Der febrile Patient - Onkologie Hess V
Werbung
Fieber B. Hug, Innere Medizin M. Weisser, Infektiologie & Spitalhygiene V. Hess, Onkologie U. Walker, Rheumatologie A. Infekte bei therapiebedingter Immunsuppression (Fieber in Neutropenie) B. Tumorfieber durch Zytokin-Produktion aus dem Primärtumor (s. Fallbeispiel) C. Therapie-bedingtes Fieber (Medikamentenfieber) D. Zentrales Fieber durch Hirnmetastasen E. Infekte bei krankheitsbedingter Schwächung des Immunsystems • Malignom als Ursache eines FUO • FUO beim Tumorpatienten - Infekt - Tumorfieber - Drug fever - Anderes • Fieber in Neutropenie / neutropenes FUO Malignom als Ursache eines FUO Malignom als Ursache eines FUO Tumoren, die am häufigsten mit Fieber assoziiert sind: • • • • • Lymphome (Hodgkin, NHL) (Akute) Leukämien Nierenzellkarzinom Lebermetastasen, hepatozelluläres Karzinom Adenokarzinom der Mamma (inflammatorisch) Malignom als Ursache eines FUO Tumoren, die am häufigsten mit Fieber assoziiert sind: • Lymphome 30-40% B-Symptome • Fieber >38°C • Gewichtsverlust >10%KG in 6Mo • Nachtschweiss häufiger bei fortgeschrittenen Stadien und extranodalem Befall (Leber) Prognostisch ungünstiger Faktor Malignom als Ursache eines FUO Tumoren, die am häufigsten mit Fieber assoziiert sind: • Nierenzellkarzinom 20-30% paraneoplastische Symptome • Fieber, Fatigue, Gewichtsverlust • Polyglobulie • Hypertonie Besserung nach operativer Tumorentfernung oder Debulking Malignom als Ursache eines FUO Tumoren, die am häufigsten mit Fieber assoziiert sind: • Lebermetastasen palliative Situation Malignom als Ursache eines FUO Tumoren, die am häufigsten mit Fieber assoziiert sind: • Lebermetastasen palliative Situation Malignom als Ursache eines FUO Tumoren, die am häufigsten mit Fieber assoziiert sind: • Lebermetastasen Colon Pankreas Magen / Oesophagus palliative Situation Malignom als Ursache eines FUO Tumoren, die am häufigsten mit Fieber assoziiert sind: • Lebermetastasen Colon Pankreas Magen / Oesophagus Lungen Brust palliative Situation Malignom als Ursache eines FUO Tumoren, die am häufigsten mit Fieber assoziiert sind: • Lebermetastasen Colon Pankreas Magen / Oesophagus Lungen Brust Melanom (Aderhaut!) Lymphom palliative Situation Malignom als Ursache eines FUO Tumoren, die am häufigsten mit Fieber assoziiert sind: • Mammakarzinom Malignom als Ursache eines FUO Tumoren, die am häufigsten mit Fieber assoziiert sind: • Mammakarzinom Mammakarzinom bei ED fast nie mit Fieber! Cave: Inflammatorisches Mammakarzinom (selten!) DD Mastitis Malignom als Ursache eines FUO • Malignom als Ursache eines FUO • FUO beim Tumorpatienten • Fieber in Neutropenie / neutropenes FUO Wie entsteht Fieber ? Hypothalamus (Thermoregulation) Pyrogene Zytokine (IL-1, IL-6, TNF-alpha) Entzündung (Makrophagen, RES, Endothelium) Prostaglandine Körpertemp. Hypothalamus (Thermoregulation) Pyrogene Zytokine (IL-1, IL-6, TNF-alpha) Prostaglandine Entzündung (Makrophagen, RES, Endothelium) • • • • • Infekt (exogene Pyrogene) Nekrose, Hypoxie Zytokin-produzierender Tumor Hypersensitivitätsreaktion (Medikamente) Autoimmunreaktion Fieber Hypothalamus (Thermoregulation) Pyrogene Zytokine (IL-1, IL-6, TNF-alpha) Entzündung (Makrophagen, RES, Endothelium) Prostaglandine ZNS: • Hypoxie • Tumor/Menigeose • (Medikamente) Fieber • Malignom als Ursache eines FUO • FUO beim Tumorpatienten - Infekt - Tumorfieber - Drug fever - Anderes • Fieber in Neutropenie / neutropenes FUO FUO beim Tumorpatienten • Fieber >38.3°C, täglich • persistierend >2 Wochen trotz empirischer antibiotischer Therapie von 5-7 Tagen • Kein Zeichen einer Infektion trotz ausführlicher Diagnostik • Keine Zeichen einer allergischen Reaktion (Medikamente, Transfusion) • promptes Ansprechen auf Naproxen (?) Rieger CT et al 2009 FUO beim Tumorpatienten • Fieber >38.3°C, täglich ! • persistierend >2 Wochen trotz empirischer e s o n g a i antibiotischer Therapie von 5-7 Tagen d s s u l h c s s • Kein Zeichen einer Infektion trotz ausführlicher u A Diagnostik • Keine Zeichen einer allergischen Reaktion (Medikamente, Transfusion) • promptes Ansprechen auf Naproxen (?) Rieger CT et al 2009 FUO beim Tumorpatienten Tumorfieber: Promptes Entfiebern innert 36 Std. bei regelmässiger 12-stdl. Naproxen-Gabe Chang J Heart Lung 1987 FUO beim Tumorpatienten Tumorfieber: Promptes Entfiebern innert 36 Std. bei regelmässiger 12-stdl. Naproxen-Gabe NSAR FUO beim Tumorpatienten Tumorfieber: Promptes Entfiebern innert 36 Std. bei regelmässiger 12-stdl. Naproxen-Gabe ? NSAR • Malignom als Ursache eines FUO • FUO beim Tumorpatienten - Infekt - Tumorfieber - Drug fever - Anderes • Fieber in Neutropenie / neutropenes FUO FUO beim Tumorpatienten • Hypersensitivitätsreaktionen • Störung der Thermoregulation (zentral) • Infusionsreaktionen (Kontamination, chemische Phlebitis) • Folge der Medikamentenwirkung (Nekrose, Hypoxie) FUO beim Tumorpatienten • Zytostatika (Bsp. Cisplatin, Doxorubicin, Gemcitabine: flulike syndrome bei 20%, Taxane) • Antikörper (Bsp. Mabthera (50% Fieber, 30% Schüttelfrost), Avastin, Herceptin, Erbitux, Vecitibix) • Zytokine und Immunmodulatoren (Bsp. PegIntron, Ipilimumab: immunvermittelte Nebenwirkungen wie Colitis) • • • • Antibiotika Wachstumsfaktoren (G-CSF) Zyloric ……. FUO beim Tumorpatienten Bsp: Ipilimumab beim metastasierten Melanom Weber JCO 2012 FUO beim Tumorpatienten Bsp: Ipilimumab beim metastasierten Melanom Hodi, NEJM 2010 A. Infekte bei therapiebedingter Immunsuppression (Fieber in Neutropenie) B. Tumorfieber durch Zytokin-Produktion aus dem Primärtumor (s. Fallbeispiel) C. Therapie-bedingtes Fieber (Medikamentenfieber) D. Zentrales Fieber durch Hirnmetastasen E. Infekte bei krankheitsbedingter Schwächung des Immunsystems • Malignom als Ursache eines FUO • FUO beim Tumorpatienten - Infekt - Tumorfieber - Drug fever - Anderes • Fieber in Neutropenie / neutropenes FUO FUO beim Tumorpatienten • Addison Krise (nach Steroidentzug, NNMetastasen) • Rez. Lungenembolien • Hyperkalzämie • Dehydratation • Malignom als Ursache eines FUO • FUO beim Tumorpatienten - Infekt - Tumorfieber - Drug fever - Anderes • Fieber in Neutropenie / neutropenes FUO Freitagmorgen: Prof. A. Zippelius Literatur: - Rieger CT et al. Fieber unklarer Genese bei malignen Erkrankungen, Internist (2009) 50:685–690. - Zell JA, Chang JC. Neoplastic fever: a neglected paraneoplastic syndrome. Support Care Cancer (2005) 13: 870–877 - Bleeker C et al. A prospective multicenter study on fever of unknown origin. Medicine (2007) 86:26–38)
