Externe Qualitätssicherung für das interne Qualitätsmanagement
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6. Qualitätssicherungskonferenz des G-BA Berlin 22./23.9.2014 Externe Qualitätssicherung für das interne Qualitätsmanagement: Kennzahlengestützte Steuerung von Qualit ät, Patientensicherheit und Wirtschaftlichkeit als Instrument strategischer Unternehmensf ührung Dr. phil. Brigitte Sens Zentrum fü für Qualitä Qualität und Management im Gesundheitswesen Einrichtung der Ärztekammer Niedersachsen Hannover Vorsitzende der Gesellschaft für Qualitätsmanagement in der Gesundheitsversorgung e.V. “– g n ru e h ic ?? s s t tä i de l u a e u Q Fr r e e n ter ell´ d x e u „ Q n ei Elektive endoprothetische Versorgung * QI n Langzeitergebnis pat.relevante Endpunkte QI1 Indikationskriterien Patient anmelden Patient nachbetreuen Facharzt Vorbefunde Patientendokumente anlegen Fall abrechnen Verwaltung Patientenakte Patient aufnehmen Patientenakte Patient für OP vorbereiten QI2 Periop. Antibiotikaprophylax e QI1 Indikationskriterien Patient untersuchen (Chir.) Patient auf OP-Plan setzen Postop. Pflege durchführen QI5 Gefäßläsion/ Nervenschaden TEPOP durchführen durchführen JA CII Pflege QI12 Sterblichkeit im Krankenhaus Entlassungs Patientenakte brief QI11 Reop. wg. Komplikationen Patient QI8 -11 postop. Komplikationen entlassen CII Arzt Nein Patient untersuchen (Anästh.) Patient OPfähig? Weitere Diagnostik veranlassen OPAnästhesie durchführen Postop. Überwachung sicherstellen QI3 postop. Beweglichkeit QI4 Anästhesie-Team Gehfähigkeit bei Entlassung Reha durchführen Physiotherapie * Hüft-Endoprothesen: Erstimplantation Elektive endoprothetische Versorgung Prozesskennzahlen: Patient anmelden Patientendokumente anlegen Patientenakte Patient aufnehmen Anforderungsprofil ? Qualitätsziele Vorbefunde Patientenakte Patient Verweildauer Hausarzt nachbetreuen OP-Zeiten/-auslastung „Feinplanung“ OP-Dauer a) im Integrierten Behandlungspfad % verschobene OPs Tag usw. Antibiotika-Verbrauch Verwaltung Komplikationsraten .... Kosten pro Fall b) als Arbeitsschrittbeschreibungen [QS-DRG: Postop. OP-Vorbereitung: Patient für Blutersatz / Eigenblut CII Pflege OP Pflege AWMF-Leitlinienvorbereiten durchführen postop. Komplikationen Register 012/0006: Entlassungs Endoprothese PatientenProthesenluxation bei TEP] akte brief bei KoxarthroseWiederaufnahme 30 Tg. Patient auf TEPOP Patient Patient Stürze OP-Plan durchführen durchführen CII Arzt untersuchen entlassen (Chir.) Pat.-/Eingriffsverwechslung setzen JA Nein Patient untersuchen (Anästh.) Patient OPfähig? Weitere Diagnostik veranlassen OPAnästhesie durchführen Patientenzufriedenheit Einweiserzufriedenheit Anästhesie-Team Mitarbeiterzufriedenheit ... Postop. Überwachung sicherstellen Reha durchführen Expertensysteme Physiotherapie Elektive endoprothetische Versorgung * „Qualitä Qualitätscontrolling“ tscontrolling“ mit Prozesskennzahlen: Prozesskennzahlen: I Patient anmelden Vorbefunde Patientendokumente anlegen Patientenakte Patient aufnehmen Patientenakte Patient untersuchen (Chir.) Patient untersuchen (Anästh.) II Patient nachbetreuen III/2014 Facharzt Verweildauer (Median) 8,5 9,0 OP Tag Aufnahme+1 92% 95% OP-Dauer (Median) 80´ 92´ Antibiotikaprophylaxe 97% 96,5% Fall Verwaltung single-shot 81% abrechnen 76% öfter 16% 20,5% Blutersatz mit Eigenblut 52% 59% postop. Komplikationen 3,1% 3,8% Patient für Postop. OP Pflege0 Reintervention nötig 0 CII Pflege vorbereiten durchführen Wundinfektion (CDC) 1,1% 1,9% PatientenEntlassungs Dekubitus akte 0 brief 0 Prothesenluxation 1 0 Patient auf TEPOP Patient 0 1 OP-Plan Stürze durchführen durchführen CII Arzt entlassen setzen (Beinahe-) Medikationsfehler 2 3 JA Pat./Eingriffsverwechslung 0 0 Nein Arztbrief 93% Postop. 94% Weiterejust-in-time OPPatient OPÜberwachung Diagnostik Anästhesie Anästhesie-Team 4.900 € 4.850 € fähig? Kosten pro Fall sicherstellen veranlassen durchführen OP-Minuten 5.830 4.420 Patientenzufriedenheit: Reha .. war besser als erwartet durchführen 88% 79% Physiotherapie .. würde weiter empfehlen 85% 81% * Hüft-Endoprothesen: Erstimplantation Strategie-getriggerte Prozessorientierung: jetzt! DRG Konvergenzphase Arbeitszeitgesetz Wirtschaftlicher Druck gedeckeltes Budget Innovative Versorgungskonzepte Aufbauorganisation Ablauforganisation Tarifabschlüsse Versorgungsleistung Medizinischer Dienst der Krankenkassen (MDK) eigener Qualitätsanspruch Demographische Auswahl der Verweildauer Finanzierung Veränderungen Patienten Entlassungszustand Kooperationen Leitlinien – Standards Qualität und Transparenz Patientenverbände EU-Einflüsse Indikation für eine durchgängige Unternehmensgestaltung, für eine Integrierte Organisationsund Prozessmodellarchitektur, für Prozessorientierung als Reorganisationsprinzip! Wettbewerb Ranking, Qualitätsberichte Zertifizierung Mindestmengenregelung Aktuelle Rahmenbedingungen > Wandel > Zukunft Praxisbeispiel Unternehmensstrategie: Mission Wir sind als Schwerpunktkrankenhaus mit breitem Spektrum DAS Zentrum der stationären und integrierten Versorgung im Landkreis. Wir wollen umfassende, hochwertige, patientenorientierte Behandlungskonzepte anbieten und dabei neue Wege gehen. „Das Wohl des Patienten ist das Maß für die Qualität unserer Arbeit. ... Wir handeln nach höchsten medizinischen, pflegerischen und psychosozialen Standards. ... Unsere Versorgungsleistung folgt dem Gebot höchster Wirtschaftlichkeit, um die Leistungsfähigkeit unserer Kliniken auszubauen und die Zukunft aktiv zu gestalten. ...“ ? Medizinische-pflegerische Versorgung auf höchstem Qualitätsniveau (= bei maximaler Patientensicherheit) ? mittelfristiger Ausbau elektiver Eingriffe im endoCert mit Fallzahlsteigerung um 30% bei höherem Radius des Einzugsgebietes ? Intensivierung der Kooperation mit dem ambulanten Sektor durch sektorenübergreifende Behandlungsangebote Vision: Leitmotto: Unternehmensstrategie: Sektorenübergreifender Pfad „Elektive Hüft-/Knie-TEP“ [Versorgung akuter Myocardinfarkt im regionalen Netzwerk FITT-Stemi Schlaganfallversorgung Perinatalzentrum Level I … geriatrische Versorgungskonzepte … ] Prozessmodell im Krankenhaus Leitungsprozess Kunden & Partner: Patienten Einweiser Kassen Öffentlichkeitsarbeit & PR Personalmanagement Elektive chirurgische Versorgung Internistische Regelversorgung Geburtshilfliche Betreuung Ständige Verbesserung Führungsprozesse ie de ktom gspfa zyste ndlun Beha Chole Endoprothetische Versorgung Eingriff e an Bä ndern+ Gelen Kern- ken Neonatologische-Intensivmed. Versorgung prozesse Kunden & Partner: Patienten Einweiser Kassen Amb. Onkologische Behandlung Entwicklung neuer Behandlungsmethoden Anforderung Anästhesiologische Versorgung „Qualität“ Prozessfä h igkeit ITSupport KIS/KAS Durchführung der Laborleistungen Materialbeschaffung Unterstützungsprozesse Motivation zur Prozessgestaltung in der Neonatologie Nicht Mindestmengen-, Strukturvorgaben-, QS-getrieben reagieren, sondern proaktiv gestaltend agieren: Qualität + Sicherheit = Wirtschaftlichkeit! NICU = Hochleistungsbereich Hochrisikobereich ! d.h. „Das Richtige am richtigen Kind mit dem richtigen Personal zum richtigen Zeitpunkt richtig tun!“ [ „Indikation für eine durchgängige Unternehmensgestaltung … .. für Prozessorientierung als Reorganisationsprinzip!“ ] Primärversorgung von Frühgeborenen < 1500 g ggf. vorbereitendes Elterngespräch Kennzahlen für die Prozessleistung: Patientin/Eltern ElternAufnahmetemperatur gespräch Bronchopulmonale Dysplasie (BPD) Nosokomiale Infektionen (NEO-KISS) keine „critical incidents“ ! Patientin sucht Klinik auf Nach Checkliste Mutterpass Mutterpass Befunde Befunde Aufnahme Patientin - SSW, ggf. Erkrankung des Feten Geburtsmodus Einling / Mehrling Lungenreife? usw. Info Neo. Kreißsaal (Ärzte/Hebamme) [QS-Neonatologie: Erhalt Info diverse Indikatoren der Prozess- und Ergebnisqualität] Entbindung Telefonat/Pieper Telefonat/Pieper Patienten-(Eltern-)zufriedenheit Nach Leitlinie NEO.0 001 - mindestens 1 Pfllegekraft. + 2 Ärzte Annahme Information Vorbereitung Erstversorgungsraum Nach Arbeitsanweisung: Übernahm e Spezial-Fragebogen Neo. Picker-Elternbefragung Neo.-Pflege [Mitarbeiterzufriedenheit ] Pflegerische Transport Lagerung & - Wärmeverlust vermeiden Überwachung - Blähen der LungeNICU Erstversorgung - Anlage der Dokumentation Herstellung Erstkontakt Vater [Prozesskosten] ... Patientenakte KEIN Ambubeutel (erst ab 33. SSW!) O2-Gabe NICHT initial, erst nach 3-4 min prophylaktische Surfactant-Gabe … sonstiges (ggf. NVK / NAK / Infusion / BGA, BB, ggf. CRP … ) usw. weitere neo.Versorgung AWMF-LeitlinienRegister 024/021: Patientenakte Surfactanttherapie des Atemnotsyndroms - V.a. Infektion: Antibiose auflösen Frühgeborener (RDS) - Reanimationseinheit überprüfen Neo.-Arzt - Beatmungsgerät überprüfen und einstellen: Annahme Ärztliche Transport Einstellung Doku. & Info über weitere PIP 20 cm H20, PEEP 5 cm H20, FiO2 0,21% Information Erstversorgung NICU Beatmung Verschlüs Kindesneo.Verf-50/min, Modus CPAP selung Zustand sorgung - Atemgasheizung Fisher Paykel bei allen Kindern anstellen, Parenterale Ernährung Leitlinie NEO 0 002) - Intubationsbesteck überprüfen, - Flüssigkeitszufuhr 120ml/kgKG 1. LT - Rachen-CPAP vorbereiten, - Energiezufuhr - Infusion aufziehen: - Glucosezufuhr 1. Glukose 10% mit Intensivleitung - Eiweißzufuhr usw. 2. 50 ml NaCl 0,9 % … usw. Neonatologischen Intensivstation Klinikum Oldenburg Primärversorgung FG <1500 g Qualität Sicherheit Wirtschaftlichkeit Vorbereitendes Elterngespräch Abbau der Ängste bonding-Probleme Checkliste Informationen an Neonatologie optimale Vorbereitung optimale Sicherheit Optimal vorbereiteter Erstversorgungsraum optimale Qualität der Erstversorgung Gerätesicherheit Arzneimittelsicherheit Komplikationen Vermeidung längere Verweildauer Adäquate Strukturqualität Personal (OA) Neonatologe + 1 Fach-Pflegekraft trainiertes Team Komplikationen Outcome Leitliniengerechte Erstversorgung optimale Qualität der Erstversorgung Gerätesicherheit Arzneimittelsicherheit trainiertes Team Händehygiene Komplikationen Vermeidung längere Verweildauer Outcome KEIN Ambubeutel ? 32 SSW (Vermeidung BPD) (Vermeidung BPD) Outcome … Leitliniengerechte parenterale Ernährung … usw. beste Voraussetzungen regelmäßige Kontrollen Vermeidung längere für das Gedeihen mit Verweildauer allen erforderlichen Outcome Komponenten Neonatologischen Intensivstation Klinikum Oldenburg Erhöhung der Patientensicherheit durch Simulation neonataler Notfälle und regelmäßiger theoretischer und praktischer Einweisung in die derzeit gültigen europäischen Leitlinien der Neugeborenen- und SäuglingsReanimation. C. Thilmany, Dr. von Haunersches Kinderspital, München, 2011 Primärversorgung von Frühgeborenen < 1500 g Carol Haraden: Approaches to, and how, to evaluate the effect of patient safety initiatives Institute for Healthcare Improvement – Neonatal Trigger Tool Pilot study North American NICUs 2006: 50 patients ? 2 days NICU - randomly selected 749 patient charts – 15 NICUs 2.218 triggers detected (3 / patient) 554 adverse events 56% preventable (0,74 / patient, higher <28 SSW / <1500 g) (16 % .. identified earlier, 6% . . mitigated) most: nosocomial infections, catheter infiltrates, abnormal cranial imaging 8% adverse events only to identify using traditional methods!! Agency for Healthcare Research and Quality NICU medication errors USA: 6.749 NICU medication errors reported to MEDMARK (CIRS) 1999-2005 3.725 reached patient – no harm 1 .529 did not reach patient 4 % permanent harm or death human factors : miscommunication: 68,4 % 14,4 % [ Stavroudis T. et al., J. Perinat. 30:459-468 (2010) ] Trainingsprogramm für den Medikationsprozess auf NL-NICU 2011: alle Pflegefachkräfte als Teilnehmer teilnehmende Beobachtung 10 vor - 10 Tage nach Intervention (24 h/d) Kategorisierung der Abweichungen vor Intervention 49 % Fehler 0.3 % 26 % nach Intervention 31 % Fehler 0 23 % (311 Medikamentendosen) schwere Fehler moderate Fehler (284 Medikamentendosen) schwere Fehler moderate Fehler (p < 0.05) Medikationsfehler auf NICU häufig! (nur 1 NICU >>> wie dauerhaft sicheres Niveau erzielen und erhalten???) Primärversorgung von Frühgeborenen < 1500 g C I R S (NEO-AINS) ggf. vorbereitendes Elterngespräch Teamtraining Patientin/Eltern Prozess-FMEA FMEA Patientin sucht Klinik auf Elterngespräch Trigger Tools NachSaubere Checkliste Aktion Hä Hände Aufnahme Patientin - SSW, ggf. Erkrankung des Feten - Geburtsmodus - Einling / Mehrling - Lungenreife? usw. Info Neo. Kreißsaal Kennzahlen für die Prozessleistung: (Ärzte/Hebamme) Aufnahmetemperatur Erhalt Info Bronchopulmonale Dysplasie (BPD) Nosokomiale Infektionen (NEO-KISS) keine „critical incidents“ ! Entbindung Telefonat/Pieper Telefonat/Pieper Nach Leitlinie NEO.0 001 Annahme Information Vorbereitung Erstversorgungsraum Übernahm e Nach Arbeitsanweisung: [QS-Neonatologie: Neo.-Pflege - mindestens 1 Pfllegekraft. + 2 Ärzte diverse Indikatoren der weitere Pflegerische Transport Lagerung & Anlage Herstellung - Wärmeverlust vermeiden Erstversorgung Überwachung Prozessder Doku-und Erstkontakt neo.VerErgebnisqualität] - Blähen der LungeNICU mentation Vater sorgung - KEIN Ambubeutel (erst ab 33. SSW!) AWMF-Leitlinien- O2-Gabe NICHT initial, erst nach 3-4 Register 024/021: Patienten-(Eltern-)zufriedenheit min Patientenakte Patientenakte Surfactanttherapie - prophylaktische Surfactant-Gabe … Mitarbeiterzufriedenheit des Atemnotsyndroms - sonstiges (ggf. NVK / NAK / Infusion / Frühgeborener (RDS) Neo.-Arzt BGA, BB, ggf. CRP … ) usw. ... - V.a. Infektion: Antibiose auflösen - Reanimationseinheit überprüfen - Beatmungsgerät überprüfen und einstellen: Annahme Ärztliche PIP 20 cm H20, PEEP 5 cm H20, FiO2 0,21% Information Erstversorgung f-50/min, Modus CPAP - Atemgasheizung Fisher Paykel bei allen Kindern anstellen, - Intubationsbesteck überprüfen, - Rachen-CPAP vorbereiten, - Infusion aufziehen: 1. Glukose 10% mit Intensivleitung 2. 50 ml NaCl 0,9 % … usw. Neonatologischen Intensivstation Transport NICU Einstellung Beatmung Doku. & Verschlüs selung Info über KindesZustand weitere neo.Versorgung Parenterale Ernährung Leitlinie NEO 0 002) - Flüssigkeitszufuhr 120ml/kgKG 1. LT - Energiezufuhr - Glucosezufuhr - Eiweißzufuhr usw. Klinikum Oldenburg Prozesskennzahlen im Krankenhaus Elektive chirurgische Versorgung Internistische Regelversorgung Geburtshilfliche Betreuung Behandlung im Brustzentrum Entwicklung neuer Behandlungsmethoden Verweildauer OP-Wechselzeiten, -auslastung Komplikationsraten Kosten pro Fall [QS-Datrn TEP, Cholezystektomie …] Door-to needle-Time Mortalitätsraten Kunden & Medikamenten-Verbrauch Partner: [QS-Daten Pneumonie, Kororonar Sectioraten Patienten perinatale Mortalität Einweiser Patiententinnen-Zufriedenheit [QS-Daten] Kassen ... [QS-Mammachirurgie] Teilnahmerate an Schulungen Reduzierung Risiko-Score ... Patienten-/Einweiserzufriedenheit ... Return On Investment „Patientensicherheitsmanagement“ „Es geht darum, medizinische Prozesse auf ihre Fehler und Fehleranfälligkeit zu analysieren, erkannte Risiken abzuschätzen und zu bewerten und Empfehlungen zu ihrer Verminderung bzw. Vermeidung zu entwickeln …“ Prof. Dr. jur. Dieter Hart Patientensicherheit, Fehlermanagement, Arzthaftungsrecht – Zugleich ein Beitrag zur rechtlichen Bedeutung von Empfehlungen. MedR 30:1-15 (2012) „…gerichtsfeste Organisation! “ Qualitäts- und Risikomanagement - Reifegrad der Organisation Instrumente … Risiko-Audits FaultTreeAnalysis „Bundles“ Maßnahmenbündel CIRS Patienten-ID-Armbänder WHO-Checkliste OP Peer Review FMEA Aktion „Saubere Hände“ (Neo)KISS Q-/PS-Indikatoren durchgängiges Prozessmanagement Arzneimitteltherapiesicherheit Einarbeitungskonzepte Fortbildung/Training/Simulation M + M-Konferenzen Leitlinien – Evidenzbasierte Medizin Hygiene Wartung/Instandhaltung QS / (QM) Qualitätsindikatoren Rechtsnormen Fachkompetenz Leistungs-/Routinedaten Elektive endoprothetische Versorgung fehlt bislang: QI 64A ff. Langzeitergebnis / patientenrelevante Prozesskennzahlen: Endpunkte Patient anmelden Patientendokumente anlegen Patientenakte Patient aufnehmen Anforderungsprofil ? Qualitätsziele Vorbefunde Patientenakte Patient Verweildauer Hausarzt nachbetreuen OP-Zeiten/-auslastung „Feinplanung“ OP-Dauer a) im Integrierten Behandlungspfad % verschobene OPs Tag usw. Antibiotika-Verbrauch Verwaltung Komplikationsraten .... Kosten pro Fall b) als Arbeitsschrittbeschreibungen [QS-DRG: Postop. OP-Vorbereitung: Patient für Blutersatz / Eigenblut CII Pflege OP AWMF-Leitlinien- Pflege vorbereiten durchführen postop. Komplikationen Register 012/0006: Entlassungs Endoprothese PatientenProthesenluxation bei TEP] akte brief bei KoxarthroseWiederaufnahme 30 Tg. Patient auf TEPOP Patient Patient Stürze OP-Plan durchführen durchführen CII Arzt untersuchen entlassen (Chir.) Pat.-/Eingriffsverwechslung setzen JA Nein Patient untersuchen (Anästh.) Patient OPfähig? Weitere Diagnostik veranlassen OPAnästhesie durchführen Patientenzufriedenheit Einweiserzufriedenheit Anästhesie-Team Mitarbeiterzufriedenheit ... Postop. Überwachung sicherstellen Reha durchführen Expertensysteme Physiotherapie Sektorenübergreifende Versorgungsketten in der Endoprothetik von Knie- und Hüftgelenken: „TEP-App“ Kennzahlengestützter, sektorenübergreifender, evidenzbasierter Behandlungspfad Aktivierender Wegbegleiter für den informierten Patienten Sektorenübergreifende Qualitätssicherung mit patientenrelevanten Endpunkten („patient reported outcome“) „internes“ Qualitätsmanagement = sektorübergreifende Qualitätsanalysen Fazit für die Führungsebene: Qualitä Qualitätskennzahlentskennzahlen-/indikatoren zu bestimmten Leistungsbereichen gibt es. es. („externe Qualitä Qualitätssicherung“ tssicherung“ gibt es!) Prozessorientierung als Grundkonzept einer zukunftsfä zukunftsfähigen Unternehmensgestaltung bedeutet weitaus mehr, als die tä täglichen Ablä Abläufe zu organisieren. QS-Daten maximal nutzen! … und erweitern um Routinedaten, PS-Indikatoren, sektorenübergreifende Qualitätsdaten, Patient reported outcome … Tools & Techniken eines proaktiven Qualitäts- und Risikomanagement! Es geht um die nachhaltige Sicherstellung stabiler, qualitä qualitätsfä tsfähiger, higer, kennzahlengestü kennzahlengestützter Behandlungsprozesse, es geht um Markenbildung, Qualitä Qualit ätsgarantie und Sicherheit als kü künftig bedeutsame Alleinstellungsmerkmale Im Qualitä Qualitätswettbewerb! tswettbewerb! Es geht um zukunftsfä zukunftsfähige Ausrichtung der Organisation, um Qualitä Qualitätstransparenz, um Wissensmanagement, Arbeitsfreude und Mitarbeiterzufriedenheit!
