Emotionale Störungen
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Emotionale Störungen Kindes- u. Jugendalter vs. Erwachsenenalter Emotionale Störungen l Diskontinuität der Störungen in beiden Altersabschnitten. l Emotionale Störungen im Kindesalter sind eher Verstärkung normaler Entwicklungstrends als eigenständige, qualitativ abnorme Phänomene. l Unterschiedliche beteiligte psychische Mechanismen. l Weniger klare Abgrenzung spezifischer Einheiten bei den emotionalen Störungen des Kindesalters. © H.-C. Steinhausen Einleitung: Definition, Klassifikation, Epidemiologie Klassifikation l Angststörungen l Phobien l Depressionen l Zwangsstörungen l Unspezifische emotionale Störungen Angststörungen Häufigkeit l Häufigster Vorstellungsanlass © H.-C. Steinhausen Angststörungen Angststörungen Übersicht Klassifikation F 93.0 Emotionale Störung mit Trennungsangst des Kindesalters l Definition und Klassifikation l Altersbindung und Klinik der Angststörungen l Differentialdiagnose der Schulverweigerung (Schulangst, Schulphobie, Schulschwänzen) F 41.0 Panikstörung (episodische paroxysmale Angst) l Diagnostik der Angststörungen F 41.3 Angst und depressive Störung, gemischt l Ätiologie l Therapie F 93.1 Phobische Störung des Kindesalters F 93.2 Störung mit sozialer Ängstlichkeit des Kindesalters F 41.1 Generalisierte Angststörung F 40.0 Agoraphobie F 40.1 Soziale Phobien F 40.2 Spezifische (isolierte) Phobien © H.-C. Steinhausen © H.-C. Steinhausen 1 Angststörungen Angststörungen Altersbindung Diagnostik Säuglings- und Kleinkindalter: Trennungsangst Vorschulalter: Pavor nocturnus Vorschulalter, mittlere Kindheit: Tierphobie, Dunkelangst Mittlere Kindheit, frühe Adoleszenz: Schulphobie und Schulangst Adoleszenz: Generalisierte Angststörung, Soziale Phobie, Agoraphobie l Freies / strukturiertes Interview l Beurteilungsskalen für Eltern / Lehrer l Fragebögen für Kinder l Verhaltensbeobachtung © H.-C. Steinhausen © H.-C. Steinhausen Angststörungen Angststörungen Emotionale Störung mit Trennungsangst des Kindesalters (F Emotionale Störung mit Trennungsangst des Kindesalters (F 93.0) Das diagnostische Hauptmerkmal ist eine fokussierte, übermässig • Unrealistische, vereinnahmende Besorgnis, dass irgendein Kind gebunden ist (üblicherweise Eltern oder andere Familienmitglieder). unglückliches Ereignis das Kind von einer Hauptbezugsperson trennen werde - beispielsweise, dass das Kind verloren geht, Sie ist nicht lediglich Teil einer generalisierten Angst in vielen Situationen. gekidnappt, ins Krankenhaus gebracht oder getötet wird. ausgeprägte Angst vor der Trennung von solchen Personen, an die das Es kommen vor: • • 93.0) Aus Furcht vor der Trennung (mehr als aus anderen Gründen, Unrealistische, vereinnahmende Besorgnis über mögliches Unheil, das wie Furcht vor Ereignissen in der Schule) resultierende, überdauernde Hauptbezugspersonen zustossen könnte, oder Furcht, dass sie wegggehen Abneigung oder Verweigerung, die Schule zu besuchen. und nicht wiederkommen könnten. • Anhaltende unangemessene Furcht, allein oder tagsüber ohne eine Hauptbezugsperson zu Hause zu sein. © H.-C. Steinhausen Angststörungen Angststörungen Emotionale Störung mit Trennungsangst des Kindesalters (F • Wiederholte Alpträume über Trennung. • Wiederholtes Auftreten somatischer Symptome (wie Übelkeit, 93.0) Differentialdiagnose der Schulabwesenheit Depressive Episode Bauchschmerzen, Kopfschmerzen, oder Erbrechen) bei Trennung von einer Hauptbezugsperson, wie beim Verlassen des Hauses, um in die Schule zu gehen. • © H.-C. Steinhausen Abwesenheit von der Schule Störung des Sozialverhaltens „Schulschwänzen“ Anpassungs-/ Belastungsstörungen Nicht psychisch bedingt (Krankheit, Hilfe im elterlichen Betrieb etc.) Schulverweigerung Extremes wiederkehrendes Unglücklichsein (z.B. Angst, Schreien, Wutausbrüche, Unglücklichsein, Apathie oder sozialer Rückzug) Trennungsangst in Erwartung von, während oder unmittelbar nach der Trennung von „Schulphobie“ einer Hauptbezugsperson. Agoraphobie Panikstörung spezifische Phobie soziale Ängstlichkeit/Phobie generalisierte Angststörung „Schulangst“ © H.-C. Steinhausen © H.-C. Steinhausen 2 Angststörungen Angststörungen Differentialdiagnose der Schulverweigerung Generalisierte Angststörung (F 41.1) Schulphobie Schulangst Schulschwänzen Angst in der Schulsituation eher latent vorhanden, wechselnde Intensität fehlt Somatisierung stark wechselnd fehlt Persönlichkeit ängstlich, sensitiv, depressiv ängstlich, sensitiv aggressiv, dissozial Intelligenz durchschnittlich bis hoch durchschnittlich, heterogenes Profil durchschnittlich bis erniedrigt Lernstörungen fehlen häufig vorhanden häufig vorhanden Elternverhalten überprotektiv, bindend unspezifisch vernachlässigend Schulbesuch mit Wissen der Eltern sporadisch unterbrochen ohne Wissen der Eltern sporadisch/chronisch unterbrochen mit Wissen der Eltern chronisch unterbrochen Der Patient muss primäre Symptome von Angst an den meisten Tagen, mind. mehrere Wochen lang, meist mehrere Monate aufweisen. In der Regel sind folgende Einzelsymptome festzustellen: • Befürchtungen (Sorge über zukünftiges Unglück, Nervosität, Konzentrationsschwierigkeiten usw.) • Motorische Spannung (körperliche Unruhe, Spannungskopfschmerz, Zittern, Unfähigkeit, sich zu entspannen) • Vegetative Überregbarkeit (Benommenheit, Schwitzen, Tachykardie oder Tachypnoe, Oberbauchbeschwerden, Schwindelgefühle,Mundtrockenheit etc.) © H.-C. Steinhausen © H.-C. Steinhausen Angststörungen Angststörungen Panikstörung (F 41.0) Generalisierte Angststörung (F 41.1) Bei Kindern herrschen häufig das Bedürfnis nach Beruhigung und wiederholte somatische Beschwerden vor. Ein vorübergehendes Auftreten anderer Symptome, besonders von Depression, während jeweils weniger Tage schliesst eine generalisierte Angststörung als Hauptdiagnose nicht aus. Der Betreffende darf aber A. Wiederholte Panikattacken, die nicht auf eine spezifische Situation oder ein spezifisches Objekt bezogen sind und oft spontan auftreten (d.h. die Attacken sind nicht vorhersagbar). Die Panikattacken sind nicht verbunden mit besonderer Anstrengung, gefährlichen oder lebensbedrohlichen Situationen. B. Eine Panikattacke hat alle folgenden Charakteristika • Es ist eine einzelne Episode von intensiver Angst oder Unbehagen nicht die vollständigen Kriterien für eine depressive Episode (F 32), • sie beginnt abrupt, phobische Störung (F 40), Panikstörung (F 41.0) oder Zwangsstörung • sie erreicht innerhalb weniger Minuten ein Maximum und dauert mind. einige Minuten. (F 42) erfüllen. • Mind. vier Symptome der folgenden Liste, davon eines von den Symptomen 1 bis 4 müssen vorliegen. © H.-C. Steinhausen © H.-C. Steinhausen Angststörungen Angststörungen Panikstörung (F 41.0) Panikstörung (F 41.0) Vegetative Symptome: l Palpitationen, Herzklopfen oder erhöhte Herzfrequenz, l Schweissausbrüche, l Fein- oder grobschlägiger Tremor, l Mundtrockenheit (nicht infolge Medikation oder Exsikkose). Psychische Symptome: Symptome, die Thorax und Abdomen betreffen: l Atembeschwerden, l Beklemmungsgefühl, l Thoraxschmerzen und -missempfindungen, l Nausea oder abdominelle Missempfindungen (z.B. Unruhegefühl im Magen). l Gefühl von Schwindel, Unsicherheit, Schwäche oder Benommenheit, l Gefühl, die Objekte sind unwirklich (Derealisation) oder man selbst ist weit entfernt oder „nicht wirklich hier“ (Depersonalisation), l Angst vor Kontrollverlust, verrückt zu werden oder „auszuflippen“, l Angst zu sterben. Allgemeine Symptome: © H.-C. Steinhausen l Hitzegefühle oder Kälteschauer, l Gefühllosigkeit oder Kribbelgefühle. © H.-C. Steinhausen 3 Angststörungen Angststörungen Panikstörung (F 41.0) Störung mit sozialer Ängstlichkeit des Kindesalters (F 93.2) C. Häufigstes Ausschlusskriterium: Die Panikattacken sind nicht Folge einer körperlicher Störung, einer organischen psychischen Störung (F 0) oder einer anderen psychischen Störung wie Schizophrenie und verwandter Störung (F 3) oder einer somatoformen Störung (F 45). A. Anhaltende Ängstlichkeit in sozialen Situationen, in denen das Kind auf fremde Personen, auch Gleichaltrige trifft, mit vermeidendem Verhalten. B. Befangenheit, Verlegenheit oder übertriebene Sorge über die Angemessenheit des Verhaltens Fremden gegenüber. Die individuelle Variationsbreite bezügl. Inhalt und Schwere ist so gross, dass zwei Schweregrade - mittelgradig bis schwer- mit der fünften Stelle C. Deutliche Beeinträchtigung und Reduktion sozialer Beziehungen differenziert werden können: (einschliesslich zu Gleichaltrigen), die infolgedessen vermindert sind; in F 41.00 mittelgradige Panikstörung: mind. vier Panikattacken /4Wo neuen oder erzwungenen sozialen Situationen deutliches Leiden und F 41.01 schwere Panikstörung: mind. vier Panikattacken /Wo über einen Zeitraum von vier Wochen Unglücklichsein mit Weinen, Schweigen oder Rückzug aus der Situation. © H.-C. Steinhausen © H.-C. Steinhausen Angststörungen Angststörungen Störung mit sozialer Ängstlichkeit des Kindesalters (F 93.2) Ätiologie D. Befriedigende soziale Beziehungen zu Familienmitgliedern und zu gut bekannten Gleichaltrigen. E. Die Störung beginnt im Allgemeinen in der Entwicklungsphase, in der l Temperament l Lebensereignisse / Umweltveränderungen l Modell - Lernen l Genetische Faktoren diese ängstlichen Reaktionen als angemessen angesehen werden. Die übermässige Ausprägung, das zeitliche Überdauern und die begleitenden Beeinträchtigungen müssen vor dem sechsten Lebensjahr manifest werden. © H.-C. Steinhausen © H.-C. Steinhausen Angststörungen Angststörungen Therapie Verhaltenstherapie Multimodale Therapie l Desensibilisierung l Psychoedukation l Modellernen l Psychotherapie / Verhaltenstherapie l Verhaltensübung l Pharmakotherapie (+) l Kognitive Ansätze l Selbstsicherheitstraining l Kombinierte Ansätze © H.-C. Steinhausen © H.-C. Steinhausen 4 Angststörungen Angststörungen Psychopharmakotherapie Psychopharmakotherapie Allgemeine Indikation Spezielle Indikation l Vorbereitung einer Psychotherapie und Krisenintervention l Panikstörung/Agoraphobie sowie Schulangst und -phobie l Schwere Symptomausprägung l Soziale Phobie l Chronifizierung der Symptomatik l Generalisierte Angststörung © H.-C. Steinhausen © H.-C. Steinhausen Angststörungen Psychopharmakotherapie SSRI TZA BZD Trennungsangst + + + Soziale Phobie + Generalisierte Angststörung + MAO-H Andere Panikstörung/ Agoraphobie/ Phobien + Betarezeptorenblocker (z.B. Propanolol) Buspiron Venlafaxin Opipramol SSRI= Selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer; TZA= Trizyklische Antidepressiva BZD= Benzodiazepine; MAO-H= Mao-Hemmer © H.-C. Steinhausen Phobien Phobien Definition Klassifikation Phobien sind abnorm intensive, auf bestimmte Objekte oder Situationen bezogene Ängste, die • situationsunangemessen sind, • von den betroffenen Patienten nicht erklärt oder rationalisiert werden können, • Phobische Störung des Kindesalters (F 93.1) - Angst vor natürlichen Ereignissen bzw. Objekten (z.B. Sturm, Dunkelheit, Tiere) - Angst vor körperlicher Verletzung (z.B. durch Nahrung, Bakterien, medizinische Eingriffe) • Spezifische (isolierte) Phobien (z.B. Klaustrophobie) (F 40.2) • nicht unter willentlicher Kontrolle stehen, • zu einer Vermeidung der gefürchteten Objekte bzw. Situationen führen, • Soziale Phobie (F 40.1) • sich über eine ausgedehnte Zeitperiode erstrecken und • Agoraphobie (F 40.0) • nicht adaptiv sind. © H.-C. Steinhausen © H.-C. Steinhausen 5 Phobien Phobien Beurteilung Ätiologie l Objekt der Angst l Entwicklungsstand des Kindes l Chronizität und Schweregrad der Phobie l Beeinträchtigung für Kind und Familie l Traumatische Faktoren l Temperamentsunterschiede l Art und Beschaffenheit auslösender Reize l Ängstliche Modelle l Reaktionen der Bezugspersonen © H.-C. Steinhausen © H.-C. Steinhausen Phobien Phobien Klassische Literatur Entwicklung Der kleine Hans: Der einjährige Albert: Der dreijährige Peter: • Tierphobien: Pferdephobie (S. Freud, 1909) 7 Jahre Konditionierung einer Rattenphobie • Blutphobien: (J.B. Watson & R. Rayner, 1920) • Zahnarztphobien: 12 Jahre Verhaltenstherapie einer Pelztierphobie • Sozialphobien: 16 Jahre • Klaustrophobien: 20 Jahre • Agoraphobien: 28 Jahre (M.C. Jones, 1924) 9 Jahre (Öst, 1987) © H.-C. Steinhausen © H.-C. Steinhausen Phobien Phobien Klinik Diagnostik • Physiologische Reaktionen: Schwitzen, Herzklopfen, Schwächegefühl, Anstieg der Atemfrequenz. • Kognitive Symptome: Phobiespezifisch, z.B. “Der Hund wird mich beissen” (Tierphobie) oder “Ich kann nicht sprechen, wenn mir alle zuhören” (Sozialphobie). • Verhaltensänderungen: z.B. Flucht, Vermeidung, Konzentrationsstörung, soziale Isolation. • Langfristige Folgen: Belastung der Familie, Beeinträchtigung der Entwicklung. • Klinisches Interview (frei; strukturiert) • Selbstbewertungsinstrumente (z.B. Fear Survey Schedule for Children, Angstfragebögen, Youth Self Report) • Elternfragebögen (z.B. Child Behavior Checklist) • Verhaltensbeobachtung • Gehäuft Komorbidität: andere Angststörungen, Depression, andere psychische Störungen. © H.-C. Steinhausen © H.-C. Steinhausen 6 Phobien Phobien Agoraphobie (F 40.0) Agoraphobie (F 40.0) A. Deutliche und anhahltende Furcht vor oder Vermeidung von mind. zwei der folgenden Situationen: Vegetative Symptome • Palpitationen, Herzklopfen oder erhöhte Herzfrequenz, • Schweissausbrüche, • Menschenmengen, • Fein- oder grobschlägiger Tremor, • öffentliche Plätze, • Mundtrockenheit (nicht infolge Medikation oder Exsikkose). • allein Reisen, Symptome, die Thorax und Abdomen betreffen: • Reisen mit weiter Entfernung von Zuhause. B. Wenigstens einmal nach Auftreten der Störung müssen in den gefürchteten Situationen mind. zwei Angstsymptome aus der folgenden Liste (eins der Symptome muss eines der Punkte 1. bis 4. sein) wenigstens zu einem Zeitpunkt gemeinsam vorhanden gewesen sein: • Atembeschwerden, • Beklemmungsgefühl, • Thoraxschmerzen und -missempfindungen, • Nausea oder abdominelle Missempfindungen (z.B. Unruhegefühl im Magen). © H.-C. Steinhausen Phobien Phobien Agoraphobie (F 40.0) Agoraphobie (F 40.0) Psychische Symptome: • Gefühl von Schwindel, Unsicherheit, Schwäche oder Benommenheit, • Gefühl, die Objekte sind unwirklich (Derealisation) oder man selbst ist weit entfernt oder „nicht wirklich hier“ (Depersonalisation), • © H.-C. Steinhausen Angst vor Kontrollverlust, verrückt zu werden oder „auszuflippen“, C. Deutliche emotionale Belastung durch das Vermeidungsverhalten oder die Angstsymptome; die Betroffenen haben die Einsicht, dass diese übertrieben oder unvernünftig sind. D. Die Symptome beschränken sich ausschliesslich oder vornehmlich auf die gefürchteten Situationen oder Gedanken an sie. E. Häufigstes Ausschlusskriterium: Die Symptome des Kriteriums A sind nicht bedingt durch Wahn, Halluzinationen oder andere Symptome der Störungsgruppen organischer psychischer Störungen (F 0), Schizophrenie und verwandte Störungen (F 2), affektive Störungen (F 3) oder eine Zwangsstörung (F 42) oder sind nicht Folge einer kulturell akzeptierten Anschauung. • Angst zu sterben. Allgemeine Symptome: • Hitzewallungen oder Kälteschauer, • Gefühllosigkeit oder Kribbelgefühle. © H.-C. Steinhausen © H.-C. Steinhausen Phobien Phobien Agoraphobie (F 40.0) Soziale Phobie (F 40.1) Das Vorliegen oder Fehlen einer Panikstörung (F 41.0) in der Mehrzahl der agoraphobischen Situationen kann mit der fünften Stelle angegeben werden: F 40.00 Agoraphobie ohne Panikstörung F 40.01 Agoraphobie mit Panikstörung Möglichkeiten für eine Schweregradeinteilung: Für F 40.0 kann der Schweregrad nach dem Aussmass der Vermeidung angegeben werden, unter Berücksichtigung der jeweiligen kulturellen Bedingungen. Für F 40.01 gibt die Zahl der Panikattacken den Schweregrad an. © H.-C. Steinhausen A. Entweder 1. Oder 2. : • 1. Deutliche Furcht, im Zentrum der Aufmerksamkeit zu stehen oder sich peinlich oder erniedrigend zu verhalten. • 2. Deutliche Vermeidung, im Zentrum der Aufmerksamkeit zu stehen oder von Situationen, in denen die Angst besteht, sich peinlich oder erniedrigend zu verhalten. Diese Ängste treten in sozialen Situationen auf wie Essen oder Sprechen in der Öffentlichkeit, Begegnung von Bekannten in der Öffentlichkeit, Hinzukommen zu oder Teilnahme an kleinen Gruppen, wie z.B. Parties, Konferenzen oder in Klassenräumen. © H.-C. Steinhausen 7 Phobien Phobien Soziale Phobie (F 40.1) Soziale Phobie (F 40.1) B. Mindestens zwei Angstsymptome in den gefürchteten Situationen mindestens einmal seit Auftreten der Störung wie in F 40.0, Kriterium B, definiert, sowie zusätzlich mindestens eines der folgenden Symptome: • Erröten oder Zittern, • Angst zu erbrechen, • Miktions- oder Defäkationsdrang bzw. Angst davor. C. Deutliche emotionale Belastung durch die Angstsymptome oder das Vermeidungsverhalten. Einsicht, dass die Symptome oder das Vermeidungsverhalten übertrieben oder unvernünftig sind. D. Die Symptome beschränken sich ausschliesslich oder vornehmlich auf die gefürchteten Situationen oder auf Gedanken an diese. E. Häufigstes Ausschlusskriterium: Die Symptome des Kriteriums A sind nicht bedingt durch Wahn, Halluzinationen oder andere Symptome der Störungsgruppen organischer psychischer Störungen (F 0), Schizophrenie und verwandte Störungen (F 2), affektive Störungen (F 3) oder eine Zwangsstörung (F 42) oder sind nicht Folge einer kulturell akzeptierten Anschauung. © H.-C. Steinhausen Phobien Phobien Verhaltenstherapie Verlauf • Systematische Desensibilisierung mit Entspannung • Desensibilisierung mit emotional positiven Phantasiebildern • Desensibilisierung in vivo • Lernen am Modell • Langandauernde Konfrontation • Kognitive Therapieansätze - Informationsvermittlung - kognitive Restrukturierung • © H.-C. Steinhausen • Gute Remission: Ängste vor Ärzten, Spritzen, Dunkelheit und Fremden mit Beginn in der frühen Kindheit. • Länger anhaltend: Ängste vor Tieren, Höhen, Stürmen, engen Plätzen und sozialen Situationen mit Beginn in Kindheit und Jugend. • Ungenügender Erkenntnisstand der Forschung. - Ablenkungsstrategien - Problemlösung Kombiniert kognitiv-verhaltensorientierte Methoden © H.-C. Steinhausen © H.-C. Steinhausen Depression Entwicklungskontext Depression Säuglingsalter: sog. anaklitische Depression Kleinkindalter: Gehemmtheit, Trennungsängstlichkeit Mittlere Kindheit:Traurigkeit, Spielunlust, Rückgang der Phantasietätigkeit, sozialer Rückzug, Somatisierung, Leistungsverschlechterung Späte Kindheit / Jugendalter: Selbstwertstörung, Grübeln, Suicidimpulse © H.-C. Steinhausen 8 l Depression Depression Entwicklungskontext Klassikation gemäss ICD-10 Jugendalter > Kindesalter n n n l Schlafstörungen Jugendalter > Erwachsenenalter n Verhaltensauffälligkeiten Appetitstörungen Jugendalter < Erwachsenenalter neurovegetative Symptome negative Zukunftsvorstellungen F 30 manische Episode F 31 bipolare affektive Störung F 32 depressive Episode F 33 rezidivierende depressive Störung F 34.0 Zyklothymie n Suizidalität F 34.1 Dysthymie n Funktionsbeeinträchtigungen F 43.20 kurze depressive Reaktion (Anpassungsstörung) n weniger Angstsymptome F 43.21 längere depressive Reaktion (Anpassungsstörung) weniger Kopf- und Bauchschmerzen F 43.22 Angst und depressive Reaktion, gemischt (Anpassungsstörung) F 92.0 Sörung des Sozialverhaltens mit depressiver Störung n © H.-C. Steinhausen © H.-C. Steinhausen Depression Depression Epidemiologie Epidemiologie l Kindesalter (♂ : ♀ = 1 : 1): 2% l Jugendalter (♂ : ♀ = 1 : 2): 4 - 8% l kummulative Inzidenz mit 18 Jahren: 20% l mögliche Risikofaktoren bei Mädchen: 6-Monate Prävalenz (%) bei 15-19 Jährigen in der ZAPPS ElternInterview Major Depression n Introversion Dysthymie n frühere Pubertät Affektstörungen n Unzufriedenheit mit eigenem Körperbild n sexueller Mißbrauch n restriktivere soziale Rollenerwartungen © H.-C. Steinhausen JugendlichenInterview 1.2 4.8 - 0.4 - 1.2 5.1 1.0 Steinhausen, H.-C., Winkler Metzke, C. (2003), Acta Psych Scand, 108, Suppl.418 Depression Depression Klinik Klinik Leitsymptome Eltern- und Jugendl. -Interview 1.0 © H.-C. Steinhausen Komorbidität • depressive / dysphorische Stimmung • Irritabilität / Aggressivität • Interessenverlust / Anhedonie • körperliche Beschwerden • Selbstentwertung / Schuldgefühle • psychomotorische Hemmung / Agitation • Suizidalität • Schlafstörungen • Energieverlust l Angststörungen (35%) n Kinder: Trennungsangststörung n Jugendliche: Generalisierte Angststörung l Störungen des Sozialverhaltens (15 - 30%) • Appetit- und/oder Gewichtsveränderungen l Zwangsstörungen (10 - 30%) • Schulleistungsveränderungen • Tagesschwankungen l Dysthymie (30%) • sozialer Rückzug • wahnhafte Symptome l Eßstörungen © H.-C. Steinhausen © H.-C. Steinhausen 9 Depression Depression Diagnostik -1- Diagnostik -2l Persönliche Anamnese Interview mit dem Kind / Jugendlichen Beurteilung der Psychopathologie Skala zur Beurteilung der Depression bei Kindern (CDRS) l Entwicklung der Symptome l Erstmanifestation vs. rezidiv l lebensgeschichtlicher Kontext l körperliche Krankheiten (z.B. postinfektiös, endokrin, hämatologisch) Familienanamnese l affektive Störungen l andere psychiatrische Störungen l Familensituation l Fremdbeurteilung (Schule, extrafamiliäre Bezugsgruppen) l Körperliche Untersuchung (ggf. Zusatzuntersuchungen / Labor nach Indikation l Testpsychologische Untersuchung l Diagnostische Klassifikation gemäss ICD-10 n Erstmanifestation vs. Rezidiv Schweregrad (leicht vs. schwer / Minor-vs. Major-Formen) n Chronizität n © H.-C. Steinhausen © H.-C. Steinhausen Depression Depression Diagnostik Diagnostik Skala zur Beurteilung der Depression bei Kindern (CDRS) -11: keine Auffälligkeit 5: deutliche Ausprägung Skala zur Beurteilung der Depression bei Kindern (CDRS) -2- 3: leichte Ausprägung 7: starke Ausprägung Schulische Situation ........... Fähigkeit, sich zu freuen .... Sozialer Rückzug ............... Schlaf ................................. Appetit oder Essverhalten .. Ausgeprägte Müdigkeit ...... Körperliche Beschwerden .. Irritabilität ........................... Schuldgefühle ..................... 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 6 6 6 7 7 7 6 6 6 6 7 7 7 7 Selbstwertgefühl ................. Depressive Stimmung ........ Todesgedanken ................... Selbstmordgedanken ........... Weinen ................................ Depressive Affekte ............. Sprachtempo ....................... Hypoaktivität ...................... Stimmungslabilität .............. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6 6 7 7 7 7 7 7 6 7 Gesamtwert: ........................ © H.-C. Steinhausen © H.-C. Steinhausen Depression Depression Ätiologie Diagnostik CDRS • Biologische Faktoren Depressive Stimmung - Neuroendokrine Faktoren Worüber fühlst du dich unglücklich? Wenn du dich unglücklich fühlst, wie lange dauert das an? Eine Stunde? Wenige Stunden? Einen ganzen Tag? Wie oft fühlst du dich so? Jede Woche? Alle zwei Wochen? (Bei jüngeren Kindern kann eine Stunde soviel bedeuten wie ein halber Tag oder mehr bei älteren Kindern) - Neurotransmitterstörung (Serotonin, Dopamin) - Genetische Faktoren • Psychosoziale Therorien Wissen andere Leute Bescheid, wenn du traurig bist? - Psychoanalyse: Verlustfaktor Fühlst du dich nur zu bestimmten Zeiten traurig, wenn z.B. deine Mutter weg ist? - Verhaltenstheorie: Mangel an positiver Verstärkung - Kognitionspsychologie: gelernte Hilfslosigkeit, kognitive Verzerrung Wenn du dich unglücklich fühlst, wie elend fühlst du dich dann? Ist es jemals so stark, dass es weh tut? Wie oft passiert das? (Die Reaktivität ist ein Hinweis auf das Ausmass depressiver Stimmung) © H.-C. Steinhausen © H.-C. Steinhausen 10 Depression Depression Ätiologie Aktuelle psychosoziale Belastungen (z.B. Trennungserlebnis, Schulversagen, Misshandlung) Genetische Prädisposition Therapie Physiologische, organische Einflüsse (z.B. Schilddrüsendysfunktion, virale Infektionen, Kachexie) Besonderheiten der Neurotransmittersysteme Physikalische Einwirkungen (z.B. Lichtentzug) Unerwünschte Wirkung von Medikamenten n Katecholamin-Hypothese n Serotonin-Hypothese n neuroendokrinologische Hypothesen Persönlichkeitsfaktoren (z.B. Schüchternheit, Angstneigung) Minor-Formen Major-Form (leichte bis mittelgradige Episode, Dysthymien, Anpassungsstörungen mit depressiver Verstimmung) (mittelgradige bis schwere Episode) ambulant vs. stationär eher ambulant eher stationär Einzeltherapie psycho-/ verhaltenstherapeutisch initial stützend, später wie bei Minor-Formen Familie Familienberatung und/ oder -therapie initial stützend, später wie bei Minor-Formen Schule Frühe Wiederaufnahme der Beschulung, evtl. flankierende Hilfen initial reduzierte Beschulung, später wie bei Minor-Formen Soziale Umwelt Kontakt-Aktivierung (Sport, Gruppen etc.) initial stützend, später wie bei Minor-Formen Pharmakotherapie Traumatische Erfahrungen, Deprivation, Verlusterlebnisse, erlernte Hilflosigkeit Depressive Symptomatik emotional/kognitiv/vegetativ/ psychosomatisch, somatisch Antidepressiva © H.-C. Steinhausen © H.-C. Steinhausen Zwangsstörungen Definition • Zwangsstörungen sind wiederkehrende und anhaltende Ideen, Gedanken, bildhafte Vorstellungen, Impulse sowie Handlungen, Zwangsstörungen die vom Patienten als unsinnig erlebt werden. • Sie hemmen und beeinträchtigen den normalen Denk- und Handlungsablauf und drängen sich dem Patienten imperativ auf, ohne dass er sich davon befreien kann. © H.-C. Steinhausen Zwangsstörungen Zwangsstörungen Epidemiologie Klinik -1- • Punktprävalenz: (0.06) 1 - 4.1 % • Lebenszeitprävalenz 0.53 - 3.65 % Rituale und Aberglauben bei normalen Kindern • keine Geschlechtsunterschiede bei Feldstudien; Dominanz von -Patienten in der Klinik vor der Pubertät, von -Patienten ab der Pubertät • 80 % aller Patienten haben den Symptombeginn in der Kindheit und Jugend • Mittleres Alter bei Symptombeginn bei klinischen Patienten: 7.5 - 12.5 Jahre (21 Jahre bei Erwachsenen) • Mittleres Intervall bis zur klinischen Vorstellung: 2.5 Jahre bei Kindern und Jugendlichen © H.-C. Steinhausen • • • • • Bettrituale Nicht auf Fugen treten Kontrollieren / Überprüfen Zählen / Glückszahlen Berühren • Waschen / Duschen • Angst vor Schmutz / Ansteckung kleine Kinder jüngere Kinder jüngere und ältere Kinder ältere Kinder ältere Kinder (im Spiel) - nicht häufig Vorschulkinder (leichte Form), selten bei Jugendlichen (sofern nicht ZS) Jüngere und ältere Kinder (nur leichte Form) © H.-C. Steinhausen 11 Zwangsstörungen Zwangsstörungen Klinik -2- Klinik -3- Symptome Symptome Häufigkeit (%) Häufigkeit (%) Zwangshandlungen Zwangsgedanken • Kontamination • Verletzung (Selbst/Andere) • Sorgen um den Körper 32-87 • Waschen 12.5-81 • Wiederholen 38-85 3-38 • Prüfen 5-76 20-73 • Sammeln 10-36 • Ordnen/Arrangieren 17-62 • Religiöse Gedanken 4.2-29 • Zählen 14-42 4-27 • Sammeln 10-55 • Andere • Sexualität • Andere (Geller u.a., Harvard Rev. Psychiatry, 5, 260-273, 1998) 3-42 26-53 (Geller u.a., Harvard Rev. Psychiatry, 5, 260-273, 1998) © H.-C. Steinhausen © H.-C. Steinhausen Zwangsstörungen Zwangsstörungen Diagnostik Komorbidität l Anamnese l Hyperkinetische Störung l Entwicklung und Verlauf der ZS l Störung des Sozialverhaltens, oppositionell-trotziges Verhalten l Abgrenzung von Ritualen, Routinehandlung und besorgten Ängsten l Tic-Störungen, speziell Tourette-Syndrom l Kontext, Häufigkeit, Phänomenologie l Angststörungen Depressive Störung Belastung, Einsicht, Widerstand l l l Entwicklungsstörungen l Strukturierte Interviews und Fragebögen l Enuresis l Komorbidität l Essstörungen © H.-C. Steinhausen © H.-C. Steinhausen Zwangsstörungen Zwangsstörungen Differentialdiagnose Ätiologie -1- l Ticstörungen l Automatismen / Stereotypien l Automutilation / Autostimulation l Depression (Grübeln) l Phobien l Anorexia nervosa l Schizophrenien l Autismus • Genetisch Erhöhte homologe Belastung in Familien sowie bei DZ > MZ • Organisch Verbindung zur postviralen und neurodegenerativen Enzephalitis; erhöhte Rate an perinatalen Risikofaktoren • Neurotransmitterstörung Funktionsschleife Frontaler Kortex-Basalganglien-Nucleus caudatus; Störung des serotonergen Systems ¯ und evtl. auch des Oxytocin ­ © H.-C. Steinhausen © H.-C. Steinhausen 12 Zwangsstörungen Zwangsstörungen Ätiologie -2- Therapie • Immunologisch Autoimmunreaktion der Basalganglien nach Infektion mit Gruppe-A ß-hämolysierenden Streptokokken; wie bei Chorea Sydenham, Tics Karditis, Polyarthritis, Glomerulonephritis; PANDAS= pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections Essentiell • Langfristige Behandlung und Betreuung • Mehrdimensionale Behandlung • Psychoedukation Spezifisch • Verhaltenstherapie • Elterntraining • Psychosozial (?) • Medikation Optional • Psychodynamische Therapie • Familientherapie • Selbsthilfegruppen © H.-C. Steinhausen © H.-C. Steinhausen Zwangsstörungen Zwangsstörungen Therapie Therapie Behandlungsstrategien Therapieabfolge • Ambulant vs. Stationär vs. Home Treatment • Exposition in vivo vs. in sensu bei ERV • Kombinationsbehandlung (VT + Med) • Behandlung von Komorbiden Störungen - Tic / TS - Depression - HKS • Dauermedikation wg. Chronizität (~50%) • Familienarbeit • Psychoedukation • In der Regel Beginn mit VT • Bei Non-Response Ergänzung durch Medikation • Erhaltungstherapie mit SRI • Selbsthilfegruppen © H.-C. Steinhausen Zwangsstörungen Zwangsstörungen Pharmakotherapie Familienzentrierte Interventionen -1- • Indikation für SSRI und Clomipramin (CMI) • Familiengespräche: Zwangsstörung, Auswirkungen auf Familienmitglieder, Bewältigungsversuche der Famlie • Behandlungsdauer für Response: 10-12 Wochen • Dosis - Clomipramin - Fluoxetin - Fluvoxamin - Sertralin © H.-C. Steinhausen • Erarbeitung eines gemeinsamen Krankheitskonzeptes 3 (-5) mg/kg/d; < 250 mg/d 40 - 60 mg/d 50 - 200 mg/d 50 - 200 mg/d • Begründung für familienzentrierte Interventionen • Thematisierung perfektionistischer Ansprüche und zwanghafter Tendenzen bei Eltern (soweit vorhanden) • Non-Response - Wechsel auf anderen SSRI - Augmentation (Erw.) (Clonazepam, Haloperidol, Risperidon) • Erhaltungstherapie über 12 - 18 Monate (evtl. kombiniert mit KVT) © H.-C. Steinhausen • Kontinuierliche Beobachtung / Aufzeichnung der Symptomatik (Tagebuch) © H.-C. Steinhausen 13 Zwangsstörungen Zwangsstörungen Familienzentrierte Interventionen -2- Verlauf • Aufbau angenehmer familiärer Interaktionen, die durch das Auftreten von Zwangssymptomen beendet werden • Verminderung der Unterstützung / Zuwendung bei der Durchführung der Zwangshandlungen • Verminderung der Unterstützung bei der Vermeidung zwangsauslösender Situationen • Chronische Verläufe (~10 %) • Phasische Verläufe mit Perioden kompletter Remission • Episodische Verläufe mit inkompletter Remission bei normalen sozialen Funktionen (häufigster Typ) • Entwicklung komorbider Störungen (vornehmlich Angststörungen und depressive Störungen) • Positive Verstärkung von Bewältigungsbemühungen © H.-C. Steinhausen © H.-C. Steinhausen Zwangsstörungen Zwangsstörungen Diagnostik Diagnostik © H.-C. Steinhausen Zwangsstörungen © H.-C. Steinhausen Zwangsstörungen Klinik Klinik PANDAS: Therapie PANDAS: Symptomatik • Beginn im Kindesalter • Symptomatik in zeitlichem Zusammenhang mit GABS-Infektion: - Zwangsstörung und/oder Tic-Störung (definitorische Kriterien) - ADHD, Trennungsangst (nicht obligate Symptome) • Abrupter Beginn und/oder episodischer Verlauf • Choreiforme Bewegungen während Symptomexazerbation • Experimentelle Behandlung mit Immunglobulinen und Plasmaaustausch - führt zu Symptombesserungen der ZS bei PANDAS1 - nicht bei ZS ohne PANDAS2 • Therapiekonzept am NIMH - Erregernachweis und Antibiotikatherapie für 14 d - Immunmodulation mit Immunglobulinen i.v. (1g/kg/d über 2 d) und Plasmaaustausch (5x/2 Wo) - Immunsuppression mit Prednison > 2g/kg - Penicillinprophylaxe 1 2 © H.-C. Steinhausen Perlmutter et al., Lancet, 354, 1153-1158, 1999 Nicolson et al., 2000 © H.-C. Steinhausen 14 Zwangsstörungen Zwangsstörungen Therapie Therapie Wirksamkeit von Psychotherapie Therapieplan bei VT Verhaltenstherapie Spez. ERV +++ Familientherapie ? Dynamische Psychotherapie ? © H.-C. Steinhausen 1. Sitzung Aufklärung (ZS; VT bei ZS) 2.-5. Sitzung Symptomregistrierung Stimulushierarchie Expositionsreaktionsverhinderung (ERV) 6.-14. Sitzung ERV + CVT 15.-16. Sitzung Rückfallprävention © H.-C. Steinhausen 15
