Schmerztherapie zur Wundversorgung 18.03

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Schmerztherapie zur Wundversorgung
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Wundbezogene Schmerztherapie
Schmerzmessung und Schmerzarten
Erfolgreiche Schmerztherapie
bei der Wundversorgung
WHO-Stufenschema
Einzelsubstanzen
Schmerztherapie zum Verbandswechel
Justus Benrath
Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin
- Schmerzzentrum Universitätsmedizin Mannheim
Medizinische Fakultät der Universität Heidelberg
Theodor-Kutzer-Ufer 1-3
D-68167 Mannheim
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
Vier Fragen zur Schmerzanamnese
Schmerzmessung
1. Wo tut es weh?
Visuelle Analogskala (VAS)
2. Seit wann tut es weh?
3. Wann tut es wie stark weh?
in Ruhe (Spontanschmerzen?)
bei Belastung/Bewegung/Pflegerischen Maßnahmen/Tagesrhythmik?
Schmerzauslöser beeinflussbar?
Leichte Dokumentation
in der Patientenkurve
4. Wie ist der Schmerz charakterisiert?
brennend, einschießend?
ziehend, stechend?
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
Schmerzmessung
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
VAS 10
Numerische Rating Skala (NRS)
„Wie stark tut‘s denn weh?
Null bedeutet kein Schmerz;
zehn bedeutet allerstärkster Schmerz“
Handlungsbedarf bei NRS, VAS > 3
Interindividuell schlecht vergleichbar
Individuell gut vergleichbar
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
Kopierrechte: J. Benrath
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
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Schmerzmessung bei dementen Patienten
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
Nozizeptiver Schmerz
Entzündungsschmerz
vorübergehender Schmerz als Reaktion auf schädigenden
Stimulus
spontaner Schmerz und Schmerzüberempfindlichkeit als
Antwort auf Gewebsschädigung und Entzündung
Woolf, C. J. Ann Intern Med 2004;140:441-451
Woolf, C. J. Ann Intern Med 2004;140:441-451
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
Neuropathischer Schmerz
spontaner Schmerz und Schmerzüberempfindlichkeit als
direkte Folge einer Läsion oder einer Erkrankung des
somatosensorischen Systems
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
WHO-Stufenschema
Stufe I
Nicht-Opioidanalgetika
Stufe II
Stufe III
Schwache-Opioidanalgetika Starke Opioidanalgetika
Metamizol, Paracetamol
Ibuprofen, Diclofenac
Tramadol, Tilidin/Naloxon
+ Stufe I
Morphin, Oxycodon, Fentanyl
Hydromorphon, Buprenophin
+ Stufe I
Nervenblockaden, pharmakologische Denervierung, Opioidrotation
Behandlung opioidbedingter Nebenwirkungen
Koanalgetika; Chemotherapie, Strahlentherapie, ggf. Operation
Zuwendung, psychologische Unterstützung; physikalische Therapie
Woolf, C. J. Ann Intern Med 2004;140:441-451
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
Kopierrechte: J. Benrath
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
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Einzelsubstanzen
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Koanalgetika und Kotherapeutika
Koanalgetika
Nichtopioid-Analgetika
NSAR
• Salizylate (ASS)
• Propionsäuren (Ibuprofen)
• Essigsäuren (Dicofenac)
• Coxibe (Etoricoxib)
Aniline (Paracetamol)
Pyrazolone (Metamizol)
Zentral wirksame Muskelrelaxantien
Koanalgetika
Antikonvulsiva
Trizyklische Antidepressiva
Serotonin-NoradrenalinWiederaufnahme-Hemmer
Kortikosteroide
Bisphosphonate
Kalzitonin
(zentral wirksame)
Muskelrelaxantien
Spasmolytika
Dronabinol
Kotherapeutika
Laxantien
Antiemetika
Ketamin
Opioid-Analgetika
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
NSAR, Propionsäuren
NSAR, Essigsäuren
Ibuprofen (Ibuprofen®) Tageshöchstdosis 2400 mg, Kinder 10 mg/kg/d ab 6. LJ
Voltaren (Diclofenac®) Tageshöchstdosis 150 mg, Kinder 2 mg/kg/d ab 6. Lj
Indikation
Schmerzen, rheumat. Erkrankungen, Tumorschmerzen
Indikation
(Knochen)Schmerzen, rheumat. Erkrankungen
Kontraindikation
Anamnestisch Magen-Darm-Ulzera, Blutbildungsstörungen
Kontraindikation
Anamnestisch Magen-Darm-Ulzera, Blutbildungsstörungen
Wirkung
Unselektive Hemmung der Prostaglandinsynthese: analgetisch, antipyretisch,
antiphlogistisch, reversible Hemmung der Thrombozytenaggregation
Wirkung
Unselektive Hemmung der Prostaglandinsynthese: analgetisch, antipyretisch,
antiphlogistisch
Nebenwirkung
Allerg. Hautreaktionen, Bronchospasmus, Schwindel, Nausea,
Nierenfunktionsstörungen
Nebenwirkung
Allerg. Hautreaktionen, Bronchospasmus, Schwindel, Nausea,
Nierenfunktionsstörungen
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
NSAR, Coxibe
Aniline
Etirocoxib (Arcoxia®) Tageshöchstdosis 120 mg, Kinder 2 mg/kg/d ab 6. Lj.
Paracetamol (Benuron®) Tageshöchstdosis 50 mg/kg/d (Kinder u. Erwachsene)
Indikation
Arthrose, rheumatoide Arthritis, akuter Gichtanfall
Indikation
Schmerzen, Fieber
Kontraindikation
aktives Ulkus, Leberfunktionsstörungen, Herzinsuffizienz NYHA II-IV, KHK,
entzündliche Darmerkrankungen, nicht eingestellter Hypertonus
Kontraindikation
Leberfunkionsstörungen, G-6-PDH-Mangel
Wirkung
Selektive Hemmung der Prostaglandinsynthese: analgetisch, antiphlogistisch
Nebenwirkung
Ödeme, Bauchschmerzen, Benommenheit, Hypertonie, Schwindel, Nausea,
Nierenfunktionsstörungen
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
Kopierrechte: J. Benrath
Wirkung
Wohl selektive (COX 2-) Hemmung der zerebralen Prostaglandinsynthese:
antipyretisch, analgetisch, kaum antiphlogistisch,
Nebenwirkung
Leber- und Nierenfunktionsstörungen, Kopfschmerzen, Bronchospasmus,
Erhöhung der Allergierate? Verminderung der Impfwirkung?
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
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Pyrazolone
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Zusammenfassung Nicht-Opioide
Metamizol (Novalgin®) Tageshöchstdosis 50 mg/kg/d (Kinder u. Erwachsene)
Alle Nicht-Opioide haben Risiken und Nebenwirkungen
Indikation
Kolikartige Schmerzen, Fieber
Anwendungsdauer so kurz wie möglich halten
Kontraindikation
Bek. Allergie, Leberfunktionsstörungen, G-6-PDH-Mangel
Wirkung
Hemmung der (zerebralen) Prostaglandinsynthese: antipyretisch, analgetisch;
Aktivierung der körpereigenen Schmerzhemmung?
Nebenwirkung
Allergie, Bronchospasmus, Hypotonie, Leukopenie, Agranulozytose,
Verschlechterung der Nierenfunktion
Besondere Vorsicht ist geboten bei Patienten mit Risikofaktoren für
kardiovaskuläre Ereignisse (Kurpfälzer Trias)
Coxibe senken das gastrointestinale Risiko
Paracetamol und Metamizol haben wenige Nebenwirkungen
Paracetamol und Metamizol haben wenig/keinen antiphlogistischen
Effekt
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
Oxford league table of analgesic efficacy 2007
Analgetikum
NNT
Etoricoxib 120
1.6
Ibuprofen 600/800
1.8
Diclofenac 100
1.8
Celecoxib 400
2.1
Oxycodone 5 IR/Paracetamol 500
2.2
Oxycodone 15 IR
2.3
Ibuprofen 200
2.7
Tramadol 150
2.9
Paracetamol 500
3.5
Tramal 100
4.8
Tramal 50
8.3
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
VAS 10
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
Opioid-Analgetika
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
Niedrig potente Opioide
Tramadol (Tramal®)
Niedrig potente Opioide
Tramadol (Tramal®)
Tilidin/Naloxon (Valoron N®)
Hoch potente Opioide
Morphin
Piritramid (Dipidolor®)
Hydromorphon (Palladon®, Jurnista®)
Oxycodon (Oxygesic®, Targin®)
Buprenorphin (Temgesic®, Transtec®, Norspan®)
Fentanyl (Durogesic®, Abstral®, Effentora®, Instanyl®, PecFent®)
Tapentadol (Palexia®)
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
Kopierrechte: J. Benrath
Einzeldosierung Erwachsene: 50-100 mg (20-40 Trp)
Tagesdosierung Erwachsene: bis 600 mg
Plasmahalbwertszeit 5-6 h, Bioverfügbarkeit 70%
Nebenwirkung: Übelkeit, Erbrechen, Sedierung, Schwitzen,
Kopfschmerzen
Anmerkung: geringe spasmogene Wirkung, keine Atemdepression
Wirkstärke 0.1 im Vergleich zu Morphin
Noradrenalin Wiederaufnahme-Hemmung, Serotonin
Freisetzung
Keine Organtoxizität
30 % Non-Responder
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Niedrig potente Opioide
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Hydromorphon
Tilidin/Naloxon (Valoron N ®)
Einzeldosierung Erwachsene: 50-100 mg
Tagesdosierung Erwachsene: bis 600 mg
Wirkdauer 2-4-8-12 h, Bioverfügbarkeit 90%
Nebenwirkung: keine
Wirkstärke 0.1 im Vergleich zu Morphin
Nachteile:
Tilidin ist Prodrug: Umwandlung zu Nortilidin und Bisnortilidin
in der Leber
hohes Suchtpotential, seit 01.01.2013 Tropfen BtMVV-pflichtig
In USA verboten, in Österreich nicht erhältlich; In Schweiz
Tilidin ohne Naloxon
osmotisch aktives System 24 h
retardiert
(Jurnista® 4, 8, 16, 32, 64 mg)
Hydromorphon 12 h retardiert
(Palladon® 4, 8, 16, 24 mg) und
kurz wirksam
(Palladon® 1,3 und 2,6 mg)
Intravenös: große Ampullen mit
hoher Dosierung
(2 mg/1 ml
10 mg/1 ml
100 mg/10 ml)
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
Hydromorphon
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
Oxycodon
Hydromorphon ist Substanz der Wahl zur Therapie von nozizeptiven
Schmerzen:
niedrige Plasmaeiweißbindung
keine therapeutisch aktiven Metabolite, daher
keine Kumulation bei Niereninsuffizienz
hohe analgetische Potenz reduziert Toleranzentwicklung
Abbau unabhängig von CYP 450
Neuer Goldstandard bei nozizeptivem Schmerz!
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
Oxycodon und Naloxon (Targin®)
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
Kopierrechte: J. Benrath
zur Schmerztherapie bei neuropathischem Schmerz
retardiert
Oxygesic® 5, 10, 20, 40, 80 mg
und kurz wirksam
Oxygesic akut® 5, 10, 20 mg
Oxygesic dispersa® 5, 10, 20 mg
intravenös zur postoperativen Schmerztherapie
Oxygesic injekt ® 10 mg/ml
in Kombination mit Naloxon als
Targin® 5 mg, 10 mg, 20 mg und 40 mg
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
Oxycodon und Naloxon (Targin®)
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Dauerschmerz und Durchbruchschmerz
Wirkeintritt und Wirkdauer von Opioiden
SCHNELL WIRKSAM (Rapid Onset Opioids, ROO)
Wirkeintritt nach (5-) 10 min, Wirkung 1-2 h
• Fentanyl nasal (Instanyl® PecFent®)
• Fentanyl Buccaltabletten (Effentora®)
• Fentanyl sublingual (Abstral®)
• OTFC (ACTIQ®)
• Morphin i.v.
KURZ WIRKSAM (Short Acting Opioids, SAO)
Wirkeintritt nach 20- 30 min, Wirkung 3-4 h
• Morphin s.c., Morphin p.o. (Oramorph®, Sevredol®)
• Hydromorphon s.c., p.o. (Palladon® 1,3mg/2,6 mg)
• Buprenorphin sublingual (Temgesic ®)
LANG WIRKSAM (Long Acting Opioids, LAO)
Wirkeintritt nach Stunden, Wirkung 8-12 h
• Morphin retard p.o.
• Hydromorphon p.o. (Palladon® retard, Jurnista®)
• Fentanyl transdermal (Durogesic ® SMAT)
• Oxycodon p.o. (Oxygesic®, Targin®)
Nauck F et al. Z. Palliativmed 9 (2008) 219
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
Bedarfsmedikation
Plasmaspiegel nach Fentanylapplikation
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90
Nicht-Opioide:
Novalgin 500 mg = 20 Trp bis 4 x/d
Perfalgan 1 g (100 ml) als KI bis 4x/d
Voltaren dispers 50 mg als Tablette in Wasser aufgelöst
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PecFent, 100mcg*
70
% Cmax
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Instanyl, 100 mcg†
60
Abstral, 100 mcg**
50
Effentora, 400 mcg‡
40
Actiq, 200 mcg*
30
Opioide:
Palladon 1.3 mg
Oxygesic akut®, Oxygesic dispersa® 5, 10, 20 mg
Fentanyl als Durogesic®, Abstral®, Effentora®, Instanyl®,
PecFent® je 100 µg
Palexia 50 mg FTA, Palexia Lösung 20 mg/ml
20
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15
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60
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105
120
Zeit nach Fentanylapplikation (Minuten)
Profile aus mehreren Studien zusammengestellt (Cmax Werte auf 100 % normiert)
* Fisher, Int J Clin Pharm Ther 2010; 48: 138-145.
†
Christrup, Clin Ther 2008; 30: 469–481.
Darwish, Clin Pharmacokin 2006; 45 (8); 843-50.
** Lennernas, Br J Clin Pharmacol; 2004; 59 (2); 249-53.
§
Zeppetella et al. J Pain Symptom Manage 2000; 20(2): 87-92., Portenoy et al. J Opioid Manag 2010; 6(2): 97-108.
‡
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
Prinzipien der wundbezogenen Schmerztherapie
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Schmerztherapie bei der Wundversorgung
Lumbale Sympathikusblockade
Behandlung nach WHO-Stufenschema
Basisbehandlung mit Retardpräparaten regelmäßig oral so lange die
Patienten schlucken können; dann Pflaster oder subkutane Gabe
erwägen
Bedarfsmedikation zusätzlich zur täglichen Basistherapie:
Einzeldosis mindestens 1/6 der Basistherapie bis 6x/d
vor allem zur Wundversorgung
Hydromorphon 2 x 4 mg retard plus
Hydromorphon bis 6 x 1.3 mg kurz wirksam (= 7.8 mg)
Vor Verbandswechsel: Bedarfsmedikation!
Koanalgetika sind unverzichtbar, interventionelle Möglichkeiten
erwägen
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
Kopierrechte: J. Benrath
Indikationen:
pAVK
PNP
Ulcus cruris
CRPS
Postzosterneuralgie
Stumpf- und Phantomschmerzen
Neuropathische
Tumorschmerzen
Durchführung:
je 3 ml Bupivacain 0.5 % oder
je 3 ml Alkohol 50 %
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
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