Dr. med. Gerda Hajnos Akuter und chronischer - just

Dr. med. Gerda Hajnos
RheumaZentrum Hirslanden, Schweiz
Akuter und chronischer Schmerz: Wirksame Analgesie bei hervorragender Verträglichkeit gerade bei speziellen Patientengruppen
Keywords: balancierte COX-1/-2-Hemmung, kurze Halbwertszeit, Sicherheit, Verträglichkeit, Nebenwirkungsrisiko, Hypertoniker, renale
und hepatische Störungen, Diclofenac, Lornoxicam
Take Home Messages
Lornoxicam hat eine balancierte COX-1/-2-Hemmung und kurze Halbwertszeit, es wird vollständig metabolisiert, ohne dass
aktive Metaboliten entstehen.
All dies trägt zur guten Verträglichkeit der Therapie bei.
Lornoxicam eignet sich daher auch für die Behandlung spezieller Patientengruppen, etwa für Hypertoniker und ältere
Patienten sowie bei renaler Insuffizienz oder hepatischen Störungen.
Es ist post- bzw. perioperativ einzusetzen und wirkt ebenso stark wie Opioidanalgetika, ohne das Blutungsrisiko zu erhöhen.
Die gute schmerz- und entzündungshemmende Wirkung bei gleichzeitig niedrigem Nebenwirkungsrisiko macht Lornoxicam
zur guten Alternative zu anderen NSAR oder (Opioid)-Analgetika.
Patienten mit akuten und chronischen Schmerzen benötigen eine wirksame Analgesie. Vor allem bei chronischer Behandlung
ist aber auch die gute Verträglichkeit des verwendeten Analgetikums von entscheidender Bedeutung. Im Vergleich zu anderen
Nichtsteroidalen Anti-Rheumatika (NSAR) zeichnet sich Lornoxicam durch eine besonders gute Verträglichkeit und einen
vorteilhaften Metabolismus aus, dies auch bei speziellen Patientengruppen, etwa mit renaler Insuffizienz oder hepatischen
Störungen, bei älteren Patienten sowie bei Hypertonikern. Es ist dabei in seiner Wirkstärke mit Opioidanalgetika wie Morphin,
Tramadol oder Pethidin vergleichbar.
Lornoxicam ist ein NSAR aus der Gruppe der Oxicame. Wie alle NSAR entfaltet es seine Wirkung über eine Hemmung der
Cyclooxigenase (COX), wodurch die Prostaglandinsynthese reduziert wird. Jedoch weist Lornoxicam zwei Besonderheiten
auf: Es zeigt eine besonders ausgeglichene Hemmung, sowohl von COX-1 als auch von COX-2, und es hat eine kurze
Halbwertszeit von nur etwa vier Stunden, was die Therapie besonders sicher, verträglich sowie gut steuerbar macht.
Balancierte COX-1-/COX-2-Hemmung mit Zusatzwirkungen
Zugelassen ist Lornoxicam für die symptomatische Behandlung von Schmerzen und Entzündungen, die z.B. mit rheumatoider Arthritis
oder Osteoarthrose assoziiert sind. Es ist für die Therapie bei akuten und chronischen Schmerzen gut geeignet. Dazu trägt zum einen
die balancierte COX-1/COX-2-Hemmung bei. Zum anderen werden aber auch noch die Produktion des Entzündungsmediators IL-6 und
von Stickstoffmonoxid (NO), das ebenfalls zu Ödembildung, Hyperalgesie und Schmerz beiträgt, gehemmt (1).
Die im Vergleich zu anderen Oxicamen sehr kurze Halbwertszeit äussert sich in einer guten Verträglichkeit und hohen
Therapiesicherheit. Denn die protektiven Prostaglandine können sich zwischen zwei Gaben des Schmerzmittels erholen.
COX-2-produzierte Prostaglandine erweitern u.a. die Gefässe in der Niere und sichern so deren Durchblutung und die glomeruläre
Filtration. Eine lang andauernde COX-2-Hemmung kann die renale Durchblutung behindern, was sich vor allem bei bereits
eingeschränkter Nierenfunktion negativ auswirkt.
Vorteilhafter Metabolismus
Abb. 1: Lornoxicam hat einen für die Nierenverträglichkeit vorteilhaften Metabolismus.
Lornoxicam wird zu 100% zu inaktiven Metaboliten verstoffwechselt, so dass keinerlei aktive Substanz über die Niere ausgeschieden
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wird (Abb.1). Balfur et al. kommt in seiner Review ebenfalls zu einer vorteilhaften Beurteilung des Metabolismus von Lornoxicam bei
Patienten mit leichter bis moderater Niereninsuffizienz: Während einer 3 wöchigen Behandlungsphase mit 8mg Lornoxicam 2 Mal
täglich zeigte keiner der Patienten Anzeichen einer allfälligen Nephrotoxizität2).
(
Hinsichtlich der Leberparameter ergaben sich bei Patienten (66 bis 79 Jahre) in der Studie von Anker (3), bei denen hepatisch-klinische
Parameter erhoben wurden, keine Veränderung in der Absorption und Elimination von Lornoxicam im Vergleich zu jungen Patienten.
Die Inzidenz unerwünschter Ereignisse war in beiden Altersgruppen gleich, es ergaben sich keine Anhaltspunkte für Veränderungen im
Sinne eines erhöhten Akkumulationsrisikos (3).
Diese Daten werden in einer Langzeitstudie von Frizziero bestätigt. Nach 6-12 monatiger Behandlungsdauer sah der Autor keine
nachteiligen Reaktionen und Abweichungen gegenüber den normalen Laborwerten. Gemessen wurden: Erythrozyten, Leukozyten
samt Leukozytenformel, Hämoglobin, Thrombozyten, Serum-Kreatinin, Blutzuckerwert, Aminotransferase, alkalische Phosphatase,
Azotämie. Eine vollständige Harnuntersuchung wurde ebenfalls durchgeführt (4).
Gute kardiovaskuläre Verträglichkeit und auch im Alter geeignet
Bei Lornoxicam besteht keine Kumulationsgefahr, bei eingeschränkter Nierenfunktion ist keine Dosisanpassung erforderlich. Auf Grund
der guten Nierenverträglichkeit ist die Behandlung von Patienten mit Bluthochdruck unbedenklich. Studien bei Patienten mit
rheumatoider Arthritis und arterieller Hypertonie zeigen unter einer 12wöchigen Behandlung mit 12 mg Lornoxicam täglich sogar eine
signifikante Abnahme des systolischen Blutdrucks, eine Senkung der Herzfrequenz und eine verbesserte Herzfrequenzvariabilität ( 5).
Trotz 1,9 Millionen Patientenjahren und basierend auf allen klinischen Studien mit Lornoxicam lassen sich keine Hinweise auf ein
erhöhtes kardiovaskuläres Risiko finden.
Eine gute Alternative zu anderen NSAR
Abb. 2: Wirksamere Reduktion des spontanen Schmerzes mit Lornoxicam im Vergleich mit Diclofenac.
Die hohe Therapiesicherheit wird unterstützt durch die im Vergleich zu anderen Oxicamen sehr schnelle Metabolisierung von
Lornoxicam. So erfolgt selbst bei Überdosierung die Elimination des Wirkstoffes innerhalb eines Tages. Für die Aufsättigung bis zum
steady state wird bei regelmässiger Dauereinnahme nur ein Tag benötigt. Trotz der Verstoffwechselung über das Cytochromsystem
CYP2C9 ist das Interaktionsrisiko mit anderen verabreichten Medikamenten dank tiefer Substanzbelastung gering.
Sowohl hinsichtlich der Wirkung, als auch der Verträglichkeit ist Lornoxicam damit eine gute Alternative zu anderen NSAR.
Dies bestätigt u.a. eine Vergleichsstudie mit Diclofenac von Lanzetta, die über die ersten zwei Wochen doppel-blind erfolgte. Dabei
wurde mit Lornoxicam eine wirksamere Reduktion des spontanen Schmerzes erzielt (Abb. 2) bei gleichzeitig deutlich weniger
Studienabbrüchen wegen gastrointestinaler Nebenwirkungen (Lornoxicam: 0,8% vs Diclofenac 4%) (Abb. 3; 6)
Abb. 3: Der Direktvergleich mit Diclofenac zeigt: Bei besserer Schmerzreduktion ist Lornoxicam gastrointestinal deutlich besser
verträglich.
Zum gleichen Ergebnis gelangt der Vergleich mit anderen NSAR anhand einer Metaanalyse aus 15 Studien, in denen Lornoxicam mit
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einem anderen NSAR verglichen wurde, darunter Naproxen, Diclofenac, Indomethacin, Ibuprofen und Piroxicam: Das relative Risiko,
dass es zu einer unerwünschten Arzneimittelwirkung kam, war unter Lornoxicam signifikant geringer als bei den anderen NSAR. In 9
von 15 Studien kam es mit Lornoxicam zu weniger gastrointestinalen Nebenwirkungen als unter dem Vergleichswirkstoff. Insgesamt war
dieser Unterschied hinsichtlich der Magen-Darmbeschwerden signifikant.
Praxiserfahrungen bestätigen die gute Verträglichkeit
Inzwischen liegen Erfahrungen mit Lornoxicam über insgesamt 1,9 Millionen Behandlungsjahre vor. Im Vergleich zu anderen NSAR ist
bei der weltweiten Erhebung unerwünschter Ereignisse eine bemerkenswert niedrige Zahl an Berichten über hepatische, renale oder
hämatologische Toxizität zu verzeichnen, das Allergiepotential von Lornoxicam scheint sehr niedrig zu sein.
Die hohe analgetische Potenz, die Lornoxicam bei dieser exzellenten Verträglichkeit entfaltet, bestätigte sich auch in mehreren Studien,
in denen der Wirkstoff prä- oder postoperativ verabreicht und dabei zum Teil mit Opioiden verglichen wurde. Präoperativ gegeben kann
Lornoxicam postoperative Schmerzen signifikant reduzieren, ohne dabei während des Eingriffs die Blutungsgefahr zu erhöhen ( 7,8,9).
Postoperativ erwies sich Lornoxicam als mindestens ebenso gut wirksam wie Morphin, Tramadol oder Pethidin (10,11,12).
Kommentar von Dr. med. Gerda Hajnos: Eine effektive und gut verträgliche Alternative für viele Patienten
Oxicame sind sehr wirksame Analgetika. Doch in der Praxis sind sie aufgrund der langen Verweildauer im Organismus oft schwierig
zu handhaben. Lornoxicam hebt sich in dieser Beziehung sehr positiv ab. Denn mit einer Plasma-Halbwertszeit von nur vier bis fünf
Stunden vereint es die hohe Wirksamkeit der Oxicame mit einer guten Steuerbarkeit und Verträglichkeit der Therapie. Das
Kumulations- und Interaktionsrisiko ist gering. Auch die balancierte COX-1-/COX-2-Hemmung des Wirkstoffes ist ein wichtiger
Punkt. Wie wir wissen, werden beide COX-Formen im entzündeten Gewebe exprimiert. Tatsächlich zeigen Praxiserfahrungen, dass
Lornoxicam ausgeprägt analgetisch und antiphlogistisch wirksam ist. Da es sich bei den Patienten mit Schmerzen bzw.
entzündlichen Erkrankungen des Bewegungsapparates oft um ältere Menschen mit Zusatzerkrankungen, etwa mit kardiovaskulären
Vorschädigungen, aber auch mit eingeschränkter Organfunktion, etwa der Nieren oder Leber handelt, ist es von besonderer
Bedeutung für die notwendige analgetische und antiphlogistische Behandlung dieser Patienten ein Medikament mit niedrigem
Nebenwirkungs- und Interaktionsrisiko zur Verfügung zu haben. Sowohl die experimentellen Daten als auch die Ergebnisse von
Studien sprechen dafür, dass es sich bei Lornoxicam um ein solches NSAR handelt. Für Hypertoniker als auch niereninsuffiziente
Patienten ist die Therapie gut verträglich. Es ist sogar eine leichte Blutdrucksenkung und ein positiver Effekt auf das Herz - im Sinne
einer Besserung der Herzfrequenzvariabilität - festgestellt worden. Von einer kardiovaskulären Gefährdung, wie sie zum Teil bei den
COX-2-Hemmern beobachtet wurde, ist bei dieser Substanz daher nicht auszugehen. Aufgrund dieser Befunde bin ich überzeugt,
dass wir mit Lornoxicam ein sehr effektives schmerz- und entzündungshemmendes Medikament in der Hand haben, das in vielen
Fällen eine gut verträgliche und vorteilhafte Alternative zu anderen NSAR oder sogar zu Opioidanalgetika darstellt.
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Referenz
1) Berg J et al.: The analgesic NSAID lornoxicam inhibits cyclooxigenase (COX)-1/-2, inducible nitric oxide synthase (iNOS), and the formation of interleukin (IL)-6 in vitro. Inflamm.
Res. 1999; 48:369-79
2) Balfur JA et al.: Lornoxicam - a review of ist pharmacology and therapeutic potential in the management of painful and inflammatory conditions. Drugs, 1996; 51(4): 639-57.
3) Ankier SI et al.: Chlortenoxicam pharmacokinetics in young and elderly human volunteers. Postgrad Med J. 1988 Oct; 64(756):752-4.
4) Frizziero et al.: Langzeitstudie über die Wirksamkeit und therapeutische Sicherheit von Lornoxicam bei rheumatoider Arthritis. Minerva Med. 2002. 93:315-320.
5) Tsurko VV et al.: Klinische Wirksamkeit und der Einfluss von Lornoxicam auf den artereillen Blutdruck und den Herz-Rhythmus bei Patienten mit rheumatoider Arthritis in
Kombination mit Bluthochdruck. Ter Arkh. 2002; 74(5):63-6.
6) Lanzetta et al.: Multizentrische, doppelblinde klinische Studie zum Verglich der analgetischen Wirkung von Lornoxicam und Diclofenac bei Arthrose. Minerva Ortop. 2002;
53:165-71.
7) Papaioannou et al.: Comparison of preoperative intramuscular lornoxicam, diclofenac and paracetamol in postoperative pain management after tonsillectomy. Recent Views
onclinical pain. WSPC. Mai 4-8, 2002.
8) Trampitsch E et al.: Preemptive randomized, double-blind study with lornoxicam in gynecological surgery. Schmerz. 2003 Jan; 17(1):4-10.
9) Hein AT al.: Is pain prophylaxis in minor gynaecological surgery of clinical value? a double-blind placebo controlled study of paracetamol 1 g versus lornoxicam 8 mg given orally.
Ambul. Surg. 2001 Jul; 9(2):91-94.
10) Norholt SE et al.: Pain control after dental surgery: a double-blind, randomised trial of lornoxicam versus morphine. Pain. 1996 Oct; 67(2-3):335-43.
11) Staunstrup H et al.: Efficacy and Tolerability of Lornoxicam versus Tramadol in Postoperative Pain. J Clin Pharmacol. 1999; 39:834-41.
12) Rosenow DE et al.: A comparison of patient-controlled analgesia with lornoxicam versus morphine in patients undergoing lumbar disk surgery. Clin Drug Inv. 1996; 11:11-19.
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