4 Refraktionsbestimmung
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Refraktionsbestimmung 4.1 Skiaskopie H. Dietze Die Skiaskopie ist eine objektive Methode zur Refraktionsbestimmung. Sie dient dem schnellen und sicheren Auffinden eines Ausgangspunkts für die subjektive Refraktion, ist aber auch als alleiniges Verfahren bei Kindern, wenig kommunikativen Personen und bei geringer Sehleistung geeignet. Sie liefert Zusatzinformationen über die Transparenz der Medien sowie über verschiedene Brechungsanomalien. Seltener wird sie zur Abklärung binokularer Störungen angewendet. 4.1.1 Arten der Skiaskopie Anfänglich projizierte man eine externe Punktlichtquelle über einen Planspiegel in das Auge. Bald jedoch wurden Planspiegel und Punktlichtquelle im Fleckskiaskop vereint, aus dem schon in den 1930erJahren das Strichskiaskop hervorging (▶ Abb. 4.1). Das Fleckskiaskop beleuchtet das Auge mit einem kreisförmigen Lichtkegel, wodurch, zumindest bei einem sphärisch fehlsichtigen Auge, wiederum ein kreisförmiger Pupillenreflex entsteht. Das Strichskiaskop verfügt über eine bandförmige Lichtquelle, die sich mithilfe eines Drehgriffs (▶ Abb. 4.1) rotieren lässt und nach Reflexion durch die Retina einen ebenfalls bandförmigen Pupillenreflex erzeugt. Die veränderliche Orientierung der Beleuchtung und die bandförmigen Reflexe erleichtern das Auffinden astigmatischer Fehlsichtigkeiten und der richtigen Achslage. Durch Verschieben des Drehgriffs nach Blende Schieber / Drehgriff oben / unten = Konvergenz / Divergenz rechts / links = Drehung des Beleuchtungsbandes Handgriff mit Batterie oder Akku Abb. 4.1 Kopf eines marktüblichen Strichskiaskops. Links: Patientenseite. Rechts: Untersucherseite. 86 oben und unten kann zudem die Vergenz der Beleuchtung verändert werden, wodurch eine flexiblere Arbeitsweise möglich wird. Weitere Unterteilungen richten sich danach, ob die Skiaskopie zur Bestimmung der (Fernpunkt-) Refraktion oder zur Beurteilung der Akkommodation eingesetzt werden soll (statische bzw. dynamische Methode) oder ob sie in einer konstanten oder einer variablen Arbeitsentfernung ausgeführt wird (stabile bzw. labile Methode). Kommen Planzylindergläser zur Bestimmung des Astigmatismus zum Einsatz, wird häufig der Begriff Zylinderskiaskopie verwendet. Befindet sich das Fixationsobjekt in der Nähe, spricht man auch von Nahskiaskopie. Spezielle Arten der Skiaskopie werden üblicherweise nach dem Autor benannt, der diese zuerst beschrieben hat (z. B. Mohindra-Skiaskopie) oder aber nach einer anderen Besonderheit (z. B. MEM-Skiaskopie). In diesem Kapitel werden die weit verbreitete statische stabile Strichskiaskopie sowie verschiedene Varianten derselben näher beschrieben. 4.1.2 Messprinzip Während der Messung wird das Patientenauge fortwährend mit einem Lichtband überstrichen, das einen bandförmigen Bereich der Netzhaut beleuchtet. Das von der Netzhaut reflektierte Licht erscheint dem Beobachter als bandförmiger Lichtschein in der Pupille des Patientenauges (= Pupillenreflex), der sich je nach Fehlsichtigkeit mit oder entgegen der Schwenkrichtung des Skiaskops bewegt. Der Untersucher beurteilt die Bewegung des Pupillenreflexes durch das Skiaskop hindurch und setzt in einem als Neutralisieren bezeichneten Vorgang solange Messgläser vor, bis die Bewegung ausbleibt bzw. umschlägt. Dabei wird der Pupillenreflex bei gleicher Bewegung des Skiaskops umso heller, schneller und breiter, je kleiner die in Dioptrien gemessene Differenz zwischen der Fehlsichtigkeit und dem Umschlagpunkt ist. Der hier als Flackerfall bezeichnete Umschlagpunkt (auch: Neutralpunkt, Flackerpunkt) ist erreicht, wenn die Messgläser den Fernpunkt R des fehlsichtigen Auges in die Blende des Skiaskops verlagert haben. Die Fehlsichtigkeit entspricht dem Messglas für den Flackerfall minus dem Kehrwert der in Metern gemessenen Beobachtungsentfernung. Bei astigmatischer Fehlsichtigkeit muss jeder der beiden Hauptschnitte getrennt voneinander neutralisiert werden. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 4 Refraktionsbestimmung 4.1 Skiaskopie Die bandförmige Lichtquelle wird durch eine Pluslinse (Kondensorlinse) und einen Planspiegel sowie von den brechenden Medien des Patientenauges auf die Netzhaut abgebildet (▶ Abb. 4.3). So entsteht ein bandförmig beleuchtetes Netzhautareal, das je nach Vergenz des Beleuchtungsstrahlenganges mehr oder weniger scharf bzw. mehr oder weniger breit ist. Die Vergenz kann durch eine Positionsänderung der Kondensorlinse mithilfe eines Schiebers verändert werden. V Zusatzinfo Divergente und konvergente Beleuchtung Bei divergenter oder paralleler Beleuchtung verlaufen die einfallenden Strahlen ungekreuzt, weshalb das beleuchtete Netzhautareal in Schwenkrichtung des Skiaskops auswandert. Ist das beleuchtende Bündel so stark konvergent, dass sich die einfallenden Strahlen vor dem Patientenauge schneiden, dann bewegt sich das beleuchtete Netzhautareal entgegengesetzt zur Schwenkrichtung des Skiaskops. Folglich verlaufen jetzt alle Bewegungen des Pupillenreflexes entgegengesetzt zu den Bewegungen bei divergenter Beleuchtung: Aus einem mitläufigen Pupillenreflex wird ein gegenläufiger Pupillenreflex und umgekehrt, sobald von divergenter in konvergente Beleuchtung gewechselt wird. Die Anwendung der konvergenten Beleuchtung scheint vor allem für Anfänger verwirrend, bietet jedoch einige Vorteile: ein mitläufiger Pupillenreflex lässt sich unter Umständen besser interpretieren als ein gegenläufiger – im Zweifel kann aus Gegenläufigkeit deshalb schnell Mitläufigkeit gemacht werden, ohne die Messgläser oder die Arbeitsentfernung zu verändern und ohne die Akkommodation unnötig anzuregen. Ferner lässt sich die konvergente Beleuchtung gut zum sphärischen Feinabgleich einsetzen. Auch bei Astigmatismus kann die Änderung der Vergenz hilfreich sein: Die Beleuchtung mit einem weniger divergenten und deshalb schmaleren Lichtband wird von fortgeschrittenen Anwendern sowohl zum Feinabgleich der Zylinderachse als auch um Ablesen der Zylinderachse auf der Gradskale der Messbrille eingesetzt. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Beleuchtungsstrahlengang Pupille/ Augenhauptebene beleuchtete Netzhaut Lichtrichtung LQ‘ LQ“ SP HH‘A KL LQ fKL FKL Abb. 4.2 Divergenter Beleuchtungsstrahlengang bei der Strichskiaskopie. Die bandförmige Lichtquelle LQ wird über eine verschiebbare Kondensorlinse KL und einen halbdurchlässigen oder mit einer Lochblende versehenen Spiegel SP über ein Zwischenbild LQ‘ in das zu untersuchende Auge abgebildet. Die Strahlen werden von den Medien des Auges gebrochen und von der Pupille begrenzt (Pupillenebene und Hauptebene fallen in der vereinfachten Abbildung zusammen). Im hier gezeigten emmetropen Auge entsteht das Lichtquellenbild LQ‘‘ hinter der Netzhaut, sodass der bandförmig beleuchtete Teil der Netzhaut unscharf begrenzt ist. Ein scharfes Lichtquellenbild LQ‘‘ entsteht nur dann, wenn das Zwischenbild LQ‘ mit dem Fernpunkt des Auges zusammenfällt. Für einen konvergenten Beleuchtungsstrahlengang muss die Kondensorlinse hier so weit nach oben verschoben werden, bis die Lichtquelle außerhalb der einfachen Brennweite steht und LQ‘ deshalb rechts vom Spiegel abgebildet wird. 87 Refraktionsbestimmung Beobachtungsstrahlengang Der Verlauf des Beobachtungsstrahlengangs ist von der Fehlsichtigkeit abhängig (▶ Abb. 4.3). Dabei werden die von der Netzhaut reflektierten Strahlen so von den Medien des Auges gebrochen, dass sie sich weit außerhalb des Auges in dessen Fernpunkt R schneiden. Liegt R innerhalb der Arbeitsentfernung, kommt es zur Bildumkehrung und der Pupillenreflex bewegt sich entgegengesetzt zum Lichtquellenbild auf der Netzhaut (▶ Abb. 4.3a und b; ▶ Abb. 4.4). Das Gegenteil ist der Fall, wenn R außerhalb der Arbeitsentfernung liegt: Es kommt nicht zur Bildumkehrung, sodass sich der Pupillenreflex in dieselbe Richtung wie das Lichtquellenbild auf der Netzhaut bewegt (Abb. 4.5). Befindet sich R exakt am Ort der Skiaskopblende, liegt der Flackerfall vor (▶ Abb. 4.3c). Das ist bei einer Myopie der Fall, die dem Kehrwert der in Metern gemessenen Arbeitsentfernung entspricht (z. B. –2,00dpt bei 50 cm Arbeitsentfernung). Andernfalls wird der Flackerfall hergestellt, indem der Fernpunkt bei Gegenläufigkeit mit einem Minusglas vom Auge weg bzw. bei Mitläufigkeit mit einem Plusglas zum Auge hin verschoben wird. Je nach Fehlsichtigkeit gelangt nur ein Teil des Lichtbündels in das Untersucherauge (▶ Abb. 4.3). Je beleuchtete Netzhaut Lichtrichtung Untersucher Patient R F‘A a PR hohe Myopie (z.B. –12,00 dpt) R F‘A b geringe Myopie (z.B. –3,00 dpt) R F‘A c –2,00 dpt Myopie (Arbeitsentfernung= 50 cm) 88 Abb. 4.3 Beobachtungsstrahlengang und Wirkung der Skiaskopblende. a Hohe Myopie: Der Schnittpunkt der aus dem Patientenauge tretenden Strahlen (= Fernpunkt R) liegt innerhalb der Arbeitsentfernung. Die Blendenöffnung wird nur von einem kleinen zentralen Teil des Lichtbündels (dunkles Blau) durchdrungen, so dass ein schmaler Pupillenreflex (PR) entsteht. b Mittlere Myopie: Jetzt liegt R näher an der Skiaskopblende. Diese wird deshalb von einem größeren Teil des Lichtbündels durchdrungen, so dass ein breiterer und hellerer Pupillenreflex entsteht. c Myopie = Kehrwert der Arbeitsentfernung: Alle Strahlen schneiden sich jetzt in der Blendenöffnung. Die Pupille des Patientenauges ist dadurch vollständig mit Licht gefüllt (= Flackerfall). Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. In der unteren Schieberstellung befindet sich die Lichtquelle innerhalb der Brennweite der Kondensorlinse, sodass ein divergenter Beleuchtungsstrahlengang entsteht (▶ Abb. 4.3). In der oberen Schieberstellung befindet sich die Lichtquelle dagegen außerhalb der Brennweite der Kondensorlinse, sodass ein konvergenter Beleuchtungsstrahlengang entsteht. Entspricht die Vergenz des Beleuchtungsstrahlenganges der optischen Vergenz des zu vermessenden Auges, liegt das von der Kondensorlinse erzeugte Lichtquellenbild im Fernpunkt des Auges und die Lichtquelle wird scharf auf der Netzhaut abgebildet. So müsste ein emmetropes Auge mit parallelem Licht, ein schwach myopes Auge (R hinter dem Skiaskop) mit divergentem und ein stark myopes Auge (R vor dem Skiaskop) mit konvergentem Licht beleuchtet werden, um ein möglichst scharfes Lichtband auf der Netzhaut zu erzeugen. Dieser Zusammenhang erklärt, warum ein bei divergenter Beleuchtung schnell mitläufiger Pupillenreflex deutlicher erscheint als ein gegenläufiger Pupillenreflex und warum die konvergente Beleuchtung bei mittlerer oder hoher Myopie einen schärfer begrenzten Pupillenreflex ergibt als die divergente Beleuchtung. 4.1 Skiaskopie Bewegungsrichtung Lichtband kung des Skiaskops umso stärker auswandert und deshalb umso schneller erscheint, je kleiner der dioptrische Abstand zum Flackerfall ist (▶ Abb. 4.4). Für die Beobachtung des Pupillenreflexes bei divergenter Beleuchtung lassen sich folgende Regeln aufstellen: ● Bewegungsrichtung: Ein gegenläufiger Pupillenreflex erfordert ein Minusglas zur Neutralisation; ein mitläufiger Pupillenreflex erfordert ein Plusglas zur Neutralisation. ● Geschwindigkeit: langsam bei hoher und schnell bei geringer Ametropie. ● Helligkeit: dunkel bei hoher und hell bei geringer Ametropie. Bei gleichem dioptrischen Abstand zum Flackerfall und divergenter Beleuchtung erscheint ein mitläufiger Pupillenreflex heller als ein gegenläufiger Pupillenreflex (Abschnitt Beleuchtungsstrahlengang). Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. weiter der Fernpunkt des Patientenauges von der Skiaskopblende entfernt ist, desto mehr Licht blendet sie aus. Nur im Flackerfall vereinen sich alle Strahlen genau in der Skiaskopblende und die Blende verliert ihre Wirkung. Sobald das Skiaskop jedoch ausgelenkt wird, treffen alle Strahlen auf einen gemeinsamen Punkt außerhalb der Blendenöffnung und werden daher gemeinsam ausgeblendet. So lässt sich erklären, dass die Pupille im Flackerfall entweder vollständig aufleuchtet oder vollständig abgedunkelt ist (▶ Abb. 4.3c) und dass der Pupillenreflex im Flackerfall am hellsten und bei geringer Ametropie heller und breiter erscheint als bei hoher Ametropie. Dabei spielt weniger der in Metern gemessene Fernpunktabstand sondern vielmehr der in Dioptrien gemessene Abstand (= dioptrischer Abstand) bis zum Flackerfall eine Rolle. Zugleich ergibt sich aus den Strahlengängen, dass der Pupillenreflex bei gleicher Auslen- Lichtband der Beleuchtung Pupillenreflex a Bewegungsrichtung Pupillenreflex b Abb. 4.4 Pupillenreflexe bei Myopie. a Hohe Myopie. Lichtband und Pupillenreflex bewegen sich in entgegengesetzter Richtung. b Geringe Myopie. Der Pupillenreflex ist schärfer begrenzt, breiter und heller (größere Helligkeit im Bild nicht sichtbar). Weil er bei gleicher Auslenkung des Skiaskops jetzt noch weiter auswandert, erscheint die Bewegung zudem schneller gegenläufig. Der linke Teil des Pupillenreflexes wird jetzt sogar von der Pupille des Patientenauges ausgeblendet. (Bei der Skiaskopie ohne Abstandsglas kann geringe Myopie auch Mitläufigkeit erzeugen.) Bewegungsrichtung Lichtband Lichtband der Beleuchtung Pupillenreflex a Bewegungsrichtung Pupillenreflex Abb. 4.5 Pupillenreflexe bei Hyperopie. a Hohe Hyperopie. Der Pupillenreflex bewegt sich parallel und mitläufig zum Skiaskop. b Geringe Hyperopie. Der Pupillenreflex ist breiter und heller (größere Helligkeit im Bild nicht sichtbar). Bei gleicher Auslenkung des Skiaskops wandert er weiter aus, sodass die Bewegung schneller mitläufig erscheint. b 89 Refraktionsbestimmung Schärfe: unscharf begrenzt bei hoher und schärfer begrenzt bei geringer Ametropie. Bei gleichem dioptrischem Abstand zum Flackerfall und divergenter Beleuchtung erscheint ein mitläufiger Pupillenreflex schärfer begrenzt als ein gegenläufiger Pupillenreflex (Abschnitt Beleuchtungsstrahlengang). Abstands- oder Kompensationsglas Das Ziel der Skiaskopie ist das Herbeiführen des Flackerfalls. Dieser tritt ein, wenn die Messgläser die Fernpunktebene des Auges in die Skiaskopebene verlegt haben. Das Ergebnis ist eine Korrektion der Fehlsichtigkeit für die Arbeitsentfernung. Die Umrechnung für Unendlich geschieht, indem der Kehrwert der in Metern gemessenen Arbeitsentfernung (AE) vom Ergebnis abgezogen wird. Bei einer AE von 50 cm und einem Flackerglas von – 3,00 dpt ergibt sich dann beispielsweise eine objektive Refraktion von –5,00 dpt. Ein Messergebnis von + 3,00 dpt dagegen ergibt eine objektive Refraktion von + 1,00 dpt. Aus einer sphärozylindrischen Glaskombination von sph –3,00 cyl –1,00 A180° wird eine objektive Refraktion von –5,00 cyl –1,00 A180°. Alternativ kann ein Abstandsglas (auch: Kompensationsglas) in die Messbrille oder den Phoropter (Schalterstellung S bzw. R) eingesetzt werden. Die Wirkung des Abstandsglases entspricht dem Kehrwert der in Metern gemessenen Arbeitsentfernung (beim Phoropter wird die Arbeitsentfernung durch die Wirkung des Abstandsglases vorgegeben; z. B. 67 cm für + 1,50 dpt). Der Vorteil besteht darin, dass das Abstandsglas ohne Weiteres entfernt und die subjektive Refraktionsbestimmung deshalb unmittelbar an die Skiaskopie angeschlossen werden kann. Weil das Glas eine Emmetropie in eine der Arbeitsentfernung entsprechende künstliche Myopie umwandelt, ist die Interpretation der Pupillenreflexe leichter als ohne Abstandsglas: Eine echte Myopie erzeugt jetzt immer Gegenläufigkeit, egal ob es sich um eine schwache oder starke Myopie handelt; der Flackerfall entspricht Emmetropie und Mitläufigkeit entspricht immer einer Hyperopie. Die höhere Anzahl der notwendigen Messgläser verstärkt jedoch die Reflexe von den Glasoberflächen und reduziert die Lichtausbeute, was sich besonders bei Medientrübungen, bei kleinen Pupillen oder bei ungünstigen Beleuchtungsverhältnissen bemerkbar macht. 90 Skiaskopie und Akkommodation Mit dem Begriff Akkommodation wird allgemein die Änderung der Augenbrechkraft bezeichnet, wobei im Zusammenhang mit der Refraktionsbestimmung meist eine Zunahme der Augenbrechraft gemeint ist, die das Messergebnis ungewollt beeinflusst. Der Vorgang der Akkommodation kann durch eine unkorrigierte Hyperopie, durch eine Konvergenzstellung der Augen und durch das Gefühl der Nähe ausgelöst werden (Kap. 5), weshalb es diese Faktoren bei jeder Art von Refraktionsbestimmung zu vermeiden gilt. Soll der Einfluss der Akkommodation sicher ausgeschaltet werden, wird der Ziliarmuskel des Auges durch ein Medikament gelähmt (Abschnitt Skiaskopie in Zykloplegie). Mit Ausnahme der dynamischen Skiaskopie (Abschnitt Dynamische Skiaskopie) bedient man sich deshalb verschiedener Strategien, von denen die gebräuchlichsten im Folgenden beschrieben werden. Skiaskopie mit Fixation auf ein fernes Objekt Zur Entspannung der Akkommodation blickt das nicht zu skiaskopierende Auge am Untersucher vorbei auf weit entfernte Optotypen einer geringen Visusstufe (z. B. V 0,2) oder einen anderen Sehreiz. Zusätzlich wird es vor der eigentlichen Messung genebelt, indem Messgläser positiver Wirkung und grober Abstufung bis zur Gegenläufigkeit vorgeschaltet werden. Damit die gezeigten Optotypen trotz Nebelung erkannt werden können, kann die Wirkung des gefundenen Nebelglases ggf. um ca. 1,00 dpt abgeschwächt werden. Die eigentliche Skiaskopie erfolgt, indem zunächst solange sphärische Plusgläser vor das zu skiaskopierende Auge geschaltet werden, bis beide Hauptschnitte Gegenläufigkeit zeigen. Anschließend erfolgt die hauptschnittsweise Neutralisation durch schrittweises Entnebeln (Abschnitt Skiaskopie bei astigmatischer Fehlsichtigkeit). Damit der Patient mit dem nicht zu skiaskopierenden Auge am Untersucher vorbei schauen kann, muss das Skiaskop erforderlichenfalls leicht aus einer koaxialen Position ausgelenkt werden (▶ Abb. 4.10). Skiaskopie mit Fixation auf ein Nahobjekt Trotz Fixation auf ein Nahobjekt geht es hier um eine Refraktionsbestimmung für die Ferne. Die irreführende Bezeichnung Nahskiaskopie wird deshalb hier absichtlich vermieden. Bei der monoku- Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. ● 4.1 Skiaskopie Skiaskopie mit Minuszylindern Liegt ein Astigmatismus vor, müssen beide Hauptschnitte nacheinander neutralisiert werden (Kap. Skiaskopie bei astigmatischer Fehlsichtigkeit). Würde zuerst der stärker brechende Hauptschnitt (HI) neutralisiert, entstünde zwangsläufig eine Hyperopie im schwächeren Hauptschnitt. Für das astigmatische Auge wäre damit die Möglichkeit gegeben, auf die jetzt hinter der Netzhaut befindliche engste Stelle des astigmatischen Strahlenbündels (den Kreis der kleinsten Einschnürung bzw. Kreis der kleinsten Verwirrung) oder auf die hinter dem Auge liegende Bildlinie zu akkommodieren. Um diese Möglichkeit von vornherein auszuschließen, wird deshalb zunächst der schwächer brechende Hauptschnitt (HII) mit einer Sphäre und der anschließend der stärker brechende Hauptschnitt (HI) mit einem Minuszylinder neutralisiert. Die Vorgehensweisen bei der Skiaskopie mit Minuszylindergläsern und bei der Skiaskopie mit Okklusion des nicht zu skiaskopierenden Auges sind in der Zylinderskiaskopie nach Lindner (1921) vereint. Zusatzinfo Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. laren Variante wird das nicht zu skiaskopierende Auge okkludiert und das zu skiaskopierende Auge fixiert eine am Skiaskop angebrachte Marke oder die Lichtquelle. Um Akkommodation auszuschalten, wird das zu skiaskopierende Auge zunächst durch Vorschalten von Plusgläsern genebelt, bis Gegenläufigkeit in beiden Hauptschnitten vorliegt. Mit dem gefundenen Nebelglas wird eine solch hohe Myopie erzeugt, dass selbst das in der Nähe befindliche Fixationsobjekt außerhalb des Akkommodationsgebietes liegt, egal ob es sich dabei um die Lichtquelle oder um eine Marke am Skiaskop handelt. Anschließend erfolgt die hauptschnittsweise Neutralisation durch schrittweises Entnebeln (Abschnitt Skiaskopie bei astigmatischer Fehlsichtigkeit). Im Gegensatz zur Skiaskopie mit Fixation auf ein fernes Objekt fallen die Sehachsen von Patient und Untersucher zusammen (▶ Abb. 4.10). Bei der binokularen Variante nach Barrett fixieren beide Augen eine zusätzliche Lichtquelle oder ein anderes Objekt in der Nähe der Skiaskopblende, wodurch der Untersucher den Refraktionszustand beider Augen unmittelbar vergleichen kann (▶ Abb. 4.10). Wie bei der monokularen Variante wird ggf. vorab mit Plusgläsern auf beiden Augen Gegenläufigkeit hergestellt. Die zur beidäugigen Fixation auf das Nahobjekt erforderliche Konvergenz sowie möglicherweise auch das Gefühl der Nähe bringen jedoch eine gewisse Akkommodation mit sich. Weil sie beide Augen gleichermaßen betrifft, kann sie auf recht einfache Weise und mit nur geringem Zeitaufwand kompensiert werden: Im Anschluss an die Skiaskopie fixiert der Patient eine Sehprobentafel in der Ferne und die Messung der sphärischen Komponente wird für nur ein Auge wiederholt. Die ermittelte Differenz entspricht dem Betrag der konvergenzbedingten Akkommodation und wird für beide Augen übernommen. Erst jetzt wird das Abstandsglas entfernt oder der Kehrwert der Arbeitsentfernung verrechnet. Mit zunehmendem Alter ist die konvergenzbedingte Akkommodation geringer oder kann vernachlässigt werden [14]. Eine Modifikation des Verfahrens besteht darin, ein vom Lebensalter des Patienten abhängiges Abstandsglas zu verwenden, das die konvergenzbedingte Akkommodation von vornherein berücksichtigt. Bei Kindern und Jugendlichen beträgt die Brechkraft des Abstandsglases je nach Alter + 0,50 bis + 1,00; bei Erwachsenen je nach Alter + 1,25 bis + 2,00. V Nebeln mit Plusgläsern Durch das Vorschalten von Plusgläsern wird eine künstliche Myopie erzeugt, deren Betrag den Kehrwert der Arbeitsentfernung übersteigt. Der jetzt gegenläufige Pupillenreflex erscheint weniger hell und weniger scharf als der Pupillenreflex bei gleich schneller Mitläufigkeit (Abschnitt Beleuchtungsstrahlengang). Mitläufigkeit (und damit hellere und schärfere Pupillenreflexe) lässt sich jedoch erzeugen, indem auf konvergente Beleuchtung umgeschaltet wird. Die Neutralisation des jetzt mitläufigen Pupillenreflexes erfolgt unverändert mit Minusgläsern. Skiaskopie nach Mohindra Diese Variante hat zum Ziel, die Aufmerksamkeit von Kleinkindern über einen genügend langen Zeitraum aufrecht und damit die Akkommodation stabil zu halten. Damit das mit einfachen Mitteln möglich wird, schaut das Kind im abgedunkelten Prüfraum direkt in die bewegte Lichtquelle des Skiaskops. Aus einer Entfernung von 50 cm werden dann mittels Skiaskopierleiste nacheinander und so schnell wie möglich die beiden Hauptschnitte 91 neutralisiert. Es wird empfohlen, das Partnerauge zur Vermeidung konvergenzbedingter Akkommodation zu okkludieren, jedoch ist eine binokulare Fixation ebenfalls möglich [16]. Die beiden gefundenen Sphären werden jeweils um 1,25 dpt reduziert, da die Lichtquelle des Skiaskops offenbar einen geringeren Akkommodationsreiz ausübt als ein detailliertes Nahobjekt [10], [13]. ● 4.1.3 Vorgehensweise ● Die Untersuchung erfolgt allgemein, indem der Untersucher die Pupille des zu skiaskopierenden Auges fortwährend mit dem Lichtband des Skiaskops überstreicht und den in der Pupille des Patientenauges sichtbaren Lichtreflex durch das Skiaskop hindurch beobachtet. Dabei beurteilt er die Eigenschaften des Pupillenreflexes und beeinflusst diesen durch das Vorsetzen von Messgläsern, bis der Flackerfall erreicht ist. Die genaue Vorgehensweise ist von der Art der Fehlsichtigkeit sowie vom verwendeten Verfahren abhängig, deren detaillierte Beschreibung den Rahmen dieses Kapitels sprengen würde. Die folgenden Ausführungen beschränken sich deshalb auf die Strichskiaskopie mit divergenter Beleuchtung und konstanter Arbeitsentfernung, auf die Verwendung von Planminuszylinder-Messgläsern zur Korrektion des Astigmatismus sowie auf die Skiaskopie mit Fixation auf ein fernes bzw. auf ein nahes Objekt. Zur Vereinfachung wird die Beschreibung des Pupillenreflexes auf die Eigenschaften Geschwindigkeit und Richtung beschränkt. Langsame Gegenläufigkeit entspricht beispielsweise einer hohen Myopie, bei welcher der Pupillenreflex normalweise nicht nur langsamer, sondern gleichzeitig auch dunkler, weniger scharf begrenzt und schmaler ist (Abschnitt Beleuchtungsstrahlengang und Abschnitt Beobachtungsstrahlengang). Der Kürze und Verständlichkeit halber wird der Neutralpunkt als Flackerfall und die Richtung, in der das Lichtband über das Auge geführt wird, als Flackerrichtung bezeichnet. ● ● ● ● ● Allgemeines zur Skiaskopie ● 92 Die Eigenschaften des Pupillenreflexes sind bei einer sphärischen Fehlsichtigkeit unabhängig und bei Astigmatismus abhängig von der Ausrichtung des Lichtbandes (Abschnitt Skiaskopie bei sphärischer Fehlsichtigkeit und Abschnitt Skiaskopie bei astigmatischer Fehlsichtigkeit). ● Um Akkommodation auszuschließen, muss das fixierende bzw. das zu skiaskopierende Auge vorab genebelt werden. Das geschieht am einfachsten, indem das Lichtband des Skiaskops sowohl in senkrechter als auch in waagerechter Ausrichtung kurz über das Auge geschwenkt und durch Vorschalten von Plusgläsern in grober Stufung Gegenläufigkeit für beide Richtungen erzeugt wird. Unabhängig vom Verfahren wird ein heller und möglichst scharf begrenzter Pupillenreflex angestrebt, weil sich ein solcher am besten interpretieren lässt. Das ist der Fall, wenn der Pupillendurchmesser groß und die Umgebungshelligkeit gering sind, wenn nur wenige Glasoberflächen die ein- und austretende Lichtmenge vermindern und wenn nur eine verhältnismäßig geringe Fehlsichtigkeit vorliegt (Abschnitt Beobachtungsstrahlengang). Stark fehlsichtige Augen müssen deshalb mit einem sphärischen Glas stärkerer Wirkung vorkorrigiert werden. Die Sehachsen von Patienten- und Untersucherauge sollen möglichst dicht beieinander liegen, weil die Messung sonst außerhalb der Foveamitte erfolgt oder durch einen schrägen Lichteinfall verfälscht wird. Eine Fernpunktslage außerhalb der Arbeitsentfernung erzeugt stets Mitläufigkeit und eine Fernpunktslage innerhalb der Arbeitsentfernung erzeugt stets Gegenläufigkeit. Die Stufung der einzusetzenden Messgläser richtet sich nach der Höhe der Fehlsichtigkeit: Je heller, breiter, schärfer und schneller der Pupillenreflex, desto geringer muss die Stufung der hinzu gegebenen Messgläser sein, weil es sonst schnell zu einer Überkorrektion und somit möglichweise zu ungewollter Akkommodation kommt. Zur Überprüfung des Flackerfalles kann z. B. ein Wendevorhalter mit sphärischen Gläsern vorgehalten werden (Abschnitt Skiaskopie bei sphärischer Fehlsichtigkeit, Box sphärischer Feinabgleich). Das Abstandsglas sollte in die hintere Glasaufnahme der Messbrille gesetzt werden, damit Raum für weitere sphärische und zylindrische Messgläser bleibt. Skiaskopierleisten müssen so dicht vor das Auge gehalten werden, dass der Abstand etwa dem Hornhautscheitelabstand der Messgläser in der Messbrille oder im Phoropter entspricht. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Refraktionsbestimmung 4.1 Skiaskopie Eine rein sphärische Fehlsichtigkeit kann erst dann angenommen werden, nachdem eine Prüfung auf Astigmatismus erfolgt ist und dieser ausgeschlossen werden kann. Für einen leichteren Einstieg wird das Vorgehen bei sphärischer Fehlsichtigkeit hier dennoch zuerst beschrieben. Bei einer Myopie liegt der Fernpunkt stets vor dem Auge, wobei der Fernpunktabstand mit zunehmender Myopie geringer wird (Kap. 4.2). Bei einer Myopie mit einem Betrag kleiner als der Kehrwert der Arbeitsentfernung (< –2,00 dpt bei AE = 50 cm) liegt der Fernpunkt deshalb hinter und bei einer Myopie mit einem Betrag größer als der Kehrwert der Arbeitsentfernung (> –2,00 dpt bei AE = 50 cm) vor dem Skiaskop; bei einer Myopie gleich dem Kehrwert der Arbeitsentfernung liegt er in der Skiaskopebene. Ein myopes Auge kann deshalb sowohl einen mitläufigen als auch einen gegenläufigen oder gar flackernden Pupillenreflex zeigen, sofern kein Abstandsglas eingesetzt wird. Die Neutralisation erfolgt, indem je nach Bewegungsrichtung des Pupillenreflexes Plus- oder Minusgläser ansteigender Wirkung vorgeschaltet werden, bis der Flackerfall erreicht ist. Wird dagegen ein Abstandsglas verwendet oder wurde vorab ein Nebelglas eingesetzt, liegt prinzipiell Gegenläufigkeit vor, die durch Vorschalten von Minusgläsern neutralisiert wird. Bei sehr hohen Myopien kann der Pupillenreflex anfänglich so schwach und unscharf sein, dass er sich nicht interpretieren lässt. Dann sollte die Korrektion versuchsweise mit einem sehr großen Schritt (z. B. –5,00 dpt oder –10,00 dpt) begonnen werden. Die Höhe der Myopie kann geschätzt werden, indem die Arbeitsentfernung soweit verkürzt wird, bis die gegenläufige Bewegung in Mitläufigkeit umschlägt. Der Kehrwert der in Metern gemessenen Entfernung für den Flackerfall entspricht der Myopie. Bei einer Hyperopie liegt der Fernpunkt stets hinter dem Auge und somit außerhalb der Arbeitsentfernung. Der Pupillenreflex ist deshalb stets mitläufig, unabhängig davon, ob ein Abstandsglas verwendet wird oder nicht. Die Neutralisation der Hyperopie ist vom Verfahren abhängig: Wird vorab ein positives Nebelglas eingesetzt, erfolgt sie durch allmähliche Reduktion der Pluswirkung. Andernfalls müssen positive Messgläser ansteigender Wirkung vorgeschaltet werden, bis der Flackerfall erreicht ist. Das Abschätzen der Hyperopie durch bloßes Vergrößern oder Verringern der Arbeitsentfernung (s. o.) ist nur nach Vorschalten eines Nebelglases möglich. Bei Emmetropie liegt der Fernpunkt im Unendlichen und damit außerhalb der Arbeitsentfernung. Die entsprechende Mitläufigkeit wird durch Plusgläser ansteigender Wirkung neutralisiert, sofern vorab kein Abstandsglas oder Nebelglas eingesetzt wurde. Merke H Das Messglas, mit dem der Flackerfall eintritt, ergibt die objektive Refraktion des Auges, nachdem ● das Abstandsglas entfernt worden ist oder ● der Kehrwert der Arbeitsentfernung abgezogen worden ist. Zusatzinfo Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Skiaskopie bei sphärischer Fehlsichtigkeit V Sphärischer Feinabgleich Zur Überprüfung der Sphäre kann das Flackerglas um ±0,25 dpt oder ±0,50 dpt verstärkt oder abgeschwächt werden. Das geschieht am einfachsten mit einem Wendevorhalter, wie er auch bei der subjektiven Refraktionsbestimmung zum Einsatz kommt. Stimmt die Refraktion, tritt bei Vorhalten eines Plusglases Gegenläufigkeit ein und umgekehrt. Allerdings ist dieses Verfahren nur dann sinnvoll, wenn das nicht zu skiaskopierende Auge (z. B. Optotypen in der Ferne) fixiert und eine Akkommodation desselben (z. B. durch Vorab-Nebelung) ausgeschlossen werden kann. Andernfalls kann aus divergenter in konvergente Beleuchtung umgeschaltet werden: Ist der Flackerfall tatsächlich erreicht worden, flackert der Pupillenreflex auch bei der Beleuchtung mit konvergentem Licht. Des Weiteren kann die Arbeitsentfernung kurzzeitig geändert werden: Eine um wenige Zentimeter kürzere Arbeitsentfernung sollte Mitläufigkeit und eine um wenige Zentimeter größere Arbeitsentfernung Gegenläufigkeit ergeben. 93 Skiaskopie bei astigmatischer Fehlsichtigkeit Abbildung im astigmatischen Auge Astigmatismus unterscheidet sich von den sphärischen Fehlsichtigkeiten durch die meridionale Richtungsabhängigkeit der Refraktion. Die beiden Meridiane mit der stärksten bzw. schwächsten optischen Wirkung werden als Hauptschnitte bezeichnet (HI für den stärker brechenden bzw. HII für den schwächer brechenden Hauptschnitt). Diese bilden bei regulärem Astigmatismus einen Winkel von 90°. Die Brechkraftdifferenz zwischen den Hauptschnitten wird auf einer Brillenverordnung als Zylinder und die Richtung der Hauptschnitte als Achse angegeben. Die beiden Hauptschnitte lassen aus einem Objektpunkt auf der optischen Achse zwei hintereinander liegende Bildlinien entstehen, die senkrecht zueinander und jeweils senkrecht zu ihrem erzeugenden Hauptschnitt angeordnet sind. Befindet sich der Objektpunkt in unendlicher Entfernung vor dem Auge, so liegen die beiden Bildlinien in den Brennpunktebenen der beiden Hauptschnitte (▶ Abb. 4.6). Entscheidend für die Lichterscheinungen in der Pupille des Patientenauges ist jedoch die Abbildung in umgekehrter Reihenfolge: Jetzt dient die beleuchtete Netzhaut als Objekt, das vom astigmatischen Auge in den Außenraum abgebildet wird. Bei der vereinfachten Abbildung eines Achsenpunktes entstehen zwei zueinander senkrechte Bildlinien, die für ein akkommodationsloses Auge in den Fernpunktebenen der Hauptschnitte liegen (▶ Abb. 4.6). Bei der Strichskiaskopie werden – vereinfacht ausgedrückt – immer die in den Fernpunktebenen befindlichen Bildlinien beobachtet. Dazu wird das Lichtband des Skiaskops entlang einer Bildlinie ausgerichtet, während das Instrument selbst entlang des zur Bildlinie gehörigen Hauptschnitts geschwenkt wird. Das Lichtband – und damit auch der Pupillenreflex – steht also senkrecht zur Flackerrichtung. Das folgende Beispiel soll diesen wichtigen Sachverhalt verdeutlichen: Bei einem Astigmatismus mit senkrechter bzw. waagerechter Achslage wird der waagerechte Hauptschnitt vermessen, indem das Skiaskop in waagerechter Richtung geschwenkt wird während gleichzeitig ein senkrechtes Lichtband eingestellt und ein senkrechter Pupillenreflex beobachtet wird. Vorgehensweise bei Astigmatismus Die Vorgehensweise bei der Skiaskopie astigmatischer Augen enthält die folgenden Schritte: 1. Prüfung auf Astigmatismus und Auffinden der Hauptschnitte 2. gegebenenfalls mit Plusglas Gegenläufigkeit in beiden Hauptschnitten herstellen Lichtrichtung HI F‘I F‘II HII a beleuchtetes Netzhautareal Lichtrichtung RI RII a RI aRII b Abb. 4.6 Abbildung am astigmatischen Auge am Beispiel eines Astigmatismus rectus myopicus compositus. a Wird ein unendlich entfernter Achsenpunkt durch das Auge abgebildet, so erzeugt der stärker brechende senkrechte Hauptschnitt (HI) eine waagerechte Bildlinie. Der schwächer brechende (= schwächer myope) waagerechte Hauptschnitt (HII) erzeugt dagegen eine senkrechte Bildlinie, die näher zur Netzhaut liegt. b Abbildung eines auf der Netzhaut befindlichen Lichtpunktes aus dem Auge heraus. Jetzt erzeugt der senkrechte Hauptschnitt eine waagerechte Bildlinie in seiner Fernpunktebene. Der waagerechte schwächer brechende Hauptschnitt erzeugt eine senkrechte Bildlinie in seiner Fernpunktebene. 94 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Refraktionsbestimmung 4.1 Skiaskopie Zunächst gilt es festzustellen, ob ein Astigmatismus vorliegt oder nicht. Bei höheren Fehlsichtigkeiten bzw. bei kleineren Zylindern gelingt das nur mit einem sphärischen Vorkorrektionsglas, das einen relativ schnellen und deutlichen Pupillenreflex in beiden Hauptschnitten erzeugt. Zur Prüfung auf Astigmatismus wird das Lichtband langsam gedreht, während das senkrecht gehaltene Skiaskop fortwährend geschwenkt und der Pupillenreflex fortwährend beobachtet wird. Liegt ein Astigmatismus vor, sind Lichtband und Pupillenreflex lediglich in den Hauptschnitten parallel zueinander. Außerhalb der Hauptschnitte ist eine Verdrehung zwischen Lichtband und Pupillenreflex zu beobachten und die Bewegungen von Lichtband und Pupillenreflex verlaufen schräg zueinander (▶ Abb. 4.7). Soll der Astigmatismus mit einem Minuszylinder korrigiert werden, so muss zunächst die Richtung des schwächer brechenden Hauptschnitts (HII) festgestellt werden. Das geschieht, indem das Lichtband nacheinander in den zuvor gefundenen Hauptschnitten ausgerichtet wird. Die Richtung des schwächer brechenden Hauptschnitts entspricht der Flackerrichtung für den (langsamer) mitläufigen bzw. schneller gegenläufigen Pupillenreflex. Bewegungsrichtung Pupillenreflex Soll der Astigmatismus mit einem Pluszylinder korrigiert werden, muss zunächst die Richtung des stärker brechenden Hauptschnitts (HI) festgestellt werden. Diese entspricht der Flackerrichtung für den schneller mitläufigen bzw. (langsamer) gegenläufigen Pupillenreflex. Ist die Richtung des entsprechenden Hauptschnitts gefunden, erfolgt eine Neutralisation mit sphärischen Messgläsern analog zur Skiaskopie bei sphärischer Fehlsichtigkeit (Abschnitt Skiaskopie bei sphärischer Fehlsichtigkeit). Im Ergebnis liegt die Fernpunktebene des korrigierten Hauptschnitts in der Skiaskopebene (▶ Abb. 4.8). Die Fernpunktebene des anderen Hauptschnitts ist durch das sphärische Glas ebenfalls aus ihrer ursprünglichen Lage verschoben worden, jedoch ist die in Dioptrien gemessene Differenz zwischen beiden Hauptschnitten bzw. Fernpunktslagen unverändert. Im nächsten Schritt erfolgt die Neutralisation des anderen Hauptschnitts mit einem Planzylinderglas, während das zuvor gefundene sphärische Glas in der Messbrille verbleibt. In der richtigen Achse eingesetzt, lässt das Planzylinderglas die Wirkung des zuerst neutralisierten Hauptschnitts unverändert und verschiebt lediglich die noch außerhalb der Skiaskopebene befindliche Bildlinie. Der jetzt zu neutralisierende Hauptschnitt wird beurteilt, indem das Lichtband des Skiaskops um 90° gedreht und die Flackerrichtung entsprechend geändert wird (z. B. von oben nach unten bei waagerechter Ausrichtung des Lichtbands). Je nach Vorgehensweise ist jetzt ein gegen- bzw. mitläufiger Pupillenreflex zu sehen, der mit Minus- bzw. Pluszylindergläsern neutralisiert wird. Dabei wird die Achse des Zylinders parallel zum Lichtband bzw. senkrecht zur Flackerrichtung eingesetzt. Im Ergebnis liegen die Fernpunkte beider Haupt- Bewegungsrichtung Pupillenreflex Lichtband Pupillenreflex Flackerrichtung a b Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 3. Hauptschnitte nacheinander mit einer von 3 Varianten neutralisieren ● HII mit Sphäre und HI mit Planminuszylinder neutralisieren ● HI mit Sphäre und HII mit Planpluszylinder neutralisieren ● HI und HII getrennt mit je einem sphärischem Glas neutralisieren 4. Ergebniskontrolle 5. Abstandsglas entfernen oder Kehrwert der Arbeitsentfernung von der sphärischen Komponente subtrahieren Abb. 4.7 Auffinden der Hauptschnitte. a Orientierung der Beleuchtung in einem der Hauptschnitte. Pupillenreflex und Lichtband sind gleichgerichtet und bewegen sich parallel zueinander. b Orientierung der Beleuchtung außerhalb der Hauptschnitte. Pupillenreflex und Beleuchtung sind zueinander verdreht und bewegen sich schräg zueinander. Flackerrichtung 95 Refraktionsbestimmung Lichtrichtung Skiaskop RII AR –5,00 Lichtrichtung RI HI F‘I F‘II aR –0,20 m AR –3,00 HII aR –0,33 m –0,50 m a sph –1,00 AR –4,00 Lichtrichtung RI F‘I F‘II aR –0,25 m AR –2,00 aR –0,50 m b RI/RII Lichtrichtung cyl –2,00 A180° sph –1,00 AR –2,00 F‘I F‘II AR –2,00 aR –0,50 m/aR –0,50 m c Abb. 4.8 Zylinderskiaskopie ohne Abstandsglas an einem Beispiel (AR = sph –3,00 cyl –2,00 A180°). Links ist der Beobachtungsstrahlengang für die Skiaskopie aus 50 cm Entfernung gezeigt, rechts zum Vergleich die konventionelle Darstellung für die Abbildung eines unendlich weit entfernten Punktobjekts mit den Bildlinien in den Brennpunktebenen. Nur der Beobachtungsstrahlengang wird näher beschrieben. a Ausgangspunkt. Die Fernpunktebenen beider Hauptschnitte liegen innerhalb der Arbeitsentfernung. Die vom schwächer brechenden Hauptschnitt erzeugte senkrechte Bildlinie erzeugt einen gegenläufigen Pupillenreflex (senkrechtes Lichtband/waagerechte Flackerrichtung). Die vom stärker brechenden Hauptschnitt erzeugte waagerechte Bildlinie erzeugt einen langsamer gegenläufigen Pupillenreflex (waagerechtes Lichtband/senkrechte Flackerrichtung). b Vorsetzen von sph –1,00 neutralisiert den schwächer brechenden Hauptschnitt = Flackerfall bei senkrechter Beleuchtung/waagerechter Flackerrichtung. Gleichzeitig wird die Fehlsichtigkeit des stärker brechenden Hauptschnitts reduziert/die waagerechte Bildlinie zum Skiaskop hin verlagert = schnellere Gegenläufigkeit bei waagerechter Beleuchtung/senkrechter Flackerrichtung. c Durch Vorsetzen eines Planminuszylinders der Wirkung sph 0,00 cyl –2,00 A180° ist auch der stärker brechende Hauptschnitt neutralisiert. Die waagerechte Bildlinie liegt jetzt ebenfalls in der Skiaskopebene = Flackerfall in allen Meridianen. Es liegt Myopie von –2,00 dpt vor. schnitte in der Skiaskopebene und die Bildlinien sind zu einem gemeinsamen Bildpunkt verschmolzen (▶ Abb. 4.8). 96 Im letzten Schritt wird das Abstandsglas entfernt oder der Kehrwert der in Metern gemessenen Arbeitsentfernung von der Sphäre subtrahiert. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. RII 4.1 Skiaskopie V Bandförmige Beleuchtung Die bandförmige Beleuchtung und der daraus resultierende bandförmige Pupillenreflex eignen sich deshalb gut zum Auffinden der Zylinderachse, weil sie die äußerst sensible Noniensehschärfe des menschlichen Auges ansprechen. Der Effekt lässt sich durch ein schmales Lichtband, das mithilfe des Schiebers vorübergehend eingestellt werden kann, noch verstärken. Skiaskopie des astigmatischen Auges an einem Beispiel Die Vorgehensweise für die Strichskiaskopie am astigmatischen Auge soll anhand eines Beispiels verdeutlicht werden. Die Fehlsichtigkeit des Beispielauges wird mit AR = sph –3,00 cyl –2,00 A180° (entspricht sph –5,00 cyl + 2,00 A90°) angenommen. Es wird ohne Abstandsglas und unter Verwendung von Minuszylindergläsern skiaskopiert und die Arbeitsentfernung beträgt 50 cm. Die Schritte 2 und 4 aus oben stehender Übersicht werden übersprungen oder als selbsterklärend angenommen. Die Abbildung zeigt den jeweiligen Beobachtungsstrahlengang für alle hier aufgeführten Schritte (▶ Abb. 4.8). Im ersten Schritt ist zu prüfen, ob ein Astigmatismus vorliegt. Durch Drehen des Lichtbands wird offensichtlich, dass die Pupillenreflexe nur dann parallel zum Lichtband erscheinen, wenn dieses entweder in 90° oder in 180° orientiert ist. Bei senkrechter Beleuchtung/waagerechter Flackerrichtung zeigt sich ein schnell gegenläufiger und bei waagerechter Beleuchtung/senkrechter Flackerrichtung zeigt sich ein langsamer gegenläufiger Pupillenreflex (▶ Abb. 4.8a). Im zweiten Schritt (▶ Abb. 4.8b) erfolgt die Neutralisation des schwächer brechenden (= schneller gegenläufigen) Hauptschnitts. Dabei handelt es sich um den waagerechten Hauptschnitt mit der geringeren Myopie von –3,00. Zur Beobachtung der entsprechenden Bildlinie muss das Lichtband des Skiaskops senkrecht stehen und ein Auslenken des Skiaskops in waagerechter Richtung erfolgen. Zur Neutralisation werden Minusgläser ansteigender Wirkung vorgesetzt, bis der Pupillenreflex schließlich mit einem sphärischen Glas –1,00 flackert. Der Fernpunkt des waagerech- ten Hauptschnitts befindet sich jetzt in der Skiaskopebene. Das sphärische Glas reduziert die Fehlsichtigkeit in beiden Hauptschnitten gleichermaßen um –1,00 dpt, lässt die astigmatische Differenz jedoch unverändert. Aus AR = –5,00 wird deshalb AR = –4,00 und aus AR = –3,00 wird AR = –2,00. Im dritten Schritt erfolgt die Neutralisation des stärker brechenden Hauptschnittes (▶ Abb. 4.8c). Dazu muss das Lichtband zunächst um 90° in eine waagerechte Position gedreht werden. Durch Aufund Abbewegen wird also die waagerechte Bildlinie beobachtet, die jetzt näher an der Skiaskopebene liegt und deshalb eine etwas schnellere Gegenläufigkeit erzeugt als in der Ausgangssituation. Der Ausgleich erfolgt mit stärker werdenden Minuszylindergläsern, Achse in 180° (in Richtung des Lichtbands). Dabei ist eine immer schneller werdende Gegenläufigkeit und mit einem Messglas der Wirkung 0,00 cyl –2,00 A180° ein Flackern zu beobachten. Beide Bildlinien sind somit zu einem gemeinsamen Punkt in der Skiaskopebene verschmolzen und der Astigmatismus ist korrigiert. Das vormals astigmatische Auge hat jetzt eine Fehlsichtigkeit von sph –2,00. Im letzten Schritt muss der Kehrwert der Arbeitsentfernung von der Sphäre abgezogen werden. Damit ergibt sich eine objektive Refraktion von sph –3,00 cyl –2,00 A180°. Zusatzinfo Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Zusatzinfo V Achsabgleich für den Zylinder Bereits nach Einsetzen des ersten Korrektionszylinders sollte die Achslage geprüft werden, weil ein Planzylinder nur dann die gewünschte Wirkung auf die Hauptschnitte hat, wenn er in der richtigen Achslage eingesetzt worden ist. Das kann zum Beispiel erfolgen, indem nach Einsetzen des Zylinderglases in der vorgesehenen Achslage überprüft wird, ob der zuerst neutralisierte Hauptschnitt weiterhin flackert. Das ist nur dann der Fall, wenn das Zylinderglas mit seiner Planwirkung exakt in Richtung des zuerst neutralisierten Hauptschnitts liegt. Andernfalls muss die Achse des Messglases in feinen Schritten nachjustiert werden. Eine weitere Möglichkeit besteht darin, das Lichtband und die entsprechende Flackerrichtung jeweils um 45° zur Zylinderachse des Messglases zu verdrehen und die jeweiligen Pupillenreflexe zu vergleichen. Stimmt die Achse, so ähneln sich die beiden durch die jeweilige 45°-Drehung entstandenen Pupillenreflexe hinsichtlich 97 ihrer Helligkeit, Breite und Geschwindigkeit. Andernfalls muss die Achse des Messglases in die Richtung verändert werden, in welcher der schmalere Pupillenreflex erkennbar ist. Die Endkontrolle für die zylindrische Komponente der objektiven Refraktion erfolgt gewöhnlich durch nochmaliges Drehen der Beleuchtung um 180°. Dann sollte in allen Meridianen ein Flackern oder – bei einem sphärischen Restfehler – eine gleichmäßiges Mit- oder Gegenläufigkeit vorhanden sein. Zusatzinfo V Skiaskopie mit der Skiaskopierleiste Die Verwendung einer Skiaskopierleiste (▶ Abb. 4.9) oder von frei vorgehaltenen Messgläsern bietet sich vor allem für die Skiaskopie von Kleinkindern an, wo es sowohl auf die möglichst rasche Durchführung der Messung als auch auf die Vermeidung einer störenden und oft viel zu großen Messbrille ankommt. Allerdings müssen die Hauptschnitte jeweils mit einem sphärischen Glas neutralisiert werden, weshalb die Achse des Zylinders möglicherweise weniger genau bestimmt werden kann. Von den ermittelten Sphären muss jeweils der Kehrwert des Arbeitsabstands subtrahiert werden; die Differenz zwischen den Sphären ergibt den Zylinder. Die Achse des Pluszylinders verläuft in Richtung des Lichtbands für den stärker mitläufigen/schwächer gegenläufigen Pupillenreflex und die Achse des Minuszylinders in Richtung des Lichtbands für den schwächer mitläufigen/stärker gegenläufigen Pupillenreflex. Des Weiteren ist das Verfahren sehr gut geeignet, um die Refraktion über eine vorhandene Korrektionsbrille zu bestimmen. Hier wird die Leiste zunächst mit dem Abstandsglas vor das jeweilige Glas der aufgesetzten Brille gehalten und geprüft, ob der Flackerfall vorliegt oder nicht. Andernfalls ergibt das Verschieben der Leiste rasch einen Anhaltspunkt dafür, inwieweit die Brille über- oder unterkorrigierend wirkt. 98 Abb. 4.9 Skiaskopierleisten. Mit dieser praktischen Hilfe lässt sich eine schnelle Skiaskopie ganz ohne Messbrille oder Phoropter durchführen. Allerdings enthalten die Leisten nur sphärische Messgläser (Stufung 0,50 dpt oder 1,00 dpt), so dass bei Astigmatismus beide Hauptschnitte nacheinander mit sphärischen Gläsern neutralisiert werden müssen und anschließend die entsprechende sphärozylindrische Korrektion errechnet werden muss. Vorgehensweise im Überblick Nachfolgend sind die Arbeitsschritte für 2 gebräuchliche Verfahren zur objektiven Bestimmung der Fernpunktrefraktion im Überblick dargestellt. Dabei wird die Strichskiaskopie mit divergenter Beleuchtung aus 50 cm Entfernung sowie die Verwendung von Planminuszylindergläsern zur Astigmatismuskorrektion angenommen. Die Einweisung des Patienten, die Anpassung der Raumhelligkeit und das Einsetzen einer sphärischen Vorkorrektion bei sehr hoher Fehlsichtigkeit werden hier vorausgesetzt. Skiaskopie mit Fixation auf ein fernes Objekt Der Untersucher sitzt seitlich vom Patienten (▶ Abb. 4.10) und skiaskopiert mit seinem rechten Auge das rechte Patientenauge und umgekehrt, während der Patient mit dem jeweils anderen Auge am Untersucher vorbei auf Optotypen geringer Visusstufe in der Ferne blickt. Bei dieser Vorgehensweise wird die Akkommodation durch das nicht zu skiaskopierende Auge gesteuert, weshalb dieses genebelt sein muss. Die Nebelung des nicht zu skiaskopierenden Auges sollte so gewählt werden, dass die gezeigten Optotypen noch erkennbar sind. Die Nebelung des zu skiaskopierenden Auges und die Verwendung von Plus- oder Minuszylindergläsern spielen hier eine untergeordnete Rolle. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Refraktionsbestimmung 4.1 Skiaskopie P Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. S U a b Abb. 4.10 Position von Patient (P) und Untersucher (U) während der Refraktionsbestimmung mit dem Skiaskop (S). a Statische Skiaskopie mit Blick in die Ferne. Der Untersucher sitzt seitlich vom Patienten und skiaskopiert mit seinem rechten Auge das rechte Patientenauge und umgekehrt. Damit das nicht zu skiaskopierende Auge am Kopf des Untersuchers vorbei auf ein weit entferntes Objekt fixieren kann, muss der Untersucher in manchen Fällen von der Idealposition (= Sehachsen P + U deckungsgleich) abweichen. Der Blick des zu skiaskopierenden Auges wird jeweils vom Kopf des Untersuchers blockiert. b Skiaskopie mit Blick auf ein Nahobjekt. Je nach Verfahren sind beide Augen offen oder das nicht zu skiaskopierende Auge ist okkludiert. Das zu skiaskopierende Auge fixiert die Lichtquelle oder ein am Skiaskop befindliches Fixationsobjekt. Zur Skiaskopie des jeweils anderen Auges muss der Untersucher lediglich die Kopfdrehung, nicht aber die Untersuchungsposition ändern. Blaue Strichlinie: Sehachse des Patientenauges. Schwarze Strichlinie: Achse des Beleuchtungs- und Beobachtungsstrahlengangs. 1. Das nicht zu skiaskopierende Auge mittels Skiaskop auf Gegenläufigkeit prüfen. Erforderlichenfalls Gegenläufigkeit durch Vorschalten von Plusgläsern grober Stufung herstellen. 2. Zu skiaskopierendes Auge auf Astigmatismus prüfen. Dazu Beleuchtung langsam rotieren und auf Verdrehung und Schräglauf des Pupillenreflexes achten. 3. Lage des schwächer brechenden Hauptschnitts bestimmen. 4. Schwächer brechenden Hauptschnitt mit sphärischem Glas neutralisieren. 5. Lichtband um 90° drehen, Zylinderwirkung schätzen und entsprechendes Planminuszylinderglas mit der Achse parallel zum Lichtband bzw. senkrecht zur Flackerrichtung einsetzen. 6. Achse des Zylinders kontrollieren und ggf. abgleichen. 7. Stärker brechenden Hauptschnitt mit Planminuszylinder neutralisieren. Dazu Zylinderwirkung bei gleich bleibender Achslage bis zum Flackerfall erhöhen. 8. Sphärischen Feinabgleich durchführen. 9. Abstandsglas entfernen oder Kehrwert der Arbeitsentfernung von der Sphäre subtrahieren. 10. Refraktionsergebnis und ggf. Visus dokumentieren. Skiaskopie mit Fixation auf ein nahes Objekt Der Untersucher sitzt vor dem Patienten und skiaskopiert mit ein und demselben Auge das rechte oder das linke Patientenauge, während der Patient eine am Skiaskop befindliche Marke oder die Lichtquelle fixiert (▶ Abb. 4.10). Das jeweils andere Patientenauge ist okkludiert. Bei dieser Vorgehensweise wird die Akkommodation durch das zu skiaskopierende Auge gesteuert, weshalb dieses genebelt sein muss und bei Astigmatismus Planminuszylindergläser verwendet werden sollten. 99 1. Zu skiaskopierendes Auge auf Astigmatismus prüfen. Dazu Beleuchtung langsam rotieren und auf Verdrehung und Schräglauf des Pupillenreflexes achten. 2. Lage des schwächer brechenden Hauptschnitts bestimmen. 3. Auf Gegenläufigkeit in beiden Hauptschnitten prüfen. Erforderlichenfalls Gegenläufigkeit durch Vorschalten von Plusgläsern grober Stufung herstellen. 4. Schwächer brechenden Hauptschnitt mit sphärischem Glas neutralisieren. 5. Lichtband um 90° drehen, Zylinderwirkung schätzen und entsprechendes Planminuszylinderglas mit der Achse parallel zum Lichtband bzw. senkrecht zur Flackerrichtung einsetzen. 6. Achse des Zylinders kontrollieren und gegebenenfalls abgleichen. 7. Stärker brechenden Hauptschnitt mit Planminuszylinder neutralisieren. Dazu Zylinderwirkung bei gleich bleibender Achslage bis zum Flackerfall erhöhen. 8. Sphärischen Feinabgleich durchführen. 9. Abstandsglas entfernen oder Kehrwert der Arbeitsentfernung von der Sphäre subtrahieren. 10. Refraktionsergebnis und ggf. Visus dokumentieren. 4.1.4 Was man außerdem noch wissen sollte... Fleckskiaskopie Das Fleckskiaskop erzeugt einen kreisrunden Lichtfleck auf der Netzhaut, der bei sphärischen Fehlsichtigkeiten einen ebenfalls kreisrunden, bei zunehmend astigmatischen Fehlsichtigkeiten jedoch einen zunehmend elliptischen Pupillenreflex ergibt. Wie bei der Strichskiaskopie wird die Höhe der Fehlsichtigkeit anhand von Bewegungsrichtung, Geschwindigkeit und anderen Eigenschaften des Pupillenreflexes beurteilt. Ein wesentlicher Unterschied besteht bei der Skiaskopie astigmatischer Augen: Zur Feststellung eines Astigmatismus wechselt man langsam von einer senkrechten in eine waagerechte Griffposition, wobei stets senkrecht zur Griffposition „geflackert“ wird. Schwenkrichtung des Skiaskops und Bewegungsrichtung des Pupillenreflexes stimmen nur dann überein, wenn das Auge sphärisch fehlsichtig ist oder aber wenn Astigmatismus vorliegt und entlang eines 100 Hauptschnitts geflackert wird. Ein weiteres Kriterium ist die mit zunehmendem Astigmatismus immer elliptischere Form des Pupillenreflexes. Der Hauptschnitt ist gefunden, wenn die Ellipse entlang der Flackerrichtung oder parallel zum Griff verläuft. Steht die Richtung der Hauptschnitte fest, werden die Hauptschnitte nacheinander durch die Kombination eines sphärischen mit einem Planzylinderglas oder aber durch 2 aufeinander folgende Sphären neutralisiert. Der Wechsel zwischen den Hauptschnitten erfolgt, indem der Handgriff um 90° gedreht und damit die Schwenkrichtung um 90° geändert wird (Fortgeschrittene ändern die Schwenkrichtung bei unveränderter Griffposition). Die Achse des Plus- oder Minuszylinderglases wird dabei senkrecht zur Flackerrichtung bzw. parallel zur Griffrichtung eingesetzt. Dynamische Skiaskopie Die bisher beschriebenen Verfahren dienen ausschließlich der Refraktionsbestimmung. Dabei wird die Akkommodation bei den meisten Verfahren vermieden. Bei der dynamischen Skiaskopie besteht das Ziel hingegen darin, den akkommodativen Status der Augen zu bestimmen. Dabei ist weniger der maximal mögliche Betrag der Akkommodation als vielmehr eine Bewertung der Akkommodation hinsichtlich des AkkommodationsKonvergenz-Zusammenspiels von Interesse. Der Patient blickt deshalb mit seiner Fernkorrektion auf eine detaillierte Nahsehprobe, die am Skiaskop befestigt oder separat gehalten wird. Die Neutralisation erfolgt, indem sphärische Messgläser mittels Skiaskopierleiste vorgehalten werden oder indem sich der Untersucher mit dem Skiaskop bei gleich bleibender Entfernung der separat gehaltenen Leseprobe vor und zurück bewegt. Im letzteren Fall errechnet sich das Ergebnis aus der Differenz zwischen den vorzeichenlosen Kehrwerten der Fixationsentfernung und der Beobachtungsentfernung für den Flackerfall. Wegen des physiologischen Akkommodationsdefizits (Kap. 5) fällt das Ergebnis in der Regel positiv aus, d. h. ein schwach positives Messglas wird gefunden bzw. die Beobachtungsentfernung für den Flackerfall ist um einige Zentimeter größer als die Fixationsentfernung. Ein vom physiologischen Akkommodationsdefizit abweichendes Ergebnis wird dagegen als Akkommodationsstörung interpretiert (Kap. 5). Gewöhnlich wird lediglich der horizontale Meridian eines jeden Auges oder nur eines einzelnen Au- Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Refraktionsbestimmung 4.1 Skiaskopie Skiaskopie in Zykloplegie Um den Einfluss der Akkommodation auf das Ergebnis der Refraktionsbestimmung auszuschließen, werden Augentropfen zur Lähmung des Ziliarmuskels verabreicht. In einem solchen Falle spielt es optisch keine Rolle, ob vorab eine Nebelung stattfindet oder nicht, ob der Patient ein Objekt in Ferne oder Nähe fixiert oder ob mit Minusoder Pluszylindern gearbeitet wird. Auf Grund unterschiedlicher Wirkstoffe wird die Akkommodation je nach Medikament unterschiedlich stark und unterschiedlich lange gelähmt und es können unterschiedliche Nebenwirkungen auftreten. Zu den bekanntesten Wirkstoffen gehören Atropin, Zyklopentolat und Tropicamid, wovon die letzten beiden verhältnismäßig unbedenkliche Nebenwirkungen haben und deshalb in vielen Ländern auch von Optometristen eingesetzt werden. Weil die Akkommodation durch die Lähmung unnatürlich gering ist oder weil die unnatürlich weiten Pupillen zu einer höheren sphärischen Aberration führen, fallen die Skiaskopie-Werte je nach Me- dikament etwas zu positiv aus. Vor allem bei Verwendung von Atropin oder Zyklopentolat werden deshalb häufig kleinere sphärische Beträge vom Skiaskopie-Ergebnis abgezogen (0,50 bis 1,00 dpt). Die Skiaskopie in Zykloplegie wird besonders für die Erstrefraktion von Kindern, bei unsicheren Refraktionsergebnissen, bei unkorrigierter Hyperopie, bei höherer Anisometropie sowie bei Verdacht auf Amblyopie oder Strabismus empfohlen. Zusatzinfo V Ersatz der Skiaskopie durch andere Verfahren? Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. ges vermessen. Das geschieht, indem lediglich ein senkrechtes Lichtband eingestellt wird (Strichskiaskopie) bzw. in waagerechter Richtung geflackert wird (Fleckskiaskopie). Als Beispiel für die dynamische Skiaskopie soll hier die „Monocular Estimation Method“ (MEM) näher erklärt werden. Sie ist – wie andere Varianten der dynamischen Skiaskopie auch – vor allem dann angezeigt, wenn bei jüngeren Menschen mit Nahsehproblemen eine zu starke oder zu schwache Akkommodation als Ursache für die Sehbeschwerden vermutet wird (Kap. 5). Hier fixiert der Patient binokular mit seiner Vollkorrektion einen am Skiaskop angebrachten und gut beleuchteten Ausschnitt aus einer Nahsehprobe. Der Untersucher neutralisiert den waagerechten Hauptschnitt jeweils eines Auges mit einem sphärischen Glas. Dieses wird nur kurzzeitig als loses Messglas oder mittels Skiaskopierleiste vorgehalten (ca. 0,5 s), damit der gegebene Akkommodationszustand möglichst wenig durch das Glas beeinflusst wird. Das gefundene sphärische Glas beträgt gewöhnlich rund + 0,50 dpt und entspricht dem physiologischen Akkommodationsdefizit (Kap. 5). Ist es stärker als + 1,00 dpt bzw. schwächer als + 0,25 dpt, wird ein pathologisches Akkommodationsdefizit bzw. ein Akkommodationsüberschuss angenommen [8]. Es bestehen verschiedene Ansichten darüber, ob und wann eine Zykloplegie erforderlich ist: Einerseits ist belegt, dass die Mohindra-Skiaskopie bei Kindern und Erwachsenen auch ohne Zykloplegie verlässliche Werte liefert [2], [9], [11]. Die Messwerte stimmen insbesondere dann gut mit den Zykloplegie-Messwerten überein, wenn, wie in der Praxis üblich, vom Zykloplegie-Ergebnis 0,50–1,00 dpt abgezogen werden. Andererseits wurde gezeigt, dass die ohne Zykloplegie bestimmten Messergebnisse vor allem bei höherer Hyperopie erheblich von den Zykloplegie-Ergebnissen abweichen können [4], [15] oder zumindest stärker streuen [3], [5], wenngleich sich die Unterschiede mit zunehmendem Alter verringern [6]. Einfluss der Pupillengröße auf die Skiaskopie In der Regel lässt sich der Pupillenreflex umso leichter auswerten, je heller er erscheint. Bei sehr engen Pupillen fällt es daher mitunter schwer, eine kleinere Fehlsichtigkeit oder einen kleineren Astigmatismus zu erkennen. Andererseits nimmt die Tiefenschärfe bei sehr engen Pupillen so stark zu, dass Messfehler eine geringere Auswirkung als bei großen Pupillen haben. Dies zeigt sich zum Beispiel bei der subjektiven Refraktionsbestimmung dadurch, dass Befragte mit engen Pupillen mitunter keinen Unterschied feststellen, wenn ein Messglases von ±0,50 dpt oder sogar ±1,00 dpt vorgehalten wird [1], [7]. Mit zunehmender Pupillengröße nimmt nicht nur der Einfluss sphärischer und astigmatischer Refraktionsfehler auf die Qualität des Netzhautbil- 101 des zu, sondern auch der Einfluss optischer Aberrationen höherer Ordnung. So kann die sphärische Aberration, die in den meisten Fällen mit einer Brechkraftzunahme zur Peripherie hin einhergeht, am Rand der Pupille einen gegenläufigen Reflex erzeugen, während der Pupillenreflex im Zentrum neutral oder sogar mitläufig erscheint. Besonders offensichtlich wird dieses Phänomen bei der Skiaskopie in Zykloplegie, da dann die Pupille besonders weit ist, sowie nach refraktiver Chirurgie, da die sphärische Aberration dann unnatürlich hoch sein kann [12]. Die mit asymmetrischen Aberrationen (z. B. Koma, Kap. 4.3) einhergehenden asymmetrischen Brechkraftänderungen erzeugen einen scherenförmigen Pupillenreflex, der u. a. für einen Keratokonus typisch ist. Erwartet man für die meisten natürlichen Sehsituationen eine wesentlich engere Pupille als bei der Skiaskopie, genügt es meist, sich auf den zentralen Pupillenreflex zu konzentrieren. Da das Netzhautbild jedoch stets durch Lichtbrechung über dem gesamten Pupillendurchmesser entsteht, sollte man bei sehr großen natürlichen Pupillen besser einen Kompromiss zwischen Pupillenzentrum und Peripherie suchen. Mitunter lässt sich der negative Einfluss der Aberrationen auf die Auswertbarkeit des Pupillenreflexes durch den in einem hellen Prüfraum kleineren Pupillendurchmesser auf ein verträgliches Maß reduzieren, auch wenn der Pupillenreflex dann weniger kräftig erscheint. Bei hohen komatischen Aberrationen (Keratokonus) jedoch versagt die Skiaskopie, auch wenn sie zum Erkennen des Problems äußerst hilfreich ist. Eine subjektive Refraktion mit einem Glaswechsel in groben Schritten liefert dann oft das einzige brauchbare Ergebnis. Skiaskopie bei Medientrübungen Trübungen der Medien beeinflussen sowohl das in das Auge hineinprojizierte als auch das von der Retina reflektierte Licht. Diffuse Trübungen, wie zum Beispiel ein Kernstar, schwächen den Pupillenreflex im Vergleich zum Normalauge oder auch zum Partnerauge ab. Örtlich begrenzte Trübungen, wie etwa eine Hornhautnarbe oder die Speichen eines Rindenstars, erscheinen dagegen als scharf abgegrenzter Schatten gegen den rötlichen Hintergrund. Absorbiert eine Trübung so viel Licht, dass die Skiaskopie unter normalen Bedingungen nicht mehr möglich ist, so kann die Arbeitsentfernung 102 verkürzt und ein entsprechend anderes Abstandsglas gewählt werden. Allerdings steigt der durch eine falsche Arbeitsentfernung entstehende Messfehler erheblich an: Skiaskopiert man bei einer angenommenen Arbeitsentfernung von 50 cm (entspricht 2,0 dpt) aus einer um 5 cm kürzeren Entfernung (45 cm), beträgt der Messfehler rund 0,25 dpt. Skiaskopiert man dagegen bei einer angenommenen Arbeitsentfernung von 20 cm aus einer um 5 cm verkürzten Entfernung (15 cm), so beträgt der Messfehler immerhin rund 1,75 dpt. Zur bestmöglichen Ausnutzung des Lichtes sollte die Anzahl der Messgläser bei dichteren Trübungen auf ein Minimum reduziert werden, da jedes Glas einen nicht unerheblichen Teil des Lichtes reflektiert. Man arbeitet dann besser ohne Abstandsglas und neutralisiert die beiden Hauptschnitte eines Astigmatismus getrennt mit jeweils nur einem sphärischen Glas. 4.1.5 Dokumentation Die Dokumentation des Skiaskopie-Ergebnisses ist auch dann sinnvoll, wenn anschließend eine subjektive Refraktionsbestimmung erfolgt oder wenn, wie bei der Skiaskopie in Zykloplegie üblich, ein Korrekturwert für die eigentliche Verordnung abgezogen wird. So lässt sich später leichter nachvollziehen, an welcher Stelle ein eventueller Fehler entstanden ist. Dabei hat sich als vorteilhaft erwiesen, eine sphärozylindrische Kombination (z. B. sph –3,00 cyl –2,00 A180) für die Ferne anzugeben. Wenn kein Abstandsglas verwendet wurde, muss daher der Kehrwert der Arbeitsentfernung von der sphärischen Komponente abgezogen werden. Wurde ausschließlich mit sphärischen Gläsern skiaskopiert, muss deshalb in die entsprechende sphärozylindrische Kombination umgerechnet werden. Bei handschriftlicher Dokumentation ist es sinnvoll, das Gradzeichen (°) wegzulassen, weil dieses u. U. mit einer Null verwechselt werden kann. Liegt die gefundene Achse zwischen 2 Skalenstrichen auf der Messbrille, sollte die Achse vor allem bei höherem Astigmatismus so gut wie möglich geschätzt und nicht auf den nächsten Skalenstrich gerundet werden. Die Angabe des mit der objektiven Refraktion erreichten monokularen Visus ist besonders dann sinnvoll, wenn die Verordnung für die Sehhilfe erheblich vom objektiven Ergebnis abweicht oder wenn eine anschließende subjektive Refraktionsbestimmung nicht möglich ist. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Refraktionsbestimmung 4.1 Skiaskopie Die Skiaskopie liefert verlässliche objektive Refraktionswerte sowie eine Reihe von Zusatzinformationen. Als Standardmethode empfiehlt sich die Strichskiaskopie bei konstanter Arbeits- und Fixationsentfernung sowie die Verwendung sphärozylindrischer Messgläser, jedoch kann auch mit anderen Verfahren ein genaues Ergebnis erzielt werden. Die Skiaskopie nach Mohindra eignet sich vor allem für die Refraktionsbestimmung bei Kindern. Ihren vollen Nutzen entfaltet diese hilfreiche Methode jedoch erst, wenn sie über einen längeren Zeitraum regelmäßig geübt wird. Deshalb möchten wir unsere Leser an dieser Stelle ausdrücklich zu einer konsequenten Anwendung ermutigen, auch wenn der Anfang schwer fällt. Literatur [1] Atchison DA et al. Subjective depth-of-focus of the eye. Optom Vis Sci 1997; 74: 511–20 [2] Borghi RA, Rouse MW. Comparison of refraction obtained by „near retinoscopy“ and retinoscopy under cycloplegia. Am J Optom Physiol Opt 1985; 62: 169–72 [3] Bujara K et al. Skiaskopie mit und ohne Cycloplegie bei Kindern. Graefes Arch Klin Exp Ophthalmol. 1981; 216: 339–43 [4] Chan OYC, Edwards M. Comparison of cycloplegic and noncycloplegic retinoscopy in Chinese pre-school children. Optom Vis Sci. 1994;71:312–8. [5] Cruz AAV et al. Near retinoscopy in accommodative esotropia. J Pediatr Ophthalmol Strab 1990; 27: 245–49 [6] Hiatt RL et al. Refraction using mydriatic, cycloplegic and manifest techniques. Am J Ophthalmol 1973; 76: 739–44 [7] Jacobs RJ et al. Effect of defocus on blur thresholds and on thresholds of preceived change in blur: comparison of source and observer methods. Optom Vis Sci 1989; 66: 545–53 [8] Mazow MI et al. Acute Acommodative and Convergence Insufficiency. Trans Am Ophthalmol Soc 1989; 87: 158–73 [9] Mohindra I. Comparison of near retinoscopy and subjective refraction in adults. Am J Optom Physiol Opt 1977a; 54: 319–22 [10] Mohindra I. A non-cycloplegic refraction technique for infants and young children. J Am Optom Assoc 1977b; 48: 518–23 [11] Mohindra I, Molinari JF. Near retinoscopy and cycloplegic retinoscopy in early primary grade schoolchildren. Am J Optom Physiol Opt 1979; 56: 34–8 [12] Moreno-Barriuso E et al. Ocular aberrations before and after myopic corneal refractive surgery: LASIK-induced changes measured with laser ray tracing. Invest Ophthalmol Vis Sci 2001; 42: 1396–403 [13] Owens DA et al. The effectiveness of a retinoscope beam as an accommodative stimulus. Invest Ophthalmol Vis Sci 1980; 19: 942–9 [14] Rabbetts RB. Clinical visual optics. Oxford: Butterworth Heinemann; 2007 [15] Schultz L. Variations in refractive change induced by cyclogyl upon children with differing degrees of ametropia. Am J Optom Physiol Opt 1975; 52: 482–4 [16] Wesson MD, Mann, KR, Bray NW. A comparison of cycloplegic refraction to the near retinoscopy technique for refractive error determination. J Am Optom Assoc 1990; 61: 680–4 Weiterführende Literatur [17] Corboy JM, Norath DJ, Reffner R et al. The retinoscopy book. Thorofare: SLACK Incororated; 2003 [18] Diepes H. Skiaskopie. In: Diepes H, Hrsg. Augenglasbestimmung. Stuttgart: DOZ Verlag; 1999: 38–44 [19] Elliott DB. Objective measurement of refractive error. In: Elliott DB, Hrsg. Clinical procedures in primary eye care. Oxford: Butterworth Heinemann; 2003: 165–71 [20] Friedburg D. Skiaskopie. In: Lachenmayr B, Friedburg D, Hartmann E, Hrsg. Auge – Brille – Refraktion. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2004: 36–47 [21] Guyton DI, O’Connor GM. Dynamic retinoscopy. Curr Opin Ophthalmol. 1991; 2: 78–80 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 4.1.6 Zusammenfassung 4.1.7 Testfragen 1. Bei einem sphärisch fehlsichtigen Auge beobachten Sie einen gegenläufigen Pupillenreflex (PR). Wie verändert sich dieser, wenn Sie ein Messglas positiver Wirkung vor das Patientenauge setzen? a) Der PR schlägt in Mitläufigkeit um, wenn das Plusglas eine entsprechende Stärke aufweist. b) Die Gegenläufigkeit wird langsamer und der PR wird dunkler. c) Die Gegenläufigkeit wird schneller und der PR wird heller. d) Die Gegenläufigkeit wird schneller und der PR wird breiter. 2. Welche der folgenden Aussagen ist falsch? Um einen gegenläufigen Pupillenreflex in einen mitläufigen Pupillenreflex zu überführen, kann man … a) die Arbeitsentfernung verkürzen. b) ein sphärisches Messglas positiver Wirkung vorsetzen. c) von der divergenten in die konvergente Beleuchtung wechseln. d) ein Minuszylinder-Messglas in entsprechender Stärke und Achslage vorsetzen. 3. Sie skiaskopieren ohne Abstandsglas und sollen ein Auge mit AR sph + 3,50 cyl -1,75 A180° in beiden Hauptschnitten nebeln. Welche Brechkraft sollte das Glas für die sphärische Vorkorrektion mindestens aufweisen, wenn die Arbeitsentfernung 50 cm beträgt und wenn der 103 4. 5. 6. 7. 104 Pupillenreflex in beiden Hauptschnitten gegenläufig sein soll? a) + 2,00 b) + 4,00 c) + 3,75 d) + 5,75 Bei der Skiaskopie nach Mohindra … a) wird die ermittelte Glasstärke ohne Berücksichtigung eines Abstandsglases in die Verordnung übernommen. b) wird meist nur ein Auge skiaskopiert, weil es sich um die Messung der Akkommodationsgenauigkeit handelt und diese in der Regel beidseits gleich ist. c) dient die Lichtquelle des Skiaskops als monokulares oder binokulares Fixationsobjekt. d) handelt es sich um eine Methode, bei welcher der Flackerfall durch Variieren der Arbeitsentfernung aufgefunden wird. Sie skiaskopieren ein Auge mit einer sphärischen Fehlsichtigkeit von –2,50 dpt aus einer Entfernung von rund 50 cm ohne Abstandsglas. Wie ist die Bewegung des Pupillenreflexes? a) schnell mitläufig b) schnell gegenläufig c) neutral d) langsam mitläufig Sie skiaskopieren aus einer Entfernung von 50 cm ohne Abstandsglas und erhalten mit einer Glaskombination von sph –1,00 cyl –2,50 A180° neutral. Wie lautet die endgültige objektive Refraktion? a) sph –3,00 cyl –4,50 A180° b) sph –1,00 cyl –4,50 A180° c) sph –3,00 cyl –2,50 A180° d) sph + 1,00 cyl –2,50 A180° Es liegt eine Fehlsichtigkeit von AR + 1,00 cyl – 0,75 A20° vor. Sie setzen ein Abstandglas ein und beobachten die Pupillenreflexe in den Hauptschnitten. Welche der folgenden Aussagen für die Strichskiaskopie in divergenter Beleuchtung ist richtig? a) Bei Ausrichtung der Beleuchtung in 110° sehen Sie ein schmaleres Lichtband als bei Ausrichtung der Beleuchtung in 20°. b) Wenn Sie die Beobachtungsentfernung durch Annäherung verkürzen, wird mindestens einer der Hauptschnitte gegenläufig. c) Nach Einsetzen des Abstandsglases sind beide Hauptschnitte langsamer mitläufig als vor Einsetzen des Abstandsglases. d) Wenn Sie bei Ausrichtung der Beleuchtung in 20° und Einsetzen eines sphärischen Glases den Flackerfall erreicht haben, sehen Sie bei Ausrichtung der Beleuchtung in 110° eine gegenläufige Bewegung. 8. Sie skiaskopieren das Auge eines Kindes unter Zuhilfenahme einer Skiaskopierleiste mit sphärischen Gläsern aus 50 cm Entfernung. Bei horizontal ausgerichteter Beleuchtung erreichen Sie mit einem sphärischen Glas + 3,00 und bei vertikal ausgerichteter Beleuchtung mit einem sphärischen Glas + 4,50 den Flackerfall. Wie lautet die sphärozylindrische Verordnung? a) + 1,00 cyl + 1,50 A90° b) + 1,00 cyl + 1,50 A180° c) + 5,00 cyl + 1,50 A90° d) + 1,00 cyl + 3,50 A90° 9. Bei der Strichskiaskopie aus 50 cm Entfernung ohne Einsetzen eines Abstandsglases oder Messglases finden Sie bei Ausrichtung der Beleuchtung in 50° einen mitläufigen Pupillenreflex und bei Ausrichtung der Beleuchtung in 140° einen gegenläufigen Pupillenreflex. Welche der Verordnungen trifft für diesen Fall nicht zu? a) -3,00 cyl + 1,50 A50° b) + 1,00 cyl -4,00 A140° c) 0,00 cyl -2,50 A140° d) -0,75 cyl -1,50 A50° 10. Bei der Strichskiaskopie ohne Abstandsglas sehen Sie bei senkrechter Beleuchtung (= waagerechte Flackerrichtung) den Flackerfall und bei waagerechter Beleuchtung (= senkrechte Flackerrichtung) ein schnell mitläufiges Lichtband. Wie ändern sich die Pupillenreflexe, wenn sie ein Abstandsglas einsetzen? a) Bei senkrechter Beleuchtung liegt schnelle Mitläufigkeit und bei waagerechter Beleuchtung eine langsamere Mitläufigkeit vor. b) Bei senkrechter Beleuchtung liegt eine schnelle Gegenläufigkeit und bei waagerechter Beleuchtung ein langsamere Gegenläufigkeit vor. c) Bei senkrechter Beleuchtung liegt Gegenläufig und bei waagerechter Beleuchtung eine langsamere Mitläufigkeit vor. d) Bei senkrechter Beleuchtung liegt Gegenläufigkeit und bei waagerechter Beleuchtung eine schnellere Gegenläufigkeit vor. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Refraktionsbestimmung
