Neurologische Komplikationen endokrinologischer Erkrankungen
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1. Neurologie für Allgemeinmediziner 2. Recklinghausen, 1. Februar 2014 Neurologische Komplikationen endokrinologischer Erkrankungen Friedrich Jockenhövel Klinik für Innere Medizin Evangelisches Krankenhaus Herne Typische Erkrankungsbilder Elektrolytstörungen Nebenschilddrüsenerkrankungen Nebennierenerkrankungen Diabetes mellitus Schilddrüsenerkrankungen Hyponatriämie Na < 125 mmol / L: Unwohlsein, Übelkeit, AZ-Verschlechterung, Kopfschmerzen (Hirnödem!) Na < 120 mmol / L: Lebensbedrohlich! Somnolenz, Koma, Krampfanfälle Hyponatriämie Vermindertes zirkulierendes Blutvolumen Echter Volumenmangel (Blutung, Erbrechen, Durchfall) Linksherzinsuffizienz (BNP!) Therapie mit Diuretika Leberzirrhose, Aszites Niereninsuffizienz Std. III – V Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH) Lungenkrankheiten (u.a. Pneumonie) Arzneimittel (Haloperidol, Carbamazepin, Vincristin) Zerebrale Prozesse (Trauma, Blutung, Apoplex, Itis) Endokrine Störungen Diabetes mell., schlecht eingestellt Nebenniereninsuffizienz Hypothyreose Primäre Polydipsie Hypokaliämie K < 3,5 mmol / L: Müdigkeit, Apathie, Parästhesien, paralytischer Ileus, Atemlähmung, aber auch Tetanien, Herzrhythmusstörungen Hypokaliämie Kaliumverlust nach Außen Gastrointestinaler Verlust (Blutung, Erbrechen, Durchfall, Laxantien) Renaler Verlust (Diuretika, interstitielle und andere Nephropathien) Primärer Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom) Skundärer Hyperaldosteronismus (z.B. Leberzirrhose) Kaliumverlust nach Innen Insulintherapie Respiratorische oder metabolische Alkalose Therapie mit Beta-Sympathomimetika oder Dopamin Reduzierte Kaliumzufuhr Störungen im Calcium-Stoffwechsel Hypocalcämie Osteomalazie Hypoparathyreoidismus Niereninsuffizienz Hyperventilation Laktation Pankreatitis Hypercalcämie Hyperparathyreoidismus Paraneoplastisch Sarkoidose Vit. D- Intoxikation Neuropathien bei Nebenschilddrüsenerkrankungen häufige neuropsychiatrische Symptome des Hypoparathyreoidismus sind Konzentrations- und Gedächtnisstörung Wesensveränderung mit Abgestupftheit oder Reizbarkeit Parästhesien, Muskelkrämpfe Carpopedalspasmen, Chvostek, Reflexstatus Stammganglienverkalkungen (Morbus Fahr) Tetanoepilepsie (selten) Neuropathien bei Nebenschilddrüsenerkrankungen häufige neuropsychiatrische Symptome des Hyperparathyreoidismus sind Konzentrations- und Gedächtnisstörung Wesensveränderung mit Abgestupftheit oder Reizbarkeit Apathie, Muskelschwäche Das metabolische Syndrom Der Risikopatient Komponenten des metabolischen Syndroms: die “Silent Killers“ Abdominale Adipositas Insulinresistenz Dyslipidämie Bluthochdruck Adipozyten: die stillen Mörder! Lipoproteinlipase Entzündung Hypertonie Angiotensinogen IL-6 Insulin Atherogene TNFα FFS Fett- gewebe Adipsin (Komplement D) Adiponektin Atherosklerose Resistin Leptin Laktat Plasminogenaktivatorinhibitor-1 (PAI-1) Trayhurn P. et al, Br J Nutr 2004;92:347-355 Eckel R.H. et al, Lancet 2005;365:1415-1428 Lyon C.J. et al, Endocrinology 2003;144:2195-2120; Dyslipidämie Thrombose Typ2-Diabetes Michelangelo‘s David reist nach Deutschland Nach 2 Jahren kehrt er zurück Wir danken den Sponsoren für die Unterstützung während des Aufenthaltes Adipositas bei Erwachsenen: eine Epidemie BMI > 30 oder 15 kg Übergewicht (Broca-Index) 2007 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 2006 2005 No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30% http://www.cdc.gov/nccdphp/dnpa/obesity/index.htm Häufigkeit der Adipositas in Deutschland Bundesgesundheitsumfrage 1998 100 Männer % 80 60 40 20 0 18-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 Alter (Jahre) • BMI - Body Mass Index BMI = Körpergewicht (kg) Körpergröße2 (m)2 < 25 kg/m2 25 < 30 kg/m2 > 30 kg/m2 Relatives Risiko an einem Typ 2 Diabetes zu erkranken in Abhängigkeit vom BMI Relatives Risiko [%] 60 50 40 30 20 10 0 <22 23-24 25-26 27-28 29-30 31-32 33-34 >34 BMI [kg/m2] 6.1 Nurses Health Study, Colditz et al. 1990 Prävalenz des Diabetes mellitus USA 1980 - 2007 20 Menschen mit Diabetes mell. in Millionen 15 10 1980: 5,6 mill. 1995: 8,0 mill. 2007: 17,9 mill. 5 0 1980 1985 1990 1995 2000 2005 Jahr http://www.cdc.gov/diabetes/statistics/prev/national/figpersons.htm Diabetesentwicklung in Deutschland 0,3% 1,2% 2,5% 1955 1965 1975 4,0% 1984 5,0% 6,3% 1994 2000 9,0% 2010 Alter bei Erstdiagnose des Diabetes mellitus USA 1994 - 2006 70 Lebensalter in Jahren 65 60 55 50 45 25. Perzentile Median 75. Perzentile 20 06 20 04 20 02 20 00 19 98 19 96 19 94 40 Jahr http://www.cdc.gov/diabetes/statistics/age/fig2.htm Encephalopathie bei Diabetes mell. Ursachen sind chronische oder rezidivierende Hypoglykämien Gedächtnisstörung oftmals prominent häufig auch Antriebsminderung, Affektlabilität akut hypoglykämische Dekompensationen können schlaganfallverdächtige Herdsymptome erzeugen Diabetische Neuropathie klinisch manifeste oder subklinische Erkrankung peripherer Nerven infolge des Diabetes mellitus ohne andere Ursachen Diabetische Neuropathie Häufigste Formen distal-symmetrische sensomotorische Neuropathie autonome diabetische Neuropathie Diabetes und Neuropathie Symptome und Diagnostik vorwiegend sensible distal symmetrische PNP schleichender Beginn chron. prog. Verlauf Auch motorische und vegetative Neuropathie Diabetische Neuropathie Reiz- und Ausfallssymptome Sensibler Nerven Diabetes und Neuropathie Anamnese Klinische Untersuchung Inspektion Reflexprüfung Testung sensibler Qualitäten Muskelkraftprüfung Diabetes und Neuropathie Zusatzdiagnostik Elektroneuro und -myographie Autonome Testungen Nerv- / Muskel- oder Hautbiopsie Diabetische Neuropathie 62 Jahre alt! Fuss ab? 51 Jahre alt! Kann nicht mehr laufen! 64 Jahre alt! Sepsis aus dem Fuss! Intensivpflichtig Aktuelle Fälle des EVK Herne 54 Jahre alt! Faszikulitis! Autonome diabetische Neuropathie Vergessene Komplikation des Diabetes ? erstmals 1945 durch Rundles beschrieben mannigfaltige mosaikartige Organmanifestation reduziert Lebenserwartung und Qualität in über 50 % bei distal-symmetrischer PNP Funktionstests können asymptomatische Formen aufdecken Autonome diabetische Neuropathie Respiration Pupillomotorik Kardiovaskul äres System Mosaik betroffener Organe Neuroendokrinum Gastrointestinales System Urogenitales System Sudo und Vasomotorik Autonome diabetische Neuropathie Kardiale autonome diabetische Neuropathie Leiterkrankung der autonomen Neuropathie häufiges Auftreten erlaubt Frühdiagnose Mortalitäts-/ Komplikationsrelevante Erkrankung valide Funktionstestung Autonome diabetische Neuropathie maligne Arrhytmie reduzierte zirkadiane Rhytmik reduzierte Herzfrequenzvariation Ruhetachykardie Kardiale Symptome stumme Myokardischämie orthostatische Hypotonie perioperative Instabilität Autonome diabetische Neuropathie Kardiale autonome diabetische Neuropathie Orthostasetest Langzeit-EKG Belastungs-EKG 24-Std-RR-Messung Autonome diabetische Neuropathie Kardiale autonome diabetische Neuropathie Therapie der Orthostase liberalisierte NaCl Zufuhr körperliches Training Kompressionsstrümpfe Verhaltensmaßnahmen Fludrocortison Autonome diabetische Neuropathie Kardiale autonome diabetische Neuropathie Therapie kardialer Symptome Früherkennung und Therapie kardialer Begleiterkrankung kardioselektive Beta Blocker günstig auf Parasymphatikus ACE-Hemmer, AT 1 Antagonisten Autonome diabetische Neuropathie Autonome diabetische Neuropathie des GIT Diabetische Gastroparese Diabetische Enteropathie Hypomotilität des Kolon Anorektale Dysfunktion Autonome diabetische Neuropathie des Urogenitaltraktes Erektile Dysfunktion Diabetische Neuropathie ist die häufigste Nervenerkrankung in den westlichen Industrieländern reduziert die Lebenserwartung reduziert die Lebensqualität erhöht das Risiko der nicht-traumatischen Fussamputation korreliert mit anderen Diabetesfolgeerkrankungen Encephalopathie bei Schilddrüsenerkrankungen Frauen sind häufiger betroffen als Männer 7 % der langzeithospitalisierten Senioren häufige neuropsychiatrische Symptome der Unterfunktion sind Aufmerksamkeitsstörung Apathie, chron. Müdigkeit psychmotorische Verlangsamung vereinzelt auch Wahn, Halluzination und Angst Depression Hypothyreose und Psyche Ausmaß der Hypothyreose Müdigkeit Verlangsamung Kurzzeitgedächtnis Konzentrationsdefizit Gleichgültigkeit Lethargie Sprachstörungen Motorische Fähigkeiten Halluzinationen EEG-Veränderungen Somnolenz Paranoia Psychose Koma Koma Hypothyreose und Depression Depression als Leitsymptom: 10% Hypothyreose Hypothyreose als Leitsymptom: 25% Depression Golds et al. JAMA 245:1991, 1981 Depression und Hypothyreose Veränderungen der Hypothalamus-Hypophysen-Schilddrüsen-Achse bei Patienten mit Depression Niedrig-normales basales TSH Fehlende zirkadiane Rhythmik des TSH Abgeschwächter Anstieg des TSH im TRH-Test Gehäufte Prävalenz von Schilddrüsen-Autoantikörpern FT4 und FT3 meist normal (75%) TSH erhöht (selten) Hennessey & Jackson Endocrinologist 6:214, 1996 Zusammenhang zwischen Hypothyreose und Depression Übergeordn ete Zentren Neurotransmitter NE SE DA EN ACh Serotonin Hypothalamus TRH SMS Hypophyse TSH T4 T3 Schilddrüse Interaktion von Antidepressiva und T3 Cerebrum Serotonin + + T4 T3 Dejodase II T3 + Lithium Carbamazepin Fluoxetin Desimipramin Schlafentzug Schilddrüsenhormone zur Therapie der Depression ? Monotherapie Deutliche Verbesserung der Depression bei 10 / 24 Patienten unter 15 µg T3 / Tag. T3 (25 – 60 µg / Tag) gleich effektiv wie Imipramin. Feldmesser-Reiss J.Neurol.Mental Dis. 127:540, 1958 Wilson et al. In: The Thyroid Axis, 1974 In Kombination mit Trizkl. Antidepressiva Zugabe von T3 (20 – 50 µg / Tag) verkürzt die Zeit bis zum Ansprechen auf Antidepressiva signifikant. Zugabe von T3 oder T4 bei therapierefraktärer Depression verdoppelt die Ansprechrate (24% auf 57%). Kirkegaard et al. Eur.J.Endocrinol. 138:1, 1998 Lasser et al. Harvard Rev.Psych. 4:291, 1997 Untersuchung von Kindern hypothyreoter Schwangerer 10 Jahre postpartum Hypothyreose n = 62 Mütterliches TSH (mU/l) IQ-Score < 85% Soll Konzentrationsdefizit Verbaler IQ-Score Lernschwäche Klassenwiederholer 13,2 + 0,3 24% 60% 103 + 16 37% 13% Kontrollen n = 124 1,4 + 0,2 4% 15% 107 + 17 15% 3% Macht maternale Hypothyreose dumm? Haddow et al., NEJM 341: 549, 1999 Neurologische Entwicklung und T4-Spiegel beim Kind SerumT4 beim Kind vom Kind von der Mutter Cochlea Hirnrinde Myelinisation Striatum C. Callosum Auge Gesicht 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Geburt Gestationsalter (Monate) Cerebellum Hippocampus Schilddrüse und pränatale Hirnentwicklung Hypothyreose bei der Mutter führt zu Retardierter motorischer Entwicklung im 6. und 12. Lebensmonat (n = 7). Smit et al., Acta Paediatr 89:291, 2000 Retardierter motorischer Entwicklung im 10. Lebensmonat (n = 33). Pop et al., Clin.Endocrinol. 50:149, 1999 Reduzierter kognitiver Leistung im 10. Lebensjahr (n = 62). Haddow et al., NEJM 341: 549, 1999 Encephalopathie bei Schilddrüsenerkrankungen häufige neuropsychiatrische Symptome der Hyperthyreose sind psychotische teils schizophrene Bilder Euphorie, Reizbarkeit, Nervosität Affekt und Impulslabilität Innere Unruhe, Schlafstörungen Psychische Auswirkungen einer Hyperthyreose Soma Psyche 1. Tachykardie 1. Schlafstörungen 2. Herzzeitvolumen 2. Innere Unruhe 3. Blutdrucksteigerung 4. Tremor, Hyperkinese 3. Agitiertheit 5. Schwitzen 4. Aggressivität 5. Angstzustände 6. Psychosen (selten) ? Katecholamine Hormon-Zentrum Ruhrgebiet: EVK Herne Diabetologie Vielfach Zertifiziertes Diabetes‐Zentrum für Typ 1 und 2 Fuß‐Sprechstunde mit Podologen und orthopäd. Schumacher Schulungszentrum (Diabetes, Ernährung, Bewegung) Adipositasdiagnostik und ‐beratung Hormon‐Sprechstunde: Hypophyse, Schilddrüse, Adipositas, Zyklusstörungen Wechseljahrsbeschwerden Erektile Dysfunktion Osteoporose‐Sprechstunde Knochendichte‐Messung Diagnostik sekundärer Ursachen Therapie prim. Hyperparathyreoidismus Infusionen von i.v.‐Bisphosphonaten Schulungen zu Injektionen (Parathormon, Denusomab) Terminvereinbarung unter: 02323 / 498‐2051 KV‐ermächtigte Ambulanz Das EVK in Herne Ihr Hormon- und Stoffwechsel-Zentrum im Ruhrgebiet
