularis beobachtet [198]. In der Diagnostik der Sialolithiasis wird
die Wertigkeit der hochauflösenden Computertomographie
gegenüber der konventionellen Röntgendiagnostik und der
Ultrasonographie hervorgehoben. Während lediglich 38,2 %
der Speichelsteinleiden mit Hilfe der einfachen Röntgenuntersuchung und 44,7 % ultrasonographisch diagnostiziert werden,
sind in 89,5 % der Fälle Speichelsteine computertomographisch
detektierbar. Darüber hinaus kann durch spezielle CT-Rekonstruktionen wesentlich häufiger der Nachweis multipler Sialolithen geführt werden [15]. Einen Fortschritt in der Speichelsteindiagnostik bietet die Sialoendoskopie (Kapitel 3.2.3).
Asymptomatische, teils knochenharte und meist gut verschiebliche Raumforderungen sprechen für einen sog. Küttner-Tumor, eine chronische Entzündung, die auf immunpathologische Reaktionen zurückgeführt wird [86] und klinisch
nicht von einer echten Neoplasie differenziert werden kann.
Die radiogenen Schäden von Speicheldrüsengewebe sind an
der Unterkieferspeicheldrüse besonders intensiv untersucht
worden. Infolge eines stadienhaft ablaufenden Entzündungsprozesses kommt es zu einer schrittweisen Verhärtung der
Gll. submandibulares, deren wesentliche Symptomatik in einer Xerostomie besteht. Möglicherweise spielt der radiogene
Klinische Differenzialdiagnostik der Speicheldrüsenerkrankungen
Funktionsverlust eine wesentliche Rolle bei der gleichzeitig
zu beobachtenden Dysphagie. In Ermangelung des überwiegend mukösen Submandibularissekretes ist die Bildung des
Speisebolus erschwert [132].
Weniger häufig handelt es sich um Tumoren, wobei im Gegensatz zu den Tumoren der Ohrspeicheldrüsen in einem relativ
hohen Prozentsatz von 48,1 % mit einem Malignom zu rechnen
ist [46]. Nach Seifert [198] sind 10 %, nach Ellis [46] sind 9,6 %
aller Speicheldrüsentumoren in der Gl. submandibularis lokalisiert. In erster Linie in Frage kommen pleomorphe Adenome
(53,3 %), adenoid-zystische Karzinome (11,7 %), Mukoepidermoidkarzinome (9,1 %) und die Gruppe der Adenokarzinome
(< 10 %) [46]. Monomorphe Adenome (5,5 %), das Azinuszellkarzinom (2,7 %), mesenchymale Tumoren und maligne Lymphome treten demgegenüber in den Hintergrund (prozentuale
Häufigkeitsangaben in Bezug auf primäre epitheliale Tumoren
nach Ellis et al. [46]). In der Bildgebung imponieren die meisten Tumoren als gut abgrenzbare solide Raumforderungen
(Abb. 12), weshalb eine klinische Dignitätseinschätzung in der
Regel schwer möglich ist. Fortgeschrittene, organüberschreitende und infiltrativ wachsende Karzinome zeigen unscharfe
Begrenzungen und führen in seltenen Fällen zu einer Hypoglossusparese oder einer ossären Infiltration des horizontalen
Unterkieferastes. Zystische Veränderungen sind vergleichsweise selten und werden bei der chronischen obstruktiven Sialadenitis durch Schleimretention in aufgestauten Gängen, bei
den anlagebedingten Merkelschen Zysten und beim Mukoepidermoidkarzinom [233] beobachtet. In der CT- und MRT-Diagnostik kann die topographische Lagebeziehung der V. facialis
zur Gl. submandibularis Aufschluss über den Ursprung der Erkrankung liefern. Bei den primären Submandibulariserkrankungen lässt sich die V. facialis nicht von der Drüse abgrenzen.
Bei periglandulären Lymphknotenerkrankungen zeigt sich eine gute Abgrenzbarkeit [250].
Anlagebedingte Erkrankungen der Gll. submandibulares wie
Hypo- und Aplasien, Merkelsche Zysten und Gangatresien
spielen ebenso wie die Sialadenose in der klinischen Differenzialdiagnostik praktisch keine Rolle. Gelegentlich können auf
Abb. 12 Adenoid-zystisches Karzinom der Gl. submandibularis, 43jährige Patientin: MR-tomographisch Kontrastmittel anreichernde,
relativ gut abgrenzbare Raumforderung der Gl. submandibularis mit
intraläsionaler Hypodensität.
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S 76 Laryngo-Rhino-Otol 2001; 80
Laryngo-Rhino-Otol 2001; 80 S 77
Spektrum der klinischen Differenzialdiagnosen
Tab. 3
Speicheldrüsenerkrankungen der Mundhöhle; prozentuale Häufigkeitsangaben der epithelialen Tumoren (n = 3355), [Ellis et al. 1991]
Entzündungen
tumorartige Läsionen
Tumoren
Sialadenitis bei systemischen Erkrankungen
Sjögren-Syndrom, M. Crohn, Kollagenosen,
Glossodynie, Myasthenia gravis, graft-versushost-Reaktionen
Zysten
Extravasationsmukozelen, Retentionsmukozelen,
Dermoidzysten, lymphoepitheliale Zysten
pleomorphe Adenome (38,1 %)
monomorphe Adenome (13,2 %)
Chron. obstruktive Sialadenitis
nekrotisier. Sialometaplasie
Mukoepidermoidkarzinom (21,5 %)
Strahlensialadenitis
fokale onkozytäre adenomatöse Hyperplasie
Adenokarzinome (8,2 %)
Cheilitis gland. apostematosa
Cheilitis granulomatosa
(Melkersson-Rosenthal-Syndrom)
Choristom
adenoid-zyst. Karzinom (7,7 %)
Azinuszellkarzinom (3,5 %)
subakute nekrotisierende Sialadenitis
4.3
Erkrankungen der Gl. sublingualis
Die primären Speicheldrüsenerkrankungen der Gll. sublinguales sind gegenüber allen anderen Manifestationsorten nahezu
bedeutungslos. Sowohl Entzündungen, als auch Tumoren werden in dieser Region extrem selten beobachtet. Ellis et al. [46]
fanden unter 15 070 Speicheldrüsentumoren lediglich 50 Fälle
(0,3 %) der Gl. sublingualis, wovon jedoch 70,2 % maligne waren.
Nach älteren Literaturangaben sind 90 % der Sublingualistumoren bösartig [97,102,197]. Im Vordergrund der Klinik steht
die häufig während der Pubertät sich manifestierende Ranula
sublingualis, die alleine anhand des typischen Lokalbefundes,
einer meist asymptomatischen, fluktuierenden Mundbodenschwellung paramedian und lateral des Frenulum linguae, diagnostiziert wird. Seltener wird die Manifestation der Mukoviszidose in Form zystischer schleimhaltiger Gangektasien beobachtet, die überwiegend muköse Drüsen und bezüglich der
Kopfspeicheldrüsen am stärksten die Gl. sublingualis betrifft.
4.4
85,7 % und die Unterlippe mit 60,2 % als ausgesprochen karzinomträchtig zu bezeichnen sind [46].
Weit im Vordergrund stehen die pleomorphen Adenome
(38,1 %) und das Mukoepidermoidkarzinom (21,5 %), welches
den häufigsten malignen Speicheldrüsentumor repräsentiert
und bevorzugt den Gaumen betrifft [232]. Daneben werden
unterschiedlich differenzierte monomorphe Adenome, Adenokarzinome, wie das muzinöse Adenokarzinom der Wangenmukosa [78], adenoid-zystische Karzinome (Abb. 13) und Azinuszellkarzinome beobachtet [46]. Von anderen Autoren wird
bezüglich der Mukoepidermoidkarzinome und adenoid-zystischen Karzinome, die zusammen die häufigsten Karzinome
der kleinen Speicheldrüsen darstellen, eine Häufigkeit von 10
± 36 % angegeben [104, 213, 224].
Die primäre Diagnostik beschränkt sich in der Regel auf eine
genaue Inspektion und die aufgrund des hohen Malignomanteils fast immer indizierte histopathologische Abklärung in
Form einer Probeexzision, einer ¹excisional biopsyª oder einer
definitiven Exzision bei umschriebenen Läsionen. Die Inspektion der Mundhöhle und des Oropharynx sollte sich daher nicht
auf einen ¹schnellen Blick in den Halsª beschränken. Die überwiegend asymptomatisch verlaufenden Speicheldrüsenkarzinome der Mundhöhle können vielgestaltig in Erscheinung tre-
Speicheldrüsenerkrankungen der Mundhöhle
Die kleinen, fast ausschlieûlich mukös sezernierenden Speicheldrüsen sind ubiquitär in der Submukosa des oberen Aerodigestivtraktes verteilt. Nach den Parotiserkrankungen nehmen die Erkrankungen der kleinen Speicheldrüsen (Tab. 3)
der Mundhöhle und des angrenzenden Oropharynx den zweithäufigsten Manifestationsort ein. Im Patientengut des Armed
Forces Institute of Pathology (Washington) ergibt sich für die
epithelialen Tumoren ein Anteil von 23,2 % [46]. Wesentliche
Lokalisationen sind hierbei der Gaumen (11,5 %), die Lippen
(5,6 %), die Wangenschleimhaut (3,2 %), die Zunge (1,4 %), der
Mundboden (0,8 %) sowie die Retromolarregion (0,5 %), bezogen auf sämtliche Kopfspeicheldrüsen. Mesenchymale Tumoren, Lymphome und Metastasen werden extrem selten beobachtet. Literaturangaben bezüglich der Dignitätsverteilung
schwanken zwischen einem Anteil von 36,5 ± 91,0 % maligner
Tumoren [6, 46,104,130]. Adenome und Karzinome halten sich
annähernd die Waage, wobei der Mundboden mit einer Rate
von 88,2 %, die Retromolarregion mit 89,7 %, die Zunge mit
Abb. 13 Adenoid-zystisches Karzinom des harten Gaumens, 19-jährige Patientin: klinisch ulzeröser osseodestruktiver Prozess des harten
Gaumens Übergang Alveolarkamm neben umschriebener tumoröser
Auftreibung unter intakter Schleimhaut.
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der Basis von Gangaberrationen Zystenbildungen mit Sekretverhalt und nachfolgenden akut und rezidivierend verlaufenden, abszedierenden Mundbodenentzündungen entstehen,
die Anlass wiederholter chirurgischer Interventionen sind. In
solchen Fällen ist die sialographische Darstellung des Ausführungsgangsystems von Nutzen [249].
ten. Neben oftmals sehr kleinen Raumforderungen unter intakter Schleimhaut sind auch ulzeröse, wie beispielsweise beim
polymorphen low-grade Adenokarzinom des Gaumens [210],
und fibrinbelegte Läsionen zu erwarten, die Schmerzen hervorrufen können. In den Zungengrund einwachsende adenoid-zystische Karzinome können zu einer Parese des N. hypoglossus führen [209]. In der bildgebenden Diagnostik nimmt
die Computertomographie eine zentrale Stellung ein. Mit einer
Sensitivität von 78 %, einer Spezifität von 98 % und einer Genauigkeit von 90 % können maligne von benignen Speicheldrüsentumoren des Gaumens differenziert werden [117,118]. Die
zugrundeliegenden Kriterien sind hierbei der computertomographische Nachweis einer ossären Destruktion, die Tumorausdehnung in die Fossa pterygopalatina und intraläsionale
Verkalkungen. Nach Durchbrechen der Gaumenplatte ist der
Tumor in der Lage in das Nasennebenhöhlensystem einzuwachsen. Ergänzend ist die MRT-Diagnostik in der Lage, Zusatzinformationen bezüglich der inneren Beschaffenheit und
zur Frage der Tumorinfiltration angrenzender Gefäûe zu liefern.
Klinische Differenzialdiagnostik der Speicheldrüsenerkrankungen
Abb. 14 Cheilitis granulomatosa der Oberlippe bei Melkersson-Rosenthal-Syndrom, 35-jähriger Patient: klinisch schmerzlose Auftreibung der gesamten Oberlippe (Leihgabe Prof. Dr. Dr. h. c. mult. K.
Donath).
Einen extrem seltenen Manifestationsort maligner Speicheldrüsentumoren stellt der Larynx dar [33,177]. Es handelt sich
dabei überwiegend um submuköse Raumforderungen unter
intakter Schleimhaut, seltener um exophytisch wachsende Tumoren, die bevorzugt supraglottisch im Bereich der Epiglottis
und der Taschenfalten lokalisiert sind und durch Schluckbeschwerden, Heiserkeit und Atembeschwerden in Erscheinung
treten. Gegenüber den ungleich häufiger diagnostizierten Plattenepithelkarzinomen scheinen sie eine schlechtere Prognose
aufzuweisen [95,131, 219]. Subglottisch soll ein relativ gehäuftes Vorkommen adenoid-zystischer Karzinome zu verzeichnen
sein [43, 54]. Tracheal gelegene Speicheldrüsentumoren sind
absolute Raritäten.
Entzündliche Erkrankungen spielen bei den kleinen Mundspeicheldrüsen eine untergeordnete Rolle und machen lediglich 8,3 % aller chronischen Entzündungen im Biopsiematerial
des Hamburger Speicheldrüsen-Registers aus [202]. Die obstruktive Sialadenitis stellt die häufigste Entzündungsform
dar und wird im Randbereich von Tumoren oder infolge von
Sekretstauungen durch schlecht sitzende Prothesen verursacht. Durch Einwirkung von Tabak wird in 40 % eine chronische Sialadenitis der Gaumendrüsen beobachtet [45].
Schmerzhafte Entzündungen der Gaumenspeicheldrüsen, als
subakute nekrotisierende Sialadenitis bezeichnet, wurden
speziell bei jungen Rekruten in Form umschriebener nicht-ulzeröser Schleimhautrötungen beobachtet [252]. Weiterhin
werden chronische Entzündungen der Unterlippen im Rahmen
des Sjögren-Syndroms und bei der Cheilitis glandularis apostematosa, einer entzündlichen Unterlippenschwellung, die infolge Induration, Krustenbildung und Ulzeration zur Abszessbildung führen kann, beobachtet [160]. Demgegenüber handelt es sich bei der Cheilitis granulomatosa (Abb. 14) um eine
schmerzlose rüsselartige Auftreibung bevorzugt der Oberlippe, die als Teilbild eines Melkersson-Rosenthal-Syndroms (periphere einseitige Fazialisparese, ödematöse Gesichts- und
Mundschleimhautschwellungen mit Makrocheilie, Lingua plicata) auftreten kann [80] und mit dem M. Crohn assoziiert sein
soll [23]. Daneben werden Entzündungen der kleinen Mundspeicheldrüsen als Mitreaktion bei systemischen Erkrankungen (graft-versus-host-Reaktionen, Kollagenosen, Myasthenia
gravis, Glossodynie) [202] beobachtet. Bei der Strahlensiala-
Abb. 15 Nekrotisierende Sialometaplasie des Gaumens bei Drogenabusus, 41-jährige Patientin: klinisch scharf begrenztes Ulkus am
Übergang vom weichen zum harten Gaumen.
denitis, die auch die kleinen Speicheldrüsen betrifft, besteht
klinisch eine ausgeprägte Xerostomie. Enoral imponieren trockene Schleimhäute und eine mehr oder weniger stark ausgeprägte Mukositis, deren Intensität von der Zeitdauer nach Abschluss der Radiotherapie abhängig ist.
Unter den tumorartigen Läsionen kleiner Speicheldrüsen
stellt die nekrotisierende Sialometaplasie des harten Gaumens (Abb. 15) eine wichtige Differenzialdiagnose insbesondere zum Mukoepidermoidkarzinom dar [231]. Es handelt
sich dabei um einen Infarkt der Speicheldrüsen infolge lokaler
Ischämie (Trauma, chronischer Prothesendruck), der sich als
eine schmerzlose ulzeröse Läsion darbietet [41, 203]. Zu den
zystischen nichttumorösen Veränderungen zählen die auf rezidivierende Bisstraumata zurückzuführenden Extravasationsmukozelen der Unterlippe (Abb. 16), submuköse Retentionsmukozelen des gesamten oberen Digestivtraktes sowie
die lymphoepithelialen Zysten und Dermoidzysten des Mundbodens.
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S 78 Laryngo-Rhino-Otol 2001; 80
Laryngo-Rhino-Otol 2001; 80 S 79
Spektrum der klinischen Differenzialdiagnosen
Hodgkin-Lymphome, u. a.) zu einem bilateralen Befall der Ohrspeicheldrüsen führen.
Daneben wird eine Syntropie von Speicheldrüsentumoren mit
anderen oralen Tumoren (Ameloblastom, Plattenepithelkarzinom, malignes Lymphom, Hämangioperizytom) oder extraoralen Karzinomen (Schilddrüse, Mamma, Larynx, Kolon) beschrieben [202].
Abb. 16 Extravasationsmukozele der Unterlippe, 26-jährige Patientin: klinisch derbe und gut verschiebliche, submukös gelegene Raumforderung der Unterlippe.
4.5
Multilokuläre Speicheldrüsenerkrankungen
Unter multilokulären Speicheldrüsenerkrankungen wird der
Befall zweier oder mehrerer Speicheldrüsen durch dieselbe Erkrankung verstanden. Hiervon abzugrenzen ist insbesondere
das Auftreten multipler primärer Speicheldrüsentumoren unterschiedlicher histopathologischer Klassifikation. Abgesehen
von den sehr seltenen anlagebedingten Fehlbildungen (Aplasien, Hypoplasien, Gangatresien, dysgenetische polyzystische
Erkrankung) handelt es sich bei den multilokulär auftretenden
Speicheldrüsenerkrankungen vornehmlich um Entzündungen,
daneben um Sialadenosen und Tumoren, die anhand relativ
charakteristischer anamnestischer und klinischer Merkmale
diagnostizierbar und gegeneinander abgrenzbar sind. Während akute, rasch abklingende Schwellungszustände auf eine
virale, mikrobielle oder allergische Genese zurückzuführen
sind, bereiten insbesondere chronische entzündliche Erkrankungen mitunter erhebliche Probleme in der klinischen Differenzialdiagnostik. Schwere abszedierende Entzündungen können beide Ohrspeicheldrüsen im Rahmen akuter Dysfunktionen innerer Organe mit nachfolgender Entgleisung des Elektrolyt-, Protein- und Wasserhaushaltes betreffen. Unter den
synchron auftretenden Tumoren, die überwiegend die Gl. parotis betreffen, findet man überwiegend Warthin-Tumoren
und pleomorphe Adenome, weniger häufig das Azinuszellkarzinom, Onkozytome und das Basalzelladenom [66, 228]. Bei älteren Männern werden in etwa 10 % der Fälle multiple Warthin-Tumoren beobachtet [198]. In der Differenzialdiagnostik
doppelseitiger Parotisschwellungen sind in erster Linie die
chronisch-rezidivierende Parotitis, die chronische sialektatische Parotitis, die chronische myoepitheliale Parotitis (ggf. im
Rahmen eines Sjögren-Syndroms) und Sialadenosen abzugrenzen. Ohne weiteres können dabei zusätzlich die Unterkieferspeicheldrüsen mitbetroffen sein. Sowohl der Küttner-Tumor, wie auch die chronische obstruktive Sialadenitis können
beide Gll. submandibulares betreffen. Multiple zystische
Raumforderungen beider Ohrspeicheldrüsen findet man bei
der zystischen lymphoiden Hyperplasie im Rahmen einer
HIV-Infektion in 60 % der Fälle [187] und bei den lymphoepithelialen Parotiszysten anderer Genese. Weiterhin können Erkrankungen intra- und periglandulärer Lymphknoten bei spezifischen Prozessen (Tuberkulose, Sarkoidose, maligne Non-
Ektope Speicheldrüsenerkrankungen
Bei den ektopen, heterotopen oder aberrierenden Speicheldrüsen handelt es sich um regelrechtes Drüsengewebe ohne
eigenes Gangsystem, das fern der physiologischen Regionen
der groûen Kopfspeicheldrüsen oder der Mundhöhlenschleimhaut angetroffen wird. Eine primäre topographische
Zuordnung als sialogene Erkrankung ist somit nicht möglich.
Ausgehend von diesen Drüsenanlagen können unterschiedliche entzündliche, zystische und neoplastische Erkrankungen
sowie Speichelfisteln beobachtet werden. Ihre Diagnosestellung erfolgt in der Regel zufällig, zum Beispiel bei Komplikationen (Mukozelen- und Fistelbildung, Abszedierung). Manifestationsorte des Kopf- und Halsbereiches sind die paraparotidealen Lymphknoten [67], die seitliche Hals-, Rachen- und
Mittelohrregion [179, 211], das Zahnfleisch [90], die Hypophysen- und Kleinhirnbrückenregion [35], die Zungenbasis, der
Unterkiefer [84] sowie die Tosillenbucht [89,195] und die
Schilddrüse [165]. Als pathognomonisch für ektopes Speicheldrüsengewebe wird eine scharf begrenzte radiologische Aufhellung mit sklerotischem Randsaum im Bereich des Kieferwinkels unterhalb des Alveolarkanals gewertet [46]. Unter
den Tumoren ektopen Speicheldrüsengewebes sind in erster
Linie pleomorphe Adenome, Mukoepidermoidkarzinome
[46,198], daneben Azinuszellkarzinome, das Onkozytom, Adenokarzinome und der Warthin-Tumor beobachtet worden. Im
angloamerikanischen Schrifttum bezeichnet der Begriff des
Choristoms eine Speicheldrüsenheterotopie des Zahnfleisches
oder des Mittelohres.
4.7
Veränderungen des Speichelflusses
Klinisch relevante Veränderungen des Speichelflusses äuûern
sich in Form einer Xerostomie (Mundtrockenheit) oder wesentlich seltener in einer Sialorrhoe (¹Sabbernª). Die zugrundeliegenden Mechanismen einer entsprechend veränderten
Speichelproduktion oder -sekretion (A-, Hypo- und Hypersialie) sind dabei auf sehr unterschiedliche Erkrankungen des vegetativen Nervensystems, des Drüsenparenchyms oder des
Ausführungsgangsystems zurückzuführen. Grundsätzlich bewirkt praktisch jede Speicheldrüsenerkrankung eine quantitative und qualitative Veränderung ihrer Funktionsleistung ohne
dabei zwangsläufig klinisch relevante Auswirkungen und
Symptome hervorzurufen. Wenn das vordergründige Symptom in einer Xerostomie besteht, so handelt es sich meist um
eine systemische Erkrankung mehrerer oder sämtlicher Kopfspeicheldrüsen, die eine selektive Organzuordnung erschwert.
4.7.1
Xerostomie
Bei dem Begriff der Xerostomie handelt es sich um die Bezeichnung eines Symptoms, das subjektive Gefühl der Mundtrockenheit, das nicht mit einer objektiven Austrocknung der
Schleimhäute einhergehen muss bzw. damit gleichzusetzen
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4.6
ist. Eine sialogene Ursache der Xerostomie ist die wesentliche
Reduktion der Speicheldrüsensekretionsleistung im Sinne einer objektivierbaren Hypo- oder Asialie. Wesentliche Folgeerscheinungen sind gerötete und atrophe Schleimhäute, die von
einem zähen Schleim bedeckt sein können, Schädigungen des
Zahnsystems (Karies, Parodontose), Zungenbrennen (¹bourning mouth syndromeª), Geschmackstörungen und Schluckbeschwerden [198, 242].
Eine klinisch relevante Reduktion des Speichelflusses (Hypooder Asialie) wird bei unterschiedlichen Erkrankungen beobachtet [215, 216]. Zu den häufigsten Ursachen zählen Störungen der Speicheldrüseninnervation, die überwiegend medikamenteninduziert (Psychopharmaka, Antihypertensiva) sind
[222]. Sie tritt weiterhin bei Störungen der zentralen Erregungsleitung, bei zentralnervösen Erkrankungen (Depressionen) und Drogenabusus auf. Strahleneinwirkungen im Rahmen der Radiotherapie von Kopf- und Halstumoren induzieren
eine chronische Sialadenitis, die im Endstadium zu einem vollständigen Verlust sekretionsfähigen Drüsenparenchyms führt.
Anlagebedingte A- oder Hypoplasien der Kopfspeicheldrüsen
[217] sowie eine Reihe von Autoimmunerkrankungen (Sjögren-Syndrom, Sarkoidose, u. a.), metabolische Erkrankungen
(Alkoholismus, Leberzirrhose), hormonale Dysfunktionen
(Diabetes mellitus, Thyreoiditis) und die Mukoviszidose sind
ebenfalls differenzialdiagnostisch zu erwägen [13,134, 255].
Neben den meist doppelseitigen Parotisschwellungen zählt
die Xerostomie zu den HIV assoziierten Veränderungen der
Speicheldrüsen [248]. Nagler und Nagler [152] machen darauf
aufmerksam, dass aufgrund der steigenden Zahl allogener
Knochenmarktransplantationen und verlängerter Überlebensraten mit einer Zunahme unter Xerostomie leidender Patienten zu rechnen ist. Eine groûe Anzahl der knochenmarktransplantierten Patienten entwickelt eine chronische graft-versushost-Erkrankung, die zu einer Reduktion der Speichelflussrate
mit nachfolgender Xerostomie führt.
Wenn sich keine Ursachen der beklagten Mundtrockenheit
auffinden lassen, empfiehlt sich eine szintigraphische oder
sialometrische Objektivierung. Handelt es sich dabei um einen
Normalbefund, so liegt entweder ein vermehrter Speichelverbrauch (chronische Mundatmung, Schluckzwang durch
Fremdkörperreiz) oder eine psychoneurotische Krankheit vor,
die jedoch keine Folgeerscheinungen in der Mundhöhle hervorrufen. Bestehen aber Schäden an der Mundschleimhaut
und dem Zahnsystem bei normalem Speichelfluss, so müssen
Erkrankungen aus dem Formenkreis der Avitaminosen und
Anämien (Perniziosa, Eisenmangelanämien, Plummer-Vinson-Syndrom) ausgeschlossen werden [198].
4.7.2
Sialorrhoe
Ein übermäûiger Speichelfluss im Sinne der echten Sialorrhoe
oder Hypersalivation, infolge einer Hyperstimulation der Drüsenazini, liegt erst dann vor, wenn eine Schluckstörung, bei zerebralparetischen Kindern durch einen gestörten Schluckreflex
[44] oder bei Tumorpatienten durch eine organisch bedingte
Schluckstörung nach operativen Eingriffen im oberen Digestivtrakt, ausgeschlossen ist. Die Sialorrhoe ist in der frühen
Kindheit zur Zeit des Zahndurchbruchs als physiologisch zu
bezeichnen. Junge, vegetativ labile Erwachsene mit überwiegendem Parasympathikotonus geben mitunter einen subjektiv
vermehrten Speichelfluss an. Bei den krankhaften Konditionen
Klinische Differenzialdiagnostik der Speicheldrüsenerkrankungen
sind ursächlich in erster Linie zentralnervös bedingte Störungen bei verschiedenen neurologischen Erkrankungen (M. Parkinson, Myasthenia gravis, u. a.) und Medikamente anzuführen [198].
5
Speicheldrüsenerkrankungen im Kindesalter
Grundsätzlich werden im Kindesalter (bis einschlieûlich 14.
Lebensjahr) dieselben Krankheitsentitäten wie im Erwachsenenalter beobachtet. Alleine deren Inzidenz lässt deutliche
Unterschiede erkennen [245]. In der klinischen Diagnostik
sind daher gegenüber den Erwachsenen besondere differenzialdiagnostische Überlegungen anzustellen, die sich vor allem
aus der differenten Häufigkeits- und Lokalisationsverteilung
des Krankheitsspektrums ergeben. Folglich müssen spezifische epidemiologische und klinische Besonderheiten berücksichtigt werden, um unnötige invasive diagnostische Schritte
zu vermeiden und den korrekten therapeutischen Weg einschlagen zu können. Aus didaktischen Gründen und zur Vermeidung der Redundanz werden nachfolgend schwerpunktmäûig die wesentlichen kindlichen Speicheldrüsenerkrankungen erörtert. Der Spezialliteratur sind zum Teil sehr unterschiedliche Zahlenangaben bezüglich der Häufigkeits-, Altersund Geschlechtsverteilung sowie der Lokalisation und histopathologischen Klassifikation kindlicher Speicheldrüsenerkrankungen, insbesondere der Tumoren, zu entnehmen [202].
Dies beruht auf einer unterschiedlichen Festlegung der Altersklassen, einem unterschiedlichen Patientengut (HNO-Kliniken, ZMK-Kliniken, Kinderkliniken, verschiedene Disziplinen
pathologischer Institute) sowie einer unterschiedlichen Terminologie und histopathologischen Klassifikation.
In einer Studie von 782 Fällen des Hamburger SpeicheldrüsenRegisters [237] wurden die Epidemiologie, die Manifestationsorte und die histopathologische Klassifikation chirurgisch therapierter Speicheldrüsenerkrankungen im Kindesalter analysiert. Hierbei zeigen sich bei annähernd gleicher Geschlechtsverteilung (53,2 % Jungen, 46,8 % Mädchen) Altersgipfel innerhalb des ersten Lebensjahres aufgrund der Manifestation anlagebedingter Erkrankungen und zum Ende der Kindheit (14. Lebensjahr) aufgrund einer zunehmenden Manifestation von
Speicheldrüsentumoren. In der Altersverteilung dominieren
in den ersten Lebensjahren die vaskulären Tumoren, danach
die soliden Tumoren [14,149,151, 200]. Hauptlokalisationen
sind die Gl. parotis (34,1 %), die Lippen (31,9 %) und die Gl. submandibularis (8,1 %). Der Rest verteilt sich in etwa gleichmäûig
auf die Gl. sublingualis und die unterschiedlichen Bereiche der
Mundhöhle. 40,2 % entfallen auf tumorähnliche Veränderungen (Zysten, Sialadenosen, Hyperplasien und Metaplasien,
Dystopien und Heterotopien), 35,5 % auf Tumoren und 24,3 %
auf die Gruppe der Entzündungen. Weit im Vordergrund stehen dabei die zystischen Erkrankungen (Abb. 17 a u. b), insbesondere der Lippen (24,3 %), und die chronische unspezifische
Sialadenitis (14,4 %), die überwiegend die Ohrspeicheldrüsen
betrifft. Im Gegensatz zu den Erwachsenen tritt die chronische
obstruktive Sialadenitis deutlich in den Hintergrund. Eine Sialolithiasis wird bei lediglich 1,7 % der Entzündungen festgestellt [20, 25]. Wesentlich häufiger werden demgegenüber
Formen der Immunsialadenitis diagnostiziert, während sich
im Erwachsenenalter ein genau umgekehrtes Verhältnis zeigt.
Etwa 2/3 aller Tumoren entfallen auf Hämangiome und Lymphangiome, die nach Rauch [169] zu 80 % das weibliche Geschlecht betreffen, sowie pleomorphe Adenome, Mukoepider-
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S 80 Laryngo-Rhino-Otol 2001; 80
Abb. 17 a Epidermoidzyste der Gl.
parotis, 11-jähriger
Junge: klinisch relativ kleine, gut verschiebliche und
indolente Raumforderung der Gl. parotis.
Abb. 17 b Epidermoidzyste der Gl. parotis, 11-jähriger Junge: OPPräparat des lateralen Parotislappens mit einer kapselbegrenzten
talggefüllten Zyste.
moidkarzinome und Adenokarzinome. Diese Angaben decken
sich weitgehend mit den Zahlenwerten von Ellis [46], Schuller
[192] und Shikhani [205], die jedoch einen noch höheren Anteil an Karzinomen in ihrem Patientengut (44,4 % bzw. 47,1 %)
feststellen konnten. Während bei den Erwachsenen 65 ± 75 %
der epithelialen Tumoren gutartig sind, liegt dieser Anteil bei
Kindern lediglich zwischen 50 % und 65 % [14,141,199]. Als
häufigster maligner Speicheldrüsentumor ist in groûer Übereinstimmung mit zahlreichen Literaturangaben das Mukoepidermoidkarzinom zu nennen [14, 26, 36, 55, 87, 200]. Im Kindesalter entfallen auf die Mukoepidermoidkarzinome, Azinuszellkarzinome und adenoid-zystischen Karzinome 80 ± 90 % aller Karzinome, bei den Erwachsenen hingegen nur 45 % [200].
Die Mukoepidermoidkarzinome betreffen überwiegend die Gl.
parotis (46,4 %) und den Gaumen (39,3 %) [232].
Von Walner und Myer [245] wird gegenüber den Tumoren ein
gröûerer Anteil an Entzündungen angegeben, die in 60 % der
Fälle die Gl. parotis betreffen sollen. Die häufigsten kindlichen
Speicheldrüsenentzündungen sind aus ätiologischer Sicht da-
Laryngo-Rhino-Otol 2001; 80 S 81
Abb. 18 a Katzenkratzkrankheit der
Gl. parotis, 9-jähriger Junge: klinisch
teigige, gering dolente Raumforderung der Gl. parotis.
Abb. 18 b Katzenkratzkrankheit der Gl. parotis, 9-jähriger Junge: ultrasonographisch Verdacht auf Abszessbildung bei scharf begrenzter
echoleerer Raumforderung mit relativer Schallverstärkung innerhalb
der Gl. parotis.
bei auf die Katzenkratzkrankheit (Abb. 18 a u. b), atypische mykobakterielle Infektionen, die Tuberkulose (Abb. 19) und reaktive Hyperplasien intra- und periglandulärer Lymphknoten zurückzuführen [28]. Entsprechend rein klinischer und histopathologischer Klassifikationen stellt die chronisch-rezidivierende Parotitis die häufigste entzündliche Speicheldrüsenerkrankung des Kindesalters dar [62, 200, 237]. Da ihre ¾tiologie
nicht zweifelsfrei geklärt ist, muss sie aus klinischer Sicht als
eine Ausschlussdiagnose verstanden werden. Weiterhin wird
im Kindesalter nicht selten eine benigne lymphoepitheliale Läsion jenseits des 5. Lebensjahres beobachtet [16]. Ungewöhnlich im Vergleich zum Erwachsenenalter ist dabei das Vorliegen eines Sjögren-Syndroms [5,17, 238, 245]. Bei der chronischen sialektatischen Parotitis handelt es sich um eine immunpathologische Erkrankung des MALT-Systems, die eine
Vorstufe der chronischen myoepithelialen Sialadenitis (benigne lymphoepitheliale Läsion) darstellen kann [235, 236]. In
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Speicheldrüsenerkrankungen im Kindesalter
S 82 Laryngo-Rhino-Otol 2001; 80
Klinische Differenzialdiagnostik der Speicheldrüsenerkrankungen
lievirus hervorgerufene sialadenale Foetopathie oder die generalisierte Erkrankung der frühen Säuglingsperiode wird überwiegend bei Frühgeburten und dyspeptischen Säuglingen beobachtet [196]. Die Parotitis epidemica weist aufgrund der zunehmenden Impffrequenz eine stark rückläufige Tendenz auf.
Weitere akut verlaufende Speicheldrüsenerkrankungen werden durch EBV- und HIV-Infektionen verursacht, bei welchen
es zu fulminanten lymphoproliferativen und zystischen Erkrankungen intra- und periglandulärer Lymphknoten kommen kann. Coxsackie-, Influenza- und Parainfluenza-Virusinfektionen zeigen demgegenüber flüchtige Verläufe.
der Diagnostik wird immer wieder der Nutzen der Sialographie durch Nachweis punktförmiger bis zystischer Gangektasien beschrieben, die angeblich typisch für das klinischanamnestisch determinierte Krankheitsbild sein sollen. Tatsächlich werden diese sialographischen Veränderungen auch
bei der chronischen myoepithelialen Sialadenitis im Rahmen
eines Sjögren-Syndroms beobachtet. Auch hier erweist sich
die Ultrasonographie als ein geeignetes Diagnostikum, das einerseits in der Lage ist einen Tumor auszuschlieûen, und andererseits durch Nachweis multipler hypoechogener Areale Hinweise auf zystische und lymphatisch transformierte Drüsenveränderungen liefert [159]. Bei der akuten Sialadenitis des
Neugeborenen (in 40 % der Fälle unreife Neonaten) wird häufiger die Ohrspeicheldrüse als die Gl. submandibularis in Form
einer weichen geröteten Raumforderung mit eitriger Sekretion
aus dem Ausführungsgang befallen. Die durch das Zytomega-
Bei der Erhebung der Anamnese oder der Fremdanamnese
sollte insbesondere nach Kratzverletzungen durch Tiere, Zahnbehandlungen, Allergien, Immundefekten und Autoimmunerkrankungen gefahndet werden. In der klinischen Diagnostik
ergibt sich grundsätzlich kein gegenüber dem Erwachsenenalter differentes Untersuchungsspektrum, das sich aber bei der
eingeschränkten Compliance auf die Lokalbefunderhebung sowie ultrasonographische und serologische Untersuchungen
konzentrieren wird. Insbesondere die Ultrasonographie stellt
ein hervorragendes Diagnostikum bezüglich der Speicheldrüsenerkrankungen des Kindesalters, auch im Hinblick auf chronische entzündliche Erkrankungen [159, 206] dar. Bei der
chronischen sialektatischen Parotitis der Kindheit lassen sich
multiple hypoechogene Areale als Ausdruck periduktaler lymphatischer Infiltrate feststellen. Mit Hilfe der Duplexsonographie lassen sich klinisch zweifelhafte Fälle von Hämangiomen
sicher differenzieren [63].
Tab. 4 Speicheldrüsenerkrankungen im Kindesalter; prozentuale Häufigkeitsangaben der Tumoren aus Sammelstatistik (n = 1254), (Schuller et
al. 1977, Shikhani et al. 1988, Ellis et al. 1991, Uûmüller et al. 1999)
anlagebedingte
Erkrankungen
akute Entzündungen
chronische Entzündungen
benigne Tumoren
maligne Tumoren
Aplasien
Hypoplasien
Gangatresien
neonatale Parotitis
chron.-rez. Parotitis
sialektat. Parotitis
Hämangiome
(8,1 ± 21,1 %)
Lymphangiome
(1,0 ± 13,6 %)
Mukoepidermoid-Ca.
(9,4 ± 24,9 %)
Azinuszellkarzinom
(3,8 ± 13,2 %)
dysgenet. Zysten
Zystenparotis
kong. Sialektasien
Epidermoidzysten
Ranula sublingual.
lymphoepitheliale
Zysten
Virusinfektionen
Parotitis epidemica
Zytomegalie
HIV, EBV
Coxsackie, Echo
Influenza
Parainfluenza
mikrobielle Infektionen
Tuberkulose
atyp. Mykobakt.
Aktinomykose
Katzenkratzkrankh.
Toxoplasmose
pleomorphe Adenome
(18,0 ± 39,1 %)
monomorphe Adenome
(1,3 ± 7,2 %)
Adenokarzinome
(2,6 ± 8,5 %)
adenoid-zyst. Karzinom
(0,9 ± 3,0 %)
Ca. Im Pleom. Adenom
(0,4 ± 4,3 %)
Dystopien
akute eitrige Parotitis
chron. myoepithel. Sialadenitis
(Sjögren-Syndrom)
Sarkoidose
mesenchymale Tumoren
(1,1 ± 3,8 %)
vaskulär-prolif. Tumoren
(7,6 %)
Sarkome
(2,2 ± 3,4 %)
Heterotopien
akute Lymphadenitis
(intraparotideal)
chron. obstruktive Sialadenitis
(Sialolithiasis)
maligne Lymphome
chronische Lymphadenopathie
(intraparotideal)
Metastasen
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Abb. 19 Tuberkulose intra- und periglandulärer Lymphknoten der
Gl. parotis, 5-jähriger Junge: klinisch derbe, schmerzlose und gut verschiebliche, knotige Raumforderungen parotideal.
Die Tab. 4 gibt eine Übersicht der wesentlichen Speicheldrüsenerkrankungen des Kindesalters. Die prozentualen Häufigkeitsangaben beziehen sich dabei auf eine Sammelstatistik
von insgesamt 1254 primären epithelialen und mesenchymalen Speicheldrüsentumoren (Schuller et al. 1977, Shikhani et al.
1988, Ellis et al. 1991, Uûmüller et al. 1999).
In der klinischen Differenzialdiagnostik kindlicher Speicheldrüsenerkrankungen sind zusammenfassend folgende wesentliche Erkenntisse zu berücksichtigen: 1. Im Vergleich zum
Erwachsenenklientel ist bei Kindern ein relativ höherer Anteil
an malignen Speicheldrüsentumoren (vor allem Mukoepidermoidkarzinome) zu erwarten, die insbesondere in der Differenzialdiagnostik von Raumforderungen der Gl. parotis eine
groûe Rolle spielen. 2. Neben der frühen Manifestation überwiegend anlagebedingter Veränderungen (Zysten, Lymphund Hämangiome) während des ersten Lebensjahres sollten
insbesondere chronische Entzündungen durch die Katzenkratzkrankheit, atypische mykobakterielle Infektionen, immunpathologische Reaktionen und reaktive Hyperplasien intra- und periglandulärer Lymphknoten differenzialdiagnostisch
in Betracht gezogen werden.
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Literatur
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Prof. Dr. med. Jürgen Uûmüller
Klinik und Poliklinik für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Martinistraûe 52
20246 Hamburg
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S 88 Laryngo-Rhino-Otol 2001; 80