Dissoziation Diagnostik Schönborn 21.01.2016 © egostates.ch 1
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Dissoziation Diagnostik Schönborn egostates.ch Diagnostik der Dissoziation Erkennen und Zuordnen Dr. med. Dominik Schönborn Praxis Luzern Kein Bezug zu Firmen, Mitglied Spitalrat Luzerner Psychiatrie Folien und Video in Zusammenarbeit mit Dr. med. Erwin Lichtenegger © egostates.ch Ziele Begriffliche Klarheit 2 verschiedene Modelle kennen Diagnostischen Prozess einleiten können Mehrheit der Teilnehmenden kann etwas Brauchbares mitnehmen schoenborn.ch Ablauf 40Minuten • • • • Klärung des Begriffs Phänomene und diagnostisches Vorgehen Modelle und Entstehung Strukturelle Dissoziation mit Video • (Forschung) • Diskussion Fragen zu Beginn • Was meinen wir mit Dissoziation? – «Normal» oder pathologisch? – Welche Phänomene? – Wie definieren wir Dissoziation? • Ist jede Bewusstseinsänderung dissoziativ? – Falls nein: welche sind dissoziativ? • Wie untersuchen wir «Dissoziation»? © egostates.ch 21.01.2016 Persönliches zu Beginn • Bunter Blumenstrauss – Faszination • Intensiver Kontakt mit Leiden und Gewalt – Veränderung (Erschütterung) von Selbst- und Weltbild – Ohnmacht - aber auch beglückende Entwicklungen durch Psychotherapie • Philosophische und gesellschaftliche Fragen – Was ist (Ich-)Bewusstsein? – Prävention und Versorgung Begriff Dissoziation • Pierre Janet 1897: – Désagregation - dissociation - Dissoziation • WHO / ICD-10: Teilweiser oder völliger Verlust der normalen Integration von Erinnerungen, des Identitätsbewusstseins, der unmittelbaren Empfindungen, sowie der Motorik • DSM-5: Störung / Unterbrechung der normalerweise integrativen Funktion von Bewusstsein, Gedächtnis, Identität, Emotion, Wahrnehmung, Körperbild, Motorik, Verhalten 1 Dissoziation Diagnostik Schönborn "Dissoziation" Klinisches der normales Phänomen? 21.01.2016 Klassifizierung dissoziativer Störungen ICD 10 • Klinische Definition: Mangel an Integration psychischer Funktionen – Dissoziation als Gegenpol zu Integration – "Traumatisch bedingte Dissoziation" • Umschriebene dissoziative Symptomatik • Vorschlag: Beschränken auf klinische Phänomene – Definieren, was wir damit meinen – Problem Forschung • Schwere dissoziative Störungen Klassifizierung dissoziativer Störungen ICD 10 • Umschriebene psychische dissoziative Symptomatik Dissoziative Amnesie F 44.0, Fugue F44.1, Dissoziativer Stupor F 44.2, Trance und Besessenheitszustände F 44.3 • Umschriebene somatoforme dissoziative Symptomatik Dissoziative Bewegungsstörungen F 44.4, Krampfanfälle F 44.5, Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen F 44.6, dissoziative Störungen (Konversionsstörungen) gemischt 44.7 • Schwere dissoziative Störungen Nicht Näher Bezeichnete Dissoziative Störung F 44.88 Multiple Persönlichkeitsstörung F 44.81 Klassifikation Dissoziativer Störungen DSM-5 • Dissoziative Identitätsstörung 300.14, F44.81 • Dissoziative Amnesie 300.12, F44.0 – mit dissoziativer Fugue 300.13, F44.1 Psychische (Geist) Somatoforme (Körper) Multiple Persönlichkeit Dissoziative Identitätsstörung D.I.S. (DSM) Multiple Persönlichkeit MP(ICD) • Anwesenheit von zwei oder mehr unterscheidbaren Identitäten • …welche wiederholt die Kontrolle über das Verhalten der Person übernehmen • Unfähigkeit sich an persönlich wichtige Informationen zu erinnern • Nicht durch medizinische Krankheiten oder Substanzen bedingt PTBS: Neu im DSM-5 Klinische Subtypen mit / ohne Dissoziation • Depersonalisations- / Derealisationsstörung 300.6, F48.1 • Andere spezifische Dissoziative Störung 300.15, F 44.89 • Unspezifische Dissoziative Störung 300.15, F 44.9 © egostates.ch 2 Dissoziation Diagnostik Schönborn 21.01.2016 Einteilung dissoziativer Symptome Dissoziative Symptome E. Nijenhuis et.al 2001, J. Gysi 2015 E. Nijenhuis et.al 2001, J. Gysi 2015 Psychische Phänomene Körperliche Phänomene zu wenig zu wenig Negative oder Minus Symptome (Bsp.) Exkurs: Stimmen hören • Stimmen ≠ Schizophrenie! • Stimmen bei ca. 4 % Bevölkerung, Prävalenz Schizophrenie ca.1% • Dissoziative versus schizophrene Stimmen –Eher "innen im Kopf", oft in Du-Form –Dialog mit dissoziativen Stimmen ist oft möglich –Gleiche Stimmen bestehen oft schon lebenslang –Inhalte und Art unterschiedlich: oft Kinder- oder «Täter imitierende» Stimmen –Rasche Wechsel möglich (Zustandswechsel) Fragen nach dissoziativen Symptomen, Bsp • Erleben Sie, dass Ihre Zustände, d.h. Befindlichkeit, Gefühle, Gedanken, Reaktionen etc. stark wechseln? Oder sagen andere sowas über Sie? • Erleben Sie manchmal unterschiedliche Seiten in sich, so dass es schwierig ist, zu wissen wer Sie eigentlich sind? • Gibt es manchmal Schwierigkeiten sich zu erinnern, was Sie erlebt haben, als Sie in einem anderen Zustand waren? • Gibt es Zustände, wo Sie merken, dass die Aufmerksamkeit weggeht und Sie Geräusche von weit weg hören oder sich von aussen sehen? © egostates.ch Psychoforme Dissoziation zu viel • Intrusionen affektiv, visuell, akustisch (zB dissoziative Stimmen) • Dissoziiertes Fühlen, Denken, Handeln • • • • • Dissoz. Amnesien Depersonalisation Derealisation Emotionale Betäubung Dissoziativer Stupor (Bsp.) • Dissoziative Krampfanfälle • Körperliche Intrusionen dissoziative Schmerzen • Parä-, Hyperästhesien Alle Sinne und Motorik zB • Anästhesie, Analgesie • Seh- & Hörminderung • Aphonie, Dysphonie • Lähmung Somatoforme Dissoziation zu viel Plus (positive) Symptome Somatoforme Dissoziation Psychoforme Dissoziation Positive oder Plus Symptome (Bsp.) Minus (negative) Symptome (Bsp.) Diagnostischen Prozess einleiten: beobachten und fragen! • Suchen nach dissoziativen Phänomenen – Vielzahl von Symptomen, zB Stimmen hören • Erinnerungslücken? • Zustände und Zustands-Wechsel? • Identität: Unsicher? Wechselnd? • Bezug zu Körper, zur Umwelt? • Traumatisierungen? • Täter- Opfer Beziehungen? • Auch Angehörige einbeziehen! Untersuchung und Fragebogen • Dissoziation findet primär "Innen" statt! – Scham (evtl. Verbote) darüber zu berichten – Angst vor Bindung und Vertrauen: Darüber berichten, heisst vertrauen! • «Dissoziation der Dissoziation» – Oft wissen Betroffene am Anfang nur wenig über ihre Dissoziation Diagnostizieren als Prozess ! 3 Dissoziation Diagnostik Schönborn Typischer Verlauf vor Diagnosestellung bei DIS • Jahrelange psychiatrische Geschichte • Vielzahl psychiatrischer Diagnosen • Vielzahl psychiatrischer Medikamente hochdosiert • Unbefriedigende Behandlungen Untersuchung Instrumente (Bsp) • Screening (Verdacht) – DES II, Dissociativ Experience Scale (Bernstein, Putnam) 28 Items – FDS, Fragebogen zu Dissoziativen Symptomen, = 28 Items des DES + 16 = 44 – SDQ-20, Somatoform Dissociation Questionaire (Nijenhuis) 21.01.2016 Fragebogen und strukturierte Interviews • Fokussierung und Standardisierung • Konkrete Beispiele erfragen! • Beobachtungen (Untersuchende, Drittpersonen) • Untersuchende sollen Fragen verstehen & dissoziativen Phänomenen zu ordnen können • Fragebogen für somatoforme Symptome: – zB bei Vd.a. Dissimulation oder Aggravation Screening Bsp FDS Strukturiertes Interview • Strukturierte Klinische Interviews (Verifizierung) – ..für Dissoziative Symptome (SKID-D) (Gast) – ..zur Diagnose dissoziativer Störungen (Ross) Zum Mitnehmen 1 • Dissoziation klinisch: Mangel an Integration psychischer Funktionen • Symptome – Positive und Negative – Psychoforme und Somatoforme • Dissoziation findet "Innen" statt, Scham besetzt • Tests: zuerst Screening, dann strukturierte klinische Interviews © egostates.ch Dissoziationsmodelle • Hysterisches Modell (wandernde Gebärmutter) • Bessenheitsmodell (Dämonen) • Konversionsmodell (Innerer Konflikt) • Soziokognitives Modell (Suggestion) • Stressmodell • Strukturelles Modell 4 Dissoziation Diagnostik Schönborn 21.01.2016 Dissociation Following Traumatic Stress Wiederaktivierung von Stresszuständen - M. Schauer&T. Elbert Verteidigungssystem Säugetiere: Kaskade Einfrieren in höchstem Schrecken, Fright Kampf Fight Erschlaffen Unterwerfung Dämmern Flag Flucht Flight Ohnmacht Faint Startle Response, Innehalten zur Orientierung, Freeze Vegetative Phänomene Verteidigungssystem: Vegetatives NS Einfrieren, Fright Kampf Fight Erschlaffen Unterwerfung Dämmern Flag Flucht Flight Ohnmacht Faint Orientierung, Freeze Verteidigungssystem: Bewusstsein Einengung Bewusstsein Flight Freeze © egostates.ch Freeze Einengung Bewusstsein Kampf Fight Flag Absenkung Bewusstsein Flight Gähnen, Flag Trockene Haut, Weite Gefässe, Erschlaffung, Wahrnehmung& Kognition Faint reduziert… Verteidigungssystem Fright Fight Fight Hypervigilanz, Fright Herzklopfen, Feuchte Haut, Anspannung, Trockener Mund, Wahrnehmung selektiv… Sympathikus Tonische Mobilität Faint Flucht Flight Orientierung, Freeze Einfrieren, Fright Absenkung Bewusstsein Unterwerfung Dämmern Flag Ohnmacht Faint Parasympathikus Atonische Immobilität 5 Dissoziation Diagnostik Schönborn Absenkung und Einengung des Bewusstseins • Bewusstseinsfeld eingeengt – Wach, aber eng fokussiert – Selektive und reduzierte Wahrnehmung von Körper, Gefühlen, Kognitionen • Bewusstseinsgrad vermindert – Ähnlich Dämmerzustand: "wegdissoziieren", Nicht mehr "präsent sein", Wachheit reduziert – Emotionale, Kognitive, Motorische "Handlungen" reduziert A t t a c h m e n t Bindungs- und Verteidigungs-System unter Bedrohung M. Schauer & T. Elbert, ergänzt 21.01.2016 Absenkung und Einengung des Bewusstseins In jedem Fall pathologisch? • Können auftreten bei allen Menschen bei starker Angst, Stress Normale Reaktionen auf grosse Gefahr! • Pathologisch daran ist das Auftreten – in "nicht gefährlichen" Situationen: Trigger – Wenn selbst hervorgerufen (Schneiden) Desorganisierte, «dissoziative» Bindung • Gleichzeitige Aktivierung von Bindungssystem UND Verteidigungssystem bzgl. derselben Person – Sich widersprechendes «Hin zu» und «weg von» • Schwer bis nicht integrierbare Bindungserfahrung – Grösserer Risikofaktor für Psychopathologie (insbesondere für dissoziative Störungen) als Trauma-Ereignisse per se Bindungs -Schrei Bildung traumassoziierter Substrukturen Dissoziation der Persönlichkeit Strukturelle Dissoziation Damals, Aussenwelt © egostates.ch Heute, Innenwelt 6 Dissoziation Diagnostik Schönborn Die Trinität von Trauma Konstellation dissoziativer Substrukturen Anscheinend normale Persönlichkeit ANP Ignoranz, Alltagsperspektive, Funktion Emotionale Parts Fragilität EPf OpferPerspektive «Dissoziative Begrenzungen» Emotionale Parts Kontrolle EPc TäterPerspektive Modell der strukturellen Dissoziation van der Haart, Nijenhius, 2006, Janet 1887 • Schwerer traumatischer Stress überfordert Integrationsfähigkeit des Kindes • Nicht integrierte Teile der Persönlichkeit • Wechsel dazwischen beeinflusst Wahrnehmung, Erleben, Denken, Handeln und Identität • Dissoziative Symptome als Folge dieser Wechsel • Dissoziation = Bewusstseins-Wechsel – Ich-Bewusstsein ANP – Ich-Bewusstsein EP Zum Mitnehmen 2 • Verschiedene Dissoziationsmodelle • Bewusstseins Einengung und Absenkung, weil Verteidigungskaskade aktiviert wird – Stressmodell • Bewusstseins-Wechsel bei dissoziativer Struktur der Persönlichkeit – Anscheinend Normale Persönlichkeit ANP und Emotionale Dissoziative Anteile EP © egostates.ch 21.01.2016 Die Trinität von Trauma • ANP: Anscheinend normale Persönlichkeit – Funktion zum Preis des Nicht-Wissens – Vermeidung von Trauma assoziiertem Erleben • EPf: Fragilität, Opferperspektive – Traumatische Erinnerungen – Intrusion von Traumainhalten • EPc, Kontrollierende, Täter imitierende Aspekte – Kontrollierend, misstrauisch, übermässig kritisch, bestrafend, sabotierend, Schuld und Scham induzierend – Oft grundlegend für dysfunktionales Verhalten Dissoziative Veränderungen des Bewusstseins • Bewusstseinsfeld weit – eng – Nicht immer pathologisch • Bewusstseinsgrad hoch – tief – Nicht immer pathologisch • Wechsel des Ich-Bewusstseins = pathologisch – Ich-Bewusstsein ANP – Ich-Bewusstsein EP Auch einer einfachen PTBS liegen dissoziative Veränderungen der Persönlichkeit zugrunde Erleben damals, Aussenwelt Heute, Innenwelt Flashbacks : Überflutung aus nicht integrierter Substruktur und innerpsychische Vermeidung 7 Dissoziation Diagnostik Schönborn Flashback als Bewusstseins-Wechsel • Verändertes Erleben der eigenen Identität – Wer sind Sie jetzt? • Verändertes Zeiterleben In welcher Zeit sind Sie jetzt? • Veränderter Ortsbezug Wo sind Sie jetzt? • Veränderter Körperbezug Wie gross ist der Körper, zu wem gehört er? • (Teil-) Amnesie zwischen den Zuständen? Wissen Sie, was Sie gerade gesagt haben? Nicht dissoziative "Anteile", Ich-Zustände Menschen in NICHT dissoziativen Zuständen (und ohne andere Bewusstseinsveränderungen) • • • • • • Wissen, dass jetzt ist Wissen, wo sie sind Wissen, dass sie einen Körper haben Wissen, dass sie eine Person sind Kennen den Bezug zur aktuellen Umwelt Wissen, was besprochen wurde Sekundäre Strukturelle Dissoziation 1 ANP + mehrere EP Typisch für: • Komplexe Traumafolgestörung (Komplexe-PTBS) • Dissoziative Störung Nicht anderweitig spezifiziert DDNOS 1 ANP Unterscheide dissoziative emotionale Anteile von nicht-dissoziativen Zuständen! Menschen im EP Zustand haben mehr als 1 dieser Merkmale: • Verändertes Zeiterleben (wann?) • Veränderter örtlicher Bezug (wo?) • Verändertes Körpererleben (wie?) • Veränderter Bezug zur Umwelt • Mangelhafte Erinnerungen • Eigenes Ich-Bewusstsein Primäre Strukturelle Dissoziation 1 ANP + 1 EP Typisch bei einfacher PTBS mit Flashbacks 1 ANP 1 EP Tertitäre Strukturelle Dissoziation mehr als 1 ANP + mehrere EP Typisch für: Mehrere ANP Dissoziative Identitätsstörung DIS, Multiple Persönlichkeit Mehrere EP © egostates.ch 21.01.2016 Mehrere EP 8 Dissoziation Diagnostik Schönborn Zum Mitnehmen 3 • Auch Flashbacks bei PTBS beruhen auf dissoziativen Substrukturen • Unterscheide Nicht dissoziative "Anteile" als Metaphern, "Zustände", Ego States von "echten" dissoziativen Anteilen • Desorganisierte, traumatische Bindung als gleichzeitige Aktivierung von Bindung und Verteidigung bzgl. derselben Person – Hoher Risikofaktor Forschung und Dissoziation • Nur wenig Forschung: – 2000-2010 weniger als 10/a zu DIS • Begriffsverwirrung «Dissoziation»: viele Gruppen definieren nicht, was sie untersuchen • Unterschiedliche Modelle werden miteinander verglichen (Äpfel mit Birnen) • «Schwierige instabile Patienten» Unterschiede der neuronalen Aktivität (PET) beim Anhören von Traumaskripts bei Pat mit DIS im Zustand ANP und im Zustand EP 21.01.2016 egostates.ch Forschung zu Dissoziation mit Dank an Dr. phil. Yolanda Schlumpf Psychologisches Institut USZ Forschungsassistenz Clienia Littenheid AG Neurobiologische Studien zu DIS bzw. K-PTBS dissoziativer Subtyp Exposition von DIS Pat in Zustand ANP und Zustand EP im Vergleich mit gesunden Kontrollgruppen • Symptomprovokation: Tonband mit Traumaskript und Untersuchung mit PET • Exposition mit vorbewussten visuellen Stimuli mittels fMRT • Untersuchungen im Ruhezustand mittels Perfusionsmessung fMRT/ASL Die empirischen Daten zeigen u.a. • Menschen mit DIS sowie mit PTBS vom dissoziativen Subtyp zeigen • Eindeutige neurobiologische Unterschiede – zwischen einem «traumafokussierten» emotional unterregulierten und einem «traumaneutralen» emotional überregulierten Persönlichkeitsanteil (entsprechend EP und ANP), – welcher durch hochsuggestible Menschen und professionelle Schauspieler nicht imitiert werden konnten Reinders 2006 © egostates.ch Review von Boyesen & Van Bergen 2013; Hermann et al. 2006; Reinders et al., 2012; Schlumpf et al., 2013, 2014, Lanius, 2010; Reinders et al., 2006 9 Dissoziation Diagnostik Schönborn Zusammenfassung DIS Forschung • Empirische Daten stehen in Übereinstimmung mit dem Modell der Strukturellen Dissoziation – und der postulierten Existenz von ANP & EP • Empirischen Daten falsifizieren das Soziokognitive Modell – Das heisst es gibt "echte" DIS, welche nicht durch TherapeutInnen hervorgerufen werden © egostates.ch 21.01.2016 Literatur • Huber Michaela, 2003; Wege der Traumabehandlung 1 & 2. Junfermann • Nijenhuis Ellert, 2015; The Trinity of Trauma: Ignorance, Fragility and Control. Vandenhoeck und Ruprecht • Ogden Pat u.a., 2010; Trauma und der Körper, Junfermann • Peichl Jochen, 2013; Innere Kritiker, Verfolger und Zerstörer. Klett-Cotta. • Reddemann Luise u.a., 2003; Psychotherapie der dissoziativen Störungen. Thieme • Sack Martin, 2013: Schonende Traumatherapie. Schattauer • Schauer Maggie und Elbert Thomas, 2015 und frühere Publikationen; diverse Artikel im Internet • Van der Hart Onno, Ellert Nijenhuis, 2008; Das verfolgte Selbst, Junfermann • Wöller Wolfgang, 2010; Trauma und Persönlichkeit. Schattauer 10
