Lagerungsschäden - Prosper
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Lagerungsschäden Wer hat Schuld, wie lassen sich Risiken vermeiden? P.J. Kulka Abteilung für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin Prosper-Hospital Mühlenstr. 27 45659 Recklinghausen www.prosper-hospital.de Lagerungsschäden Wer hat Schuld, wie lassen sich Risiken vermeiden? P.J. Kulka Abteilung für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin Prosper-Hospital Mühlenstr. 27 45659 Recklinghausen www.prosper-hospital.de Wie lassen sich Lagerungsschäden vermeiden? •nach Transport 1-2 Wochen ruhen lassen •optimale Lagertemperatur 13° •18° - 21° möglich, wenn konstant •Luftfeuchtigkeit: >50% <75% •Lagerraum geruchsfrei Lagerungsschäden Wer hat Schuld, wie lassen sich Risiken vermeiden? P.J. Kulka Abteilung für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin Prosper-Hospital Mühlenstr. 27 45659 Recklinghausen www.prosper-hospital.de Epidemiologie Schweregrad Bagatellschaden Schürfwunde Druckstellen Invalidisierung bleibender Nervenschaden Erblindung Tod Carotisdissektion Vertebralisdissektion cerebraler Insult Inzidenzen Haut, Weichteile ? Nervenverletzungen 1: 75 1: 3600 Augenverletzungen 1: 500 1: 130000 innere Organe ZNS Sonstiges vereinzelt Häufigkeit von Lagerungsschäden Inzidenz entschädigungspflichtiger Lagerungsschäden Injuries in anaesthesia. Schaffartzik et al. Anaesthesist 2007; 56: 444 von 435 Beschwerden Anästhesie betreffend waren Lagerungsschäden (Gutachterkommission Hannover) 10% Patient injuries in response to anaesthetic procedures: cases evaluated by the danish patient insurance association. Hove et al. Acta Anaesthesiol Scand 2006; 50: 530 entschädingungspflichtige Komplikationen 1/5000 1 : 50000 (Inzidenz entschädigungspflichtiger Lagerungsschäden) Neuropathien Häufigkeit von postoperativen Neuropathien Warner et al. Anesthesiology 1994; 81: 1332 Warner et al. Anesthesiology 1994; 81:6 Schmidt et al. Anesth Analg 1966; 45: 748 Parks et al. Surgery 1973; 74: 348 Warner et al. Anesthesiology 1999; 90: 54 Warner et al. Anesthesiology 2000; 93: 938 N. ulnaris 1:2500 Nerven der unteren Extremität (Motorik) 1:3600 retrospektiv periphere Nerven 1:1000 retrospektiv periphere Nerven 1:700 prospektiv N. ulnaris transitorisch N. ulnaris > 2 Jahre prospektiv Nerven der unteren Extremität (Paraesthesien) prospektiv prospektiv 1:200 1:2000 1:75 Häufigkeit von Lagerungsschäden Nerve injury associated with anesthesia. Cheney FW. Anesthesiology 1999; 90: 1062 Datenbasis: „closed claims“ 1975-1995 Insgesamt: n=4183 Nervenschäden: n=670 Häufigkeit von Lagerungsschäden Nerve injury associated with anesthesia. Cheney FW. Anesthesiology 1999; 90: 1062 Ulnar Neuropathy: Incidence, Outcome, and Risk Factors in Sedated or Anesthetized Patients. Warner et al. Anesthesiology 1994; 81: 1332 Zeitpunkt der ersten Meldung Patienten mit N. ulnaris-Schäden 35 30 25 20 [%] 15 10 5 0 AWR 1 2 3 4 Tage 5 6 7 >7 Pathophysiologie Pathophysiologie Druck Dehnung direkte Traumatisierung intraneurale Blutung Kraft Ödem Nekrose Pathophysiologie Ischämie Zeitdauer Druck Dehnung Konsequenz Erholungszeit Minuten Perfusionsstörung Kraft vorübergehende Leitungsverzögerung Ödem Stunden bis Wochen axonale Schädigung Demyelinisierung dauerhafter Leitungsverlust Wochen Monate keine R. a. i. Pathophysiologie axonale Wachstumsgeschwindigkeit 1 mm/Tag Voraussetzung Integrität der Myelinscheide Biofokus 2006; 73: 1 Risikofaktoren Garrigues HJ. Anesthesia paralysis. Am J Med Sci lange Operationen kurze Operationen ! Jones HD. Ulnar nerve damage following general anaesthetic: a case possible related to diabetes mellitus. Anesthesia 1967; 22: 471 Diabetes mellitus Massey EW et al. Compression injury of the sciatic nerveduring prolonged surgical procedure in a diabteic patient. J Am Geriatr Soc 1980; 28: 188 Nicholson MJ et al. Nerve injuries incident to anesthesia and operations. Aneth Analg 1957; 36: 19 Stoelting RK. Postoperative ulnar nerve palsy-is it a preventable complication? Anesth Analg 1993; 76:7 periph. Neuropathien (diabetisch, p-AVK) Casscells CD et al. Ulnar neuropathy after median sternotomy. Clin Orthop 1993; 291: 259 Parks BJ. Postoperative peripheral neuropathies. Surgery 1973; 74: 348 Halsrippe Risikofaktoren Lederman RJ et al. Peripheral nervous system complications of CABG surgery. Ann Neurol 1982: 12: 297 Parks BJ. Postoperative peripheral neuropathies. Surgery 1973; 74: 348 Hypothermie Stephens J et al. Polyneuropathy following induced hypothermie. Trans Am Neurol Ass 1955; 80: 102 Garland H et al. Compression lesion of the external popliteal nerve. Br Med J 1952; 2: 1373 Nicholson MJ et al. Nerve injuries incident to anesthesia and operations. Anesth Analg 1957; 36: 19 Hypotension Adipositas Untergewicht Bolton CF et al. Human pneumatic tourniquet parlysis. Neurology 1978; 28: 787 Bruner JM. Safety factors in the use of pneumatic tourniquets for hemostasis in surgery of the hand. J Bone Joint Surg Am 1951;33: 221 Parks BJ. Postoperative peripheral neuropathies. Surgery 1973; 74: 348 Tourniquet Plexus brachialis Truncus sup. Truncus med. Truncus inf. Fasciculus lat. N. phrenicus M. scalenus ant. A. subclavia Plexus brachialis Schaden Inzidenz Katirji MB. Brachial plexus injury following Neurology 1989;39:736-8 liver transplantation. Lederman et al. Peripheral nervous system complications of Ann Neurol 1982; 12: 279 CABG-surgery. Posta AG. Neurologic injury in the upper extremity after Clin Orthop Relat Res 1997:181-6 total hip arthroplasty. 5.8% 5% 0.22% Brill S. Brachial plexus injury as a complication after Tech Coloproctol 2005;9:139-41. colorectal surgery. 1.6 / 100000 Mechanismus Erscheinungsbild: schlaffe, schmerzfreie Lähmung betroffen in erster Linie oberer und mittlerer Truncus Atlas der peripheren Regionalanästhesie Beispiel: Kompression des Plexus brachialis Anesthesia paralysis. Garrigues HJ. Am J Med Sci 1897; 113: 1373 Nerve injuries following operations: a survey of cases occuring during a six year period. Dhuner et al. Anesthesiology 1950; 11: 289 Postoperative peripheral neuropathies. Parks B. Surgery 1973; 74: 348 Dehnung ab 60° Abduktion Kompression zwischen Clavicula und Rippen in Höhe des M.scalenus wahrscheinlicher: Dehnung im Bereich des Schultergelenks Postoperative brachial plexus palsy. Kwaan JHM. Arch Surg 1970; 101; 612-5 Hands up-Position Trendelenburg Position mit Schulterstützen aus: Kochs, Krier et al. Anästhesiologie; Thieme Verlag Schulterstütze verhindert das Gleiten des Schultergürtels nach kopfwärts bei Armabduktion. Mediale Position komprimiert Plexus zwischen Clavicula und Rippe. Position lat. Acromioclaviculargelenk drückt Humeruskopf nach unten. Clausen EG. Postoperative paralysis of the brachial plexus. Surgery 1942; 12: 933 Raffan AW. Postoperative paralysis of the brahial plexus. Br Med J 1950; 2: 149 Jackson L et al. Mechanism of brachial plexus palsy following anesthesia. Anesthesiology 1965; 26:190 Bauchlage Schulteranteduktion > 90° kann zu Plexusschäden führen Mechanismus: Dehnung über Proc. coracoideus und Schultergelenk cave Anderton et al. An unusual cause of postoperative brachial plexus palsy. Br J Anaesth 1994; 72: 605 Rückenlage cave Hyperextension >180° cave Anteversion > 90° Innenrotation Moreno et al. Neurologic complications in liver transplantation. Acta Neurol Scand 1993; 87: 25 Seitenlage 1. 2. Kopf unten liegender Arm 3. oben liegender Arm: kopfwärtiger Zug 1. Clausen EG. Postoperative „anesthetic“ paralysisof the brachial plexus. Surgery 1942; 12: 933 2. Logan AM et al. Injury to the brachial plexus resulting from shoulder positioning for latissimus dorsi flap pedicle dissection. Br J Plast Surg 1985: 38: 380 Intraoperative positioning nerve injuries. Winfree DG et al. Surgical Neurology 2005; 63: 5-18 Abduktion >90° Abduktion mit kontralateraler Kopfdrehung Abduktion, Extension nach dorsal und Aussenrotation Druck auf Schulter nach caudal (Schulterstützen) Prognose Prognosis of intraoperative brachial plexus injury: a review of 22 cases. Ben-David, B et al. Br J Anaesth 1997;79(4):440-5 retrospektiv, Beobachtungszeitraum 6 Jahre n gesamt Herzchirurgie komplette Erholung [%] Zeitspanne bis kompl. E.[Wo. (Median)] Nicht-herzchir. Eingriffen komplette Erholung [%] Zeitspanne bis kompl. E.[Wo. (Median)] Verbesserung der Symptomatik 22 8 100 10 (8-50) 14 79 20 (8-50) 100% Nervus ulnaris C8 - TH1 Nerve injury associated with anesthesia. Cheney FW. Anesthesiology 1999; 90: 1062 Datenbasis: „closed claims“ 1975-1995 n Gesamt Nervenschäden N. ulnaris Plexus brachialis Plexus lmbscralis Rückenmark andere Nerven 4183 670 190 137 105 84 154 =16% 28% 20% 16% 13% 23% Nervus ulnaris - Verlauf am Ellbogen falsch 1 2 3 4 5 6 N. ulnaris Epicondylus med. humeri Sulcus ulnaris Olecranon M. triceps brachiii Arcus tendineum M. flexor carpi ulnaris Supinationsstellung richtig aus: Kochs, Krier et al. Anästhesiologie; Thieme Verlag http://www.regional-anaesthesie.de/aoep-n--ulnaris.htm#elle Pronationsstellung Ulnar neuropathy. Warner et al. Anesthesiology 1994; 81: 1332 Inzidenzen untersuchte Patienten: n=1412116, 1957 - 1991; Mayo-Clinic; diagnostische oder therapeutische Eingriffe mit Anästhesiebeteiligung ulnare Neuropathie: Dauer >3 Monate; n=414 ausschließlich N. ulnaris (nicht Plexus brachialis) Ausschluss von Schäden, die durch Nadelstich hervorgerufen worden sein könnten alle Patienten Allgemein-Anästhesie Sedierung Regional-Anästhesie 1 1 1 1 : : : : 2729 2518 3566 3004 Univariate Faktoren-Analyse RR männliches Geschlecht BMI < 24 BMI > 38 Diabetes Allgemein-Anästhesie Lagerung Hospitalisationsdauer 4.1 3.7 15.0 4.3 1.4 0.4 3.1 KI 2.16 1.62 3.91 2.26 0.72 0.09 1.97 - P 9.81 5.07 70.23 6.73 3.21 2.41 6.13 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 ns <0.01 Perioperative Neuropathies Warner MA. Mayo Clin Proc 1998; 73:574 Zeitpunkt der ersten Meldung Patienten mit N. ulnaris-Schaden Hospitalisationsdauer: RR=3.1 35 30 25 20 [%] 15 10 5 0 AWR 1 2 3 4 Tage CTR=cubital tunnel retinaculum OI=Olecranon ME=medial epicondyle 5 6 7 >7 Perioperative Neuropathies Warner MA. Mayo Clin Proc 1998; 73:574 männliches Geschlecht R=4.1 Fig. 5. Ulnar nerve and its primary blood supply in proximal forearm, posterior ulnar recurrent artery, are superficial and can be susceptible to compression from external pressure as they pass posteromedially to tubercle of coronoid process. Prognose von Ulnarisschäden Ulnar nerve injury associated with anaesthesie. Cameron MGP et al. Can Anaesth Soc J 1975: 22: 253 keine Verbesserung: Nerventransposition: 17 / 27 >50% 12 / 27 Postoperative ulnar neuropathy. Miller RG et al. JAMA 1979; 242: 1636 keine Verbesserung innerhalb von 2 Jahren: 8/8 100% Postoperative ulnar nerve palsy: are there predispoising factors? Alvin FG et al. J Bone Joint Surg 1987; 69A: 255 keine Verbesserung nach 6 Monaten: noch symptomatisch nach 3 Jahren: 8 / 17 6 / 17 >40% >35% Neurologic injury in the upper extremity after total hip arthroplasty. Posta AG et al. Clin Orthop 1997; 345: 181 keine Verbesserung trotz OP: 2 / 10 20% 3. Guzman F et al. Transient radial nerve injury related to the use of a self retaining retractor for internal mammary artery dissection. J Cardiovasc Surg. 1989; 30: 1015 2. Coustly DO. Peripheral nerve injuries. Int Anaesthesiol Clin 1972; 10: 189 1. Dhuner KG. Nerve injuries following operations: a survey of cases occuring during a 6-years period. Anesthesiology 1950; 11: 289 Sulcus nervi radialis Nervus radialis Mechanismus: Kompression in der Mitte des OA Tuchhalter Sternumretraktoren (3) Armausleger (1) Kante des OP-Tisches (1) OA-Manschette (2) Prognose: alle Fälle: Restitutio ad integrum Dauer allerdings Monate! 3. Guzman F et al. Transient radial nerve injury related to the use of a self retaining retractor for internal mammary artery dissection. J Cardiovasc Surg. 1989; 30: 1015 2. Coustly DO. Peripheral nerve injuries. Int Anaesthesiol Clin 1972; 10: 189 1. Dhuner KG. Nerve injuries following operations: a survey of cases occuring during a 6-years period. Anesthesiology 1950; 11: 289 Sulcus nervi radialis Nervus radialis Mechanismus: Kompression in der Mitte des OA Tuchhalter Sternumretraktoren (3) Armausleger (1) Kante des OP-Tisches (1) OA-Manschette (2) N. medianus Mechanismus: Herabhängender Arm Kompression am Rand des OP-Tisches verstärkt durch sich anlehnenden Chirurgen (2) ohne erkennbare Ursache (3, 4) 1. Coustly DO. Peripheral nerve injuries. Int Anaesthesiol Clin 1972; 10: 189 2. Slocum HC et al. Neurovascular complication from malpositin on the operating table. Surg Gynecol Obst 1948; 86: 729 3. Butterworth J et al. Transient median nerve palsy after general anaesthesia: does res ipsa loquitur apply?. Anesth Analg 19741994; 78: 163 4. Dhuner KG. Nerve injuries following operations: a survey of cases occuring during a 6-years period. Anesthesiology 1950; 11: 289 N. medianus Mechanismus: Herabhängender Arm Kompression am Rand des OP-Tisches verstärkt durch sich anlehnenden Chirurgen (2) ohne erkennbare Ursache (3, 4) 1. Coustly DO. Peripheral nerve injuries. Int Anaesthesiol Clin 1972; 10: 189 2. Slocum HC et al. Neurovascular complication from malpositin on the operating table. Surg Gynecol Obst 1948; 86: 729 3. Butterworth J et al. Transient median nerve palsy after general anaesthesia: does res ipsa loquitur apply?. Anesth Analg 19741994; 78: 163 4. Dhuner KG. Nerve injuries following operations: a survey of cases occuring during a 6-years period. Anesthesiology 1950; 11: 289 Nervus musculocutaneus M. biceps brachii Beugung Ellbogen Nervus axillaris N. cut. antebrachii lat. Ewing MR. Postoperative paralysis in the upper extremity: report of five cases. Lancet 1950; 1: 99 Dundore et al. Musculocutaneos nerve palsy: an isolated complication of surgery. Arch Phys Med Rehabil 1979; 60: 130 Gwinnut CL. Injury to the axillary nerve. Anaesthesia 1988; 43: 205 M. deltoideus Abduktion OA Nervus thoracicus longus M. serratus ant. Scapula alata Hubbert CH. Winged scapula associated with epidural anesthesia. Anesth Analg 1988: 67: 418 Nerven der unteren Extemität N. obturatorius N. femoralis N. ischiadicus N. cut. fem lat. N. saphenus N. tibialis N. fibularis superfic. N. fibularis profundus Lower extremity neuropathy associated with lithotomy positions. Warner et al. Anesthesiology 2000; 93: 938 Symptom: Paraesthesien prospektiv; n=991 n N. N. N. N. obturatorius cut. fem. lat. ischiadicus peronaeus 5 4 3 3 1:75 Hauptrisikofaktor: kein Risikofaktor Geschlecht Alter BMI Diabetes Raucher p-AVK Dauer der Operation (> 2h) Dauer der Symptome bis 4 Wochen 4-8 Wochen bis 4 Monate > 18 Mo 5 6 3 1 Lower extremity motor neuropathy associated with surgery performed on patients in a lithotomy position Warner et al. Anesthesiology 1994; 81:6 retrospektiv n= 198461 Neuropathie > 3 Mo. (motor. Defizit) 1:3600 N. peronaeus N. ischiadicus N. femoralis BMI [kg/m2] <20 Diabetes p-AVK Raucher Lithotomiedauer >4h Narkoseverfahren intraop. Hypotension 43 /55 78% 8 / 55 15% 7% 4 / 55 RR KI P ∞ 7.1 18.0 14.7 ∞ 0.3 1.5 2.51 - 20.07 4.03 - 80.43 6.16 - 35.06 0.03 - 2.60 0.27 - 8.19 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 ns ns The sitting position in neurosurgery. a retrospective analysis of 488 cases. Standefer M. et al. Neurosurgery 1984; 14: 649 Peronaeusschäden sitzende Position Inzidenz 2:488 Neurologic complications in liver transplantation. Moreno et al. Acta Neurol Scand 1993; 87: 25 Peronaeusschäden Lebertransplantation Inzidenz 2:143 Mechanismus: Druck durch Instrumentarium Lower extremity motor neuropathy associated with surgery performed on patients in a lithotomy position Warner et al. Anesthesiology 1994; 81:6 retrospektiv n= 198461 Neuropathie > 3 Mo. (motor. Defizit) gefundene Fälle N. peronaeus 43 N. ischiadicus 8 N. femoralis 4 55 Outcome komplette Remission nach 1 Jahr Peronaeus Femoralis Ischiadicus Besserung n. operativer Revision Prothetische Versorgung erforderlich 43% 50% 50% 0% 3/8 24 / 30 N. pudendus Hofmann RE et al. Pudendal nerve neuropraxia as a result of traction on the fracture table. J Bone Joint Surg 1982; 64A: 136 Chambers et al. The incidence of impotence following pelvic fracture with associated urinary tract injury. J Urol 1963; 89: 702 Schulak DJ et al. Transient impotence from positioning on the fracture tale. J Trauma 1980; 20: 420 N. pudendus Erektionsstörungen Stuhlinkontinenz Harninkontinenz M. sphincter ani Stuhlkontinenz sensibel Penis Glans M. transversus perinei superfic. M. ischiocavernosus M bulbospongiosus Blasenkontinenz Lagerung auf Extensionstisch N. pudendus Hofmann RE et al. Pudendal nerve neuropraxia as a result of traction on the fracture table. J Bone Joint Surg 1982; 64A: 136 Ist jede postoperative Neuropathie ein Lagerungsschaden? Postoperative Nervenausfall immer lagerungsbedingt? • Brachial-Plexus Neuropathie • lokale Neuritis des Schultergürtels • akute Brachialplexitis • akute Schulterneuritis • paralytische Neuritis • Parsonage-Turner Syndrom plötzlicher Beginn für einige Tage brennende Schmerzen danach ausgeprägte Lähmung meist Rückbildung über Wochen / Monate Inzidenz: Altergipfel: Geschlechterverteilung: Ätiologie: 1,64 Fälle / 100000 / Jahr 20 - 60 Jahre Männer > Frauen Autoimmungeschehen vorausgehende Virusinfekte 25% vorausgehende Impfungen 15% vorausgehende Op >14% Postoperative Nervenausfall immer lagerungsbedingt? • Brachial-Plexus Neuropathie • lokale Neuritis des Schultergürtels • akute Brachialplexitis • akute Schulterneuritis • paralytische Neuritis • Parsonage-Turner Syndrom Parsonage-Turner Syndrom Lagerungsschaden primär Schmerz Schmerz bewegungsunabhängig! falls Schmerz: bewegungsabhängig EMG: multifokaler Muskelausfall mehr als ein Nerv betroffen oft bilateraler Befund EMG: Kennmuskel betroffen i.a.R. einseitiger Befund Was tun bei postoperativem Nervenausfall? Was tun bei postoperativem Nervenausfall? Sofortiges neurologisches Konsil Verlaufskontrolle Genaue Befunddokumentation Gedächtnisprotokolle (intraop. Lagerung etc.) Verletzungen des zentralen Nervensystems cerebraler Insult nach Carotisdissektion A. carotis-Verschluss Internal carotid artery dissection after remote surgery. Gordon Bennet et al. Br Med J 2006; 31: 679 Fatal ischaemic stroke in a patient with an asymptomatic carotid artery after lumbar spine surgery. Wang et al. Acta Anaesthesiol Taiwan 2004; 42: 179 A. vertebralis-Verschluss Lateral medullary syndrome after prone position for general surgery. Chu et al. Anesth Analg 2002; 95: 1451 Quadroplegia after lumbar disc surgery. Langmayr et al. Spine 1996; 21: 1932 Prone position precautions in plastic surgery. Shermak et al. Plast Reconstr Surg 2006; 117: 1584 Stenose normaler Gefäßstatus Insult von Kleinhirn und Medulla oblongata nach Vertebrlisverschluss Verletzungen des zentralen Nervensystems Verletzungen des zentralen Nervensystems A. carotis / A. vertebralis Pathologie: Infarkte von Großhirn Medulla oblongata Cerebellum Ursachen alle Fälle: Bauchlagerung gestörte Hirndurchblutung bei rotiertem/überstrecktem Kopf Toole JF. Effect of head, limb and body position on cephalic circulation. NEJM 1968; 279: 307 80° Kopfdrehung Verschluss der A. vertebralis Risikofaktor: vorbestehende AVK Accelerationstrauma bei Umlagerung aus Bauchlage Periphere Durchblutungsstörungen Kompartmentsyndrom Langdauernde Perfusionsminderung Gewebs-Ischämie Reperfusion Ödem Kompartmentsyndrom Periphere Durchblutungsstörungen Kompartmentsyndrom-Ursachen Auslöser • venöse Stauung • arterielle Perfusionsminderung • externer Druck (Gewebstrauma) Periphere Durchblutungsstörungen Kompartmentsyndrom-Ursachen Outcome • • • • Fasciotomie Akutes Nierenversagen Neuromuskuläre Ausfälle Tod Risikofaktoren • • • • bestimmte Lagerungsarten Dauer >4 Std. Begleiterkrankungen (AVK, Adipositas...) Antikoagulanzientherapie Periphere Durchblutungsstörungen Kompartmentsyndrom Risikofaktoren Lagerung Steinschnittlage Medlinerecherche Suchbegriffe: compartment syndrome rhabdomyolysis 21/43 Periphere Durchblutungsstörungen Kompartmentsyndrom Risikofaktoren Lagerung Steinschnittlage Wirbelsäuleneingriffe 21/43 9/43 Acute renal failure - a complication of spine fusion in the tuck position. Keim et al. J Bone Joint Surg 1979; 52 A: 1248 Periphere Durchblutungsstörungen Kompartmentsyndrom Risikofaktoren Lagerung Steinschnittlage Wirbelsäuleneingriffe Seitenlage 21/43 9/43 7/43 "Achselrolle" •dick •breiter als Thorax •nicht komprimierbar •leicht caudal Axilla Martin JT. Anesth Analg 1992; 75: 275 Louis Petit 1718 Periphere Durchblutungsstörungen Kompartmentsyndrom Risikofaktoren Lagerung Steinschnittlage Wirbelsäuleneingriffe Seitenlage Tourniquet 21/43 9/43 7/43 6/43 (Assoc. of periOperative Registered Nurses) •so groß wie möglich •am besten vorgeformt •individuelle Länge •über muskelstarken Regionen Zeit so kurz wie möglich Druckeinstellung LOP-Methode (limb occlusion pressure) LOP < 130 mmHg LOP 131 - 190 mmHg LOP > 190 mmHg Kinder +40 +60 +80 +50 mmHg mmH mmHg mmHg obere Extremität 60 min untere Extremität 90 min Kinder 75 min bei längerer Dauer 15 min Reperfusion http://www.tourniquets.org Gebrauch von Tourniquets (Auszug) Leitlinien der AORN 2007 viszerale Durchblutungsstörungen Leber Severe hypotension and hepatic dysfunction in a patient undergoing scoliosis surgery in the prone position. Yuen et al. Anaesth Intensive Care. 2005 Jun;33(3):393-9. Prone position: visceral hypoperfusion and Rhabdomyolysis. Ziser et al. Anesth Analg 1996; 82: 412 Hepatic infarction following prolonged prone position. Satomoto et al. Masui 2006; 55: 1170 Pankreas Pancreatitis after alar-transverse fusion for spondylolisthesis. A case report. Curtin et al. Clin Orthop 1993; 142 viszerale Durchblutungsstörungen Leber lange Eingriffe Bauchlage Adipositas Gefäßerkrankungen Pankreas Warum Bauchlage? verschiedene Rahmen zur Lagerung Relton frame Wilson frame Druck auf Bauchorgane venöse Stauung arterielle Perfusionsstörungen viszerale Durchblutungsstörungen The prone position for the surgical patient: a historical review of the principles and hazards. Anderton JM. Br J Anaesth 1991;67:452-63 Georgia Prone Position ZVD 20 cm H2O (Blutverlust!) Knee-Chest-Position "seated prone" ZVD 1-2 cm H2O (Luftembolie) Medline: 12 Kasuistiken: Tod oder komplizierte Verläufe in „prone position“ durch Luftembolie Clinical considerations concerning detection of venous air embolism. Albin et al. Neurosurgery 1978; 3: 360 Gradient [cm] sitzend(*1) Seitenlagerung Rückenlagerung Bauchlagerung 20-65 5-18 5-18 7.5 Luftembolien [%] [n] 100/400 5/60 7/48 1/10 25 8.3 14.6 10 Augenverletzungen Perioperative Erblindung Augenverletzungen / Erblindung Inzidenz Eye Injuries after nonocular surgery: a study of 60,965 anesthetics from 1988 to 1992. Roth et al. Anesthesiology 1996; 85: 1020 retrospektiv n=60965 Gesamtinzidenz [n] spezifische Ursache gefunden korneale Abrasiones [n] Konjunktivitis [n] verschwommenes Sehen [n] chemischer Schaden [n] Augenlid Hämatom [n] permanente Erblindung [n] 34 (1:1800) 21% 21 (61%) 7 3 1 1 1* *ischämische Optikusneuropathie, spinale Fusion Augenverletzungen / Erblindung Inzidenz Eye Injuries after nonocular surgery: a study of 60,965 anesthetics from 1988 to 1992. Roth et al. Anesthesiology 1996; 85: 1020 n=60965 Odds Ratio Elektiveingriff Allgemeinanästhesie Seitenlage ! endotracheale ITN OP am Montag ! Anästhesiedauer* [h] Alter 12.6 9.2 4.7 3.0 2.7 1.17 1.16 Häufigster Schaden: spezifische Ursache gefunden: *Zunahme pro Stunde KI (2 - 77) 2.2 - 38 (2 - 11) (1.4 - 6.5) (1.4 - 5.3) (1.0 - 1.4) (1.1 - 1.3) P 0.004 0.0001 0.004 0.0006 0.006 0.05 0.001 corneale Abrasiones (n=21) 21% The frequency of perioperative vision loss. Warner et al. Anesth Analg 2001;93:1417 retrospektiv Mayo-Clinic 1986-1998 nicht-kardiochirurgische Eingriff (n=501342) Allgemein-/Rm-nahe Anästhesie) n 410189 Sehverlust [n] 405 Sehverlust <30 Tage 216 Sehverlust >30 Tage mit chirurgisch bedingtem Augen- oder Hirnschaden 185 Sehverlust >30 Tage ohne chirurgisch bedingtem Augen- oder Hirnschaden 4 1 / 125234 0.0008% Ophtalmic complications after spinal surgery. Stevens et al. 1997; 22: 1319 retrospektiv Eingriffe an der Wirbelsäule n Sehverlust* Besserung Restitutio ad integrum bleibender Sehverlust 3450 7 1 3 3 Inzidenz 0.20% The American Society of Anesthesiologists postoperative visual loss registry Analysis of 93 spine surgery cases with postoperative visual loss. Lee LA et al. Anesthesiology 2006; 105: 652 Daten: 1987 - 2004 POVL nach nicht-ophtalmologischen Eingriffen [n] Wirbelsäulenoperationen Herzoperationen Gefäßeingriffe Orthopädie sonstige nach Wirbelsäulen-OP [n] ischämische Opticusneuropathie [n] Zentralarterienverschluss [n] 131 93 12 6 5 15 93 (=72%) 83 (=89%) 10 (=11%) Zentralarterienverschluss (Central retina artery occlusion, CRA) Augenhintergrunds bei "CRA" einseitiges Auftreten: 100% leichte Erholung: 20% sicheres Trauma: 7/10 Visual Loss in a Prone-Positioned Spine Surgery Patient with the Head on a Foam Headrest and Goggles Covering the Eyes: An Old Complication with a New Mechanism. Roth, S. et al. Anesth Analg 2007;104:1185-1187 Zentralarterienverschluss (Central retina artery occlusion, CRA) externer Druck Anstieg Augeninnendruck Perfusionsstörung einseitiges Auftreten Retinaischämie 100% Opticusneuropathie 34% post. ciliar artery (A. cil. brevis post.) central retinal artery central retinal vein Blutversorgung des Sehnerven beidseitiges Auftreten 66% leichte Erholung 42% Reproduced from Hayreh SS: Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1974;78:240-54 Ischämische N.opticus-Neuropathie postoperativer Sehverlust (POVL) Determinanten des Sauerstoffangebots Zentralerteriensverschluss ischämische N. opticus-Neuropathie naheliegende Ursache: unzureichende O2-Versorgung von N. opticus / Retina HZV Perfusionsdruck Gefäßweite MAP-IOP/ZVD (intraoculärer Druck) Hämoglobinkonzentration Postoperativer Sehverlust Determinanten MAP, HZV, Gefäßwiderstand Haemodynamic effects of the prone position: a comparison of propofol total intravenous and inhalational anaesthesia. Sudheer et al. Anaesthesia 2006; 61: 138 MAP 100 SVRI CI [mmHg] [l min-1 1000 3,5 90 [dyn s cm-5] m-2] 900 3 800 80 2,5 70 60 700 600 2 500 50 1,5 40 30 * 1 20 400 * 300 200 0,5 10 0 100 0 0 INH TIVA INH supine TIVA INH prone TIVA Postoperativer Sehverlust Perfusionsdruck = MAP - IOP The effect of body inclination during prone positioning on intraocular pressure in awake volunteers: a comparison of two operating tables. zwischen beiden Lagerungsarten kein Unterschied Ergebnisse zusammengefasst Ozcan, M. S. et al. Anesth Analg 2004;99:1152-1158 Postoperativer Sehverlust Perfusionsdruck = MAP - IOP oder VP The Effect of Prone Positioning on Intraocular Pressure in Anesthetized Patients. Cheng et al. Anesthesiology 2001; 95: 1351 n = 20; Wirbelsäulen-Operationen Dauer: 320 ± 107 min RR [mmHg] präop. intraop. HR 98 ±18 84 ± 11 [/min] präop. intraop. 76 ±16 70 ±16 P < 0.05; r2 = 0.6; n = 20 Dauer (Range): 120 - 500 min Postoperativer Sehverlust The role of posture in laminectomy. Pearce DJ. Proc Roy Soc Med 1957; 50: 109 Intraoperative analysis of position and body habitus on surgery of the low back. Distephano et al. Clin. Orthopaed rel Res 1974; 99:51-56 The American Society of Anesthesiologists postoperative visual loss registry. Analysis of 93 spine surgery cases with postoperative visual loss. Lee et al. Anesthesiology 2006; 105: 652 OP-Dauer> 6 Stunden 94% Blutverlust> 1000 ml 82% (Range: 0.1-25 l) Risikofaktoren POVL (Postoperative vision loss) Retinaischämie N.Opticus-Neuropathie einseitig Druck v. außen 66% beidseitig perfusionsbedingt Zusammenfassung •Wirbelsäulen-OP •lange OP-Dauer •hoher Blutverlust •niedrige O2-Transportkapazität (Hkt) Practice Advisory for Perioperative Visual Loss Associated with Spine Surgery: A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blindness American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blindness: Warner MA et al. Anesthesiology 2006; 104: 1319 Hochrisikopatienten: Wirbelsäulen-OP, lange Dauer hoher Blutverlust. Hochrisikopatienten aufklären. Blutdruckmonitoring durchführen. Kopf über Herzhöhe, in Neutralposition. Bei Eingriffen > 6.5 h; zu erwartendem Blutverlust > 45% des Blutvolumens, Eingriff wenn möglich teilen. Kontrollierte Hypotension ist kein erwiesener Risikofaktor. Volumenersatz mit Kristalloiden und Kolloiden. Angabe eines Transfusionstriggers nicht möglich. Vasopressoren nach Bedarf. Wer ist verantwortlich? Bis zum OP-Beginn verantwortet Anästhesist Lagerung Über Lagerung entscheidet Chirurg Anästhesist darf Bedenken äußern Chirurg trägt ärztliche und rechtliche Verantwortung Durchführung obliegt dem Chirurgen Anästhesist hat auf Fehler hinzuweisen Anästhesist verantwortlich für Lagerung der Extremitäten, die für Monitoring und Infusion benötigt werden (Infusionsarm) Anästhesist verantwortet Umlagerung am Ende der Operation aus Urteilen Aufklärung Besondere Lagerung (z.B. Knie-Ellbogen) explizite Aufklärung Normale Lagerung - allgemeiner Hinweis BGH 08.10.1974, AHRS 1862/3 Dokumentation „... dem in Anspruch genommenen Krankenhausträger der Beweis dafür obliegt, dass ein Lagerungsschaden nicht durch eine falsche Lagerung während der Operation oder durch Versagen technischer Geräte entstanden ist und“ ...“ es deshalb Sache der Behandlungsseite ist zu erklären, warum es gleichwohl zu einem Lagerungsschaden gekommen ist...“ BGH 24.01.1995, MedR 1995, 365 Lagerung ist dokumentationspflichtig. Bei Standardlagerung: Schlagwort oder Symbol. Bei Abweichung, Unstimmigkeiten etc.: genaue Dokumentation. Schlussfolgerung Achten Sie immer auf die richtige Lagerung! Zur Anzeige wird der QuickTime™ Dekompressor „GIF“ benötigt.
