Lars_Woeckel - Clienia Privatklinik Littenheid
Werbung
Slide 1
Psychopharmakotherapie bei
Autismusspektrumstörungen
Fachtagung Autismusspektrumstörungen –
Möglichkeiten der Intervention
Lars Wöckel
Zentrum für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
Littenheid
Fachtagung der Clienia Littenheid AG, 24.5.2012, Wil
2008 © Clienia Littenheid AG
1
Slide 2
Klinische Richtlinien zur Pharmakotherapie des Autismus
Hyperaktivität
Impulsivität
Rigidität Rituale
Ängstlichkeit affektive
Symptome
SSRI‘s
Buspiron
SSRI‘s
Stimulanzien
atypische
Neuroleptika
atypische
Neuroleptika
Clonidin
Naltrexon
Aggressivität
Selbstverletzungen
atypische
Neuroleptika
Schlafstörungen Clonidin
Mirtazapin
atypische Neuroleptika
Lithium
-Blocker
Antikonvulsiva
atypische Neuroleptika
Melatonin
Antikonvulsiva
Clonidin
Hollander et al., The Lancet, 362:732-734, 2003
Buitelaar & Willemsen-Swinkels, Europ. Child & Adolescent Psychiatry, 9(I):85-97, 2000
2
Slide 3
Neuroleptika
Frühere Anwendung
Heutige Anwendung
Haloperidol
Risperidon
Pimozid
Olanzapin
Sulpirid
Aripiprazol
Quetiapin
Ziprasidon
2008 © Clienia Littenheid AG
3
Slide 4
Konventionelle Neuroleptika
Haloperidol bei ASS
Signifikante Reduktion von Stereotypien, Hyperaktivität,
Rückzugsverhalten, Negativismus
Fast ¾ verbessern sich nach Langzeitbehandlung (6 Monate)
Fast 1/3 der Kinder entwickeln Dyskinesien
Dosisbereich
0,25 – 4,0 mg/Tag bei Kindern (2 – 8 Jahre)
Anderson et al., American Journal of Psychiatry, 141:1195-1202, 1984
Perry et al., Journal of the American Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 28:87-92, 1989
Anderson et al., Journal of Autism and Developmental Disorders, 19:227-239, 1989
Campbell et al., Psychopharmacology Bulletin, 24:251-255, 1988
4
Slide 5
Atypische Neuroleptika
Anwendungsschwerpunkte
Externale Verhaltensauffälligkeiten
Aggressivität
Impulsivität
Wutanfälle
Selbstverletzendes Verhalten
Stereotypien
Hohe Rigidität
2008 © Clienia Littenheid AG
5
Slide 6
Atypische Neuroleptika
Unerwünschte Nebenwirkungen
Initiale Müdigkeit
Gewichtszunahme (bes. bei Olanzapin und Risperidon)
Sexuelle Dysfunktionen
Erhöhung des Prolaktinspiegels
Extrapyramidale Symptome (EPS)
Kardiale Nebenwirkungen (selten)
2008 © Clienia Littenheid AG
6
Slide 7
Atypische Neuroleptika, Risperidon
21 kontrollierte Studien
Evidenzgrad I
16 offene Studien
Dosisbereich
0,5 – 3,5 mg / Tag
Hohe Effektstärken
Selbstverletzendes Verhalten (Cohen‘s d = 2,1)
Wutanfälle
(Cohen‘s d = 2,0)
Aggressionen
(Cohen‘s d = 1,7)
2008 © Clienia Littenheid AG
Irritabilität
(Aberrant Behavior Checklist)
7
Slide 8
Kognitive Funktionen
101
Patienten
mit ASS
Plazebo n=52
2008 © Clienia Littenheid AG
TESTBATTERIE
Risperidon n=49
Aufmerksamkeit
Hand-Auge-Koordination
Kurzzeitgedächtnis
Risperidon n=20
5 – 17 Jahre
2,5 – 3,5 mg/d
8 Wochen
Kognitive Verarbeitung:
richtiges Erkennen ↑
Wiedererkennen ↑
Räumliches Erinnern ↑
Plazebo n=18
8
Slide 9
Studiendesign
124 Kinder, 4 – 13 Jahre
Wutanfälle, Selbstverletzungen, aggressives Verhalten
24 Wochen, randomisiert
Risperidon 0,5 – 3,5 mg/Tag / Aripiprazol
Nur Medikation n = 49
Medikation + Elterntraining n = 75
2008 © Clienia Littenheid AG
9
Slide 10
2008 © Clienia Littenheid AG
10
Slide 11
2008 © Clienia Littenheid AG
11
Slide 12
Atypische Neuroleptika, Aripiprazol
Studienlage
Evidenzgrad II
2 kontrollierte Studien (doppelblind, Plazebo)
6 offene Studien
1 retrospektive Studie
Dosierung
2008 © Clienia Littenheid AG
2 - 15 mg / Tag
12
Slide 13
Studiendesign
218 Kinder und Jugendliche, 6 – 17 Jahre
Wutanfälle, aggressives Verhalten, Selbstverletzungen
5 mg/Tag, n=53
10 mg/Tag, n=59
8 Wochen
15 mg/Tag, n=54
Plazebo,
n=52
Marcus et al.
2008 © Clienia Littenheid AG
13
Slide 14
Studienverlauf
ABC-Irritability subscale
CGI-Score
Marcus et al.
2008 © Clienia Littenheid AG
14
Slide 15
Atypische Neuroleptika, Quetiapin
Studienlage
Evidenzgrad III
3 offene Studien
1 retrospektive Studie
Dosierung 150 – 300 mg / Tag
unterschiedliche Ergebnisse
2008 © Clienia Littenheid AG
15
Slide 16
Studiendesign
11 Jugendliche, 13 – 17 Jahre
8 Wochen
150 mg/Tag
Aggressives Verhalten ↓
Schlafstörungen ↓
Korrelation zwischen Reduktion aggressiven Verhaltens und
Verbesserung der Schlafstörungen (r = 0,43, p =0,013)
2008 © Clienia Littenheid AG
16
Slide 17
Stimulanzien (Methylphenidat)
Hyperkinetische Symptome bei ASS
Häufige komorbide Auffälligkeit
Unter Einbezug subklinischer Ausprägungen bei bis zu 75% der
Betroffenen mit ASS
….ADHS-like symptoms in individuals with ASD…..
Bei Vorliegen eines ADHS sind auch andere komorbide Störungen bei
ASS stärker ausgeprägt
2008 © Clienia Littenheid AG
17
Slide 18
Studienlage
4 kontrollierte Studien (doppelblind, Plazebo)
Evidenzgrad II
4 offene Studien
3 retrospektive Studien
Größte kontrollierte Studie
Research Units on Pediatric Psychopharmacology (RUPP) Autism
Network 2002
72 Kinder (5 – 13,7 Jahre), 4 Wochen kontrolliert + 8 Wochen open-label
für Responder mit 3 Dosierungen
50% der Teilnehmer waren MPH-Responder
Effektstärken 0,2 – 0,54
2008 © Clienia Littenheid AG
18
Slide 19
Stimulanzien (Methylphenidat)
Medikation hyperkinetische Symptome bei ASS
Moderate bis gute Wirkung auf Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und
Impulsivität
…und auf begleitendes oppositionelles und aggressives Verhalten und
Wutausbrüche (DiMartino et al., 2004; Handen et al., 2000; Santosh et al.,
2006)
Gleiche Wirksamkeit bei den Untergruppen der ASS
2008 © Clienia Littenheid AG
19
Slide 20
Stimulanzien (Methylphenidat)
Medikation hyperkinetische Symptome bei ASS
Aber:
Ansprechrate geringer als bei ADHS ohne autistische Störung
Hyperaktivität/Impulsivität spricht besser an als Aufmerksamkeitsstörung
Bessere Wirkung oft schon im mittleren Dosisbereich (0,25 – 0,5 mg/kg)
Häufiger Nebenwirkungen
Bei sehr jungen Kindern (Vorschulalter) ist die Wirkung schwächer und
variiert mehr als bei älteren Kindern/Jugendlichen
Häufig Add-on-Studien (insbes. Risperidon + Methylphenidat), so dass die
Wirksamkeit eines Medikamentes oft nicht beurteilt werden kann
2008 © Clienia Littenheid AG
20
Slide 21
Stimulanzien (Methylphenidat)
Häufige Nebenwirkungen von Stimulanzien bei ASS
Appetitstörungen
Erhöhte Irritabilität
Zunahme von Stereotypien oder Tics
Sozialer Rückzug
Dysphorie
Auftreten der Nebenwirkungen oft bereits im mittleren Dosisbereich
2008 © Clienia Littenheid AG
21
Slide 22
Alternativen zum Methylphenidat
Atomoxetin
Evidenzgrad III
Gute Effekte auf die Kernsymptome bei Kinder mit ASS und komorbidem
ADHS (Arnold et al., 2006)
Hohe Effektstärken (1,0 – 1,9) für Verbesserungen der ADHS Symptome.
Verbesserungen der Irritabilität, beim sozialen Rückzug, Stereotypien und
repetitiver Sprache (Effektstärken 0,5 – 1,1) in der Aberrant Behavior
Checklist (Posey et al., 2006)
2008 © Clienia Littenheid AG
22
Slide 23
Alternativen zum Methylphenidat
Clonidin
Evidenzgrad IV
Wirksamkeit gegen Hyperaktivität und Unruhe bei Kinder mit ASS und
komorbidem ADHS (Fankhauser et al., 1992; Jaselskis et al., 1992)
Nebenwirkungen Blutdrucksenkung und Sedierung
2008 © Clienia Littenheid AG
23
Slide 24
Alternativen zum Methylphenidat
Guanfacin
Evidenzgrad IV
Wirksamkeit gegen Hyperaktivität, Unaufmerksamkeit, Schlafstörungen
und Tics bei ca. 24% Kinder und Jugendlicher mit ASS und komorbidem
ADHS (Posey et al., 2004)
2008 © Clienia Littenheid AG
24
Slide 25
Serotonin und Autismus
Studienlage
Ähnlichkeit zwischen repetitivem Verhalten bei
ASS und Zwangsstörungen
Hypothese, dass serotonerge Dysfunktion in
der frühen Entwicklungsperiode entsteht
(kortikale Anomalien, veränderte 5-HT
Neurotransmission). Einfluss auf Ängstlichkeit
und Rigidität (Bethea & Sikich 2007; Hohmann
et al. 2007).
Erhöhtes Serotonin in Thrombozyten bei 30%
der Betroffenen (Hranilovic et al. 2007)
Assoziation von Varianten des SerotoninTransporter-Gens SLC6A4 mit autistischen
Zügen
2008 © Clienia Littenheid AG
Melke et al.
25
Slide 26
Antidepressiva
Wirkung auf repetitive Verhaltensweisen
Antidepressiva zählten zu den am häufigsten verschriebenen
Psychopharmaka bei ASS
Metaanalysen zeigen jedoch nur eine geringe Wirkung:
Moderate Effekte von Fluvoxamin auf aggressive und repetitive
Verhaltensweisen (McDougle et al., 1996)
Leichte Verbesserung repetitiver Verhaltensweisen unter
Fluoxetin gegenüber Plazebo (Hollander et al., 2005)
Keine Unterschiede zwischen Citalopram und Plazebo für globale
Anpassung oder stereotypes repetitives Verhalten (King et al.,
2009)
2008 © Clienia Littenheid AG
26
Slide 27
Hollander et al.
48 Patienten
18 – 60 Jahre
ADI-R, ADOS
CGI 4
Verum n=22
Plazebo n=15
12 Wochen, randomisiert,
doppelblind, plazebo-kontrolliert
CGI, Y-BOCS, Vineland
Minimale Dosis 20 mg/Tag
Maximale Dosis 80 mg/Tag
Mittlere Dosis 64,7 mg/Tag
2008 © Clienia Littenheid AG
27
Slide 28
Hollander et al.
2008 © Clienia Littenheid AG
28
Slide 29
Antidepressiva
Wirkung auf komorbide Störungen
Evidenzgrad II
Depressionen
Zwangsstörungen
Angststörungen
Der Einsatz von Antidepressiva
(SSRI) ist indiziert
Empfehlung nebenwirkungsarmer SSRI‘s (Sertralin, Escitalopram)
2008 © Clienia Littenheid AG
29
Slide 30
Stimmungsstabilisatoren
Kognitive Effekte bei Patienten mit Epilepsie
Phenobarbital
feinmotor. Fähigkeiten ↓, Aufmerksamkeit ↓, IQ ↓
Phenytoin
Lesefähigkeit ↓, Gedächtnisleistung ↓, IQ ↓
Carbamazepin
Gedächtnisleistung ↓
Valproat
Gedächtnisleistung ↓, Beeinträchtigung kognitiver
Funktionen dosisabhängig
Topiramat
Gedächtnisleistung ↓, Aufmerksamkeit ↓, Wortflüssigkeit
/ -findung ↓, Psychomotorik ↓
Loring & Meador, Neurology, 62:872-877, 2004
Aldenkamp et al., Epilepsia, 44(Suppl.4):21-29, 2003
2008 © Clienia Littenheid AG
30
Slide 31
Stimmungsstabilisatoren
Indikation zur Anwendung bei ASS
Komorbide Behandlung von Epilepsien bei ASS
Stimmungslabilität
Reizbarkeit
Aggressivität
2008 © Clienia Littenheid AG
31
Slide 32
Hollander et al.
55 Patienten
5 – 17 Jahre
ADI-R, ADOS
OAS-M 13
ABC 18
Verum n=16
Plazebo n=11
12 Wochen randomisiert,
doppelblind, plazebokontrolliert
CGI, OAS-M, ABC, IQ,
Vineland
Minimaler Valproatspiegel
50 g/ml
2008 © Clienia Littenheid AG
32
Slide 33
Hollander et al.
Verbesserung der ABCIrritabilitäts-Subskala.
Signifikante Interaktion
(Woche x Bedingung)
t=-2,09, df=22,71,
p=0,048
2008 © Clienia Littenheid AG
33
Slide 34
Stimmungsstabilisatoren
Valproat
Evidenzgrad II
Positiver Effekt auf Aggressionen, Impulsivität und affektive Instabilität (Hollander
et al., 2010)
Lamotrigin, Leviracetam
Offene Studien erbrachten Hinweise für positive Wirkung bei ASS (Vebrant &
Bauziene 1994).
Keine nachweisbare Wirkung in kontrollierten Studien auf Irritabilität und ADSKernsymptomatik (Belisto et al. 2001, Wasserman et al., 2006)
Lithium
Effektive Wirkung auf Irritabilität und Aggressivität bei mehreren Störungen.
Therapeutisches Fenster zu eng. Fraglich sinnvolle Anwendung bei der Mehrzahl
der Patienten
2008 © Clienia Littenheid AG
34
Slide 35
Schlafstörungen bei ASS
Häufige Probleme
Einschlafstörungen
Durchschlafstörungen
Morgendliches Früherwachen
2008 © Clienia Littenheid AG
35
Slide 36
Melatonin und Schlafstörungen
Melatonin vermindert
Geringe Melatoninkonzentration im Serum oder abweichende zirkadiane
Sekretion können eine Störung im Schlaf-Wach-Rhythmus verursachen
2008 © Clienia Littenheid AG
Melke et al.
36
Slide 37
Medikation bei Schlafstörungen
Melatonin bei ASS
Evidenzgrad II
Gute Wirkung von Melatonin auf Schlafstörungen (Andersen et al., 2008)
Verkürzung der Einschlafzeit, verlängerte Schlafdauer, bei höherer
Dosierung Verbesserung der Angstsymptomatik (u.a. Wasdell et al., 2008)
Auch bei längerer Anwendung keine relevanten Nebenwirkungen
(Glannotti et al., 2006)
2008 © Clienia Littenheid AG
37
Slide 38
Medikation bei Schlafstörungen
Andere Medikamente
Mirtazapin
Clonidin
Trazodon
Promethazin
Melperon
Zopiclon
2008 © Clienia Littenheid AG
38
Slide 39
Neuere Behandlungsansätze
Oxytocin / Vasopressin
Synthese im Hypothalamus und Sezernierung durch Hypophyse
Wesentliche Rolle bei Bindungsverhalten und sozialem Gedächtnis
Zusammenhang mit sozialen Ängsten und sozialen Kognitionen
Intravenöse Applikation von Oxytocin bei autistischen Patienten verbessert
repetitive Verhaltensweisen (Hollander et al., 2003) und
Gedächtnisleistung für soziale Inhalte (Hollander et al., 2007)
Intranasale Applikation von Oxytocin bei Jugendlichen mit ASS verlängert
die Aufmerksamkeit auf die Augenregion (Guastella et al., 2008) und die
Fähigkeit, Emotionen aus der Augenregion zu erkennen (Guastella et al.,
2010)
2008 © Clienia Littenheid AG
39
Slide 40
Neuere Behandlungsansätze
Memantine (N-Methyl-D-Aspartat-(NMDA)-Rezeptorantagonist)
Positive Effekte auf Aufmerksamkeit und Rückzugsverhalten (Erickson et
al., 2007) und Gedächtnisfunktionen (Owley et al., 2006)
D-Cycloserin (NMDA-Glycin-Agonist)
Arzneistoff zur Behandlung der Tuberkulose. Verbesserung der
Negativsymptomatik und kognitiver Defizite bei Patienten mit
schizophrenen Störungen. Positive Wirkung auf soziale Beeinträchtigung
autistischer Patienten (Posey et al., 2004)
2008 © Clienia Littenheid AG
40
Slide 41
Keine effektiven Behandlungsansätze
Ω-3-Fettsäuren
Geringe, nicht signifikante Effekte auf Hyperaktivität und Kernsymptomatik
Naltrexon (Opioidantagonist)
Überwiegend negative Ergebnisse
Sekretin
Vitamine + Folsäure, Schilddrüsenhormonen, Salizylaten
Kasein- und glutenfreie Diät
2008 © Clienia Littenheid AG
41
Slide 42
Zusammenfassung
Pharmakologische Behandlung bei ASS sinnvoll und unterstützend
Risperidon als einziges Medikament Evidenzgrad I
Wirksamkeit am besten bei Auto- und Fremdaggressionen, Stereotypien,
Hyperaktivität
Komorbide Störungen können gut beeinflusst werden
Verbesserung pädagogischer und psychotherapeutischer Maßnahmen
Medikamentöse Einstellung vorsichtig und langsam
Häufiger Auftreten von Nebenwirkungen
Bisher keine ausreichenden Effekte auf Kernsymptomatik, lediglich
stereotype und repetitive Verhaltensweisen werden am besten durch atyp.
Neuroleptika beeinflusst
2008 © Clienia Littenheid AG
42
Slide 43
Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit!
2008 © Clienia Littenheid AG
43
Psychopharmakotherapie bei
Autismusspektrumstörungen
Fachtagung Autismusspektrumstörungen –
Möglichkeiten der Intervention
Lars Wöckel
Zentrum für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
Littenheid
Fachtagung der Clienia Littenheid AG, 24.5.2012, Wil
2008 © Clienia Littenheid AG
1
Slide 2
Klinische Richtlinien zur Pharmakotherapie des Autismus
Hyperaktivität
Impulsivität
Rigidität Rituale
Ängstlichkeit affektive
Symptome
SSRI‘s
Buspiron
SSRI‘s
Stimulanzien
atypische
Neuroleptika
atypische
Neuroleptika
Clonidin
Naltrexon
Aggressivität
Selbstverletzungen
atypische
Neuroleptika
Schlafstörungen Clonidin
Mirtazapin
atypische Neuroleptika
Lithium
-Blocker
Antikonvulsiva
atypische Neuroleptika
Melatonin
Antikonvulsiva
Clonidin
Hollander et al., The Lancet, 362:732-734, 2003
Buitelaar & Willemsen-Swinkels, Europ. Child & Adolescent Psychiatry, 9(I):85-97, 2000
2
Slide 3
Neuroleptika
Frühere Anwendung
Heutige Anwendung
Haloperidol
Risperidon
Pimozid
Olanzapin
Sulpirid
Aripiprazol
Quetiapin
Ziprasidon
2008 © Clienia Littenheid AG
3
Slide 4
Konventionelle Neuroleptika
Haloperidol bei ASS
Signifikante Reduktion von Stereotypien, Hyperaktivität,
Rückzugsverhalten, Negativismus
Fast ¾ verbessern sich nach Langzeitbehandlung (6 Monate)
Fast 1/3 der Kinder entwickeln Dyskinesien
Dosisbereich
0,25 – 4,0 mg/Tag bei Kindern (2 – 8 Jahre)
Anderson et al., American Journal of Psychiatry, 141:1195-1202, 1984
Perry et al., Journal of the American Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 28:87-92, 1989
Anderson et al., Journal of Autism and Developmental Disorders, 19:227-239, 1989
Campbell et al., Psychopharmacology Bulletin, 24:251-255, 1988
4
Slide 5
Atypische Neuroleptika
Anwendungsschwerpunkte
Externale Verhaltensauffälligkeiten
Aggressivität
Impulsivität
Wutanfälle
Selbstverletzendes Verhalten
Stereotypien
Hohe Rigidität
2008 © Clienia Littenheid AG
5
Slide 6
Atypische Neuroleptika
Unerwünschte Nebenwirkungen
Initiale Müdigkeit
Gewichtszunahme (bes. bei Olanzapin und Risperidon)
Sexuelle Dysfunktionen
Erhöhung des Prolaktinspiegels
Extrapyramidale Symptome (EPS)
Kardiale Nebenwirkungen (selten)
2008 © Clienia Littenheid AG
6
Slide 7
Atypische Neuroleptika, Risperidon
21 kontrollierte Studien
Evidenzgrad I
16 offene Studien
Dosisbereich
0,5 – 3,5 mg / Tag
Hohe Effektstärken
Selbstverletzendes Verhalten (Cohen‘s d = 2,1)
Wutanfälle
(Cohen‘s d = 2,0)
Aggressionen
(Cohen‘s d = 1,7)
2008 © Clienia Littenheid AG
Irritabilität
(Aberrant Behavior Checklist)
7
Slide 8
Kognitive Funktionen
101
Patienten
mit ASS
Plazebo n=52
2008 © Clienia Littenheid AG
TESTBATTERIE
Risperidon n=49
Aufmerksamkeit
Hand-Auge-Koordination
Kurzzeitgedächtnis
Risperidon n=20
5 – 17 Jahre
2,5 – 3,5 mg/d
8 Wochen
Kognitive Verarbeitung:
richtiges Erkennen ↑
Wiedererkennen ↑
Räumliches Erinnern ↑
Plazebo n=18
8
Slide 9
Studiendesign
124 Kinder, 4 – 13 Jahre
Wutanfälle, Selbstverletzungen, aggressives Verhalten
24 Wochen, randomisiert
Risperidon 0,5 – 3,5 mg/Tag / Aripiprazol
Nur Medikation n = 49
Medikation + Elterntraining n = 75
2008 © Clienia Littenheid AG
9
Slide 10
2008 © Clienia Littenheid AG
10
Slide 11
2008 © Clienia Littenheid AG
11
Slide 12
Atypische Neuroleptika, Aripiprazol
Studienlage
Evidenzgrad II
2 kontrollierte Studien (doppelblind, Plazebo)
6 offene Studien
1 retrospektive Studie
Dosierung
2008 © Clienia Littenheid AG
2 - 15 mg / Tag
12
Slide 13
Studiendesign
218 Kinder und Jugendliche, 6 – 17 Jahre
Wutanfälle, aggressives Verhalten, Selbstverletzungen
5 mg/Tag, n=53
10 mg/Tag, n=59
8 Wochen
15 mg/Tag, n=54
Plazebo,
n=52
Marcus et al.
2008 © Clienia Littenheid AG
13
Slide 14
Studienverlauf
ABC-Irritability subscale
CGI-Score
Marcus et al.
2008 © Clienia Littenheid AG
14
Slide 15
Atypische Neuroleptika, Quetiapin
Studienlage
Evidenzgrad III
3 offene Studien
1 retrospektive Studie
Dosierung 150 – 300 mg / Tag
unterschiedliche Ergebnisse
2008 © Clienia Littenheid AG
15
Slide 16
Studiendesign
11 Jugendliche, 13 – 17 Jahre
8 Wochen
150 mg/Tag
Aggressives Verhalten ↓
Schlafstörungen ↓
Korrelation zwischen Reduktion aggressiven Verhaltens und
Verbesserung der Schlafstörungen (r = 0,43, p =0,013)
2008 © Clienia Littenheid AG
16
Slide 17
Stimulanzien (Methylphenidat)
Hyperkinetische Symptome bei ASS
Häufige komorbide Auffälligkeit
Unter Einbezug subklinischer Ausprägungen bei bis zu 75% der
Betroffenen mit ASS
….ADHS-like symptoms in individuals with ASD…..
Bei Vorliegen eines ADHS sind auch andere komorbide Störungen bei
ASS stärker ausgeprägt
2008 © Clienia Littenheid AG
17
Slide 18
Studienlage
4 kontrollierte Studien (doppelblind, Plazebo)
Evidenzgrad II
4 offene Studien
3 retrospektive Studien
Größte kontrollierte Studie
Research Units on Pediatric Psychopharmacology (RUPP) Autism
Network 2002
72 Kinder (5 – 13,7 Jahre), 4 Wochen kontrolliert + 8 Wochen open-label
für Responder mit 3 Dosierungen
50% der Teilnehmer waren MPH-Responder
Effektstärken 0,2 – 0,54
2008 © Clienia Littenheid AG
18
Slide 19
Stimulanzien (Methylphenidat)
Medikation hyperkinetische Symptome bei ASS
Moderate bis gute Wirkung auf Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und
Impulsivität
…und auf begleitendes oppositionelles und aggressives Verhalten und
Wutausbrüche (DiMartino et al., 2004; Handen et al., 2000; Santosh et al.,
2006)
Gleiche Wirksamkeit bei den Untergruppen der ASS
2008 © Clienia Littenheid AG
19
Slide 20
Stimulanzien (Methylphenidat)
Medikation hyperkinetische Symptome bei ASS
Aber:
Ansprechrate geringer als bei ADHS ohne autistische Störung
Hyperaktivität/Impulsivität spricht besser an als Aufmerksamkeitsstörung
Bessere Wirkung oft schon im mittleren Dosisbereich (0,25 – 0,5 mg/kg)
Häufiger Nebenwirkungen
Bei sehr jungen Kindern (Vorschulalter) ist die Wirkung schwächer und
variiert mehr als bei älteren Kindern/Jugendlichen
Häufig Add-on-Studien (insbes. Risperidon + Methylphenidat), so dass die
Wirksamkeit eines Medikamentes oft nicht beurteilt werden kann
2008 © Clienia Littenheid AG
20
Slide 21
Stimulanzien (Methylphenidat)
Häufige Nebenwirkungen von Stimulanzien bei ASS
Appetitstörungen
Erhöhte Irritabilität
Zunahme von Stereotypien oder Tics
Sozialer Rückzug
Dysphorie
Auftreten der Nebenwirkungen oft bereits im mittleren Dosisbereich
2008 © Clienia Littenheid AG
21
Slide 22
Alternativen zum Methylphenidat
Atomoxetin
Evidenzgrad III
Gute Effekte auf die Kernsymptome bei Kinder mit ASS und komorbidem
ADHS (Arnold et al., 2006)
Hohe Effektstärken (1,0 – 1,9) für Verbesserungen der ADHS Symptome.
Verbesserungen der Irritabilität, beim sozialen Rückzug, Stereotypien und
repetitiver Sprache (Effektstärken 0,5 – 1,1) in der Aberrant Behavior
Checklist (Posey et al., 2006)
2008 © Clienia Littenheid AG
22
Slide 23
Alternativen zum Methylphenidat
Clonidin
Evidenzgrad IV
Wirksamkeit gegen Hyperaktivität und Unruhe bei Kinder mit ASS und
komorbidem ADHS (Fankhauser et al., 1992; Jaselskis et al., 1992)
Nebenwirkungen Blutdrucksenkung und Sedierung
2008 © Clienia Littenheid AG
23
Slide 24
Alternativen zum Methylphenidat
Guanfacin
Evidenzgrad IV
Wirksamkeit gegen Hyperaktivität, Unaufmerksamkeit, Schlafstörungen
und Tics bei ca. 24% Kinder und Jugendlicher mit ASS und komorbidem
ADHS (Posey et al., 2004)
2008 © Clienia Littenheid AG
24
Slide 25
Serotonin und Autismus
Studienlage
Ähnlichkeit zwischen repetitivem Verhalten bei
ASS und Zwangsstörungen
Hypothese, dass serotonerge Dysfunktion in
der frühen Entwicklungsperiode entsteht
(kortikale Anomalien, veränderte 5-HT
Neurotransmission). Einfluss auf Ängstlichkeit
und Rigidität (Bethea & Sikich 2007; Hohmann
et al. 2007).
Erhöhtes Serotonin in Thrombozyten bei 30%
der Betroffenen (Hranilovic et al. 2007)
Assoziation von Varianten des SerotoninTransporter-Gens SLC6A4 mit autistischen
Zügen
2008 © Clienia Littenheid AG
Melke et al.
25
Slide 26
Antidepressiva
Wirkung auf repetitive Verhaltensweisen
Antidepressiva zählten zu den am häufigsten verschriebenen
Psychopharmaka bei ASS
Metaanalysen zeigen jedoch nur eine geringe Wirkung:
Moderate Effekte von Fluvoxamin auf aggressive und repetitive
Verhaltensweisen (McDougle et al., 1996)
Leichte Verbesserung repetitiver Verhaltensweisen unter
Fluoxetin gegenüber Plazebo (Hollander et al., 2005)
Keine Unterschiede zwischen Citalopram und Plazebo für globale
Anpassung oder stereotypes repetitives Verhalten (King et al.,
2009)
2008 © Clienia Littenheid AG
26
Slide 27
Hollander et al.
48 Patienten
18 – 60 Jahre
ADI-R, ADOS
CGI 4
Verum n=22
Plazebo n=15
12 Wochen, randomisiert,
doppelblind, plazebo-kontrolliert
CGI, Y-BOCS, Vineland
Minimale Dosis 20 mg/Tag
Maximale Dosis 80 mg/Tag
Mittlere Dosis 64,7 mg/Tag
2008 © Clienia Littenheid AG
27
Slide 28
Hollander et al.
2008 © Clienia Littenheid AG
28
Slide 29
Antidepressiva
Wirkung auf komorbide Störungen
Evidenzgrad II
Depressionen
Zwangsstörungen
Angststörungen
Der Einsatz von Antidepressiva
(SSRI) ist indiziert
Empfehlung nebenwirkungsarmer SSRI‘s (Sertralin, Escitalopram)
2008 © Clienia Littenheid AG
29
Slide 30
Stimmungsstabilisatoren
Kognitive Effekte bei Patienten mit Epilepsie
Phenobarbital
feinmotor. Fähigkeiten ↓, Aufmerksamkeit ↓, IQ ↓
Phenytoin
Lesefähigkeit ↓, Gedächtnisleistung ↓, IQ ↓
Carbamazepin
Gedächtnisleistung ↓
Valproat
Gedächtnisleistung ↓, Beeinträchtigung kognitiver
Funktionen dosisabhängig
Topiramat
Gedächtnisleistung ↓, Aufmerksamkeit ↓, Wortflüssigkeit
/ -findung ↓, Psychomotorik ↓
Loring & Meador, Neurology, 62:872-877, 2004
Aldenkamp et al., Epilepsia, 44(Suppl.4):21-29, 2003
2008 © Clienia Littenheid AG
30
Slide 31
Stimmungsstabilisatoren
Indikation zur Anwendung bei ASS
Komorbide Behandlung von Epilepsien bei ASS
Stimmungslabilität
Reizbarkeit
Aggressivität
2008 © Clienia Littenheid AG
31
Slide 32
Hollander et al.
55 Patienten
5 – 17 Jahre
ADI-R, ADOS
OAS-M 13
ABC 18
Verum n=16
Plazebo n=11
12 Wochen randomisiert,
doppelblind, plazebokontrolliert
CGI, OAS-M, ABC, IQ,
Vineland
Minimaler Valproatspiegel
50 g/ml
2008 © Clienia Littenheid AG
32
Slide 33
Hollander et al.
Verbesserung der ABCIrritabilitäts-Subskala.
Signifikante Interaktion
(Woche x Bedingung)
t=-2,09, df=22,71,
p=0,048
2008 © Clienia Littenheid AG
33
Slide 34
Stimmungsstabilisatoren
Valproat
Evidenzgrad II
Positiver Effekt auf Aggressionen, Impulsivität und affektive Instabilität (Hollander
et al., 2010)
Lamotrigin, Leviracetam
Offene Studien erbrachten Hinweise für positive Wirkung bei ASS (Vebrant &
Bauziene 1994).
Keine nachweisbare Wirkung in kontrollierten Studien auf Irritabilität und ADSKernsymptomatik (Belisto et al. 2001, Wasserman et al., 2006)
Lithium
Effektive Wirkung auf Irritabilität und Aggressivität bei mehreren Störungen.
Therapeutisches Fenster zu eng. Fraglich sinnvolle Anwendung bei der Mehrzahl
der Patienten
2008 © Clienia Littenheid AG
34
Slide 35
Schlafstörungen bei ASS
Häufige Probleme
Einschlafstörungen
Durchschlafstörungen
Morgendliches Früherwachen
2008 © Clienia Littenheid AG
35
Slide 36
Melatonin und Schlafstörungen
Melatonin vermindert
Geringe Melatoninkonzentration im Serum oder abweichende zirkadiane
Sekretion können eine Störung im Schlaf-Wach-Rhythmus verursachen
2008 © Clienia Littenheid AG
Melke et al.
36
Slide 37
Medikation bei Schlafstörungen
Melatonin bei ASS
Evidenzgrad II
Gute Wirkung von Melatonin auf Schlafstörungen (Andersen et al., 2008)
Verkürzung der Einschlafzeit, verlängerte Schlafdauer, bei höherer
Dosierung Verbesserung der Angstsymptomatik (u.a. Wasdell et al., 2008)
Auch bei längerer Anwendung keine relevanten Nebenwirkungen
(Glannotti et al., 2006)
2008 © Clienia Littenheid AG
37
Slide 38
Medikation bei Schlafstörungen
Andere Medikamente
Mirtazapin
Clonidin
Trazodon
Promethazin
Melperon
Zopiclon
2008 © Clienia Littenheid AG
38
Slide 39
Neuere Behandlungsansätze
Oxytocin / Vasopressin
Synthese im Hypothalamus und Sezernierung durch Hypophyse
Wesentliche Rolle bei Bindungsverhalten und sozialem Gedächtnis
Zusammenhang mit sozialen Ängsten und sozialen Kognitionen
Intravenöse Applikation von Oxytocin bei autistischen Patienten verbessert
repetitive Verhaltensweisen (Hollander et al., 2003) und
Gedächtnisleistung für soziale Inhalte (Hollander et al., 2007)
Intranasale Applikation von Oxytocin bei Jugendlichen mit ASS verlängert
die Aufmerksamkeit auf die Augenregion (Guastella et al., 2008) und die
Fähigkeit, Emotionen aus der Augenregion zu erkennen (Guastella et al.,
2010)
2008 © Clienia Littenheid AG
39
Slide 40
Neuere Behandlungsansätze
Memantine (N-Methyl-D-Aspartat-(NMDA)-Rezeptorantagonist)
Positive Effekte auf Aufmerksamkeit und Rückzugsverhalten (Erickson et
al., 2007) und Gedächtnisfunktionen (Owley et al., 2006)
D-Cycloserin (NMDA-Glycin-Agonist)
Arzneistoff zur Behandlung der Tuberkulose. Verbesserung der
Negativsymptomatik und kognitiver Defizite bei Patienten mit
schizophrenen Störungen. Positive Wirkung auf soziale Beeinträchtigung
autistischer Patienten (Posey et al., 2004)
2008 © Clienia Littenheid AG
40
Slide 41
Keine effektiven Behandlungsansätze
Ω-3-Fettsäuren
Geringe, nicht signifikante Effekte auf Hyperaktivität und Kernsymptomatik
Naltrexon (Opioidantagonist)
Überwiegend negative Ergebnisse
Sekretin
Vitamine + Folsäure, Schilddrüsenhormonen, Salizylaten
Kasein- und glutenfreie Diät
2008 © Clienia Littenheid AG
41
Slide 42
Zusammenfassung
Pharmakologische Behandlung bei ASS sinnvoll und unterstützend
Risperidon als einziges Medikament Evidenzgrad I
Wirksamkeit am besten bei Auto- und Fremdaggressionen, Stereotypien,
Hyperaktivität
Komorbide Störungen können gut beeinflusst werden
Verbesserung pädagogischer und psychotherapeutischer Maßnahmen
Medikamentöse Einstellung vorsichtig und langsam
Häufiger Auftreten von Nebenwirkungen
Bisher keine ausreichenden Effekte auf Kernsymptomatik, lediglich
stereotype und repetitive Verhaltensweisen werden am besten durch atyp.
Neuroleptika beeinflusst
2008 © Clienia Littenheid AG
42
Slide 43
Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit!
2008 © Clienia Littenheid AG
43
![2 [Schreibgeschützt] - Clienia AG . Führend in Psychiatrie und](http://s1.studylibde.com/store/data/001726075_1-3edb2d384d148edb66ea5e4b96148f5f-300x300.png)
