Referat
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Kombinierte Blasen- u. Stuhlinkontinenz Kantonsspital Luzern PD Dr. J. Metzger INHALT • Häufigkeit; Aetiologie • Anatomie &Physiologie • Einteilung • Diagnostik • Therapie – konservativ – operativ • Sphinkter Rekonstruktion • Sakralstimulation Prävalenz Gesamtpopulation Altersheim Pflegeheim 2% 10 % 30 % Van Nostrand et al. 1979 Prävalenz Pflegeheim: + Urininkontinenz 87 % Van Nostrand et al. 1979 Aetiologien..erworben Colon: • Parasiten, Colitis Ulcerosa, M. Crohn, Medikamente • Gastrokolische Fistel, Malabsorbtion, Short-Gut • Allergien, Coeliakie • Laxantienabusus • Endokrine Tumoren Rektum: • Rektumsensibilität ↓ (Alter, Diabetes) • Volumenverkleinerung (OP, Aktinisch) • Postoperativ TME/ LAR • Tumore, Entzündungen Anus: • Tonus ↓ (Alter, BB-Senkung, Prolaps) • Neurologisches Defizit (MS/ DM/ Paraplegie etc) • Trauma (Unfall, Geburt, postchirurgisch) Beckenbodeninsuffizienz INKONTINENZ PROLAPS OBSTIPATION Vorderes Kompartiment Mittleres Kompartiment Hinteres Kompartiment ZYSTOZELE DESCENSUS UTERI ENTEROZELE REKTOZELE Sphinkterapparat Sphinkter Ani Internus Levator ani, Puborectalis Sphinkter Ani Externus Pars profunda Pars superficialis Pars subcutanea Linea dentata Anoderm Proktodealdrüsen Hämorrhoidalpolster Beckenboden Puborectalisschlinge Innervation Levator Ani: Plexus Sacralis S3/ S4 Puborectalis: ?? Plexus Sacralis S3/ S4 N. Pudendus Sphinkter ani externus: N. Pudendus Sphinkter ani internus: Parasympatisch S2-S4 Sympatisch L5 Ruhedruck Sphinkter ani internus: - Unwillkürlich - Dauerkontraktion - Verantwortlich für den Analverschluss in Ruhe Sphinkter ani externus: - Willkürlich - Minime Dauerkontraktion - Verantwortlich für den Reflexverschluss (Husten…) - Verantwortlich für den willentlichen Analverschluss Kontinenzfaktoren 1. Muskulärer Sphinkterapparat 2. Anorektaler Winkel 3. Rektoanaler Inhibitionsreflex 4. Rektum-Reservoirkapazität 5. Stuhlkonsistenz und Volumen Definition Passive Inkontinenz = Unbemerkter Stuhlverlust Urge Inkontinenz = Unmöglichkeit die Defäkation zu verzögern Anamnese Kontinenzstörung (geformt/ flüssig/ Gas) Schmieren Stuhlfrequenz Stuhlkonsistenz Diskrimination Wartezeit Urge Scores: Harninkontinenz Kirwan-Parks Fragmentation Einlagen Kelly Digitation Wexner Dis Colon Rectum. 1999 Dec;42(12):1525-32. Operationen/ Geburten Soziale Einschränkung etc Klinik Inspektion: - Stuhlspuren - Ekzem/ Dermatose - Zele - Narben - Symmetrie des Afterschlusses Palpation: - Ruhedruck - Kneifdruck - Tumor Endoluminale Sonographie Fazit Einfache, zuverlässige und wenig invasive Methode zur Bestimmung eines strukturellen Sphinkterdefektes Anorektale Manometrie Fazit Zur EUS komplementäre Untersuchung zum Nachweis eines funktionellen Sphinkterdefektes Diamant et al., Gastroenterology 1999 Defäkographie (MRI) Indikation: - Anatomische, anorektale Veränderungen Prolaps Intussuszeption Rektozele - Funktionelle Evakuationsstörungen Beckenbodendysfunktion Konservative Therapie • Allgemein: – Stuhlregulation – Perianale Hautpflege • Stuhleindickung – Diätetisch; Quellmittel – Immodium – Opiate • Biofeedback Training Indikation zur Operation -Läsion einer anatomischen Struktur -konservative Therapie ohne befriedigenden Erfolg - METHODEN: - Sphinkternaht; overlap - Beckenbodenrekonstruktion (vordere/hintere) - Sakralnervenstimulation - Sphinkterersatz -Dynamischer Grazilislappen -Künstlicher Sphinkter (artifical bowel sphincter) - Kolostomie Schema St. Mark‘s Hospital Sphinkter Rekonstruktion Puborektalisschlinge Sphinkter Resultate Sphinkter Repair • Initiale Erfolgsrate 60-80% • Resultate im Langzeitverlauf schlechter • aber: Erfolg immer noch ca. 50% nach 6.5 Jahren St. Mark‘s 2003 Sacral Nerve Stimulation (SNS) Matzel Lancet 1995: 346;1124-7 SNS • „low-level“ Stimulation des distalen Colons, • • • • Muskeln des Beckenboden u. Analkanal Tanagho J Urol 1982 Voraussetzung: anatomisch intakter od. reparierter Sphinkter, intakte neuromuskuläre Achse Vorausgegangene kons. Th/ Biofeedback Teststimulation definitive Implantation SNS Technik: Teststimulation • • • • • • Nervenantwort BV: Foramina S2;S3;S4 Punktion- portabler Stimulator Beste phys. Reaktion auf kleinste Stimulation (Kontraktion Perineum) Temporäre Elektrode plaziert Falls Verbesserung – – • Anzahl Inkontinenz Episoden/Tag/Woche Zufriedenheit Permanenter Stimulator SNS • bereits identifiz. Foramina • Definitive Elektrode • Subcutane Tasche für permanenten Impulsgenerator • Externe Telemetrie SNS Resultate St Marks 44 (96%) improved continence 19 (41%) fully continent (liquid / solid stool) Episodes of Faecal Incontinence per Week 7.5 (1 – 78) to 1 (0 – 39) (p<0.0001) SNS • Positiver prediktiver Wert d. Teststimulation (Versager Test 12-22%) • Wenig Komplikationen (1-5%) • Wirkung unklar (?): „Neuromodulation“ • Ind.: kons. Therapieversager; partiel intakter oder reparierter sphincter ani externus • Erfolgrate/Komplikationen „>> neosphincter“
