Differentialdiagnose und Therapie von im Ausland erworbenen

Differentialdiagnose und
Therapie von im Ausland
erworbenen Infektionen
Häufigste Gründe der Vorstellung
beim Arzt nach Fernreise
Joachim Richter
Tropenmedizinische Ambulanz
Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie
und Infektiologie
Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf
Nr. 1
HAUTVERÄNDERUNGEN
Nr. 2
Fieber nach Fernreise
Wo?
Endemiegebiete
Wann?
Reisebeginn - Reisedauer - Zeit seit Rückkehr
kürzeste/längste Inkubations-/Präpatenz-Zeit
Warum?
Tourist - Langzeitaufenthalt - Einheimischer
Wie?
Prophylaxen - Rucksacktourismus - Mückenschutz Kontakt mit Einheimischen - hygienische Bedingungen
Welche Symptome?
Nr. 3
DIARRHOE
FIEBER
Ursachen von Fieber nach Tropenaufenthalt in
absteigender Reihenfolge nach Häufigkeit
Unspezifische virale Infekte
Pharyngotonsillitis
Harnwegsinfekt
Bakterielle Enteritis
Superinfektionen von Insektenstichen oder Verletzungen
Malaria
Infektiöse Mononukleose oder CMV-Infektion
Denguefieber
Rickettsiose
Typhus, Paratyphus
Akute Bilharziose
Akute HIV-Infektion
Viszerale Leishmaniose
Nr. 4
1
Blutbildveränderungen bei Fieber
•
•
•
•
Fieber
Thrombozytopenie
Unauffälliges Blutbild
Neutrophile Granulozytose
Eosinophile Granulozytose
Nr. 5
Mariella T., 24 J,
Fieber,
Schüttelfrost
Aufenthalt in Kenia vor 5 Monaten
• Thrombozytopenie
+/– Anämie
– Leukopenie
Nr. 6
Malaria = altital: mala aria = schlechte Luft
frz: Paludisme (Sumpffieber)
Myiasmen - „Buenos Aires“
17.Jhdt.: „Jesuitenpulver“ = Chinin aus
Südamerika
während der Reise Malariaprophylaxe mit Mefloquin
Nr. 7
Nr. 8
2
Malaria
minimale Inkubationszeiten und maximale
Latenzen
Malaria tropica P.falciparum
Plasmodium falciparum im
Ausstrichpräparat.
Giemsa-Färbung.
• Gefährlichste Form!

Plasmodium falciparum
– 7 Tage

Plasmodium vivax
– 14 Tage

2 - 8 Jahre
Plasmodium ovale
– 14 Tage

1- 4 Jahre
1 - 5 Jahre
Plasmodium malariae
– 28 Tage
4 - > 50 Jahre
Nr. 9
• Unspezifische Symptome,
häufig: Fieber, Kopf- und
Gliederschmerzen (Grippe-ähnlich),
gastrointestinal, Thrombozytopenie
• Besonderes Risiko: Schwangere,
Kinder, ältere Patienten
d Mikrogametozyt, e Makrogametozyt
• Bei Befall von >5% aller
Erythrozyten
• und/oder Komplikationshinweis:
intensivpflichtig!!!
Diagnose Malaria
- Malariaschnelltests
• Mikrozirkulationsstörungen und
Ischämie wichtiger Organe durch
Cytoadhärenz parasitierter
Erythrozyten
- Nachweis des von P. falciparum
gebildeten histidinreichen Proteins
(HRP-2)
ICT: neg.
• Zerebrale Malaria:
Bewusstseinsstörung,
Verwirrtheit, Koma
• Niereninsuffizienz
• Leberversagen
• Anämie, Spontanblutung, Hämoglobinurie, Azidose,Hypoglykämie
Nr. 11
Nach Lang W, Löscher T: Tropenmedizin in Klinik und
Praxis (2000); Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Nr. 10
Komplizierte Malaria tropica
• Herz / Lunge: Kreislaufschock,
Lungenödem, ARDS
a, b Ringformen, c Reifer Schizont
Immunochromatographietest (ICT)
„Malaria now®“
Sens.: 95-100%Spez.: 98%
Ringförmige Blutungen in der weißen Substanz
bei Malaria tropica als Folge der Sequestrierung
Foto: Institut für Tropenmedizin Tübingen
HRP-2 bis 35 Tage nach Therapie nachweisbar auch im
fieberfreien Intervall
nicht zum Therapiemonitoring geeignet
kurzfristige retrospektive Diagnose
erlaubt NICHT die Bestimmung der Parasitenbelastung!
nicht für andere Plasmodien geeignet
Nr. 12
3
Diagnose Malaria
Antimalarica
• Chinin und Derivate
Jedes Fieber nach Aufenthalt in Malariagebiet ist malariaverdächtig!
– Chinin, Chinidin, Chloroquin,
Mefloquin, Lumefantrin
Noch Monate nach Tropenreise bei Fieber Malaria ausschließen!
• wirken auf Blutschizont
– Primaquin, Tafenoquin
• wirken auch auf Hypnozoiten und
Leberschizonten
Dicker
Tropfen:
• Atovaquon
• wirkt auf Blut- und Leberschizont
• Artemisinine
Ausstrich:
Erreger
intrazellulär
Qing Hao Su = Artemisia annua
Nr. 13
DT/AS ICT(P.f.)
P. falciparum
– Artemether, Artesunat
• effektivste Medikamente gegen alle
erythrozytäre Formen
(Trophozoiten, Schizonten)
Nr. 14
negativ
ggf. erneute Diagnostik
bei Fieberschub
Reise mit den Eltern nach Spanien (Region: Alicante)
Kind wird gestillt, nur wenig Zu-Nahrung
P. malariae
P. ovale
Chloroquin
P. vivax
Choloroquinresistenz?
nicht gemeldet
möglich
Zeichen einer komplizierten Malaria/
Parasitämie > 5%
R.K., m, 9 Monate
Mefloquin
Atovaquon +
Proguanil
nein
ja
INTENSIV! Artesunat i.v. (Chinin i.v. + Doxycyclin oder
Clindamycin) AT-Transfusion
RichterNr.et15al. DMW 2009, 134; 187-190.; DTG Leitllinien Malaria
Artemether +
Lumefantrin
Dihydroartemisinin +
Piperaquin
Fieberschübe, Antriebsverlangsamung, ein nicht gut
abheilender, etwa stecknadelkopfgroßer Hautdefekt an der
Wange evt. nach Insektenstich
Labor: Hohe BSG, CRP; Thrombozytopenie, Anämie, HyperFerritinämie, Hypalbuminämie, Mendel-Mantoux: negativ
Sonographie: Hepatosplenomegalie, kleiner Perikarderguß
Knochenmark: Zellarmes Biopsat. Keine
malignitätsverdächtigen Zellen
Chinin
Nr. 16
4
R.K., m, 9 Monate
Leishmanien-Serologie (IFT):
negativ
Knochenmark: Zellarmes
Präparat, keine Leishmanien
nachweisbar.
R.K., m, 9 Monate
• Kontroll-Serologie in spezialisierten Zentren
(Parasitologie Bonn und Tropeninstitut Berlin).
– Leishmania donovani-Antigen: ELISA, hoch+ IFT +
• Erneute Knochenmark-Biopsie: vereinzelt
extrazelluläre Amastigoten
• PCR: Leishmanien+
Nr. 17
F.M., w, 26j, Rückkehr aus Madeira
Nr. 18
G.W., m, 39 J. Fieber und heftige Arthralgien nach
Aufenthalt in Kenia; Dengue-Schnelltest neg.
Photophobie, okulomotorische
Schmerzen, Gelenk- und
Gliederschmerzen
Sattelförmige Fieberkurve, 2. Anstieg mit
generalisiertem, morbilliformem
Exanthem bzw. Erythem (weißer
Dermographismus)
Labor: Leuko-/ Thrombopenie
Dengue NS 1 Ag Schnelltest (+)
Dengue-IgM-Ak-ICT+
Nr. 19
Nr. 20
5
M.S., w, 26J
Chikungunya
stetig ansteigendes hohes Fieber, Verlangsamung, im
EKG: Repolarisationsstörung. Leukothrombozytopenie,
abdominelles Exanthem
Europa: A. albopictus asiatische Aedine, möglicherweise
Typhus und Paratyphus
japanische Variante, die Winter überstehen kann
1979 erstmals in Albanien,
1990 in Italien nachgewiesen
außerdem in B, Bosnien, CH, F, G, Kroatien,
Montenegro, NL, Slowenien, Spanien
Oberrhein
Diagnose: Serologie
Prognose: gut, aber Arthralgien über Monate möglich
Ubiquitäre fäkal-orale Schmierinfektion, deren Infektionsrisiko von den hygienischen
Bedingungen und der Überwachung von Dauerausscheidern abhängt
Nachweis: Salmonella typhi, S. paratyphi A,B,C,K im Stuhl / Blut
Inkubationszeit: 1-3 Wochen
Klinik: schlechter Az, Antriebsschwäche (typhos)
leiterförmig ansteigendes Fieber zur Continua
relative Bradykardie (<100/bei 40°C)
Typhuszunge (graugelber Belag, der Rand und Spitze ausspart)
Obstipation - Erbsbreistühle
Roseolen (v.a.abdominal, stecknadelkopfgr. hell, nicht juckend)
Nr. 21
Nr. 22
Krim-Kongo hämorrhagisches Fieber (CCHF)
Nairovirus (Bunyaviridae; RNA-Virus)
sporadische, auch in Europa endemische Zoonose
klein-epidemische Zunahmen an der türkischen
Schwarzmeerküste, Russland bis Griechenland
Ausbrüche, häufig nach Import infizierter Nutztiere
übertragen durch Zeckenstich (Genus Hyalomna)
von Wild- und Haustieren:
Nager (Hasen) und Pflanzenfresser (Rind,
Schaf, Kamel, Ziege)
und Körpersekrete, fraglich: Aerosole.
Nosokomiale Ausbrüche beschrieben, ein
Todesfall bei Health Care Worker in Türkei!
Nr. 23
Fieber und Thrombozytopenie
•
Protozoenerkrankungen:
–
–
–
–
–
•
Viruserkrankungen:
–
–
–
–
–
•
Malaria
Viszerale Leishmaniase
Babesiase
Schlafkrankheit
Chagas
Arbovirosen (Denguefieber, Sandfly/Pappataci-Fieber, Chikungunya, CCHF, VHF, Affenpocken…)
andere Virusinfekte, EBV, CMV
HIV
Influenza
SARS ME-RS
Bakterielle Erkrankungen:
–
–
–
–
Typhus abdominalis
Rickettsiose, Anaplasmose, Ehrlichiose
Brucellose
Sepsis
Nr. 24
6
Fieber
• Unauffälliges Blutbild
+/– relative Lymphopenie
– relative Lymphozytose
Nr. 25
C.R., m, 13 J
Anamnese
Reise nach Marseille. Vorstellung wegen Fieber seit 2 Tagen
Bei Befragung erinnert er sich daran, dass seine Schwester ihm vor ca. 10
Tagen eine Zecke vom Hals abgestreift hatte
Vor 7 Tagen dann Rötung, später schwärzliche Kruste an der Stich-Stelle
Körperliche Untersuchung:
guter Az
schwärzlich verfärbte Kruste links laterozervikal
blasses, feinfleckiges Exanthem an Rumpf und im Gesicht
Milz 1Qf unter Rippenbogen palpabel
Temp. s.l.: 38.2°C
Befunde
CRP 1.6., GOT 18 U/l, normal: BSG, gr.BB,
übr. Leberwerte
Sono: Splenomegalie
Nr. 26
Fieber
Rickettsiose
ohne eindeutige BB-Veränderungen
„z.B. Marseille oder Mittelmeer-Fleckfieber“
Trias:
- Eschar (tache noire)
- Fieber
- Exanthem
Labor:
- normal oder
- Leuko-Thrombopenie
Malaria bei Semi-Immunen
Malaria tertiana und quartana
Malaria tropica in sehr früher Phase
Virusinfekte
Rickettsiosen
Paratyphus
- R felis, R helvetica, R slovaca… in D endemisch
Nr. 27
Nr. 28
7
Bedeutung der Diarrhoe
Weltweit
Infektionkrankheiten häufigste Todesursache,
jeder 5. Fall durch Diarrhoe
Latenzen von Darminfektionen
• Stunden
• Tage
• Woche
Reisediarrhoe
Inzidenz 20-50% Reise
70% Vorstellungsgrund in unserer Ambulanz
ca. 50% bakteriell, 30% viral, 20% parasitär
Nr. 29
• Monat(e)
• Jahr(e)
Nr. 30
Latenzen von Darminfektionen
Anamnese von Helmintheninfektionen
• Stunden
– Lebensmittel-Intoxikationen, Norovirus, Salmonellenenteritis
• Tage
– Viren, Vibrio cholerae
Inkubationszeit =
Zeit zwischen Infektion und Erkrankung
• Woche
– Bakterien, Protozoen
• Monat(e)
– Helminthen, Protozoen
• Jahr(e)
– Helminthen ( z.B. Bilharziose), Protozoen
– Folgeerscheinungen: Laktasemangel, Sprue, Colon irritabile
– Neurosen, nicht-infektiöse Darmerkrankungen
Nr. 31
Präpatenzzeit =
Zeit zwischen Infektion und
Sichtbarwerden der
Vermehrungsprodukte (Wurmeier)
Nr. 32
8
Genese und Aspekt des Stuhls bei infektiöser Diarrhoe
Nicht entzündlich
wässrig
toxinbedingt, proximaler Dünndarm
keine Leukozyten im Stuhl
EPEC, ETEC, Viren, Vibrio cholerae
Entzündlich
schleimig oder blutig
Invasion durch Erreger, v.a. distaler Dünndarm und
Kolon
häufig Granulozyten im Stuhl (Bakterien)
EIEC, EHEC, Shigellen, Salmonellen, Campylobacter,
Clostridium diff., Amöben, Bilharziose,
Zwergfadenwurm
Nr. 33
Hurghada
Strandurlaub
Erbrechen und Durchfall
der gesamten
Reisegruppe wenige
Stunden nach Genuss
eines Shrimp-Cocktails
mit Mayonnaise
Nr. 34
Christian T., Urlaub in der
Dominikanischen Republik
Lebensmittelintoxikationen
• Staphylococcus aureus
• Bacillus cereus
• Sagotoxine
• Clostridium botulinum
• Am Straßenrand verkaufen Fischer leckeren
Barracuda. Der fangfrische Fisch wird auf
Holzkohle gegrillt und schmeckt hervorragend
• Wenige Stunden später heftige Bauchkrämpfe,
Dysästhesien in den Fingern und
Herzrhythmusstörungen
• Noch Monate später Umkehr der Hitze-KälteEmpfindung in den Fingern
Nr. 35
Nr. 36
9
Ciguatera
• Intoxikation durch
Ingestion von frischem
Meeres(raub)fisch,
• dessen Fleisch
Ciguatoxine enthält, die
von Dinoflagellaten
produziert werden, die
auf Blaualgen gedeihen
Ciguatera
• Spätphase
–
–
–
–
–
Persistenz monatelang
Umkehr des Kalt-warm-Empfindens
Dysästhesien
Koordinationsstörungen
Schwäche
• Therapie
– Symptomatisch (Gabapentin), keine kausale Therapie
möglich
• Prävention
– vergifteter Fisch ist nicht als solcher erkennbar
– Ciguatoxine sind hitzestabil
– gewisse Jahreszeiten besonders kritisch
–Nr.Kein
Fischverzehr, wenn irgendein Zweifel besteht
38
Nr. 37
Norbert V., 4 Jahre, m. wird in die
Kinderklinik eingewiesen, da er an
heftiger Diarrhoe und Erbrechen leidet.
Wässrige Diarrhoe?
Norovirus (syn Norwalk-like-Virus)
Calicivirus (RNA-Virus), Genomvariabilität
Am Folgetag melden sich drei
Kinderkrankenschwestern wegen
wässrigem Durchfall krank
Gastroenteritisausbruch 1972 in Norwalk, Ohio
Resistent gegen Desinfektionsmittel
Und Umwelteinflüsse
Weltweit verbreitet. D ca. 75.000 / J
30% aller nicht bakteriellen Gastroenteritiden bei
Kindern, 50% bei Erwachsenen
Nr. 39
Nr. 40
10
Norovirus Reservoir: Mensch
Nur 10-100 Viruspartikel reichen für eine Infektion aus
1ml Stuhl enthält 1000 000 000 Viruspartikel
Ausscheidung im Stuhl und im Erbrochenen
Infektion oral (Schmier-, Tröpfchen- )
kontaminierte Lebensmittel: Muscheln, Getränke, Wasser
als Aerosol in Erbrochenem (1m)
Klinik
Arthralgien, Myalgien, ausgeprägtes Krankheitsgefühl
Schwallartiges Erbrechen
Wässrige Diarrhoen
Diagnose
RT-PCR,
Elektronenmikroskopie
Nr. 41
Wässrige Diarrhoe?
Norovirus – Prävention
•Virus-Ausscheidung auch 14 Tage bis Monate nach
Genesung!!
• Patienten-Isolierung
• Tragen von Handschuhen und Schutzkleidung
• Flächendesinfektion, insbes. WC, Türgriffe, Waschbecken…
• Verbot des Besuches von Gemeinschaftseinrichtungen für Kinder
< 6 Jahren (bis 48h nach Genesung nach ärztlichem Urteil)
• Abtöten durch 85°C, 2 Minuten (gesamte Speise)
• Immunität nur für einige Monate bis Jahre
• Meldung nach §7 IfSG, §6 (1) Ziff. 2, bei 2 oder mehr gleichartigen Erkrankungen, §42 bei berufl. Umgang mit Lebensmitteln
Nr. 42
Wässrige Diarrhoe?
Wässrige Diarrhoe?
Rotavirus
Rotavirus
Reovirus (RNA-Virus), Fähigkeit zum
Re-assortment,
humanpathogen:Serogruppen A-C
Hohe Umweltresistenz, säurefest,
Reservoir Mensch
Weltweit häufigste Ursache schwerer Diarrhoen
(70%) bei Kindern
500 Mio. Infektionen / J; 600.000-1 Mio† / J durch
Exsikkose in Entwicklungsländern
Deutschland: Peak in den kalten Monaten, ca
65000 Fälle/J gemeldet
Übertragung:
fäkal-oral
Nr. 43
Inkubation: 1 – 3 Tage
Subklinisch bis schwer (Säuglinge, Kleinkinder 6 – 24 Monate)
Unspezifische Atemwegssymptome (50%)
Akute wässrige Diarrhoen mit Schleimbeimengungen, Fieber und
Erbrechen für 2-6 Tage
Immunität serogruppenspezifisch
Nr. 44
11
Rotavirus
Diagnose:
Ag-EIA (falsch-negative Resultate bei importierten Isolaten)
RT-PCR
Virusausscheidung insgesamt 6 – 8 Tage
Hygiene- und Präventionsmaßnahmen wie bei Norovirus
Schluckimpfung: abgeschwächter Lebendimpfstoff
(Rotarix, Rotatec) zusammen mit 6-fach+Pneumokokkenimpfung
z.B. zu komplettieren innerhalb der 32. Woche;
Adenovirus Serotypen 40,41 v.a. Kinder
Astrovirus
Diagnose: PCR aus Stuhl
Nr. 45
Valentin Ch., 40J, m., stellt sich unmittelbar
nach Rückkehr vom Kumbh-Fest in Indien mit
heftigen afebrilen wässrigen Diarrhoen vor
Nr. 46
Cholera: „altgr. „Gallen(chole) Brechdruchfall“
Wässrige Diarrhoe?
Cholera
5-7 Millionen Fälle/j
100.000 Todesfälle/j
Inkubationszeit <1-5 Tage
Enterotoxin
Reiswasserstuhl
< 10% schwerer Verlauf
Erstbeschreibung Sonnerat 1782 Indien
endemisch in Jessora (Ganges)
Epidemien Pandemien 1817-1823 Kalkutta – kaspisches Meer
1828-1838 – Europa – Quebec
1841-1856 - Krim – Europa
1864-1874 – Singapur –Arabien – Südeuropa
1884-1886 – Tongking – F – I –Argentinien- Ägypten
1892-1893 – Russland – Hamburg
1902-1926 – Russland – Südeuropa
1990-1991 – SOAsien – Afrika – Südamerika
John Snow 1849, 1854
Inzidenz < 1:500.000 Reisen
Robert Koch
Nr. 47
Nr. 48 1884
Ägypten
12
Flüssigkeits-Elektrolytausgleich
• Oral rehydration solution (ORS) = Oralpädon,
Elotrans, Santalyt, Saltadol
2010 Haiti eingeschleppt durch UN-Friedenstruppen
Hendriksen RS et al. Population genetics of Vibrio cholerae from Nepal in 2010: nearly identical clones in Nepal and the
Haitian outbreak. mBio 2(4), 1-6, August, 2011 [Epub ahead of print]
Nr. 49
• Hausrezept
– 1l Reiswasser (mit 50g Reis)
– 3.5g Kochsalz
– 3.5g Bikarbonat
• Notrezepte
– Salzstangen und Coca-Cola ohne Blasen
– 1/2l Wasser+1 Handvoll Zucker+ 1 Prise Salz
Nr. 50
Flüssigkeits-Elektrolytausgleich
• Notfalls i.v.
Symptomatische Therapie
Loperamid
Racecadotril (hemmt Enkephalinase: Enkephaline hemmen über
δ-Opiatrezeptoren die Sekretion von Wasser und Elektrolyten in das
Darmlumen, nicht die Peristatik)
Buscopan
Simethicon
Antiemetica
Nr. 51
Nr. 52
13
Eleonore H., 34 Jahre,
keine Reiseanamnese
Blutige Kolitis,
LDH
Kreatinin
Nr. 53
EHEC (STEC, VTEC)
O104:H4
• F 1998, 2004, Südkorea 2005, Georgien 2009, Finland 2010
• Ausbruch in Norddeutschland 5-6/11.
kontaminierte Bockshornklee-Sprossen aus
Ägypten
Nr. 54
Escherichia coli
Camilla J.
Apathogenes kommensales Bakterium
Enterovirulente E. coli:
EPEC (enteropathogen) ( Säuglinge)
ETEC (enterotoxisch=unspez. wässrige
Reisediarrhoe)
EaggrC (enteroaggregativ),
EIEC (enteroinvasiv) = schleimige Diarrhoe
EHEC (enterohämorrhagisch)
Rückkehr aus Nepal
Blutig-schleimige Stühle
Fieber
schlechter AZ
Nativ-Stuhl: Keine Amöben, Ery, Leuko i.Stuhl
Bakteriologische Stuhlkultur
Wachstum vom Campylobacter jejuni
Diagnose: PCR
Nr. 55
Nr. 56
14
Bakterielle Ruhr
Campylobacter jejuni, Shigellen, Salmonellen,
Yersinien
• Antibiotika?
• verkürzen meist nicht die Symptomatik
• beeinflussen nicht den Ausscheiderstatus
• können Resistenzen induzieren (Cotrim, Doxy, Cipro…)
• bei anhaltendem Fieber / Az-Verschlechterung (48h)
– Azithromycin 1g einmalig (Kinder 10mg/kg/d - 3 Tage)
(Campylobacter, Salmonellen, Shigellen)
– Rifaximin, Chinolone, Cephalosporine
– Doxycyclin 0.2g/d, 20 Tage (Yersinien)
EHEC
• Antibiotika?
• 71 infizierte Kinder,
– davon entwickelten 10 Kinder HUS
– kein Antibioticum:
– Antibioticum:
5/62
5/9
Wong et al. NEJM 2000; 342:1930-1936
Panos et al., Critical review: Aliment Pharmacol Ther 2006; 24:731-42.
HUS evt. ↑ nach Cotrim, keine Zunahme von HUS durch die
meisten Antibiotica; eher protektiver Effekt von Chinolonen
Rir
Nr. 57
Egon Albert H., Kanalarbeiter,
45 J., blutige Diarrhoen seit 4
Jahren. Therapie auf M. Crohn
wirkungslos
Nr. 59
Nr. 58
Mikroskopie des Nativstuhls: Erythrozytophage
Magnaformen
Nr. 60
15
Entamoeba complex
500 Mio/j
90 % E. dispar, E moshkowskii
10% E. histolytica s.s. = 50 Mio/j
davon: 5-10 Mio/j klinisch invasiv
50.000-100.000/j letal
E. histolytica kann jahrelang latent bleiben und durch
Kortikoide+Immunsuppressiva invasiv werden. AIDS gilt nicht als
prädisponierend
Nr. 61
Intestinale Amoebiasis
• Nicht-invasiv
- Asymptomatische Ausscheidung von E. dispar / E. moshkovskii
- Nachweis von Cysten oder nicht-haematophagen vegetativen
Formen E. histolytica ss.: PCR+ für E. histolytica-DNA
• Invasiv
– blutige Diarrhoen, Colitis, Amöbenleberabszess
Neutrophile Leukozytose
erythrozytophage E.histolytica, wenige Granulozyten im Stuhl
PCR+ für E. histolytica-DNA
Anti-Amoeben-Ak+,
Nr. 62
Amoebiasis
Amöbenleberabszess
E. histolytica
Komplikationen
Anchovis
Nr. 63
Nr. 64
16
Therapie der Amoebiasis
E. dispar / E. moshkovskii: keine Therapie
Gerd L., 68J, seit Nepalreise heftige Bauchkrämpfe
und 7 kg Gewichtsabnahme
Da gastroenterologische Befunde unauffällig sind,
wird ihm nahegelegt einen Psychiater aufzusuchen
E. histolytica ss
intraluminales Amoebizid:
Paromomycin 25-50mg/kg/d, 10 Tage
+
+ Metronidazol 2g/d, 10 Tage
Nr. 65
Nr. 66
Lambliasis (syn. Giardiasis)
• Epidemiologie
– überall bei schlechter Trinkwasserhygiene bzw. Düngemethoden;
– Rolle von Tieren unklar (Biber, Hund, Katze)
• Symptomatik ähnlich Colon irritabile!!!
– übelriechende, fettige, voluminöse Stühle,
– Stuhlunregelmäßigkeiten, Meteorismus (‚Grummeln‘),
•
•
•
•
Inkubation
3 Tage - 3 Wochen
Infektionsdauer
Jahre
Labor
blande (Gamma-GT)
Parasitologischer Nachweis
– schwierig: 3 Stühle, ELISA oder Duodenalsaft: 85%
– PCR; Kultur aufwendig
• Endoskopie winzige lymphoide Polypen, ansonsten blande
Therapie der Lambliasis
•
•
•
•
Therapie gezielt oder auch probatorisch
Tinidazol 2g/d, 2-5 Tage
Metronidazol 2x1g/d, 3-5 Tage.
Ornidazol 2x0.5g/d, 5 Tage
• Paramomycin 2x0.25g/d 5 Tage
• Therapieresistenz
– Mebendazol+5-Nitroimidazol+Chloroquin
– Nitazoxanid
– Sensitivität der Biopsie unbekannt
Nr. 67
Nr. 68
Escobedo A; Expert Opin. Pharmacother. (2007) 8(12):1885-1902
17
Ralf A., 27 J
Veränderungen am Glans
penis
Kniegelenksschwellung nach
Thailandreise
Folgeerscheinungen von Diarrhoen
Laktoseintoleranz, Malabsorption, Sprue
v.a.nach Lambliasis
Verdacht durch Anamnese, Atemtest
Therapie: Diät, Laktase-Ersatz
Postinfektiöses Colon irritabile
nach bakt. Enteritiden, Lambliasis dd. okkulte
Lambliasis
Malfermentation und gesteigerte Gasbildung
Lernfähigkeit der Darmneuronen
Immunkomplexerkrankungen
v.a. HLA B27+, nach Shigellen, Yersinien,
Salmonellen, Campylobacter
Nr. 69
Stewart S.
urticarielle
Hauterscheinungen
• Reizhusten
• Bauchschmerzen
• Eosinophilie
Guillain-Barré
nach Campylobacter
Nr. 70
Strongyloidose
Klinik:
• Larva currens (5-10cm/d)
urticarielle Hauterscheinungen
• Lungenpassage:
Löffler-Syndrom (Reizhusten,
wandernde Infiltrate)
• Bauchschmerzen, (blutige) Diarrhoen
Darm-Ulcerationen (Perforation)
• Athralgien
• Nach Sommerurlaub am
Plattensee
Nr. 71
• Kinder:
Gedeihstörungen
Nr. 72
Larva currens
18
Darmbilharziose: Schistosoma mansoni, S. intercalatum,
S. mekongi, S. japonicum
Bill Heart
Ghanaer
Blutige Stühle
Nr. 73
Nr. 74
Praktisches Procedere bei Diarrhoen
Praktisches Procedere bei Diarrhoen
• Parasitologische Stuhluntersuchungen:
Tag 0,1-2,70
– Nativ und nach Anreicherung
• 3 bakteriologische Stuhluntersuchungen: TPER +
• Parasitologische Stuhluntersuchungen:
Tag 0,1-2,70
– nativ
– nach Anreicherung
Campylobacter, ggf. Yersinien,
• Blutuntersuchung
– BSG (CRP), BB, Diff.-BB, IgE (IgA)
• Spezielle Untersuchungen:
– PCR: Enteropath. E. coli, Norovirus, Rotavirus, Darm-Protozoen
– Tesafilm-Analabklatsch (Madenwurm), Baermann (Zwergfadenwurm),
Sedimentation (Leberegel), Ziehl-Neelsen (Cyclospora, Kryptosporidien)
– Serologien: Campylobacter, E. histolytica, Yersinien…
Nr. 75
Nr. 76
19
„Take home messages“
Bei Thrombozytopenie besonders an exotische Infektionen
denken!
Fieber nach Aufenthalt in Malariagebiet ist immer
malariaverdächtig!
Bei Diagnose von Darminfektionen parasitologische
Untersuchungen nicht vergessen!
Vielen Dank
für ihre
Aufmerksamkeit!!
Präpatenzzeit von Parasitosen kann 2 Monate betragen
The perfect is the enemy of the good:
lieber mehrere zugeschickte Stühle in einem kompetenten Labor
untersuchen lassen, als keine
Nr. 77
!
Nr. 78
Prävention
Probiotica
Lactobacillus spp., Saccharomyces boulardii
Probiotics in the Treatment and Prevention of Acute Infectious
Diarrhea in Infants and Children: A Systematic Review of
Published Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trials
*Hania Szajewska, and †Jacek Z. Mrukowicz
Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2001 33:17-25.
Conclusions: There is evidence of a modest but clinically significant
benefit of probiotics in the treatment of acute infectious diarrhea in infants
and children, particularly in rotaviral gastroenteritis. Lactobacillus GG
showed the most consistent effect, although other probiotic strains may also
be effective
Nr. 79
Impfungen Cholera, Rotavirus
Antibioticaprophylaxe
pro
Reduktion Risiko bakterieller
Enteritis
Folgeschäden (IBS…)
Immunsupprimierte
contra
Resistenzen (Cotrim, Doxy, Chinolone…)
NW Stevens-Johnson, Mykosen,
Änderung der Darmflora
Entwicklung toxinbildender C.diff.
schützt nicht vor Parasiten und Viren
Malariaprophylaxe mit Doxycyclin
Hill D et al. Cholera vaccines: use in clinical practice. Lancet Infect Dis 2006, 6 (6): 361-373
The vaccine can be expected to prevent 7% or less of cases of travellers' diarrhoea
Du Pont HL. Systematic review: prevention of travellers' diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther.
2008 May;27(9):741-51.
Alajbegovic S et al. Effectiveness of rifaximin and fluoroquinolones in preventing travelers’
diarrhea (TD): a systematic review and meta-analysis
pooled RR 0.33 (95% CI = 0.24–0.45, I2 = 3.1%) rifaximin and 0.12 (95% CI = 0.07–0.20, I2
=0.0%),Nr.fluorchinolones
respectively. Syst Rev. 2012; 1: 39.
80
20
Probiotica
Lynne V. McFarland
Meta-analysis of probiotics for the prevention of traveler’s diarrhea
Travel Medicine and Infectious Disease 2007 (5): 97–105
Results:
Twelve of 940 screened studies met the inclusion and exclusion criteria. The pooled relative
risk indicates that probiotics significantly prevent TD (RR 0.85, 95% CI 0.79 - 0.91, p‹0.001).
Conclusion:
Several probiotics (Saccharomyces boulardii and a mixture of Lactobacillus acidophilus and
Bifidobacterium bifidum) had significant efficacy. No serious adverse reactions were reported in
the 12 trials. Probiotics may offer a safe and effective method to prevent TD.
Efficacy also was found to vary by travel destination in several trials. Rates of TD in tourists
given S. boulardii were lower in tourists traveling to Africa (50% protection) than to India (no
protection). A follow-up study also found lower rates of TD in Africa (24% S. boulardii) than in
other destinations such as South America (33%).
Nr. 81
• Passagere Diarrhoen
auch bei
Immunkompetenten
–
–
–
–
–
–
Blastocystis hominis
Cryptosporidium parvum*
Cyclospora cayetanensis*
Dientamoeba fragilis
Isospora belli
Sarcocystis bovihominis, S.
suihominis
*besondere
Färbungen oder PCR
erforderlich
Nr. 82
Pathogene Darmprotozoen besonders bei
Immunsuppression
• evt. waisting, sklerosierende Cholangitis und
Cholezystitis bei Immunsupprimierten (HIV):
– Cryptosporidium parvum
– Isospora belli
– Microsporidien:
•
•
•
•
Nr. 83
Weitere Darmprotozoen
Enterocytoon bieneusi
Encephalitozoon hellem
Encephalitozoon intestinalis
Encephalitozoon cuniculi
Durchfall-Mythen
„Diarrhoen
sind typisch für Wurminfektionen
sind typisch für Typhus
sind Ausdruck einer Pilzbesiedlung“
Pilze im Darm sind
– pathogen bei Immunsupprimierten (HIV)
– Nachweis der pathogenen Aktion von Pilzen durch
bioptischen Nachweis
– die Quantität der Pilze im Stuhl ist Ausdruck der
„Kulturbedingungen“, nicht einer Krankheit
– Die Behandlung von Pilzen im Stuhl ist unsinnig,
kann Resistenzen hervorrufen, geht mit NW einher,
der Effekt ist nur kurz
Nr. 84
21
Madenwurminfektion
(Enterobius syn. Oxyuris vermicularis = pinworm)
Nr. 85
Madenwurminfektion
ubiquitär (häufigste Helminthose in D; weltweit 1.5
Milliarden?)
Infektion über infiziertes Essen / Wasser / StaubEier
„Lebensdauer“ unbegrenzt, da (Auto)Reinfektionen häufig
Symptome: Nächtlicher perianaler Juckreiz
Diagnose: Mikroskopie 3 x ZelluloidfilmAbklatschpräparat
Therapie: Mebendazol 100mg einmalig / Pyrantel /
Albendazol
Familienuntersuchung
simultane Familienbehandlung /
Nachbehandlung nach 21 / 42 Tagen
Nr. 86
22