Anatomie des Beckens und Beckenbodens 6. Symposium Muskuloskelettale Medizin 16. April 2015 Inselspital Bern Beat M. Riederer Platform Morphologie Universität Lausanne Zum Inhalt [email protected] 9 [email protected] 9 9 9 9 Warum ist die Anatomie wichtig Muskulatur und Strukturen 4 kritische Punkte Stressinkontinenz Aus- und Weiterbildung Organe, Blutgefässe und Nerven www.univadis.de Beckenbodenprothesen Warum ist die Anatomie wichtig und welche anatomischen Strukturen sind kritisch? . Gefäss- und Nerven-Strassen in der Beckenwand Prometheus, LernAtlas der Anatomie, Schünke et al. Thieme 2009 Prometheus, LernAtlas der Anatomie, Schünke et al. Thieme 2009 A.Bharucha, Pelvic floor anatomy and function. Neurogastroenterol Motil. 38: 507-519 (2006) Weibliches Becken im Schnitt uterus pubis corpus cavernosus urethra vagina rectum center clitoris Aufteilung des Beckenbodens Regio Urogenitalis mit Urethraöffnung Pubis Schambein Regio analis mit Anus Tuber ossia ischii Sitzbein Coccyx Steissbein Beckenbodenmuskulatur Diaphragma Urogenitale musculus transversus perinei Diaphragma pelvis musculus levator ani urethra mit sphincter externus * anus mit sphincter externus Centrum tendineum Weiblicher und männlicher Beckenboden Weiblicher Beckenboden X pubis clitoris gracilis ischio-cavernosus bulbo-spongiosus urethra ostium of vagina labia minor transverse muscle tendineus center ext. sphincter ani levator ani gluteus maximus ischio-anal fossa Beckenbodenarterien o A. femoralis A. pudenda externa Rr. labiales anteriores Episiotomie Risiko für Prolaps Prometheus, LernAtlas der Anatomie, Schünke et al. Thieme 2009 Neuralgische Punkte des weiblichen Beckenbodens 1. Innervation des musculus levator ani von viszeraler Seite her. 2. Pudendus und rectalis inferior Nerven verlaufen im canalis pudendalis (AlcockKanal). 3. Durchgang der Nerven zwischen den zwei Ligamenten sacrotuberale und sacrospinale 4. Nervus pudendus und nervus dorsalis clitoridis levator ani (LAN) and pudendal nerves (PuN) respectively. (1) Passage of the LAN to the superior surface (visceral side) of the levator ani muscle. (2) Passage of the PuN between piriformis and coccygeus muscles, and posterior to the sacrospinal ligament (SSL); at this place the PuN may be already separated into inferior rectal nerve (IRN), as well as perineal nerves (PeN); and both sacrospinal (SSL) and sacrotuberal ligaments (STL) may compress the passing nerv(s). (3) Entry of pudendal nerve into pudendal canal, while the inferior rectal nerve (IRN) enters the ischio-anal fossa and directs towards the external anal sphincter muscle (EAS). Riederer & Spinosa, ”Teaching clinical anatomy of the female pelvic floor to undergraduate students: A critical review of nevralgic points” Anatomy (International Journal of Experimental and Clinical Anatomy), 5: 1-5, 2011 1. Kritischer Punkt Der musculus levator ani wird durch den nervus levator ani von der viszeralen Seite her innerviert. BSC: bulbospongious muscle; DCN: dorsal nerve of the clitoris ; EAS: external anal sphincter;ICM: ischiocavernosous muscle; IOM: internal obturator muscle; LAM: levator ani muscle; PeB: perineal body; PeM: perineal membrane; SSL: sacrospinal ligament; STL: sacrotuberal ligament; Nervus levator ani Nervus levator ani auf viszeraler Seite Innervation des musculus levator ani Variabilität der Innervierung Gemeinsamer Nervenverlauf LAN: levator ani nerve; 60%, classical PN: pudendal nerve; IRN: inferior rectal nerve 40% Bogdan Grigorescu et al. Innervation of levator ani muscle. Int. Urogynecol.J. 19: 107-116; 2008 In 90% pudendal nerve branches innervate the levator ani muscles, by myelinated fibers 2. Kritischer Punkt Kompression der Nerven durch das sacrotuberale und sacrospinale Ligament BSC: bulbospongious muscle; DCN: dorsal nerve of the clitoris ; EAS: external anal sphincter;ICM: ischiocavernosous muscle; IOM: internal obturator muscle; LAM: levator ani muscle; PeB: perineal body; PeM: perineal membrane; SSL: sacrospinal ligament; STL: sacrotuberal ligament; Pudendus Nerv Lig. sacrotuberale minor sciatic foramen Lig. sacrospinale major sciatic foramen pubis Unterteilung des Pudendus Nerven Nervenstränge sind im Pudenduskanal bereits aufgeteilt Passage of pudendal nerve (PuN), with already separated inferior rectal nerve (IRN), between sacro-tuberal ligament (STL) and cut sacrosspinal ligament (SSL); on a left hemi-pelvis. GM: gluteus maximus SN: sciatic nerve IT: ischial tuberosity Verlauf der verschiedenen Nerven 45mm C.Wallner et al. Innervation of Pelvic floor muscles. Obst. Gynecol. 108: 529-534 ,2006 Lazarou et al., Int. Urogeynecol. J. 19: 649-54, 2008. 8mm Mean = 8mm Minimum = 3 mm Maximum = 25mm Richter Methode SSL * spine vagina Sacrospinale Ligament Fixation. Nach Prolaps und Hysterektomie wird das sacrospinale Ligament zum Aufhängen der Vagina verwendet, zu beachten ist dass die Fixierung näher beim Sacrum als bei der Spina gesetzt wird. Richter K. Albrich W. Longterm results following fixation of the vagina on the sacrospinous ligament by the vaginal route Am.J.Obstet.Gynecol.141:811-816,1981 3. Kritischer Punkt Durchgang des pudendus Nerven im canalis pudendus zusammen mit inferior rectalis Nerven – für die Innervierung des sphincter analis exterior. BSC: bulbospongious muscle; DCN: dorsal nerve of the clitoris ; EAS: external anal sphincter;ICM: ischiocavernosous muscle; IOM: internal obturator muscle; LAM: levator ani muscle; PeB: perineal body; PeM: perineal membrane; SSL: sacrospinal ligament; STL: sacrotuberal ligament; * Sacrospinale-sacrotuberale Ligamentklemme Das Sacrotuberale und Sacrospinale Ligament klemmen Nervenstränge ein (*). Bei 70% der Patienten ist diese Ligamentklemme Ursache für Nervenkompressionen und Pelvisschmerzen (Bautrant et al. 2003). Auch Nerven für den Analen Sphinctermuskel befinden sich darunter, wie der nervus rectalis inferior (Pfeil). Bautrant et al. New method for the treatment of pudendal neuralgia. J.Gynecol. Obst. Biol. Reprod. 32: 705-712, 2003. Alcock-Kanal In 20% von 212 Fällen mit Pelvisschmerzen, liegt die Ursache im Alcock Kanal. Nerven werden durch die Fascia komprimiert. Bautrant et al. 2003 Lokalisation der pudendus Neuralgie Sacrale Reflex Latenzzeit: 30 - 60 msec Spinosa et al. Pelviperineology 28:24-28,2009 4. Kritischer Punkt Variabilität des Nervenverlaufes von pudendus und dorsalis clitoridis Nerven. Nervus dorsalis clitoridis Note the early separation of the dorsal clitoris nerve from the pudendal nerve (arrow). This was observed in 5 out of 7 cases (Spinosa et al. 2009). Spannungsfreie Bänder Eine minimal-invasive Technik zur Behandlung der weiblichen Belastungsinkontinenz – nicht so minimal… TOT - outside-in Delorme 2001 Prog Urol 11: 1306- 13 UraTape TVT-O inside-out De Leval et al 2003 Eur Urol 44: 724-30 Gynecare Pelvis-Plastinat und CT TOT Arrowheads point to the pudendal canal (with metal wire in place). A transobturator tape was placed (asterisk). TOT Out - in Unterteilung des Obturator Nerven, durch den adductor brevis Muskel in pars anteriore und pars posteriore. Out - in (5 passages) TVT In - out In - out (7 passages) Mean distance (cm) 2.7 0.9 Maximum and minimum distance (cm) 2.1 - 3.3 0 - 1.2 Spinosa et al. 2007 BJU Intl 100:1097-1102 Krynytska & Holmes: Vulval haematoma after TVTobturator insertion requiring arterial embolisation J Obst Gynaecol 11/2013; 33(8):908. Mini-Arc in-in Postmortem CT Angiography Centre Universitaire Romand de Médecine Légale Virtangio, by Fumedica AG Scanner LightSpeed Ultra GE 8 barettes Parameter: 120kV, ±200mAs, 1.25mm Reconstruction à 0.6mm. pitch 0.875 Masterarbeit von Iza Hugonnet 3D-Rekonstruktion der Blutgefässe 1) Abdominal aorta; 2) vena cava; 3) iliac artery: 4) iliac vein; 5) external iliac artery; 6) internal iliac artery; 7) inferior rectal artery & veins; 8) accessory inferior rectal artery & veins; 9) perineal and posterior labial blood vessels; 10) superficial iliac artery; 11) femoral artery; 12) anterior labial blood vessels; 13) intestinal arteries. * Location of anus. Comparative Anatomy left and right side Anatomie Unterricht 2015 Fortbildung Masterclasses in surgery to reduce risk of complications. Thank you! Ayer Raphaël Cadas Hugues Dominguez Alexandre Grabherr Silke Hoffer Nathalie Hornung Jean-Pierre Hugonnet Iza Huguenin Anne Olivet Anthony Les amis de l’imagerie anatomique Agora, Fondation Vesalius