Toxoplasmose-Diagnostik in der Schwangerschaft

64 2
Toxoplasmose-Diagnostik in der Schwangerschaft
JJ. J. Prömpeler. A l ugt *, H. H. Peterzen
Unive rsitäts-Fra uen klinik l-reibu rg
"ln stltut für Medlztnls chc Mlkrobiologio und I l ygi{'l le der Univr-rsitat Freiburg. Abtl'ilu ng lmmunolugte
Ein leitung
Die Toxopla sm ose ist a uch heute noch e in
un ge löstes Infe ktionsp roblem in d er Schwa nge rsc ha ft. Bei
2Z0 6 untersu chten Schwa ngeren lie ße n sich in 69 Fä lle n
(3.1 'X,) To xopla srnosc-s pez iflsche J g ~l - i\n tik ö r p er nach weisen . Dur ch zu m Teil a ufwe nd ige se rologisc he Meth oden
konnte d ie Za hl de r beh an d lun gsb pdürftigcn l bxo pla sm oseInfektione n au f 12 red uziert we rd en . Dabe i wa r e ntsc he iden d d er Ze itp unk t de r Untersu chun g und d ie Ilöhe de r
Antikö rpe rtiter in d en ve rsc hied ene n e ingesetzten Te sten.
Unte r d iesem Vorgd le n wurde n ke ine konnata len Toxoplas moseinfe ktion en beobach tet.
Dem gegen über sta nd en meh rere. vo n au swä rt s zugewiese ne Fä lle mit schwe re r konn at al er Toxopla smose . zum Teil trotz durch geführte r Th era pie" Zu r Lösung
d es Prob lems w ird d as a llge me ine Screening. möglichst
noch vor Eintritt de r Sch wa nge rs cha ft. e m pfohlen. Außerde m bed a rf es se rolog isc he r Befe ren zlabo ra to rie n und Di agno stikze nt re n zu r Gewi n nu ng VOll Na belsch nu r blut .
Dia gnosis o rJbxoplasmos is in .'r cgn a nc,)'
Even today, to xo pla sm osis infection d ur ing
p reg nancy is a n un solv ed problern . In stud ies of2 206 p re gna nt wome n. toxop las mos is s pecific IgM-a ntibod ies have
been d et ected in 6 9 cases (3. 1 'Yo). Using mo re so p his ticated
se rologica l techn iqu es on ly 12 a cttve toxo plasmos is cas es
necding th e rap y remai ned. Decistve di scrimina tion crlte ria
of th e varto us te sts we re exact time of th e exami nntio n as
weil a s the leve l ofthe an tib ody tlter. Although o nly 12 toxopla sm osis infectlon s we re tre a ted . no con na tal lnfecüo ns
Die To xoplasmose ist a uch heu te noch e ine gefü rch tete Infektion in d er Schwa ngersc ha ft. da d ie Erstin lektion wä h re nd e iner Seheva nge rs chalt zu r ko nge nita len fbxo pla sm ose mit z. T sch we ren kind liche n Schä de n führ en kann .
Nach Er heb un ge n von Werner t l. Mitarhelte m (1X. 1()) ist in
d er BltD mit e ine r kon na tale n To xopl asmose au f 1000 - 3000
l.ehc nd geb urten zu rechn en . Dies entsp rich t etw a :~ O O - 6 00
Neugebo re ne n jäh rlich . die von eine r kon nata len 'lbxo plasmose bet roffen s ind.
In d er BHD steigt. der Dur chseuchungsgra d.
d . h. d er Proze ntsatz der Antik örper-positiven Scbw a ngereu
vom 20 .- 40 . Le ben sja hr VOll 26 'Yo a uf 45 'Yo a n (7). Dara us lä ßt
s ich ein e Sero konve rs ions ra te von etwa 0.7 'Y.. wä hrend de r
Schw a nge rsc haft a bsc hä tze n (12).
Du rch d ie Pa rasit ärnie wä hrend e ine r Erstin fektio n ist in 50 'r., mit e ine r diaplazen ta ren Infektion de s Feten
zu rech ne n. wob e i die Infektions ra te von 15 - 17 'Yc. im erste n
Trime non. au f 45 'Yc. im zweite n Tr imen on und bis zu 64 % im
d ritten Trime no n zu ne h men so ll (17 ). Da s Risiko e ine r sc h weren kind liche n Schä d igung ist be i Infekti on en vor de r 20 . SS\\'
höh er als spä te r (4). Die Rate der zu m Zeitpu nkt der Gebur t
e rken n ba re n geschä d igte n Fete n wird a uf 15 % de r müue rlichen Erst infe ktion e n gesc hä tzt (12 ). Meisten s ins beso nde re
nach Pa rasit ä mien gege n Ende de r Schwa ngerscha ft. besteht
be i de r Geb ur t eine su b klinis che. kon geni ta le Infektion . Diese
su bklinisc he n kon genita len Infek tione n kö n ne n a uch noch
nach Ja hren reaktivieren u nd z. B. durch Na rbe n bild ung zu
e rhebli chen Schäde n de r Retina bis zur Er blindu ng führe n.
Dies bat d ie p rospektive Verlaufsbeob achtu ng ü be r 20 J ahre
von Kopp e und Mita rb e itern gezeigt (91.
b ave been observed .
On the oth er hnnd . in some o utpatlen ts. ruferre d to our cllnlc . cases of severe con na ta l to xoplasmosis
infections ' we re foun d a ltho ugh they had undergon e
therap y, 'lo solve th e p rob lern of toxopla sm osis . we recom mend a gen e ra t screeni ng hefc re pregn an cy if possi ble. For
o ptima l results of this sc reening. se rclogic refe rence
lab orat ories a nd e fflcie nt so nog rap hy u nits mu st be es ta blished to obtain . w he n requ ired . um bilical ve nous bloo d.
Gcbunsh. u. Frauenhellk . ~ ') ( Jl'Sl} J fJ ~2 - 6 ~H
(') (;l'nrS{ Thieme Vl'rlllg Stuttgart . New York
Wä hrend in Fran kre ich un d in Öst erreich d ie
To xopla smoseübe rwa ch u ng in de r Schwa nge rsc ha ft gesetzlieh vorgeschri e be n ist und so mit d urch ei ne recht ze itige Therapie d ie lnz iden z der kon na tale n Toxopla smose deutlich
gese nkt wu rde (I. 2. 16 ) ist ein Toxo pla smose- Scr eening im
Hahmen d er Mutterscha fts richtlinien in d er Bunde sre pu blik
De utschla nd bis heu te nich t vorgese hen.
Da d ie To xoplas mose-Erstinfe ktton zur Ilälft e
der infizie rten Schw a nge re n sym ptomlos u nd zu r a ndere n
Hälfte mit ge ringfüg igen und un ch ara ktertsüschen g rippa le n
Sym pto me n mu z. l : ze rvi ka le n Lym ph knote ns ch wellu ngen
verlä uft. ist ein e Diagn osestellung oh ne serologische Untersuch ung en nicht möglich (6).
Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt.
Z usa mmenfassung
Geburtsh. u. Frauet/heilk . 49 (1989) 643
lo xoptasmose-Diaqnos tit: in der S chwa ngers chaft
Die Proble matik der Toxoplas mose-Diagnostik und de r Th era pieentscheidung wird a n 6 9 Pa tienti nnen
de r UFK Freiburg a us den J a hr e n 1985 - 1988 mit positivem
IgM-Antikörper-Nachweis in de r Schwa ngersc haft au fgezeigt .
Weiterhin werd e n von a uß er ha lb zugewiese ne Pati en tin nen
mit z. T schwe ren kind liche n Toxoplasmose schä de n in Einzelfallda rs tellungen vorgestellt. Die Notwend igkeit un d der Nutzen , die Pro blem e und die Gre nzen einer Toxoplasmose -Diagnostik und -Therapie in der Schwa nge rsc haft werden
da durch verdeutlicht.
Material un d Melhod e
Komplemetub induncsrea k tlon (KlJJV
Die KBH wurde m it der 'lechuik de r Kä lteb indu ng
tüb er Nac ht! in Mikrotlter pla tn-n unt er \-(>rwend ung von 2 Komple meutelnh ett on d urch gefüh rt. Das Toxo plasmos ea nttgen bezogen wir
vom Paras ttolog tschen Inst itu t der Universität Bonn.
I ndi rekt er Immunfluoreszenz- Test fIIV/J
Für den 11 FT verwendet en wir Antige n-beschic ht ete
Texo- slide s der Firma \VellconlH. IJ(' r Nachweis von IgG-Ant ikiir pefll
erfolgte durc h Endtiterbestim mung der Seren mit FITC-ma rkiürt en
Anü-Hu m an-Igt: von der Ziege . Zu m Nac hweis von IgM-Antikörpe r n
w urde die IgM-Frak tion der Pa tie ntenseren über IgM-c'om bisäu len
(llioebromJ isolie rt nder d ie IgG m it dem HF-Absorbe ns IBl' hr ingw l'rkf' j
au sgefallt (ab Som mer 1(87) t1 g ~l nA )' ß eidc ve rfahren ergabe n vergleichba re Hrgcbnrsso. Für d ie Aust ttr ter ung wur de u-s pe ziflsehes
Fr rc'-markie rtl's Anti -l luman -lgM von der Ziege verwendet.
Indirekter Iliimagglulinalio/ls-Test (1I1An
Hier zu verwendete n w ir den Test ktt de r Bohrl ugwerke . Durc hfü hr u ng nach Anga ben des Hersreüe rs .
tmmunbtot
Gew aschene Toxoplasmen (5 x 1O ~/mll bezo gen wir
von der Biologischen Ar beitsgenu-lnscha ft. 630 2 Lieh . 200 ~( I des ult rabesch a llten Antigens wu rde mit 200 ulProbenpuffor (4 'X. SDS) ve rs etzt
und in einem 12 .6%igt'lI Polyacryla m idgel (0 . 1 % SDSI cle ktrophoretisc h aufg etrennt. Nach diese m Vorgan g werden die Protein e vom Gel
a uf Nitrozellulose (Schleicher und Sentut. Da ssoll od er I'VDF-Mf>m b ra /1(' 11 ünnnobüon . :-' Iillipore, Esch bomt tra ns fe riert. Ca . 0 .5 cm breite
Strelfr-n werden über Nacht mit 1 : 10{) bzw , 1: 50 tb- tzte res zum Nac hweis VOll Igr.I-Antikiirpcrn J in 10'Yo,iger Trofk e nm ikh/ PBS verd ünn tem
Patie nten serum in kuble rt tca . I ml]. Als Wasc hlös ung wird O.3%iges
Tweon 20 in PBS verwendet . Als Zweitantikör per verwendete n w ir
l'e rox idase-ma rkterte Anu- Huma n-tgn - bzw. Antt-üuma n-Igxt -Anukörpe r \'I Hn Ka nin chen . d ie in 10%igl'f Troe kenlll ikh/ I'B5 1 : 5000
bzw, 1 : 50 0 verd ünn t werden . tu e Inku bationszeit für den Zweita nti körpcr bt' trägt 1 St unde . Übliche Dar stellu ng der Band en mit Dia ruin eben zldln
Durch se rolog isc he vorlau jskorurolten und durc h
Be urteil ung der Titerhöhe in den einzelnen Tost meth ede n wur de versucht. et ne Aussage übe r 1J1lIIl'r bzw. Akt ualität de r Infek tion zu
machen. Die Titerhöhen der r-lnzolm-n 'fesuu ctb odcn. bei denen ei ne
Irische, nortdc Infek tion. ein e ältere noch Ilnr ide lnfek üen. ei ne noch floride a bklinge nd e Infektion und e im' aus klinge nde bzw. ab geh etue
Infek tton angen omnu-n wurde sind in der Ta belle I aufge rüh rt.
22 06 Schwangere wur den von Januar I')8 5 bis Augus t 1988 im Rahmen der Schwa ngeren betreuung in der Unive rs itätsFra uen klinik Freiburg se ro logisch a uf eine 'Ioxopla smos o- tufck tlou
untersucht. Hr-i 69 (3 . 1 %) Patientinnen wurden [gM-Antikörper für
Toxopla sm ose nachge wiesen . Die ers te Toxoptasmoseuntersu ch ung
dieser Patientin ne n wur de bei 27 Paticmlnncn in den ersten 10 SSW.
bei zöPatten ttnnen zwis chen der 11. und 16. SS\ \'. bei tzl'a uen nn nen
zw ischen der 17. und 28 . S5W und bei -l Patie ntin nen nac h der 28 . 55\\'
Ultrasch alluntersuch ungen wu rden bt'i den l'aüe nlinne n mi t frischer florider bz w. florider 'tox c ptasmcsc-tn fcktton im
Abs tan d von 2-4 wochen durchgcrüh n. trabet wurde insb es on de re a uf
das Ilt'lIlis phä rl'n -Vl'nt r ikelverhältnis. a uf intr akran ielle xc rkatkun groll. a uf Aszltes. Hepa to-Splcn om egaüc und a uf die Plazent a dick e ge -
durc hgefü hrt.
ach tet.
1, Serolegtseh e Dia gnos tik
Bt'i a llen Patientinnen w urden a ls serologtsehe Testmethodcll d ie Kornp lcme ntb indu ngs re ak tion (KBIlJ. der indi re kte
[m mun nUOrI'SZI' nZ-'[e st (]1FT). un d dt'r indi re kte lIäm aggluti nation slest \I I1AT ) du rchgeftih rl. Bt' i l ~r ht) h te n KBB-Titefll wurde zum Nach we is \'on Ig;\I-Antikörpl'fIl der indi rek te [llllllu lll1uoreszenz-·Ii.'st nach
Abtfl'n nullg dl1 r Ig(;-Antikiirper-Fra ktion (IgMnAJ ningesl'tzt. In Ein zelf<illen wurde zur bessl' fI'n IJim'ren zierung ei n [1ll 111unb lot du rchgf'füh rt. lIi crm it läHt sich üb ('r d ie Za hl df'r pos itiven IgG- ulld [gM-Ba ndNI (Brt>itll dl's Ant ikü rpNSpt'kt ru ll1sletwas ü bt'r d it1 IJatu'r dN Inft' ktioll a ussagt' n.
2, Ultraschalld lagnostlk
3. Therapi e
111 der Früh schwan gersch a lt w urde d ie Behandlung
mit Spt ra r nvctnc lHovamycin S I, das su gut wit' nich t pla zl'lItagä ngig ist .
durc hgl' fLi hrt . 5piill 'r lIac h dt'r 18 . SS\V wu rde di e Bf'ha ndlung mit r!1'f
Kombina tioll vo n I'yrinll' tha min lUarapr im Jt) u . Sulfllllleto xyd iazin
!Du rt'uat'lt) d urehgl'ftihr t, ins bes lJlld(lf(1 W('lln der Fet intraut l'rin mi tIlt'h a ndd t \w rd en solll!'.
Insgesam t wurden 14 l'atientin nl'n bt'lJa ndelt: Bei
12 Patie nt illlw ll wu rde pine Bphalldlung m it Spi ra lllY':illl' m l) va lllydll~
5001 4 x !iO() llIWd iih t'r 4 \\'odll'1ldun:hgl'fü hrt. Einf' I""d til' ntin IFra nziisin l erh ip]t d if'se r.tt'd ika tion \'I llI dt'r lliagnosesll'l lung ill dpr 16. SS\\'
a n übt'r d i(' g( ~samW Sd l\\'a ngersd la ft liber insgesa mt 24 Wodw n. Eine
I'a ti(' ntin wur dl' wt'w 'n einer frisdwn l10riden lh.'w plas most' ab df' r
20. SS\\' m it l'yrillw tha m in [])a ra p ri lll'~ 12 5 mw d u nd mit Sulfa llll' toxy -
Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt.
Aufgrund früh e rer Erfah run gen (5) wird in de r
Univers itä ts-Fra uen klinik Fre ibur g (UFKFl seit 1985 bei allen
Schwa nge re n, die wäh re nd de r Schwa ngerscha ft betre ut we rde n, bei der Erstunte rsu chung eine Toxoplas mose-Untersuchung durchgeführt. Durch d iese Toxoplasmose-Scree ningUntersuc hung können zwei Patientin nengr uppe n gut definiert
unte rsch ieden werde n : die eine Gruppe umfaßt Pat ientinnen
mit pos itive m Antikör per-Nac hweis oh ne Nachweis von IgMAntikörpern als Hinweis für eine a bgela ufene Toxoplas mose.
die a nd e re Gruppe s ind die sero-nega tiven Pa tie ntinnen. die
durch eine 'lbxoplasmose-Ersttnfe ktton gefä hrdet sind lind
neb en der Aufklä rung über Prophyla xema ßna hme n zusä tzlich
durc h se rologische Wiederholungsuntersu chungen überwacht
werde n so llten . Eine dritte Gr uppe von Patie ntinn en , bei dene n
IgM-Antikörpe r nachgew iesen we rden, be reitet bezüglich der
Diagnostik wie a uch bez üglich der Thera pieentscheidu ng Probleme. Nachgewiese ne Igf\.t -Antikörper sind in der Hegel Aus druck einer floriden Infektion. Die 'loxoplasmose-Infektlc n
neigt jedo ch zur Pe rsisten z über Monat e un d J ah re in Lym ph knot en und Geweb e. Dah e r kön nen IgM-Antikörpe r über
Mona te und län ger als ein J a hr (5, 6, 12) in nied r igen Titern
nachgewiesen '...e rden. Im eige nen Patient e ngut wurden bei 3
Patientinnen soga r über 20 Monate IgM-Antikörper-Titer
nachgewiese n. Darau s folgt , daß ein Igtvl -Antikörpern achweis
lediglich mit eine r floriden 'Ibxoplasmose-Infe ktion gleichzusetzen ist, wobei übe r den Zeitp unkt des Infektionsbeginns un d
somit übe r die Therap ie bedürfti gkeit nichts a usgesa gt werde n
ka nn.
Geburtsh. u. Frauenh eilk. 49 (1989)
11. J . Pr ömpeler; A. Vogt. H. B. Petereen
diazin tDurenat"') 0.5 g/d behandelt. wobei der Gynäkologe dieser
Patientin die Thera pie über 12 Wochen du rchführte. Die Bewegung der
Ant ikörpertiter wur de in Abständen von 2 - 4 Wochen kontrolli ert .
4. Pos tpar ta le Diagn ost ik
Zur Diagnose bzw. zum Ausschluß einer konnatalen
Toxoplasmose konnte neben pädiatrisch klin ischen Untersuchungen
bei 15 Kindern das Nabelschnur blut auf spezifische Toxoplasmose
IgM-Anti körper unte rsucht werden .
Den in der UFK Freibur g in der Schwangerschaft betrauten Patientinnen werd en von außerhalb zugewiesene Patientinnen
mit z. T. schweren kindlichen Schäden gegenübergestellt.
Ergeb n isse
64 der 69 Schwangerschaften mit Tbxopla smose-lgM-Antikörpern achweis sind beendet. Viermal kam es
zum Früha bort (zweim al in der 8. und einma l in der 9. und
Tab. 1 ZuordnungdesFloriditätsgradesder InfektionzuTiterhöhender einzeinenTestmethoden.
1. Frische, florideInfektion:
A Sicherer Nachweis.
wenneineSerokonversion beobachtet wird.
B Relativ sichererNachweis
:;=: 40
wenn
KBR
:> 512
:;=: 40
11FT
IgM-nA
JHAT
:< 128
2. Altere, aber nochfloride lnteüon:
wenn
KBR
1
20-40
1 :;=: 1024
1
20
1 :;=: 1024
11FT
IgM·nA
IHAT
3. Nochfloride, abklingendeInfektion:
wennbei florider Infektion der IgM·nA-Antikörper-Titer abfällt.
4. ZustandnachToxoplasmose:
wenn
IgM·nA
11FT
10 konstant oder
imVerlauf negativ
:;=:
64
IHAT
1 :> 1024
DieIgM-nA-Antikörper entsprechen Restantikörpern
10. SSW). zum Spätabort kam es dreimal: einmal wegen vorzeitiger Wehen in der 24. SSW, einmal in der 12. $SW wegen
eines Amnioninfektions-Syndroms und einma l in der 18. S5W
bei intrauterinem Fruchttod. Eine Schwangerschaft wur de in
der 24. SSW wegen einer schweren Mißbildung abgeb rochen.
Ein intrauteriner Fruchttod tr at in der 34.5SW bei EPIfGestose auf. In 65 der 69 Schwangerschafte n wurde versucht .
aufgrund der serologischen Befund-Konstellation und des
Titerverlaufs ein Infektionsstadium zuzuordnen (Tab. 2). Bei 5
Patientinnen wurde eine frische, floride Toxoplasmose-Infektion angenommen. In zwei von diesen Fällen konnte eine Serokonversion beobachtet werden. Vier Patientinnen wurden
behan delt: eine Patientin mit Darap rtme und Dure nate (vom
niedergelassenen Kollegen über 12 Wochen) und drei Patientinnen mit Hovam ycin w über 4 Wochen. Eine Pattentin wurde
nicht therapiert . Diese hatte zum Zeitpunkt der Diagnostik
einen Spätabort. Bei 11 Patientinnen war eine floride aber
ältere Toxoplasmose anzunehmen. Von 4 dieser Patientinnen
konnte du rch Analyse von Seru mproben vor der Schwangerschaft eindeutig und sicher der Infektionszeitpunkt vor der
Schwa ngerschaft liegend bestimmt werde n. Vier Patientinnen
wurden mit Hovamyclnw über 4 Wochen behandelt. Drei
Patien tinnen mit einem Abort in der 8.19. und 17. SSW wurden
nicht behand elt. In 19 Fällen wurde die Toxoplasmose noch als
floride aber ber eits ab klingend e Infektion beurteilt. Aufgru nd
der frü hen Erstuntersuchung und des Titerverlaufs und in Einzelfallen aufgrund des zusätzlich durchge führten Immunblot
konnte der Infektionszeitpunkt bei 13 Patien tinnen als sehr
wa hrscheinlich vor Eintritt der Schwangerschaft angenommen werde n. Bei 6 Patientinnen konnte der mögliche lnfektionszeitpun kt wegen der späten Erstunters uchung nicht beu rteilt werden . Drei dieser Patienti nnen wurden mit Hovamyctnw
behan delt, zwei Patientinnen lehnten die im 3. Trimenon empfohlene Therapie ab und eine Pattentin wurde nach der Toxoplasmoseun tersuchun g in der 35. SSW nicht thera piert. da
eine vorzeitige Schnittentbindung wege n eines Il ellp-Syn droms bei bekannter Spina bifida und Hydrocephalus du rchgeführt wurde. Eine weitere Patientin dieser Gruppe mit einem
Infektionszeitpunkt wa hrscheinlich vor Eintr itt de r Schwangerschaft, wurde (auf Wunsch und Angst der Patienti nl mit
n ovam yctne behandelt. Von den 30 Patien tinn en. deren Titerverlauf einer ab geklungenen bzw. abgeheilten Toxoplasmo se
entsprach wurde eine Pattent in mit Rovamycin behan delt. In
4 Fällen konnte aufgrund der feh len den Verlaufsbeobachtung
ToxoplasmoseScreening inder Schwangerschaft
69 Patienten mit Nachweisvon IgM-Antikörper (UFK Freiburg. Januar 1985 bisAugust 1988)
Pat
- - -I
frische. floride Ioxo-
IlnfektiO",O'
Schwangerschaft
5
I Therapie
4
olasmcse
ältere,hochllorideToxoplasmose
noch florideabklingende
Toxoplasmose
ZustandnachToxoplasmose
nicht beurteilbar
11
4
4
19
13
5
30
30
I AbortISSWj
1
124. SSWj
3
18.9 , 18 SSWj
2
(1 7, 24: SSWI
4
2
18,9.SSWj
69
Aaruoto wegen schwerer Mißbildung
47
14
8
Tab. 2 Floridäat der toxcolasmosemtektton
wahrscheinlicher Infektionsbeginn,durchgeführte
Therapieund Abortevon69 Patienten mit
IgM-Antikörpernachweis.
Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt.
644
Geburtsh. u. FraueTlheilk. 49 (198 91 645
Tab. 3 Fall 4:Toxoplasmose in der Schwangerschaft mitpraoartal
abgelaufener Infektion des Kindes.
H. M.
Serologie:
(nachUS·Betundl
23 J.•II II. 38. SS#. Sectocaesarea wegen Mißverhältnis
bei HydrocephalusinternusJUS: BPD109mm; Set erventrikel: Vordertlorn 20 mm. Hinterhorn 40 mml
Test
Mutter
38.SSN
Kind
Nabelschnur
KBR
1,
20
1: 1024
1,
20
1: 1024
1, 512
1, 10
U 192
neg.
neg.
U192
1,4096
11 FT
IgMnA
IHAT
5 Monate
1,
20
Kind:
weiblkh , 3550 g.Apgar: 8110/ 10 nach 5 min.pH: 7,28
Plazenta :
KeUle ZeiChen einerfloriden ToxoplasmoseinfektiOn
Hydrocephalusintemus. BilateralVerkalkungender Basalganglienundparaventrikular
StlJnt-QperatlOfl in denersten l ebenstagen
er,
Verlauf:
Antlkorper·Persistenz
Zutriedenstellende körperliCheundgeistigeEntwicklung.
Strabismus
Tab. 4 Fall 5: Toxoplasmose inderSchwangerschaft mitfetaler Infektion und
intrauterinem Fruchttod.
R.S.
Ultraschall:
Serologie:
(nachUS·Befund)
2O J.•1I1. 33.SSW
32 + 6 SSW: Hydrocephalusintemus: (BPO 102mm;
Seitenventnkef: Vorderhom15 nm . Hinterhorn37 mml
v. a.entzündliche UrsachedesHydrocephalus
Test
Mutter
33. SSW
Kind
Blut
KBR
1,
1,
11FT
1: <!:4096
1:
24
1: <!:8192
IgMnA
IHAT
Kind:
Obduktion:
80
Kind
ucucr
20
1, 5
1: 1024
neg.
1:4096
1:512
neg.
1:512
Intrauteriner Fruchttod:33 + 6 SSW
männlich. 2620 g
FetaleToxoplasmose. Hydrocephalusinternus. totalnekrose desGehirns. Hydropsfetalis. l ymphohistiOzytäre
InfiltrateinPlazenta, Myokard. l ungen, Nieren und Hoden.
PerwentrnuläreVerkalkungen. Hepeto-Splerc megaüe
keine sichere Zuo rd nung getroffen werden . In zwei dieser Fälle
lag ein Früh a bort vor.
Zusamme nge faßt wu rd e au sgeh end von 69
Patienti nnen mit einem Toxoplasmose-lgM-Antikörpernachweis nach Abzug der Aborte un d der Fälle. be i den en siche r
bzw. se hr wa hrsc he inlich die Infektion vor Eintritt der
Schwangerschaft lag. bei 14 Patientinnen ein Infektionsbeginn
wä hre nd der Schwa nge rsc haft a ngeno mme n. mit der mögliche n Gefah r. ein du rch konnatale Toxoplas mose geschä digtes
Kind zu gebären. Von diesen 14 Patientinnen wurde n 12
Patie ntin ne n mit üo vamycme bzw. mit Dara prim und Durenat* beha ndelt . Zwei Patientinne n lehnte n die empfohle ne
The ra pie a b.
Von den 69 schwange re n Patientin nen konnten 49 Kind er. die in der UFK Freiburg geboren wu rd en. untersucht we rde n. Fünf Schwangerscha ften s ind noch nicht been det , siebenmal kam es zum Abort . einma l zum intrauterinen
Fruc httod in de r 33 . SSW und ein mal wu rde ein Schwange rschaftsabbruch wege n sc hwe re r Mißbildung in der 24. SS\....
durchgefüh rt. Sechs Kind er. deren Zusta nd und bisher ige Entwicklung unau ffällig ist. wurden auße rhalb gebo re n. Alle
pädiat risch untersu chten Kinder waren un a uffällig und zeigten kein e Hinweise fii r eine konn ata le Toxoplasm ose. Die se rologische Nabelschnurblutunters uchung von 15 Kind ern ergab
nur den Nachwe is von spezifischen IgG-Antik örper n. Leider
konnte nu r von 8 der 14 Schwangerschaften mit eine m wa hrschei nlichen Infektion sbeginn in der Schwa ngerscha ft das
Nabelschnur blut unt er sucht werden . In keine m dieser Fälle
konn ten spez ifische IgM-Antikörper als Ausdruck eine r kindlichen Toxoplas mosei nfektion nachgewiesen wer den. Die
Obduktio n un d die histologische Untersu chung der insgesamt
neun Schwangerschaften . die durch int rau terinen Fruc httod .
Abru ptio und Früh- bzw. Spätabort vorzei tig endeten . ergaben
keine Hinweise a uf eine Toxoplasmosei nfektion .
Diesen 69 Patien tinn en mit bzgl. de r Toxoplasmose infektion gü nstigen Verlau f stehen von außerhal b
zugewiesene Patientinnen mit z. T. schw eren kind lichen Schäden gege nübe r :
In zwei Fällen (Fall 1 und FaU2) wu rde bei den
Müttern nach der Geburt in de r UFK Fre iburg im Ra hmen der
notwend igen Behandlung der Neuge bore ne n in der Kinderkli nik eine flor ide Toxoplasmose festgestellt. Bei den Neugebo re nen wu rde n nur spezifische IgG-Antikörper na chgewiesen. die
bei einem jedoch über 6 Monate persistier en . Bei diesem Neugeborenen muß eine konnatale Toxop lasmose ange nommen
werden .
Im Fa1l 3 wird bei der 22jährigen I. para/I. gravida (Fran zösin) entsprechend der obligaten 'Ibxcp lasm oseun ter suchung in der 10. SSW eine flcrlde Toxop lasmose mit
einer KIlH 1 : 80 . 11 FT 1 : 2048 . IgM-nA 1 : 192 und IHAT
1 : 2048 diagnostizier t. Der zusätzlich durchgefü hrt e Immunblot zeigte neben einer IgM-Bande ein breites. kräftiges IgGAntikörperspe ktrum als Hinweis für eine länger zurückliegende Infektion. was ber eits durch den hohen lHAT-Titer
erwartet wurde. Die UltraschaU-Orga n-Scree ning-Untersuchu ng in der Ultrascha lla bteilung der UFK Freib urg. einem
Zentrum der Stufe 111. ergab keinen Anha lt für Fehlbildungen
un d toxoplas mosespezifische Veränd er un gen . Der we itere
Verlau f war kompli kat ionslos mit der Geburt eines ges unde n
Kindes.
Zwei weitere Patientin nen (Fall 4 un d 5)
(Tab. 3 und 41 wurden im 3. Trimenon zuge wiese n. nac hdem
a uße rha lb sonegra phis ch ein Hydroce phalus festgestellt
wurde . Bei der einen Pattentin (Fall 4) kommt es zur Geburt
eines Kindes mit schwere n Spätschä den . bei de r anderen
Patientin (Fall 5) kommt es zu m int ra uterinen Fruchttod auf
Grund der nicht bemerk ten Toxoplasm osein fektion in der
Schwangerschaft.
Bei dre i weite ren Patientinn en (Fall 6. 7. 8)
wu rde im ers ten Trime non eine frische florid e Toxoplas mose
diagnostiziert. Oie Schwa nge rsc haft in Fall 8 befind et s tehjetzt
im 2. Trime non . Eine Therapi e mit Hovam yctne über 4
Wochen wu rde ab der 9. SSW du rchgeführt.
Im Fall 6 (Tab. 5) wu rde nach wied erh olter
Therapi e mit Rovamycinw bzw. mit na raprtme und Duren ate
ein ges undes Kind geboren . Im Fall 7 (Ta b. 6) kam es trotz früher Therapi e zur feta len Toxoplasmo seinfektion mit schwerer
fetal er Schä digu ng. Histologisch konn te durch den Nachweis
Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt.
1bxoplasmose-/Jiagrw sti k in der Schwangerschaft
11. J. Prömpeler. A. Vogt. H. H. Petersen
Geburtsh. u. Frauenh eilk. 49 (1989)
H.S.
Klinik:
39J.•VINIlI
Zervikaleundnuchale Lyropbknotenschwellung,Kopfschmerzenab der 10. SSW über
mehrereWochen
Serologie:
Test
15. SSW
17. SSW
26.SSW
(au~ rhalb)
KBR
11FT
IgMnA
IHAT
Therapie:
Ultraschall
IUFKFj,
Kind:
Plazenta:
Verlauf:
I
1, 8
H 40
1, 80
U 60
1, 40
1: 1024
1, 192
I , 512
I , 40
U048
1, 192
U 048
Nabel-
Tab. 5 Fall 6: Toxoplasmose in derSchwangerschaft ohneInfektionshinweisbeimKind
K"d
sc",",
3 Monate
1, 20
L 2048
re g.
I , 10
U56
neg.
U 28
1. ab 15.SSWfür 4 Wochen: Rovamycine(4mal 500 mgld)
2. ab32.SSWfür 5 Wochen: Oaraorime (25 mgld)und Ourenat ~ 10,5 gld)
N!hlbildungsausschlußin der20.SSW und32.S$W
Spontangeburtam Er: weiblich. 3610g,Apgar 10/10/1Onach5 min., gesund
KeineResiduenoder frische Zeichen einer Ioxoolasmose-lntektron
abnehmendespezifischeIgG.Antikörper.Ti1erI
post partalbeim Kind.
Tab. 6 Fall 7: Toxoplasmose inder Schwangerschaft mitfetalerSchadlgung
trotzTherapie.
SI. U.
28 J.•III/II I, 27, SSW: schwerefetale InfektiOn. Hydrocephalusintemus
ZervikaleLyrophknotenschwellungin der 10. SSW
Serologie' :
lest
12.SSW
14.S$W
21.SSW
KBR
11FT
1, 32
U 12
L 64
U024
1, 32
1,4096
IgM
oos.
oos.
pos.
1,230
1, 150
(ant i-~-B)
IgM
(EIA-LABI
IHAT
Therapie :
Ultraschall :
Kind :
Obduktion:
U28
unspez.
Ab 14.SSWfür 4 Wochen Rova myc i n~ (4 ma I 500 mg/d)
20, SSW (außerhatb): unauffällig
27. SSW (UFK Freiburg): Hydrocephalus internus
(BPO: 86 mm, Hirnmantel 7 mm)
männlich. 1090 g
FetaleToxoplasmose: Hydrocephalus internus
Nekrotisierte Encephalitis. Myokarditis. AdrenalitlS, OrchitisundChoriOretinitiS pigmentosa.
Erregemachweisin form vonTerminalzystenin: Lungen.
Nebennieren, Skelettmuskulatur.
• WurdevomlaborFrau Prof. Or. G. Enders. Stuttget. durchgeführt.
von Terminalzyst en direkt die Toxoplasmoseinfektio n nachgewiese n we rde n.
Diskussio n
Übe r die Häufigkeit und über das Aus maß der
Schä digung du rch eine konnat ale 'lbxc pla smos e gibt es ke ine
ge rrauen Anga ben. Anha nd de r mit dem Alter zune hmenden
Durchse uchun gsra te ist e ine 'loxoplas mose- Erstinfe ktton in
der Schwa nge rsc ha ft in de r Größenordnung von 0.7 % zu
erwarten. Dies e ntsp richt etwa 300 - 600 konna talen Toxoplasmosel nfektio ne n pro Jahr (4. 12). Nur zu m ger inge n Tei l
liegen schwere Schä de n bereits be i der Geburt vor. häu figer
bes teht zum Zeitpu nkt de r Geburt ein e subklinische konnatale
Toxoplasmosei nfektion . Diese subk linisch e kongenita le lnfektlon führt erst nach Jahren . soga r na ch Jahrzehnten . zu Schä den mit z. T. erh eb lichem Schweregrad ' v'te z. B. Erblindung.
Kopp e un d Mita rbeite r (9) berichten in ihrer prosp ektiven Stu-
die . da ß im \ (' r1a ur von 20 Jahren 9 von 11 Patientinnen mit
kongenitale r Toxopl asmose e ine Chorioretinitis mit Na rben bildung und 5 diese r 11 Patientinnen ein e schwer e Beeinträ chtigung de r Sehkra ft haben . Reminqum und Desmonts (14) linde n in 30 - 50 % der Patientinnen mit kongenita ler Toxoplasmose Spä tsc hä de n a n den Auge n.
Auf Gru nd der au ch in der Bundesrepubli k
Deu tsch land nich t zu ve rnachlä ssige nde n Gefahr e ine r konn a talen Toxoplas mose werden zune hmend To xopla smoseun tersuchungen d ur ch gefüh rt . Diese Unters uchunge n. die au s Sorg falt ode r we il es die Patie ntin selbs t wünsc ht d urchgeführt werde n. s ind gerechtfertigt. da durch die mögl iche T he rapie, bei
frühe r lind konse quenter Durchführu ng e ine Abna hme de r
konn a talen Toxop las mose um 70 % er reic ht wird (2. 3). Sinnvoll sind diese Toxopl asmoseunt er suchungen je doc h nu r.
we nn die e rhobe ne n Befunde richtig interp retiert un d entspreche nde Konseq ue nze n gezoge n wer den. Da jedoch d ie Vielfalt
der Testarten. die in den verschiedenen La bo ra torien ei ngesetzt werden. nich t sta nda rdisiert sind . kommt es zu unterschiedlichen Befund en . die von Labor zu Labo r nicht zu ve rgleichen si nd, So we rd en nicht selt en Patientinnen mit außerha lb se ro logisch e rho benem Verdacht a uf e ine floride Toxoplasmose mit IgM-Antikörpernachweis vorgeste llt, de r in Kontroll- und wlederholungsuntersu chu ngen nicht bestätigt wird
un d som it eine unnötige Therapie ve rmieden we rden ka nn.
Durch eine Toxo plasmoseuntersuchung in de r
Schwa nge rsc haft könne n die Pati en tinn en de r sero-negativen
Hlsikogrup pe un d die Patientin ne n mit a bgela ufene r 'loxopla smose eindeutig er fa ßt we rde n.
Der Nachwe is von 'loxoplas r nose-l gbt-Antikörper n ist Ausdruck eines floride n Geschehens . (gM-Antikörper können jed och über nu-hr a ls e in Jahr nac h de r Infektion in
nied rige n Konzentra ti.nu-n nachgewiesen we rden. Bei 3
Patientinnen wurde n su~ar über 20 Monat e die IgM-Antikörper mit dem ind ire kten luununfl uoreszen z-Test nach Abtrennun g der (gG-Fra ktion na chgewiesen . Darau s folgt. wie be reits
obe n e rwähnt. da ß e in nachgewi esen er I g ~I -11 te r mit e ine r florid en. nicht a ber einer Irischen Infekti on gleich zusetzen ist.
Mit Hilfe zus ätzliche r Testmethoden . insbesond er e du rch \ e rlau fskontrollen.I äßt sich der lnfektlonszeit punkt eine nge n .
Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt.
646
Geburtsh. u. Frauefl heilk. 49 (/989) 6 47
Toxoplas/1los{'-/liagnostik in der Schwangerschaft
Von den 69 Patie ntin nen mit posit ivem IgMAntikör pe r-Nachwe is haben wir in 47 Fälle n den wahrsch ein lich en Infektionszeitpunkt vor Eintritt der Schwa ngersc ha ft
festge legt . Hierb el ist de r früh e Unters uchungsze itpunkt in der
Schwa nge rsc ha ft eine wesentli che Hilfe. Wird die e rste Toxoplasmoseunter su ch ung e rst im 11. oder 111. Trim en on durchgeführt. ge lingt die Eingre nz ung des Infekt ionszeitpunktes kaum
noch . In 4 Fällen konnte durch die Unter suchung von ä ltere n
Seru m pro be n der Infektionszeitpunkt sicher vor Eintr itt der
Schwa nge rscha ft da tiert werden . Durch rela tiv aufw endige
serologisch e Unte rs uchunge n konnte beim Groß teil unsere r
Patienten eine Antibiotik ath erap ie ver mieden we rde n . Daß
jedoch durch die se Untersuchunge n bei den beh andelnden
Ärzte n und a uch bei den Panerninne n nicht jede Unsic he rhe it
bese itigt wird ze igt. daß in zwei Fä llen ohn e Hinweis für eine
frisch e florid e Toxoplasmose ei ne Therapie du rch geführt
wurde.
BE"i den 49 klinisch untersuchten Kinde rn und
bei den 15 Kinde rn mit de r zusä tzliche n se ro logischen Untersu chung des Na be lschnurblutes konnte bisher ke in Anhalt für
eine konnata le Toxoplasmose gefunden \..'erde n. Allerd ings
ste hen bei einer He ihe dieser Kinde r die Verla ufsu nte rsuchun ge n zum Aussc hluß einer Antikö rpe rpe rs istenz noch a us .
Die acht Einze lfalldarstellunge n der von
a uß erha lb zugewiesenen Pat ientin nen zeige n eine n Aussc hnitt
der vielsch ichtige n Prob lem e und der möglichen Verlä ufe e ine r
'loxoplasmos e in de r Schwa nge rsc haft. Der Fall 2 ze igt die
Schwier igke it, ein e konna ta le Toxoplas mose mit subklinisc he m Verla uf zu er kenne n. Eine frü he und siche re Dia gnose
ist jed och wege n der notwendigen Th era pie des Kind es zu
wünschen .
se r-Analyse in der 20 .- 24. SS\V du rch Pa rasit en nach weis
bzw, Nachweis von IgM-Antikörpern e ine fetale "loxopln smo se
dia gnostiziert. erfolgt die we itere Beha ndlun g mit Da raprim w
un d Dure nat v für die gesamte Schwangerschaftsd a ue r. falls
ein Schwa nge rscha ftsa bbruc h nicht durchgefüh rt wird (2). Mit
diesem Ther apie - und Diagnost ik-Konzept konnte die konn atale Toxop lasmose um 70 % reduzie rt we rd en t2 . 3). Da Rovamycin a so gut wie nicht pla zentagän gig ist. wurde im Fall 7
e ine möglicherweise be re its e rfolgte diaplazentare fetale Infek tion nicht mitb eh andelt. Weiter ist zu diskuti eren . ob ein e
Dauer beha ndlung mit Hovam ycin s eine m öglicherweise s pä ter stattgefunde ne diapla zentare Infektion ve rhinde rt hätte.
Ausblick
Die Erge bnisse ze igen. da ß die Toxoplasm ose
a uch heute noch ein un gelöste s Infekti on s-Problem in der
Schwa nge rsc haft ist. Gen au e Za hlen liegen in der HHD nicht
vor. Bei einer gesc hätzten Häufigke it von 2 - 4 % florider Toxoplasm ose -Infektionen in der Schwa ngers cha ft. die nur z. T.
erka nnt werd en und dann häufig nicht e inde utig in Beh an d lungsbed ürftige und Nichtbeha ndlu ngs bed ürftige unter schieden werden könn en , ersc he int ein allgemeines Scree ning a uf
Toxopla smose vor de r Schwa nge rsc ha ft oder bei der 1. Untersuchu ng ein Auswe g aus diesem Dilemm a (5. 8. 121. In Fä llen
mit siche r frischer floride r Tox oplasmo se s ind zu r Vermeidung
von fetalen Schäden auc h bei The ra pie invasive diagn ostisch e
Maß na hmen wie die Ana lyse des Na belschnurblutes un d des
Fru cht wassers wä hrend de r Schwa nge rscha ft zur Übe rwachung de r th era peutisch en Effe ktivität un d Th erapieen tsch eidung zu e mpfehle n 12).
Uns e rscheint der von Daffo s und Mitarbeitern
a ufgeze igte Weg sinnvoll. Vo ra ussetzunge n s ind a ber erfuhren e Zentren für die Na be lschnurpunktion in der t 8.- 20. 55\\'
und eine Verbesse rung des Igf\l-AK- und Antige n- bzw. Erreger -Nachwe ises im Nabelschnurblut bzw, im Fru ch twasse r,
Im Fall 3 wird deu tlich. da ß durch eine früh e
Erstuntersu chung und du rch den Einsatz von au ssagekräftige n Testkombinatton en e ine re lativ zu verl ässige Festlegu ng
des Infe ktionsbeginns vor Eint ritt der Schwa nge rsc ha ft
möglich ist . und so mit unnötige Ängste und Antibi otikabeh and lungen ve rmiede n werde n können .
Im Fall 4 und Fall 5 ha t die nicht erka nnte Toxoplasm ose-Infekt ion zu schwe re n fetalen Sch äd en und zum
int rauterinen Fruchttod geführt. Deutli ch wird hier. da ß Ta xaplasmose infek tionen au f Grund ihres vorw iege nd subklinische n bzw, un ch a rakt eri stiscben Verlaufs ohne se rolog ische
Unters uchunge n nicht e rfaßt werden ,
Die unterschiedlich en Verl äufe der fa llbeispiele 6 und 7 mit der früh beh andelten frisc hen floriden Toxopla smose mach en d ie Problematik de r nicht siche r bekannten
Hffeku vit ät de r Antibiotika the ra pie deutlich . Eben so stellt sich
hier d ie Frage na ch dem best en Th erapiemanagem ent. von
den en untersc hiedlich e prakti ziert werd en 12, 6. 8, 10, 11. 15.
16). So wird in Frank reich von Daffas und Mitarbeitern (2) die
Behandlung mit ftovamycln w so fort na ch Diagno se ein e r floride n Toxopl asmose begonnen und für die ges a mte Schwa nge rscha ftsda uer fort geführt . Wird im Rahmen de r invasiven pränatalen Dia gnostik d urch Na belsc hnurblut- und Fru chtwas-
Die Pa tdopa thologtschen Gutachte n wur den von Prof Br. ,\: /l ahm. IRi·
ter der Sektion Pa idopath ologie des Pathologisch en Institutes de r Universuät Freiburg . er stellt.
Die
U ltrasc h a lld ia~llustik
wu rde durch die Ultrasc ha llabteilu ng der
Un tvr-rsltat s-Frauenkhnik Freiburg. Leiter Prof. Ur. 1/. Sc1lillingl'r.
durchgefü hrt.
Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt.
In Einzelfällen. nicht in der Routine. ka nn
durch die zusätzliche Durc hfü hrung des Imm un blot über die
Breite des Antikörperspektrums (Zahl der IgG- und IgM-Ran·
de n) der mögliche Infektions beginn ei ngeg renzt werde n.
Geburtsh. u. Frau enh ei/k . 49(1 98 9)
Literatur
Aspück. H: Übe rw achung von Toxop lasmose wä hre nd der Schwa ngerscha ft. Gynä k. Hdscb. 23 ( t 9831. 57-65 .
2 Da ffos. F. F lo re stier. M. Capelln-Pavlovsky, Ph. Thulliez. eh. Aufra nt . D. Valent i. W. 1.. Cox : Prenata l Man ageme nt of 746 Prcgua nctes a t Risk für Conge nn e l Toxoplas mos ts. N. Eng!. .I. Mod. 3 t8
(19881. 2 71- 275.
3 Desmonts . G.. J. Cnuvreu r: Conge nüa l toxopla smo sts : a prospec ttve
study of 378 pregn a ncfcs. N. Eng l. J. Med . 290 (1974). 1110 -1 116.
4 Dcsm oms . Ci.. E Daffos. E fo restie r. M. Capella-Pavlovsky. Ph.
Th ulliez, M. Ehartle r: Pre natal Dtagnosts of congenüat Toxoplasmo sis. Lancet i{1( 85 ). 500 - 504.
5 Dcufcl. M.: Diagnose u nd The ra pie der Toxoplasmo se unter beso ndere r Hcrückstc ht tgung der Schwa ngerscha ft. Disserta tion 1984.
Univers itä ts- Fra ue nklin ik Freibu rg.
Endcrs. G.: Infektione n der Mutter und des Feten. In : Klinik der
Frauenheilkunde und Geburtsh ilfe ßd . 5: Die gestörte Schwa nger sc ha ft. vorlag Ur ba n & Schwa rzen ber g. Münch en - wten - BaItirnor e. 1986 . 306-3 14.
7 Enda rs. G.: 'lox oplasmoso in der Schwa ngerscha ft. Komme nta r
gynä kol. prax. 11 (19 ~m . 32-35.
l\ Friese. K.: Toxop lasmose in der Schwa ngerscha ft. Sitzung der
Arbeltsgem etnscha ft für Infektionen in der Gynäkologie und
Gebu rtshilfe in de r Deu tsche n Gesellschaft für Oyn äkologt e und
Geb ur tshilfe a m 7. 9. 1988 in Münch en .
Kop po. .I. G.. D. 11 . Loow er-Slogor, 11. De Hoever -Bon net : Hesults nf
zü -vea r-Potlow-up of ru nge nital Toxoplasm osis. t.ancet i (1986).
254-256.
tu Kra ublg . 11 .: Erste prak tische Erfah rung mit der Prop hyla xe der
kon na ta len Toxop las mose. ~l ed. Klin. 58 (196 31. 136 1.
11 Kra ubig. 11.: Preventtve Behandl ung der konnata len 'Ioxop las muse .
In : Ktrchh off 11 . u. 11 . Kra ublg (Hrsg .}. To xoplasmose . Praktische
Fra gen und Rrgebntsse . Georg Th te mc \ i>rlag. Stuttga n . Now Yor k.
1966.104 .
12 l'eterse n. E. E.: Infektion en in de r Gynä kologie und Gebu rtshilfe.
Ceo rg Tb teme Ve rlag. Stuttga rt. New York . 1r.J8S.
D Petarsen . E. E.: Infektion en als Abort und Prühgebunen ursacbe.
Podiumsges präch . Deutscher Kongroß für Perinata le Medi zin.
2.1 2. 1r.J87. Berli n.
14 Hem tngton. J. S.. G. n esmom s : Toxop lasmosis. In: Remtngto n. J. 5..
.I. O. Klein u trsg.j : Infectious dtse ases uf the fetus a nd new bm-n
infa nt. W. B. Sau nde rs . Ph ila delphia . 1976. 191 - 332.
15 ne rmngton. J . 5.• G. Dcsmonts : Toxop lasmos is. In: nemtngton.J . S..
.I. O. Klein (IIrsg.): lnfectious dtsea ses of the fetus a nd newbnrn
infa nt. W. H. Sau nders, Phila delphia . 1983 , 143.
11. Th alhammer. 0 .. E. Heller-Szöllösy. Erfahrunge n mit rou tinemäßigern To xoptasmosc-Screen tng be i Schwa nger en zwecks Verhü tun g
a ngebo rener Toxopla smose. Eine pros pektive Unu-rsuchu ng. Wif'n.
klin. \..... schr. Y1 (197Yl. 20.
17 Th alh a mrr u-r, 0 .: Toxoplasm ose. Dtsch . rned . w scbr. 106 (I981 ),
1051- 10 53.
111 \ .....cmer, 11 .: Sind obliga tortsehe Toxoplas mose-Unters uchungen im
xa bmen der Schwa nger schaftsv o rso rgl~ sinnvoll? Hundesges und hbl. 26 (198 31. 343 -34 l ) .
1' / w erne r. 11 .. K. J an itsch ke: Aktuelle Pro bleme der Sorodiagnos ü k
der Toxopla smose un ter bes ond er er Berücksichtig ung der Schwa nger en vorsorge. Bund esges undhbl. 28 {1(85 ). 240 -243.
I
11. 1. Prömpeler, A. Vogt . H. H. Petersen
lJr. //INI. I r. J. rrömpeter
Un iversitä ts-Frau en klinik
Hugston erstr. Sö
780{)Freib urg
Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt.
648