Der febrile Patient - Infektiologie

Fieber
B. Hug, Innere Medizin
M. Weisser, Infektiologie & Spitalhygiene
V. Hess, Onkologie
U. Walker, Rheumatologie
Fieber: die infektiologische Perspektive
• Fever of Unknown Origin
• Fieber beim Multimorbiden Patienten
• Fieber und Immunsuppressiva (u.a. EBV)
FUO: Definition
1961
T> 38.3°C an mehreren Zeitpunkten > 3 Wochen
ohne eine Diagnose trotz 1 Woche stationärer Abklärung
Petersdorf RG, Medicine 1961;40:1-30
1992
T > 38.3°C an mehreren Zeitpunkten > 3 Wochen
ohne eine Diagnose trotz 1 Woche Abklärung (stationär oder ambulant)
Petersdorf RG, Arch Intern Med 1992; 152:21-22
1991
4 Gruppen:
klassisches FUO
nosokomiales FUO
neutropenisches FUO (Fieber in Neutropenie)
HIV-assoziertes FUO
Durack DT, Curr Clin Top Infect Dis 1991;11:35-51.
Horowitz HW, NEJM 2013; 368:3:197-8
Sizilien
1991-2002
91 Patienten mit FUO
Peking
Türkei
2004-2010
2003-2004
997 Patienten mit FUO 154 Patienten mit FUO
• 32% Infektion
• 48% Infektion
- Tuberkulose 45%
• 34% Infektion
- Tuberkulose 40%
• 14% Malignom
• 8% Malignom
• 14% Malignom
• 12% Entzündl. KH
• 17% Entzündl. KH
• 31% Entzündl. KH
- M. Still 32%
- Vaskulitis 24%
- M. Still 45%
- Vaskulitis 30%
• 10% Anderes
• 7% Anderes
• 5% Anderes
• 32% keine Ursache
• 20% keine Ursache
• 16% keine Ursache
Wie können die 200 DDs des FUOs kosteneffizient
abgeklärt werden?
- Blutsenkung (BSR)
- C-reactive protein (CRP)
- Differential-Blutbild
- Kreatinin und Elektrolyte
- Eiweisselektrophorese
- Leberwerte inkl. LDH
- CK, ANA, Rheumafaktoren
- Urinstatus
- ≥3 Blutkulturen, Urinkultur
- Rx Thorax
- Ultraschall Abdomen (oder CT)
- Mantoux
potentially diagnostic clues
localizing signs and symptoms
Test abnormalities
I. PDCs present
I. PDCs absent or misleading
Bleeker-Rovers CP, Medicine 2007;86:26–38
potentially diagnostic clues
Limitierte DD
 fokussierte Abklärung
*
* Knochenmark
Temporalarterienbiopsie (> 55J)
Fundoskopie
Thorako-abdominale Computertomographie
Bleeker-Rovers CP, Medicine 2007;86:26–38
Diagnosen
73 Patienten (40 Universitätsspital, 33 Regionalspital)
Infektionen
Keine
Diagnose
(2)
(1)
(1)
(1)
(2)
(1)
(4)
16%
7%
Neoplasie
51%
16 Spontane Besserung
15 pers. Fieber
5 Ansprechen auf NSAR
1 Todesfall
Respiratorischer Infekt
Divertikulitis
Pyelonephritis
Abdomineller Abszess
Osteomyelitis
Tonsillitis
chronische Yersiniose
Entzündliche
Erkrankung
22%
Anderes
NHL
(3)
Mamma-CA
(1)
Adeno-Ca CUP (1)
Grossgefässvaskulitis
Polymalgia rheumatica
Purpura Schönlein-Henoch
Mikroskopische Polyangitis
Psoriasis-Arthritis
Adulter M Still
SLE
Kryoglobulinämie
(2)
(3)
(1)
(1)
(1)
(3)
(4)
(1)
Drug fever (2), Hypertrigliceridämie (1)
Prädiktoren einer Diagnose
Diagnostischer Wert verschiedener Untersuchungen (n=73)
‚Potentially diagnostic clues‘
hilfreich:
in 80% nicht diagnostisch
Gewichtsverlust, Muskelschwäche, Hautveränderungen,
Atemnot, Brustschmerz, Bauchschmerz, Morgensteifigkeit
Bildgebung
Kein Diagnostischer Wert ‚unfokussierter‘ Untersuchungen:
zB. > 3 BK, > 1 Urinkultur, ‚Serologie-Blöcke‘
Endokrinologische Tests, CT NNH, Kolonoskopie u.a.
18F-Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography in
Elderly Patients with an Elevated ESR of Unknown Origin
Lensen K-JDF et al. PLoS ONE; 2013 8(3): e58917
58 Patienten > 50 J mit BSR  und unspez. Symptomen (ohne Dg nach standardisiertem Workup)
40
22
1
 45% falsch positive PET/CT
Aetiologie Fieber Patientenbeispiel

Endokarditis

Meningitis

Pneumonie

EBV ? (Immunsuppression?)

Tumorfieber

Medikamente
‚OLD‘ FUO
‚NEW‘ FUO
T > 38.3°C
> 3 weeks
> 1 week of investigation
-
Patients on ICU
Traumatic brain injury
Mechanically ventilated
Catheter (urethral, venous, arterial)
Recent surgery
Multiple medications
Broad-spectrum antibiotics
EBV PCR 10‘086 Kopien/ml
EBV EBNA und VCA IgG positiv
A
unspezifische Reaktivierung
B
hinweisend auf eine EBV-assoziierte Neoplasie
C
EBV-assoziierte Hämophagozytose
D
Fehlbestimmung im Labor
E
EBV-Primoinfektion (infektiöse Mononukleose)
EBV Infektion
Primo-Infektion
Asymptomatisch
Mononukleose
Persistenz
Chronische Infektion
Reaktivierung
Young LS and Rickinson AB, Nat Rev Cancer 2004
Persistenz
- Immunsuppression
- Malaria
- Co-Faktoren?
Malignome
- Burkitt-Lymphom
- T-Zell-Lymphom
- M. Hodgkin
- PTLD
- Nasopharyngeal-CA
Lympoproliferative disorders
- X-linked lympho-proliferative disorder (XLP)
- Hemophagocytic Lymphohistiocytosis (HLH)
- Lymphomatoid granulomatosis
- PTLD
Positive EBV-PCR im Blut
Dynamik der Virämie?
Hinweise für Malignom/
monoklonale Expansion
Hopwood PA, Transplantation 2002
Fieber bei Immunsupprimierten Patienten
Therapien
Immunsuppressiva
Transplantation
Aplasie
Chemotherapie
Radiotherapie
Grundkrankheit
Malignom
Niereninsuffizienz
COPD
Alter
Erkrankungen des
Immunsystems
Zelluläre
Immundefizienz
Immundefekte
HIV-Infektion
Splenektomie
Komplement
Mangel
zelluläre Immundefizienz
Steroide
Proliferationshemmer (MMF, Aza)
FasL
CTL
IL-2
NK
Anti-TNFα
IFNγ
NK
Neutro
Granzyme B
Perforin
Th
APC
IL-2
Th
Th
Th
MØ
Th
TNFα etc.
IL-5
Neutro
Eo
M
MBP
CNI (CyA, Tac)
mTOR-I (Sir, Eve)
T-Zell Depletion
(ATG, CD52, Cyclo)
IFNγ
IL-4
IL-5
IL-13
B-cell
anti-HLA Ab
 C-activation
 ADCC
B-Zell Depletion
(Rituximab, Bortezomib, Cyclo)
Abklärung/DD bei Fieber bei zellulärer IS
INFEKTE
• Barrieren
zB
Katheter/Port-à-cath ?
Mukositis ?
Lunge: Ziliäre Clearance?/Stenosen?
postoperative Infektionen
• Opportunistische Infekte
Lymphopenie?
CD4-Zellzahl?
Hypogammaglobulinämie?
• Umfeld:
Grippe?
Varicellen?
NICHT-Infektiös
Medikamente ?
Grundkrankheit ?
Literatur
Horowitz HW: Fever of unknown origin or fever of too many origins? NEJM 2013;
368:3:197-8
Bleeker-Rovers CP: A prospective multicenter study on fever of unknown origin:
the yield of a structured diagnostic protocol. Medicine 2007;86:26–38
Lensen K-JDF et al. 18F-Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography in
Elderly Patients with an Elevated Erythrocyte Sedimentation Rate of Unknown
Origin. PLoS ONE; 2013 8(3): e58917
Young LS and Rickinson AB, Epstein-Barr virus: 40 years on. Nat Rev Cancer 2004;
Oct;4(10):757-68.
Hopwood PA, Persistent Epstein-Barr virus infection: unrestricted latent and lytic
viral gene expression in healthy immunosuppressed transplant recipients.
Transplantation 2002, Jul 27;74(2):194-202.