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Datum:
23. Mai 2007
Thema:
Die Möglichkeiten der modernen Gefäßchirurgie
Referenten:
Prim. Univ.-Doz. Dr. Christoph Groß
Vorstand der Abteilung Chirurgie 1, AKH Linz
Prim. Dr. Franz Hinterreiter, Leiter der Abteilung für Chirurgie und
Gefäßchirurgie, Krankenhaus der Barmherzigen Brüder in Linz
Prim. Dr. Fred Pressl
Leiter der Chirurgischen Abteilung, LKH Steyr
Krankhafte Veränderungen an der Körperhauptschlagader
Prim. Univ.-Doz. Dr. Christoph Groß
Die Körperhauptschlagader oder Aorta ist die größte Arterie des Menschen. Sie entspringt direkt vom
Herz, hat einen kurzen aufsteigenden Teil, gefolgt vom Aortenbogen, an dem die Hirn und Arm
versorgenden Gefäße entspringen und einen längeren absteigenden Teil durch den Brustkorb und den
Bauchraum, wo sie sich dann in Höhe des Beckenkammes in die beiden Gefäße für die Blutversorgung
der Beine teilt. Aufgabe dieser Körperhauptschlagader ist, das sauerstoffreiche Blut vom Herzen im
Körper bzw. den entsprechenden Erfolgsorganen (Hirn, Leber, Niere, etc.) zu verteilen. Es ist dies ein 23 cm im Durchmesser haltendes Rohr, welches neben der Wirbelsäule verläuft.
Welche Veränderungen können nun an diesem großen Gefäß vorliegen:
Einengungen und Verschlüsse
Diese treten meist auf Basis von Degenerationserscheinungen bzw. Verkalkung auf, selten sind solche
Verengungen angeboren. Therapie kann nun entweder eine Operation sein, oder ein interventionelles
Vorgehen, d.h. Aufdehnung mittels eines Katheters und Ballons und Stabilisierung dieser Aufdehnung
mit einem so genannten Stent.
Aneurysmen
a) Es können dies umschriebene Ausbuchtungen eines oder mehrerer Abschnitte der Aorta sein. Die
Ursachen sind eine angeborene Gewebsschwäche, Gefäßverkalkungen, Spätfolgen nach Verletzungen
oder auch als sehr seltene Ursache lokale Infektionen.
Die Therapie dieser Aneurysmen ist mannigfaltig: Je nach Ausdehnung und Lokalisation ist entweder die
operative Sanierung angezeigt (in Herznähe ist eine Herz-Lungen-Maschine notwendig), dies bedeutet
den Ersatz der betroffenen Aorta durch ein Kunststoffrohr. Die Schwierigkeit einer solchen Operation ist
die Wiederherstellung der aus der Aorta abgehenden Gefäße, insbesondere der das Gehirn
versorgenden Arterien. Hier ist häufig auch eine apparative Unterstützung des Kreislaufes notwendig.
Die zweite Möglichkeit, ein solches Aneurysma zu sanieren, ist der so genannte endoluminale Stent,
d.h. durch einen kleinen Eingriff in der Leiste wird ein in sich zusammen gefaltetes Plastikrohr
eingeschoben, welches dann zur inneren Schienung eines solchen Aneurysmas im Körper mittels eines
Katheters entfaltet wird. Diese Operationen, welche natürlich viel weniger belastend für den Patienten
sind, sind jedoch nur in gewissen ausgewählten Fällen, abhängig von der Größe und Ausdehnung des
Aneurysmas, möglich.
b) Aneurysma dissecans – dabei handelt es sich nicht um eine Ausbuchtung des Gefäßes sondern einen
Riss der inneren Schicht einer Schlagader. Ausgelöst wird dies einerseits durch eine angeborene
Bindegewebsschwäche oder schlecht eingestellten Blutdruck mit besonders hohen Blutdruckspitzen.
Dabei kommt es zu Wühlblutung zwischen den Wandschichten mit drohender Zerreißung der Schichten
und folgendem Verbluten. Tritt so ein Riss in Herznähe auf, hilft nur eine möglichst rasch durchgeführte
Not-Operation. Bei Auftreten einer solchen Dissektion im Brustraum kann in unkomplizierten Fällen auch
zugewartet werden oder der Einriss mit einem Stent versorgt werden.
Während die Dissektion in erster Linie im Bereich der im Brustraum verlaufenden Aorta auftritt, ist das
sklerostische Aneurysma (Gefäßausbuchtung) in erster Linie im Bauchraum lokalisiert. Sowohl die
operative, als auch die endoluminale Sanierung eines solchen Aneurysmas im Bauchraum stellt heute
einen Routineeingriff dar, welcher auch ausgezeichnete Langzeitergebnisse zeigt.
Gefäßchirurgie an der Halsschlagader (Carotis) zur Schlaganfallvermeidung
Prim. Dr. Franz Hinterreiter
Etwa 20% der Schlaganfälle sind durch eine arteriosklerosebedingte Einengung der Halsschlagader
bedingt. Während viele andere Schlaganfallarten wie die Hirnblutung bis zu einem gewissen Grad
schicksalshaft sind, kann die Einengung der Halsschlagader (Carotisstenose) gefäßchirurgisch behoben
werden.
Risikofaktoren:
Um das Risiko eines Schlaganfalls zu vermindern, empfiehlt sich eine
aktive Vorbeugung. So sollte jeder gesundheitsinteressierte Mensch, auch
schon die jüngere Generation, seine Risikofaktoren abklären und kontrollieren.
Zu den so genannten Risikofaktoren gehören vor allem Rauchen, Bluthochdruck,
Diabetes mellitus, erhöhte Blutfette und Übergewicht. Darüber hinaus ist eine
regelmäßige sportliche Aktivität unerlässlich. Wenn dann trotz dieser
Vorbeugungsmaßnahmen eine Verengung der Halsschlagader festgestellt wird, kann eine
Operation das Risiko eines Schlaganfalls um 65 Prozent reduzieren.
Konservative Therapie:
Wenn trotz Life-Style-Modifikation eine Carotisstenose auftritt, ist der nächste Schritt die
medikamentöse Risikofaktorentherapie ,also z. B die medikamentöse Blutfettsenkung. Zusätzlich werden
ab diesem Zeitpunkt als Dauertherapie Gerinnungsmedikamente (Acetylsalizylsäure = ASS) verordnet,
um zu vermeiden, dass sich Blutplättchen verklumpen und die Halsschlagader weiter verschließen. An
die Diagnose schließt sich eine entsprechende Therapie an. Ab einem bestimmten Verengungsgrad der
Halsschlagader ist die alleinige medikamentöse Therapie nicht mehr zielführend, die operative
Wiederherstellung des Lumens und die damit gleichzeitige Beseitigung der Emboliequelle ist notwendig.
Der Patient kann danach das Krankenhaus nach höchstens einer Woche verlassen, und bereits am
Abend nach dem Eingriff kann er selbstständig essen und trinken.
Welche Risiken sind mit der Carotisoperation verbunden?
Komplikationen der Operation sind insgesamt sehr selten, aber unter Umständen schwer. Der
Schlaganfall, welchen man mit der Operation vermeiden bzw. vorbeugen will, kann durch die Operation
selbst ausgelöst werden. Der wesentliche Punkt ist- wie so häufig in der Medizin- die statisitische
Wahrscheinlichkeit. Studien belegen, dass z.B. Patienten mit bereits „kleinem Schlaganfall“ durch eine
Carotisstenose ohne Operation im darauffolgenden 2-Jahresverlauf mit 30%iger Wahrscheinlichkeit
einen Schlaganfall erleiden. Dem steht ein 2-3 %iges Operationsrisiko auf Schlaganfall gegenüber,
sodass in Summe durch die Operation das Schlaganfallrisiko ganz deutlich gesenkt werden kann . Dies
gilt es im Einzelfall abzuwiegen.
Wie wird die Operation durchgeführt?
Insgesamt handelt es sich um einen unkomplizierten Eingriff, der die Patienten vor den schlimmen
Folgen eines Schlaganfalles bewahren kann.
Die Halsschlagader wird über einen kleinen Schnitt am Hals freigelegt und anschließend die Engstelle
durch eine Ausschälplastik (Desobliteration) behoben. Technisch stehen heute zwei Methoden zur
Verfügung: einerseits die Desobliteration und Patchplastik, andererseits die sogenannte
Eversionsendarterektomie, bei welcher die Arterie durchtrennt, in einem Stülpverfahren ausgeschielt und
schließlich neu anastomosiert wird. Die Gehirnfunktion wird während der Operation seitengetrennt
überwacht, um Durchblutungsstörungen rechtzeitig erkennen zu können. Um das technische Ergebnis
des Eingriffs sicher überprüfen zu können, wird am Ende der Operation eine Gefäßdarstellung mit einem
Kontrastmittel (Angiografie) durchgeführt.
Welche alternativen Behandlungsmethoden zur Operation stehen zur Verfügung?
Das alternative Therapieverfahren für die Einengung der Halsschlagader ist das Stenting
(Ballondehnung der Arterienengstelle und der Platzierung eines Stentgitters). Vorteil dieses Verfahrens
ist der fehlende Hautschnitt am Hals, keine Gefahr der Nervverletzung sowie die Durchführung mittels
örtlicher Betäubung. Nachteile sind einerseits, dass das Plaquematerial dabei nicht entfernt, sondern nur
in die Wand gepresst wird, andererseits die höhere Wahrscheinlichkeit einer akuten
Schlaganfallkomplikation sowie eine höhere Wahrscheinlichkeit einer neuerlichen Einengung der
Halsschlagader. Neueste Vergleichsstudien zwischen Operation und Stenting zeigen ein deutlich
geringeres Durchführungsrisiko in Bezug auf Schlaganfall der operativen Gruppe.
Gefäßchirurgie zur Behandlung der Beindurchblutungsstörung
Durchblutungsstörungen an den Beinen sind eine Volkskrankheit und treten sehr häufig auf.
Die Durchblutungsstörung der Beine durch Einengung der Schlagadern führt über den eingeschränkten
Blutfluss im Bein zu einem Sauerstoffmangel vorwiegend in der Beinmuskulatur. Wird der Muskel z. B.
durch Gehen belastet, wirkt sich der Sauerstoffmangel noch rascher aus - es kommt zu einem
Sauerstoffmangelschmerz im Bein der zum Stehenbleiben zwingt. Gönnt man der Muskulatur eine kurze
Rast, erholt sich die Muskulatur vom Sauerstoffmangel - der Schmerz klingt ab - und der Patient kann
eine weitere kurze Gehstrecke zurücklegen. Wir sprechen in diesem Fall von der
"Schaufensterkrankheit" weil der Patient bei an jedem Schaufenster stehen bleibt - der lateinische
Fachausdruck heißt Claudicatio intermittens. Bei schweren Verschlüssen ist auch in Ruhe die
Sauerstoffversorgung im Bein nicht mehr ausreichend - es kommt zum Gewebsuntergang - das Bein ist
in dieser Situation amputationsgefährdet. Um die Wahrscheinlichkeit einer Beindurchblutungsstörung zu
verringern, ist eine konsequente Behandlung der Risikofaktoren für die Gefäßerkrankung unerlässlich.
Hierzu zählen hohe Blutfettwerte, hoher Blutdruck, Nikotin und Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit).
Behandlungsmethoden bei Beindurchblutungsstörung:
Ballondehnung und Stenting
Unter lokalen Betäubung wird unter Röntgenkontrolle über die
Leistenschlagader ein Katheter bis zur verengten Stelle der Arterie
vorgeschoben. Mittels eines Dehnungsballons wird die Gefäßverengung aus
der Mitte in die äußere Gefäßwand weggedrückt. Abhängig von der Lokalisation
im Körper und vom Ergebnis der Dehnung wird im Einzelfall zusätzlich ein Stent
(Gefäßgitter) eingebracht. Im Gegensatz zur Carotis ist in der peripheren Arterie bei Verschluss des
Gefäßstents später eine gefäßchirurgische Korrektur möglich.
Gefäßchirurgische Verfahren
Bei der Ausschälplastik wird der erkrankte Gefäßabschnitt operativ freigelegt, die Schlagader im
befallenen Bereich eröffnet und die verkalkten Gefäßwandanteile herausgeschält. Es verbleibt die
äußerste Gefäßwandschicht mit glatter innerer Oberfläche. Die Ausschälplastik setzt man ein bei kurzbis mittelstreckigen Verengungen und Verschlüssen, besonders in gelenksnahen Bereichen.
Bei der Bypassoperation wird eine Gefäßumleitung (Bypass) angelegt. Diese Methode kommt zum
Tragen wenn Gefäßabschnitte längerstreckig verschlossen sind und daher nicht mehr gedehnt bzw.
gestentet werden können. Als neuen Blutleiter verwendet man abhängig von der Lokalisation im Körper
entweder Kunststoffgefäßprothesen oder eine körpereigene Vene. Durch zunehmende technische
Verfeinerung der Bypasschirurgie gelang es die Amputationsrate der Beine Durchblutungsgestörter
deutlich zu senken. Bei allem Fortschritt der operativen Medizin muss aber auch darauf hingewiesen
werden dass bestimmte Verschlusstypen weder einer Dehnung noch einer Bypasschirurgie zugänglich
sind und daher die frühzeitige Prophylaxe und Risikofaktorentherapie nicht genug propagiert werden
kann.
Moderne Diagnose und Behandlung von Erkrankungen des Venensystems
Prim. Dr. Fred Pressl
Erkrankungen des Venensystems wie z.B. Krampfadern oder Thrombosen und ihre Folgen gehören zu
den häufigsten und bekanntesten Gesundheitsstörungen überhaupt.
Das Venensystem umfasst sämtliche Blutgefäße, die von Außen zum Herzen führen. In den tiefer
gelegenen Regionen unseres Körpers verlaufen die Venen parallel zu den Schlagadern, sind in der
Regel großkalibriger und dünnwandiger. Eine Besonderheit der Venen ist ihr Klappensystem, das bei
gesunder Funktion das Zurückfließen des Blutes verhindert und somit seinen Transport gegen die
Schwerkraft unterstützt. Das oberflächliche Venensystem ist nicht selten durch die Haut als Netz oder
wabenartige Struktur erkennbar. Größere Sammelgefäße erkennt man als röhrenförmige Strukturen
besonders z.B. am Hand und Fußrücken oder auch am Unterarm wo sie für Blutabnahmen einfach
zugänglich sind.
Als Krampfadern bezeichnet man Venen, die längerstreckig deutlich erweitert und geschlängelt sind.
Fast ausschließlich findet man sie an den Beinen wo sie entlang der großen oder auch der kurzen
Beinvene ausgeprägt sein können . Die durch eine Wand- oder Klappenschwäche bedingte Erkrankung
tritt weitaus häufiger bei Frauen als bei Männern auf .Je nach Ausprägung und Lage des
Klappenschadens können unterschiedlichste Zonen am Bein betroffen sein. Das Zurückfließen des
Blutes im oberflächlichen System bedingt zunehmenden Stau in tiefer liegenden Etagen mit weiterer
Aufdehnung der Venen und weiterem Verlust von Klappenfunktion. Demnach ist die
Krampfadernerkrankung ein dynamischer Prozess, der, ausgehend von anfangs kaum bemerkbaren
Veränderungen über die Jahre - wenn unbehandelt – zu einem schweren und ebenso schwer
behandelbaren Krankheitsbild führen kann. Die typischen Symptome der Venenschwäche ( Venöse
Insuffizienz) sind in der einfachsten Ausprägung abendliche Beinschwellung und erweiterte
Venengeflechte im Knöchelbereich. Veränderung der Hautfarbe und Verdichtung des
Unterhautgewebes am Unterschenkel sind bereits ein Hinweis für ein fortgeschrittenes Leiden. Das
chronische Venengeschwür (Ulcus cruris) ist die schwerste Form der Venösen Erkrankung.
Die Diagnose umfasst einerseits eine ausführliche Krankengeschichte und genaue Untersuchung der
erkrankten Person die mit Ultraschall, Venenröntgen und Messung der Füllungsdrücke ergänzt werden
kann.
Vielfältig und bisweilen phantasievoll ist die Fülle von Behandlungsmöglichkeiten des chronischen
Venenleidens, und es seien hier nur jene angeführt, die nachweislich zu einer Linderung des Problems
führen können. Zu den wirksamen Allgemeinmaßnahmen zählen sicher reichliche und regelmäßige
Bewegung und Beinbelastung, Gewichtskontrolle und Vermeidung von Übermäßiger Flüssigkeits- und
Salzbelastung. Die einzig erfolgreiche Alternative zu jeder Art von interventioneller oder chirurgischer
Behandlung ist die physikalische Behandlung des Beines mit seinen überdehnten und prall gespannten
Venen durch Gegendruck in Form von Kompressionsstrümpfen, und dies leider lebenslänglich.
Kaum jemand möchte sich in aller Konsequenz dieser Tortur unterziehen, und somit gewinnen die
unterschiedlichen operativen Maßnahmen beim überwiegenden Teil der Patient/innen an Bedeutung.
Ziel jeder Behandlung ist die möglichst schonende Ausschaltung oder Entfernung der erkrankten
Venenabschnitte mit dem geringstmöglichen Trauma und unter Wahrung des ästhetischen Anspruches.
Nach wie vor ist die klassische Venenoperation mit Herausziehen (strippimg ) der Krampfadern
und Ausschaltung des sog Venenkreuzes in der Leiste oder Kniekehle der goldene
Standard in Bezug auf Dauerhaftigkeit der Ergebnisse.
Technisch etwas aufwändiger und auch teurer sind der Einsatz von Laser oder Radiofrequenzsonden
zum Ausschalten von Venen, Shaver, die Venen unter der Haut zerstückeln und absaugen. Elegant und
anspruchsvoll ist die CHIVA-Methode, bei der gezielt ganz bestimmte Segmente im System
unterbunden werden, um den Blutfluss in die richtige Richtung zu lenken. Alt und bewährt sind
Verödungsbehandlungen in erfahrenen Händen, die vielfach als Ergänzung zu Standardeingriffen zum
Einsatz kommt. Alle Methoden sind wirksam aber im wissenschaftlichen Sinn leider nicht ebenbürtig.
Unabhängig davon ist die Rate des Wiederauftretens einer relevanten Venenerkrankung 10 Jahre nach
dem Eingriff mit 40-70% leider ernüchternd, aber Realität. Hauptaufgabe des guten Therapeuten ist die
aufmerksame Nachbetreuung und Beratung der Patienten, wobei gegebenenfalls Korrektureingriffe oder
Verödungsbehandlungen in Frage kommen. Basis sollte aber eine fortwährende Bereitschaft sein,
Strümpfe nach Maßgabe soviel als möglich zu tragen, besonders bei sitzendem Beruf, langen Abenden
und langen Reisen.
Thrombosen
Von Venenthrombose spricht man, wenn sich im Venensystem Blutgerinnsel bilden, die an der Wand
haften und zu einem Verschluss des Systems führen. Die Gerinnselbildung kann in jedem Abschnitt des
Venensystems auftreten und führt im abhängigen Stromgebiet zum Teil zu massiven Stau mit
Schwellung, wie dies besonders bei der tiefen Bein- und Beckenvenenthrombose bekannt ist. Die
Hauptgefahr der Thrombose liegt in einer unbemerkten Loslösung des Gerinnsels, welches mit dem
Blutstrom über das Herz unmittelbar in die Lungenstrombahn gelangt und diese verstopft (sog
Lungenembolie) Die Ursachen sind mannigfaltig Neben angeborener Neigung zu Gerinnselbildung gibt
es erworbene Faktoren sowie Risikofaktoren. Die bekanntesten davon sind Übergewicht, Kontrazeptiva
(„Pille“), schwere Verletzungen und Operative Eingriffe aller Art. Wie vielfach bekannt ist, kann man der
Gerinnselbildung durch Gabe von gerinnungshemmenden Medikamenten (Thrombosespritzen)
besonders bei geplanten Operationen, aber auch unmittelbar nach schweren Verletzungen erfolgreich
vorbeugen.
Eine
lebenslange
Behandlung
mit
Blutverdünnungsmedikamenten
(Antikoagulantienbehandlung) ist bei angeborenen und erworbenen Gerinnungsstörungen
(Thrombophilie) angezeigt. Die bekannte Reisethrombose, die nach Langstreckenflügen vorkommen
kann, sei hier noch am Rande erwähnt.
Moderne Strategien in Diagnose und Behandlung von Erkrankungen des Venensystems haben sehr viel
von den Unannehmlichkeiten und Schrecken dieser Krankheitsbilder genommen.
Der mündige Patient ist heute aufgerufen im Sinne der Vorbeugung zu handeln und sich Rat zu holen.
Dies ist ganz besonders vor dem Hintergrund weitreichender gesundheitlicher Konsequenzen bei nicht
behandelten Venenleiden und bei bekanntem Risikoprofil mehr als angezeigt.
Weitere Informationen:
Prim. Univ.-Doz. Dr. Christoph Groß
Tel.: 0732/7806 2135
E-Mail: [email protected]
Prim. Dr. Franz Hinterreiter
Tel. 0732/7897 16301
E-mail: [email protected]
Prim. Dr. Fred Pressl
Tel. 07252/8800
E-Mail: [email protected]