Komplikationen Neuraxialer Blockaden
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Komplikationen Neuraxialer Blockaden „Früh“-Komplikationen – Blutdruckabfall, Bradykardie, Herzstillstand – Totale Spinalanästhesie – Subduraler Block „Spät“-Komplikationen – Harnverhalt – Postspinaler P t pin l Kopfschmerz K pf hm (PDPH) – Postspinaler Rückenschmerz – Neurologische Komplikationen • Cauda-equina-Syndrom • Paraparese/Paraplegie – Spondylodiszitis Atemdepression durch Opioide (AF, PaO2, PaCO2) 29. Workshop Regionalanästhesie Neubrandenburg g 07.-10.05.2011 K. Mauermann 2 Subduraler Block Spinaler Subduralraum Verzögert einsetzender und unerwartet hoher Block Ähnelt eher einer hohen Epiduralanästhesie als einer hohen Spinalanästhesie – fehlende - wenig ausgeprägte motorische Blockade – fehlender/leicht zu behandelnder Blutdruckabfall – Seitendifferenz – „fleckige“ Anästhesie Störung der Atmung (ED subduraler Block) Ausgedehnte Blockade – Beteiligung der Hirnnerven – Horner-Syndrom Anesth Analg 2002; 49: 991-995 3 4 Subkutane Phlegmone nach Epiduralkatheter n = 821 71 % 1.005 Prozesse 5 6 1 Neurologische Komplikationen Epidurales Empyem Transiente neurologische Symptome (TNS) – Lidocain >> Prilocain, Bupivacain, Ropivacain – Ausstrahlende Rückenschmerzen ± Dysästhesien Cauda-equina-Syndrom, Paraparese/Paraplegie – Spinales Hämatom – Epiduraler Abszess (Empyem), Spondylodiszitis – Direkte Verletzung (Nervenwurzeln, Rückenmark) – Arachnoiditis – Myelitis – Aspetische Meningitis – Bakterielle Meningitis Neurologische Komplikationen 7 Punktionstrauma Toxische Wirkung von Medikamenten 8 Punktionstrauma ? Spinales Hämatom Toxische Wirkung von Medikamenten ? Entzündung, Abszess Spinales Hämatom Entzündung, Abszess 9 10 11 12 Die Fallbeispiele wurden entfernt! Wir bitten um Ihr Verständnis. 2 Punktionstrauma Toxische Wirkung von Medikamenten ? Spinales Hämatom Entzündung, Abszess 13 Toxische Medikamentenwirkung Lokalanästhetika – Neurotoxizität per se • Transiente neurologische Symptome (TNS) • Ropivacain (geringstes neurotoxisches Potential) • Volumen vor Konzentration ! – Lokale Überdosierung (Verteilungsstörung) • Kathetertechnik und hyperbare LA • Spinalkanalstenose ... Fehlinjektionen über den Epiduralkatheter Intravenöse Fehlinjektion von Lokalanästhetika 14 Epidurale Fehlinjektionen Morphin Anesth Analg 1990; 70: 321-322 Thiopental Anesth Analg 1975; 54: 406-407 Methohexital Anesthesiology 1987; 67: 846-848 Succinylcholin Anesth Analg 2006; 102: 1139-1140 Vecuronium Anesth Analg 2000; 91: 1550-1551 Pancuronium Anesth Analg 2005; 100: 1546-1547 400 mg 300 mg 50 mg 125 mg 10 mg ? 4 mg Epidurale Fehlinjektionen Epidurale Fehlinjektionen Cisatracurium Eur J Anaesthesiol 2004; 21: 671-672 8 mg Rocuronium Anesthesiology 2005; 103: 444-445 100 mg Diazepam Anesthesiology 1986; 65: 210-212 2 mg + KCl 0,2 % Methylergometrin (Methergin®) Anaesthesist 2000; 49: 474-475 200 µg Magnesiumsulfat Anesth Analg 1987; 66: 1020-1021 <1g Glucose Anesth Analg 1997; 84: 216-217 10,8 g Lösung zur TPN Anaesthesia 1984; 39: 383-384 160 ml 2000 ml osmol/kg, pH 6,4 Kaliumchlorid 7,45 % Anaesthesia 1985; 40: 45-47 15 ml KCl 15 % C J Anaesth Can A th 1988 1988; 35 35: 631 631-633 633 10 mll KCl 15 % Anaesthesist 1999; 48: 896–899 36 ml KCl 7,45 % Cephazolin Anesthesiology 1990; 72: 944-947 1g Amoxicillin/Clavulansäure Anästh Intensivmed 2000; 41: 680-681 2,2 g 3 Spinalanästhesien Epidurale Blockaden • davon in der Geburtshilfe Neurologische Komplikationen davon • mit vollständiger Erholung • mit permanentem neurologischem Defizit • ohne Angaben Selten und schicksalhaft ? Gibt es Risikofaktoren ? Spinalanästhesie Alle Patienten Knieendoprothetik & Schenkelhalsfraktur & Sectio caesarea 127 38 85 4 19 20 21 22 Epidurale Blockaden Alle Komlikationen Spinales Hämatom 1 : 20.000 1 : 14.000 14 000 1 : 22.000 1 : 25.000 1 : 480.000 1 : 22.000 1 : 50.000 Anesthesiology 2004; 101: 950-959 1.260.000 450.000 200 000 200.000 Alle Patienten Knieendoprothetik & Knieendoprothetik & Hüftendoprothekik & Geburtshilfe Alle Komlikationen Spinales Hämatom 1 : 3.600 1 : 1.800 1 800 1 : 4.500 1 : 14.500 1 : 25.000 1 : 10.300 1 : 3.600 3 600 1 : 9.000 1 : 29.000 1 : 200.000 Anesthesiology 2004; 101: 950-959 4 25 26 27 28 Anesthesiology 2004; 101: 143-152 1 : 23.800 1 : 55.600 29 30 5 Neurologische Komplikationen 1 : 5.700 1 : 38.500 1 : 5.500 Selten infolge neuraxialer Blockaden CSE > ED >> SPA Nicht-Geburtshilfe >> Geburtshilfe Geburtshilfe: epiduraler Abszess/Meningitis Cauda Cauda-equina-Syndrom equina Syndrom >> Paraplegie Bei 39 – 67 % der Patienten nur unzureichende Restitutio bzw. dauerhaftes neurologisches Defizit Prognose Meningitis, Epiduralabszess, Nervenläsion Spinale Ischämie, spinales Hämatom Viele Fälle mit ungeklärtem Pathomechanismus ! 1 : 23.800 1 : 12.500 1 : 16.400 1 : 47.600 1 : 8.300 1 : 55.600 1 : 26.300 31 Risikofaktoren Risikofaktoren 75 % aller spinalen Hämatome nach ED und CSE * Weibliches Geschlecht & spinales Hämatom * – Hämatom nach Single-Shot-SPA nur bei Frauen – 70 % aller spinalen Hämatome bei Frauen Orthopädische Eingriffe * – Weibliche Patienten + Knieendoprothetik (1 : 1.800) – Osteoporose (Alter) – Spinalkanalstenose Seltene spinale Erkrankungen (Tumoren, Tuberkulose) Hyperbare LA (Lidocain 5 % !) – Kathetertechnik Spinalkanalstenose Bandscheibenprotrusion, Bandscheibenprolaps – Anesth Analg 2007; 104: 975-979 (n = 5) – Anesthesiology 2004; 101: 950-959 (n = 13, 6 x ED, 3 x CSE,, 4 x SPA)) – J Arthroplasty 2000; 15: 375-379 (n = 1, ED) – Acta Anaesthesiol Scand 1997; 42: 445-452 (n = 2) – Reg Anesth 1997; 22: 447-450 (n = 1, SPA) – Anesth Analg 1997; 84: 922-923 (n = 1, ED) Spondylitis ankylosans (Bechterew-Krankheit) – Can J Anaesth 1996; 43: 1260-1271 (n = 5, ED) * Anesthesiology 2004; 101: 950-959 34 Differentialdiagnosen Spinalkanalstenose, Bandscheibenprotrusionen Spinale Tumoren (Ependymom), Arachnoidalzysten Spinale Ischämie (Spinalis-Anterior-Syndrom) – A. radicularis magna Adamkiewicz – Verminderung des spinalen Blutfusses durch Kompression, Verletzung/Unterbindung der versorgenden Gefäße, Thrombose, Embolisation • Arteriosklerose • Systemische Hypotension Kofaktoren • LA mit Adrenalin Chirurgisch bedingt (Blutstillung) Anesth Analg 2007; 104: 201-203 36 6 Prävention ! Prävention ! Indikationsstellung Individuelle Abwägung der Risiken ! Epiduralkatheter vs. SPA periphere Nervenblockade Aufklärung Sorgfältige Vorbereitung – Anamnese und klinische Untersuchung – Besondere Risiken ? • Osteoporose, Spinalkanalstenose • Blutungsneigung, Antikoagulanzien – Thrombozytenzahl, plasmatische Gerinnung Sorgfältige und sterile Durchführung der Punktion Gwissenhafte perioperative Überwachung ! – Beschriften des Epiduralkatheters – Beschriften der epiduralen Infusion – Keine Fehlinjektionen/-infusionen zulassen • Intrathekale Fehlinjektion ! ~ Epidurale Spülung mit NaCl 0,9 % ~ Dexamethason erwägen • Intravenöse Fehlinjektion von LA Opioid Akutschmerzdienst (2 Visiten pro Tag) – Bettseitige Dokumentation – Anweisungen für Notfälle Punktionshöhe Wulf H, Neugebauer E, Maier C (Hrsg.) Die Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen. Thieme 1997 Anästh Intensivmed 2007; 48: S109-S124 39 40 Postspinale Kopfschmerzen Therapie – Konsequente Bettruhe – Ausreichende Flüssigkeitseinfuhr – Nichtsteroidale Analgetika – 300 mg Coffein (Coffeinum N 0,2 0 2 g®) pro Tag – Theophyllin – Epiduraler Blupatch – 50 mg Sumatriptan (Imigran®) pro Tag (Stillpause) Differentialdiagnosen – Subdurales Hämatom – Sinusvenenthrombose Eur J Anaesthesiol 2010; 27: 999-1015 41 42 7 Epidurales Hämatom nach Anlage eines Epiduralkatheters Epidurales Empyem Th7-L5 und paravertebrale Abszedierung Postspinaler Kopfschmerz - Konsequente konservative Behandlung - Epiduraler Blutpatch erfordert eine Aufklärung ! Alle Risiken einer epiduralen Punktion Erneut auftretender Kopfschmerz Rückenschmerzen unterschiedlicher Intensität Nackenschmerzen Parästhesien, Dysästhesien Bakterielle Meningitis Radikuläre Schmerzsyndrome Paraparese und Cauda-equina-Syndrom Hirnnervenausfälle (erhöhter intrakranieller Druck) 43 Subkutane Phlegmone nach Epiduralkatheter 44 8
