Wirbelkörperersatz mit Synex

Wirbelkörperersatz mit Synex
Ergebnisse einer prospektiven, multizentrischen Dokumentationsserie
mit 126 Patienten
Zusammenfassung
Abstract
Mit dem Synex steht ein neuer, in situ distrahierbarer TitanWirbelkörperersatz mit Rastenmechanismus zur Verfügung. 126
Patienten wurden innerhalb des ersten Jahres nach Freigabe des
neuen Implantats in 13 unfallchirurgischen und orthopädischen
Kliniken mit dem Synex operativ behandelt. Das Indikationsspektrum umfasste die Versorgung frischer Frakturen, Korrekturen bei posttraumatischen Fehlstellungen, Infektionen, Tumoren
und Metastasen der Wirbelsäule und weitere seltenere Erkrankungen wie Pseudarthrose bei M. Bechterew. Es wurden monobis mehrsegmentale Läsionen der mittleren Brust- bis unteren
Lendenwirbelsäule über konventionelle und minimalinvasive
Zugänge behandelt. Zur Stabilisierung wurde fast immer ein dorsaler Fixateur interne und/oder ein ventrales Implantat verwendet. Etwa jede zweite Osteosynthese wurde durch eine Spondylodese der kleinen Wirbelgelenke ergänzt. Um die Überbauung der
ventralen Spondylodese zu verbessern, wurde bei frischen Frakturen meist autologer Knochen verwendet, ansonsten kamen
Knochenersatzstoffe und Knochenzement zum Einsatz. Insgesamt hat das Synex durch ein recht einfaches Handling und
die variable Gröûe mit der Möglichkeit des In-situ-Distrahierens
für den Einsatz in allen angegebenen Indikationen überzeugt. Der
am häufigsten angegebenen intraoperativen Schwierigkeit beim
Aufspreizen des Synex wurde durch eine veränderte Distraktionszange Rechnung getragen. Als Konsequenz aus dieser Dokumentationsserie wurde eine zusätzliche Synex-Gröûe etabliert. Bisher ist kein Fall von Implantatversagen bekannt geworden. Dank der Aufspreizung und somit gewährleistetem passgenauen Sitz in situ ist keine Dislokation eines Synex bekannt.
The Synex is a new distractable titanium implant for vertebral
body replacement. During the first 12 months in clinical course
126 patients in 13 hospitals have been treated with the Synex
for vertebral fracture, correction of posttraumatic misalignment,
infection, vertebral tumor and metastasis and other disease like
Bechterew's disease. There were mono- to multilevel lesions in
the thoracic and lumbar spine. Operations were as well done on
several open approaches as thoracoscopically. Instrumentation
was done with a dorsal internal fixator and/or a ventral implant.
A spondylodesis of intervertebral facet joints was done in almost
every second operation. Ventral spondylodesis was done with
autogenous bone in fracture and also with cement and other materials in tumors. In conclusion the handling is easy and the Synex is suitable for many indications and for defects of variable
size because of in situ distraction. Because of frequently reported
problems with the distraction device this instrument has been
modified for more powerful spreading. An additional implant
size has also been added. We have no report of implant failure,
none dislocation of the Synex has been occurred either.
Institutsangaben
Abteilung für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Chirurgische Universitätsklinik,
Universitätskliniken des Saarlandes, Homburg (Direktor: Prof. Dr. T. Pohlemann)
2
Unfallchirurgische Klinik der Medizinischen Hochschule Hannover (Direktor: Prof. Dr. C. Krettek)
3
Universitätsklinik für Unfallchirurgie, Leopold-Franzens-Universität, Innsbruck, Österreich
(Vorstand: Univ.-Prof. Dr. M. Blauth)
1
Korrespondenzadresse
Dr. Uta Lange ´ Abteilung für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie ´
Chirurgische Universitätsklinik ´ Universitätskliniken des Saarlandes ´ 66421 Homburg ´
Tel. +49-6841-16-22601 ´ Fax +49-6841-16-22527 ´ E-mail: [email protected]
Bibliografie
Akt Traumatol 2002; 32: 1±7 Georg Thieme Verlag Stuttgart ´ New York ´ ISSN 0044-6173
Originalarbeit
Vertebral Body Replacement with Synex ±
Results of 126 Patients in a Prospective Multicentre Trial
1
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U. Lange 1
C. Knop 3
L. Bastian 2
M. Blauth 3
Einleitung
Zur Wiederherstellung der so genannten vorderen Säule des Wirbelkörpers nach Trauma, Tumor oder Infektion wurden verschiedene Behandlungskonzepte beschrieben:
Als rein dorsales Verfahren beim frischen Wirbelsäulentrauma
wurde von Daniaux die transpedikuläre Spongiosaplastik zusammen mit einer winkelstabilen dorsalen Instrumentierung
beschrieben [1]. Radiologische Verlaufskontrollen zeigten jedoch zum Teil erhebliche Korrekturverluste und häufig keinen
vollständigen Durchbau der eingebrachten Spongiosa [6,15,19].
Originalarbeit
Zur kombinierten Versorgung posttraumatischer Fehlstellungen
sowie Infektionen und Tumoren der Wirbelsäule werden oft Wirbelkörperersatzimplantate wie der MOSS-Wirbelkörperersatz
nach Harms verwendet. Wegen der nicht veränderbaren Gröûe
dieser Spacer wird aber empfohlen, den Wirbelkörperersatz in
einem weiteren dorsalen Operationsschritt mit Hilfe eines Fixateur interne unter Kompression zu setzen und so einen festen
Sitz zu gewährleisten.
Ziel der vorliegenden Untersuchung war eine Auswertung prospektiv erhobener Daten der ersten Patienten, die mit dem neuen
Wirbelkörperersatz Synex stabilisiert wurden. Damit wollten
wir Erkenntnisse über das genaue Indikationsspektrum des Spacers erfassen sowie mögliche operations- und implantatbedingte
Schwierigkeiten frühzeitig erkennen.
Abb. 2 Instrumentensieb mit Synex,
Implantathalter,
Implantatspreizzange
mit passenden Aufsätzen, Diskonnektierungsinstrumentarium.
Implantat
2
Abb. 3 In situ distrahiertes Synex in endoskopischer Sichtweise.
Patientenkollektiv und Methodik
In 13 unfallchirurgischen und orthopädischen Kliniken (Tab. 1)
wurden von Beginn der klinischen Verwendung im Februar
1999 bis Februar 2000 126 mit dem neuen Titan-Wirbelkörperersatz Synex behandelte Patienten mit Hilfe eines mehrseitigen Dokumentationsbogens erfasst. Folgende Fakten und Daten
wurden ausgewertet:
± Identifikation: Patientendaten, Operationsdatum, ggf. Revisionsdatum und -grund,
± Diagnose: Operationsindikation, ggf. Klassifikation, Höhe der
Läsion,
± Operation: operativer Zugang, Entfernung von Ligamenten,
Ausdehnung der Vertebrektomie, zusätzliche Fusion, Art der
zusätzlichen Instrumentierung dorsal und ventral, Material
für eine ventrale Spndylodese,
Lange U et al. Wirbelkörperersatz mit Synex ´ Akt Traumatol 2002; 32: 1 ± 7
Der Titan-Wirbelkörperersatz Synex (Stratec medical, Oberdorf, Schweiz) ist ein neues, in situ distrahierbares Implantat,
das bei Verletzungen der thorakalen und lumbalen Wirbelsäule
mit Zerstörung der Tragfähigkeit der vorderen Säule, bei Tumoren, posttraumatischen Fehlstellungen sowie weiteren Indikationen wie Infektionen mit Beteiligung der Wirbelkörper eingesetzt
werden kann. Das Implantat ist in neun Gröûen und zwei verschiedenen Durchmessern mit Endplattenwinkeln von ±68 bis
208 in Höhen von 23 ± 73 mm erhältlich (Abb. 1). Damit können
an der thorakalen und lumbalen Wirbelsäule mono- bis trisegmentale Defekte überbrückt werden. Das Synex wird als zusammengeschobenes, kleines Implantat mit Hilfe einer speziellen Haltezange in den Defekt eingesetzt und anschlieûend in
situ mit einer Spreizzange über einen Rastenmechanismus auf
die benötigte Gröûe distrahiert (Abb. 2 u. 3). Mit Hilfe eines Diskonnektierungsinstrumentariums kann der in situ aufgespreizte
Spacer wieder auf die Minimalgröûe zurückgefahren werden. Somit lässt sich innerhalb der konstruktionsbedingten Grenzen
jede beliebige Defektgröûe überbrücken. Durch die In-situ-Distrahierbarkeit wird der Montage eine Vorspannung auferlegt.
Das Instrumentarium ist einfach zu handhaben, es werden lediglich eine Implantathaltezange, ein Distraktionsinstrumentarium
und Diskonnektierungsinstrumentarium benötigt.
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Abb. 1 Wirbelkörperersatz Synex in
zwei verschiedenen
Durchmessern und
neun verschiedenen
Gröûen (mit freundlicher Erlaubnis von
Stratec medical).
Infektion 6
Tab. 1 Beteiligte Kliniken und Anzahl der beigetragenen Patienten
Anzahl der Patienten
Kreiskrankenhaus Bad Homburg
1
Llandough Hospital, Cardiff, UK
3
Alfried-Krupp-Krankenhaus, Essen
12
Medizinische Hochschule Hannover
39
Städtische Klinikum Karlsruhe
3
Klinikum Groûhadern, LMU, München
1
Städt. Krankenhaus Harlaching, München
2
Queens Medical Centre, Nottingham, GB
7
1
Universitätsklinik Würzburg
8
gesamt
31
Tumor
26
35
30
Originalarbeit
16
Center of Spinal Disorders, Thornton, USA
Universitätsspital Zürich, Schweiz
Fraktur
70
2
Klinik am Eichert, Göppingen
Universitätsklinik Regensburg
Fehlstellung
21
25
20
126
15
10
± Komplikationen/Verbesserungen: perioperative Komplikationen, instrument-/implantatbedingt, -unabhängig,
± postoperativer Verlauf: postoperative Komplikationen, Dauer des stationären Aufenthaltes, Dauer der Immobilisation.
5
0
T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2 L3 L4 L5 n. bek.
Abb. 5 Lokalisation der Wirbelkörperläsionen (n = 126).
Ergebnisse
40
Lange U et al. Wirbelkörperersatz mit Synex ´ Akt Traumatol 2002; 32: 1 ± 7
Patientendaten, Operationsindikationen und Klassifikation
Das Patientenkollektiv umfasste 70 Männer (55,6 %) und 56 Frauen (44,4 %), die zum Zeitpunkt der Operation durchschnittlich
46,9 (14 ± 82) Jahre alt waren. 70 Patienten (61 % Männer, 39 %
Frauen, Durchschnittsalter 43,1 Jahre) wurden mit frischen Frakturen der thorakalen und lumbalen Wirbelsäule operiert. 26-mal
(35 % Männer, 65 % Frauen, Durchschnittsalter 60,7 Jahre) lagen
ein Tumor oder Metastase der Wirbelsäule zugrunde. Weitere
Operationsindikationen waren bei 21 Patienten (52 % Männer,
48 % Frauen, Durchschnittsalter 41,6 Jahre) posttraumatische
Fehlstellungen, Infektionen (6 Patienten) und sonstige Indikationen (3 Patienten), (Abb. 4). Von Frakturen waren am häufigsten
die Wirbelkörper T12 bis L3 betroffen, Tumoren betrafen am
häufigsten den dritten Lendenwirbelkörper, gefolgt vom LWK 4
und BWK 12 (Abb. 5). Von 70 Patienten mit frischen Frakturen
wurden 41 Typ-A-Frakturen, 12 Typ-B-Frakturen und 16 TypC-Frakturen operiert, bei einem Patienten wurde die Verletzung
nicht klassifiziert (Abb. 6).
Operative Behandlung
Der am häufigsten gewählte operative Zugang war eine Thorakotomie (50-mal), davon 11-mal in thorakoskopischer Technik.
Transpleural retroperitoneal wurde 28-mal vorgegangen, retroperitoneal extrapleural 38-mal (Abb. 7). Für die Vertebrektomie
und das anschlieûende Einbringen des Synex wurden am häufigsten ein (78-mal) oder beide (11-mal) Seitenbänder reseziert,
teilweise in Kombination mit Entfernung der vorderen (19-mal)
und hinteren (13-mal) Längsbänder. Bei 59 Patienten (46,8 %)
wurde eine partielle Vertebrektomie mit einer anschlieûenden
monosegmentalen ventralen Fusion durchgeführt. Bei 49 Patienten (38,9 %) wurde der betroffene Wirbelkörper komplett entfernt mit einer anschlieûenden bisegmentalen ventralen Spon-
35
30
3
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0
A1
A2
A3
B1
B2
B3
C
C1
C2
C3 n. bek.
Abb. 6 Klassifikation der frischen Frakturen (n = 70).
sonstige 9
nicht bekannt 1
retroperitoneal
extrapleural
38
retroperitoneal
transpleural 28
Abb. 7 Operativer
Zugang.
Thorakotomie
39
Thorakoskopie
11
dylodese, einmal wurden nach tuberkulöser Spondylodiscitis
vier benachbarte Wirbelkörper (T11-L2) mit einem Synex-Spezialimplantat ersetzt (16-mal keine Angabe). Bei Tumoren wurde
in den meisten Fällen eine komplette Vertebrektomie durch-
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Klinik
Abb. 4 Operationsindikationen.
sonstige 3
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5
0
Originalarbeit
4
315
316
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325
327
Spez. nicht
Impl. bek.
Abb. 8 Anzahl und Gröûe der verwendeten Synex-Implantate.
geführt (17/26), während bei Frakturen unabhängig von der
Schwere der Verletzung eine inkomplette Vertebrektomie bevorzugt wurde (43/70). Posttraumatische Fehlstellungen und Infektionen wurden etwa gleich häufig ventral mono- und bisegmental fusioniert. Die Anzahl und Gröûe der verwendeten Synex-Spacer sind der Abb. 8 zu entnehmen. Eine zusätzliche
dorsale Fusion der kleinen Wirbelgelenke wurde bei 2/3 der Patienten mit frischen Frakturen, jeder zweiten Korrekturoperation
und jeder vierten Stabilisierung wegen Tumor durchgeführt.
Anmerkungen der Operateure und Konsequenzen
Beim Einbringen des Synex erwies sich der Spacer im Halteinstrumentarium teilweise als rotationsinstabil (3-mal), bei minimal invasivem Zugang ist ein zugangsgerechter Haltewinkel nur
schwer zu halten, da am Synex nicht ausreichend viele Ösen
zum Einrasten der Haltezange vorhanden sind (1-mal). Dieses
ist inzwischen durch eine neue Haltezange verbessert worden.
Im Folgenden soll anhand von drei radiologischen Beispielen
der Einsatz des Synex bei unterschiedlichen Indikationen demonstriert werden:
± 49-jähriger Patient mit frischer LWK-3-Fraktur (C2.1.5) ohne
neurologisches Defizit: bisegmentale Instrumentierung L2± 4
mit dem USS Fixateur interne, monosegmentale Spondylodese mit dem Synex. a Unfall, b post. OP, c CT nach 12 Monaten: weitgehender knöcherner Einbau des Synex (Abb. 9).
± 43-jähriger Patient mit auswärts konservativ behandelter und
in Fehlstellung verheilter LWK-1-Kompressionsfraktur: kombinierte dorsoventrale Korrektur, bisegmentale dorsale Instrumentierung mit dem USS Fixateur interne, ventrale bisegmentale Spondylodese mit dem Synex. a präoperativ, b
postoperativ (Abb. 10).
Lange U et al. Wirbelkörperersatz mit Synex ´ Akt Traumatol 2002; 32: 1 ± 7
Zur Stabilisierung wurde bei 39 Patienten (31,0 %) eine ventrale
Instrumentierung ergänzt, 67-mal (53,2 %) ein dorsaler Fixateur
interne und bei 18 Patienten (14,3 %) eine kombinierte Versorgung mit dorsalem Fixateur interne plus ventraler Instrumentierung durchgeführt. Zur zusätzlichen Stabilisierung frischer Frakturen wurde am häufigsten ein dorsaler Fixateur interne verwendet (44/70), bei der Versorgung von Tumoren mehrheitlich
eine ventrale Stabilisierung (18/26). Etliche Frakturen (13/70)
wurden zusätzlich zum Wirbelkörperersatz kombiniert mit einem dorsalen Fixateur interne und einem ventralen Implantat
stabilisiert. Für die Behandlung von Fehlstellungen kamen dorsale und ventrale Verfahren etwa gleich häufig zum Einsatz. Als
dorsales Implantat wurde am häufigsten der USS Fixateur interne (79/85), als ventrales Implantat das Ventrofix (48/58)
verwendet. Bei 93 Patienten (73,8 %) wurde zur Ausbildung der
ventralen Spondylodese dem Synex autologer Knochen aus
dem entfernten Wirbelkörper, dem Beckenkamm oder aus einer
für den operativen Zugang resezierten Rippe angelagert, in einem Fall kombiniert mit Norian. 23-mal (18,3 %) wurden Knochenzement, Sulmycin oder Gelitta als ¹Füllmaterialª verwendet. Bei drei älteren Patientinnen (60, 65 und 65 Jahre alt)
wurde nach Korrektur posttraumatischer Fehlstellungen allogenes Füllmaterial verwendet. Der stationäre Aufenthalt von 62 der
126 Patienten betrug durchschnittlich 20,4 (4 ± 51) Tage (64-mal
keine Angabe).
Die Frage, ob eine streng seitliche Öffnung des Synex mit der
Öffnung des Klemmringes oder eine anterolaterale Position bevorzugt werden, scheint von der individuellen Operationstaktik
abzuhängen. Für das Aufspreizen des Synex in situ wurde vielfach bemängelt, dass die aufgebrachte Kraft über das Distraktionsinstrumentarium nicht für ein ausreichendes und verwindungsfreies Aufspreizen des Cages ausreicht (18-mal). Auûerdem
wurde über ein Verwinden des Cages während des Aufspreizens
gerade bei der letzten Distraktionsstufe berichtet (6-mal). Diesem wurde inzwischen durch eine neue Distraktionszange mit
einem stärkeren Mechanismus Rechnung getragen. Probleme ergaben sich beim Distrahieren durch vorherige Versorgung mit einem dorsalen Fixateur interne (2-mal), auûerdem bereitete das
Montieren eines Ventrofix nach Platzieren des Synex vereinzelt Probleme (1-mal). Bei einem Patienten trat durch zu starke
Distraktion beim Aufspreizen des Synex ein inkompletter
Querschnitt auf, der sich im Verlauf zurückbildete. Die Zähnchen
auf den Endplatten der Stempel behinderten teilweise ein reibungsloses Einsetzen, gerade wenn das zusammengeschobene
Synex nur wenig kleiner als der zu überbrückende Defekt ist
(1-mal). Auûerdem wurde in einigen Fällen die Basis der Zähnchen als zu breit und verantwortlich für ein Nicht-Anlegen der
Stempel an die Endplatten beschrieben (5-mal). In der nächsten
Implantat-¹Generationª sollen diese Zapfen daraus folgend etwas gekürzt werden. Die Zähnchen an sich hatten sich in biomechanischen Vorversuchen als notwendig für eine sichere Verankerung des Cages in den Wirbelkörperendplatten und als Schutz
vor einer sekundären Dislokation erwiesen. So ist in der vorliegenden Serie in keinem Fall eine Implantatdislokation berichtet worden. Problematisch könnten die Verhältnisse jedoch beim
einseitigen Auflaufen des Wirbelkörperersatzes auf Pedikelschrauben des dorsalen Fixateur interne werden (2-mal). Der
Versuch, das in situ aufgespreizte Synex wieder zusammenzuschieben, gestaltete sich gerade bei verkantet aufgespreiztem
Synex mehrfach schwierig mit dem Diskonnektierungsinstrumentarium (4-mal). Bei Patienten mit geringer Körpergröûe
wurde im LWS-Bereich mehrfach der BWS-Spacer (grün) verwendet. Hierbei ¹fehlteª eine Zwischengröûe, die inzwischen
durch das Implantat der Gröûe 318 zur Verfügung steht (6-mal).
Mehrfach wurde der Wunsch nach einem ¹Modularsystemª geäuûert, um bei Bedarf weitere ¹Zwischengröûenª zusammensetzen zu können (3-mal). Dieses ist mit den vorhandenen Implantaten bereits möglich. Bisher ist kein Fall von Implantatversagen
berichtet worden. Ein Einsinken in die Endplatten der angrenzenden Wirbelkörper nach Mobilisation wurde in Einzelfällen
bei vorbekannter geringer Knochendichte beobachtet.
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Abb. 10 43-jähriger Patient mit auswärts konservativ behandelter
und in Fehlstellung verheilter LWK-1-Kompressionsfraktur: kombinierte dorsoventrale Korrektur, bisegmentale dorsale Instrumentierung
mit dem USS Fixateur interne, ventrale bisegmentale Spondylodese
mit dem Synex. a präoperativ, b postoperativ.
Lange U et al. Wirbelkörperersatz mit Synex ´ Akt Traumatol 2002; 32: 1 ± 7
Diskussion
Abb. 9 49-jähriger Patient mit frischer LWK-3-Fraktur (C2.1.5) ohne
neurologisches Defizit: bisegmentale Instrumentierung L2±4 mit dem
USS Fixateur interne, monosegmentale Spondylodese mit dem Synex. a Unfall, b post. OP, c CT nach 12 Monaten: weitgehender knöcherner Einbau des Synex.
± 57-jährige Patientin mit Riesenzelltumor LWK 3: ventrale bisegmentale Spondylodese mit dem Synex, zusätzliche ventrale Instrumentierung mit 2 Wolter Plattenfixateuren. a präoperativ, b postoperativ (Abb. 11).
Ziel der Dokumentationsserie war die prospektive Erfassung der
ersten mit dem Wirbelkörperersatz Synex operativ versorgten
Patienten, um Vorteile aber auch Probleme in der Handhabung
des neu eingeführten Implantates frühestmöglich zu erkennen
und mögliche Probleme zu beheben. Auûerdem sollte das angegebene Indikationsspektrum des Implantates bestätigt und dokumentiert werden, ob die vorhandenen Implantatgröûen für
den klinischen Gebrauch umfassend sind oder ob weitere Abstufungen nötig und eventuell einzelne Gröûen entbehrlich sind.
Darüber hinausgehend wurden instrument- und implantatbedingte Probleme und auch hiervon unabhängige Probleme und
Komplikationen erfasst.
Das Synex wurde in allen vom Hersteller angegebenen Indikationen eingesetzt. Im Folgenden sollen die Kollektive der drei
häufigsten Operationsindikationen (Versorgung frischer Frakturen, Korrektur posttraumatischer Fehlstellungen und Wirbelkörperersatz nach Entfernung von Tumoren und Metastasen) ein-
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Originalarbeit
5
zeitig dekomprimiert werden, der ventrale Eingriff kann frühelektiv erfolgen.
Abb. 11 57-jährige Patientin mit Riesenzelltumor LWK 3: ventrale bisegmentale Spondylodese mit dem Synex, zusätzliche ventrale Instrumentierung mit 2 Wolter Plattenfixateuren (3 Monate postoperativ).
zeln betrachtet werden: Im ¹Frakturkollektivª (70 Patienten)
entsprach die Geschlechts- und Altersverteilung in etwa der von
Knop et al. [7] angegebenen Verteilung einer multizentrischen
Sammelstudie mit 682 Patienten (39,5 Jahre, 64 % Männer). Wie
auch von Magerl et al. [12] in einer Klassifikationsstudie mit
1445 Patienten angegeben, war auch in unserem Kollektiv der
erste Lendenwirbelkörper der am häufigsten verletzte gefolgt
von BWK 12, LWK 2 und LWK 3. Im ¹Tumorkollektivª (26 Patienten) lag das Durchschnittsalter der behandelten Patienten deutlich höher, wie auch in anderen Studien beschrieben [4,13]. Der
Altersdurchschnitt im ¹Fehlstellungskollektivª (21 Patienten)
entsprach dem bei Frakturen, wobei der Anteil der Frauen in dieser Untergruppe fast die Hälfte ausmachte.
In der Frakturversorgung wurden mehrheitlich dorsale Instrumentierungen verwendet: Frakturen werden in vielen Kliniken
notfallmäûig zunächst ausschlieûlich von dorsal stabilisiert, die
ventrale Spondylodese erfolgt dann meist im Intervall einige
Tage später. Mit diesem Prozedere lassen sich gerade auch hochgradig instabile Frakturen zügig stabilisieren, bei neurologischen
Ausfällen und hochgradiger Spinalkanaleinengung kann gleich-
Der Wirbelkörperersatz Synex ist über einen Rastenmechanismus distrahierbar. Hierdurch ist im Gegensatz zu etablierten Implantaten mit fester Gröûe wie dem Harmskorb eine einfache
und sichere Positionierung möglich, anschlieûend ein fester Sitz
des Wirbelkörperersatzes durch die Distraktion des Implantates
auf die benötigte Gröûe mit einer gewissen Vorspannung der
Wirbelsäulenlängsbänder gewährleistet. Ein weiteres Problem
entfällt durch die Aufspreizmöglichkeit des Synex: Bei Spacern
mit fester Gröûe ist ein abschlieûender dorsaler Operationsschritt notwendig, um den Wirbelkörperersatz unter eine gewisse Kompression zu setzen [17]. Dieses führt aber gleichzeitig zu
einer Entspannung der Weichteile und gerade auch der Bandstrukturen, so dass die Kompression auf das Implantat überwiegend durch den Fixateur interne zu leisten ist.
Das Synex war in umfangreichen biomechanischen Versuchen
getestet worden. Zuletzt waren Kompressionsversuche durchgeführt worden, bei denen das Einsinkverhalten des Synex in den
Wirbelkörperendplatten im Vergleich zu dem etablierten
MOSS-Wirbelkörperersatz nach Harms untersucht worden
war: Bei in der Knochendichte vergleichbaren Wirbelkörperpräparaten waren signifikant gröûere Kompressionskräfte notwendig, um ein Einsinken des Synex in die Wirbelkörperendplatten
zu provozieren als beim ¹Harmskorbª trotz Armierung mit Endplattenring [9]. In einer weiteren biomechanischen Studie waren
dreidimensionale dynamische Bewegungsmessungen an Wirbelsäulenpräparaten zum Stabilitätsverhalten des Synex und
des MOSS in Kombination mit einem USS Fixateur interne
und einer Instrumentierung mit dem Ventrofix erfolgt [8].
Hierbei lieû sich mit dem Synex in verschiedenen Bewegungsrichtungen eine höhere Stabilität erreichen, die mutmaûlich
durch eine bessere interkorporelle Verspannung durch Distraktion in situ bedingt ist. Diese Versuche lieûen in vivo einen geringeren postoperativen Korrekturverlust und ein kleineres Risiko
der Implantatdislokation erwarten.
Lange U et al. Wirbelkörperersatz mit Synex ´ Akt Traumatol 2002; 32: 1 ± 7
Nach kompletter Spondylektomie und Wirbelkörperersatz mit
dem MOSS erreichten Oda et al. [14] in einer biomechanischen
Studie nur mit kombinierter dorsoventraler Instrumentierung
eine suffiziente Stabilisierung in allen Belastungsrichtungen.
Von Vahldiek und Panjabi [18] wurde ebenfalls in einer biomechanischen Studie eine geringere Stabilisierung durch eine isolierte ventrale Versorgung nach Vertebrektomie und Wirbelkörperersatz beschrieben als bei dorsaler Instrumentierung mit einem Fixateur interne. Knop et al. [8] wiesen in einer biomechanischen Studie nach Vertebrektomie und Wirbelkörperersatz mit
Synex für die Flexion eine Überlegenheit der zusätzlichen dorsalen Instrumentierung mit dem Fixateur interne gegenüber der
Stabilisierung mit einem winkelstabilen ventralen Implantat
(Ventrofix, 2-Stangen-System) bei ansonsten geringen Unterschieden in den anderen Belastungsrichtungen nach.
Bei der Korrektur von posttraumatischen Fehlstellungen war die
Art der ergänzenden Instrumentierung uneinheitlich, was durch
unterschiedliche Bedingungen der fehlverheilten Läsionen, aber
auch entsprechende Erfahrungen der einzelnen Operateure bedingt sein mag.
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Originalarbeit
6
Die zusätzliche Stabilisierung nach Resektion des Tumors erfolgte in der Mehrzahl ausschlieûlich von ventral wie auch von anderen Autoren bei dieser Operationsindikation beschrieben [3,16].
Bei der Versorgung von Tumoren bestehen nur selten primäre Instabilitäten oder Indikationen zu einer Notfalloperation. Entsprechend können die Eingriffe geplant durchgeführt werden.
Durch eine ventrale winkelstabile Instrumentierung über einen
Zugang mit dem Wirbelkörperersatz kann die Läsion suffizient
stabilisiert werden, ein Zweiteingriff über einen dorsalen Zugang
ist entbehrlich, zumal die dorsalen Strukturen, die bei Frakturen
oft mitverletzt sind (Typ B und C nach Magerl et al. [12]), meist
unversehrt sind und eine intakte Zuggurtung, die bei der Frakturversorgung in vielen Fällen erst durch den Fixateur interne wiederhergestellt werden muss, vorhanden ist.
Literatur
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Lange U et al. Wirbelkörperersatz mit Synex ´ Akt Traumatol 2002; 32: 1 ± 7
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Originalarbeit
Mitarbeiter der Dokumentationsserie
Kreiskrankenhaus Bad Homburg (Dr. D. Rosenthal), Llandough
Hospital, Cardiff, UK (P. Davies, FRCS), Alfried Krupp Krankenhaus, Orthopädische Klinik für Orthopädie und Orthopädische
Chirurgie, Essen (Prof. Dr. A. Krödel), Klinik am Eichert, Unfallchirurgische Klinik, Göppingen (Prof. Dr. C. Ulrich, Dr. J. Nothwang),
Medizinische Hochschule Hannover, Unfallchirurgische Klinik
(Prof. Dr. M. Blauth, PD Dr. L. Bastian, PD Dr. C. Knop, Dr. U. Lange), Städtisches Klinikum Karlsruhe, Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie (Prof. Dr. U. Pfister, Dr. D. Brücher), Klinikum Groûhadern, LMU, Unfallchirurgische Klinik, München
(Prof. Dr. G. Lob), Städtisches Krankenhaus Harlaching, Unfallchirurgische Klinik, München (PD Dr. H. Hertlein), Queens Medical
Centre, Nottingham, GB (J. K. Webb, FRCS), Klinikum der Universität Regensburg, Unfallchirurgische Klinik (Prof. Dr. M. Nerlich,
Dr. C. Neumann), Centre of Spinal Disorders, Thornton, USA (M.E.
Janssen, D.O.), Universitätsklinik Würzburg, Abteilung für Unfallchirurgie (Prof. Dr. A. Weckbach), Universitätsspital Zürich,
Unfallchirurgische Klinik (Dr. T. Kossmann).
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Zusammenfassend kann das Synex für ein breites Spektrum
von Läsionen der Brust- und Lendenwirbelsäule eingesetzt werden. Das Einbringen gelingt problemlos und durch das In-situAufspreizen können beliebige Defektgröûen überbrückt werden.
In vielen Fällen erwies sich jedoch das Spreizinstrumentarium in
der bisherigen Form als nicht kräftig genug, so dass ein neues,
kräftigeres Instrument entwickelt wurde. Bisher ist kein Fall von
Implantatversagen und keine Synex-Dislokation bekannt geworden. Als weitere Konsequenz aus dieser Dokumentationsserie wurde eine zusätzliche Spacergröûe etabliert und das Implantatdesign an den Abstützplatten modifiziert.