DEUTSCHES 1m.ZTEBLATT ÜBERSICHTSAUFSATZ Leitsym ptom: Wangenschwellung Hans-Georg Boenninghaus und Heinz Maier Aus der Universitäts-Hals-Nasen-Ohrenklinik (Direktor : Professor Dr. med. Hans-Georg Boenninghaus) der Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg Eine Wangenschwellung fällt dem Kranken selbst oder seiner Umgebung auf und führt ihn im allgemeinen relativ früh zum Arzt. Weil der Befund auch palpatorisch gut zugängig ist , sind die Voraussetzungen für eine rasche Diagnosestellung und Therapie günstig. Trotzdem ist es in vielen Fällen keineswegs einfach, zu einer Diagnose zu kommen. Den Wangenschwellungen liegen in erster Linie Hals-Nasen-Ohren- und ZahnMund-Kieferkrankheiten, gelegentlich Augen- und Hautkrankheiten , aber auch Allgemeinkrankheiten, die z. B. Auswirkungen auf die großen Kopfspeicheldrüsen haben , zugrunde . Eine gezielte Erhebung der Vorgeschichte , ein exakt erhobener örtlicher Befund und zusätzliche Untersuchungsmethoden, die in Zweifelsfällen erforderlich werden, führen zu einer endgültigen Diagnose. Differentialdiagnostische Überlegungen aufgrund anamnestischer Angaben ~ ln sehr kurzer Zeit auftretende schmerzhafte Schwellungen der Wange sprechen für akute Entzündungen, wie bakterielle Parotitis oder Mumps, Parulis, Lymphadenitis, Furunkel , Erysipel oder akute Sinusit is. Auch Gesichtsschädeltraumen, vorwiegend des Jochbeinkörpers oder des Jochbogens, führen zu rasch auftre- tenden schmerzhaften Wangenschwellungen. ~ Langsamer sich entwickelnde schmerzhafte Verdickungen der Wange kommen bei chronischen Entzündungsprozessen vor, können aber auch Zeichen wachsender bösartiger Neubildungen der Parotis, der Nasennebenhöhlen , der Mundhöhle oder der Orbita sein. ~ Eine nicht schmerzhafte Wangenschwellung hat ihre Ursache meist in einer Erkrankung der Glandula parotis. ln erster Linie kommen gutartige Mischtumoren (pleomorphe Adenome), Immunkrankheiten der Parotis (SjögrenSyndrom, Heerfordt-Syndrom, Sialasen (neurogen, endokrin, metabolisch) oder eine beginnende Verdrängung der Wangenweichteile durch sich ausdehnende Kieferhöhlen- oder Alveolarkammtumoren in Frage . Seltener sind Ober- und Unterkieferzysten oder eine Masseterhypertrophie. Gefragt werden muß nach weiteren Beschwerden , wie z. B. nach Speichelsekretionsstörungen und Mundtrockenheit (bei Parotiserkrankungen) , Bewegungseinschränkungen der Gesichtsmuskulatur (durch Fazialislähmung bei Ohrerkrankungen und Malignomen der Glandula parot is) , Zahnschmerzen (bei entzündlichen odontogenen Krankheiten). Schwellungszuständen nur während der Nahrungsaufnahme (bei Wangenschwellungen -meist durch Parotiserkrankungen bedingt - erfordern eine Reihe differentialdiagnostischer Überlegungen, wobei der Arzt in der Praxis durch eine gezielte Anamnese, einen exakt erhobenen Palpationsbefund und eventuell die Einleitung e1n1ger Zusatzuntersuchungen zur Klärung des Krankheitsbildes beitragen kann . Speichelsteinen) und nach blutigschleimiger Sekretion aus der Nase oder nach Doppelbildern (bei Nebenhöhlen- und Orbitatumoren im Spätstadium). Differentialdiagnostische Überlegungen aufgrund des Untersuchungsbefundes Die Inspektion der äußeren Wan ge ergibt Hinweise auf eine Schwellung im Parotisgebiet (bei Parotiserkrankungen und bei auf Lymphknotenschwellungen der Parotis), im Verlauf des horizontalen Unterkieferastes (bei odontogenen Krankheiten) , über dem Jochbein-Jochbogen oder der Kieferhöhle (nach Frakturen und bei Nebenhöh lentumoren) oder im Bereich des Musculus masseter (bei Masseterhypertrophie). Die Inspektion der Innenfläche der Wange hat sich auf die Papille des Ausführungsganges der Glandula parotis gegenüber dem 2. oberen Molaren (bei Verdacht auf Parotiserkrankung), auf den oberen und unteren Alveolarkamm (bei Verdacht auf odontogene Krankheiten) und auf Schleirnhautveränderungen im Mundvorhof und am Gaumen einschließlich der Tonsillengegend (bei Verdacht auf Nebenhöhlen- oder Mundhöhlentumoren) zu erstrekken. Hämangiome und Lymphangiome in den Wangenweichteilen C> sind zu erkennen. Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 23 vom 8. Juni 1984 (71) 1871 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Wangenschwellung ..,. Die wichtigste Untersuchungsmethode ist die Palpation der Wangenschwellung , die in den vorderen Abschnitten der Wange auch zweihändig von außen und innen (enoral) du rchzuführen ist. Zu ertasten sind eine Schmerzhaftigke it auf Druck, der Sitz und die Ausdehnung der Wangenschwellung und die Beschaffenheit : 1. Eine Verdickung im Parotisbereich ohne Druckschmerz, die sich hart, kugelig oder höckerig anfühlt , spricht für ein pleomorphes Adenom , ein zystischer Tumor für ein Zystadenolymphom oder eine Parotiszyste. 2. Bei einem druckschmerzhaften, weniger gut abgrenzbaren und oft weniger harten Tumor muß an ein Malignom (Karzinom oder adenoidzystisches Karzinom = Zylindrom) gedacht werden, wobe i eine Fazialisparese oder eine Infiltration und schlechte Verschiebl ichkeit der Haut gegenüber dem Tumor den Verdacht auf eine bösartige Parotisgeschwulst erhärten. Lymphknoten liegen oberflächlich auf der Parotis und sind me ist glatt und verschieblich . 3. Stärkerer Druckschmerz besteht bei einer Entzündung . Bei einer Einschmelzung (Parotisabszeß) tastet man eine schmerzhafte pralle Elastizität oder eine Fluktuation . Kiefergelenksaffektionen sind mit einer Kieferklemme und erheblichen Schmerzen bei Druck auf das Kieferköpfchen beim Mundöffnen verbunden . 4. Die Masseterhypertrophie läßt sich gut palpieren . Beim Zähnewird die aufeinanderbeißen schmerzlose Schwellung am Übergang vom horizontalen zum aufsteigenden Unterkieferast hart und deutlich dicker. Bei der enoralen Abtastung der Knochenkonturen der Alveolarkämme , der Kieferhöhlenvorderwand und der Jochbeingegend vom Mundvorhof aus lassen sich durch einen Verg leich des Befundes der Konturen mit der gesunden Seite knöcherne tumoröse Auftreibungen , 1872 die einer Verdrängung der Wange zugrunde liegen, feststellen . depressiva und bei hormonellen Störungen , z. B. im Klimakterium . ..,.. Als Zusatzuntersuchungen , die bei Verdacht auf Parotiserkrankungen durchgeführt werden können , kommen in Frage : Bestimmung der Speichelflußraten, speichelchemische - einschl ießlich serologischer und immunologischer- Untersuchungen und sialograph ische Untersuchungen . Bei letzteren kommt das gefüllte Gangsystem der Ohrspeicheldrüse zur Darstellung . Es zeigen sich röntgenologisch Gangektasien (oft kugelig wie ein belaubter Baum) bei chronischen Entzündungen , eine Verdrängung des Gangsystems bei gutartigen Tumoren , ein Abbruch des Ganges und ein Eindringen von Kontrastmittel in das Drüsengewebe bei Malignomen oder ein Stopp bei einem den Gang verlegenden Speichelstein . Szint igraphische Untersuchungen geben Aufschluß über das Sekretionsverhalten der Drüse, und das Computertornogramm hilft bei der Abgrenzung von Tumoren. Bakteriologische Untersuchungen des aus dem Parotisausführungsgang -durch Druck auf die Drüse von außen - ausgepreßten Speichels geben Auskunft über Empfindlichkeit bzw. Resistenz nachgewiesener Erreger und Hinweise für eine durchzuführende antibiotische Therapie. Entscheidend bleibt allerdings bei Verdacht auf Parotistumoren der Tumornachweis durch eine Biopsie . Sie ist keineswegs gefahrlos für den in der Glandula parotis verzweigten Nervus facialis und sol lte möglichst von geübter Hand ausgeführt werden , entweder als Nadelbiopsie (Zytologie) oder als Probeexzision nur unmittelbar vor dem Tragus (Histologie) . Ergibt sich aufgrund der Vorgeschichte , der Speicheluntersuchungen und der Biopsie ein hinreichender Verdacht auf eine Sialase oder eine ,. Immun-Parotitis" , sind eingehende Allgemeinuntersuchungen sinnvoll. Es muß gefahndet werden nach Stoffwechselstörungen , Diabetes mellitus, Leberzirrhose, Eiweiß- oder Vitaminmangel, Alkoholabusus oder nach rezidiv ierenden Gelenkerkrankungen, Keratokonjunktivitis und Uve itis. Sialasen werden auch beobachtet nach antihypertensiver Therapie, nach Gabe von Anti- (72) Heft 23 vom 8. Juni 1984 81 . Jahrgang Ausgabe A Bei Verdacht auf eine odontogene Wangenschwellung (Zahngranulom , Parulis , Kieferzyste , Unterkieferosteomyelitis) ist der Zahnarzt oder der Kieferchirurg zuzuziehen . Parotiserkrankungen, die eine Wangenschwellung verursachen können 1. Akute bakterielle Parotitis Me ist nur einse itige schmerzhafte Schwellung der Ohrspeicheldrüse und Absonderung von eitrigem Sekret aus dem Stenon 'schen Gang. Eine Fluktuation spricht für Abszeßbildung. Zugrunde liegt in der Regel eine im Gangsystem aufsteigende Infektion infolge einer Verminderung der Speichelsekretion . 2. Parotitis epidemica Die Parotis ist ein- oder be idseitig prallelastisch, die Haut straff gespannt , glänzend und häufig gerötet. Aus der Drüse läßt sich kein eitriges Sekret exprimieren . Bisweilen bestehen kollaterale Ödeme, Einengungen des äußeren Gehörganges und eine mäßige Kieferklemme. Eine relative Lymphozytose im peripheren Blutbild sowie ein signifikanter Anstieg der Serumamylase zu Beginn der Erkrankung können regelmäßig nachgewiesen werden. Ähnliche Krankheitsbilder werden gelegentlich durch eine Infektion der Ohrspeicheldrüse mit dem Zytomegalie-Virus oder dem Coxsakkie-Virus A hervorgerufen . Bei DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Wangenschwellung letzterer Infektion kommt es meist zu einem gleichzeitigen Auftreten von Gingivitis und Herp-Angina. sonders häufig bei Patienten mit Stoffwechselkrankheiten (z. B. Diabetes mellitus) auf. 3. Chronisch-rezidivierende Parotitis 5. lmmun-Sialadenitiden Im Kindesalter und im 4. bis 5. Dezennium auftretende, meist einseitige Erkrankung der Ohrspeicheldrüse. Die jeweils wenige Stunden bis Tage anhaltende Drüsenschwellung kann blande verlaufen. Im Intervall ist die erkrankte Parotis induriert. Der Natriumgehalt im Parotissekret ist stark erhöht. Viele Patienten bemerken einen salzigen Geschmack. Im Speichelabstrich lassen sich Streptokokken, gelegentlich auch Pneumokokken oder Staphylokokken nachweisen. Der sialographische Befund ist charakterisiert durch diffuse perlschnu rartige, bisweilen traubenförmige Gangektasien , ähnlich einem belaubten Baum. Gelegentlich besteht eine erhebliche Erweiterung des Stenon'schen Ganges. 4. Elektrolyt-Sialadenitis Sie tritt infolge einer Störung des transepithelialen Elektrolyttransportes in der Drüse bei einer Viskositätszunahme des Sekretes auf und führt zu einer Verlegung der terminalen Speicheldrüsengänge durch Schleim. Im Endstadium dieser obstruktiven Sialadenitis kann es zur Ausbildung einer in der Glandula parotis sonst seltenen Sialolithiasis und einer stauungsbedingten Schwellung der Ohrspeicheldrüse nach gustatorischen Sekretionsreizen kommen . Bei deutlicher Einschränkung der Drüsensekretionsleitu ng ist das Sekret opaleszierend , trübe oder eitrig. Wie bei den meisten chronischen Speicheldrüsenentzündungen fällt bei der sialochemischen Analyse eine eindrucksvolle Erhöhung der Phosphohexoseisomerase-Aktivität auf. Bei der Sialagraphie zeigen sich mehr oder weniger ausgeprägte Gangektasien, das Krankheitsbild tritt be- Gemeinsames Merkmal dieser Gruppe sind entzündliche Alterationen der Speicheldrüsen auf dem Boden von Antigen-Antikörperreaktionen: ~ Die akute allergische Sialadenitis mit flüchtigen Parotisschwellungenwird meistdurch Nahrungsmittelallergene oder medikamentöse Noxen induziert. Es bestehen eine Hypersalivation und Eosinophilie im Speichelausstrich. adenitis stellt ei-ne besondere Lokalisation der Sarkoidose, vornehmlich in der Parotis, dar. Neben leichten, häufig symmetrisch ausgeprägten, schmerzhaften Speicheldrüsenschwellungen zeigen sich bisweilen eine Uveitis sowie Hirnnervenlähmungen und meningoenzephalitische Reaktionen. Ätiologisch werden in erster Linie allergisch-hyperergische Mechanismen diskutiert. 6. Sialadenase (Sialose) Es handelt sich um eine nichtentzündliche , parenchymatöse Speicheldrüsenerkrankung, deren Ursache in einer Stoffwechsel- und Sekretionsstörung des Drüsenparenchyms liegt. Klinisch bestehen kaum druckschmerzhafte, teigige und unscharf begrenzte Schwellungen , vornehmlich der Ohrspeicheldrüsen . Man unterscheidet drei verschiedene Formen der Sialadenose : ~ Die im Rahmen des SjögrenSyndroms vorkommende Sialadenitis kann als Speicheldrüsenmanifestation einer systemischen Autoimmunkrankheit betrachtet werden . Neben einer doppelseitigen Parotisschwellung bestehen eine Keratokonjunctivitis sicca und eine Xerostomie. Histologisch finden sich eine Atrophie des Parotisparenchyms, eine interstitielle Iymphozytära Infiltration und eine myoepitheliale Wucherung . Die Sekretionsleistung der Speicheldrüsen ist hochgradig reduziert, die sialochsmische Analyse ergibt, neben einer starken Erhöhung der Phosphohexoseisomerase-Aktivität, eine hochsignifikante Zunahme der Lysozymkonzentration. Sialographisch lassen sich kugelförmige Gangektasien, Kaliberschwankungen des Gangsystems, schwadenförmige Kontrastmittelübertritte in das Drüsenparenchym sowie eine verzögerte Kontrastmittelausscheidung nachweisen. Im Spätstadium tritt eine Atrophie des Drüsenparenchyms ein. Neben einer erhöhten BSG finden sich häufig Rheumafaktoren, Antikörper gegen Speicheldrüsengangsantigene, antinukleäre Faktoren und eine hypochrome Anämie . c) Endokrin bedingte Sialadenosen treten beim Diabetes mellitus, bei dienzephalhypophysären Störungen, Schi lddrüsenfu nktionsstörungen, Störungen des Sexualhormonhaushaltes und bei Erkrankungen der Nebennierenrinde auf. ~ Die beim Heerfordt-Syndrom auftretende, histologisch zu sichernde epitheleidzellige Sial- Wahrscheinlich sind alle drei Formen der Erkrankung im Endeffekt auf degenerative Veränderungen a) Dystrophisch metabolische Sialadenasen treten bei Hungerdystrophie , Proteinmangel und Vitaminmangel auf. b) Neurogene Sialadenasen finden sich bei einer Dysfunktion des vegetativen Nervensystems. Hier wird eine zentrale Form , bedingt durch psychische Alterationen , zentral wirksame Antihypertensiva (Cionidin) und Psychopharmaka, von einer peripheren Form , die z. B. durch Antihypertensiva der Guanidingruppe induziert wird , unterschieden. Diese Speicheldrüsenschwellungen sind gelegentlich schmerzhaft. Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 23 vom 8. Juni 1984 (75) 1873 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Wangenschwellung im autonomen Nervensystem zurückzuführen. Histologisch sind die geschwollenen Acinuszellen dicht mit unterschiedlich großen Sekretgranula angefüllt. Im späteren Stadium besteht eine Hyposialie oder gar Asialie. Speichelchemische Analysen ergeben eine Verminderung des Amylasegehaltes, eine Viskositätszunahme des Speichels, eine Verminderung der Speichelimmunglobuline sowie eine Erhöhung des Kalzium- und Kaliumgehaltes bei einer gleichzeitigen Natrium- und Chloridverminderung. Die Sialographie zeigt zu Beginn der Erkrankung meist ein regelrechtes Gangsystem, später finden sich zarte, engkalibrige Ausführungsgänge, während sich schließlich ein Bild ähnlich einem entlaubtem Baum ergibt. 7. Parotistumoren Etwa 80 Prozent aller Parotistumoren sind benigne. Am häufig- sten kommt das pleomorphe Adenom vor. Der überwiegend aus epithelialen Komponenten aufgebaute Tumor wächst sehr langsam, ist relativ hart, gut abgrenzbar und verschieblich. Fazialisparesen oder Schmerzen treten selbst bei großen pleomorphen Adenomen nicht auf. In etwa 10 Prozent der Fälle kann sich innerhalb der pleomorphen Adenome ein Karzinom entwickeln. Mesenchymale benigne Tumoren in der Parotis, wie Angiome, Lipome und Neurinome des Nervus facialis, sind sehr selten (vorwiegend im Kindesalter) und spielen für die Differentialdiagnose der Wangenschwellung eine untergeordnete Rolle. se Tumoren sind durch rascheres Wachstum, meist derbe Konsistenz, fehlende Verschieblichkeit, schlechte Abgrenzbarkeit, frühzeitiges Auftreten von Schmerzen und Facialisparesen gekennzeichnet. Gutartige Parotistumoren zeigen sialographisch Verdrängungen des Gangsystems, Parotismalignome Gangabbrüche. Die Diagnose wird durch eine Feinnadelbiopsie oder eine Probeexzision aus dem Tumor gesichert (cave Facialisäste!). Lymphknotenschwellungen und selten auftretende Parotiszysten sind gegen Parotistumoren abzugrenzen. Anschrift der Verfasser: Die malignen Parotisgeschwülste sind fast ausschließlich epitheliale Tumoren (Acinuszelltumor, Mukoepidermoidtumor, Adenokarzinom, Plattenepithelkarzinom, adenoidzystisches Karzinom und undifferenziertes Karzinom). Die- Professor Dr. med. Hans-Georg Boenninghaus Dr. med. Heinz Maier Un iversitätsHals-Nasen-Ohrenklinik Voßstraße 5-7 6900 Heidelberg Nebennierenmarks kommt und daß dort vermehrt Enkephaline freigesetzt werden. Diese Substanz passiert dann die Blut-Liquor-Barriere und wirkt direkt auf das Zentralnervensystem. tienten erneuert. Sie reduzierten den diastolischen Blutdruck bei 12 Patienten auf unter 90 mm Hg. Als man die Verum-Pflaster bei diesen 12 Patienten durch Plazebo-Pflaster ersetzte, stieg deren Blutdruck nach dreimonatiger Behandlung langsam auf die Höhe der Behandlung an. Die Nebenwirkungen schienen leichter als die bei konventioneller Therapie mit oralen Antihypertonika. Die Clon idin-Plasmakonzentrationen waren niedriger als die Spitzenwerte nach oraler Gabe. Nach Ansicht der Autoren ist diese neue Methode zur Hochdrucktherapie bequem und verträglich. Sie könnte die Compliance des Patienten fördern. dpe FÜR SIE GELESEN Akupunktur erhöht Met-Enkephalinkonzentration im Serum Die Entdeckung der Endorphine als endogene Opioide hat die Schmerzforschung stimuliert; der Effekt der Akupunktur wurde auf einen Anstieg der Endorphinkonzentration im Serum und im Liquor zurückgeführt. Die Autoren untersuchten bei 20 Patienten mit chronischen Schmerzzuständen, die auf eine Akupunkturbehandlung ansprachen, die Beta-Endorphinspiegel und die Met-Enkephalinkonzentration im Serum. Schmerzlinderung und psychischer Zustand gingen mit einem Anstieg der Met-Enkephalinspiegel einher, während sich bei den Beta-Endorphinen keine Änderung zeigte. Man muß wohl annehmen, daß es durch die Akupunktur zu einer Stimulation des 1874 Kiser, R. S.; Khatami, M.; Gatchel, R. J.; Huang, X.-Y.; Bhatia, K.; Altshuler, K. Z.: Acupuncture relief of chronic pain syndrome correlates with increased plasma met-enkephalin concentrations. Lancet II (1983) 1394-1395, Departments of Psychiatry and Anesthesiology, University of Texas School of Medicine, Health Science Center, Dallas, TX, USA Transdermale kontinuierliche Antihypertonikum-Therapie Zwanzig Patienten mit leichter essentieller Hypertonie wurden mit selbstklebenden ClonidinPflastern (7-Tage-Vorrat/Pflaster) behandelt. Die Pflaster (3,5 cm 2) wurden wöchentlich von den Pa- (76) Heft 23 vom 8. Juni 1984 81. Jahrgang Ausgabe A Weber, M.A.; Drayer, J.I.M., et al.: Transdermal Continuous Antihypertensive Therapy, The Lancet I (1984) 9-11, Michael A. Weber, MD, Hypertension Center W 130 VA Medical Center, 5901 East Seventh Street, Long Beach, CA 90822,U.S.A.