Kontroversen in Diagnostik und Therapie konnataler Virusinfektionen

Fortbildung | „Artikel des Monats“
Kontroversen in Diagnostik und
­Therapie konnataler Virusinfektionen
Susanne Modrow, Jürgen Wenzel, Annelie Plentz | Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene, Universität Regensburg
Hintergrund
Virusinfektionen während der Schwangerschaft können schwere Erkrankungen
des werdenden Kindes verursachen und
zu Spontanaborten oder Totgeburten sowie Embryopathien beim Neugeborenen
führen. Die Folgen der transplazentaren
Virusübertragung und die Infektion des
Fötus sind spezifisch für die jeweilige Infektion und von der Schwangerschaftsphase abhängig, in welcher sich die Schwangere infiziert [7]. Allgemein gültige und
verbindliche Empfehlungen zur Diagnostik von Virusinfektionen bei Schwangeren und zur Früherkennung von Symptomen beim Kind existieren in Deutschland kaum. Das Mutterschutzgesetz gilt
ausschließlich dem „Schutz der erwerbstätigen Mutter“ und regelt zusammen mit
den Arbeits- und Infektionsschutzgesetzen
sowie den Mutterschutz- und Biostoffverordnungen die Vorsorgemaßnahmen bei
berufstätigen Schwangeren – entsprechend
der individuellen Infektionsgefährdung
am Arbeitsplatz. Ziel der Mutterschaftsrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses der gesetzlichen Krankenkassen
(G-BA) ist hingegen „die Sicherung einer
nach den Regeln der ärztlichen Kunst und
unter Berücksichtigung des allgemeinen
Standes der medizinischen Erkenntnisse
ausreichende und zweckmäßige und wirtschaftliche ärztliche Betreuung während
der Schwangerschaft und Entbindung“.
Die Mutterschaftsrichtlinie legt damit
für die gesetzlich versicherte Schwangere fest, welche Testungen und Untersuchungen der Schwangeren von den Kassen bezahlt – und somit auch nach wirtschaftlichen Gesichtspunkten empfohlen
288
und meist auch konsequent durchgeführt
werden. Während die Änderung von Gesetzen, Verordnungen und Richtlinien in
Deutschland ein meist sehr komplizierter
und folglich langsamer Prozess ist, wandeln sich die Risiken für einzelne Virusinfektionen häufig rasch und erheblich,
weil neue Forschungserkenntnisse die Einschätzungen des jeweiligen Infektionsrisikos verändern. Zusätzlich werden diese
auch durch den Wandel der Epidemiologie
der viralen Infektionserreger massiv beeinflusst, die von Migrationsströmungen
der Bevölkerung, Impfungen und Impfakzeptanz und neuen Therapiemöglichkeiten abhängig sind. Was heute in Vorsorgeprogrammen empfohlen wird, kann sich
schon morgen als überholt und unnötig
erweisen. Vor diesem Hintergrund muss
man auch die Vorschläge zur Diagnostik
und Therapie konnataler Infektionen immer wieder dem aktuellen Stand anpassen und entsprechende Änderungen der
gesetzlichen Regelwerke einleiten.
In diesem kurzen Artikel sollen die Viren angesprochen werden, deren Infektionen bei Schwangeren bekanntermaßen mit
Erkrankungen des Fötus kausal verbunden
sind. Neben den impfpräventablen Rötelnund Varizella-Zoster-Viren sind dies vor
allem Zytomegalie- und Parvovirus B19.
Tabelle 1 gibt einen kurzen Überblick zu
den Symptomen, welche diese Viren bei
Mutter und Kinder hervorrufen und nennt
die Schwangerschaftsabschnitte, in denen
Infektionen der Schwangeren besonders
häufig mit Erkrankungen beim werdenden Kind assoziiert sind. Unter den nicht
viralen Erregern, die mit einem Infektionsrisiko für den Fötus einhergehen, ist
Toxoplasma gondii zu nennen, auf das im
Rahmen dieses Artikels jedoch nicht weiter eingegangen wird.
Infektion mit Rötelnvirus
Die Röteln sind eine überwiegend harmlose Kinderkrankheit, assoziiert mit leichtem Fieber, einem charakteristischen Ausschlag und gelegentlichen Arthralgien;
bis zu 50 % der Infektionen bei Kindern
verlaufen asymptomatisch [6]. Probleme
verursachen akute Infektionen bei Frauen
kurz vor oder während der ersten 16 Wochen der Schwangerschaft: hier wird das
Virus häufig auf den Fötus übertragen; die
fötale Infektion kann schwere Embryopathien zur Folge haben, bekannt als „kongenitales Rötelnsyndrom“ (Tab. 1). Zu seiner
Vermeidung wurde eine Impfung auf der
Basis eines attenuierten Rötelnvirusstammes entwickelt, die in der BRD seit 1980
und in den neuen Bundesländern seit der
Wiedervereinigung eingesetzt wird. Die
Ständige Impfkommission am RKI (STIKO) empfiehlt die zweimalige Impfung aller Kleinkinder in Kombination mit der
Impfung gegen Masern und Mumps sowie – seit 2004 – gegen Varizellen [2]. Eine
Studie aus dem Jahr 2000 beschreibt, dass
in Deutschland etwa 8 % der Schwangeren
keine nachweisbaren Antikörper gegen das
Rötelnvirus besitzen [20]. Auch war bundesweit in den letzten Jahren bei 95 % der
Schulanfänger mit Impfausweis eine Rötelnimpfung dokumentiert und immerhin
bei gut 90 % auch eine zweite [2]. Damit ist
in der Bevölkerung Deutschlands von einer hohen Herdenimmunität auszugehen.
Akute Rötelnvirusinfektionen und – in der
Folge – das kongenitale Rötelnsyndrom
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Eine Studie aus dem Jahr 2000 beschreibt, dass in Deutschland etwa
8 % der Schwangeren keine nachweisbaren Antikörper gegen das Rötelnvirus besitzen [20].
treten nur noch selten auf. So wurden entsprechend der länderspezifischen Meldepflicht in den neuen Bundesländer 2008
und 2010 nur noch 26 beziehungsweise
14 Fälle postnataler Röteln gemeldet, und
es zeigte sich ein Rückgang der Inzidenz
(Fälle pro 100.000 Einwohner und Jahr)
von 7,51 im Jahr 1996 auf 0,08 im vergangenen Jahr [8]. Diese Zahlen reflektieren die
veränderte epidemiologische Situation seit
Einführung der Impfung. Ähnlich findet
man einen deutlichen Rückgang der Zahlen des kongenitalen Rötelnsyndroms, wobei sich diese Zahlen auf das gesamte Bundesgebiet beziehen: In den vergangenen 10
Jahren wurden dem Robert Koch-Institut
insgesamt 10 konnatale Rötelninfektionen
gemeldet, also durchschnittlich 1 Fall pro
Jahr. In den meisten Fällen waren die be-
troffenen Frauen aus asiatischen oder afrikanischen Ländern eingereist. Dies macht
deutlich, dass konnatale Rötelninfektionen
in Deutschland selten geworden sind und
dass primär ungeimpfte Frauen betroffen
sind, die Infektion überwiegend im außereuropäischen Ausland erworben haben.
Als Folge dieser veränderten epidemiologischen Situation wurde die über
die Mutterschaftsrichtlinie geregelte Testung aller Schwangeren auf rötelnvirusspezifische IgG-Antikörper mittels des Hämagglutinationshemmtests als überflüssig erachtet. In der Sitzung vom Mai 2011
beschloss der Hauptausschuss des G-BA,
die Überprüfung der Rötelnimmunität auf
diejenigen Schwangeren zu beschränken,
die keinen Impfausweis vorweisen können,
in dem eine regelrecht durchgeführte Rötelnimpfung dokumentiert ist [10]. Bei diesen Schwangeren soll der Antikörperstatus
mit entsprechend evaluierten Testsystemen, also ohne Eingrenzung auf den Hämagglutinationshemmtest erhoben werden.
Dieses Beispiel der Röteln zeigt, dass eine
erfolgreiche Impfung infektionsbedingte
Risiken in relativ kurzer Zeit verändern
kann und dass die gesetzlichen Regelwerke kontinuierlich auf ihre Sinnhaftigkeit
überprüft werden müssen.
Infektion mit Varizella-Zoster-Virus
Das Varizella-Zoster-Virus (VZV) ist weltweit verbreitet und der Erreger der Windpocken, einer im Kindesalter meist harmlosen Ausschlagserkrankung mit mäßigem
Fieber; asymptomatische Infektionsverläufe sind selten [3, 27]. Die Krankheit beginnt mit einem juckenden Exanthem, anfangs aus kleinen roten Flecken, die sich
über Papeln zu erst wasserklaren, dann
gelblichen Bläschen und Krusten weiterentwickeln. Die Viren verbleiben nach der
Primärinfektion latent in den Zellen der
Rückenmarksganglien und können nach
endogener Reaktivierung im Erwachsenenalter die Gürtelrose (Zoster) verursachen. Das Varizella-Zoster-Virus (VZV)
ist hoch kontagiös und wird überwiegend durch Tröpfcheninfektion übertragen. Infektionsquelle sind akut infizierte Personen, die das Virus über Speichel
Tab. 1: Übersicht zu den Virusinfektionen, die mit perinatalen Übertragenen verbunden sind und Erkrankungen beim Kind verursachen
Infektion
Erkrankung,
postnatale
­Infektion
Erkankung beim werdenden Kind
Embryopathie
Für die Infektion
­kritische Schwangerschaftsphase
Impfung
verfügbar
Therapie ­möglich
Rubella/
Rötelnvirus
Röteln
Abort, Totgeburt,
Missbildungen, kongenitales Rötelnsyndrom
ja
Gregg’sche Trias:
Innenohrdefekte,
Augenschäden (Glaukom, Katarakt),
Herzmissbildung,
Mikrozephalie, Myopathie, progressive
Panenzephalitis
SSW 1 – 16 (20)
ja
nein
Varizella-­
Zoster-Virus
Windpocken,
Zoster
(Rekurrenz)
kongenitales
Varizellasyndrom
ja
Enzephalitis,
Mikrozephalie
----
SSW 1 – 20
ja
ja: Acyclovir bei der
Mutter
ja: Acyclovir beim
Neugeborenen und
der Mutter
Zytomegalievirus
asympto­
matisch*
zytomegale Einschlusskörperchenkrankheit,
kongenitale CMVInfektion
ja
Hörschäden, Hepatosplenomegalie, Entwicklungsstörungen
SSW 1 – 20
nein
beim Fötus: nein
(IVIG-Therapie in Erprobung)
beim Neugeborenen:
ja: Gangcilovir
Parvovirus
B19
Ringelröteln
Hydrops fetalis
Abort, Totgeburt
nein
SSW 1 – 20
nein
ja: intrauterine Transfusion bei fötaler
Anämie
generalisierte
Varizellen
Geburt
* bei immunkompetenten Personen
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ausscheiden. Hochinfektiös ist auch die
Bläschenflüssigkeit der Hauteffloreszenzen. In Deutschland findet man eine sehr
hohe Durchseuchung der Bevölkerung,
die Seroprävalanz liegt bei Kindern im
Grundschulalter bereits bei 88 % und steigt
auf nahezu 100 % bei Erwachsenen (40 Jahre) an [26]. Seit 2004 wird die VZV-Impfung in Kombination mit der Vakzinierungen gegen Masern, Mumps und Röteln für
alle Kleinkinder empfohlen [2].
In Deutschland verfügen etwa 97 % der
Schwangeren über VZV-spezifische IgGAntikörper und sind demzufolge geschützt
(26). Akute VZV-Infektionen während der
Schwangerschaft können schwere Folgen
sowohl für die Mutter als auch das werdende Kind haben, wohingegen eine mit
Gürtelrose einhergehende VZV-Reaktivierung während der Schwangerschaft
nach dem gegenwärtigen Wissensstand
kein Risiko für das ungeborene Kind sowie das Neugeborene darstellt. Während
der ersten 20 Schwangerschaftswochen
ist bei 1 – 2 % der akuten Infektionen mit
einer Embryo- bzw. Fötopathie, dem fetalen Varizellensyndrom, zu rechnen, an
dem etwa ein Drittel der betroffenen Föten
versterben [14, 22]. Damit verbunden sind
segmental angeordnete Hautveränderungen, neurologische Erkrankungen, Augenschäden und Skelettanomalien. Generalisierte Windpocken entstehen hingegen,
wenn die Schwangere innerhalb der letzten
3 Wochen vor der Entbindung oder kurz
danach akut infiziert wird. Diese neonatalen VZV-Infektionen führen unbehandelt
in bis zu 20 % der Fälle zum Tod des Kindes. In Deutschland rechnet man jährlich
mit etwa 40 – 70 akuten VZV-Infektionen
bei Schwangeren. Dies bedeutet, dass fötale
Infektionen mit schweren Folgen ähnlich
selten sind wie diejenigen der Rötelnembryopathie und vermutlich durch die zunehmende Impfung weiter eingedämmt
werden.
Infektion mit
Zytomegalievirus (CMV)
Obwohl die kongenitale CMV-Infektion
weltweit und auch in Deutschland als die
häufigste fötale Virusinfektion gilt [23, 24],
292
In Deutschland rechnet man jährlich
mit etwa 40 – 70 akuten VZV-Infektionen bei Schwangeren.
existieren bislang keine entsprechenden
Vorsorge- und Früherkennungsmaßnahmen. Dies ist um so erstaunlicher, als kongenitale CMV-Infektionen die häufigste
Ursache für angeborene Defekte des Zentralen Nervensystems sind, verbunden mit
Hör- und Sehstörungen sowie kognitiven
Beeinträchtigungen. Hochrechnungen
für Deutschland, die auf einer Inzidenz
der kongenitalen CMV-Infektion von 5
pro 1.000 Lebendgeburten beruhen, lassen etwa 350 – 400 symptomatisch CMVinfizierte Neugeborene und 3.300 Kinder
mit asymptomatischer Infektion erwarten. Zusätzlich ist mit etwa 300 Kindern
zu rechnen, die in Folge von Virusreaktivierungen bei Schwangeren mit chronischpersistierender CMV-Infektion zwar symptomfrei zur Welt kommen, aber Spätfolgen entwickeln [12]. Verantwortlich für die
fötalen Erkrankungen sind vor allem akute
(primäre) CMV-Infektionen, vor allem solche, die sich in den ersten 20 Schwangerschaftswochen ereignen. In den späteren
Schwangerschaftsphasen nimmt das Risiko für die Entwicklung der oben erwähnten Embryopathie deutlich ab. Aufgrund
der hochrangigen Bedeutung dieser Problematik für die Lebensqualität der betroffenen Kinder und unter Berücksichtigung
des Kostendrucks im Gesundheitswesen
sollte sowohl der Früherkennung der fötalen Infektion durch serologische Überprüfung des CMV-Status bei Schwangeren
und auch der Entwicklung eines Impfstoffes zur Prävention der kongenitalen CMVInfektion höchste Priorität eingeräumt
werden [25].
Als problematisch für die Früherkennung der fötalen Infektion erweist sich,
dass akute CMV-Infektionen bei immunkompetenten Kindern, Erwachsenen und
auch Schwangeren meist asymptomatisch
verlaufen. Nur selten treten nach einer
Inkubationszeit von 4 bis 7 Wochen Erkrankungszeichen (Fieber, Lymphknotenschwellungen, Hepatitis oder grippeähn-
liche Symptome) auf. Nach der Primärinfektion persistiert das Virus lebenslang klinisch stumm im Organismus. 40 – 50 % der
akuten CMV-Infektionen bei Schwangeren
sind mit der intrauterinen Übertragung
des Virus auf das werdende Kind verbunden; im Unterschied hierzu erfolgen aus
dem Stadium der CMV-Persistenz fötale
Infektionen nur äußerst selten.
In Deutschland existieren keine detaillierten Untersuchungen zur Epidemiologie der CMV-Infektion. Man schätzt, dass
durchschnittlich etwa 50 % der Erwachsenen empfänglich sind, wobei jedoch deutliche Unterschiede zwischen städtischer
und ländlicher Bevölkerung sowie zwischen unterschiedlichen sozialen Gruppen zu berücksichtigen sind. Die Virusübertragung erfolgt durch Körpersekrete
(Speichel, Urin, Samenflüssigkeit, Zervixsekret), Blut und durch die Milch stillender Mütter [23]. Nahezu jede seropositive
Mutter mit persistierender CMV-Infektion
reaktiviert das Virus während der Laktation und scheidet die Erreger in mitunter erheblichen Mengen in der Muttermilch aus.
Bei einer Stillfrequenz von über 90 % und
Kinder im Alter von bis zu 4 Jahren
stellen das größte Risiko für die horizontale Übertragung des Zytomegalievirus dar.
einer maternalen CMV-Seroprävalenz von
durchschnittlich 50 % werden geschätzt bis
zu 35 % aller Kleinkinder akut infiziert und
scheiden bis etwa zum vierten Lebensjahr
CMV in zum Teil erheblicher Menge im
Speichel und Urin aus [13]. Deswegen stellen Kinder im Alter von bis zu 4 Jahren das
größte Risiko für die horizontale Übertragung des Virus dar. Es ist deswegen unbestritten, dass Schwangere mit unter 2-jährigen Kindern und solche, die mit Kleinkindern beruflichen Kontakt haben, über
ihren Serostatus, das potentielle Infektionsrisiko und geeignete Hygienemaßnahmen zur Prävention aufgeklärt werden sollen [1, 16]. Seronegative Schwangere dieser Gruppen sollten serologisch auf akute
CMV-Infektionen kontrolliert werden. Bei
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entsprechendem Wissen gilt die Mehrheit
der akuten CMV-Infektionen bei Schwangeren und somit die damit verbundenen
fötalen Erkrankungen als vermeidbar.
Bei Neugeborenen von Schwangeren mit
diagnostizierter akuter CMV-Infektion
und bei entsprechenden Verdachtssymp­
tomen sollte geklärt werden, ob sie kongenital infiziert wurden und das Virus im
Urin und/oder Speichel ausscheiden. Bei
entsprechender Diagnose hat sich gezeigt,
dass eine antivirale Therapie (Ganciclovir
oder ähnliche Nucleotidanaloga) die Symptome (Hörschäden) abschwächt oder verhindert. Auch gibt es Hinweise, dass die
intrauterine Übertragung und somit die
konnatale CMV-Infektion bei akut infizierten Schwangeren durch Hyperimmunglobulingaben verhindert werden können.
Da die damit verbundene Multicenterstudie jedoch noch nicht abgeschlossen ist,
sollten die Ergebnisse abgewartet werden,
bevor eine entsprechende Therapie empfohlen wird.
0007263.pdf - August 17, 2009
Infektion mit Parvovirus B19
Auch Parvovirus-B19-Infektionen sind
weltweit verbreitet und die Durchseuchung
der Bevölkerung ist hoch. In Deutschland
liegt die Seroprävalenz bei Schwangeren
bei durchschnittlich 70 – 72 % [4, 21]. Die
häufigste Rate an Neuinfektionen findet
man bei Kindern: Im Kindergartenalter
sind etwa 35 % der Kinder seropositiv, diese
Rate steigt auf etwa 50 % bei den Grundschülern. Die Übertragung der Parvovirus-B19-Infektion erfolgt überwiegend
durch Tröpfcheninfektion. Da während
der ersten Infektionstage noch vor dem
Auftreten der Symptome große Mengen
der sehr stabilen Viren im Blut der infizierten Personen vorhanden sind, kann die Infektion auch durch Blut und plasmatische
Blutprodukte übertragen werden. Als häufigstes Krankheitsbild treten die Ringelröteln (Erythema infectiosum) auf, die zuerst
durch grippeähnliche Symptome mit leichtem Fieber und im späteren Verlauf durch
das charakteristische Exanthem und Ar-
H e i l k r a f t
thralgien gekennzeichnet sind [17, 18, 28].
Parvovirus B19 infiziert die erythroiden
Vorläuferzellen und zerstört diese infektionsbedingt mit der Folge einer vorübergehenden Anämie [15]. Ansonsten verläuft
die Infektion insbesondere bei Kindern oft
asymptomatisch.
Akute Infektionen in der Frühschwangerschaft können Spontanaborte verursachen, die Rate ist bei Schwangeren mit akuten Infektionen um etwa 5 – 6 % im Vergleich zu Nichtinfizierten erhöht [5]. Akute Infektionen der Schwangeren bis einschließlich der 20. Schwangerschaftswoche können – zeitverzögert um 4 – 8 Wochen zur Infektion der werdenden Mutter
– einen nicht immunologisch bedingten
­Hydrops fetalis verursachen. Etwa 4 % der
akuten Parvovirus-B19-Infektionen während der Schwangerschaft sind mit dieser
Problematik verbunden. Der Hydrops fetalis entwickelt sich bevorzugt zwischen
der 14. und 28. Schwangerschaftswoche.
Das Virus wird dabei diaplazentar auf
a u s
E f e u
Stark gegen Husten...
schleimlösend
Mit
licher
reund
f
r
e
d
kin
hilfe!
Dosier
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Wasser. Anw.:
Erkältungskrankheiten
der Atemwege,
Besserung
Beschwerden bei chronisch-entzündlichen Bronchialerkrankungen. Gegenanz.: Bekannte Überempfindlichk. geKinderärztliche
Praxis 82,
– 295zur(2011)
Nr. 5 der
www.kinderaerztliche-praxis.de
gen d. Wirkst.
od. einen d. sonst.
Bestandt.. 288 Argininsuccinat-Synthetase-Mangel;
Schwangerschaft u. Stillzeit; Pat. mit hereditärer Fructose-Intoleranz. Nebenw.: Sehr selten: Allerg. Reakt.
wie Dyspnoe, Quincke-Ödem, Exantheme u. Urtikaria. Bei empfindl. Personen gelegentl. Magen-Darm-Beschw. (Übelk., Erbrechen, Durchfall). Hinw.: Enth. Sorbitol: 5 ml entsp. 0,15 BE.
Stand: 05/08-1. Krewel Meuselbach GmbH, 53783 Eitorf
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den Embryo übertragen und infiziert die
Pronormoblasten der fetalen Leber [11,
19]. Schwere fötale Anämien mit Durchblutungsstörungen und Ansammlungen
großer Flüssigkeitsmengen, die mit Ödemen, Anämie, Hydrämie und Leberversagen verbunden sind, sind die Folge. Etwa
20 – 30 % der Fälle verlaufen schwer und
tödlich, insbesondere bei den Föten, die
zusätzlich eine Myokarditis entwickeln.
Eine spezifische antivirale Therapie existiert nicht. Bei frühzeitiger Diagnose kann
die fötale Anämie (Absinken der Hämoglobinwerte im Kind auf 8 bis 10 g/dl) jedoch durch intrauterine Erythrozytentransfusion über die Nabelschnurvene
behandelt werden. Diese Kinder kommen
ebenso wie diejenigen, die eine schwächere, nicht behandlungsdürftige Form der
Anämie entwickeln, gesund zur Welt. Embryopathien wurden bisher nicht beschrieben. Schwangere, die während der ersten
20 Schwangerschaftswochen akut mit Parvovirus B19 infiziert wurden, müssen deshalb ab der 16. Schwangerschaftswoche bis
zur 30. Schwangerschaftswoche wöchentlich, ab der 30. Schwangerschaftswoche
zwei- bis dreiwöchentlich mittels Dopplersonographie untersucht werden, um das
Auftreten einer fötalen Anämie als Anzeichen der Infektion des werdenden Kindes
möglichst frühzeitig zu erkennen.
Ähnlich wie für die CMV-Infektion
existieren auch in diesem Fall keine allge-
mein gültigen Programme zur diagnostischen Früherkennung einer Parvovirus-B19-Infektion während der Schwangerschaft. Frauen mit beruflichen und/
oder privaten Kontakten zu Kindern unter 6 Jahren weisen ein erhöhtes Infektionsrisiko auf. Insgesamt rechnet man in
Deutschland jährlich mit 80 bis 100 Fällen
von Parvovirus-B19-assoziiertem Hydrops
fetalis, von denen etwa 20 – 30 tödlich verlaufen. Bei rechtzeitiger Diagnose der akuten Infektion sowie der sich ausbildenden
Anämie könnte die Zahl dieser Fälle möglicherweise weiter verringert werden. Die
Zahl der durch Parvovirus B19 verursachten Spontanaborte in der Frühschwangerschaft kann dagegen vermutlich durch diagnostische Maßnahmen nicht beeinflusst
werden – dies wäre nur durch eine schützend wirkende Impfung möglich.
Fazit
In Deutschland existieren nur wenige
Vorschriften und gesetzliche Regelungen
zur gezielten Früherkennung von Virusinfektionen in der Schwangerschaft. Die
überwiegende Mehrheit der vorgenommen Testungen gilt der erwerbstätigen
Schwangeren und führt – im Fall der Seronegativität von berufstätigen Schwangeren im human- und tiermedizinischen
Bereichen sowie in den Erziehungsfeldern
(Lehrerinnen, Erzieherinnen etc.) zu Tätigkeitsverboten. Diese sind jedoch nicht
oder nur kaum in der Lage, die Zahl der
fötalen Erkrankungen und Todesfälle zu
verhindern [9]. Wie im Fall der Röteln und
Windpocken – wenn auch im letzteren Fall
noch nicht so klar – kann dies nur mittels
konsequent durchgeführter Impfungen erfolgen. So lange Vakzinen zur Prävention
der CMV- und auch der Parvovirus-B19Infektion nicht verfügbar sind, können
nur konsequente Programme zur Früherkennung akuter Virusinfektionen diesen
Missstand beheben. Da diese meist sehr
kostenintensiv sind, schrecken die Institutionen (Gesetzgeber, Behörden, Krankenkassen), die für die Einführung und Umsetzung entsprechender Screening-Programme verantwortlich sind, jedoch davor zurück. Die individuelle Beratung der
Schwangeren bezüglich ihrer persönlichen
Risiken und der damit verbundenen Hygienemaßnahmen wäre ein erster Schritt,
um fötale Infektionen in Privat- wie Berufsleben zu vermeiden. Zusätzlich wird
die Archivierung einer möglichst früh
im Schwangerschaftsverlauf gewonnenen
maternalen Blutprobe als sinnvoll angesehen. Diese kann bei infektiologischen
Fragestellungen im weiteren Verlauf der
Schwangerschaft als Referenzprobe dienen
und eine schnelle und kostengünstige Abklärung von akuten Infektionsgeschehen
ermöglichen.
Kurz &Bündig
KiGGS: Projektbeschreibung zur ersten telefonischen Folgebefragung erschienen
294
Der bundesweite Kinder- und Jugendgesundheitssurvey
KiGGS wurde in den Jahren 2003 – 2006 vom Robert
Koch-Institut (RKI) durchgeführt. Im Juni 2009 begann
die erste Folgebefragung. Zu dieser bis Juni 2012 laufenden Studie („Welle 1“) ist beim Robert Koch-Institut
eine umfassende Projektbeschreibung als Beitrag zur
Gesundheitsberichterstattung des Bundes erschienen.
KiGGS ist als Kohortenstudie angelegt und eingebettet
in das Gesundheitsmonitoring des RKI. Die „Welle 1“
wird in Form eines telefonischen Interviews mit den
Teilnehmerinnen und Teilnehmern der damaligen Studie
(Basiserhebung) und mit neu eingeladenen Familien mit
Kindern im Alter von 0 bis 6 Jahren durchgeführt.
In dem jetzt erschienenen Bericht sind Studienkonzeption, Material und Methoden beschrieben sowie eingesetzte Instrumente dargestellt. Die Themen werden
hinsichtlich ihrer Public-Health- und gesundheitspolitischen Relevanz beleuchtet und zugrundeliegende Forschungsfragen und Hypothesen werden formuliert.
Die Publikation kann kostenlos beim Robert Koch-In­
stitut bestellt oder von der Internetseite des RKI als pdfDokument heruntergeladen werden. Download unter:
www.rki.de, Gesundheitsberichterstattung und Epidemiologie, Gesundheitsberichte, Beiträge.
Quelle: Mitteilung des Robert Koch-Instituts
Kinderärztliche Praxis 82, 288 – 295 (2011) Nr. 5 www.kinderaerztliche-praxis.de
MIR IST
WARM!
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Literatur
1. Coll O, Benoist G, Ville Y, Weisma LE, Botet F, WAPM Perinatal
Infections Working Group (2009) Anceschi MM, Greenough
A, Gibbs RS, Carbonell-Estrany X. Guidelines on CMV congenital infection. J Perinat Med 37: 433–445
2. Empfehlungen der Ständigen Impfkommision (STIKO) am
Robert Koch-Institut, Juli 2010 (2010) Epidemiologisches
Bulletin Nr. 30 und 32
3. Enders G, Miller E (2000) Varicella and herpes zoster in pregnancy and the newborn. In: Arvin AM, Gershon AA (Hrsg.)
Varicella-zoster virus. Virology and clinical management.
Cambridge, University Press, S. 317–347
4. Enders M, Weidner A, Enders G (2006) Current epidemiological aspects of human parvovirus B19 infection during
pregnancy and childhood in the western part of Germany.
Epidemiol Infect 26: 1–7
5. Enders M, Weidner A, Zoellner I, Searle K, Enders G (2004)
Fetal morbidity and mortality after acute human parvovirus
B19 infection in pregnancy: prospective evaluation of 1018
cases. Prenat Diagn 24: 513–518
6. Enders M (2010) Togaviren: Rötelnvirus. In: Doerr HW, Gerlich
WH (Hrsg.)Medizinische Virologie – Grundlagen Diagnostik,
Prävention und Therapie viraler Erkrankungen. 2. Auflage,
Georg-Thieme-Verlag Stuttgart, S. 435–445.
7. Enders G (2010) Prä- und perinatale Virusinfektionen. In: Doerr
HW, Gerlich WH (Hrsg.) Medizinische Virologie – Grundlagen
Diagnostik, Prävention und Therapie viraler Erkrankungen. 2.
Auflage, Georg-Thieme-Verlag, Stuttgart, S. 266–287
8. Epidemiologisches Jahrbuch und Meldedaten von Infektionen, Robert Koch-Institut, Berlin, URL: http://www3.rki.de/
SurvStat/
9. Gärtner B, Enders M, Luft-Duchow C, Bocharov G, Modrow
S (2007) Parvovirus-B19-Infektionen bei Schwangeren in
der Kinderbetreuung. Gesundheitsökonomische Analyse
eines Beschäftigungsverbots. Bundesgesundheitsblatt
50: 1369–1378
10. Gemeinsamer Bundesausschuss G-BA (2011) Beschlüsse.
Mutterschafts-Richtlinien (Umsetzung der SchutzimpfungsRichtlinie – Test auf Rötelnantikörper und Erfassung der
Immunitätslage), URL: http://www.g-ba.de/informationen/
beschluesse/#1324/
11. Gilbert GL (2001) Parvovirus B19 infection and its significance in pregnancy. Commun Dis Intell 24: 69–71
12. Hamprecht K, Jahn G (2007). Humanes Cytomegalovirus
und kongenitale Infektion. Bundesgesundheitsblatt 50:
1379–1392
13. Hamprecht K, Maschmann J, Vochem M, Dietz K, Speer CP,
Jahn G (2001) Epidemiology of transmission of cytomegalovirus from mother to preterm infant by breastfeeding.
Lancet 357: 513–518
14. Harger JH, Ernest JM, Thurnau GR et al. (2002) Risk factors
and outcome of varicella-zoster virus pneumonia in pregnant
women. J Infect Dis 185: 422–427
15. Kurtzman G, Young N (1989). Viruses and bone marrow
failure. Baillieres Clin Haematol 2: 51–67
16. Marshall BC, Stuart PA (2009) The frequency of pregnancy
and exposure to cytomegalovirus infections among women
with a young child in day care. Am J Obstet Gynecol 200:
163e1–163e5
17. Modrow S (2010) Parvoviren; Anello- und Circoviren. In: Doerr
HW, Gerlich WH (Hrsg.) Medizinische Virologie – Grundlagen
Diagnostik, Prävention und Therapie viraler Erkrankungen.
2. Auflage, Georg-Thieme-Verlag, Stuttgart, S. 611–623
18. Modrow S (2007) Parvovirus B19: Kleiner Erreger – vielfältige
Erkrankungen. Der Mikrobiologe 17: 6–15
19. Modrow S, Gärtner B (2006) Parvovirus-B19-Infektion in
der Schwangerschaft. Dtsch Ärztebl 103, A2869–2876
20.Pebody RG, Edmunds WJ, Conyn-van Spaendonck M, Olin
P, Berbers G et al. (2000) The seroepidemiology of rubella
in western Europe. Epidemiol Infect 125: 347–57. Erratum
in: Epidemiol Infect (2001) 126: 333
21. Röhrer C, Gärtner B, Sauerbrei A, Böhm S, Hottenträger B et
al. (2008) Seroprevalence of parvovirus B19 in the german
population. Epidemiol Infect 136: 1564–1575
22.Sauerbrei A, Wutzler P (2003) Das fetale Varizellensyndrom.
Monatsschr Kinderheilkd 151: 209–213
23.Stagno S, Cloud GA (1994) Working parents: the impact of
day care and breast-feeding on cytomegalovirus infections
in offspring. Proc Natl Acad Sci 91: 2384–2389
24.Stagno S, Pass RF, Cloud G, Britt WJ, Henderson RE et al.
(1986) Primary cytomegalovirus infection in pregnancy.
Incidence, transmission to fetus, and clinical outcome.
JAMA 256: 1904–1908
25.Stratton KR, Durch JS, Lawrence RS (2000) Vaccines for the
21st century. Washington DC. National Academy Press
26.Wutzler P, Färber I, Wagenpfeil S, Bisanz H, Tischer A (2001)
Seroprevalence of varicella-zoster virus in the German population. Vaccine 20: 121–124
27.Wutzler P, Sauerbrei A (2010) Herpes-simplex-Virus, Varicella-Zoster-Virus. In: Doerr HW, Gerlich WH (Hrsg.) Medizinische Virologie – Grundlagen Diagnostik, Prävention und
Therapie viraler Erkrankungen. 2. Auflage, Georg-ThiemeVerlag Stuttgart, S. 658–665
28.Young NS, Brown KE (2004) Parvovirus B19. N Engl J Med
350: 586–597
Korrespondenzadresse
Susanne Modrow
Institut für Medizinische Mikrobiologie
und Hygiene, Universität Regensburg
Franz-Josef-Strauss-Allee 11
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Tel.: 09 41/9 44-64 54
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unzureich. erwiesen haben. Darf nur v. Spez. f. Verhaltensstörg. verordnet u. nur u. dessen Aufsicht angew. werden. Bhdlg. nicht b. allen Kdrn. m. ADHS angez.; Entschdg. z. Anw. muss sorgfältige Einschätzung v. Schwere u. Dauer d. Sympt. i Abhgkt. v. Alter
d. Kindes vorausgehen. Gegenanz.: Überempfindl. gg. d. Wirkstoff od. sonst. Bestandt.; Glaukom; Phäochromozytom; Komb. m. nichtselekt., irrevers. Monoaminoxidase (MAO)-Hemmern bzw. i. d. ersten 14 Tagen n. Abs. e. MAO-Hemmers; Hyperthyreose;
Thyreotoxikose; Angina pect.; vorbesteh. Herzprobl. wie Herzrhythm.störg.; schwere Hypertonie; Herzinsuff.; Herzinfarkt; hämodyn. signif. angeb. Herzfehler; arter. Verschlusskrankh.; Kardiomyopathie; vorbesteh. zerebrovask. Erkrkg. (z. B. zerebr. Aneurysmen,
Gefäßabnormalitäten einschl. Vaskulitis od. Schlaganfall); vorbesteh. od. gegenwärt. schwere Depress.; Anorexia nerv. od. anorekt. Störg.; psychot. Sympt.; schwere affekt. Störg.; Suizidneig.; Manie; vorbesteh. od. gegenwärt. schwere od. episod. bipolare
(affekt.) Störg. (v. Typ I); Schizophr.; psychopath./Borderline-Persönlichkeitsstörg.; Erwachs.; ält. Pat.; Kdr. u. 6 J.. Bes. Vorsicht b.: Absetzen, da es dadurch zu Depress. u. chron. Überaktivität kommen k.; vorbesteh. Herzerkr.; zerebrovask. Störg.; auftret.
Suizidalität; vorbesteh. struktur. kardiale Anomalien; Hypertonie u. and. kardiovask. Erkr.; b. Vorliegen e. Leukopenie, Thrombozytopenie, Anämie od. and. Verändg. Abbr. d. Bhdlg. i. Erwäg. ziehen; b. Halluzinat., Wahnvorstellg. u. Paranoia Abbr. d. Bhdlg. i.
Erwäg. ziehen; Stenose i. Bereich d. Gastroint.traktes, Dysphagie od. Pat. m. großen Schwierigk., ganze Tabl. zu schlucken; motor. u. verb. Tics (auch in Familienanamn.; Überwachg. b. jd. Dosisanpassg. u. danach alle 6 Mo.); Angst- u. Spannungszust. od.
Agitiertheit; Einn. v. Alkohol; bek. Drogen- od. Alkoholabh.; Psychose (treten psychot. od. manischen Sympt. auf, ggf. Ther. absetzen); b. Auftret. od. Verschlimmerung besteh. psychiatr. Erkrkg. AM absetzen); Krampfanfälle/anormales EEG (treten Krampfanfälle
auf, AM absetzen); Auftreten od. Verschlimmerung v. agress. od. feindsel. Verhalten; Pat., deren Grunderkr. durch Erhöhg. d. Blutdr. od. d. Herzfreq. verschlimm. wird. könnte; Nieren- od. Leberinsuff.; gewöhnl. Ermüdungszust.. Bhdlg. b. Pat. m. nicht wie
erwart. Wachstum/Gewichtszun. unterbr.; Missbr.; Fehlgebr. od. Zweckentfremdg.. Methylphenidat führt zu positiv. Ergebn. b. Drogentest. Enth. Lactose. Pat. m. d. selt. heredit. Galactose-Intoleranz, m. Lactase-Mangel od. Glucose-Galactose-Malabsorption
sollten CONCERTA nicht einn.. Langzeitanw. (mehr als 12 Mo.); Schwangersch. u. Stillzeit; AM kann mäßigen Einfluss auf Verkehrstüchtigk. u. Fähigk. z. Bedienen v. Maschinen haben. Nebenwirk.: Sehr häufig: Schlaflosigk., Nervosit., Kopfschm.. Häufig:
Nasopharyngitis, Anorexie, Appetitverl., mäßige Vermind. d. Gewichtszun. u. d. Längenwachst. b. läng. Anw. b. Kdrn.; Anorexia, Aggression, Ängstlichk., Affektlabilität, Erregung, Depress., Reizbark., abnorm. Verh., Stimm.schwank., Tics, Schwindelgef.,
Dyskinesie, psychomot. Hyperaktivit., Somnolenz, Arrhyth., Tachyk., Palpitat., Hypertonie, Husten, oropharyng. Schm., Schm. i. Oberbauch, Diarrh., abdomin. Beschw., Erbr., Nausea, Mundtrockenh., Alopezie, Pruritus, Rash, Urtikaria, Arthralg., Fieber,
Wachstumsverzög. b. verläng. Anw. b. Kdrn., Müdigk., Veränd. v. Blutdr. u. Herzfreq. (meist Erhöhg.), Gewichtsverlust. Gelegentl.: Überempfindl.reakt., z. B. angioneurot. Ödem, anaphylakt. Reakt., Ohrenschwellg, bullöse (m. Blasenbild. einhergeh.) Hauterkr.,
exfoliat. Hauterkr., Urtikaria, Pruritus, Rash u. Hautausschläge schupp. Erkr., psychot. Erkr., audit., visuelle u. taktile Halluzinat., Ärger, Suizidgedank., Verstimmung, Ruhelosigk., Weinerlichk., Verschlecht. besteh. Tics od. e. Tourette-Syndr., Hypervigilanz,
Schlafstörg., Sedierung, Tremor, verschwomm. Sehen, Brustschm., Dyspnoe, Obstipat., erhöh. Leberenzymwerte, Myalgie, Muskelzuck., Hämaturie, Herzgeräusch, erhöh. Leberenzyme. Selten: Manie,
Desorientierth., Libidostörg., Verwirrtheitszust., Probl. m. Augenakkommodation, Sehbeeinträchtig., Diplopie, Angina pect., Hyperhidrose, fleckiger Ausschlag, Erythem, Gynäkomastie. Sehr selten:
Anämie, Leukopenie, Thrombozytopenie, thrombozytopen. Purpura, Suizidvers. einschl. vollend. Suizid, vorüberg. depress. Stimmg., abnorm. Denken, Apathie, repetit. Verh.weisen, Überfokussierg.,
Konvulsion, choreo-athetoide Beweg., revers. ischäm. neurolog. Defizit, dürftig dok. malig. neurolept. Syndrom (MNS; i. d. meist. Fällen erhielt. Pat. auch and. AM, wesh. Rolle v. CONCERTA unklar ist),
Herzstillst., Myokardinfarkt, zerebr. Arteriitis u./od. Verschluss, periph. Kälte, Raynaud-Syndr., gestörte Leberfunkt. einschl. Leberkoma, Erythema multiforme, exfoliat. Dermatitis, fixes AM-Exanth.,
Muskelkrämpfe, plötzl. Herztod, erhöh. alk Phosphatase i. Blut, erhöh. Bilirubin i. Blut, erniedr. Thrombozytenzahl, Leukozytenzahl patholog.. Nicht bek.: Panzytopenie, Wahnvorstellg., Denkstörg.,
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Extrasyst. Brustbeschw., Hyperpyrexie. Hinw.: Tabl. als Ganzes mit Wasser schlucken, nicht teilen, zerkleinern od. kauen. Stand d. Inform.: 10/10. Verschreibungspflichtig, Betäubungsmittel.
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