- Universitätsklinikum Freiburg

TORCH – Serologie
Heute noch aktuell?
Dr. med. Daniela Huzly
Institut für Virologie
Universitätsklinikum Freiburg
[email protected]
TORCH
 ToRCH Begriff 1971 eingeführt um auf
einige symptomatische Ähnlichkeiten
(beim Neugeborenen) bekannter
kongenitaler Infektionen hinzuweisen
 Toxoplasmose, Rubella, CMV, HSV
 Low birthweight, Frühgeburtlichkeit,
Mikrozephalie/Hydrozephalus, zerebr.
Verkalkungen, Chorioretinitis, Katarakt,
Mikrophtalmie, Purpura, Ikterus, Anämie
 In der Folge verwendet als Acronym
für kongenitale Infektionen
 Führte zum unreflektierten
serologischen Screening bei
Schwangeren und Neugeborenen
ohne Blick auf spezifische Symptome
 „Wir müssen TORCH ausschließen“
Missverständnis: TORCH Gedanke war nie
als serologisches Screening gedacht
Zahlreiche Publikationen über Kosten
und fehlenden Nutzen von TORCHScreening und breitem InfektionsScreening
The Lancet; Vol335,1990 -Editorial
Fallbericht 1
 32-jährige Erstgravida entwickelt in der 36.
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SSW fieberhaften Infekt mit erosiver Mucositis
und Ösophagitis, wird per sectio entbunden
TORCH Serologie bei der Mutter „unauffällig“
Säugling entwickelt am 3. Tag p.p. Fieber,
ansteigende Leberwerte, Verlegung in Uniklinik
TORCH – Serologie „unauffällig“
V.a. bakterielle Sepsis, Antibiose
Zustand des Kindes rapide schlechter,
Leberausfall, Eintrübung, Tod am 9. Tag p.p.
Fallbericht - Auflösung
 Obduktion: hämorrhagische Pneumonie,
Leber nekrotisch, in den Leberzellen
zahlreiche Einschlüsse
 Leberbiopsie wird in Virologie geschickt:
 HSV-1-PCR deutlich positiv
 Retrospektiv: Im Serum, das für TORCH
Serologie eingesandt wurde, positive
HSV-1-PCR
Fallbericht - Hintergrund
 Primärinfektion HSV-1 der Mutter
 Bei Primärinfektion mit HSV IgG (und IgM)
lange negativ, keine IgG-Übertragung an
Kind möglich – Serodiagnose nicht möglich
 Übertragung der Infektion wahrscheinlich
durch Blut-Blut-Kontakt im Laufe der Geburt
 Frühzeitige Therapie von Mutter und Kind
hätte wahrscheinlich Erkrankung und Tod
des Kindes verhindert
Das Problem
 „Torch-Panel“ (von Testherstellern so
angeboten) wird unreflektiert angefordert
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
Toxoplasmose-IgG/IgM
Rubella-IgG/IgM
HSV-IgG/IgM
CMV-IgG/IgM
Zusätzlich oft: Lues-Antikörper, ParvoB19-IgG/IgM,
VZV-IgG/IgM und Hep. B+C Serologie, HIV
 Weitere Diagnostik für diese Erreger wird
unterlassen (wird ja abgeklärt…)
 Warum ist das serologische
Screening ungeeignet?
 Wann und wie sollten Sie nach
diesen Erregern fahnden?
TORCH
HSV-Infektion des
Neugeborenen
 Herpes genitalis:
 bei Primärinfektion (seltener bei Reaktivierung)
in der Spätschwangerschaft perinatale
Übertragung
 Herpes labialis:
 Primärinfektion der Mutter in der
Spätschwangerschaft, perinatale Übertragung
 postnatale Übertragung durch Kontaktpersonen
auf ungeschütztes Kind (Mutter seronegativ) in
den ersten 2 Lebenwochen
HSV-Infektion des
Neugeborenen
 Symptombeginn ab 3. Tag p.p.
 Beginn mit uncharakteristischen Symptomen
(Reizbarkeit, Trinkschwäche)
 10-50% ohne Hauteffloreszenzen, häufig erst
spät auftretende Effloreszenzen
 Progredienz, viszerale Aussaat, ZNS
 Letalität ohne Therapie >70%, mit 5-20%
 Hepatitis, Pneumonitis, Enzephalitis,
Thrombopenie, DIC, Blutungen
HSV - Probleme
 Primärer Herpes genitalis kann
asymptomatisch verlaufen
 Symptome beim Kind nicht wegweisend
Fallbericht 2
 Zwillingsgeborenes (35.SSW) ab 7. Lebenstag
Trinkschwäche, zunehmend apathisch,
aufgeblähtes Abdomen
 In der Aufnahmenacht beginnend
respiratorische Probleme, Atemunterstützung
 Labor zunächst normal, dann am 5. Tag
Anstieg Leukozyten, CRP, Beginn Antibiose,
mikrobiologische und virologische Diagnostik
aus NPS (respiratorische Erreger)
 Bei Ansteigen der Leberwerte und
beginnender Hepatomegalie (6. Tag)
Gabe von Aciclovir und erweiterte
Diagnostik inklusive Liquorpunktion
 Im EDTA-Blut 30 Mio Kopien HSV-1-DNA
 Im NPS vom Vortag ebenfalls HSV-1-DNA
nachweisbar
 Abstrich aus neu aufgetretenen Pusteln
(einzeln) an Brust und Naseneingang
ebenfalls positiv
Epikrise
 Nach Beginn der Aciclovir-Therapie
schnelle Erholung
 Kind kann nach Beendigung der
dreiwöchigen Therapie gesund entlassen
werden
 HSV-IgG von Mutter und Vater negativ
 Infektionsquelle ?
 Serologie des Kindes negativ
HSV: THERAPIE VOR
DIAGNOSTIK !
 HSV-PCR aus EDTA-Vollblut, -Plasma oder
Serum
 Ggf. HSV-PCR aus Hautläsionen,
Rachenabstrich, Liquor
 Serologie ungeeignet, späte
Serokonversion (auch IgM! )
TORCH
Konnatale CMV-Infektion
 Häufigste intrauterin übertragene Infektion (0,5-2% aller
Lebendgeburten infiziert), häufigste Ursache von
angeborenen Langzeitschäden
http://www.cdc.gov/cmv/trends-stats.html
Folgen der intrauterinen
CMV-Infektion
 Frühgeburtlichkeit
 Asymptomatische Infektion beim
Neugeborenen (ca. 90%)
 15% entwickeln Spätschäden (SNHL)
 Symptomatische Infektion (ca. 10%)
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
Low birth weight
Hepatosplenomegalie, Exanthem
Neurologische Auffälligkeiten
Auffälliges Hörscreening
Zerebrale Verkalkungen, Retinitis
Labor: Thrombopenie, Hepatitis,
Bei welchen Neugeborenen sollte eine
CMV-Diagnostik durchgeführt werden?
 Wenn die beschriebenen Symptome der
konnatalen CMV-Infektion vorliegen
 Bei Frühgeborenen
 Bei Aufnahme in neonatologische
Station/Intensivstation
 Vermeidung nosokomialer Infektionen
 Nach CMV-Primärinfektion in der
Schwangerschaft
Diagnose der kongenitalen CMVInfektion
 CMV-Nachweis in Urin oder Speichel
(PCR oder Kurzzeitkultur)
 Serologie ungeeignet zur
Diagnosestellung
 Nur ca. 20% IgM positiv
 Bei negativem CMV-IgG (und Geburt nach
der 32.SSW) kann eine CMV-Infektion
weitestgehend ausgeschlossen werden
TORCH
Konnatale Toxoplasmose
 Jährlich ca. 20 Fälle gemeldet
 Hohe Dunkelziffer
 Ca. 80% unauffällig bei Geburt
 Spätschäden 50%
 Spätschäden bei systemischer oder
neurologischer Symptomatik 85-90%
 Erblindung, mentale Retardierung
Symptomatische Infektion
 Systemische Erkrankung: Hepatitis,
Hepatosplenomegalie, Anämie,
Exanthem
 Neurologische Erkrankung:
Chorioretinitis, Hydrozephalus,
zerebrale Verkalkungen
Bei welchen Neugeborenen
sollte eine Toxoplasmosediagnostik
durchgeführt werden?
 Bei neurologischen Auffälligkeiten,
Hepatitis, Exanthem, Thrombopenie
 Aber: Diagnostik schwierig
Diagnostik der konnatalen
Toxoplasmose
 IgM nur bei ca. 15% der
inifizierten Kinder positiv
 Serologie mit Westernblot
(bei positivem IgG) bei
Mutter und Kind
 Unterschiedliche
Bandenmuster
 PCR aus EDTA-Blut,
Plazenta,
Nabelschnurblut, Liquor
LD-Biodiagnostics
TORCH
Häufigkeit meldepflichtiger
konnataler Infektionen
Röteln
0,5
HBV
3
Lues
3
Toxo
15,5
HIV
17,5
CMV
35
0
5
10
15
20
25
30
Durchschnittliche Anzahl pro Jahr seit 2006
35
40
Konnatale Röteln
 In Deutschland 0-1 Fall pro Jahr,
Hauptrisiko bei Immigrantinnen
 Impfanamnese? Immunität zu Beginn der
Schwangerschaft?
 Diagnostik nur in definierten Fällen
notwendig
 Serologie und PCR (Speichel) beim
Neugeborenen
TORCH
Gezielte, symptomorientierte
Diagnostik
Zusammenfassung
 Durch ein ungezieltes serologisches
Screening werden viele konnatale
Infektionen übersehen
 CMV- und Toxoplasmoseinfektionen
sind die häufigsten intrauterinen
Infektionen mit Langzeitschäden
 Beim geringsten V.a. HSV-Infektion
muss Aciclovir gegeben werden. Die
Diagnose erfolgt durch PCR.
 Röteln kommen nur noch selten vor
und gehören nicht mehr zur
Standard-Diagnostik bei V.a.
konnatale Infektion
Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit