dieser Probleme meist vom bakteriozentrischen

DEUTSCHE MEDIZINISCHE WOCHENSCERIFT
Nummer 22
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Aus der Universitätshautklinik Tübingen
(Direktor: Prof. Dr. H. A. Gottron)
Aktitiomykose der Haut in individualpathologischer Betrachtung
Von Dr. Walter Mehl
Nach neueren Untersuchungen wird die Rolle, die Aktinomyzeten beim Auffinden in Krankheitserscheinungen als ätiologischer Faktor zukommt, sowie die Frage der Bedingungen,
unter denen an sich saprophytäre Keime pathogen werden
können, sehr verschieden beurteilt. Hierbei wurde die Lösung
dieser Probleme meist vom bakteriozentrischen
Standpunkt aus versucht.
Die Frage nach dem genau bestimmten Erreger der menschlichen Aktinomykose (Akt.) wird immer wieder durch die Neigung dieser zu sehr von der Kultivierungsart und dem Milieu
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abhängenden Modifikationen erschwert, so daß eine reinliche
Unterscheidung zwischen den einzelnen Spezies sich oft als
trügerisch erweist. Auch die Einteilung in Aerobier und Anaerobier scheint nicht für eine Gruppenbildung geeignet zu
sein, da Lieske, Lentze, Gins u. a. zeigten, daß Anaero-
bier auch aerob zu wachsen vermögen, wie ebenso nach den
Befunden L j e s k e s auch der umgekehrte Vorgang vom Aerobier zum Anaerobier beobachtet werden kann.
Während I s r a e 1 (1878) bereits schon die Vermutung ausgesproehen hatte, daß die aktinomyzotische Krankheit durch in die Tiefe
verschleppte, pathogen gewordene Saprophyten der Mundhöhle bedingt werde, wiesen vor allem G 1 n s , L e n t z e , N a é s 1 u n d,
s i e g e 1 , Z i n n u. a. nach, daß der von I s r a e 1 gemeinsam mit
w o 1 f f (1891) entdeckte, anaerob wachsende Typ bei vielen Menschen saprophytisdi in der Mundhöhle als normaler Bewohner vorkommt. Insbesondere W a s s m u n d vertritt die Anschauung, daß
lediglith der anaerobe Typ als Erreger der menschlichen Akt. zu
betrachten sei und tritt entschieden der bis dahin bestehenden auf
B ô s t r o e m zurückzuführenden Anschauung eines exogenen Infek-
tionsmodus mit dem aeroben Typ entgegen, Dabei nimmt W a s s m u n d an, daß saprophytisth in der Mundhöhle lebende Anaerobier
virulent werden". Die Beurteilung aber, ob nachgewiesene Aktinornyzeten ätiologisch für eine Krankheitserscheinung in Frage kommen, wird von rein klinischen Gesichtspunkten abhängig gemacht.
Ähnlich ihm urteilen auch N e u b e r u. a.
Mit dem Nachweis der Aktinomyzeten nicht nur in der Mundhöhle
und dem gesamten übrigen Digestionstrakt, sondern darüber hinaus
als stthidige Bewohner des Hautorgans, sowie in von der üblichen
Pathomorphologie der Hautakt. abweichenden Crankheitsveränderungei, ist auch von H. S c h u e r m a n n die Frage erhoben worden,
ob derartige an sich ,, saprophytäre Haftkeime" der Haut nicht zu
,,Invasionskeimen" und so zu pathogenen Keimen werden können,
bzw. weiterhin ob überhaupt und inwieweit diese Mikroben das
Krankheitsgeschehen hervorrufen oder beeinflussen, oder ob sie
evtl. lediglich als Saprophyten eine nur zufällige Eiterbeimengung dar-
stellen. In der Tat ist es von nicht unwesentlicher Bedeutung, ob
man ein pustulöses, akneilormes Exanthem als disseminierte, follikuläre Akt. auffaßt, oder die nachgewiesenen Aktinomyzeten ätiologisch, und dann allerdings auch therapeutisch nicht berücksichtigt.
F r i e b o e s hält das Virulentwerden von Proaktinomyzeten für
möglich und erörtert andererseits die Frage, ob für die Virulenzsteigerung und damit wohl für die eigentliche Infektion eine Symbiose von Aktinomyzeten mit fusiformen Stäbchen, bzw. Leptotricheen verantwortlich zu machen sei. Von bakteriologischen Gesichtspunkten aus bedingen seines Erachtens saprophytisch vorkommende Erreger wahrscheinlich keine Erkrankung. Um festzustellen, welcher Aktinomyzes bei Vorliegen einer Akt. als im wesentlichen spezifischer Faktor für den Aufbau des Krankheitsbildes
in Frage kommt, impfte F r i e b o e s von den aus dem Krankheitsherd isolierten Aktinomyzesstämmen gewonnene Vakzine in die
Haut. Als spezifischer Erreger wurde jener angesprochen, dessen
Vakzine die stärkste Reaktion hervorrief. Mit der so auch erkannten spez. wirksamen Eigenvakzine wurde dann eine meist erfolgreiche Behandlung im Sinne N e u b e r s durchgeführt.
Nach den Ergebnissen von F r i e b o e s wie von B lu m e 1 ist
nach wie vor vor dem Kauen von Gräserarten zu warnen. Auch B 1 ü m e 1 vertritt den Standpunkt. daß die Diagnose der Strahlenpilzerkrankung zunächst eine klinische sei und der mikroskopische und
kulturelle Nachweis die Diagnose lediglich erhärte. Wenn auch
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vom Saprophytismus zum Parasitismus beschäftigt, und insbesondere am Beispiel von Pilzkrankheiten, und hier vornehmlich bei Epidermophytonpilzen, nachweisen konnte, daß
dies vom Kreislaufverhalten, somit letztlich von personalen
Faktoren des Betroffenen abhängt, bei gehäuften Aktinomykoseerkrankungen während des letzten Krieges, insbesondere
nach Schußverletzungen im Gesicht und Hals, den Standpunkt
vertreten, daß nach der schweren Verletzung saprophytische
Aktinomyzeten aus der Mündhöhle in die Tiefe verschleppt
wurden und dort auf Grund der durch die Schußverletzung
gesetzten lokalen Verhältnisse im Bereich der terminalen
Strombahn pathogen werden.
Zwei Fälle aus dem G o t t r o n schen Breslauer Krankengut sçien hier kurz erwähnt:
Fall A. M.: 22jähriger Soldat. 1943 Stecksplitter im Oberschenkel
und Kieferdurchschuß mit Bruch beider Unterkieferäste. Langsame
Wundheilung. 1944 Bildung eines für Akt. typischen Heides: im Bereich der vorderen und seitlichen Halsanteile li., sowie dem angrenzenden Brustbeinbezirk finden sich meist querverlaufende, wulstförmige Verdickungen von rötlich-bläulichem Farbton mit teils ederber Infiltration, teils Neigung zur Einschmelzung, besonders in den
vorderen Abschnitten. Aus halbkugelig sich vorwölbenden Erweichungsherden entleert sich nach Stichinzision gelblicher, körniger
Eiter, in welchem Aktinomyzeten nachgewiesen werden können.
Der ganze Krankheitsherd hat seinen Sitz in der Nähe der von der
Kriegsverletzung herrührenden, strahlenförmig gestalte ten, etwas
hypertrophischen Narbe li. seitlich unterhalb des linken Mundwinkels.
Fall I. B. : 26 J,, aktiver Soldat; wurde am 15. 1. 1944 durch
Granatsplitter am Unterkiefer verwundet. Am 23. 6. 1944 Feststellung
einer zervicofacialen Akt. mit Nachweis der Erreger im Eiter. Sitz der
Erkrankung war die li. Gesichtshälfte, wobei sich unterhalb des li.
Mundwinkels eine etwa linsengroße, leicht strahlig eingezogene
Narbe fand (Einschuß). Unter dem li. Unterkieferast war eine deutliche Anschwellung vorhanden, von besonders unter dem Kinn livid-bläulichem Farbton. In ihrem Bereich fanden sich mehrere stecknadelkopf- bis linsengrolle Fisteln, aus denen sich reichl. gelber,
dünnflüssiger Eiter entleerte.
In beiden Fällen wurde auf Gaben von Jodkali und Röntgentiefenbestrahiung nach drei- bis viermonatiger Behandlung
Heilung erzielt.
Im Sinne des bereits saprophytischen Vorhandenseins der
unter gewissen Bedingungen pathogen werdenden Erreger
sprechen auch die äußerst zahlreichen Angaben, daß im Anschluß an Extraktionen von Molaren sich eine Akt. entwickelte.
Ferner auch die auffallende Häufung aktinomykotischer Erkrankungen nach vorausgegangener Appendektornie, wobei
die Erreger infolge der operativ gesetzten Schleimhautverletzungen die Möglichkeit der Ansiedlung in der Tiefe des Ge-
webes fanden (Sgalitzer, Baumecker, Branden-
s t e i n). Warum gerade der Appendektomie in häufigen Fällen
Akt. folgt, läßt sich meines Erachtens eventuell mit der hier
üblichen Einstülpnaht erklären, bei der ein relativ großer Gewebsbürzel der ischämischen Nekrose überlassen wird, andererseits durch Abtragung des Mesenteriolums veränderte
lokale Durchblutungsverhältnisse geschaffen werden. Jedoch be-
weist der Fall R i s a k s, bei dem ein Jahr nach einer Darmresektion wegen Karzinoms sich eine Akt. ausbildete, daß derstatistischer Auswertung im Schrifttum erwähnter und seiner eigenen artige Ereignisse keineswegs nur bei der Appendektomie beFälle wahrscheinlich macht, daß eine exogene Infektion mit aeroben
Erregern vrkommt, so stellt er doch die Bedeutung saprophyti- obachtet worden sind.
B 1 ü m e 1 trotz heftigen Widerspruchs von seiten W a s s mu n d s nach
scher Aktinomyzeten der Mundhöhle für die Krankheitsentstehung
in den Vordergrund und sucht ein Pathogenwerden der Erreger
entweder mit einer Virulenzsteigerung oder örtlicher bezw. allgemeiner Minderung der Widerstandskraft zu erklären.
Jedenfalls ergibt sich aus dem Gesagten, daß die Klinik der
Akt. neue Probleme ergeben hat, wobei die Anschauungen
teilweise weit voneinander abweichen. So kommt denn B 1 ü-
zu dem Schluß, daß es unwahrscheinlich sei, daß die
reine bakteriologische Forschung allein noch wesentlich zur
Lösung der noch offenstehenden Fragen beitragen" könne.
Im Gegensatz zu der bakteriozentrischen Beurteilung hat
G o t t r o n, der sich seit Jahren mit der Frage des Ubergangs
me1
Die Bedingungen, unter denen die als Saprophyten lebenden,
harmlosen Erreger pathogen werden, sind weniger in spontanen Änderungen der Virulenz derselben zu suchen, als vielmehr in Voraussetzungen, die beim Wirt liegen. Der Ubergang vom Saprophytismus zum Parasitismus ist an sich nichts
Ungewöhnliches. Die immer in der Mundhöhle nachweisbaren
Mikroben der fusospirilloformen Symbiose rufen im Falle der
Noma schwerste Krankheitsbilder hervor. Weiterhin sei auf
das Verhalten der Oidomyzeten bei Diabetes mellitus hinge-
wiesen (siehe G o t t r o n) usw. Aber auch der umgekehrte
Vorgang ist möglich: die Wandlung vom Parasitären zum
Saprophytären, wie G o t t r o n aufgezeigt hat. Jedenfalls sind
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nicht nur der Krankheitserreger, sondern ,,vor allem die mdividualen Faktoren am Aufbau des Bildes und vornehmlich am
Aufbau einer besonders zutage tretenden Note" beteiligt
(G o t t r o n).
Wie in vielen Fällen ein Mikrobennachweis nicht bestimmend für die Diagnose sein kann, darf andererseits auch nicht
die Voraussetzung eines phänotypisch streng gefaßten Krankheitsbildes die diagnostische Erfassung einschränken. W a s sm u n d entwertet den positiven Aktinomyzesbefund weitgehend und fordert eine vornehmlich klinische Festlegung der
Diagnose: nach ihm ist eine ,,edhte Aktinomykose' gekennzeichnet durch ,Chronizidät, progrediente Gewebsverhärtung
undmultiple Abszeßbildung. Von dieser echten" Form grenzt
er andere Formen mit positivem Aktinomyzesbefund, aber
atypisch klinischem Bild ab und faßt sie als ,,avirulente Mischinfektionen" auf. W a s s m u n d nimmt an, daß die Aktinomyzeten nur teilweise ,,virulent" und ,,befähigt" seien, eine
chronisch spezifische Entzündung hervorzurufen. Hierzu ist zu
sagen, daß die typische ,,brettharte Infi1tration weniger dem
Erreger zuzuschreiben ist, als dem befallenen Organismus.
Wo er zu dieser Reaktion auf die aktinomykolische Infektion
aber nicht in der Lage ist, wird das Krankheitsbild atypische
Formen annehmen, deren aktinomykotische Natur deshalb
nicht abgelehnt werden darf. Daß z. B. bei herabgesetztem
Körperzustand der Organismus von vornherein nicht mehr in
der Lage ist, mit harter Infiltration im Infektionsherd zu antworten, ist mehrfach beschrieben (B o d e, F i s c h e r, G o u g er o t).
Bekanntlich folgen auch den typischen Aktmnomykoseherden
nach langem Siechtum im Endstadium des Leidens oft sehr
atypische Formen, häufig z. B. metastatisch entstandene, weiche,
zum Teil gummaartige Hautknoten, die zu Ulzerationen mit
schlaffem Grund führen und die wie bei dem von G o t t r o n
vorgestellten Fall z. B. das Bild serpiginöser, ulzerierender
Luide annehmen können.
l5jähriger Junge, kommt erstmalig im September 1939 mit dem
Bild einer Akt. an der li. Wange in Beobachtung. Es handelte sich
um einen typischen Herd mit ,,brettharter Infiltration und einzelnen lividbläulichen, fisteinden Erweichungsherden, aus denen sich
körniger Eiter entleerte. Die regionalen Lymphknoten waren vergrößert. Aktmnomyzes wurden nachgewiesen. Gegenüber der wiederholten klinischen Behandlung mit Jodkali, Röntgentiefenbestrahlung
und chirurgischen Maßnahmen erwies sich der Herd als äußerst resistent, jedoch wurde im Lauf der nächsten zwei Jahre weitgehend Ab-
heilung erzielt. - Bei erneuter Aufnahme Ende Dezember 1942
wurde eine seit Mai auftretende Gewichtsabnahme und Hinfälligkeit festgestellt. Ferner klagte der Junge dauernd über Rückenschmerzen. Der Befund zu diesem Zeitpunkt war gekürzt folgender:
Li. Wange 3 kleine, knotige, auf der Unterlage wenig verschiebliche
Infiltrate, die fistelten; der Rücken vom Angulus scapulae abwärts
ist der Sitz von zahlreichen, faustgroßen und größeren, subkutanen,
bzw. tiefkutanen, sich flach vorwölbenden Infiltraten von sehr weicher Konsistenz; im Bereich einzelner Infiltrate sind Ulzerationen
vorhanden, die bis zu einem gewissen Grade das Bild von serpiginösen, ulzerierenden Luiden darbieten. Im Bereich einzelner derartiger seichter Ulzerationen finden sich tumorartige, d. h. knotige Granulationen, die an sich karzinomartiges Aussehen haben. Im übrigen
Ichthyosis marantium. Die Nacken- und Inguinaldrüsen sind erbsen-
bis bohnengroß. Im Eiter der tiefen, knotigen Infiltrate wie der
seichten
Ulzerationen fanden sich
Aktinomyzesdrusen. 38°IoHb.;
2,2 Mill. Ery.; Linksverschiebung; Pleuraexsudat li. Rascher Verfall, Tod unter dem Zeichen des Kreislaufversagens. Histologie:
Granulome, in denen die Leukozytenansammlung überwiegt. Im
Bereich dieser vereinzelte und gruppiert angeordnete Aktmnomyzesdrusen. In der Peripherie der Granulome Blutgefäße aufs stärkste
erweitert und mit Erythrozyten, zum Teil auch mit Leukozyten angefüllt. In den randwärtigen Anteilen weiterhin plasmazelluläres Infiltrat und in den Grenzzonen Fibroblasten, untermengt mit einzelnen
Eosinophilen. Darüber hinaus verschieden große Zellen mit hellen
oder dunkel gefärbten Kernen, die manchmal Leukozyten, bzw.
Kernreste enthalten (Makrophagen). Vereinzelt finden sich auch in
den peripheren Anteilen des Infiltrates ,,Russelsche Körperchen.
Die Bindegewebsfasern der Peripherie des Granuloms sind aufgelok-
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kert, gequollen und zum Teil hyalinisiert. Stellenweise sind in der
Peripherie die Bmndegewebsfasern verdichtet und führen zur Entwicklung von kapselähnlichen Gebilden. Der Sektionsbefund ergab:
Aktinomykose im Bereich der li. Gesichtshälfte, der re. Pleura, sowie
im Bereich der Brust und Lendenwirbelsäule mit phlegmonöser, teils
abszeßartiger Ausbreitung in der Muskulatur mit Durchbruch und
Pistelbildung in die Rückenhaut. Trübe Schwellung der Leber, starke
Milzvergrößerung, allgemeine Kachexie.
Bei der Erkrankung innerer Organe sieht man in der Regel
nach Erlahmung der örtlichen Abwehrkräfte Metastasierung
in fast allen Geweben, auch hier den bekannten Gesetzen der
Infektionsausbreitung folgend. Metastasen von Hautherden
aus, wie hier, sind jedoch seltener (S a 1 z m a n n, M a c F e e
u. a.) und führen dann meist ein unerwartetes letales Ende
herbei. Während wir in diesem Fall in Zeiten starker biologischer Abwehr im befallenen Gebiet die typische ,,brettharte
InfiItration' vorfinden, sind die Infiltrate nach Erlahmen der
Widerstandskraft des Organismus weich und atypisch, womit
gezeigt ist, daß zumindest in der Metastasierung der gleiche
Erreger, der brettharte Infiltration hervorzurufen vermochte,
auçh zur Bildung weicher, schlaffer, ulzerierender Infiltrate
führen kann. Das bedeutet also, daß wir es zu späterem Zeitpunkt der Krankheit mit einem anders, vor allem in der Gewebsreaktion anders reagierenden Organismus zu tun haben
und daß also das klinische Krankheitsbild weitgehend vom
Organismus abhängig ist und so eine ,,brettharte Infi1tration'
letztlich nicht so sehr abhängig ist vom Erreger als von der
Person.
Auf jeden Fall wird damit die Abhängigkeit des phäno-
typischen Krankheitsbildes mehr von der Verfassung des Organismus als vom ursächlichen Erreger her unterstrichen und
vor einer einseitigen Einstellung hinsichtlich klinischer Merkmale bei der Diagnosestellung gewarnt. Es erscheint aber auch
weiterhin für die Diagnose und die daraus folgernde Therapie
förderlich, einem positiven Aktinomyzetenbefund in allen Fällen stärkste Beachtung zu schenken. Denn es ist meines Erachtens anzunehmen, daß Aktinomyzeten wie die bereits schon
einmal zum Vergleich herangezogene saprophytische, spirillofusiforme Symbiose auf krankhaft verändertem Boden parasitäre Eigenschaften hervorkehren und damit das Krankheitsbild bestimmen oder mehr oder weniger beeinflussen.
Auf die karzmnomähnlichen Bildungen bei oben beschriebenem
Kranken möchte ich deswegen aufmerksam machen, weil im
Schrifttum sich sowohl Fälle finden, bei denen pseudokarzinomatöse Bilder zu beobachten waren, als auch solche, wo es
tatsächlich im Erkrankungsheid zu malignem Zellwachstum
kam (H e d r y). Inwieweit hier frühere Röntgenbestrahlungen,
wie wir es beim Lupus vulgaris zu sehen gewohnt sind, für
die Karzinomentstehung förderlich sind, wird weiter zu klären
sein. Damit sei darauf hingewiesen, daß bösartiges Wachstum
unter dem Eindruck eines positiven AktinomyzesbefundeS
nicht übersehen werden darf und an diese Möglichkeit gedacht
werden muß.
Bei dem zuvor erwähnten Fall wird aber auch die Proble-
matik der Prognose aktinomykotischer Erkrankungen offenbar.
Auch bei den harmlosesten Formen läßt sich eine sichere Aus-
sage über den Ausgang nicht machen. Obwohl die zervikofaziale Form der Akt. die günstigste Voraussage aufweist, trat
bei obigem Kranken nach 3jährigem Bestehen und nach bereits
klinisch vollständiger Abheilung eine Metastasierung in die
Wirbelsäule auf. Sehr früh waren aber bereits vergrößerte
Lymphknoten zu palpiereri, während dies normalerweise nicht
der Fall zu sein pflegt. Vielleicht darf man darin schon ein
Zeichen sehen, daß die lokale Gewebsreaktion zur Beherrschung
der Infektion nicht ausreichte.
Aber auch auf die ungewöhnliche Chronizität gerade günstig
lokalisierter Strahlenpilzerkrankungen soll aufmerksam gemacht werden: Jahrzehntelange Krankheitsdauer finden wir an
sich nur bei der Akt. der Haut und des Bewegungsapparates,
solange die Erkrankung auf diese beschränkt bleibt, während
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Lokalisationen in inneren, meist lebenswichtigen Organen
durch Destruierung sowieso bald zum Tode führen. Die Heilungsaussichten derartig lang bestehender und meist schon
mehrfach vergeblich behandelter Aktinomykosen sind gering.
Im Schrifttum konnte ich 15 Fälle mit einer Erkrankungsdauer
von über 10 Jahren auffinden. Davon konnten später 5 anscheinend geheilt werden, 7 ließen lediglich eine Besserung
erzielen, einmal wurde amputiert, 2 gingen nach längerem
Siechtum infolge Metastasierung zugrunde. Der Primärherd
saß in 7 Fällen am Fuß, 6mal zerviko-fazial, 1mal war die
vordere Bauchwand befallen und 1mal der Anus.
Daß man der scheinbaren Heilung einer aktinomykotischen
Erkrankung sehr skeptisch gegenüberzustehen hat und daß
es in gewissem Sinne eine latente Form der Akt. gibt, beweist ein Fall, bei dem jahrelang an der gleichen Stelle immer
wieder Rezidive auftraten und die Frage auftaucht, wann und
unter welchen Umständen diese Rezidive ausgelöst wurden.
Fall L. : 46jähriger Mann, Waldarbeiter. Im Februar 1930 plötzlich
auftretende akute Entzündung der li. Unterkieferseite. Es bestand
eine starke Kiefersperre. Der Krankheitsherd reichte bald bis unter
den li. Jochbogen, Nach Inzision wurden in dem sich reichlich ent-
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lich erscheint aber auch hier wieder der Hinweis, daß die
gesuchten Gründe nicht in mutativen Variantenbildungen der
Erreger zu finden sind, sondern in beim erkrankten Individuum
gelegenen personalen Faktoren".
Aufschlußreich ist eine individualpathologische Betrachtung
des beschriebenen Falles:
Bei dem Kranken handelt es sich um einen kleinen, beinahe
schmächtigen Mann von leptosomem Körperbau mit den Zeichen
einer schweren überstandenen Rachitis. Durch eine ausgeprägte,
straffe, aber nicht reichliche Muskulatur erscheint er trotzdem robust
und zäh. Von Kind auf an schwere Arbeit gewöhnt, arbeitete er als
Waldarbeiter doch immer an der Grenze seiner körperlichen Leistungsfähigkeit. Seiner zähen und relativ unempfindlichen Konstitution hat er es zu verdanken (er war sonst nie ernstlich erkrankt),
wenn sein Organismus bereits schon über 18 Jahre die Ausbreitung
der aktinomykotischen Infektion verhindern konnte. Trotz der langen Krankheitsdauer sind hier die regionalen Lymphknoten nicht zu
tasten, was als ein Zeichen guter lokaler Gewebsabwehr zu werten
ist. Alle Faktoren aber, die dem Gesamtorganismus des Kranken
eine vermehrte Beanspruchung zumuten, führen zu einer Exazerbation
des Leidens: So 1942 als Folge kriegsbedingter, mangelhafter Ernäh-
leerenden Eiter Aktinomyzeten nachgewiesen. Unter Behandlung mit
rung bei schwerer körperlicher Arbeit; dann 3 Jahre später, nachdem der Kranke zum Militär eingezogen wurde, und 1948 wieder
Röntgen und Jodkali in verschiedenen Kliniken wurde mehrfach
Abheilung erzielt und ab 1933 blieb der Kranke angeblich 9 Jahre
organismüs treffende Faktoren, sondern auch lokale Reize führen
lang erscheinungsfrei. 1942 erstmalig wieder Schwellung im Bereich
der li. Schläfe, wobei nach Inzision sich aktinomykotischer Eiter entleerte. Klinische Behandlung mit Röntgentiefenbestrahlung. Bis I 945
bestanden mehrere kleine Knoten, die sich ab und zu von selbst entleerten oder aber vom Kranken ausgedrückt wurden. 1945 nach Einberufung zum Militär Lazarettbehandlung wegen Verschlimmerung;
nach chirurgischer Behandlung wieder besdiwerdefrei. Im Frühjahr
1948 verstärkter Arbeitseinsatz über mehrere Wochen bei schlechter
Witterung. Darauf im Juli 1948 erneut starke Schmerzen und Schwel-
lung im alten Krankheitsherd: Aufnahme in die hiesige Klinik. Befund: 1,65 m großer Mann, 46jährig, in gutem E.- und K.Z,, von
leptosomem Habitus mit Hühnerbrust und starker Lendenlordose. In-
guinal und axillar erbsengrolle Lymphknoten palpabel. Lokal: Im
Bereich der li. Schläfe findet sich ein fast handtellergrofles, ziemlich
scharf begrenztes Erythem, unter dem ein wenig erhabenes, scharf
begrenztes, plattenartiges, härtes Infiltrat zu fühlen ist, das
gegen die Unterlage wenig verschieblich ist. Am hinteren obe-
ren Rand des Infiltrates eine 5 cm lange reizlose Narbe, an
wegen körperlicher Uberbeanspruchung. Aber nicht nur den Gesamtnach Beobachtung des Kranken zu einer Akuitätssteigerung im mehr
oder weniger ruhenden Krankheitsherd. So führt angeblich Kälteeinwirkung stets zu derber Infiltration und Schmerzen; und der
Kranke berichtet, daß vor Kurzem nach leichter, entzündlicher Rei-
zung der Gesichtshaut durch gebeizte Getreidesaatkörner eine erneute Exazerbation der Akt. aufgetreten ist.
Klinisch ist aus dieser Tatsache die Lehre zu gewinnen, nicht
nur die Prognose der Heilung vorsichtig zu stellen, sondern
auch nach früher durchgemachter, aktinomykotischer Erkrankung noch nach Jahren an die Möglichkeit eines Rezidivs zu
denken. Dabei ist durchaus denkbar, daß ein Rezidiv nicht nur
am Primärherd, sondern auch durch Metastasen an anderer
Stelle auftreten kann, wobei in Fällen innerer Erkrankung
unter Umständen ein Fingerzeig gegeben ist.
Daß es sich bei dem oben beschriebenen Kranken um jewei-
lige Reaktivierung des alten Herdes und nicht etwa um Reinfektion gehandelt hat, unterliegt wohl ebensowenig einem
derem hinteren Ende sich ein erbsgroßer, blauroter, weicher Knoten vorwölbt. Uber der Ii. Wange mehrere münzengroße, straffe,
mit Hyper- und Depigmentation, sowie mit Teleangiektasien versehene Narben mit strahlenförmigen Ausläufern in die Umgebung.
Zweifel wie beim Reaktivieren eines Herpes-simplex-Rezidiv,
Linksseitiges Lidödem. Durch Narben bedingte Kiefersperre mäßigen
Grades. Der li. Oberkieferfortsatz ist weitgehend abgetragen. Histologisch: Atypische Epithelwucherung, chronisch entzündliches Infiltrat aus Rundzellen, keine Riesenzellen. - Verlauf: Auf Behandlung
mit Penicillin (insgesamt 1,5 Mill. 0E.), das intramuskulär und lokal
dings das Penicillin hinzu, von dem an unserer Klinik bei den
letzten Aktinomykosefällen gemeinsam mit Röntgenbestrahlung
Gebrauch gemacht wurde. Die dazu notwendigen, überaus
hohen Dosen injizierten wir lokal und intramuskulär. Bis jetzt
injiziert wurde, erweichte das harte Infiltrat und entleerte aus einer
Fistel krümeligen Eiter, in dem Aktinomyzesdrusen nachgewiesen
wurden. Gleichzeitig Röntgenbestrahlung nach Chaoul. Bei der Entlassung besteht noch ein münzgroßes, flaches Infiltrat. Die Fistel hat
läßt sich allerdings ein Urteil über den Grad der Wirksamkeit
nicht eindeutig gewinnen. Anscheinend ist Penicillin aber nicht
wesentlich wirksamer als die alten Behandlungsmethoden.
Nach dem Schrifttum wurden bis zu 10 Mill. 0.E. und mehr
sich geschlossen.
mit wechselndem Erfolg verabreicht (H e r r e 1, P o p p e, D o b-
Auffallend ist bei diesem Kranken nicht nur der überaus
chronische, jetzt schon über 18 Jahre dauernde Verlauf dei
s o n, C u t t i n g u. a.), hingegen soll es bei schweren aktinomykotischen Mischinfektionen und Pyämien lebensrettend wirken können.
Nach Ubersicht des gesamten Schrifttums gibt es wohl kein
Gewebe, das sich der aktinomykotischen Infektion gegenüber
als immun erwiesen hätte. Hinsichtlich der Klinik wurde häufig
der Ausbreitungsweg erörtert. So ist bis heute der Streit darüber nicht zur Ruhe gekommen, ob lymphatisches Gewebe be-
Krankheit ohne wesentliche Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens, sondern vor allem die 1.933 erfolgte scheinbare Ab-
heilung, welche nach einer Latenz von 9 Jahren sich durch
Wiedererkrankung im alten Herd als trügerisch erwies.
Das lange Latentbleiben aktinomykotischer, ruhender Infektion ist bereits schon in der Tatsache des möglichen Wechsels
zwischen saprophytären und parasitären Eigenschaften begründet (s. o.). Die zahlreichen Angaben über jahrelange Inkubationsdauer lassen sich dadurch ebenfalls erklären.
Pathologisch bekannt ist, daß sich aktinomykotische Herde
unter vermehrter Bindegewebsbildung abkapseln und eventuell
unter Verkalkung ausheilen können (L o mm e 1). Unter welchen Bedingungen ein scheinbar abgeheilter Herd wieder akut
wird, läßt sich ebenso schwer beantworten wie bei der Tuberkulose, bei der analoge Vorgänge längst bekannt sind. Wesent-
oder eines Erysipels immer wieder an derselben Stelle, hier
vornehmlich prämenstruell (s. G o t t r o n).
Zu den zahlreichen Behandlungsmöglichkeiten kommt neuer-
fallen werden kann oder nicht, Man war teilweise der Meinung, daß der Lymphe gegenüber Akt. eine spezifische Abwehrwirkung zukomme und versuchte daraus therapeutischen
Nutzen zu ziehen. T r a u n e r zog aus der Beobachtung, daß
,,drüsenleeres Gewebe mit Vorliebe und andauernd an Akt.
erkranke", den Schluß, daß Lymphdrüsen der Ausbreitung der
Akt. starken Widerstand entgegensetzen würden. Wohl ist es
aber so, daß in drüsenleerem Gewebe der rascheren Ausbreitung eine starke Abwehrreaktion des Gewebes zuvorkommt
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und daß, solange die letztere intakt ist, die Erkrankung lokalisiert bleibt. Bei Nachlassen der biologischen Abwehr des Gewebes aber beobachten wir in allen Fällen eine den Gesetzen
Endlich wird die Möglichkeit der aktinomykotischen Erkrankung lymphatischen Gewebes festgestellt und an einem Beispiel die lymphmetastatische Ausbreitung gezeigt.
der allgemeinen Pathologie entsprechende Ausbreitung dèr
Infektion. Nicht zuletzt findet man zahlreiche Fälle mit Befallensein lymphatischen Gewebes im Schrifttum. So beschreibt
S c h w a r z sogar die isolierte aktinomykotische Erkrankung
einer Halslymphdrüse bei einem Kind und faßt sie auf als eine
,,lymphogen-metastatische Lymphadenitis actinomycotica", wobei er den Primärherd in der Haut sucht. Mehrfach sind aktinomykotische Herde an den stark mit Lymphgefäßen versorgten
Genitalien beschrieben mit Beteiligung der Leistendrüsen, die
beispielsweise als handflächengroßes, derbes Drüsenpaket mit
fistulöser Perforation durch die Haut imponierten (S m it h,
R a ub e r).
Ein hierzu bemerkenswerter Fall aus dem Breslauer Krankengut G o t t r o n s sei hier noch angefügt (s. a. Diss. S t ep h a n):
Fall H. G. W.: 40 J., Kaufmann. Vor einem Jahr (1944) Verletzung
an der Großzehe beim Barfußlaufen, die seitdem nicht mehr heilte.
Im Laufe des letzten halben Jahres Entwicklung einer Geschwulst
in der Leistenbeuge, die später durchbrach. - Befund: In der Gegend
der re. Fossa ovalis handtellergroßer Bezirk, der an einigen Stellen
bretthart infiltriert ist, wobei das Infiltrat die Haut mäßig vorwölbt;
Farbe der Haut normal; am Rande der Veränderung sieht man eine
linsengroße, mit Krusten bedeckte Fistelöffnung. - Die re. Zehe ist
von lividroter Farbe und geschwollen ohne harte Infiltration. Das
Krankheitsbild hat hier das Aussehen einer Paronychie. In beiden
Herden wurden Aktinomyzeten nachgewiesen.
Die lymphatische Ausbreitung ist hier offensichtlich. Warum
und wieso es in diesem Fall so bald zu lymphogener Absiedlung kam und warum i. B. in den jahrelang chronischen Fällen
unter dem eindrucksvollen Bild des Madurafußes eine derartige
Ausbreitung auf dem Lymphweg ausbleiben kann, muß mit
dem individual bedingten Verhalten der örtlichen Gewebsreaktion erklärt werden; denn auch in diesem Fall ist unter
dem Erschéinungsbild einer Paronychie ein für Akt. atypischer
Befund gegeben.
Zusammenfassung
An Hand aufschlußreicher Fälle wird nach kurzer Berücksich-
tigung des sich widersprechenden neueren Schrifttums zu
modernen Problemen der aktinomykotischen Erkrankung Stellung genommen Im Gegensatz zu der keine wesentlichen Erkenntnisse mehr ergebenden bakteriologischen Beurteilung des
Krankheitsbildes werden die verschiedenen Fragen von mdividualpathologischen Gesichtspunkten aus im Sinne G o tt r o n s zu beantworten versucht. Zwar wird die Möglichkeit
exogener Infektion bejaht, jedoch dem endogenen Infektionsmodus für die Entstehung der Aktinomykose die dominierende
Rolle zugesprochen.
Die Bedingungen, unter welchen saprophytisch im Mund
lebende Aktinomyceten pathogen werden, sind dabei weniger
in spontanen Änderungen der Virulenz derselben zu suchen,
als
in Faktoren, die beim Wirt liegen. Am Beispiel einer
,,metastatisch-kutanen Aktinomykose" wird auf die Abhängig-
keit des phänotypischen Krankheitbildes mehr von der Verfassung des Organismus als vom ursächlichen Erreger her hingewiesen und gewarnt vor einer einseitigen Einstellung hinsichtlich klinischer Merkmale bei der Diagnosestellung. Daß
man der Heilung einer Akt. sehr skeptisch gegenüberzu-
stehen hat, und daß es in gewissem Sinne eine latente Form
der Akt. gibt, wurde an Hand eines Falles mit seit 18 Jahren
bestehender Akt. bewiesen, bei dem nach scheinbarer Abheilung immer wieder an der gleichen Stelle Rezidive auftraten.
Auf Grund individualpathologischer Krankheitsbetrachtung
konnte gezeigt werden, wann und unter welchen Umständen es
zu einer Reaktivierung des alten Herdes kam.
Bezüglich der Penicillinbehandlung läßt sich ein Urteil über
den Grad der Wirksamkeit noch nicht eindeutig gewinnen.
Nummer 22
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