Document

MDK
Baden-Württemberg
Ahornweg 2
77933 Lahr
SEG 4
Begutachtung des
OPS-Komplexkodes 8-918
Multimodale Schmerztherapie
Ergänzender Begutachtungsleitfaden
als Anlage zum Begutachtungsleitfaden DRG
SEG 4
Sozialmedizinische Expertengruppe 4
„Vergütung und Abrechnung“
der MDK-Gemeinschaft
November 2012
Begutachtung des OPS 8-918 Multimodale Schmerztherapie
Mitglieder der SEG 4-Arbeitsgruppe Schmerztherapie (in alphabetischer Reihenfolge):
Frau Dr. med. Sabine Antonioli
Fachärztin für Anästhesie
Chirotherapie, Spezielle Schmerztherapie
MDK Sachsen
Herr Dr. med. Martin Gerards (M.A.)
Arzt für Chirurgie und Unfallchirurgie
MDK Nordrhein
ab 01.09.2012 SMD Knappschaft-Bahn-See
Frau Dr. med. Constance Mitsch
Ärztin für Anästhesiologie
MDK Berlin-Brandenburg
Herr Dr. med. Günter Seibold
Facharzt für Innere Medizin
MDK Bayern
Frau Dr. med. Frauke Tappmeyer
Fachärztin für Anästhesiologie
Spezielle Schmerztherapie
MDK Nord
Die Inhalte dieses ergänzenden Begutachtungsleitfadens wurden konsentiert mit folgenden Vertretern des Berufsverbandes der Ärzte und Psychologischen Psychotherapeuten in der Schmerz- und Palliativmedizin in Deutschland (BVSD e.V.):
Herr Dr. med. Bernhard Arnold
Klinikum Dachau
BVSD-Präsidium
Herr Dr. med. Hubertus Kayser
Praxis Dr. Auerswald & Partner Bremen
BVSD-Präsidium
Herr Olaf Klünder
Praxis Dr. Auerswald & Partner Bremen
BVSD-Mitglied
SEG 4 „Vergütung und Abrechnung“, MDK Baden-Württemberg, November 2012
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Begutachtung des OPS 8-918 Multimodale Schmerztherapie
Präambel
Im Juli 2011 beschloss die Sozialmedizinische Expertengruppe „Vergütung und Abrechnung“
der MDK-Gemeinschaft (SEG 4) die Bildung einer Arbeitsgruppe, um einen fachlichen Austausch mit Vertretern des Berufsverbandes der Ärzte und Psychologischen Psychotherapeuten in der Schmerz- und Palliativmedizin in Deutschland (BVSD e.V.) zum OPS 8-918 Multimodale Schmerztherapie vorzubereiten.
Ziel des fachlichen Austausches war die Erarbeitung gemeinsamer Positionen hinsichtlich
der Indikationen für eine vollstationäre multimodale Schmerztherapie, der Voraussetzungen
zur Leistungserbringung und Kodierung des OPS 8-918 sowie der sozialmedizinischen Begutachtung durch die Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDK).
Die gemeinsam erarbeiteten Positionen werden durch die SEG 4 allen Gutachtern der Medizinischen Dienste als ergänzender Begutachtungsleitfaden zur Verfügung gestellt. Auch die
Kostenträger (gesetzliche Krankenkassen) erhalten Zugang zu diesem Dokument. Die Vertreter des BVSD stellen die gemeinsam erarbeiteten Positionen den Leistungserbringern
(Krankenhäusern) zur Verfügung.
Einführung
Weder die Behandlung noch die sozialmedizinische Begutachtung eines Patienten mit einer
chronischen Schmerzerkrankung kann standardisiert anhand eines „einheitlichen Schemas“
erfolgen. Die komplexe Thematik erfordert eine differenzierte und individuelle Beurteilung
des betroffenen Patienten und auch des therapeutischen Gesamtkonzeptes durch den Gutachter. Im begründeten Einzelfall kann gegebenenfalls das Abweichen von konsentierten
Positionen fachlich notwendig werden.
Dieser Begutachtungsleitfaden gibt Hinweise zur Beurteilung der Notwendigkeit einer vollstationären multimodalen Schmerztherapie sowie zu ausgewählten Kriterien des OPS 8-918
(Struktur- und Leistungsmerkmale).
Nicht möglich ist das Aufstellen harter Kriterien dafür, welche Patienten und welche Fallkonstellationen eine vollstationäre Behandlung mit multimodaler Schmerztherapie benötigen. Diese Entscheidung kann immer nur individuell – in Abhängigkeit vom Patienten und den geplanten / durchgeführten Maßnahmen – durch den Krankenhausarzt getroffen und durch den
MDK-Gutachter beurteilt werden.
Durch den Gutachter des MDK ist bei vorliegendem Auftrag der Krankenkasse zu prüfen, ob
das Behandlungsziel nur durch vollstationäre Krankenhausbehandlung erreicht werden
konnte (§ 39 SGB V).
Eine Besonderheit stellen durch den Gutachter des MDK zu beurteilende Fallkonstellationen
dar, bei denen die Aufnahme in das Krankenhaus unter Verweis auf das Fehlen geeigneter
ambulanter oder teilstationärer Versorgungsstrukturen erfolgt ist.
Der Gutachter des MDK beurteilt aus ex ante-Sicht des Krankenhausarztes anhand des individuellen Gesundheitszustandes des Patienten, ob das Behandlungsziel nur durch vollstationäre Therapie erreicht werden konnte. Bestand aus medizinischer Sicht des Gutachters eine
Alternative zu vollstationärer Behandlung, die jedoch aus anderen Gründen (z.B. organisatorische Probleme, Unterversorgung) nicht genutzt werden konnte, gibt der Gutachter in seiner
Stellungnahme die vom Krankenhaus geschilderten Gründe wertfrei an die beauftragende
Krankenkasse weiter. Die Krankenkasse kann somit ihre leistungsrechtliche Entscheidung
auf der Basis der medizinischen Empfehlungen und weiterer Hinweise des Gutachters treffen.
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Begutachtung des OPS 8-918 Multimodale Schmerztherapie
Definition der multimodalen Schmerztherapie
OPS 8-918 Multimodale Schmerztherapie definiert eine „interdisziplinäre Behandlung“. Hierunter ist eine multidisziplinäre integrative Behandlung zu verstehen, bei der alle Therapeuten in das Team integriert sind und in deren Mittelpunkt der Patient steht. Mehrere Therapeuten verschiedener Fachdisziplinen („multidisziplinär“) arbeiten nicht nur „gleichzeitig am selben Patienten“, sondern eng untereinander vernetzt gemeinsam mit dem Patienten.
Die „Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) Kreuzschmerz“ führt zur multimodalen Schmerztherapie aus:
„Definition
Multimodale Behandlung und Rehabilitation sind Therapieformen, bei denen verschiedene
Bausteine auf der Grundlage eines strukturierten interdisziplinären Assessments inhaltlich
und zeitlich abgestimmt auf die individuellen Bedürfnisse kombiniert werden. Sie bestehen
aus medizinischen (Pharmakotherapie, Edukation), physischen (Bewegungstherapie), berufsbezogenen und verhaltenstherapeutischen Komponenten.
Inhalte
Multimodale Behandlungskonzepte sind durch ein multiprofessionelles Vorgehen unter einem übergeordneten integrativen Konzept der funktionalen Wiederherstellung auf verschiedenen Ebenen charakterisiert. Auch die vorwiegend körperlich orientierten Behandlungsteile
folgen dabei einer verhaltenstherapeutischen Ratio, nach der die Steigerung der Kontrollfähigkeit und des Kompetenzgefühls der Betroffenen in den Vordergrund der therapeutischen
Bemühungen gestellt wird.“
Hinweise zur Begutachtung der Indikation zur vollstationären Aufnahme
Eine Indikation für multimodale Schmerztherapie besteht bei chronischen Schmerzzuständen, jedoch nicht bei akutem Schmerz. Abzugrenzen von akutem Schmerz ist die akute
Exazerbation eines chronischen Schmerzes – hier kann eine multimodale Schmerztherapie
indiziert sein.
Das Erstellen einer „Positivliste für Indikationen“ ist aus fachlicher Sicht nicht möglich.
Der Zeitpunkt einer drohenden, eintretenden oder bereits eingetretenen Chronifizierung ist
patientenindividuell, es kann keine starre Zeitgrenze definiert werden. In bestimmten patientenindividuellen Konstellationen kann bereits nach 6 Wochen eine multimodale Schmerztherapie indiziert sein (psychosoziale und somatische Risikofaktoren für eine Chronifizierung
siehe z.B. NVL Kreuzschmerz).
Anhaltspunkte für eine Chronifizierung liegen z.B. in folgenden Konstellationen vor:
-
seit mehr als 6 Wochen bestehende Arbeitsunfähigkeit
-
psychosoziale Veränderungen
-
Empfinden des Schmerzes als Beschwerde mit eigenständigem Krankheitswert
-
Fehlschlag ambulanter Therapie
-
Fehlschlag interventioneller/operativer Maßnahmen
Es handelt sich hierbei um eine beispielhafte, nicht abschließende Nennung von Anhaltspunkten; nicht um obligate Voraussetzungen zur Feststellung einer Chronifizierung.
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Begutachtung des OPS 8-918 Multimodale Schmerztherapie
Die vollstationäre Durchführung einer multimodalen Schmerztherapie ermöglicht die Behandlung mit einem multimodalen Konzept bei Patienten mit
-
Begleiterkrankungen, die eine Überwachung mit den Mitteln des Krankenhauses erfordern
-
Einschränkungen und Behinderungen, die eine intensive und umfassende ambulante
Behandlung nicht zulassen (z.B. eingeschränkte Mobilität, limitierte Leistungsfähigkeit,
eingeschränkte koordinative Fähigkeiten)
erforderlicher Intensivierung der Therapie (z.B. bei Komplexem regionalem Schmerzsyndrom = Complex regional pain syndrome / CPRS)
-
akuter Exazerbation bei chronischem Schmerz (z.B. chronischer Kreuzschmerzpatient
mit akutem Bandscheibenvorfall)
-
parallel zur multimodalen Schmerztherapie erforderlicher Diagnostik oder Therapieeinleitung (z.B. wegen spezifischer Nebenwirkungen einer medikamentösen Neueinstellung
mit Überwachungsnotwendigkeit)
-
erforderlicher komplexer Diagnostik zur Erstellung eines langfristigen Behandlungsplanes.
Eine Vorstellung bei einem Schmerztherapeuten – gegebenenfalls ambulant im aufnehmenden Krankenhaus – soll im Vorfeld der vollstationären Aufnahme bereits stattgefunden haben. Ziel dieser Vorstellung ist es festzustellen, ob eine stationäre multimodale Schmerztherapie indiziert ist und ob ambulante Behandlungsalternativen ausgeschöpft sind. Der Zeitpunkt der Vorstellung ist für die Begutachtung nicht relevant. Die Indikation kann auch in kurzem zeitlichem Abstand vor der Aufnahme durch den erstmalig konsultierten Schmerztherapeuten gestellt werden, wenn die bisherige Therapie in den Händen eines Arztes ohne
schmerztherapeutische Ausbildung lag.
Bei Vorliegen eines Notfalls kann die Aufnahme zur stationären multimodalen Schmerztherapie ohne vorherige schmerztherapeutische Vorstellung indiziert sein.
Vorliegen soll zum Zeitpunkt der Aufnahme eine aussagefähige ärztliche Schmerzdiagnostik
bzw. patientenseitige Schmerzdokumentation (z.B. anhand des „Deutschen SchmerzFragebogens“ der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes e.V. (DGSS)).
Liegen nachvollziehbare Gründe (z.B. Alter, Notfall) dafür vor, dass durch den Patienten keine Schmerzdokumentation geführt wurde, stellt dies kein Ausschlusskriterium für die Durchführung einer multimodalen Schmerztherapie dar.
Folgende Kriterien stellen positive Hinweise für die Indikation zur multimodalen Schmerztherapie bei entsprechenden Beschwerden dar:
-
eine Schmerzdokumentation durch den Patienten oder Arzt liegt vor
-
eine Vorstellung beim Schmerztherapeuten hat bereits stattgefunden
es besteht eine patientenseitige Motivation
Fachlich nicht begründet sind Forderungen, dass vor der Indikationsstellung zur Multimodalen Schmerztherapie bereits
-
eine „invasive Therapie“ des Schmerzes durchgeführt worden sein muss,
-
die Schmerztherapie nach „WHO-Stufenschema“ ausgereizt sein muss,
eine Therapie mit Opioiden durchgeführt worden sein muss (Indikationen und Kontraindikationen siehe S3-Leitlinie „Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten
Schmerzen / LONTS“).
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Ebenfalls fachlich nicht begründet ist die Forderung, dass bei Indikationsstellung zur multimodalen Schmerztherapie ein bestimmtes Stadium der Chronifizierung (Stadieneinteilung
nach Gerbershagen) erreicht sein muss.
Die Indikation zur Durchführung einer multimodalen Schmerztherapie bei Kopfschmerzpatienten wird durch die Schmerztherapeuten in der MDK-Gemeinschaft unterschiedlich beurteilt.
Beispiele für bestehende Indikationen sind:
-
chronische Migräne
-
chronischer Spannungskopfschmerz (> 15 Tage/Monat, psychosoziale Auswirkungen
z.B. häufige Arbeitsunfähigkeit)
-
posttraumatischer Kopfschmerz
-
trigeminoautonomer Kopfschmerz
-
fehlgeschlagener ambulanter Entzugsversuch
-
geplanter Opioidentzug
Zur Beurteilung durch den Gutachter des MDK gelangen auch Fälle, bei denen Patienten mit
somatoformer Schmerzstörung mittels multimodaler Schmerztherapie behandelt wurden.
Die Behandlung einer somatoformen Schmerzstörung kann sowohl in der Psychosomatik,
als auch mittels multimodaler Schmerztherapie bei Vorliegen eines entsprechenden integrativen Konzeptes erfolgen. Der Behandlung in der Psychosomatik ist dem Grunde nach der
Vorzug zu geben. Jedoch steht dem häufig entgegen, dass der Patient auf Grund seiner
Selbstwahrnehmung („ich habe ein körperliches, keinesfalls ein psychisches Problem“) eine
psychosomatische Therapie verweigert. Um für diese Patienten eine zielgerichtete psychosomatische Behandlung zu bahnen, kann eine multimodale Schmerztherapie erforderlich
sein.
Hat der Gutachter des MDK zu prüfen, ob bei einem Patienten mit somatoformer Schmerzstörung und durchgeführter multimodaler Schmerztherapie das Behandlungsziel nur durch
vollstationäre Krankenhausbehandlung erreicht werden konnte, sind bei der Beurteilung die
gleichen Kriterien wie bei anderen Schmerzpatienten anzulegen.
Hinweise zur „Beurlaubung“ bei vollstationärer Therapie:
Die Fallpauschalenvereinbarung 2012 führt in § 1 Abs. 7 aus: „Vollständige Tage der Beurlaubung sind gesondert in der Rechnung auszuweisen und zählen nicht zur Verweildauer.
Eine Beurlaubung liegt vor, wenn ein Patient mit Zustimmung des behandelnden Krankenhausarztes die Krankenhausbehandlung zeitlich befristet unterbricht, die stationäre Behandlung jedoch noch nicht abgeschlossen ist.“
Eine Beurlaubung ist aus fachlicher Sicht im Regelfall nicht mit den Merkmalen einer stationären Krankenhausbehandlung vereinbar. Zu beachten sind die diesbezüglichen Festlegungen der jeweiligen Landesverträge gemäß § 112 SGB V, die Ausnahmen in unterschiedlichem Umfang definieren.
Findet während einer Behandlung eine regelmäßige Beurlaubung an den Wochenenden
(„Tage ohne Berechnung“ in der Therapiepause) statt, so ist zu prüfen, ob eine teilstationäre
Therapie möglich und ausreichend gewesen ist.
Ergeben sich aus dem jeweiligen Landesvertrag gemäß § 112 SGB V keine Ausschlüsse
und erfordert der Gesundheitszustand des Patienten ausschließlich an Therapietagen die
vollstationäre Überwachung und Behandlung im Krankenhaus, kann im Ergebnis der Prüfung
durch den Gutachter des MDK die Beurlaubung an Wochenendtagen sinnvoll sein. Die
Schlussfolgerung, dass ab dem Zeitpunkt einer Beurlaubung per se keine stationäre Behandlungsnotwendigkeit mehr bestanden hat (unabhängig von der Wiederaufnahme der
Therapie), ist nicht gerechtfertigt.
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Hinweise zur Begutachtung ausgewählter Kriterien des OPS 8-918
OPS-Kriterium „manifeste oder drohende Beeinträchtigung der Lebensqualität
und/oder der Arbeitsfähigkeit“
Der Nachweis dieses Kriteriums ist obligater Bestandteil des Assessments bei Aufnahme.
Belegt wird das Kriterium durch aussagekräftige Aufzeichnungen, z.B. im „MIDASFragebogen“ oder im „SF-36“. Alternativ ist die konkrete Angabe ausreichend, seit wann Arbeitsunfähigkeit besteht.
Nicht gerechtfertigt ist eine Ablehnung der Indikation zur multimodalen Schmerztherapie allein mit der Begründung, dass der Patient arbeitslos bzw. zu alt sei oder dass bereits ein
Rentenantragsverfahren eingeleitet wurde.
OPS-Kriterium „Fehlschlag einer vorherigen unimodalen Schmerztherapie, eines
schmerzbedingten operativen Eingriffs oder einer Entzugsbehandlung“
Durch das Krankenhaus muss dargelegt werden, welche ambulanten Behandlungen des
Schmerzes im Vorfeld der Krankenhausaufnahme stattfanden. Hierfür ist die gründliche Erhebung der diesbezüglichen Anamnese ausreichend. Geeignet ist auch ein aussagekräftig
ausgefüllter „Selbstauskunftsbogen“ des Patienten vom Aufnahmezeitpunkt. Kopien ambulanter Behandlungsunterlagen müssen nicht vorliegen.
Die Verabreichung einer Kombination verschiedener Schmerzmedikamente im Vorfeld der
Aufnahme kann nach dem Wortlaut des OPS 8-918 formal nicht gefordert werden.
Das grundsätzliche Vorliegen einer Medikamentenabhängigkeit kann nach dem Wortlaut des
OPS 8-918 („oder“) formal nicht gefordert werden.
Die Forderung des Nachweises invasiver Vortherapien ist fachlich nicht begründet. Invasive
Therapien sind bei vielen Patienten mit chronischem Schmerz sogar kontraindiziert, z.B.
beim Vorliegen einer Fibromyalgie.
OPS-Kriterium „bestehende(r) Medikamentenabhängigkeit oder -fehlgebrauch“
Eine nachvollziehbare anamnestische Dokumentation des Fehlgebrauchs ist erforderlich.
Diese umfasst eine eindeutig dokumentierte und aussagekräftige ärztliche Exploration/Diagnosenfindung sowie eine ausführliche Medikamenten-, Abusus- und Suchtanamnese.
Die unkoordinierte Verschreibung verschiedener Medikamente durch unterschiedliche Ärzte
kann ein Hinweis auf einen Medikamentenfehlgebrauch darstellen, beweist diesen aber
nicht. In der vorliegenden Dokumentation muss klar werden, ob die verschriebenen Medikamente auch eingenommen wurden.
OPS-Kriterium „schmerzunterhaltende psychische Begleiterkrankung“
F45.41 Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren kann nicht
gleichzeitig Hauptdiagnose und „schmerzunterhaltende psychische Begleiterkrankung“ sein.
Als Begleiterkrankung kann nur eine Erkrankung anerkannt werden, die neben der Hauptdiagnose (Diagnose, die nach Analyse hauptsächlich für die Veranlassung des stationären
Krankenhausaufenthaltes verantwortlich war) besteht.
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Begutachtung des OPS 8-918 Multimodale Schmerztherapie
Bei F45.41 Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren handelt
es sich – obwohl die Erkrankung im ICD-10-GM-Verzeichnis dem Kapitel V (Psychische und
Verhaltensstörungen) zugeordnet wurde – nicht um eine primär psychische Erkrankung,
sondern um die im Jahr 2009 neu aufgenommene Möglichkeit der differenzierten Abbildung
einer bestehenden Schmerzerkrankung.
Hinweis zur Anwendung der Speziellen Kodierrichtlinie 1806g „Schmerzdiagnosen und
Schmerzbehandlungsverfahren – Chronischer/therapieresistenter Schmerz/Tumorschmerz“
auf Fälle, in denen das Krankenhaus als Hauptdiagnose F45.41 Chronische Schmerzstörung
mit somatischen und psychischen Faktoren kodiert hat:
„Wird ein Patient speziell zur Schmerzbehandlung aufgenommen und wird ausschließlich der
Schmerz behandelt, ist der Kode für die Lokalisation des Schmerzes als Hauptdiagnose anzugeben. Dies gilt auch für den Tumorschmerz. Die zu Grunde liegende Erkrankung ist analog zu DKR D002 Hauptdiagnose (Seite 4) Absatz „Zuweisung eines Symptoms als Hauptdiagnose“ als Nebendiagnose zu kodieren.“
Im Falle der Durchführung einer multimodalen Schmerztherapie bei Patienten mit F45.41
Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren wird zwar „der
Schmerz“ behandelt, aber ganzheitlich in seiner Komplexität als multifaktorielles Geschehen
(inkl. psychischer Faktoren), das zur Unterhaltung, Ausprägung und Exazerbation des
Schmerzes geführt hat.
Bei Vorliegen von F45.41 Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen
Faktoren ist die psychische Komponente für die Aufrechterhaltung des Schmerzes maßgeblich, und diese nimmt auch in der Behandlung eine Schlüsselstellung ein. Die überwiegende
Zahl der Patienten mit dieser Erkrankung gibt mehr als eine Lokalisation des Schmerzes an.
Die Lokalisation ist darüber hinaus nicht immer punktgenau zu bestimmen, sondern lässt
sich gegebenenfalls nur grob einer anatomischen Region zuordnen. Bei Vorliegen von
F45.41 Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren muss sich
der Einfluss psychischer Problematiken auf das Schmerzgeschehen aus der Dokumentation
– insbesondere des psychotherapeutischen Erstgespräches – ableiten lassen.
Die Festlegung in der Speziellen Kodierrichtlinie 1806g, die „Lokalisation des Schmerzes“ als
Hauptdiagnose anzugeben, ist auf Patienten mit F45.41 Chronische Schmerzstörung mit
somatischen und psychischen Faktoren nicht anzuwenden, da nicht ausschließlich dieser
(lokalisierte) Schmerz behandelt wird. Die in der Speziellen Kodierrichtlinie aufgeführten Beispiele zielen auf den (lokalisierten) Schmerz ohne aufrechterhaltende psychische Faktoren.
Zur Anwendung kommt daher die Allgemeine Kodierrichtlinie D002f „Hauptdiagnose“, wonach diejenige Diagnose zu verschlüsseln ist, die nach Analyse hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes verantwortlich war.
OPS-Kriterium „gravierende somatische Begleiterkrankung“
Eine „gravierende somatische Begleiterkrankung“ ist eine Erkrankung, die eine Überwachung mit den besonderen Mitteln des Krankenhauses (ständige Arztpräsenz mit Interventionsbereitschaft) während der multimodalen Schmerztherapie erfordert.
Hierbei kann es sich beispielhaft um eine somatische Erkrankung handeln, deren Beschwerden durch die multimodale Schmerztherapie negativ beeinflusst werden (z.B. Diabetes mit
Entgleisungsgefahr, Herzinsuffizienz mit Dekompensationsgefahr).
Die Begleiterkrankung muss nicht so gravierend sein, dass sie per se bereits die Krankenhausaufnahme erfordert. Beispielsweise kann unter multimodaler Schmerztherapie bei einem Patienten mit Herzklappenfehler und Herzinsuffizienz im Stadium NYHA II Dekompensation drohen. Eine ausschließliche Anerkennung vollstationärer Behandlungsbedürftigkeit
bei höhergradiger Herzinsuffizienz (NYHA III/IV) ist daher nicht gerechtfertigt. Bei schwerer
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Begutachtung des OPS 8-918 Multimodale Schmerztherapie
Ausprägung verhindert eine vorliegende Begleiterkrankung sogar die Durchführung einer
multimodalen Schmerztherapie.
Die Behandlung mit multimodaler Schmerztherapie unter vollstationären Bedingungen ist
auch medizinisch begründet bei Erkrankungen mit fortgeschrittenem Mobilitätsdefizit und
Hilfsmitteleinsatz, schwerwiegenden neurologischen Defiziten, immundefizitären und konsumierenden Erkrankungen sowie Hirnabbauprozessen. Beim Vorliegen von Hirnabbauprozessen ist zu beachten, dass bei stark eingeschränkter Kognition in der Regel keine multimodale
Schmerztherapie indiziert ist. Eine Ausnahme besteht, wenn eine nachvollziehbare Therapiestrategie zur Umsetzung der angestrebten Verhaltensänderung dargestellt wird (z.B. gesteigerte körperliche Aktivität im Alltag) – gegebenenfalls auch unter Nutzung pflegerischer
Begleitung.
OPS-Kriterium „… sowie die gleichzeitige Anwendung von mindestens drei der folgenden aktiven Therapieverfahren: Psychotherapie, Physiotherapie, Entspannungsverfahren, Ergotherapie, medizinische Trainingstherapie, sensomotorisches Training,
Arbeitsplatztraining, künstlerische Therapie (Kunst- oder Musiktherapie) oder sonstige
übende Therapien. Die Therapieeinheiten umfassen durchschnittlich 30 Minuten.“
Die geforderte Mindestdauer von 30 Minuten für eine Therapieeinheit muss – wie vom OPSText vorgegeben – durchschnittlich erreicht werden, d.h. es handelt sich nicht um eine Mindestforderung von „täglich mindestens 30 Minuten“.
Im Rahmen der Behandlungsplanung erfolgt die individuelle Zusammenstellung der Therapieverfahren, da nicht bei jedem Patienten alle drei Therapiebereiche (bio-psycho-sozial)
gleichermaßen betroffen sein müssen. In der Behandlung wird Gewicht auf unterschiedliche
Schwerpunkte gelegt.
Eine Forderung nach täglicher Anwendung von drei verschiedenen Therapien ist aus dem
Text des OPS formal nicht ableitbar und daher nicht gerechtfertigt.
Die eingesetzten Therapieverfahren müssen aktiv, übend sein, d.h. passive Verfahren wie
physikalische Therapie sind nicht den Therapieeinheiten hinzuzurechnen.
Die Therapieeinheiten sind konsistent und vollständig zu dokumentieren. Ein „Gegenzeichnen der Therapien durch den Patienten“ als Beweis für die Erbringung kann nicht gefordert
werden.
OPS-Kriterium „Der Kode umfasst weiter die Überprüfung des Behandlungsverlaufs
durch ein standardisiertes therapeutisches Assessment, …“
Notwendig ist eine regelmäßige Dokumentation. Die Forderung nach einheitlich zu verwendenden „Bögen/Formularen“ ist nach dem Text des OPS 8-918 formal unzulässig.
Der Verlauf der Behandlung beim konkreten Patienten muss nachvollziehbar dokumentiert
sein durch eine behandlungstägliche Dokumentation von Veränderungen, entsprechend eingeleiteten Maßnahmen, Zielen und gegebenenfalls Korrekturen des Therapieplanes. In der
Zusammenschau muss das Konzept sichtbar werden.
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OPS-Kriterium „… eine tägliche ärztliche Visite oder Teambesprechung …“
Dieses Leistungsmerkmal greift für „Behandlungstage“ im Sinne des OPS 8-918.
Ein Tag ohne Visite oder Teambesprechung ist kein Behandlungstag und wird bei der Berechnung der Behandlungstage für den OPS 8-918 nicht herangezogen. (siehe FAQ Nr.
8022 des DIMDI)
Eine Forderung nach Durchführung von Visiten an Tagen, die keine Behandlungstage im
Sinne des OPS 8-918 sind, ist formal nicht gerechtfertigt. Allerdings ist für Tage ohne Durchführung einer Visite zu prüfen, welche Gründe (z.B. Diagnostik, Überwachung, Therapie) die
vollstationäre Behandlung im Krankenhaus erforderten.
Die Durchführung einer Visite oder Teambesprechung muss dokumentiert und durch Handzeichen bestätigt sein.
Hinweis: Auch Tage, an denen ausschließlich eine Visite oder Teambesprechung durchgeführt worden ist, können als Behandlungstage im Sinne des OPS 8-918 gezählt werden. Die
zusätzliche Anwendung eines der im OPS genannten Therapieverfahren ist nicht obligat.
OPS-Kriterium „… und eine interdisziplinäre wöchentliche Teambesprechung“
Die Dokumentation einer interdisziplinären wöchentlichen Teambesprechung ist für den Gutachter des MDK nachvollziehbar, wenn folgende Inhalte enthalten sind: Namen der Teilnehmer mit Berufsbezeichnung, Inhalt der Teambesprechung (für alle Teilnehmer einmaliges
gemeinsames Ausführen aller Inhalte ausreichend), Handzeichen aller Teilnehmer.
Eine Forderung nach isoliertem inhaltlichem Eintrag durch jeden einzelnen Teilnehmer ist
nicht gerechtfertigt.
Hinweis: Die Dokumentation der Namen der Teilnehmer zusätzlich zu ihrer Berufsbezeichnung ermöglicht die direkte Klärung offener Fragen im Fallgespräch des MDK-Gutachters bei
einer Krankenhausbegehung.
Hinweis zur Und-Oder-Verknüpfung der Kriterien „Der Kode umfasst weiter die Überprüfung
des Behandlungsverlaufs durch ein standardisiertes therapeutisches Assessment, eine tägliche ärztliche Visite oder Teambesprechung und eine interdisziplinäre wöchentliche Teambesprechung“:
Die Überprüfung des Behandlungsverlaufs durch ein standardisiertes therapeutisches
Assessment und eine interdisziplinäre wöchentliche Teambesprechung sind für die Kodierung des OPS 8-918 obligat zu erbringende Leistungen.
Hinsichtlich der täglichen ärztlichen Visite und der Teambesprechung kann das Krankenhaus
die geeignete Form der Leistung frei wählen.
OPS-Kriterium „Bei Gruppentherapie ist die Gruppengröße auf maximal 8 Personen
begrenzt“
Eine multimodale Schmerztherapie wird im Regelfall als Gruppentherapie auf der Basis eines curricularen Programmes durchgeführt. Ausdrückliches Ziel ist es, die positiven Effekte
durch Behandlung in der Gruppe zu nutzen. Die Gruppentherapie setzt einen „festgelegten
Behandlungsplan“ – wie vom OPS 8-918 gefordert – voraus.
Die Ablehnung der Notwendigkeit einzelner Behandlungstage bei einem Patienten, der Teil
dieser behandelten Gruppe ist, muss daher als fachlich nicht sinnvoll eingeschätzt werden.
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Begutachtung des OPS 8-918 Multimodale Schmerztherapie
OPS-Kriterium „Die Anwendung dieses Kodes setzt die Zusatzbezeichnung Spezielle
Schmerztherapie bei der/dem Verantwortlichen voraus“
Der für die Behandlungsleitung verantwortliche Arzt muss über die Zusatzbezeichnung „Spezielle Schmerztherapie“ verfügen.
Formal fordert der OPS 8-918 einen Arzt mit dieser Zusatzbezeichnung. Die Forderung nach
einem ständigen Vertreter, der ebenfalls die Zusatzbezeichnung führt, ist daher formal nicht
zulässig.
Ist kein Vertreter mit entsprechender Zusatzbezeichnung vorhanden und benannt, so kann in
Zeiträumen der Abwesenheit des Verantwortlichen (z.B. Urlaub, Krankheit) keine Kodierung
des OPS 8-918 erfolgen.
Der Verantwortliche muss nicht bei jeder Therapie persönlich anwesend sein, muss jedoch
die Behandlung des Patienten leiten, z.B. in Form regelmäßiger Visiten und Teilnahme an
der Teambesprechung.
Formal nicht zulässig ist die Forderung, der Verantwortliche müsse im Rahmen eines sozialversicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnisses Angestellter des Krankenhauses sein.
Auch kann z.B. ein niedergelassener Arzt diese Aufgabe wahrnehmen. Voraussetzung ist
dann jedoch, dass entsprechende Regelungen im Vertragsverhältnis zwischen Krankenhaus
und Arzt getroffen wurden: Es darf sich nicht um eine reine Konsiltätigkeit handeln. Der Verantwortliche muss mit einer Weisungsbefugnis gegenüber den Krankenhausmitarbeitern
ausgestattet sein.
OPS-Kriterium „psychiatrische, psychosomatische oder psychologische Disziplin“
Eine kontinuierliche Einbindung psychiatrischen, psychosomatischen oder psychologischen
Sachverstandes in die Behandlung muss zwingend vorliegen.
Nicht ausreichend zur Erfüllung dieses Kriteriums ist das Einholen eines psychiatrischen
Konsils (z.B. zur Diagnostik einer psychischen Begleiterkrankung) oder die Einbindung eines
ärztlichen oder psychologischen Psychotherapeuten allein zur Durchführung standardisierter
Tests (z.B. zur Erfassung von Depressivität oder einer Persönlichkeitsstörung), ohne dass
eine Einbindung in die Therapie stattfindet.
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