Dokumentieren 2038306

SchonungderOhrspeicheldrüsezurVermeidungderXe
rostomiedurchIntensitätsmodulierteStrahlentherapie
(IMRT)beimalignenTumorenimKopfHalsBereich
DissertationzurErlangungdesakademischenGrades
doctormedicinae(Dr.med.)
vorgelegtdemRatderMedizinischenFakultätderFriedri
chSchillerUniversitätJena
vonNasrinAbbasiSengergeborenam8.März1970inTeheran
Gutachter: 1.
1
2
TagderöffentlichenVerteidigung:
Abkürzungsverzeichnis
3D
dreidimensional
5FU
5Flurouracil
ChT
Chemotherapie
CMC
Carboxymethylcellulose
CTV
ClinicalTargetVolume,klinischesZielvolumen
CUP
CancerunkownPrimary,TumorunbekanntenUrsprungs
D95
95%derverschriebenenDosis
DICOM
DigitalImagingandCommunicationsinMedicine
dSEF
DiedifrenzialeSzintigraphischeExtretionFraktion(präRTzurpostRT)
dMLC
DynamischerMultiLeafCollimator,dynamischerLamellenkollimator
ECS
ExtraCapsularSpread,extranodaleTumorausbreitung
EF
ExtraktionFraktion
Gl.
Glandula
HNO
HalsNasenOhren
IMAT
IntensitätsmodulierteArcTherapie
IMRT
IntensitätsmodulierteRadiotherapie
KOF
Körperoberfläche
MIMiC
MultivaneIntensityModulatingCollimator
MLC
MultiLeafCollimator,Lamellenkollimator
PTV
PlanningTargetVolume,Planungszielvolumen
QOL
QualityofLife
R1/R2
Mikroskopisch/MakroskopischtumorbefallenerResektionsrand
RChTRadiochemotherapieROIRegionofInterestRTRadiotherapieRTOGRadiationTherap
yOncologyGroupSEFSzintigrafischeExtraktionFraktionSMLMStatischeMultiLeafModulat
ionTNMTumorNodeMetastasisVBMVinblastinBleomycinMethotroxate
Inhaltsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis3Inhaltsverzeichnis5Zusammenfassung71Einleitung10
1.1KopfHalsTumoren10
1.2DieSpeicheldrüsenundXerostomie13
1.3IntensitätsmodulierteStrahlentherapie(IMRT)142Zielsetzung20
2.1EinundAusschlusskriterien203PatientenundMethodik21
3.1StrahlentherapieundPhysikalischePlanung21
3.2DefinitiondesZielvolumens23
3.3ZytostatischeChemotherapie25
3.4Sialozintigraphie25
3.4.1Sialoszintigraphieablauf26
3.5Sialometrie27
3.5.1AblaufderSialometrie28
3.6QOLXerostomieFragebogen29
3.7ToxizitätsevaluisierungnachRTOG30
3.8Nachsorgeuntersuchungen30
3.9StatistischeAnalyse304Ergebnisse31
4.1Patientenkollektiv31
5
4.2
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4.3
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4.4
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5.4SialometrischeDaten56
5.5RezidivanalyseundÜberlebenskurven59AbbildungenundTabellen61Literaturverzeich
nis64Anhang70Lebenslauf78Danksagung79EhrenwörtlicheErklärung80
Zusammenfassung
Ziel:
SchonungderGlandulaparotiszurVermeidungderXerostomiemittelsIntensi-
tätsmodulierteStrahlentherapie(IMRT)vonHNOTumoren
Methodik:ZwischenJanuar2002undJanuar2004wurde42Patientenmiteinemhistologischg
esichertenKopfHalsTumor(n=41)odereinemCUP(n=1)mittelsIMRTanderKlinikfürStrahlentherapieundRadioo
nkologiederFSUJena(bis2/2006:KlinikfürRadiologie,Abt.Strahlentherapie)behandelt.Dab
eiwaresdasZiel,einederbeidenglandulaeparotiszuschonenumdamitdiechronischeXerost
omiealsbekannteundkaumreversibleSpätstrahlenfolgezuvermeiden.Die37Männerund5F
rauenwarenbeiDiagnosestellungzwischen37und76(median54)Jahrealt.Elf(15%)Patiente
nhattenTumorenimUICCStadiumIIIund31(85%)imUICCStadiumIIIIV.Sieben(17%)Patientenerhielteneinedefinitive(alleinige)Behandlungund35(83%)einep
ostoperativeRadiotherapie.In21(50%)FällenwurdeeinesimultaneRadiochemotherapiedurchgeführt.MitAusnahmezweierPatientenwurdenallemittelsin
tegriertemBoostbestrahlt.EinPatienterhieltkeinenintegriertenBoostundeinPatienterhielt(a
uslogistischenGründen)dieersten5Bestrahlungen(9Gy)inkonventionellerTechnik.Dievers
chriebeneGesamtdosisfürdieHochDosisPTVundNiedrigDosisPTVbetrug6072Gybzw.4854Gy.ZurobjektivenMessungderFunktiondergl.parotiswurdedieGesamtspeichelmengein
RuheundnachStimulationbestimmt(Sialometrie)sowieinEinzelfälleneineSialoszintigraphiezurBestimmungderExtraktionFraktiondergroßenMundspeicheldrüsenbiszueinemJahrnachBestrahlungdurchgeführt.G
leichzeitigwurdediesubjektiveEinschätzungdesPatientenhinsichtlichdesAusmassesderX
erostomieanhandeinesstrukturiertenFragebogensmitvierFragensemiquantitativerfasst.D
ieAkutundSpätstrahlenfolgenandendurchionisierendeStrahlungexponiertenNormalgewebewurdennachderKlassifi
kationderRTOGsemiquantitativdokumentiert.ZurEvaluierungderlokalenKontrollevonPrimärtumorundggf.LymphknotenmetastasensowieFernmetastasierungwurdealledreiMonateinKooperationmitderHalsNasenOhrklinikunddemInstitutfürDiagnostischeundInterventionelleRadiologiederFSUJenadieS
onographievonHalsundAbdomensowiealle6MonateeineComputertomographiederPrimärtumorr
egioneinschließlichHalssowiedesThoraxausgewertet.DierezidivfreieÜberlebensrateunddieGesamtüberlebensratewurdenachKaplanundMeierberechnet.
Ergebnisse:DiemittlereipsilateralundkontralateraleDosisdergl.parotisbetrug47,8bzw.25,1
Gy.NachsechsMonatenreduziertesichdieGesamtspeichelflußrateinRuheundnacheinerm
edianenGesamtdosisanjedergl.parotisvon36,4GynachStimulationauf2/3derWertepräradi
ationem.NacheinemJahrerholtesichdieRateauf>85%derAusgangswertes(Globalsekretio
n).DiestimulierteSpeichelflussrateerholtesichschnelleralsdieSpeichelflussrateinRuhe.Se
chsMonatenachBestrahlungreduziertesichdieszintigraphischeExtraktiosfraktion(SEF)deripsilateralen,hochdosie
rtengl.parotisauf65%desWertesvorStrahlentherapie.DabeibliebderSEFderniedrigdosiert
enkontralaterlengl.parotisunverändert.Hinsichtlichaller4mittelsXerostomiefragebogenerf
asstenSymptome(ProblemebeimSprechen,Schlucken,Schlafenund„oralkomfort“)wurdev
onPatienteneinedeutlicheBesserungzwischenBestrahlungsendeundderletztenNachbeobachtungbiseinJahrspäterberichtet.DiemaximalaufgetreteneakuteMukositisderMundundRachenschleimhautunteroderbis6WochennachEndederRadiotherapieerreichtebei14(32%)Patie
ntendieRTOGGrade01,in24(56%)denGrad2undin4(12%)denGrad3.DiemaximalaufgetreteneakuteXerostomie
erreichtebei27(64%)PatientendieRTOGGrade01,in12(27%),denGrad2undin3(13%),denGrad3.DiemaximalaufgetreteneakuteDermatitiserreichtebei17(40%)PatientendieRTOGGrade01,in24(58%),denGrad2undin1(2%)denGrad3.DiemaximalaufgetreteneakuteDysphagiee
rreichtebei22(52%)PatientendieRTOGGrade01,in12(27%),denGrad2undin9(22%),denGrad3.DiemedianeNachbeobachtungszeitbetru
g21(551)Monate.
Fazit:IntensitätsmodulierteStrahlentherapieermöglichtdieausreichendeSchonungzumind
esteinergl.parotisunddamitdieweitgehendeVermeidungderakutenundderchronsichenXer
ostomie.MitdieserneuenBestrahlungsmethodekönnenauchdieübrigenAkutnebenwirkung
enbesondersandermitbestrahltenSchleimhautvermindertwerden.LangzeitergebnissehinsichtlichderTumorkontrollemüssenabgewartetwerdenundwarennichtprimäresZieldieserArbeit.BisherwurdekeinTumorrezidivimunmittelbardergeschontengl.parotisgelegenenBereichbeobachtet.
Schlagwörter:
KopfHalsTumoren,IntensitätsmodulierteStrahlentherapie,Xerostomie,Glandulaparotis
1 Einleitung
1.1 KopfHalsTumoren
UnterKopfHalsTumorenverstehtmanMalignomeimBereichdesPharynx,derLippeundMundhöhle,desLarynx,derKieferhöhle,derNasennebenhöhlen,dergroßenSpeichel
drüsenundderSchilddrüse.FürTumorenderMundhöhleunddesPharynx(unterEinschlußvo
nKarzinomenderLippeundderSpeicheldrüsen,C00C14)wurdeimJahr2002einestandardisierteInzidenzratevon17,0fürMännerundvon4,7fürFrauenin1
00000Einwohnerangegeben,entsprechendca.7800NeuerkrankungenbeiMännernund2600NeuerkrankungenbeiFrauen.FürLarynxkarzinomewurdenInzidenzratenvon5,9fürMännerund0,9fürFrauenangegebenentsprechend2800bzw.4
50Neuerkrankungen[EpidemiologischesKrebsregisterinDeutschland2006].Grobgeschät
zterkrankenjährlichinDeutschlandrund15000MenschenaneinemmalignenTumorimKopfHalsBereich[Wendtetal.2007].
DerGipfelderErkrankungshäufigkeitliegtzwischendem55.und64.Lebensjahr.[Epidemiolo
gischesKrebsregisterinDeutschland2006]DiewichtigstenauslösendenFaktorensindTaba
kundAlkoholundinsbesondereeineKombinationausbeidem.Danebenkommenchronische
TraumensowieschlechteMundhygienealsKofaktorenundvermutlichviraleInfektionenz.B.mithumanemPapillomaVirusoderEpsteinBarrVirussowiekanzerogeneChemikalieninsbesonderebeiKarzinomendesNasenRachenraumsalsUrsacheinFrage[ÜbersichtbeiWendtetal.2007].Etwa90%dieserMaligno
mesindPlattenepithelkarzinome,seltenerAdenokarzinomeoderSarkomesowiebeiSpeiche
ldrüsentumoreneineReihedifferenterHistologien.DiekurativeTherapiederKopfHalsTumorenbestehtüberwiegendausOperationvonPrimärtumorundLymphabfluss(obligatbei
Plattenepithelkarzinomen),radikaler(hochdosierter)RadiotherapieoderRadiochemothera
pieodereinerKombinationdaraus.DaszuwählendeTherapiekonzeptwirdindividuelldurchT
umorfaktorenwiedieTumorlokalisation,TNMStadium,histologischemGrading,VorhandenseinoderFehlenvonKapseldurchbruchbeiLy
mphknotenmetastasen[ECS](Tabelle1)unddemResektionsstatussowiederBreitedesRes
ektionssaumesbeiOperationbestimmt.DarüberhinausbeeinflussenWirtsfaktorenwieAllgemeinzustand,Begleiterkrankungen,ErnährungszustandundpersönlicheVorstellungendesPatientendieTherapiee
ntscheidung.BeidenlokoregionärfortgeschrittenenTumorenkommttrotz
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LokalisationdesPrimärtumor
LKipsilateral(%)
LK kontralateral(%)
ErsteStation
Unterlippe
5 15
<5
Submandibulär,submental
Oberlippe
4050
<5
Submandibulär,bukkal,parotis
Wangenmukosa
2547
<5
Submandibulär,submenta,Subdigastrisch
UnterkieferGingiva
3546
<5
Submandibulär,submenta,Subdigastrisch
Trigonumretromolare
1268
1154
<5
<5
Submandibulär,retropharyngeal,bukkal,parotis
Submandibulär,subdigastrisch
Mundboden
1454
1047
Submandibulär,subdigastrisch,
Anterior2/3derZug
1476
527
Submandibulär,subdigastrisch,jugulär,omohyoidal
Zungengrund
7084
30
Subdigastrisch,jugulär
WeicherGaumen
867
16
Subdigastrisch,jugulär
Tonsille
7090
5
Subdigastrisch,jugulär,nuchal
Nasopharynx
8397
50
Prävertebral,jugulär
Oropharynx
2576
30
Subdigastrisch,jugulär
Hypopharynx
6379
1019
Subdigastrisch,jugulär,nuchal,retropharyngeal
OberkiferGingivaharterGaumen
Tabelle1:BevorzugteLymphknotenMetastasen(LK-
Lokalisation)inAbhängigkeitvomPrimärtumor(Shah1990)
DieRadiotherapiekannakuteundchronischeNebenwirkungenaneinerVielzahlvonNormalg
ewebeverursachen.DiewichtigstenOrganesindMukosa,SpeicheldrüsenundKnochen,abe
rauchInnenohr,Hirnnerven,Augafel,Gehirn,Temporomandibulargelenk,ZähneundZahnhalteapparatsowieLarynx[Baloghetal.1989].DerGraddergeweb
espezifischenAkutundSpätreaktionen(späterals90TagenachTherapieende)kannstarkvariierenundhängtwesentlichvonderGesamtdosis,Fraktionierung,BestrahlungstechnikundGesamtbehandlungsdauerab[McDonaldetal.1994],imEinz
elfallaberauchvonderunbekanntenindividuellengenetischenDisposition
(z.B. NijmegenbreakageSyndrom,Ataxiatelangiectacia.)
MitdenherkömmlichenBestrahlungstechniken[Fletcheratal.1980]werdenjenachTumorlok
alisationgroßeAbschnittederpharyngealenSchleimhautundgroßeTeileoderallegroßenKo
pfspeicheldrüsenzwangsläufigmithohenDosenmitbestrahlt.
Abbildung1:HerkömmlicheBestrahlungstechnikmitlateralenundventralenHalsFelder[Fletcheretal.1980]
KlinischeZeichenderMukositisoffenbarensichbereitsamEndedererstenWoche[Sijkerevet
etal.1991].BeifortgeschrittenerTherapiekönnendieoberstenZelllagennichtmehrersetztwe
rden,weilaufgrundderBestrahlungderZellverlustderBasalmembrandieProliferationneuerZellenübersteigt.DieMukosawirddünnundbrüchigundnimmteinerötlicheFarbean.MeistpersistierteineMukositisüberdenZeitraumderBestrahlunghinausundklingtimVerlaufvon26WochennachBestrahlungsendeab[Maciejewskietal.1996,Maxymiwetal.1989].IhrMaxim
umwirdgegenEndederBestrahlungerreicht.DieradiogeneMukositiskanndurchsimultaneGabevonZytostatikaverstärktausgeprägtsein.WesentlicheweitereakuteStrahlenr
eaktionenbetreffendieSpeichelsekretionmitakuterMundtrockenheit(Xerostomie),Geschmacksveränderungen(Ageusie),Hauterythem,dassubakutineineHyperpi
gmentationoderEpitheliolyseübergehenkann,sowieDysphagie.
NachBestrahlungsendeklingendieMukositisunddieDermatitisrelativraschab,dieverminde
rteSpeichelproduktionundderGeschmacksverlustbleibenentwederdauerhaftbestehenoderbildensichnurpartiellzurück.
InfiltrierteinTumordesvorderenDrittelsderZungeoderdesMundbodensdieGlandulaesubmandibularesoderGlandulaesublinguale,wirddiebetroffeneDrüsehäufigmitresez
iert.EinedadurchoperativbedingteXerostomiekanndurcheinenachfolgendeStrahlentherapieundMitbestrahlungderverbliebenenSpeicheldrüsenverstärktwerden.DieradiogeneXerostomiegehtvoneinerAkutreaktiondirektineinechronische
Phaseüber(consequentiallateeffect),ohnedasseszueinerpassagerenRückbildungnachde
rakutenPhasekommt.SieistdiehäufigsteundgravierendstechronischeNebenwirkungnach
RadiotherapievonKopfHalsTumoren[Harrisonetal.1997].
ImnächstenKapitelwirderstensaufgroßenKopfspeicheldrüsen,Xerostomie,ihreWirkungau
fdieLebensqualitätunddiewenigerfolgreichundbegrenztetherapeutischenOptionenundzweitensaufdieIntensitätsmodulierteStrahlentherapie(IMRT)undihrPo
tenzialzurVermeidungderEntstehungeinerradiogenenXerostomieeingegangen.
1.2 DieSpeicheldrüsenundXerostomie
DiegroßenKopfspeicheldrüsenbestehenauszweiGlandulaeparotides(Masse:je20-
30g),diejeweilsvordemOhrüberdemKiefergelenklokalisiertsind;diebeidenetwamandelgro
ßenGlandulaesubmandibulare(Masse:je1015g),dieamUnterkieferwinkelimMundbodensitzensowiezweiGlandulaesublinguale(Masse:jeca.5g);dieinsges
amt90%derSpeicheldrüsenproduktionübernehmenundmehrerekleineDrüsenimGaumen,RachenundindenWangen.
DieParotidentragenzu60%,nachStimulationsreizjedochzu90%zumeistserösenSpeichelfl
ussbei[Eisbruchetal2001].UnterRuhebedingungenkanndieGlandulasubmandibularisbisz
u90%desmukoserösenSpeichelsproduzieren[Cooperetal.1995].DerSpeichelbestehtzu9
9,4ProzentausWasser,indemlöslicheorganischeStoffe(Glykoproteine,Enzyme,Wachstu
msfaktoren,Immunoglobuline),löslicheanorganischeStoffe(u.a.Natrium,Kalium,Phosphate)undunlöslichgeformteTeilchen
(u. a.Mikroroganismen,Epithelreste)enthaltensind[Götzeetal2002].
KurznachBestrahlungsbeginnändertsichnichtnurSpeichelquantitätsondernauchSpeichel
qualität[Leslieetal.2004,Valdezetal.1992].Esistunklar,obzuerstdiesekretorischenunddukt
alenZellenaufBestrahlungreagierenoderobdieHyposalivationsekundärdurcheineSchädigungdervaskulärenStrukturenmitinterstitiellemÖdemver
ursachtwird.[Dreizenetal.1976,Eichhornetal.1993].Feststeht,dassesinweiteremBestrahlu
ngsverlaufnachca.7,2511,85GyzurrapidenAbnahmedesSpeichelflusseskommt[Franzenetal.1992].DerAblaufde
rqualitativenVeränderungdesSpeichelsistfolgender:ZuBeginnbildetsicheinsehrdickflüssi
ger,späterweißlich,gelblichoderbräunlicherSpeichel.DerpHWertsinktvon6,8aufunter5,0undeineVerringerungderBikabonatskonzentrationwirdbeoba
chtet[Jonesetal.1992].
EinestarkeMundtrockenheit(Xerostomie)zwingtdenPatientenständigschluckweiseWasserzusichzunehmenumdenMundfeuchtzuhalten.DieserSpeichelmangelbeeinflussteineReihevonoralenGrundfunktionenwiez.B.Sprechen,SchluckenundKauen.SogarderSchlafwirdwegenhäufigenAufwachensbeeinträchtigtunddeshal
bmussTagundNachtmiterheblichenEinbußenanLebensqualitätge-
rechnetwerden.BestehendiedieverminderteSpeichelproduktionunddiedamiteinhergehendeVeränderungderoralenFlora(AnstiegderazidogenenundkariogenenMikroorg
anismen)übereinenlängerenZeitraum,führtsiezuPlaquewachstumundStrahlenkaries[Ber
nhoftetal.1985].
BisjetztfehlteinekausaleTherapiederXerostomie.DieTherapieoptionistnurbegrenztaufkurzfristigeErleichterungderSymptomatik.DieMethodenwiemechanischeSpeichelstimulationmitKaugummioderchemischeAnregungdesSpeichelflussesmitPilocarpinundneuerdingsmitSpeichelersatzmittel,z.B.synthetischerSpeichelaufMu
zinoderCMC(Carboxymethylcellulose)Basis,führenlediglichzugeringfügigerundpassagererLinderung
derMundtrockenheit.ZurPräventionbestehtdieMöglichkeitderZielvoluminamodifikationdurchunilateraleBestrahlungdesPrimärtu
morbettesundHalslymphabflusses,dienurbeidenwenigenTumorlokalisationenbzw.Tumorstadienindiziertist[O`Sullivanetal.2001,Jacksonetal.1999].Dieneueste
MöglichkeitistdieAnwendungderpräzisenundkompliziertendreidimensionalenTechnikinFormeinerIntensitätsmodulierteBestrahlung(IMRT).
1.3 IntensitätsmodulierteStrahlentherapie(IMRT)
Inderkonventionellen3DStrahlentherapiehatjederTeileinesBestrahlungsfeldesdiegleichePhotonendichte(Photo
nenfluenz).MitanderenWorten,dieBestrahlungsintensitätistanallenPunktenineinemFeldgleichhoch.BeikonkavenZielvoluminaundwennei
nRisikoorgan(eingesundesstrahlensensiblesOrgan)inunmittelbarerNähederZielvolumina
liegt,benötigtmanunterschiedlicheBestrahlungsintensitätinmehrerenFeldern.Hierstößtdie
konventionelleTechnikanihreGrenzen.DurchdieintensitätsmodulierteBestrahlung(IMRT)
unddieDosiseskalationindenZielvoluminaerhofftmansichdiebessereHeilungschancensowiedieVermeidungderKomplikationenandenRisikoorganen(Abbildungen2und3).
Abbildung2:PrinzipderherkömmlichenBestahlungvonKopfHalsTumoren.Mitexpositionvonsog.kritischenOrganenwieRückenmark,Speicheldrüsen,Innenohru.a.,andenens
ichbeiÜberschreitenvonDosisgrenzenakuteoderchronischeStrahlenfolgenmanifestieren.DieherkömmlicheTechnikmithomo
generDosisverteilunginnerhalbeinesjedender2–4BestrahlungfeldererlaubtkeineAnpassungvonhohenStrahlendosenankonkaveOberflächen/KonturenvonzubestrahlendenVolumina(PTV).
Abbildung3:PrinzipderintensitätsmoduliertenRadiotherapievonKopfHalsTumoren.Mitexpositionvonsog.kritischenOrganenwieRückenmark,Speicheldrüsen,Innenohru.a.kannweitg
ehendvermiedenwerden,dadurchdieinhomogeVerteilungderPhotoneninnerhalbeinesjedender7bis11Bestrahlungsfe
ldereinekonkaveKonturderhohenIsodosenerreichtwerdenkann,diesichandieForm/Oberflächedeszubestra
hlendenVolumensanpasstundinKonkavitätengelegenekritischeNormalgewebewieRückenmark,Speicheldr
üsenoderInnenohrausspart.
WiederBegriffesbeinhaltet,kannmandieBestrahlungsintensität(physikalischkorrektergesagtPhotonenfluenz)modulierenbzw.verändern.Dreidimensionalgesehen,kannmansichhierBergeundTälerderDosiserzeugen.Dadurchistesmöglich,mithoherDosisdenTumorzubestrahlenundmitniedrigerDosisdasdenTumorunmittelba
rumgebendeRisikoorganzubelasten(Abbildung4).UmdiesesZielzuerreichen,werdenmehr
ereFeldervonverschiedenenBestrahlungsrichtungen,dieselbstinvieleSubfelder(„beamlet
s“)zerlegtsind,benötigt.
Abbildung4:DreidimensionaleDarstellungderDosisverteilungmittelsKompensator,KlinikfürStrahlentherapie,AbteilungMedizinischePhysik,UniversitätHalle
ÜberwiegendsinddreiMethodenfürIMRTimGebrauch:
1)DieKompensatortechnik
2)DiestatischMLCbasierteTechnik,sogenanntestep&shoot(SMLM)
3)DiedynamischMLCbasierteTechnik,sogenannteslidingwindow
BeiderKompensatorentechnikwirdeinKompensator(Modulator)indenStrahlengangeingebracht.DurchunterschiedlichenDickenanverschiedeneStellenwirdeininhomog
enesFelderzeugt.(Abbildung5).
BeiderstatischenTechnik(stepandshoot)bleibendieMLCsbzw.dieFormvonBestrahlungsfeldernwährendderBestrahlung(shoot)unverändertundalsSummevonvielenkle
inenhomogenenFeldernresultierteineinhomogenePhotonenfluenz.
Abbildung5:KompensatorbeispielmitWachsZinnGranulatSalzH.,ArbeitsbereichMedizinischePhysikderKlinikfürStrahlentherapieundRadioonkologie,FSUJe
na
BeiderdynamischenTechnik(slidingwindow)verändernsichdieMLCskontinuierlich,sodassdieFormderFelderwährendderBestrahlungändert.DieseTechnikführtzukürzer
enBestrahlungszeiten(Abbildung6).SieistjedochaufwendigerinderPlanungundVerifikatio
nalsdieStepandShootTechnikundverursachteinehöhereStreustrahlungsbelastung.
Abbildung6:DieFunktionsweisederstatischunddynamischMLCbasiertenIMRT.
AufgrundderkompliziertenDosisverteilungbrauchtmaneineleistungsfähigeBestrahlungsplanung.DabeiwerdeninverseBerechnunsgsalgorythmeneingesetzt.Beiderkon
ventionellenTechnik,probiertderPhysikerverschiedeneEinstrahlrichtungenmitunterschied
lichenGewichtungenundKeilfilternaus,umdieoptimaleDosisverteilungzuerreichen.BeiderinversenIMRTPlanungistdaswegenderhohenAnzahldermöglichenKombinationenunmöglich.NachderK
onturierungderZielvoluminaundderRisikoorganesowiederVorgabederToleranzdosisderR
isikoorganeundSolldosisindenZielvoluminavomMediziner,wirdmittelseinesComputerpro
grammsfürinversePlanungdieDosisverteilungberechnet.MitkleinenVeränderungenderPa
rameter,wirdsolangegerechnet,bisdieerwarteteDosisverteilungerreichtwird.
DieIdeederIMRTreichtindie40erJahredesletztenJahrhundertszurück.Aufgrundderfehlend
entechnischenMöglichkeiten,wurdeamAnfangnurtheoretischdarüberdiskutiert.Denersten
theoretischenAnsatzfürIMRTlegteBrahme1982.ErerwähntedieRotationstechnikundFluenzmodulation,undsechsJahrespäterpublizierteerüberinver
sePlanungamKarolinskaInstitutStockholm.Erzeigte,dassimFalledesirregulärgeformtenZi
elvolumenseinebefriedigendeDosishomogenitätnurdannerreichbarist,wenndieBestrahlungsfeldereinespezifischemodulierteIntensitätaufweisen.1989berichtetenWebbimRoyalMarsdenHospitalinLondonsowieMagerasundMohanimMemorialSloanKetteringCancerInstituteüberdieAnwendungder„simulate
dannealing“(„simulierteAbkühlung“)fürEinstrahlrichtungsoptimierunginderkonformalenSt
rahlentherapie[Tsogtbaatar2006].
1990publiziertenBortfeldundSchlegelvomDKFZHeidelbergüberdieanalytischegradientdeszentTechnikzurinversenComputerTomographie.DieweiterenFortschrittegeschahenrelativschnell.1994wurdeMLC(statischesFeld),1995MLC(dynamische
sFeld),1996IMATund2001RobotikIMRTentwickelt.ErsteklinischeAnwendungderIMRTmit
telMIMiCwarimMärz1994inBaylorCollege,HoustonTexasundimApril1996mittelsdMLC,im
MemorialSloanKetteringCancerInstitute(zuerstnurfürBoostbestrahlungbeiProstatakarzin
om)[Webbetal.2003].
Zielsetzung
ZieldieserprospektivenUntersuchungisteszuanalysieren,obdurchIMRTvonKopfHalsTumorendieFunktionmindestenseinerdergll.parotidaeerhaltenbleibt.
LautklinischenStudienliegtdiemedianeSchwellendosisfürdieunstimulierteFunktiondergl.parotisca.24GyundfürdiestimulierteFunktionbeica.26Gy[Miraetal.1981,Eisbruc
hetal.2001].DieFrageist,obdieSpeichelproduktioninNormbereichbleibtundbeimeventuellenAuftreteneineFunktionsreduktionsichwiedererholenkann,wenndieMediandosismindestenseinervonbeidengll.parotidaeunter26Gyeingeha
ltenwird.DieswirddurchSialometrieundSialoszintigraphieevaluiert.
ZusätzlichwirddieBeeinträchtigungderLebensqualität,dieaufgetreteneNebenwirkungenunddasRezidivmusterdokumentiertundÜberlebensratenberechnet.
2.1 EinundAusschlusskriterien
AllePatientenmitKopfHalsKarzinomen,dieeinenrelativgutenAllgemeinzustandhatten(KarnofskyStatus=/>70%)undbeideneneinebilateraleHalslymphabflussbestrahlungindiziertwar,wurdenmittelseineskommerziellerhältlichenIMRTSystemsbehandelt.
PatientenmitKopfHalsKarzinomen,beideneneineFernmetastasierung,einZweittumoroderVorbestrahlunginKopfHalsBereichsowieeinTherapiemitAmifostinoderPilocarpinvorlag,erhieltenkeineIntensitätsmod
ulierteStrahlentherapie.
PatientenundMethodik
ZwischenJanuar2002undJanuar2006wurden42PatientenmithistologischgesichertemPlattenepithelkarzinomimKopfHalsBereichmittelsIMRTbehandelt.IhreDatenüberTumorstadium,Therapiekonzepte,(postope
rativeRChT,definitiveTherapie)sowiedieDosierung,dieerreichteDosishomogenität,dieDVHAnalysen(maximalundmittlereDosisandenRisikoorganen)wurdenimRahmendergesetzlichenVorgabend
okumentiert.AllePatientenerhielteneineintensitätsmodulierteBestrahlungmitkonventionellerFraktionierung,d.hfünfFraktionenproWoche.Zusätzlichwurdensial
ometrischeundinEinzelfällensialoszintigraphischeDatensowieakuteundchronischeNeben
wirkungenundBeeinträchtigungderLebensqualitätprospektiverfasst.VorderBehandlungw
urdenallePatientenroutinemäßigvonderHalsNasenOhrenKlinikoderderKlinikfürMundKieferGesichtChirurgieuntersucht.BeiallenPatientenwurdeimRahmenderTherapievorbereitungeneingr
oßesBlutbild,Elektrolyte,Leberenzyme(soferneineRadiochemotherapiegeplantwar)undei
nUltraschalldesHalseszurBestimmungdesLymphknotenstatusdurchgeführt.BeiallenPatiente
nmitdefinitiverBehandlungwurdeeineComputerTomographie(CT)miti.v.Kontrastmittelode
rMagnetResonanzTomographie(MRT)prätherapeutischzurBestimmungdesZielvolumensdurchgeführt.BeiallenpostoperativbestrahltenPatientenwurdendiepräoperativeBildgebungsowiederausführlicheOPBerichtundinallenFällenderkomplettehistologischeBericht(GradingundStagingsowieRes
ektionsart[R0,R1,R2])studiert.DanachwurdedasTherapiekonzeptentsprechenddeninderKlini
kfürStrahlentherapiegültigenRichtlinienfestgelegt,derPatientaufgeklärtundmitderphysikal
ischenPlanungbegonnen.
3.1 StrahlentherapieundPhysikalischePlanung
ZurImmobilisierungwährendderBestrahlungerhieltenallePatienteneineGesichtsmaske(in40FälleneinekonventionelleMaskeausScotchcast(Abbildung7)undin2Fäll
eneinestereotaktischeMaskeausThermoplast(Abbildung8)inRückenlagemiteinerLagevariabilitätunter+/5mmimdistalenPharynxbereichundvonunter2mminHöhedesAtlantooccipitalgelenks(Abbi
ldung7).BeiallenPatientenwurdezurErfassungder3DDatensätzeinderzurbestrahlendenRegioneinPlanungsComputertomogrmm(multislice,LightSpeed®Fa.GeneralElectric)inDICOM-
Formatmit5mmSchichtdickedurchgeführt.
Abbildung7:KonventionelleGesichtsmaskeausScotschcast.LagerungsgenauigkeitalsMittelwertvondreiMes
sungenanverschiedenenPunktenangegeben.UneröffentlichteErgebnisse[Lopattaetal.2003].
Abbildung8:StereotaktischePräzisionsmaskeausThermoplast.ReproduzierbareLagerunghoherGenauigkei
t.StandardabweichungenbeidigitalenMessungenan6Patienten:lateral:+/0,36mm,longitudinal:+/-
0,47mm,vertikal:+/0,5mm[Banketal.2000]
DieIMRTwurdebeiallenPatientenmittelsKompensatorentechnikdurchgeführt.Fürdieerste
n23PatientenwurdedieinversberechneteDosisverteilungamPlanungssystemHelaxTMS®,Version6.1bestimmt.DerenKompensatoren(Modulatoren)wurdenau
seinerdefiniertenMischungausZinnGranulatundWachs(Dichte4,8g/cm3)hergestellt.Beidenfolgenden19PatientenwurdezurB
erechnungderPhotonenfluenzundderDosisverteilungdasinverseRechenprogrammKonrad®(SiemensMedicalSolutions,Erlangen)eingesetzt.DerenKompensatorenwurdenausausMCP9
6(Dichte9,7g/cm3)hergestellt.DieNegativeallerModulatorenwurdenmitHilfederFräsmasc
hineAutimo3D(Fa.Bebig)angefertigt(Abbildung5,obererTeil).DieindenTherapiestrahleinz
ubringendenPositive(Abbildung5,untererTeil)wurdedurchAusfüllenmitdemFüllmaterial(s.
oben)hergestellt.
BeiallenPatientenwurdedermanifestePrimärtumoroderdasTumorbettpostoperativmiteinerisozentrischenFünfoderSiebenFelderTechnikbestrahlt.DiedistalenHalslymphknoten(meistcaudaldesOshyoideum)wurdeninall
enFällenmiteinemventralenStehfeldbestrahlt.AlleBestrahlungenwurdenaneinemLinearb
eschleuniger(KD2,Fa.SiemensMedicalSolutiohns,Erlangen)mit6und15MVbestrahlt.
EinPatienterhielteinelokaleDosiserhöhung(Boost)inkonventionellerTechnik,alleübrigener
hielteneinenintegriertenBoost.
InjederCTSchichtmitrelevanterInformationwurdedasPTV{planningtagetvolume,Planungszielvolumen}(=CTV{clinicaltargetvolume,klinischesZielvolumen}+5mmSich
erheitsabstandnachallenSeiten)vomAutorunterAnleitungkonturiert.
UmLagerungsungenauigkeitenauszugleichen,wurdeumdasRisikoorganRückenmark(SeriellesOrgan)ein7mmbreiterSicherheitssauminjederSchichtgeneriert.Dassoerze
ugteVolumenwurdehöchstensmit42GyimVerlaufderGesamtbehandlungbestrahlt.Fürdiekontralateralegl.parotis(ParallesOrgan)wurdekeinSicher-
heitsabstandeingezeichnet.DieZieldosiswurdeimmedianmit26Gydefiniert.
3.2 DefinitiondesZielvolumens
DasPTV1(highdosePTV,PlanungszielvolumenmithoherDosis)wurdealsplanningtargetvolumefürTumorbettbzw.PrimärtumorbettbeiderpostoperativenBestrahlungbestimmt.DasPTV2(lowdosePTV,PlanungszielvolumenmitniedrigerDosis)wurd
ealsplanningtargetvolumefürbilateraleprophylaktischzubestrahlendezervikaleLymphabfl
usswege(inderRegelalleLymphknotenstationennachRobbinsLevelIVbilateral)definiert.AlleBestrahlungsvoluminawurdenentsprechendderklassischenZielvol
umenkonzepteohneindividuelleÄnderungendefiniert[Fletcher1980].
InÜbereinstimmungmitdenklassischenZielvolumenkonzeptenunddendarauffassendenEmpfehlungen(internationaleConsenusRichtlinien)[Gregoireetal.2003]wurdeinfolgendenFällenvonderkomplettenBestrahlungde
sregionärenLymphabflussgebietesabgewichen.
1)Pharynxkarzinome:keineBestrahlungdesLevelI,wennk
einBefallundkeineN3Status2)Mundhöhlenkarzinome:keineBestrahlungder
LevelVbilateral,wennnurLevelIIIIbefallenundkeinN3Statusvorliegt3)Hypopharynxkarzinome:immerzusät
zlicheBestrahlungdesLevelsVI
RetropharyngealeLK:obligateBestrahlungbeiallenPharynxkarzinomen
Abbildung9:LKStationennachRobbins2002
DieverschriebeneGesamtdosisbetrugjenachTumorentitätundResektionssituationfürdash
ighdosePTV(PTV1)6072GymiteinerEinzeldosisvon1,8–2,2Gy.DieverschriebeneGesamtdosisfürlowdosePTV(
PTV2)betrug4854GymitEinzeldosisvon1,62,1Gy.BeideVoluminawurden5xwöchentlichbestrahltundmiteinergleichenGesamtzahlder
Bestrahlungen.UnterschiedlicheGesamtdosenwurdendurchverschiedenhoheEinzeldose
nindenverschiedenenTeilvoluminaerzielt.
3.3 ZytostatischeChemotherapie
BeivorhandenenRisikofaktorenz.B.:Extracapsularbefall,R1/R2/Status,SicherheitssäumeumdenTumorvonwenigerals5mm(„closemargin“),Perineuralbefall,mehrals2b
efalleneLymphknoten,Lymphknotenüber3cmmaximalemDurchmesserwurdezusätzlicheinePlatinhaltigeChemotherapie(CisplatinalleineoderinKombinationmit5FU)parallelzurBestrahlungangewendet.AlsAlternativChemotherapiebeivorhandenenKontraindikationen(z.B.NiereninsuffizienzoderfehlendeC
ompliancedesPatientenzumstationärenAufenthalt)wurdeMitomycinCeingesetzt.
Insgesamtwurden23Patienten(55%)zytostatischtherapiert.DabeierhieltendreiPatientenC
isplatin20mg/qm+5FU400mg/qmKOF(Tag14&Tag2125derBehandlung),vierPatientenausschließlichMitomycinC,10mg/qmKOF(Tag1&29derBehandlung),siebenPatientennurCisplatin100mg/qm(Tag1
,22,43derBehandlung),einPatientnurCisplatin40mg/qmKOF(1xwöchentlich).EinPatientwurdemitCisplatin1
00mg/qmKOF(1xwöchentlich)parallelzurBestrahlungund3ZyklenalsErhaltungschemothe
rapiemitCisplatin80mg/qmKOF(Tag1)+5FU100mg/qm(Tag14)allevierWochennachdersimultanenRadiochemotherapiebehandelt.SechsPatientenerhi
eltenpräoperativeineneoadjvanteChemotherapie(VBMProtokoll)durchdieKlinikfürMundKieferGesichtschirurgieChirurgie.EinPatientbekameineneoadjvanteChTund3xCisplatin100mg/qm(1xwöchentlic
h)parallelzurBestrahlung.
3.4 Sialozintigraphie
DurchdieSialozintigraphiewirddieDarstellungderviergroßenMundspeicheldrüsenunddieB
estimmungihrerexkretorischenFunktionnachReizermöglicht.DieRadioaktivitätsaufnahmeistca.0,5%derappliziertenAktivitätjeSpeicheldrüse,wobeiderGipfelnac
hetwa15bis20Minutenerreichtwird.MitHilfederROI(regionofinterest)–Technikwerdeninteg
raleFunktionskurvenüberdiegroßeMundspeicheldrüsenz.B.gll.parotideaeundgl.submand
ibulareserstellt.DieExkretionkanndurchAscorvitgabeaufdieZungeoderübereineReizungdesParasympathikusinduzienwerden.Prätherap
eutischistdieseitengetrennteInformationüberdieLeistungdereinzelnenOhrspeicheldrüsen
eineHilfebeiderAuswahlderzuschonendenSpeicheldrüse.InderNachsorgehilftdieSialoszi
ntigraphiezurObjektivierungdersubjektivenBeschwerdenundbeiderEntscheidungzurSubstitutiondurchsynthetischenSpeichelbzw.durc
hSpeichelersatzmittel.
3.4.1 Sialoszintigraphieablauf
Vorbereitung:AufklärungundgesondertesEinholendesschriftlichenEinverständnis-
sesdurchdenNuklearmediziner.EineVorbehandlungmirIrenatgtt.Istnichtnotwendig,allerdingssolltederTSHSpiegelimSerumimNormbereichliegen.DerPatientmuss2StundenvorderUntersuchungnüchternbleiben,darfnichtrauchenundkeineZahn
pflegebetreiben.DieUntersuchungwirdinRückenlageundmitdemKopfruhigunterderGamm
aKameraplatziertdurchgeführt.GleichzeitigzurInjektionvom99mTcPertechnetat7090MBq(+/5%)wirddiedigitaleGammakameragestartet,diedieüberca.30MinutenaquiriertenImpulsei
nfrontalerEbenedarstellt.Nachetwa15MinutenwirdAscorvitgabe(alsPulver)aufdieZungegegebenundsomiteinexkretorisch
erReizausgelöst.
ZurAuswertungwerdenmöglichsteinheitlicheundirreguläreROIsüberdieAktivtätsregionen,diedengll.parotidaeundgll.submandibularesentsprechen,gelegt.AlsUntergrundr
egionwirdbeiallenPatienteneinerechteckigeROIüberdemSchädeldefiniert.BeifollowupSialoszintigraphiendesgleichenPatientenwurdedaraufgeachtet,möglichstdiegleicheKonturierung(GrößeundForm)derROIseinzuhalten.
DieszintigraphischeExkretionsfraktion(EF)wurdenachfolgenderFormelberechnet:
SEF=[(U1214U1619)/U1214]x100
DiedifferenzialeExkretionsfraktionwurdenachfolgenderFormelberechnet:
dSEF=[(SEFpräRTSEFpostRT)/SEFpräRT]x100
Abbildung10:SzintigraphischeDarstellungderviergroßenMundspeicheldrüsen.AktivitätsabfallnachStimulati
onmitAscorvitinder14.Minute.links:vorderBestrahlung.rechts:nachderBestrahlung,alleSpeicheldrüsenmitA
usnahmederli.gl.parotis(ca.25GyMediandosis)zeigenalleSpeicheldrüsen(5060GyMediandosis)einedeutlicheFunktionsminderung,sowohlbeimNukliduptakealsauchbeiderExkrektion.D
arunterleidetdiegl.parotisstärkerinVergleichzudenbeidengll.submandibulares[Kashimaetal.1965].
3.5 Sialometrie
DieSialometrieisteinwichtigesobjektivesVerfahrenzurBestimmungderSpeichelflussrate.SieliefertVolumenwerteproZeiteinheit(ml/minalsEinheit)undforderteineEinteilun
ginReferenzbereiche,umdievermindertenFlussratenvonnormalenFlussratenabzugrenzen.
InderLiteraturwerdenunterschiedlicheWertefürNormosalivation,HyposalivationundHyper
salivationbeschrieben.DieSchwankungensindvonbiologischenFaktorenwieu.a.Alter,Ges
chlecht,psychischerZustand,Hydratationsgrad,Raumtemperatur,LichtexpositionundDrüs
engrößeabhängig.NurunterstandardisiertenBedingungenkönnenreproduzierbareDatene
rhobenwerden.
GenerellsolltedieSialometrievormittags(zwischenneunundelfUhr)durchgeführtwerden.Di
eserZeitraumistderinderLiteraturamhäufigstenangegebene.
Ruhespeichel
Hypersalivation
> 1 ml/min
Normsalivation:
0.251ml/min
Hyposalivation:
0.10.25ml/min
Xerostomie
<0.1ml/min
StimulierterSpeichel
Hypersalivation
>3.5ml/min
Normsalivation:
1.03.5ml/min
Hyposalivation.
0.51ml/min
Xerostomie:
<0.5ml/min
Tabelle2:ReferenzwertederSialometrie[Stratmannetal.2000]
3.5.1 AblaufderSialometrie
FürdenTagderUntersuchungwurdendiePatientengebeten,ausreichendeFlüssigkeitaufzunehmenundaufsäurehaltigeGetränkeverzichten,intensiveReinigungvonZähnen
undZahnersatzcircazweiStundenvordemTerminvorzunehmenundkeineweitereNahrungaufzunehmen.
DieSialometriewurdenunterstandardisiertenBedingungenineinemRaummitkonstanterTemperaturvonetwa20°C,ineinerruhigenAtmosphäreundimSitzendurchgeführt,w
eilStress,AngstundGeruchdieSpeichelsekretionbeeinflussenkönnen.
3.5.1.1 MessungdesRuhespeichels
DerRuhespeichelwurdezehnMinutenlanggesammelt.UmeineStimulationdesSpeichelflus
seszuvermeiden,wurdendiePatientengebeten,währendderSammelphaseBewegungenderLippen,derZunge,derWangenunddesMundbodenszuvermeiden.N
achderSammlungwurdendieSpeichelprobensolangegelagert,bissichderschaumigeÜbers
tandaufgelösthat.VerfärbteundverunreinigteProbenmiteinemBodensatz/Nahrungsrestew
urdenverworfen,dahierbeieineVerfälschungdesVolumensundderZusammensetzungdurc
hnichtsaliväreBestandteileangenommenwerdenmuss.FürdieSialometriewurdekleinedurchsichtigeBecherchenmiteinerS
kalierungvon0,1mlverwendetwurden.AusdenSpeichelvoluminawurdendieRuhespeichelfließraten(inml/min)berechnet.
3.5.1.2 MessungdesstimuliertenSpeichels
DiestimulierteSpeichelfließrateistimGegensatzzurRuhespeichelfließratezeitabhängig.DeshalbmüssenallesialometrischeUntersuchungenzurstimuliertenSpeichelsekretioneineSammeldauervonzweibisvierMinutenfürdieBerechnungderFlussrateha
ben.
DerstimulierteSpeichelkanndurchmechanische(zuckerfreierKaugummi/Paraffinkaukörper)oderchemische(Zitronensäure)Reizgemessenwerden.BeiProthesenträgernkannderKaugummiWrigley'sFreident®verwendetwerden,dadiesesProduktdenVorteilhat,dassesnichtamZahnersatzhaftetunddaherdieMastikationnichtbehinde
rt[Stratmannetal.2000].UmdieLatenzzeitdesÜbergangeszwischenRuhespeichelsekretio
nundstimulierterSpeichelsekretionzuberücksichtigen,wurdendiePatientengebeten,1mlei
neraufdieZungegeträufeltenfünfprozentigenLösungvonZitronensäure,zunächst30Sekun
deninMundwirkenzulassenunddengebildetenSpeichelzuschlucken.UnmittelbardanachwirdderstimulierteSpeichelfürvierMinuten
gesammelt.AusdenSpeichelvoluminawurdendiestimuliertenSpeichelfließraten(inml/min)berechnet.
3.6 QOLXerostomieFragebogen
EinenwichtigenAbschnittderToxizitätsanalysestellendieFragennachdensubjektivenBeschwerdenderXerostomiedar.DiePatientenwurdenumeineSelbsteinschätzungihrerBeschwerdenmiteinerAbstufungihresBeschwerdegradesgebeten.DieFra
gebögenwurdenvorBeginnderTherapieunddannalle6Monateausgefüllt.Viergrundsätzlich
eFragenwurdenüberZusammenhangzwischenXerostomieundSprechen,Schluckbeschw
erden,Schlafstörungundoralcomfort(FehlenvonMundtrockenheitinRuhe)gestellt.(SieheAnhang:QOLXerostomieFragebogen)
3.7 ToxizitätsevaluisierungnachRTOG
DieEvaluierungderToxizitätnachRTOGTabelle(radiationtherapyoncologygroup)isteinevonetabliertenDokumentationsmethodeni
nStrahlentherapie(sieheTabelle11).IndieserUntersuchungwurdenauchdieNebenwirkung
en(z.B.Mukositis,Xerostomie,DermatitisundDysphagie)amletztenBestrahlungstagund6MonatenachEndeder
Bestrahlungdokumentiert.(sieheTabelle12)
3.8 Nachsorgeuntersuchungen
DiesialometrischenToxizitätsuntersuchungenwurdennocheinJahrnachEndederStrahlent
herapieunddiesialoszintigraphischenToxizitätsuntersuchungenwurdebeieinerkleinenTeil
gruppeebenfallsnocheinJahrnachEndederStrahlentherapiefortgeführt.DieübrigenNachsorgeuntersuchungenimHinblickaufdieallgemeinesubakuteundchronischeToxizitätsowiedieRezidivdiagnoseerfolgtenmitdeninderTumornachs
orgeüblichendiagnostischenMethodenundIntervallenfürfünfJahre.(SieheTabelle13)
3.9 StatistischeAnalyse
DiestatistischeAnalysewurdemitHilfevonSPSSWindowsversion13.1oderExcelMicrosoftVersion2000durchgeführt.AlsRandrezidivwurdeeinWiederauftretendesTumors
außerhalb,aberinNachbarschaftvonPTV1oderPTV2definiert.
Ergebnisse
4.1 Patientenkollektiv
Tabelle3zeigtdieCharakteristikadesPatientenkollektives.Insgesamtwurden37(88%)Män
nerundfünf(12%)FrauenmiteinemmittlerenAltervon54JahrenaneinemmalignenKopfHalsTumormitIMRTbestrahlt.35(83%)Patientenwurdenpostoperativundsieben(17%)Patiente
ndefinitivbehandelt.VondenpostoperativenPatientenerhielten14wegenRisikofaktorenein
esimultaneRadiochemotherapie,16wegenFehlenvonRisikofaktoreneinealleinigeBestrahl
ungundsechsPatienteneineneoadjvanteChemotherapieimRahmendesTherapiekonzepte
sderKlinikfürMundKieferGesichtschirurgie.DerPrimärtumorlagviermal(9%)imNasopharynx,16(39%)malimOropha
rynx,15(36%)malinderMundhöhle,invier(9%)FällenimHypopharynx.JeeinPatientlittenane
inemPrimärtumorinderOhrspeicheldrüse,imsupraglotischenLarynxundmitunbekanntenO
rt(CUPSyndorm).MitAusnahmevonzwei(5%)PatientenmiteinemNasopharynxkarzinomhattenall
eeinPlattenepithelkarzinom.20(48%)PatientenhatteneinT1bisT2Tumorund22(52%)PatientenT3bisT4Tumor(UICCKlassifikation2002).Neun(21%)PatientenwieseneinenN0,9(21%)einenN1,19(45%)einenN2undvier(10%)einenN3Befallauf.Beizwei(5%)PatientenbliebdieNSituationunklar.DieextrakapsuläreAusdehnungvonTumorgewebeüberdieLymphknotengrenzehinauswarnurinzwei(5%)Patientenimhistologisc
henPräparatnachweisbar.19PatientenhatteneinmäßigdifferenziertesKarzinom,19einschl
echtdifferenziertesKarzinomundvier(10%)einundifferenziertesKarzinom.DiemedianeNachbeobachtungszeitbetrug21Monate.
Gesamtzahl
42
männlich
37(88)
weiblich
5(12)
MedianeBeobachtungszeit(range)
21(551)Monate
MedianesAlterbeiTherapiebeginn(range)
54(3776)Jahre
LokalisationdesPrimärtumors
n (%)
Nasopharynx
4 (9)
Oropharynx
16 (39)
Mundhöhle+Zunge
15 (36)
Hypopharynx
4 (9)
gl.parotis
1 (2)
CUPSyndrom
1 (2)
SupraglotischerLarynx
1 (2)
Histologie
n (%)
Plattenepithelkarzinom
40 (95)
KarzinomvomNasopharynxtyp
2 (5)
KlassifikationnachUICC/Tumorchrakteristika
n (%)
T1T2
20 (48)
T3T4
22 (52)
Nx
2 (5)
N0
9 (21)
N1
9 (21)
N2
19 (45)
N3
4 (10)
ECSpositiv
2 (5)
G1G2
19 (45)
G3G4
23 (55)
Tabelle3:DemographischeundtumorspezifiischeCharakteristikaderuntersuchtenPatienten.TundNKlassifikationentsprechendderUICC[UICC]
Therapieart
PostoperativeTherapie
35 (83)
PostoperativeRChT
14*(33)
Postoperative RT
16 (38)
NeoadjvanteChT
6*(14)
DefinitiveTherapie
7 (17)
DefinitiveRChT
3 (7)
Definitive RT
4 (10)
*:EinFallmitneoadjvanterChTundpostoperativerRChT
Tabelle4:Therapieart
4.2 ToxizitätsanalysemittelSialometrie
Insgesamtwurden23(57%)Patientensialometrischuntersucht.VorderBestrahlungwurden
bei19(45%)PatienteneineSialometrienachStimultionundbei22(52%)PatientenRuheSialometriedurchgeführt.SechsMonatenachBestrahlungwurdenbei11(26%)Patientensti
mulierteSialometrieundbei14(33%)PatientenRuheSialometriedurchgeführt.EinJahrnachderBestrahlungwurdebeisechs(14%)PatientenstimulierteSialometrieundbeineun(21%)PatientenRuheSialometriedurchgeführt.DerMittelwertallerRuheSialometrieuntersuchungenbetrugvorderBestrahlung0,56+/0,29ml/min,6MonatenachderBestrahlungreduziertauf0,40+/0,41ml/minundzeigteeinJahrnachBestrahlungeineErholungauf0,50+/-
0,27ml/min(Abbildung11).
DerMittelwertderSialometrienachStimuliationbetrugvorBestrahlung1,01+/0,71ml/min,6MonatenachderBestrahlungreduziertauf0,74+/0,70ml/minzeigteeinJahrnachBestrahlungeineErholungauf0,98+/0,78ml/min(Abbildung12).
DergepaartetTestergabeinensignifikantenUnterschiedzwischenSialometriewertevorundnachsechsMo
natenachBestrahlungsowohlalsbeiderRuheSialometriealsauchbeiderstimulierteSialomet
riefestgestellt(p=0,02und0,001)(Tabelle5).
Mittelwert+/95% CI
p
0,65+/0,52
0,023
RuheSialometrievorBeginnd.Bestrahlung
RuheSialometrie6Mon.nachd.Bestrahlung
0,4+/0,39
StimulierteSialometrievorBeginnderBestrahlung
0,96+/0,45
0,001
StimulierteSialometrie6Mon.nachd.Bestrahlung
0,6+/0,41
tTestnachPearson.p<0,05:statistischsignifikant
Tabelle5:SialometrievorundnachBestrahlung.
EswurdekeineKorrelationzwischenmittlererMediandosisanbeidenOhrspeicheldrüsenunddersialometrieschenErgebnissegefunden.
4.3 ToxizitätsanalysemittelSialoszintigraphie
Insgesamtwurden22(52%)Patientensialoszintigraphischuntersucht.Bei22(52%)Patiente
nwurdedieUntersuchungvorderBestrahlung,bei18(40%)Patientennach6Monatenundbei1
3(31%)PatienteneinJahrnachderBestrahlungdurchgeführt.DieExkretionsfraktion(EF)wur
desowohlfürdieipsilaterale(hochbelastete)alsauchfürdiekontralaterale(geschonte)gl.paro
tisberechnet.DerMittelwertderExkretionsfraktionderipsilateralen(höherdosierten)gl.parotis[MittlwertdermedianenStrahlendos
enandenOhprspeicheldrüsen:46,8(32,361,3)Gy]warvorderBestrahlung0,40(0,250,50)%,6MonatennachderBestrahlungreduziertauf0,26(0,110,52)%(p=0,04)undeinJahrnachBestrahlungsehrleichtauf0,32%erholt(Tabelle6undAbbil
dung13).
�
Ipsilateralegl.parotis
Kontralateralegl.parotis
P
SEFvorRT
0,40(0,250,50)%
0,37(0,270,53)%
0,2
SEF6Mon.nachRT
0,26(0,110,52)%
0,38(0,260,51)%
0,03
P
0,04
0,79
mittlereMediandosis
46,8(32,361,3)Gy
25,3(2030,3)Gy
0,0001
33,3(_471)%
10,6(_6343,6)%
0,03
dSEF(6Mon.nachRTinVergleichzurvorRT)
tTestnachPearson.p<0,05:statistischsignifikant
Tabelle6:SialoszintigraphischermittelteExkretionsfraktionvorundnachBestrah
lung.DerMittelwertderExkretionsfraktionderkontralateralengl.parotis(MittlereBestrahlungsbelastung25,3(2030,3)Gy)warvorderBestrahlung0,37(0,270,53)%,6MonatennachderBestrahlungfastunverändertauf0,38(0,260,51)%(p=0,79)undeinJahrnachaufca.0,40%verbessert(Tabelle6undAbbildung14).
SEF(%) der ipsilaterale Gl. parotis (Mediandosis 47,8Gy)
ipsilat.Gl.parotisSEFVorRTipsilat.Gl.parotisSEF6Mon.ipsilat.Gl.parotisSEF12Mon.späterspäter
SEF(%)derkontralateraleGl.parotis(Mediandosis:25,1Gy)
kontralat.Gl.parotisSEFvorRTkontralat.Gl.parotisSEF6Mon.kontralat.Gl.parotisSEF12Mon.späterspäter
DiemittlereMediandosisbd.gll.parotiskorreliertemitReduktionderSintigraphiewertedSEF(Tabelle7).
Korrelation
p
ipsilat.Gl.parotis*
Kontralat.Gl.parotis*
AlleGl.parotiden*
vs.dSEF**
vs.dSEF**
vs.dSEF**
0,81
0,36
0,002
*:mittlereMediandosis**6
Mon.nachRTzurvorRT.p
<0,05:statistischsignifika
nt
Tabelle7:KorrelationzwischenGl.ParotisunddSEF
4.4 ToxizitätsanalysemittelsFragebogen
37PatientenwurdennachihrersubjektivenEinschätzungderAusprägungderXerostomieanhandeinesstrukturiertenFragebogenszuvierZeitpunktenbefragt:1.vorBestrahl
ung,2.amletztemBestrahlungstag,3.6Monatespäterund4.einJahrnachTherapieende.
ZuFrageA(MundtrockenheitwährenddesSprechens):
VorBestrahlungberichteten87,5%überkeineund12,5%derPatientenüberwenigProbleme.
Am
letztenBestrahlungstagberichteten54,5%derPatientenüberkeineProbleme,36,3%schilde
rtendieProblematikalswenig,6%alsmäßigund3%alsviel.
SechsMonatenachderBestrahlungberichteten40,7%derPatientenkeineProbleme,40,7%schildertendieProblematikalswenig,11%alsmäßigund7,5%alsviel.
EinJahrnachBestrahlungberichteten30%derPatientenkeineProbleme,50%schildertendie
Problematikalswenig,10%alsmäßigund10%alsviel.
FrageA(ProblemebeimSprechen)%
keinewenigmässigviel
VorRTletzeRT6einJ.TagMon.späterspäter
Abbildung15:VerteilungderAntwortenaufFrageAinAbhängigkeitvomZeitpunkt
ZurFrageB(MundtrockenheitwährenddesSchluckens):
VorBestrahlungberichteten87,5%derPatientenkeineProblemeund12,5%schildertendieProblematikalswenig.
Am
letztenBestrahlungstagberichteten47%derPatientenkeineProbleme,35%schildertendieP
roblematikalswenig,3%alsmäßigund15%alsviel.
SechsMonatenachBestrahlungberichteten30%derPatientenkeineProbleme,33%schilder
tendieProblematikalswenig,26%alsmäßigund11%alsviel.
EinJahrnachBestrahlungberichteten50%derPatientenkeineProbleme,14%schildertendie
Problematikalswenig,27%alsmäßigund9%alsviel.
ZurFrageC(MundtrockenheitwährenddesSchlafens):
VorBestrahlungberichteten94%derPatientenkeineProblemeund6%schildertendieProble
matikalswenig.
Am
letztenBestrahlungstagberichteten48%derPatientenkeineProbleme,33%schildertendieP
roblematikalswenig,12%alsmäßigund6%alsviel.
SechsMonatenachBestrahlung:berichteten48%derPatientenkeineProbleme,30%schilde
rtendieProblematikalswenig,15%alsmäßigund7%alsviel.
EinJahrnachBestrahlungberichteten55%derPatientenkeineProbleme,20%schildertendie
Problematikalswenig,15%alsmäßigund10%alsviel.
ZurFrageD(MundtrockenheitwährendderRuhe):
VorBestrahlungberichteten88%derPatientenkeineProblemeund12%schildertendieProbl
ematikalswenig.
Am
letztenBestrahlungstagberichteten43%derPatientenkeineProbleme,45%schildertendieP
roblematikalswenig,6%alsmäßigund6%alsviel.
SechsMonatenachderBestrahlungberichteten37%derPatientenkeineProbleme,44%schil
dertendieProblematikalswenig,15%alsmäßigund4%alsviel.
EinJahrnachBestrahlungberichteten50%derPatientenkeineProbleme,32%schildertendie
Problematikalswenig,14%alsmäßigund4%alsviel.
4.5 ToxizitätsanalysenachRTOG
BeiallenPatientenwurdenamletztenBestrahlungstagundbei28Patienten6MonatenspäterdiesubjektivenNebenwirkungennachRTOGsemiquantitativdokumentiert.
Am
letztenBestrahlungstagwurdenfolgendeBefundeerhoben(Akutnebenwirkung):MukositisG
rad0,1,2,3:0%,32%,56%,12%.DermatitisGrad0,1,2,3:2%,38%,59%,2%.XerostomieGrad
0,1,2,3:17%,41%,27%,15%.DysphagieGrad0,1,2,3:15%,37%,29%,20%.Grad4Nebenwirkungenwurdennichtbeobachtet.
SechsMonatenachEndederBestrahlung(Spätnebenwirkung):
MitAusnahmeeinesPatienten(4%)mitMukositisGrad1wurdekeineMukositisbe
obachtet.
Dermatitiswurdenichtbeobachtet.
XerostomieGrad0,1,2,3:22%,41%,30%,7%.
DysphagieGrad0,1,2,3:69%,19%,8%,4%.
Grad4Nebenwirkungenwurdennichtbeobachtet.
4.6 AnalysederDosisVolumenHistogramme
Zielvolumina(PTV1und2)undmehrereNormalgewebewurdenindendreidimensionalenComputertomographieDatensätzenkonturiert.DieDosisverteilungindiesenVoluminawurdemitdemWerkzeugDosi
sVolumenHistogrammquantitativanalysiert.BeikeinemPatientenwurdedasRückenmarkmitmehrals42Gybelastet.DieMediandosi
sdergl.parotisbetrugfürdiekontralateraleSeite25,1GyundfürdieipsilateraleSeite47,8Gy.(S
ieheAbbildung20)
DurchschnittlicheMediandosisderGl.parotis
InderHochdosisPTV(PTV1)erhieltdurchschnittlich96,8%desVolumens90%derverschriebenenDosis(me
dian97%).Durchschnittlich91%desVolumenserhieltender95%derverschriebenenDosis(
median91%).
InderNiedrigdosisPTV(PTV2)erhieltdurchschnittlich97,3%desVolumens90%derverschriebenenDosis.Der
Medianwertwar98%.Durchschnittlich95,2%desVolumenserhieltender95%derverschriebenenDosis(median98%).
Durchschnittl.PTV1Hochdosis/Einzeldosis
64,4(6072)/2,0(22,2)Gy
DurchschnittlPTV2lowdosis/Einzeldosis
52,4(4856)/1,6(1,51,8) Gy
Med.DosisRM(range)
40.3Gy(2142)
Med.DosisKontralat.Gl.parotis(range)
25.1Gy(11.246.8)
Med.DosisIpisilat.Gl.parotis(range)
47.8Gy(2670.1)
MedianPTV1D90(range)
97%(87100)
MeanPTV1D90
96.8%
MedianPTV1D95(range)
91%(7799)
MeanPTV1D95
91%
MedianPTV2D90(range)
98%(81100)
MeanPTV2D90
97,3%
MedianPTV2D95(range)
98%(7399)
MeanPTV2D95
95,2%
Tabelle8:DoseVolumenAnalyse:DosisüberdeckungderPlanungszielvolumina
4.7 KlinischeErgebnisse(RezidivundÜberlebensanalyse)
DiemedianeBeobachtungszeitbetrug21Monate(Spanne:551Monate).DiePatientenCompliancewarbezüglichderBestrahlungsehrgut.NureinPatientbrachdieBestrahlung,auf
grundpsychischerProblemenachca.20Gyvorzeitigab.DiedurchschnittlicheBestrahlungsdauerbetrug6,5Wochen.DieNachsorgenahmenetwa3/4derPatie
ntenunregelmäßigund1/4regelmäßigwahr.DieseslagmeistensanpsychosozialenSchwierigkeiten(Alkoholabusus,Arbeitlosigkeitusw.).
Insgesamtgabes14(33%)Rezidivfälle.ZweiRandrezidive(direktaußerhalbderPTV1oderP
TV2)wurdenregistriert.Ein64JahrealterPatientmitNasopharynxkarzinominStadiumT2N2bG3mitdefinitiverRadiotherapiebekameinRandrezidivimSchädelba
sisbereichnach12Monaten.DieserPatiententwickeltespäterzusätzlicheinLymphknotenrez
idivunderhielteineSalvageChemotherapiemitCaboplatin/Taxol.Erüberlebte35Monate.DaszweiteRandrezidivtratbeieinem67JahrealtenPatiente
nmitTonsillenkarzinomimStadiumpT4pN2G2miteinerpostoperativenRadiochemotherapienachdreiMonatenauf(amRandvonPTV2sowieinSchädelbasisbereich).WährendderSalvageRadiotherapiewuchsderTumorweiter,sodassdieBestrahlungnach28Gyunterbrochenwurd
eundderPatientnach10MonatenanseinemTumorleidenverstarb.
SiebenPatientenwurdenmiteinemRezidivinBereichderPTV1(Hochdosis)registriert.DerersteFallwarein64JahrealterPatientmitNasopharynxkarzinomimStadiumT1N
2cG4miteinerRadiochemotherapie.NachneunMonatenentwickelteereinRezidivinderNas
opharynxregionunderhielterneuteineBestrahlung(40Gy)inderRezidivregion.Späterbildet
ensichKnochenmetastasen(palliativeBestrahlung30Gy)sowiepulmonaleMetastasen(palli
ativeChemotherapie),dienach32MonatezumTodeführten.DerzweiteFallwarein60Jahrealt
erPatientmitOropharynxkarzinominStadiumT1N3G3mitRadiochemotherapie.Nach10MonateentwickelteereinRezidi
vinPTV1unddanachsehrschnellhepatischeMeastasen.DerPatientüberlebtenur13Monate.DerdritteFallwarein66JahrealterPatientmitAlveolarkammtumorimStadiumT2N1G2mitdefinitiverRadiotherapie,dernachsiebenMonateneinLokalreziventwickelteunddreiMonatespäteranPulmonalinsuffizienzstarb.Dervier
teFallwarein49JahrealterPatientmitHypopharynxkarzinomimStadiumpT3pN2G3.ErentwickelteeinRezidivinderPrimärtumorregionundwirdzurzeitchemotherapiert.
DerfünfteFallwarein57JahrealterPatientmitZunge/MundbodenkarzinomimStadiumT4N1G2mitdefinitiverRadiochemotherapie,dernach14MonateneinRezidiventwickelt
eundZurzeiteinepalliativeChemotherapiebekommt.
DersechsteFallwarein49JahrealterPatientmitZungenxkarzinomimStadiumPT4pN0G2mit
neoadjvanterChemotherapieundpostoperativerRadiochemotherapie,dernachsiebenMonateeinRezidivinPTV1entwickelteundeineSalvageBestrahlungmit46Gyerhielt.DerPatientistZurzeit.imNachsorgeprogramm.
DersiebenteFallwareine64JahrealtePatientinmitMundbodenkarzinomimStadiumpT4pN2R1G3mitpostoperativerRadiochemotherapie,beidernach17MonateneinRezidi
vinPTV1diagnostiziert.wurde.DerkleineRezidivtumorwurdeR0reseziert.DiePatientenlehn
teeineweitereBehandlung(RT/ChT)ab.ZurzeitbefindetsiesichimNachsorgeprogramm.
FünfPatientenwurdenmitRezidivinBereichderPTV2(Niedrigdosis)registriert.
DerersteFallwarein50JahrealterPatientmitOropharynxkarzinomrechtsimStadiumPT1pN2G3mitpostoperativerBestrahlung,dernachsiebenMonateeinRezidivinRegio
2rechtsentwickelte.5MonatenachderSalvageOperationverstarbaneinerBlutung(Tumorwachstumina.carotis).DerzweiteFallwarein44JahrealterPatientmitGau
menbogen/TonsillenkarzinomlinksinStadiumypT2ypN1G3mitneoadjvanterChemotherapieundpostoperativerBestrahlung.Erentwickeltenach11Monatenei
nRezidivinRegio3linksunderhielteinSalvageBestrahlung(40Gy).Erverstarb18Monatespäter,(nachAngabenvomHausarzt),anLeberm
etastasen.DerdritteFallwarein63JahrealterPatientmiteinemsupraglottischenLarynxkarzin
omrechtsinStadiumPT3pN2G3mitpostoperativerBestrahlung.Nach22MonatenentwickelteereinRezidivinRegio2linksunderhielteinekombinierteRadiochemotherapie(kleinräumig46Gymit2xChemotherapie).3MonatespäterentwickesicheinÖsophagus
kazinom.ZurzeiterhältereinepalliativeChemotherapie.DervierteFallwarein48JahrealterPa
tientmitZungenkarzinomrechtsinStadiumPT1pN2G2mitpostoperativerBestrahlung.Nach
19MonateentwickelteereinRezidivinRegio2rechts.ErerhielteineSalvageRadiotherapie(40Gy).EinJahrspätertratenhepatischeundossäreMetastasenauf.DerPatientbekommtzurzeiteinepalliativeChemotherapie.DerfünfteFallwarein50JahrealterPatientmitMundbodenkarzinomrechtsinStadiu
myPT4pN2G3mitneoadjvanterChemotherapieundeinerpostopera-
tiverBestrahlung.NacheinemMonatentwickelteereinRezidivinderMastoidspitzerechts.Die
sewurdechirurgischentfernt.DerPatientbefindetsichzurzeitimNachsorgeprogramm.
Tumorlokalisation
Stadium
Rezidivlokalisation
NasopharynxCa.re
T2bN2aM0G3
Randrezidiv(direkta
Oropharynxca,li
T1N3cM0G3
Ipsilat.LKIII(PTV1)
NasopharynxCa.re
T1N2cM0
Lokalrezidiv(PTV1)
MundbodenCa.re.
pT1pN2M0
Ipsilat.LKII(PTV2)
Li.Retromolar&vordereGaumenbogenli.sowieliTonsillenCa ypT2ypN1(1/2)M0 Ipsilat.LKIII(PTV2)
Alveolarfortsatzca.re+Uvulaca.
T2N1M0
Lokalrezidiv(PTV1)
Tonsillenkarzinomli.
pT4pN2M0
Randrezidiv,Ipsilat.
Zungenkarzinomre.
pT1pN2bM0
Ipsilat.LKIII(PTV2)
Hypopharynxkarzinomli.
pT3pN2M0
Lokalrezidiv(PTV1)
Zungenkarzinomre.
pT4pN0M0
Lokalrezidiv(PTV1)
Mundbodenkarzinomre.
ypT4ypN2M0
Ipsilat.PTV2
SupraglotischesLarynxkarzinom
pT3pN2M0
Ipsilat.LKII(PTV2)
Zungenkarzinom
T4N1M0
Lokalrezidiv(PTV1)
Mundbodenkarzinom
T4N2M0
Lokalrezidiv(PTV1)
Tabelle9:RezidivFälle
DieTodesursachewarin4%derFälleeinLokalrezidiv,in16%derFälleFernmetastasenundhattein7%derFällesonstigeUrsachen(1xHerzinfark,2xPulmonalinsuffizienz).
Rezidive
14(33)
Randrezidiv
2(4)
RezidivinPTVHochdosis
7(16)
RezidivinPTVlowdosis
5(12)
Todesursachen
Lokalrezidiv
2(4)
FernMetastasen
7(16)
Andere
3(7)
Tabelle10:RezidiveundTodesursachen
ImVerlaufderNachsorgetratendreiZweitkarzinomeauf.DerErsteFallwareinnichtkleinzellig
esBronchialkarzinombeieinem48JahrealtenPatientmitTonsillenkarzinom.DerLungentumorwurdeerfolgreichradiochemotherapiert.ZurzeitistkeinLokalrez
idivoderFernmetastasierung(vonSeitedesTonsillenkarzinoms)vorhanden.DerzweiteFall
wareinZervixkarzinombeieiner70JahrealtenPatientinmitZungengrundkarzinom.NachWertheimOP.erhieltsieeinepostoperativeRadiochemo-
therapie.ZurzeitistkeinLokalrezidivoderFernmetastasierung(vonSeitedesZungengrundtumor)vorhanden.DerdritteFallwareinÖsophaguskarzinombeieinem63Jahrealt
enPatientenmitsupraglotischemLarynxkarzinom.Wieschonerwähnt,bekommterzurzeiteinepalliativeChemotherapie.Das2JahreRezidivFreiesÜberlebenbetrug58%undGesamtüberlebenbetrug76%.(Abbildung22undAbbildung23).
Überlebensfunktion
Kum.Überleben
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
ÜberlebensfunktionZensiert
0,0010,0020,0030,0040,0050,0060,00
Gesamtüberlebenszeit
Abbildung22:KaplanMeierKurveMonateGesamtüberlebenabTherapiebeginn.
M
ÜberlebenohnelokoregionäresRezidiv
M
ÜberlebensfunktionZensiert
Ku
m.
Üb
erl
eb
en
0,0010,0020,0030,0040,0050,0060,00
Abbildung23:KaplanMeierKurve–MonaterezidivfreiesÜberlebenabTherapiebeginn
5 Diskussion
DieVermeidungderradiogeneXerostomiedurchSchonungderMundspeicheldrüsenwähren
dderBestrahlungimKopfHalsBereichundsomitdieBesserungderLebensqualitätisteinesderwichtigstenaktuellenForschungsgebieteinderklinischenRadioonk
ologie[Jabbarietal.2005,Kuhntetal.2005].IndenletztenJahrensindmehrals200Publikation
enmitdiesemSchwerpunkterschienen[Leeetal.2005].TrotzdemgibtesnochForschungsbe
darfindiesemGebiet.DaheranalysiertenwirimRahmeneinerprospektivenUntersuchung42
Patienten,diewegenKopfHalsTumorenbehandeltwurden.Dadiegl.submandibularisinmittenderLymphknotenRegionIlie
gtundoftnichtgeschontwerdenkannunddiegl.sublingualisnurzueinemkleinenTeilzurGesamtspeichelmengebeiträgt;konzentriertenwirunswiealleForscherg
ruppenaufdiegl.parotis.InunseremPatientenkollektivwarenalleTumorlokalisationensowohlpräoperativalsauchdefinitivvertreten.DabeiwardasOropharynxundMundhöhlenkarzinommit75%derFälleamhäufigsten.SpeziellbeidiesenbeidenPrimärt
umorlokalisationengelingtesmitherkömmlichenTechnikeneinschließlichkonformierenderBestrahlungsmethodennicht,dieOhrspeicheldrüsenausreiche
ndzuschonen[Kuhntetal.2005].
5.1 DatenderToxizitätnachRTOG
InunsererUntersuchungbetrugendieakuteXerostomiesowieakuteMukositis=>GradII42%
bzw.68%.Brizeletal.2000zeigtenineinerPhaseIIIrandomisierteStudie(konventionelleRT+/
Amifostin),dassindemalleinigenRTArmmit150PatientendieakuteXerostomiesowieakuteMukositis=>GradII51%bzw.85%betrugen.DiedeutlichniedrigereNebenwirkungsrateinunsereUntersuchungisteineBestätigungfürdasParotisschonungskonzept,welchesmittelsIMRTrealisiertwurde.
InunsererUntersuchunglagendieakuteMukositis,Dermatitis,XerostomieGradIIinbei68%,5
2%,bzw.42%.DeArrudaetal.2006berichtetenüberdieErfahrungenmitIMRTinMemorialSlo
anKetteringCancerCenterNewYork(MSKCC).50OropharynxTumorenwurdendefinitivoderpostoperativmitalleinigerBestrahlungoderkombinierterRCTbehandelt.DieHäufigkeitdermaximalmitGradIIauftretendenakuteMukositis,D
ermatitis,XerostomiebetrugindiesemBericht92%,48%bzw.52%.Die
52
52%
.Die
Unte
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Rate
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nktw
erde
nko
nnte
[We
ndte
tal.2
006]
.
InunsererUntersuchungbetrugendieakuteMukositisGradI,II,III;32%,56%bzw.12%unddie
akuteXerostomieGradI,II,III;41%,27%bzw.15%.Münteretal.2004berichtetenüberihrepros
pektivgewonnenenErgebnissebei18HNOTumoren,diemitIMRTbestrahltwurden.AkuteMukositisGradI,II,IIIbetrug17%,11%und61%
.ImVergleichzuunsererUntersuchungwardieGradIIRatedeutlichgrößeralsdieGradIIIRatetrotzfastgleicherdurchschnittlicherPTV1Dosis(64,4GyinunseremKollektivvs.61,6Gy).DieakuteXerostomieGradI,II,IIIbetrug33%,4
5%,22%.InunsererUntersuchungwarenwiederetwasniedrigereGradIIundIIIXerostomiein
VergleichzurseinerStudie.
DeArrudaetal.2005berichteteüberchronischeXerostomiebeiOropharynxkarzinomennachderIMRT.Nach9Monatenbeobachteteer33%XerostomieGrad2undkeineXeros
tomieGrad3.
InunsererUntersuchungbeobachtetenwirnach6Monaten30%XerostomieGrad2und7%(z
weiFälle)XerostomieGradIII.DerersteFallwareinPatientmitNasopharynxkarzinomunddemungünstigenbilateralenLymphknotenbefall.BeidiesemPatientgelangteunskeineSchonungderkontralateralegl.parotis(Mediandosisvon46,8Gy)trotz
vollerBelastungderipsilateralengl.parotis(Mediandosisvon52,8Gy).SomitistdieGradIIIXer
ostomienichtunerwartetaufgetreten.DerzweiteFallwareinPatientmitHypopharynxkarzino
mdereinepostoperativeBestrahlungerhielt.
TrotzguterSchonungderipsilateralengl.parotis(Mediandosisvon22,9Gy)undkeineraussergewöhnlichenBelastungderipsilateralengl.parotis(Mediandosisvon51Gy)warei
nesubjektiveundobjektiveXerostomieGrad3vorhanden.ErberichteteüberkeineMundtrock
enheitnachderOperationbzw.vorderBestrahlung.DieeinzigemöglicheUrsachekönntedarinbestehen,dassinderSialoszintigraphiediegll.submadibul
aresvorderBestrahlungbeidseitskeineFunktionzeigten.Leiderer-
schienderPatientzurVerlaufsszintigraphienicht,sodasswirkeineAussageüberFunktionder
SpeicheldrüsennachderBestrahlungtreffenkönnen.
Wassermanetal.2005berichteteüberchronischeXerostomienachkonventionellerBestrahl
ungohneSchonungdergl.parotidae.Nach12Monatenbeobachteteerüber57%Xerostomie=
>II°.FastdoppeltsohochnachIMRTimVergleichzurUnsereDaten(nach6Monaten)sinddieD
atenvondeArruda(nach9Monaten).Allerdingszeigteer,dassinVerlaufskontrollensichdieHä
ufigkeitvonchronischerXerostomienach24Monatensichauf36%reduzierte.InunsererUnter
suchungsindkeineDatenüberXerostomienachRTOGKlassifikationnach12Monateerhobenworden.
5.2 DatenderLebensqualitätnachFragebogen
SeitderAnwendungvonIMRTbeiderBehandlungvonHNOTumorenversuchendieklinischenForscherdieLebensqualitätzudokumentierenundeinzust
ufen.DanochkeineinternationaleRichtlinievorhandenist,wirddiesindividuellundnachinstitu
tionalemStandarddurchgeführt.EinVergleichderErgebnisseistschwierigundfehlerbehaftet,wiedasfolgendeBeispielzeigt:
Eisbruchetal.2001publizierteeineStudiemit132HNOPatienten,diemitIntensitätsmodulierterTechnikbestrahltwurde.ErberichteteübersubjektiveXerostomiedurcheinen
QOLFragebogen(010Score).InunsererUntersuchunghattenwireinanderenEinstufungssystem(keinebisstark
eBeschwerden).DasheißteineScorvonca.3;47;ca.810inseinerStudieentsprichtfürwenig;mäßig;bzw.starkeBeschwerdeninunsererUntersuchung.
80%vonunserenPatientenberichteteneinJahrnachderBestrahlungüberkeinebiswenigeBe
schwerdenbeimSprechendurchMundtrockenheit(FrageA).InseinerStudiewardermediane
ScorebezüglichdieserFrage3.Dasbedeutet,50%vonseinerPatientenhattenkeinebiswenigBeschwerden.ZumVergleichbetrugdieserWertinunsere
rUntersuchung80%.
BezüglichSchluckbeschwerden(FrageB)beobachteteer,dass50%derPatientennacheine
mJahrkeinebiswenigeBeschwerdenhatten.DiesbeliefsichinunsererUntersuchungauf64%
.
ÜberSchlafstörungen(FrageC)berichteteer,dass50%vonPatientenkeineBeschwerdenhatten.DieswarinunseremKollektivfastidentischundbetrug55%.
Bezüglich„oralcomfort“(BeschwerdefreiheitinRuhe)(FrageD)berichteteer,dass50%derPa
tientenmäßigeBeschwerdenhatten.InVergleichwarenunsereErgebnissemit20%deutlichgünstiger.
InsgesamtzeigenunsereDaten,dassderSchwergradderaufgetretenenBeschwerdenmitzunehmenderNachbeobachtungszeitlangsamzurückgeht.EinJahrnachRadiothera
piebleibenlediglichdiedurchXerostomiebedingtenSchluckbeschwerenalsgrößtesProblem
bestehen(36%).
5.3 SialoszintigraphischeDaten
InunsererUntersuchungwurdebeiallenPatientendieSchonungderkontralateralengl.parotis
angestrebtundwurdebeiallenPatientenaußerbeieinemPatientmitbeiderseitigenLymphknotenBefallinderPraxisumgesetzt.DieSialoszintigraphieuntersuchung6und12MonatenachderBestrahlungergabeinedeutlicheFunktionsreduktionderipsilateralenbzw.dernichtgeschontengl,parotis(durchschnittlicheMedianDosisvon47,8Gy)inVergleichzudergeschontenkontralat.gl.parotis(durchschnittlicheMedi
anDosisvon25,1Gy).
Liemetal.1996präsentierteeineprospektiveStudiemit25Patienten,dieinHNOBereichbestrahltwurden.72%derPatientenerhielteneinekonventionelleBestrahlungmitderSchonungeinergl.parotisundbei28%derPatientenwurdekeineSchonungdurchgeführt.ZurObjektivierungderSpeicheldrüsenfunktionerfolgtebeiallenPatiente
ndieSialoszintigraphievorBestrahlungund1,6und12Monatendanachundergabeinedeutlic
heReduktionderSEFsehrfrühsogarnacheinemMonatinderGruppemithoherBestrahlungsd
osis(3070Gy)derSpeicheldrüseninVergleichgleichzurGruppemitniedrigererBestrahlungsdosis(<
24Gy).DieswurdeinunsererUntersuchungbestätigt.
Maesetal.2002berichteteübersialoszintigraphischeErgebnissein39KopfHalsTumorendieeinebilateraleHalsBestrahlungbekamen.IndieserStudiewurdemiteinersimplenkonformalenBestrahlungstec
hnik(dreiFelder+ventraleSCGFeld+zweiopponiertenschrägBoostfelder),diekontralateralegl.parotisgeschont.DiemittlereDosisderkontraletralenundipsilater
alengl.parotisbetrug21bzw.49Gy.AllePatientenerhielteneineSialoszintigraphievorundein
undsechsMonatennachderBestrahlung.DiesergabeinebessereEFsowieniedrigerendSEF
nachBestrahlungderkontralateralengl.parotisalsderipsilateralengl.parotissowohlnacheinemMonatalsa
uch6Monatenspäter.DerUnterschiedwarhochsignifikant(p=<0.001).Wirsindauchzuähnlic
henErgebnissenmitsignifikantemUnterschied(p=0.03)6Monatespätergekommen.Zusätzli
chkonnteMaeseinesignifikanteKorrelationzwischendurchschnittlicherBestrahlungdosisdergl.parotisundSEF(einundsechsMonatespät
er)inipsilateralerundkontralateralergl.parotisfeststellen.DieseKorrelationwarinunsrerUntersuchungzwischendSEFundMediandosisderkontralat.glparotisabe
rnichtinipsilat.glparotisGruppesignifikant.DieskannvongroßerSpannenweitederMediandosisinbeidenGruppenkommen(SieheAbbildung21).Unabhängigvonkontralateraleroderipsilateralergl.parotis(d.h.wennwirbeidegll.parotidaezusammenbetrachten)istdieKorrelationzwischendSEFundMediandosisderbeidengll
.parotidaehochsignifikant(p=0,002)(sieheTabelle7undTabelle6).
5.4 SialometrischeDaten
InunsererUntersuchungwurdeeineGesamtspeichel-
Sialometriedurchgeführt.Dadieipsilateralegl.parotishochbelastetist(47,8Gy)undnachdies
erDosisnahezukeineFunktionmehrerwartetwerdenkann,(Eisbruchetal.2001,Franzenetal.
1992),gehenwirdavonaus,dassdieErgebnissederGesamtspeichelmessungdurchSialome
trie6und12MonatenachderBestrahlungausderFunktionderkontralateralengl.parotis(mittle
reDosisvon25.1Gy)herrühren.InunsererUntersuchungwar6und12MonatenachderBestrahlung>70%bzw.>85%desAusgangswertesderRuheSialometrievorhanden.BeiderstimuliertenSialometriewarsechsMonatennachBestrahlung
>75%desSpeichelflussesvorhandenundeinJahrspätererholtesichderWertauffast100%de
sAusgangssniveaus.
IndervonEisbruchetal.2001publiziertenStudieüberSchonungdergl.parotismittelsIMRTerhielten84von132PatienteneinebilateraleLAGBestrahlung.Erführteeineseiteng
eterenteSialometrievongroßenMundspeicheldrüsendurch.Dieipsilateralegl.parotis(mittlereDosisvon55Gy),dieipsilateralegl.submandibularis(mittlereDosisvon66,9Gy)unddiekontralateralegl.submandibularis(mittlereDosisvon57,8Gy)zei
gtenkeineFunktionnachderBestrahlungsowohlbeiderRuheSialometriealsauchbeiderstimuliertenSialometrie.ErstzweiJahrenspätertauchteeineallerdings
geringfügigeSpeichelflußerholungnachStimulationauf.Paralelldazuerholtesichdie6MonatenachBestrahlungsendeauf50%derAusgangswertesverminderteFunktiondergegenseitigen(zuschonenden)Ohrspeicheldrüse(mittlereDosis:21,9
Gy)nachzweiJahrenaufdenAusgangswert.DieErholungderDrüsenfunktionwarbeiderstimuliertenSialometriedeutlicherundschnelleralsbeiderRuheSialometrie.Nach18MonatenwarderstimulierteSpeichelflusssogarhöheralsvorderBestrah
lung.
Franzenetal.1992publizierteeineprospektiveStudiemit25PatientenüberdieFunktiondergl.
parotisbeiderBestrahlung(bilaterale/unilateraleHalsBestrahlung)derKopfHalsTumoren.BezüglichderParotisDosisteileerdiePatientenindreiGruppen:ErsteGruppemit4045Gy,zweiteGruppemit47-
52GyunddritteGruppemit6574Gy.AllePatientenzeigten6MonatenachRadiotherapieeineeingeschränktestimulierteSekretionsrate.IndererstenGruppefieldieSekretionsrateaufca.42%d
esAusgangswerts,mitsteigenderStrahlendosisfielderWertinderletztenGruppeaufnur8%.
Nach18MonatenerholtesichdieFunktionnachniedrigerDosis(ersteGruppe)auf70%,nachh
oherDosisnurauf20%(letzteGruppe).IndereigenenAnalyseerholtesichdiestimulierteSekretionsratenach12MonatenauffastAusgangswer
t(98%).DieskannmanmitniedrigererBestrahlungsbelastungerklären.DainunsererUntersuchungbeiallenPatienteneinederbeidengll.parotidaegeschontwur
de,beträgtdiemittlereMediandosis(indieserSubgruppe)ca.32Gy.DerGesamtspeichelinRu
he6MonatennachderBestrahlungwarzwischen0,2bis0,6ml/min(Abbildung23).Esgababer
zweiAusnahmenmitHypersalivation(alsVergleichzurNormalwerte,sieheTabelle2).Dererst
eFallwareinPatientmitsupraglotischemLarynykarzinom,derbereitsvorBestrahlungungew
öhnlichhoheSialometriewertvon2,0ml/minaufwies.ObwohldiebeidenOhrspeicheldrüsen
mitinderSerieüblichenmedianenDosenvon40und26Gybestrahltwurden,fandsichnachAbs
chlußderRadiotherapienocheineSalivationimBereichderHypersalivation(1,1ml/min).DementsprechendklagtedieserPatientnieüberMundtrockenheit.IndiesemF
allistdieUrsachederfehlendenXerostomieeinhoherAusgangswertgewesen.DerzweiteFallwareinPatientmitTonsillenkarzinom,derprätherapeutischeinehoheS
alivationaufwies(1,2ml/min).BeidiesemPatientwardieipsilateraleundkontralateralegl.parotisDosis21Gybzw.11Gybestrahltworden,alsounterdurchschnittlichhoheDosisbelastung.DieSalivationverstärktesich6MonatenachBestrahlu
ngsendeauf1,4ml/min.DadieSialometrieunterstandardisierenBedingungendurchgeführtwordenist,könntendieerhöhtenWerteaufStress,GeruchsreizeoderHyperhydrationzurückgeführtwerden.ImVerlaufistdieGesamtspeichelsekretioninnerhalbvon6Monatenunverändertgeblieben.KlinischbestandkeineMundtrockenh
eit.
WerdenmedianeDosenunterhalbvon26GyaneinerOhrspeicheldrüseappliziert,kanndadur
chdieSpeichelproduktionnochbessererhaltenwerden[Amossonetal.2003].IneinerAnalyse
dersubjektivenBeschwerdenanhandeinesstandardisiertenFragebogenskonntean30Patie
ntengezeigtwerden,dassweiterfallendenmedianenDosiswerteaneinerSpeicheldrüseaufWerteum15GyzueinerAbnahmederXerostomief
ührt.DaskorreliertemitdensialometrischgemessenenWerten[Deasyetal.2005].
5.5 RezidivanalyseundÜberlebenskurven
IndereigenenAnalysekonntebeieinermedianenNachbeobachtungszeitvon21Monatenkei
nTumorrezidivimunmittelbarandergeschontenOhrspeicheldrüsegelegenenGewebebeobachtetwerden.AufgrunddessteilenDosisgradientenbestehtjedochhi
ereinnichtnäherbekanntesRisikoeinesRezidivs.IneinerSerievon117Patientenwirdnachei
nermedianenNachbeobachtungszeitvon26MonatenvonnureinemRezidivinunmittelbarer
NachbarschaftdergeschontenOhrspeicheldrüseberichtet[Chaoetal.2003].
IndiesemBerichtwirdübereineRatean2JahresrezidivfreiemÜberlebenvon85%berichtet.BeivergleichbarerZusammensetzungdesKrank
enguteserreichtenwirnureineRatevon58%.AlsErklärungfürdenUnterschiedkannmögliche
rweisedieun-
terschiedlicheDosisindenZielvoluminadienen.Chaoetal.applizierten67,7Gyund54,8Gyind
enhochundniedrigdosiertenZielvolumina.InJenabetrugendieentsprechendenWerte64,4Gyund52,4Gy.Kritischmussangemerktwerden,dassinsbesonder
eindererstenPeriodemitmanuelloptimierterDosisverteilungundVerwendungvonKompensatorenausZinnWachsGranulatmöglicherweisekeineganzsoguteDosisabdeckungderZielvoluminaerreichtwerde
nkonnte,wiediesinderzweitenPeriodemitvollautomatisierterOptimierungderinversenDosi
sberechnungundEinsatzvonKompensatorenausMCP96mitdeutlichhöherenDosisschwächungspotentialgelang[Salzetal.].LokaleUnterdosierungenummehrals5%Prozentinmehrals10%desbestrahltenVolumenskönnenaberdieQuellefürLokalrezidivesein[Goiteinetal.1985].DerVergleichdereigenenErgebnissemitDateneinerrecenten
großenTherapiestudiezeigte,dassdieserEffektbeiderhierangewandtenMethodekeinewichtigeRollegespielthat.NachBestrahlungmitkonventionellerTechnikohneParotisschonungwurdenan153PatientenmitKopfHalsTumorendeneigenenDatenvergleichbareRatenan2JahresrezidivfreiemÜberlebenund2JahresGesamtüberlebenvon56%und72%beiähnlicherZusammensetzungdesPatientengutesberichtet[Wassermanetal.2005].
DieinTabelle7angeführtenZahlenüberdieDosisabdeckungderZielvoluminawarenalsonichtprognoserelevant.DadieDosierungsvorschriftICRU50fürdieintensitätsmodulierteRadiotherapienichtGültigkeithat,wurdenanderearbiträreKonzepteformulier
t.AuchdiefürKopfHalsTumorenbedeutsameDosierungsempfehlungausdemProtokollH0022derRTOGlässtinkle
inenVoluminaeineUnterdosierungzu[RadiationTherapyOncologyGroup].Dievorgestellte
BestrahlungstechnologiewurdemittlerweiledurchdieStepandshootTechnikunterVerwendungvonViellamellenkollimatorenersetzt.DamitgelingteineweitereHomogenisierungderDosisverteilung.WichtigsterBeitragzurErzielungoptimalerErgebnisseallerdingsistdiekorrekteKonturi
erungderZielvoluminaunabhängigvondeneingesetztenTechniken.
Zusammenfassend
ermöglichtdieIntensitätsmodulierteStrahlentherapieeineausrei-
chendeSchonungzumindesteinergl.parotisunddamitdieweitgehendeVermeidungderakutenundderchronsichenXerostomie.MitdieserneuenBestrahlungsmethodekönnenauchdieübrigenAkutnebenwirkungenbesondersandermitbestrahltenSchlei
mhautvermindertwerden.LangzeitergebnissehinsichtlichderTumorkontrollemüssenabge
wartetwerdenundwarennichtprimäresZieldieserArbeit.BisherwurdekeinTumorrezidivimunmittelbardergeschontengl.parotisgelegenenBereichbeobachtet.
AbbildungenundTabellenAbbil
dungen
Abbildung1:HerkömmlicheBestrahlungstechnik.....................................................12Abbil
dung2:PrinzipderherkömmlichenBestahlungvonKopfHalsTumoren.........15Abbildung3:PrinzipderintensitätsmoduliertenRadiotherapievonKopfHalsTumoren...................................................................................................................16Ab
bildung4:DreidimensionaleDarstellungderDosisverteilungmittelsKompensator
.................................................................................................................................17Ab
bildung5:KompensatorbeispielmitWachsZinnGranulat...................................18Abbildung6:DieFunktionsweisederstatischunddynamis
chMLCbasiertenIMRT.18Abbildung7:KonventionelleGesichtsmaskeausScotschcast..................
...............22Abbildung8:StereotaktischePräzisionsmaskeausThermoplast.......................
......22Abbildung9:LK-
StationennachRobbins2002.......................................................24Abbildung10:Szintigra
phischeDarstellungderviergroßenMundspeicheldrüsen..27Abbildung11:RuheSialometri
evorundnachderBestrahlung...............................34Abbildung12:StimulierteSialometriev
orundnachderBestrahlung.......................35Abbildung13:Exkretionsfraktionderipsilateral
engl.parotis(BOXPlot).................37Abbildung14:Exkretionsfraktionderkontralateralengl.parotis(BoxPlot).............37Abbildung15:VerteilungderAntwortenaufFrageAinAbhängigkeitvomZeitp
unkt39Abbildung16:VerteilungderAntwortenaufFrageBinAbhängigkeitvomZeitpunkt40A
bbildung17:VerteilungderAntwortenaufFrageCinAbhängigkeitvomZeitpunkt41Abbildung
18:VerteilungderAntwortenaufFrageDinAbhängigkeitvomZeitpunkt42Abbildung19:Akute
NebenwirkungennachRTOG..................................................43
Abbildung20:NebenwirkungennachRTOG6MonatenachEndederRadiotherapie...............
..................................................................................................................44
Abbildung21:DurchschnittlicheMediandosisderkontralat.(zuschonenden)gl.parotis(Boxpl
ot)......................................................................................................45
Abbildung22:KaplanMeierKurveMonateGesamtüberlebenabTherapiebeginn.51
Abbildung23:KaplanMeierKurve–MonaterezidivfreiesÜberlebenabTherapiebeginn...................................................
......................................................51
Abbildung24:ErgebnissederGesamtspeichelinRuhe6MonatennachderBestrahlung..........
....................................................................................................59Tabellen
Tabelle1:BevorzugteLymphknotenMetastasen(LK-
Lokalisation)inAbhängigkeitvomPrimärtumor.....................................................................
..................................11Tabelle2:ReferenzwertederSialometrie........................................
.........................28Tabelle3:DemographischeundtumorspezifiischeCharakteristikaderunt
ersuchtenPatienten............................................................................................................
......32Tabelle4:Therapieart...............................................................................................
33Tabelle5:SialometrievorundnachBestrahlung......................................................35Tab
elle6:SialoszintigraphischermittelteExkretionsfraktionvorundnachBestrahlung.................
.............................................................................................36Tabelle7:Korrelationzwisc
henGl.ParotisunddSEF..............................................38Tabelle8:DoseVolumenAnalyse:DosisüberdeckungderPlanungszielvolumina...46Tabelle9:RezidivFälle.............................................................................................49Tabelle10:Rezidiveun
dTodesursachen.................................................................50Tabelle11:Einstufungender
NebenwirkungennachRTOG.....................................71Tabelle12:RTOGFormular...........
...........................................................................72Tabelle13:Nachsorgetabelle...............
....................................................................77
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Anhang
Toxizität/Grad
0
1=„gering“/“leicht“
2=„mäßig“/„deutlich“
SpeichelKei- GeringeMundtroMäßigeMundtrockenheitoderGeschmacksdrüsen(RTOG) ne
ckenheitoderGestörung,Speichelsehrzäh;festebisbreiigeNahschmacksrungmöglich
störung;zäherSpeichel,normaleKostmöglich
3=„stark
Komple
ckenhei
schmac
sigeNah
Tabelle11:EinstufungenderNebenwirkungennachRTOG.
QOLXerostomieFragebogen
AVerursachtIhnendieMundtrockenheitProblemebeimSprechen?
VorBestrahlung:
1nein2sehrwenig(selten)viel
Letztebestrahlungstag :
1nein2sehrwenig(selten)viel
SechsMon.nachBestrahlung:
1nein2sehrwenig(selten)viel
ZwölfMon.nachBestrahlung:
1nein2sehrwenig(selten)viel
3wenig(ab&zu)4mäßig5viel6extrem
3wenig(ab&zu)4mäßig5viel6extrem
3wenig(ab&zu)4mäßig5viel6extrem
3wenig(ab&zu)4mäßig5viel6extrem
ZweiJahrenachderBestrahlung:
1nein2sehrwenig(selten)3wenig(ab&zu)4mässig5viel6extremviel
BVerursachtIhnendieMundtrockenheitProblemebeimKauenundSchluckenvonfestenNahru
ngsmitteln?(MüssenSiedazumehralsüblichWassertrinken?)
VorBestrahlung:
1nein2sehrwenig(selten)3wenig(ab&zu)4mäßig5viel6extremviel
LetzteBestrahlungstag:
1nein2sehrwenig(selten)3wenig(ab&zu)4mäßig5viel6extremviel
SechsMon.nachBestrahlung:1nein2sehrwenig(selten)3wenig(ab&zu)4mäßig5viel6extremviel
ZwölfMon.nachBestrahlung:
1nein2sehrwenig(selten)3wenig(ab&zu)4mäßig5viel6extremviel
ZweiJahrenachderBestrahlung:
1nein2sehrwenig(selten)3wenig(ab&zu)4mässig5viel6extremviel
CVerursachtIhnendieMundtrockenheitProblemebeimSchlafen?(MüßenSieaufstehenundWassertrinken
nein2sehrwenig(selten)3wenig(ab&zu)4mäßig5vielviel
LetzteBestrahlungstag:1nein2sehrwenig(selten)viel
3wenig(ab&zu)
4mäßig
SechsMon.nachBestrahlung:1nein2sehrwenig(selten)viel
3wenig(ab&zu)
4mäßig
ZwölfMon.nachBestrahlung:1nein2sehrwenig(selten)viel
3wenig(ab&zu)
4mäßig
ZweiJahrenachderBestrahlung:1nein2sehrwenig(selten)3wenig(ab&zu)viel
DBenötigenSieschluckweiseWasserumdenMundfeuchtzuhalten?(oralcomfort)
VorBestrahlung:
1nein2sehrwenig(selten)3wenig(ab&zu)4mäßig5viel6extremviel
LetzteBestrahlungstag:
1nein2sehrwenig(selten)3wenig(ab&zu)4mäßig5viel6extremviel
SechsMon.nachBestrahlung:
1nein2sehrwenig(selten)3wenig(ab&zu)4mäßig5viel6extremviel
ZwölfMon.nachBestrahlung:
1nein2sehrwenig(selten)3wenig(ab&zu)4mäßig5viel6extremviel
ZweiJahrenachderBestrahlung:
1nein2sehrwenig(selten)3wenig(ab&zu)4mässig5viel6extremviel
Nachsorgetabelle
4mässig
Untersuchung
VorBestrahlung
3.
Woche
LetzteBestrahlungstag
3Monatespäter
6Monatespäter
9Monatespäter
12Monatespäter
15Mona
X
X
X
X
X
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KörperlicheUntersuchung/Labor
Sialometrie
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Sialoszintigrphie
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HalsUltraschall
CT / MRT
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RTOGTabelle
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QQLFragebogen
Tabelle13:Nachsorgetabelle
Lebenslauf
Name
NasrinAbbasiSenger
Geburtsdatum
8.03.1970
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Geburtsort
Teheran/Iran
Familienstand
Verheiratet,einKind
Abitur
1988inTeheran/Iran
Studium
2/19903/1997:StudiumderMedizinmitDissertation(1996)überReferenzwertederBlutga
renanderKaschanUniKlinik/Iran
BeruflicheErfahrung
411/1997:ÄrztinfürAllgemeinmedizinimKlinikumGhorweh/Iran.
612/1999GastärztininHämatoonkologieAbteilungderZKHSt.JürgenStr.inBrem
111/2000:AssistenzärztininderKlinikfürStrahlentherapiederZKHSt.JürgenStr.i
Seit12/2000AssistenzärztininderKlinikfürRadioonkologieundStrahlentherapiea
KlinikderFriedrichSchillerUniversitätJena
Jena,den15.12.2006 NasrinAbbasiSenger
Danksagung
SehrherzlichmöchteichmichbeimeinemDoktorvaterHerrnProf.Dr.Wendtbedanken,dertrotzseinerLeitungsaufgabeninderKlinikfürRadioonkologieundStrahlentherapieanderFSUJenafürdieBetreuungmeinerDoktorarbeitvielZeitundGeduldinvestierth
at.OhneseineEngagementundkontinuierlicheUnterstützungwäredieseDoktorarbeitnichtd
enkbargewesen.
AndieserStellemöchteichmichbeiHerrnDr.Salzbedanken,derbeiderphysikalischenPlanungundQualitätskontrollederIMRTeineentscheidenRollegespielthat.
AußerdemmöchteichmichbeiFrauDr.Pinquartbedanken,diewährendmeinerachtmonatige
nElternzeitdieNachsorgemeinerPatientenübernommenhat.
IchmöchtemichauchbeimeinemliebenEhemannbedanken,dermirbeiderTextformatierungsehrgeholfenhat.
SchließlichmöchteichmichauchbeimeinerFamilie,FreundenundalleandereKollegenbedanken,diemirindenletzten5JahrenMutundKraftgegebenhaben,dieseArbeitzube
enden.
EhrenwörtlicheErklärung
Hiermiterkläreich,dassmirdiePromotionsordnungderMedizinischenFakultätderFriedrichSchillerUniversitätbekanntist,ichdieDissertationselbstangefertigthabeundallevonmirbenutztenHil
fsmittel,persönlichenMitteilungenundQuelleninmeinerArbeitangegebensind,michfolgendePersonenbeiderAuswahlundAuswertungdesMaterialssowiebeiderHerstellungdesManuskriptsunterstützthaben:Prof.Dr.Th.G.
Wendt,dieHilfeeinesPromotionsberatersnichtinAnspruchgenommenwurdeunddassDrittewederunmittelbarnochmittelbargeldwerteLeistungenvonmirfürA
rbeitenerhaltenhaben,dieimZusammenhangmitdemInhaltdervorgelegtenDissertationstehen,dassichdieDissertationnochnichtalsPrüfungsarbeitfüreinestaatl
icheoderanderewissenschaftlichePrüfungeingereichthabeunddassichdiegleiche,eineinw
esentlichenTeilenähnlicheodereineandereAbhandlungnichtbeieineranderenHochschule
alsDissertationeingereichthabe.
Jena,den15.12.2006NasrinAbbasiSenger