Carotisstent

Carotis-Stent
Symptome einer Verengung der Halsschlagader
Die Halsschlagader versorgt das Gesicht und das Gehirn mit Blut. Sie teilt sich im Bereich
des Halses in die innere und die äußere Halsschlagader auf.
Ist die Halsschlagader verengt, besteht ein möglicherweise auch lebensbedrohliches Risiko
für eine Minderdurchblutung des Gehirns. Eine Verengung entsteht meist durch
Arteriosklerose, kann sich aber auch nach einer Strahlentherapie entwickeln.
Die Arterie kann sich stetig verengen, und durch Bildung von Blutgerinnseln an der
geschädigten Innenseite der Arterienwand kann sich eine Thrombose (Verstopfung der
Arterie durch Blutgerinnsel) entwickeln, die die Arterie vollständig verschließt. Blutgerinnsel,
die der rauhen Arterienwand anhaften, können mit dem Blutstrom in kleinere Arterien wie
z.B. die Hirngefäße, verschleppt werden (Embolie). Beides verursacht eine plötzliche
Minderdurchblutung des Gehirns, deren Symptome abhängig von der Stärke der
Durchblutungsstörung sind; sie reichen von vorübergehenden, leichten und oft nicht ernst
genommenen Beschwerden - dies sind Warnsignale! - über stärkere Symptome mit
Lähmungen und Bewußstseinsverlust, bis hin zum Hirninfarkt, bei dem Gehirngewebe
abstirbt.
Plötzlicher unerklärlicher Schwindel, Gangunsicherheit, Schwanken oder Stürzen, sowie
erhebliche Müdigkeit ohne gegebenen Anlaß können Vorboten eines Schlaganfalls sein.
Die häufigsten Symptome eines Schlaganfalls sind:
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plötzliche Lähmung, Schwäche oder Empfindungsverlust im Bereich von Gesicht,
Arm, Bein oder einer Seite des Körpers
plötzliche, meist einseitige Sehstörungen, plötzliche Erblindung
plötzliche Hör-, Geschmacks- oder Schluckstörungen, plötzliche Taubheit
plötzliche Sprachstörung
Bewußtseinsstörungen, Gedächtnisstörungen
Auswahl von Patienten
Als geeignet für eine Behandlung mit Carotis-Stent gelten Patienten mit folgenden
Voraussetzungen, da sie von einem interventionellen Eingriff mehr profitieren als von einer
rein medikamentösen Therapie:
• Patienten mit einer symptomatischen Stenose von mehr als 50%. Das sind Patienten,
deren Halsschlagader zu mehr als 50% im Durchmesser verengt ist und die schon
einmal klinische Anzeichen einer Durchblutungsstörung des Gehirns hatten.
• Patienten in jüngerem Alter, d.h. jünger als 75 Jahre, mit einer asymptomatischen
Stenose von mehr als 70%. Das sind Patienten, deren Halsschlagader zu mehr als
70% im Durchmesser verengt ist, die aber noch keine Symptome einer
Durchblutungsstörung des Gehirns hatten.
Ein Carotis-Stent kann ebenso in Frage kommen für Patienten, bei denen ein chirurgischer
Eingriff (offene Operation) an der Halsschlagader sehr riskant oder technisch unmöglich
wäre. Dies sind z.B. Patienten
- mit schweren Begleiterkrankungen am Herzen oder an der Lunge
- mit einer ungünstigen Anatomie im Halsbereich
- deren Carotis-Stenose durch eine Strahlentherapie verursacht wurde
- mit einem Rezidiv nach vorangegangener Carotis-Operation;
- bei denen die Halsschlagader auf der einen Seite stark verengt, und auf der anderen Seite
total verschlossen ist.
Technik der Implantation eines Carotis-Stents
Unter örtlicher Betäubung wird die Leistenarterie punktiert. Ist ein Zugang über die
Leistenarterie wegen eines Verschlusses der Leistenarterie oder eines inliegenden Bypasses
nicht möglich, kann über die Armarterie vorgegangen werden. Unter Röntgendurchleuchtung
wird ein dünner Katheter in die Halsschlagader vorgeschoben und eine Angiographie
durchgeführt, um die regionalen anatomischen Verhältnisse in Bezug auf die Halsschlagader
genau darzustellen. Die Stenose (Engstelle) wird mit einem dünnen Draht sondiert, über den
der Stent über die Stenose vorgeschoben und abgesetzt wird. Um eine möglichst rasche und
vollständige Aufdehnung des Stents zu erreichen, wird er mit einem Ballon nachgedehnt.
Das Komplikationsrisiko besteht im wesentlichen aus der Gefahr der Embolie, d.h. dass
Blutgerinnsel oder kalkhaltige Substanzen, die sich in der verengten Halsschlagader
befinden, während der Behandlung abgelöst, ins Gehirn abgeschwemmt werden und so
einen Schlaganfall auslösen. Dieses Risiko wird gesenkt durch den Einsatz von speziellen
Protektionssystemen, die entweder als Filter oder durch eine Flußumkehr wirken, und die
eventuell frei werdenden Plaque-Bestandteile abfangen bevor sie in andere hirnversorgende
Arterien gelangen können.
Zur Vermeidung einer Embolie wird deshalb, sofern technisch möglich, vor der StentBehandlung der Stenose ein Protektionssystem platziert.
Alle Katheter und das Protektionssystem werden zum Schluß entfernt und die
Punktionsstelle in der Leistenarterie mit einem Druckverband verschlossen.
Abbildung: Angiographie eines Patienten, der zur Behandlung der linken Arteria carotis
(Halsschlagader) kommt.
A: Hochgradige Stenose (weißer Pfeil) der
B: Die selektive Angiographie zeigt die
linken inneren Halsschlagader (Arteria carotis Stenose sowie die Blutversorgung des
interna), kurz nach der Aufzweigung der
Gehirns.
Arteria carotis communis in die Arteria carotis
interna und die Arteria carotis externa.
A
B
C
D
C: In diesem Bild, ohne Kontrastmittel, kann
man die Struktur des inliegenden Stents
(weiße Pfeile) beurteilen. Der Führungsdraht
(hellblauer Pfeil) und das Protektionssystem
(gelber Pfeil) werden zum Schluß entfernt.
D: Vollständige Wiedereröffnung der Arterie
nach Stentimplantation unter Verwendung
eines Embolie-Protektions-Systems.
Ergebnisse des Carotis-Stentings
Groß angelegte wissenschaftliche Studien haben gezeigt, dass bei Patienten, die ein hohes
Operationsrisiko aufweisen, das Carotis-Stenting gleich gute Ergebnisse gewährleistet wie
ein chirurgischer Eingriff.
Die Erfolge sowie die Art und die Häufigkeit bedeutsamer Komplikationen sind bei
chirurgischer Therapie (Operation) und bei interventionellem Eingriff (Stentimplantation)
vergleichbar. Die Komplikationsrate sollte bei asymptomatischen Patienten (das sind
Patienten ohne frühere Anzeichen einer Hirndurchblutungsstörung) unter 3% liegen, bei
symptomatischen Patienten (Patienten, die Anzeichen einer Durchblutungsstörung haben
oder hatten) unter 6%.
Das Risiko einer bedeutsamen Embolie ist höher bei Patienten mit stark verkalkten oder
ulzerierten Carotis-Stenosen oder mit stark verkalkten Arterien im allgemeinen, sowie bei
Patienten mit sehr kurvig verlaufender Halsschlagader. In diesen Fällen kann es zu einer
Embolie kommen, noch bevor das Protektionssystem eingesetzt werden kann. Bei extrem
kurvig verlaufender Halsschlagader oder anderen abnormen anatomischen Verhältnissen
kann ein interventioneller Eingriff mit Stentimplantation sogar technisch unmöglich sein.
Eine sehr selten vorkommende Komplikation ist das Hyperperfusions-Syndrom. Das ist eine
abnorm gesteigerte Durchblutung nach Wiedereröffnung der Halsschlagader z.B. durch
einen Carotis-Stent, und kann zu einer Hirnblutung führen. Deshalb sind Patienten, die
innerhalb der letzten 2 Monate schon einmal eine Hirnblutung hatten, auch nicht für einen
Carotis-Stent geeignet.
Bei Patienten mit einem nicht oder nur schlecht einstellbaren, entgleisten Bluthochdruck sind
sowohl das Embolierisiko als auch das Risiko der Hyperperfusion erhöht.
In wie weit die Carotis-Stentimplantation für ältere Patienten über 80 Jahre empfohlen
werden kann, ist Gegenstand aktuell laufender großer Studien. Eine Therapieentscheidung
erfolgt derzeit im Einzelfall unter Berücksichtigung der individuellen Konstitution des
Patienten.
Vor- und Nachbehandlung
Das Carotis-Stenting wird im Rahmen eines kurzen stationären Aufenthalts durchgeführt.
Der Patient sollte spätestens 5 Tage vor dem Eingriff mit der Einnahme
gerinnungshemmender Mittel (Acetylsalicylsäure 100 mg täglich und Clopidogrel 75 mg
täglich) beginnen. Zu Beginn des stationären Aufenthalts wird, falls vorher noch nicht
geschehen, eine Ultraschalluntersuchung der Halsschlagader durchgeführt. Zur Bestätigung
des Ultraschallbefundes und zur genauen Darstellung der Gefäßanatomie und der
Durchblutungssituation wird dann noch eine MRT- oder CT-Untersuchung des Gehirns und
der hirnversorgenden Gefäße durchgeführt.
Während des Eingriffs (Stentimplantation) erhält der Patient ein Beruhigungsmittel, Atropin
um eine plötzliche Herz-Kreislauf-Störung zu verhindern, sowie blutverdünnende Infusionen.
Da der Patient während des Eingriffs bei Bewusstsein ist, können die Körperfunktionen und
die Hirnfunktionen des Patienten vom Arzt und den Assistenten während genau überwacht
werden.
Nach dem Eingriff wird der Patient auf der Intensivstation überwacht und muss eine Bettruhe
von 24 Stunden einhalten. Die neurologischen Funktionen werden dabei regelmäßig geprüft.
Die Blutgerinnung wird entsprechend der Erfordernisse medikamentös eingestellt und
regelmäßig durch Blutanalysen kontrolliert. Am nächsten oder übernächsten Tag, vor der
Entlassung des Patienten, wird routinemäßig ein erneutes MRT oder CT des Gehirns und
der hirnversorgenden Gefäße angefertigt, um den Erfolg der Therapie zu kontrollieren und
eventuelle Komplikationen auszuschließen.
Als weitere medikamentöse Behandlung empfehlen wir dem Patienten die Einnahme von
100 mg Acetylsalicylsäure täglich lebenslang, sowie die Einnahme von Clopidogrel 75 mg
täglich für einen Zeitraum von mindestens 6 Monaten, sofern wegen anderer vorliegender
Erkrankungen z.B. des Herzens keine andere Art der Gerinnungshemmung nötig ist.
Da es in seltenen Fällen, trotz inliegendem Stent, zu einer erneuten Verengung der
Halsschlagader kommen kann, und da die gleiche Erkrankung sich auch auf die bisher nicht
behandelte Halsschlagader der anderen Halsseite erstrecken kann, empfehlen wir
Nachuntersuchungen mit Ultraschall in anfangs halbjährlichem, später jährlichem Abstand.