ELIQUIS, INN-apixaban

ANHANG I
ZUSAMMENFASSUNG DER MERKMALE DES ARZNEIMITTELS
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1.
BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS
ELIQUIS 2,5 mg Filmtabletten
2.
QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG
Jede Filmtablette enthält 2,5 mg Apixaban.
Sonstige Bestandteile:
Jede Filmtablette enthält 51,43 mg Lactose (siehe Abschnitt 4.4).
Die vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile siehe Abschnitt 6.1.
3.
DARREICHUNGSFORM
Filmtablette
Gelbe, runde Tabletten mit der Prägung „893“ auf der einen und „2½“ auf der anderen Seite.
4.
KLINISCHE ANGABEN
4.1
Anwendungsgebiete
Zur Prophylaxe venöser Thromboembolien (VTE) bei erwachsenen Patienten nach elektiven Hüftoder Kniegelenksersatzoperationen.
4.2
Dosierung, Art und Dauer der Anwendung
Dosierung
Die empfohlene Dosis ELIQUIS ist 2,5 mg, zweimal täglich eingenommen. Die erste Gabe sollte 12
bis 24 Stunden nach der Operation erfolgen.
Ärzte sollten bei der Entscheidung über den Anwendungszeitpunkt innerhalb dieses Zeitfensters den
möglichen Nutzen einer früheren Antikoagulation zur Prophylaxe venöser Thromboembolien gegen
das Risiko post-operativer Blutungen abwägen.
Bei Patienten mit einer Hüftgelenksersatzoperation:
Die empfohlene Behandlungsdauer beträgt 32 bis 38 Tage.
Bei Patienten mit einer Kniegelenksersatzoperation:
Die empfohlene Behandlungsdauer beträgt 10 bis 14 Tage.
Wenn eine Dosis versäumt wurde, sollte der Patient ELIQUIS sofort einnehmen und danach mit der
zweimal täglichen Einnahme wie zuvor fortfahren.
Die Umstellung der Behandlung von parenteralen Antikoagulanzien auf Apixaban (und umgekehrt)
kann bei der nächsten planmäßigen Dosis erfolgen (siehe Abschnitt 4.5).
Eingeschränkte Nierenfunktion
Da keine klinischen Erfahrungen bei Patienten mit einer Kreatinin-Clearance < 15 ml/min oder für
Patienten unter Dialyse vorliegen, wird Apixaban bei diesen Patienten nicht empfohlen (siehe
Abschnitte 4.4 und 5.2). Begrenzte klinische Daten bei Patienten mit schwerer (Kreatinin-Clearance
15 - 29 ml/min) Nierenfunktionsstörung deuten darauf hin, dass die Plasmakonzentration von
Apixaban bei dieser Patientenpopulation erhöht ist. Daher sollte Apixaban bei diesen Patienten nur mit
Vorsicht eingesetzt werden (siehe Abschnitte 4.4 und 5.2).
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Bei Patienten mit leichter oder mäßiger Nierenfunktionsstörung ist keine Dosisanpassung erforderlich
(siehe Abschnitt 5.2).
Eingeschränkte Leberfunktion
ELIQUIS ist bei Patienten mit einer Lebererkrankung in Verbindung mit einer Koagulopathie und
einem klinisch relevanten Blutungsrisiko kontraindiziert (siehe Abschnitt 4.3).
Die Anwendung bei Patienten mit schwerer Leberfunktionsstörung wird nicht empfohlen (siehe
Abschnitte 4.4 und 5.2).
Bei Patienten mit leichter oder mäßiger Leberfunktionsstörung (Child-Pugh A oder B) kann es mit
Vorsicht angewendet werden. Eine Dosisanpassung ist bei Patienten mit leichter oder mäßiger
Leberfunktionsstörung nicht erforderlich (siehe Abschnitte 4.4 und 5.2).
Patienten mit erhöhten Leberenzymen (ALT/AST > 2-Fache des oberen Grenzwertes des
Normbereichs = Upper Limit of Normal = ULN) oder mit Gesamt-Bilirubinwerten ≥ 1,5 x ULN
wurden aus den klinischen Studien ausgeschlossen. Daher sollte ELIQUIS bei solchen Patienten mit
Vorsicht angewendet werden (siehe Abschnitte 4.4 und 5.2). Der ALT-Wert sollte im Rahmen der
präoperativen Untersuchungen routinemäßig gemessen werden (siehe Abschnitt 4.4).
Körpergewicht
Keine Dosisanpassung erforderlich (siehe Abschnitt 5.2).
Geschlecht
Keine Dosisanpassung erforderlich (siehe Abschnitt 5.2).
Ältere Patienten
Keine Dosisanpassung erforderlich (siehe Abschnitte 4.4 und 5.2).
Kinder und Jugendliche
Die Unbedenklichkeit und Wirksamkeit von ELIQUIS bei Kindern unter 18 Jahren sind bisher noch
nicht nachgewiesen. Es liegen keine Studien vor.
Art der Anwendung
Zum Einnehmen.
ELIQUIS sollte mit Wasser unabhängig von den Mahlzeiten geschluckt werden.
4.3
4.4
Gegenanzeigen

Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile.

Klinisch relevante akute Blutung.

Lebererkrankungen, die mit einer Koagulopathie und einem klinisch relevanten Blutungsrisiko
verbunden sind (siehe Abschnitt 5.2).
Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung
Blutungsrisiko
Wie bei anderen Antikoagulanzien müssen Patienten, die mit ELIQUIS behandelt werden, sorgfältig
auf Anzeichen einer Blutung überwacht werden. Es wird empfohlen, es bei Erkrankungen mit
erhöhtem Blutungsrisiko mit Vorsicht anzuwenden. Dazu zählen angeborene oder erworbene
Gerinnungsstörungen, aktive ulzerierende gastrointestinale Erkrankungen, bakterielle Endokarditis,
Thrombozytopenien, Thrombozytenfunktionsstörungen, hämorrhagischer Schlaganfall in der
Anamnese, schwere unkontrollierte Hypertonie sowie vor kurzem erfolgte chirurgische Eingriffe am
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Gehirn, Rückenmark oder an den Augen. Beim Auftreten einer schweren Blutung sollte die
Behandlung mit ELIQUIS abgebrochen werden (siehe Abschnitte 4.8 und 4.9).
Eingeschränkte Nierenfunktion
Da keine klinischen Erfahrungen bei Patienten mit einer Kreatinin-Clearance < 15 ml/min oder für
Patienten unter Dialyse vorliegen, wird Apixaban bei diesen Patienten nicht empfohlen (siehe
Abschnitte 4.2 und 5.2).
Begrenzte klinische Daten bei Patienten mit schwerer (Kreatinin-Clearance 15 - 29 ml/min)
Nierenfunktionsstörung deuten darauf hin, dass die Plasmakonzentration von Apixaban in dieser
Patientenpopulation erhöht ist. Daher sollte Apixaban allein oder in Kombination mit
Acetylsalicylsäure bei diesen Patienten aufgrund eines potentiell höheren Blutungsrisikos nur mit
Vorsicht angewendet werden (siehe Abschnitte 4.2 und 4.5).
Bei Patienten mit leichter oder mäßiger Nierenfunktionsstörung ist keine Dosisanpassung erforderlich
(siehe Abschnitt 5.2).
Ältere Patienten
Bei älteren Patienten, die ELIQUIS zusammen mit Acetylsalicylsäure erhalten, liegen nur begrenzte
klinischen Erfahrungen vor. Diese Kombination sollte aufgrund eines potentiell höheren
Blutungsrisikos nur mit Vorsicht eingesetzt werden.
Eingeschränkte Leberfunktion
ELIQUIS ist bei Patienten mit einer Lebererkrankung in Verbindung mit einer Koagulopathie und
einem klinisch relevanten Blutungsrisiko kontraindiziert (siehe Abschnitt 4.3).
Die Anwendung bei Patienten mit schwerer Leberfunktionsstörung wird nicht empfohlen (siehe
Abschnitt 5.2).
Bei Patienten mit leichter oder mäßiger Leberfunktionsstörung (Child-Pugh A oder B) sollte es mit
Vorsicht angewendet werden (siehe Abschnitte 4.2 und 5.2).
Patienten mit erhöhten Leberenzymen ALT/AST > 2 x ULN oder mit Gesamt-Bilirubinwerten
≥ 1,5 x ULN wurden aus den klinischen Studien ausgeschlossen. Daher sollte ELIQUIS bei solchen
Patienten mit Vorsicht angewendet werden (siehe Abschnitt 5.2). Der ALT-Wert sollte im Rahmen der
präoperativen Untersuchungen routinemäßig gemessen werden.
Wechselwirkung mit Inhibitoren von Cytochrom P450 3A4 (CYP3A4) und P-Glykoprotein (P-gp)
Die Anwendung von ELIQUIS wird nicht empfohlen bei Patienten, die gleichzeitig eine systemische
Behandlung mit starken CYP3A4- und P-gp-Inhibitoren, wie Azol-Antimykotika (z.B. Ketoconazol,
Itraconazol, Voriconazol und Posaconazol) und mit HIV-Protease-Inhibitoren (z.B. Ritonavir),
erhalten. Diese Arzneimittel können die Apixaban-Exposition in Anwesenheit von zusätzlichen
Faktoren, die die Apixaban-Exposition erhöhen (z.B. schwere Nierenfunktionsstörung) um das
2-Fache oder stärker erhöhen (siehe Abschnitt 4.5).
Wechselwirkung mit Induktoren von CYP3A4 und P-gp
Die gleichzeitige Anwendung von ELIQUIS mit starken Induktoren von CYP3A4 und P-gp (z.B.
Rifampicin, Phenytoin, Carbamazepin, Phenobarbital oder Johanniskraut) kann zu einer Reduktion der
Apixaban-Exposition um ca. 50 % führen. Eine gleichzeitige Anwendung von starken Induktoren von
CYP3A4 und P-gp sollte daher mit entsprechender Vorsicht erfolgen (siehe Abschnitt 4.5).
Wechselwirkung mit anderen Arzneimitteln, die die Hämostase beeinflussen
Vorsicht ist bei Patienten geboten, die gleichzeitig mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSARs),
einschließlich Acetylsalicylsäure, behandelt werden. Die gleichzeitige Einnahme anderer
Thrombozytenaggregationshemmer oder anderer Antithrombotika mit ELIQUIS wird nicht empfohlen
(siehe Abschnitt 4.5).
4
Spinal-/Epiduralanästhesie oder -punktion
Bei der Anwendung von neuraxialer Anästhesie (Spinal-/Epiduralanästhesie) oder Spinal-/
Epiduralpunktion besteht bei Patienten unter Behandlung mit Antithrombotika zur Prophylaxe gegen
thromboembolische Komplikationen ein Risiko für ein Epidural- oder Spinalhämatom, das eine
langfristige oder dauerhafte Lähmung zur Folge haben kann. Das Risiko für solche Ereignisse kann
durch die postoperative Verwendung eines epiduralen Verweilkatheters oder die gleichzeitige
Anwendung von anderen, auf die Hämostase wirkenden Arzneimitteln erhöht werden. Epidurale oder
intrathekale Verweilkatheter müssen mindestens 5 Stunden vor der ersten Dosis von ELIQUIS entfernt
werden. Das Risiko kann auch durch traumatische oder wiederholte Epidural- oder Spinalpunktion
erhöht werden. Die Patienten sind engmaschig auf Anzeichen und Symptome von neurologischen
Störungen zu kontrollieren (z.B. Taubheits- oder Schwächegefühl in den Beinen, Störungen der Darmoder Blasenfunktion). Wenn eine neurologische Beeinträchtigung festgestellt wird, ist eine
Diagnosestellung und Behandlung dringend erforderlich. Vor einem neuraxialen Eingriff sollte der
Arzt bei Patienten, die mit Antikoagulantien behandelt werden sollen oder Patienten, die
Antikoagulantien zur Vermeidung einer Thrombose erhalten, den potentiellen Nutzen gegen das
Risiko abwägen.
Es gibt keine klinische Erfahrung bei der Anwendung von Apixaban mit intrathekalen oder epiduralen
Verweilkathetern. Falls eine Notwendigkeit besteht und basierend auf pharmakokinetischen Daten,
sollte zwischen der letzten Dosis Apixaban und der Katheterentfernung ein Zeitraum von
20 -30 Stunden (d.h. 2 x Halbwertszeit) liegen und es sollte mindestens eine Dosis vor der
Katheterentfernung ausgelassen werden. Die nächste Einnahme von Apixaban kann frühestens 5
Stunden nach der Entfernung des Katheters erfolgen. Wie bei allen neuen Antikoagulanzien ist die
Erfahrung mit neuraxialer Anästhesie begrenzt und daher ist äußerste Vorsicht bei der Verwendung
von Apixaban bei einer neuraxialen Anästhesie geboten.
Operationen nach Hüftfraktur
Apixaban wurde nicht in klinischen Studien zur Bewertung von Wirksamkeit und Sicherheit an
Patienten, die sich einer Operation nach Hüftfraktur unterzogen haben, untersucht. Daher wird die
Anwendung von Apixaban bei diesen Patienten nicht empfohlen.
Laborparameter
Gerinnungstests (z.B. PT, INR und aPTT) werden wie erwartet durch den Wirkmechanismus von
Apixaban beeinflusst. Die bei diesen Gerinnungstests beobachteten Veränderungen bei der erwarteten
therapeutischen Dosis sind gering und zeigen einen hohen Grad an Variabilität (siehe Abschnitt 5.1).
Informationen über sonstige Bestandteile
ELIQUIS enthält Lactose. Patienten mit der seltenen hereditären Galactose-Intoleranz, LactaseMangel oder Glucose-Galactose-Malabsorption sollten dieses Arzneimittel nicht einnehmen.
4.5
Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen
Inhibitoren von CYP3A4 und P-gp
Die gleichzeitige Anwendung von Apixaban und Ketoconazol (400 mg einmal täglich), einem starken
Inhibitor von CYP3A4 und P-gp, führte zu einer Erhöhung der mittleren AUC von Apixaban um das
2-Fache und der mittleren Cmax um das 1,6-Fache. Die Anwendung von ELIQUIS wird bei Patienten
mit gleichzeitiger systemischer Therapie mit starken Inhibitoren von CYP3A4 und P-gp, wie
Azol-Antimykotika (z.B. Ketoconazol, Itraconazol, Voriconazol und Posaconazol) und HIV-ProteaseInhibitoren (z.B. Ritonavir) nicht empfohlen (siehe Abschnitt 4.4).
Bei Wirkstoffen mit mäßiger Hemmwirkung auf die beiden Eliminationswege von Apixaban,
CYP3A4 und/oder P-gp, ist zu erwarten, dass sie die Plasmakonzentrationen von Apixaban in
geringerem Maße erhöhen. So führte Diltiazem (360 mg einmal täglich), das als mäßiger CYP3A4und als schwacher P-gp-Inhibitor gilt, zu einer Erhöhung der mittleren AUC von Apixaban um das
1,4-Fache und zu einer Erhöhung der Cmax um das 1,3-Fache. Naproxen (500 mg, Einmaldosis), ein
Inhibitor von P-gp, aber nicht von CYP3A4, führte zu einer Erhöhung der mittleren AUC um das
1,5-Fache bzw. zu einer Erhöhung der mittleren Cmax um das 1,6-Fache. Bei gleichzeitiger Anwendung
5
von Apixaban mit weniger starken Inhibitoren von CYP3A4 und/oder P-gp ist daher keine
Dosisanpassung erforderlich.
Induktoren von CYP3A4 und P-gp
Die gleichzeitige Anwendung von Apixaban und Rifampicin, einem starken Induktor von CYP3A4
und P-gp, führte zu einer Verminderung der mittleren Apixaban-AUC um 54 % und der mittleren
Apixaban-Cmax um 42 %. Die gleichzeitige Anwendung von Apixaban mit anderen starken CYP3A4und P-gp-Induktoren (z.B. Phenytoin, Carbamazepin, Phenobarbital oder Johanniskraut) kann
ebenfalls zu reduzierten Plasmakonzentrationen von Apixaban führen. Während der gleichzeitigen
Behandlung mit solchen Wirkstoffen ist keine Dosisanpassung von Apixaban erforderlich, dennoch
sollten starke CYP3A4- und P-gp-Induktoren mit Vorsicht gleichzeitig angewendet werden (siehe
Abschnitt 4.4).
Antikoagulanzien
Nach gemeinsamer Anwendung von Enoxaparin (40 mg als Einzeldosis) mit Apixaban (5 mg als
Einzeldosis) wurde eine additive Wirkung auf die anti-Faktor-Xa-Aktivität beobachtet.
Wegen des erhöhten Blutungsrisikos ist bei Patienten, die gleichzeitig andere Antikoagulanzien
erhalten, Vorsicht geboten (siehe Abschnitt 4.4).
Thrombozytenaggregationshemmer und NSARs
Bei gleichzeitiger Gabe von Apixaban und 325 mg Acetylsalicylsäure einmal täglich wurden keine
pharmakokinetischen oder pharmakodynamischen Wechselwirkungen beobachtet.
Bei gleichzeitiger Anwendung von Apixaban mit Clopidogrel (75 mg einmal täglich) oder mit der
Kombination von Clopidogrel 75 mg und Acetylsalicylsäure 162 mg einmal täglich in Phase I-Studien
zeigte sich keine relevante Erhöhung/Änderung der Blutungszeit, Thrombozytenaggregation oder
Gerinnungstests (PT, INR und aPTT) im Vergleich zu einer Anwendung von Thrombozytenhemmern
ohne Apixaban.
Naproxen (500 mg), ein Inhibitor von P-gp, führte zu einer Erhöhung der mittleren AUC von
Apixaban um das 1,5-Fache und der Cmax um das 1,6-Fache. Entsprechende Erhöhungen bei
Gerinnungstests wurden für Apixaban beobachtet. Es wurden keine veränderte Auswirkung von
Naproxen auf die Arachidonsäure-induzierte Thrombozytenaggregation und keine klinisch relevante
Erhöhung der Blutungszeit nach gleichzeitiger Gabe von Apixaban und Naproxen beobachtet.
Ungeachtet dieser Befunde kann es einzelne Personen mit einer stärker ausgeprägten
pharmakodynamischen Antwort geben, wenn ein Thrombozytenaggregationshemmer gleichzeitig mit
Apixaban verabreicht wird. ELIQUIS sollte bei gleichzeitiger Gabe von NSARs (einschließlich
Acetylsalicylsäure) mit Vorsicht eingesetzt werden, da diese Arzneimittel typischerweise das
Blutungsrisiko erhöhen. In einer klinischen Studie an Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom
wurde ein signifikanter Anstieg des Blutungsrisikos bei einer Dreifachkombination von Apixaban,
Acetylsalicylsäure und Clopidogrel berichtet. Wirkstoffe, die zu schweren Blutungen führen können,
werden nicht zur gleichzeitigen Gabe mit ELIQUIS empfohlen, z.B. unfraktionierte Heparine und
Heparinderivate (einschließlich niedermolekularer Heparine (LMWH)), Faktor Xa-inhibierende
Oligosaccharide (z.B. Fondaparinux), direkte Thrombin II Inhibitoren (z.B. Desirudin),
Thrombolytika, GPIIb/IIIa-Rezeptorantagonisten, Thienopyridine (z.B. Clopidogrel), Dipyridamol,
Dextran, Sulfinpyrazon, Vitamin K-Antagonisten und andere orale Antikoagulantien.
Andere Begleittherapien
Bei gleichzeitiger Gabe von Apixaban und Atenolol oder Famotidin wurden keine klinisch relevanten
pharmakokinetischen oder pharmakodynamischen Wechselwirkungen beobachtet. Die gleichzeitige
Gabe von 10 mg Apixaban und 100 mg Atenolol hatte keine klinisch relevante Auswirkung auf die
Pharmakokinetik von Apixaban. Nach der gleichzeitigen Gabe der beiden Arzneimittel war die AUC
bzw. die Cmax von Apixaban um 15 % bzw. um 18 % niedriger als bei alleiniger Verabreichung. Die
Gabe von 10 mg Apixaban gemeinsam mit 40 mg Famotidin hatte keinen Einfluss auf die AUC oder
die Cmax von Apixaban.
6
Wirkung von Apixaban auf andere Arzneimittel
In-vitro-Studien mit Apixaban zeigten bei Konzentrationen, die signifikant höher sind als die bei
Patienten beobachteten maximalen Plasmakonzentrationen, keine Hemmwirkung auf die Aktivität von
CYP1A2, CYP2A6, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9, CYP2D6 oder CYP3A4 (IC50 > 45 M) und eine
schwache Hemmwirkung auf die Aktivität von CYP2C19 (IC50 > 20 M). Apixaban zeigte keine
Induktion von CYP1A2, CYP2B6, CYP3A4/5 bei einer Konzentration von bis zu 20 M. Es ist daher
nicht zu erwarten, dass Apixaban die metabolische Elimination von gleichzeitig verabreichten
Arzneimitteln, die durch diese Enzyme metabolisiert werden, verändert. Apixaban ist kein
signifikanter Inhibitor von P-gp.
In Studien bei gesunden Probanden bewirkte Apixaban keine wesentliche Änderung der
Pharmakokinetik von Digoxin, Naproxen oder Atenolol, wie nachstehend beschrieben.
Digoxin: Die gleichzeitige Gabe von Apixaban (20 mg einmal täglich) und Digoxin (0,25 mg einmal
täglich), einem Substrat von P-gp, hatte keine Auswirkung auf die AUC oder die C max von Digoxin.
Folglich hemmt Apixaban nicht den P-gp vermittelten Substrattransport.
Naproxen: Die gleichzeitige Gabe von Einzeldosen von Apixaban (10 mg) und Naproxen (500 mg),
einem häufig eingesetzten NSAR, hatte keine Auswirkung auf die AUC oder die C max von Naproxen.
Atenolol: Die gleichzeitige Gabe einer Einzeldosis von Apixaban (10 mg) und Atenolol (100 mg),
einem häufig eingesetzten Betablocker, bewirkte keine Veränderung der Pharmakokinetik von
Atenolol.
4.6
Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit
Schwangerschaft
Bisher liegen keine Erfahrungen mit der Anwendung von Apixaban bei Schwangeren vor.
Tierexperimentelle Studien ergaben keine Hinweise auf direkte oder indirekte gesundheitsschädliche
Wirkungen in Bezug auf eine Reproduktionstoxizität. Die Anwendung von Apixaban während der
Schwangerschaft wird nicht empfohlen.
Stillzeit
Es ist nicht bekannt, ob Apixaban oder seine Metabolite in die Muttermilch übergehen. Die zur
Verfügung stehenden Daten vom Tier zeigten, dass Apixaban in die Milch übergeht. In der Milch bei
Ratten wurde ein hohes Verhältnis zwischen der Konzentration in der Milch und der
Plasmakonzentration in den Muttertieren (Cmax ca. 8, AUC ca. 30) festgestellt, möglicherweise
aufgrund eines aktiven Transportes in die Milch. Ein Risiko für Neugeborene und Kinder kann nicht
ausgeschlossen werden.
Es muss eine Entscheidung darüber getroffen werden, ob das Stillen zu unterbrechen ist oder ob auf
die Behandlung mit Apixaban verzichtet werden soll / die Behandlung mit Apixaban zu unterbrechen
ist.
Fertilität
Studien mit direkter Verabreichung von Apixaban an Tiere haben keine Auswirkung auf die Fertilität
ergeben. Dennoch zeigte sich bei weiblichen Nachkommen von schwangeren mit Apixaban
behandelten Ratten eine verminderte Paarung und Fertilität (siehe Abschnitt 5.3).
4.7
Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von
Maschinen
ELIQUIS hat keinen oder nur einen vernachlässigbaren Einfluss auf die Verkehrstüchtigkeit und die
Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen.
7
4.8
Nebenwirkungen
Die Sicherheit von Apixaban wurde in einer Phase II- und in drei Phase III-Studien untersucht, wobei
insgesamt 5.924 Patienten mit größeren orthopädischen Operationen an den unteren Gliedmaßen
(elektiver Hüftgelenksersatz oder elektive Kniegelenksersatz) für bis zu 38 Tage mit Apixaban 2,5 mg
zweimal täglich behandelt wurden.
Insgesamt traten bei 11 % der mit 2,5 mg Apixaban zweimal täglich behandelten Patienten
Nebenwirkungen auf. Wie bei anderen Antikoagulantien können während der Behandlung mit
Apixaban bei Vorliegen entsprechender Risikofaktoren, wie etwa organischen Läsionen mit
Blutungswahrscheinlichkeit, Blutungen auftreten. Häufig auftretende Nebenwirkungen waren Anämie,
Blutung, Bluterguss und Übelkeit. Nebenwirkungen sollten im chirurgischen Rahmen interpretiert
werden.
Nebenwirkungen aus der einen Phase II- und den drei Phase III-Studien sind in Tabelle 1 nach
System-Organ-Klassen (MedDRA) und der Häufigkeit geordnet.
Tabelle 1: Nebenwirkungen bei Patienten nach einer elektiven Hüftgelenks- oder
Kniegelenksersatzoperation
Häufig
Gelegentlich
Selten
(≥ 1/100, < 1/10)
(≥ 1/1.000, < 1/100)
(≥ 1/10.000, < 1/1.000)
Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems
Anämie (einschließlich
Thrombozytopenie
postoperativer und
(einschließlich Verminderung
hämorrhagischer Anämie und
der Thrombozytenzahl)
entsprechender
Laborparameter)
Erkrankungen des Immunsystems
Überempfindlichkeitsreaktionen
Augenerkrankungen
Blutungen am Auge
(einschließlich
Bindehautblutung)
Gefäßerkrankungen
Blutung (einschließlich
Hypotonie (einschließlich
Hämatom und vaginale und
Blutdruckabfall während des
urethrale Blutung)
Eingriffs)
Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums
Epistaxis
Hämoptyse
Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts
Übelkeit
Gastrointestinale Blutung
Rektalblutung,
(einschließlich Hämatemesis
Zahnfleischblutung
und Meläna), Hämatochezie
Leber- und Gallenerkrankungen
Erhöhung der Transaminasen
(einschließlich erhöhte AlaninAminotransferase und
abnormale AlaninAminotransferase), erhöhte
Aspartat-Aminotransferase,
erhöhte γ-Glutamyltransferase,
abnormale Leberfunktionstests,
erhöhte Blutwerte für alkalische
Phosphatase, erhöhte Blutwerte
für Bilirubin
Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen
8
Häufig
(≥ 1/100, < 1/10)
Gelegentlich
(≥ 1/1.000, < 1/100)
Selten
(≥ 1/10.000, < 1/1.000)
Muskelblutung
Erkrankungen der Nieren und Harnwege
Hämaturie (einschließlich
dazugehöriger Laborparameter)
Verletzung, Vergiftung und durch Eingriffe bedingte Komplikationen
Hämatom
Postoperative Blutung
(einschließlich postoperatives
Hämatom, Wundblutung,
Hämatom an Gefäßpunktionsstelle und Blutung an der
Kathetereinstichstelle),
Wundsekretion, Blutungen an
der Inzisionsstelle
(einschließlich Hämatom an der
Inzisionsstelle), intraoperative
Blutung
Wie bei jedem Antikoagulans kann die Anwendung von ELIQUIS mit einem erhöhten Risiko für
okkulte oder sichtbare Blutungen aus jedem Gewebe oder Organ verbunden sein, die zu einer
posthämorrhagischen Anämie führen können. Die Anzeichen, Symptome und der Schweregrad
können je nach Lokalisation, Stärke oder Ausmaß der Blutung variieren (siehe Abschnitt 4.4 und
Abschnitt 5.1).
4.9
Überdosierung
Es ist kein Antidot für ELIQUIS verfügbar. Eine Überdosierung mit Apixaban kann zu einem
erhöhten Blutungsrisiko führen. Im Falle von Blutungskomplikationen muss die Behandlung
abgebrochen und die Ursache der Blutung bestimmt werden. Die Einleitung einer geeigneten
Therapie, z.B. chirurgische Blutstillung oder Transfusion von gefrorenem Frischplasma, ist in
Erwägung zu ziehen.
In kontrollierten klinischen Studien hatte oral verabreichtes Apixaban in Dosen bis zu 50 mg täglich
über 3 bis 7 Tage (25 mg zweimal täglich (BID) über 7 Tage oder 50 mg einmal täglich (QD) über 3
Tage) [das Zehnfache der empfohlenen Tageshöchstdosis bei Menschen] bei gesunden Probanden
keine klinisch relevanten unerwünschten Wirkungen.
Eine präklinische Studie bei Hunden zeigte, dass die orale Verabreichung von Aktivkohle bis zu 3
Stunden nach der Anwendung von Apixaban dessen Exposition verminderte; daher kann Aktivkohle
bei der Behandlung einer Überdosierung mit Apixaban in Erwägung gezogen werden.
Wenn eine lebensbedrohliche Blutung mit den oben genannten Maßnahmen nicht unter Kontrolle
gebracht werden kann, kann die Verabreichung von rekombinantem Faktor VIIa in Erwägung gezogen
werden. Allerdings liegen bisher noch keine Erfahrungen mit der Anwendung von rekombinantem
Faktor VIIa bei Personen unter Behandlung mit Apixaban vor. Eine erneute Gabe von rekombinantem
Faktor VIIa und Titration kann in Abhängigkeit von der Verbesserung der Blutung erwogen werden.
5.
PHARMAKOLOGISCHE EIGENSCHAFTEN
5.1 Pharmakodynamische Eigenschaften
Pharmakotherapeutische Gruppe: {noch nicht zugeteilt}, ATC-Code: noch nicht zugeteilt
Wirkmechanismus
Apixaban ist ein hochwirksamer, oraler, reversibler, direkter und hochselektiver Inhibitor des aktiven
Zentrums von Faktor Xa. Für diese antithrombotische Aktivität ist Antithrombin III nicht erforderlich.
9
Apixaban hemmt die Aktivität des freien und Blutgerinnsel gebundenen Faktors Xa sowie der
Prothrombinase. Apixaban hat keine direkten Wirkungen auf die Thrombozytenaggregation, hemmt
aber indirekt die durch Thrombin induzierte Thrombozytenaggregation. Durch Hemmung des Faktors
Xa beugt Apixaban der Bildung von Thrombin und der Entstehung von Thromben vor. Präklinische
Studien mit Apixaban in Tiermodellen haben eine antithrombotische Wirksamkeit bei der Vorbeugung
arterieller und venöser Thrombosen in Dosierungen gezeigt, unter denen die Hämostase erhalten blieb.
Pharmakodynamische Wirkungen
Die pharmakodynamischen Effekte von Apixaban spiegeln den Wirkmechanismus (FXa-Hemmung)
wider. Als Folge der FXa-Hemmung verlängert/erhöht Apixaban Gerinnungsparameter wie die
Prothrombinzeit (PT), die INR und die aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT). Unter den zu
erwartenden therapeutischen Dosen sind die beobachteten Veränderungen der Gerinnungsparameter
gering und sehr variabel. Sie werden nicht zur Beurteilung der pharmakodynamischen Auswirkungen
von Apixaban empfohlen.
Die Anti-FXa-Aktivität durch Apixaban ist anhand einer verminderten Faktor-Xa Enzymaktivität n
mehreren kommerziell erhältlichen Anti-FXa-Test-Kits nachweisbar; die Ergebnisse unterscheiden
sich jedoch in den einzelnen Test-Kits. Daten aus klinischen Studien liegen nur für den chromogenen
Rotachrom-Heparin-Test vor und die Daten sind unten gezeigt. Die Anti-FXa-Aktivität steht in enger
direkter linearer Beziehung zur Plasmakonzentration von Apixaban und erreicht zum Zeitpunkt der
höchsten Plasmakonzentrationen von Apixaban maximale Werte. Die Beziehung zwischen der
Apixaban-Plasmakonzentration und der Anti-FXa-Aktivität verläuft über einen weiten Dosisbereich
linear, und die Genauigkeit des Rotachrom-Assays liegt für die Anwendung in einem klinischen Labor
durchaus innerhalb akzeptabler Grenzwerte. Die dosis- und konzentrationsabhängigen Veränderungen
der Anti-FXa-Aktivität nach Verabreichung von Apixaban sind im Vergleich zu den Gerinnungstests
stärker ausgeprägt und weniger variabel.
Die erwartete maximale und minimale Anti-FXa-Aktivität im Steady State mit 2,5 mg Apixaban
zweimal täglich beträgt 1,3 IE/ml (5/95 Perzentil 0,67 - 2,4 IE/ml) bzw. 0,84 IE/ml (5/95 Perzentil
0,37 - 1,8 IE/ml), was einer Fluktuation von weniger als dem 1,6-Fachen zwischen maximaler und
minimaler Anti-FXa-Aktivität innerhalb des Dosisintervalls entspricht.
Auch wenn eine Behandlung mit Apixaban keine Routineüberwachung der Exposition erfordert, kann
der Rotachrom® Anti-FXa-Test in Ausnahmesituationen hilfreich sein, wenn die Kenntnis der
Apixaban-Exposition bei klinischen Entscheidungen hilfreich sein könnte, z.B. bei Überdosierungen
und Notfalloperationen.
Klinische Wirksamkeit und Unbedenklichkeit
Das klinische Studienprogramm für Apixaban sollte die Wirksamkeit und Sicherheit von Apixaban bei
der Prophylaxe von venösen Thromboembolien (VTE) bei einem weiten Spektrum erwachsener
Patienten mit elektiver Hüftgelenks- oder Kniegelenksersatzoperation zeigen. Insgesamt wurden 8.464
Patienten in zwei für die Zulassung ausschlaggebende, doppelblinde, multinationale Studien
randomisiert, in denen 2,5 mg Apixaban oral zweimal täglich (4.236 Patienten) mit 40 mg Enoxaparin
einmal täglich (4.228 Patienten) verglichen wurde. Diese Gesamtpopulation umfasste auch 1.262
Patienten (618 in den Apixaban-Armen) im Alter ab 75 Jahren, 1.004 Patienten (499 in den ApixabanArmen) mit geringem Körpergewicht (≤60 kg), 1.495 Patienten (743 in den Apixaban-Armen) mit
einem Body-Mass-Index (BMI) ≥33 kg/m2 und 415 Patienten (203 in den Apixaban-Armen) mit
mäßiger Niereninsuffizienz.
Die ADVANCE-3-Studie umfasste 5.407 Patienten mit elektiver Hüftgelenksersatzoperation und die
ADVANCE-2-Studie 3.057 Patienten mit elektiver Kniegelenkersatzoperation. Die Patienten erhielten
entweder Apixaban 2,5 mg oral zweimal täglich (p.o. BID) oder Enoxaparin 40 mg subkutan einmal
täglich (s.c. QD). Die erste Dosis Apixaban wurde 12 bis 24 Stunden postoperativ verabreicht,
während die Behandlung mit Enoxaparin 9 bis 15 Stunden vor der Operation begonnen wurde. Sowohl
Apixaban als auch Enoxaparin wurden über 32 - 38 Tage in der Studie ADVANCE-3 und über 10 - 14
Tage in der Studie ADVANCE-2 verabreicht.
10
Entsprechend der Anamnesen der Patienten in der Studienpopulation für ADVANCE-3 und
ADVANCE-2 (8.464 Patienten) hatten 46 % Hypertonie, 10 % hatten Hyperlipidämie, 9 % Diabetes
und 8 % eine koronare Herzerkrankung.
Apixaban zeigte eine statistisch überlegene Reduktion im primären Endpunkt (ein kombinierter
Endpunkt mit allen VTE/Tod jeglicher Ursache) und im Endpunkt mit schwerer VTE (ein
kombinierter Endpunkt mit proximaler tiefer Venenthrombose, nicht tödlicher Lungenembolie und
VTE-bedingtem Tod) im Vergleich zu Enoxaparin sowohl nach elektiver Hüftgelenks- als auch nach
elektiver Kniegelenksersatzoperation (siehe Tabelle 2).
Tabelle 2: Ergebnisse zur Wirksamkeit aus Phase III-Zulassungsstudien
Studie
ADVANCE-3 (Hüfte)
ADVANCE-2 (Knie)
Studienmedikation
Apixaban
Enoxaparin
p-Wert Apixaban
Enoxaparin
p-Wert
Dosis
2,5 mg
40 mg
2,5 mg
40 mg
p.o. BID
s.c. QD
p.o. BID
s.c. QD
Dauer der
35 ± 3 Tage 35 ± 3 Tage
12 ± 2 Tage 12 ± 2 Tage
Behandlung
Alle VTE/Tod jeglicher Ursache
Anzahl der Ereig27/1949
74/1917
147/976
243/997
nisse/Patienten
Ereignisrate
1,39 %
3,86 %
24,37 %
<0,0001 15,06 %
<0,0001
Relatives Risiko
0,36
0,62
95 %-KI
(0,22; 0,54)
(0,51; 0,74)
Schwere VTE
Anzahl der Ereig10/2199
25/2195
13/1195
26/1199
nisse/Patienten
Ereignisrate
0,45 %
1,14 %
1,09 %
2,17 %
0,0107
0,0373
Relatives Risiko
0,40
0,50
95 % -KI
(0,15; 0,80)
(0,26; 0,97)
Die Sicherheitsendpunkte „Schwere Blutungen (Kombination von schweren und von klinisch
relevanten nicht schweren (CNRM/Clinically Relevant Non-Major) Blutungen) und "Alle Blutungen"
zeigten ähnliche Raten für mit Apixaban 2,5 mg behandelte Patienten im Vergleich zu jenen mit
Enoxaparin 40 mg (siehe Tabelle 3). Alle Blutungskriterien schlossen Blutungen an der
Operationsstelle ein.
Tabelle 3: Ergebnisse für Blutungen in Phase III-Zulassungsstudien*
ADVANCE-3
ADVANCE-2
Apixaban
Enoxaparin
Apixaban
Enoxaparin
2,5 mg p.o. BID 40 mg s.c. QD 2,5 mg p.o. BID 40 mg s.c. QD
35 ± 3 Tage
35 ± 3 Tage
12 ± 2 Tage
12 ± 2 Tage
Alle behandelten Patienten
n = 2.673
n = 2.659
n = 1.501
n = 1.508
1
Gesamte Behandlungsphase
Schwer
22 (0,8 %)
18 (0,7 %)
9 (0,6 %)
14 (0,9 %)
Tödlich
0
0
0
0
Schwer + CNRM
129 (4,8 %)
134 (5,0 %)
53 (3,5 %)
72 (4,8 %)
Alle
313 (11,7 %)
334 (12,6 %)
104 (6,9 %)
126 (8,4 %)
Postoperative Behandlungsphase 2
Schwer
9 (0,3 %)
11 (0,4 %)
4 (0,3 %)
9 (0,6 %)
Tödlich
0
0
0
0
Schwer + CNRM
96 (3,6 %)
115 (4,3 %)
41 (2,7 %)
56 (3,7 %)
Alle
261 (9,8 %)
293 (11,0 %)
89 (5,9 %)
103 (6,8 %)
* Alle Blutungskriterien schlossen Blutungen an der Operationsstelle ein.
1
Umfasst alle Ereignisse, die nach der ersten Dosis von Enoxaparin auftraten (präoperativ)
2
Umfasst alle Ereignisse, die nach der ersten Dosis von Apixaban auftraten (postoperativ)
11
Die Gesamtinzidenz von Blutungen, Anämie und erhöhten Transaminasen (z.B. AlaninAminotransferase-Spiegel) war in den Phase II- und Phase III-Studien bei Patienten mit elektivem
Hüft- und Kniegelenksersatz unter Apixaban zahlenmäßig geringer als unter Enoxaparin.
In der Studie zur Kniegelenksersatztherapie wurden im Apixaban-Arm während des vorgesehenen
Behandlungszzeitraums 4 Fälle von Lungenembolie diagnostiziert im Vergleich zu keinem Fall im
Enoxaparin-Arm. Es kann keine Erklärung für die höhere Anzahl der Lungenembolien gegeben
werden.
Kinder und Jugendliche
Die Europäische Arzneimittel-Agentur hat ELIQUIS von der Verpflichtung zur Vorlage von
Ergebnissen zu Studien in einer oder mehreren pädiatrischen Gruppierungen bei venöser und
arterieller Embolie und Thrombose zurückgestellt (siehe Abschnitt 4.2 bzgl. Informationen zur
Anwendung bei Kindern und Jugendlichen).
5.2
Pharmakokinetische Eigenschaften
Resorption
Die absolute Bioverfügbarkeit von Apixaban beträgt bei Dosierungen bis zu 10 mg etwa 50 %.
Apixaban wird rasch resorbiert und die maximale Konzentration (C max) wird 3 bis 4 Stunden nach der
Tabletteneinnahme erreicht. Bei einer Dosis von 10 mg hat die Einnahme zusammen mit Nahrung
keinen Einfluss auf die AUC oder die Cmax von Apixaban. Apixaban kann unabhängig von den
Mahlzeiten eingenommen werden.
Apixaban zeigt bei oraler Gabe von bis zu 10 mg eine lineare Pharmakokinetik, wobei die Exposition
proportional zur Dosis zunimmt. Bei Dosen  25 mg zeigt Apixaban eine durch die Löslichkeit
begrenzte Resorption mit verminderter Bioverfügbarkeit. Die Expositionsparameter für Apixaban
zeigen eine geringe bis mäßige Variabilität, die sich in einer intraindividuellen und interindividuellen
Variabilität mit einem VK von ca. 20 % bzw. ca. 30 % äußert.
Verteilung
Die Plasmaproteinbindung beim Menschen beträgt etwa 87 %. Das Verteilungvolumen (V ss) liegt bei
etwa 21 Liter.
Biotransformation und Elimination
Apixaban hat mehrere Eliminationswege. Beim Menschen wurden etwa 25 % der verabreichten Dosis
von Apixaban in Form von Metaboliten wieder gefunden, der Großteil davon in den Fäzes. Die renale
Ausscheidung von Apixaban macht etwa 27 % der Gesamt-Clearance aus. Zusätzliche Beiträge durch
biliäre und direkte intestinale Ausscheidung wurden in klinischen und nichtklinischen Studien
festgestellt.
Die Gesamt-Clearance von Apixaban beträgt etwa 3,3 l/h und die Halbwertzeit rund 12 Stunden.
O-Demethylierung und Hydroxylierung an der 3-Oxopiperidinyl-Gruppe sind die Hauptwege der
Biotransformation. Apixaban wird im Wesentlichen über CYP3A4/5 und in geringerem Umfang von
CYP1A2, 2C8, 2C9, 2C19 und 2J2 metabolisiert. Unverändertes Apixaban ist beim Menschen die
wichtigste Wirkstoffkomponente im Plasma, ohne dass wirksame Metaboliten im Blut zirkulieren.
Apixaban ist Substrat der Transportproteine P-gp und Breast Cancer Resistance Protein (BCRP).
Eingeschränkte Nierenfunktion
Eine Nierenfunktionsstörung hatte keinen Einfluss auf die Maximalkonzentration von Apixaban.
Messungen der Kreatinin-Clearance ergaben eine Korrelation zwischen Abnahme der Nierenfunktion
und der Zunahme der Apixaban-Exposition. Bei leichter (Kreatinin-Clearance 51 - 80 ml/min),
mäßiger (Kreatinin-Clearance 30 - 50 ml/min) bzw. schwerer (Kreatinin-Clearance 15 - 29 ml/min)
Nierenfunktionsstörung waren die Plasmakonzentrationen von Apixaban im Vergleich zu Personen
mit normaler Kreatinin-Clearance um 16 %, 29 % bzw. 44 % erhöht. Eine beeinträchtigte
12
Nierenfunktion hatte keinen erkennbaren Effekt auf das Verhältnis zwischen der Plasmakonzentration
von Apixaban und der Anti-FXa-Aktivität.
Eingeschränkte Leberfunktion
In einer Studie zum Vergleich von 8 Patienten mit leichter Leberfunktionsstörung (Child-Pugh
Stadium A Score 5 [n=6] und Score 6 [n=2]) und 8 Patienten mit mäßiger Leberfunktionsstörung
(Child-Pugh Stadium B Score 7 [n=6] und Score 8 [n=2]) mit 16 gesunden Kontrollpersonen war die
Pharmakokinetik und Pharmakodynamik nach einer Einzeldosis von 5 mg Apixaban bei Patienten mit
einer Leberfunktionsstörung nicht verändert. Die Veränderungen der Anti-Faktor Xa-Aktivität und der
INR waren bei Personen mit leichter bis mäßiger Lebefunktionsstörung und gesunden Personen
vergleichbar.
Ältere Patienten
Ältere Patienten (> 65 Jahre) zeigten höhere Plasmakonzentrationen als jüngere Patienten, wobei die
mittleren AUC-Werte etwa 32 % höher lagen.
Geschlecht
Die Apixaban-Exposition war bei Frauen um etwa 18 % höher als bei Männern.
Ethnische Zugehörigkeit
Die Ergebnisse für alle Phase I-Studien zeigten keinen erkennbaren Unterschied in der
Pharmakokinetik von Apixaban zwischen Personen weißer Hautfarbe/Kaukasiern, Asiaten und
Personen schwarzer Hautfarbe/Afroamerikanern. Die Ergebnisse einer
populationspharmakokinetischen Studie bei Patienten, die Apixaban nach einer elektiven Hüft- oder
Kniegelenksersatzoperation erhielten, standen in Einklang mit den Phase I-Ergebnissen.
Körpergewicht
Im Vergleich zur Apixaban-Exposition bei Personen mit einem Körpergewicht von 65 bis 85 kg war
ein Körpergewicht von > 120 kg mit einer um etwa 30 % geringeren Exposition verbunden und ein
Körpergewicht von < 50 kg war mit einer um etwa 30 % höheren Exposition verbunden.
Pharmakokinetische/pharmakodynamische Beziehung
Die pharmakokinetische/pharmakodynamische (PK/PD) Beziehung zwischen den ApixabanPlasmakonzentrationen und verschiedenen PD-Endpunkten (Anti-Faktor-Xa-Aktivität, INR, PT,
aPTT) wurde über einen breiten Dosisbereich (0,5 - 50 mg) untersucht. Die Beziehung zwischen der
Apixaban-Plasmakonzentration und der Anti-Faktor Xa-Aktivität konnte am besten mit einem linearen
Modell beschrieben werden. Die PK/PD Beziehung bei Patienten, die Apixaban nach elektivem
Hüftgelenks- oder Kniegelenksersatz erhalten hatten, stimmte mit derjenigen bei gesunden Personen
überein.
5.3
Präklinische Daten zur Sicherheit
Basierend auf den konventionellen Studien zur Sicherheitspharmakologie, Toxizität bei wiederholter
Gabe, Genotoxizität, zum kanzerogenen Potential, zur Fertilität und embryofetalen Entwicklung lassen
die präklinischen Daten keine besonderen Gefahren für den Menschen erkennen. Bei den
Nachkommen von trächtigen, mit Apixaban behandelten Ratten wurden Verminderungen bei der
Paarung und der Fertilität festgestellt. Diese Effekte waren minimal und wurden nur bei Expositionen
beobachtet, welche als genügend hoch über der maximalen Exposition beim Menschen eingeschätzt
werden. Dies weist auf eine geringe Relevanz für die klinische Anwendung hin.
Die wichtigsten beobachteten Auswirkungen in den Studien zur Toxizität bei wiederholter Gabe
standen in Zusammenhang mit der pharmakodynamischen Wirkung von Apixaban auf
Blutkoagulationsparameter. In den Toxizitätsstudien wurde eine geringe bis keine Blutungsneigung
beobachtet. Da diese Beobachtung jedoch möglicherweise auf eine geringere Sensititivität der
nicht-klinischen Spezies im Vergleich zum Menschen zurückzuführen ist, sollten diese Ergebnisse bei
der Extrapolation auf den Menschen mit Vorsicht interpretiert werden.
13
6.
PHARMAZEUTISCHE ANGABEN
6.1
Liste der sonstigen Bestandteile
Tablettenkern:
Lactose
Mikrokristalline Cellulose (E460)
Croscarmellose-Natrium
Natriumdodecylsulfat
Magnesiumstearat (E470b)
Filmüberzug:
Lactose-Monohydrat
Hypromellose (E464)
Titandioxid (E171)
Triacetin (E1518)
Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O (E172)
6.2
Inkompatibilitäten
Nicht zutreffend.
6.3
Dauer der Haltbarkeit
3 Jahre
6.4
Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Aufbewahrung
Für dieses Arzneimittel sind keine besonderen Lagerungsbedingungen erforderlich.
6.5
Art und Inhalt des Behältnisses
Alu-PVC/PVDC-Blisterpackungen zu 10 Filmtabletten. Faltschachteln mit 10, 20, und 60.
Perforierte Alu-PVC/PVDC-Blisterpackungen zur Abgabe von Einzeldosen zu 60 x 1 Filmtablette
oder 100 x 1 Filmtablette.
Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht.
6.6
Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Beseitigung
Keine besonderen Anforderungen.
7.
INHABER DER ZULASSUNG
Bristol-Myers Squibb/Pfizer EEIG, Bristol-Myers Squibb House,
Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge, Middlesex
UB8 1DH
Vereinigtes Königreich
14
8.
ZULASSUNGSNUMMER(N)
9.
DATUM DER ERTEILUNG DER ZULASSUNG/VERLÄNGERUNG DER
ZULASSUNG
Datum der Erteilung der Zulassung:
10.
STAND DER INFORMATION
Ausführliche Informationen zu diesem Arzneimittel sind auf der Website der Europäischen
Arzneimittel-Agentur http://www.ema.europa.eu/ verfügbar.
15
ANHANG II
A.
INHABER DER HERSTELLUNGSERLAUBNIS, DER (DIE)
FÜR DIE CHARGENFREIGABE VERANTWORTLICH IST
(SIND)
B.
BEDINGUNGEN DER GENEHMIGUNG FÜR DAS
INVERKEHRBRINGEN
16
A.
INHABER DER HERSTELLUNGSERLAUBNIS, DER FÜR DIE
CHARGENFREIGABE VERANTWORTLICH IST
Bristol-Myers Squibb S.R.L
Contrada Fontana del Ceraso
03012 Anagni, Frosinone
Italien
B.
BEDINGUNGEN DER GENEHMIGUNG FÜR DAS INVERKEHRBRINGEN

BEDINGUNGEN ODER EINSCHRÄNKUNGEN FÜR DIE ABGABE UND DEN
GEBRAUCH, DIE DEM INHABER DER GENEHMIGUNG FÜR DAS
INVERKEHRBRINGEN AUFERLEGT WERDEN
Arzneimittel, das der Verschreibungspflicht unterliegt.

BEDINGUNGEN ODER EINSCHRÄNKUNGEN HINSICHTLICH DER SICHEREN
UND WIRKSAMEN ANWENDUNG DES ARZNEIMITTELS
Nicht zutreffend.

SONSTIGE BEDINGUNGEN
Pharmakovigilanz-System
Der Inhaber der Genehmigung für das Inverkehrbringen hat sicherzustellen, dass das
Pharmakovigilanz-System, wie in Modul 1.8.1 der Zulassung dargelegt, vorhanden und funktionsfähig
ist, bevor und während das Arzneimittel in den Verkehr gebracht wird.
Riskomanagement-Plan
Der Inhaber der Genehmigung für das Inverkehrbringen verpflichtet sich, die im
Pharmakovigilanzplan dargestellten Studien und zusätzlichen Pharmakovigilanzaktivitäten (wie
in Version 6.0 des Risikomanagement-Planes (RMP) vereinbart, dargelegt in Modul 1.8.2. des
Zulassungsantrags) und alle künftigen vom CHMP zugestimmten Aktualisierungen des RMP
durchzuführen.
Gemäß der Leitlinie des CHMP zu Risikomanagement-Systemen für Arzneimittel zur Anwendung
beim Menschen ist jeder aktualisierte RMP zeitgleich mit dem nächstfolgenden PSUR (regelmäßig
aktualisierter Bericht über die Unbedenklichkeit des Arzneimittels) einzureichen.
Ein aktualisierter RMP ist außerdem einzureichen

wenn neue Kenntnisse erhalten werden, die eine Bedeutung haben könnten für die aktuelle
Risikospezifizierung, den Pharmakovigilanzplan oder die Aktivitäten zur Risikominimierung

innerhalb von 60 Tagen, nachdem ein wichtiger Ecktermin (Pharmakovigilanz oder RisikoMinimierung) erreicht wurde

nach Aufforderung durch die Europäische Arzneimittel-Agentur
17
ANHANG III
ETIKETTIERUNG UND PACKUNGSBEILAGE
18
A. ETIKETTIERUNG
19
ANGABEN AUF DER ÄUSSEREN UMHÜLLUNG
UMKARTON
1.
BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS
ELIQUIS 2,5 mg Filmtabletten
Apixaban
2.
WIRKSTOFF(E)
Jede Filmtablette enthält 2,5 mg Apixaban.
3.
SONSTIGE BESTANDTEILE
Enthält Lactose. Für weitere Information siehe Gebrauchsinformation.
4.
DARREICHUNGSFORM UND INHALT
10 Filmtabletten
20 Filmtabletten
60 Filmtabletten
60 x 1 Filmtablette
100 x 1 Filmtablette
5.
HINWEISE ZUR UND ART(EN) DER ANWENDUNG
Packungsbeilage beachten.
Zum Einnehmen.
6.
WARNHINWEIS, DASS DAS ARZNEIMITTEL FÜR KINDER UNERREICHBAR UND
NICHT SICHTBAR AUFZUBEWAHREN IST
Arzneimittel für Kinder unzugänglich aufbewahren.
7.
WEITERE WARNHINWEISE, FALLS ERFORDERLICH
8.
VERFALLDATUM
Verwendbar bis
9.
BESONDERE LAGERUNGSHINWEISE
20
10.
GEGEBENENFALLS BESONDERE VORSICHTSMASSNAHMEN FÜR DIE
BESEITIGUNG VON NICHT VERWENDETEM ARZNEIMITTEL ODER DAVON
STAMMENDEN ABFALLMATERIALIEN
11.
NAME UND ANSCHRIFT DES PHARMAZEUTISCHEN UNTERNEHMERS
Bristol-Myers Squibb/Pfizer EEIG, Bristol-Myers Squibb House,
Uxbridge Business Park, Uxbridge, Middlesex
UB8 1DH
Vereinigtes Königreich
12.
ZULASSUNGSNUMMER(N)
EU/0/00/000/000
EU/0/00/000/000
EU/0/00/000/000
EU/0/00/000/000
EU/0/00/000/000
13.
CHARGENBEZEICHNUNG
Ch.-B.:
14.
VERKAUFSABGRENZUNG
Verschreibungspflichtig
15.
HINWEISE FÜR DEN GEBRAUCH
16.
INFORMATION IN BRAILLE-SCHRIFT
ELIQUIS 2,5 mg
21
MINDESTANGABEN AUF BLISTERPACKUNGEN ODER FOLIENSTREIFEN
Blisterpackung
1.
BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS
ELIQUIS 2,5 mg Filmtabletten
Apixaban
2.
NAME DES PHARMAZEUTISCHEN UNTERNEHMERS
Bristol-Myers Squibb/Pfizer EEIG
3.
VERFALLDATUM
EXP
4.
CHARGENBEZEICHNUNG
Lot
5.
WEITERE ANGABEN
22
B. PACKUNGSBEILAGE
23
GEBRAUCHSINFORMATION: INFORMATION FÜR DEN ANWENDER
ELIQUIS 2,5 mg Filmtabletten
Apixaban
Lesen Sie die gesamte Packungsbeilage sorgfältig durch, bevor Sie mit der Einnahme dieses
Arzneimittels beginnen.
Heben Sie die Packungsbeilage auf. Vielleicht möchten Sie diese später nochmals lesen.
Wenn Sie weitere Fragen haben, wenden Sie sich an Ihren Arzt oder Apotheker.
Dieses Arzneimittel wurde Ihnen persönlich verschrieben. Geben Sie es nicht an Dritte weiter.
Es kann anderen Menschen schaden, auch wenn diese die gleichen Beschwerden haben wie Sie.
Wenn eine der aufgeführten Nebenwirkungen Sie erheblich beeinträchtigt oder Sie
Nebenwirkungen bemerken, die nicht in dieser Gebrauchsinformation angegeben sind,
informieren Sie bitte Ihren Arzt oder Apotheker.
Diese Packungsbeilage beinhaltet:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1.
Was ist ELIQUIS und wofür wird es angewendet?
Was müssen Sie vor der Einnahme von ELIQUIS beachten?
Wie ist ELIQUIS einzunehmen?
Welche Nebenwirkungen sind möglich?
Wie ist ELIQUIS aufzubewahren?
Weitere Informationen
WAS IST ELIQUIS UND WOFÜR WIRD ES ANGEWENDET?
ELIQUIS enthält den Wirkstoff Apixaban und gehört zu einer Gruppe von Arzneimitteln, die man als
Antikoagulanzien bezeichnet. Dieses Arzneimittel hilft der Entstehung von Blutgerinnseln
vorzubeugen, indem es Faktor Xa, einen wichtigen Bestandteil des Blutgerinnungssystems, hemmt.
Nach einer Operation an Hüfte oder Knie haben Sie möglicherweise ein erhöhtes Risiko, Blutgerinnsel
in Ihren Beinvenen zu entwickeln. Dies kann zu einem schmerzhaften oder schmerzlosen Anschwellen
der Beine führen. Wenn ein Blutgerinnsel aus Ihrem Bein in Ihre Lunge transportiert wird, kann es den
Blutfluss blockieren und Luftnot mit oder ohne Brustschmerzen verursachen. Eine solche Erkrankung
(Lungenembolie) kann lebensbedrohlich sein und erfordert sofortige ärztliche Behandlung.
ELIQUIS wird speziell bei Erwachsenen eingesetzt, um zu helfen, die Bildung von Blutgerinnseln
nach einer Hüftgelenks- oder Kniegelenksersatzoperation zu verhindern.
2.
WAS MÜSSEN SIE VOR DER EINNAHME VON ELIQUIS BEACHTEN?
ELIQUIS darf nicht eingenommen werden, wenn
- Sie allergisch (überempfindlich) gegen Apixaban oder einen der sonstigen Bestandteile von
ELIQUIS sind
- Sie übermäßig bluten
- Sie eine Lebererkrankung haben, die mit einer verstärkten Blutungsneigung einhergeht
(hepatische Koagulopathie)
Besondere Vorsicht bei der Einnahme von ELIQUIS ist erforderlich
Informieren Sie Ihren Arzt bevor Sie dieses Arzneimittel einnehmen, wenn einer dieser Faktoren
bei Ihnen zutrifft:
- erhöhtes Blutungsrisiko z.B. durch:

eine Blutgerinnungsstörung, einschließlich Erkrankungen, die eine verminderte
Funktionsfähigkeit der Blutplättchen verursachen

ein frisches oder kürzlich abgeheiltes Geschwür in Ihrem Magen-Darm-Trakt
24
eine Infektion des Herzens (bakterielle Endokarditis)
eine kürzliche Blutung im Gehirn (hämorrhagischer Schlaganfall)

sehr stark erhöhten Blutdruck, der durch medizinische Behandlung nicht ausreichend
kontrolliert werden kann

eine vor kurzem durchgeführte Operation an Ihrem Gehirn, Rückenmark oder den
Augen
- an einer schweren Nierenerkrankung leiden oder wenn Sie mit Dialyse behandelt werden
- Leberprobleme oder Leberprobleme in der Vergangenheit
Ihr Arzt wird Ihre Leberfunktion untersuchen bevor Sie ELIQUIS einnehmen. Bei Patienten mit
Anzeichen einer veränderten Leberfunktion wird dieses Arzneimittel nur mit besonderer Vorsicht
eingesetzt werden.
- wenn Sie einen Plastikschlauch (Katheter) oder eine Injektion in Ihre Wirbelsäule (zur
Anästhesie oder Schmerzminderung) hatten, wird Sie Ihr Arzt anweisen, ELIQUIS 5 Stunden nach
der Entfernung des Katheters oder später einzunehmen.


Kinder und Jugendliche
ELIQUIS wird für Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren nicht empfohlen.
Bei Einnahme von ELIQUIS mit anderen Arzneimitteln
Bitte informieren Sie Ihren Arzt oder Apotheker, wenn Sie andere Arzneimittel
einnehmen/anwenden bzw. vor Kurzem eingenommen/angewendet haben, auch wenn es sich um
nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel handelt.
Einige Arzneimittel können die Wirksamkeit von ELIQUIS verstärken und einige können seine
Wirksamkeit vermindern. Ihr Arzt wird entscheiden, ob Sie mit ELIQUIS behandelt werden sollen,
wenn Sie solche Arzneimittel einnehmen, und wie eng Sie überwacht werden müssen.
Die folgenden Arzneimittel können die Wirkungen von ELIQUIS verstärken und die
Wahrscheinlichkeit einer unerwünschten Blutung erhöhen.
-
bestimmte Arzneimittel gegen Pilzinfektionen (Ketoconazol usw.)
bestimmte gegen Viren wirksame Arzneimittel gegen HIV/AIDS (z.B. Ritonavir)
andere Arzneimittel zur Hemmung der Blutgerinnung (z.B. Enoxaparin usw.)
entzündungshemmende oder schmerzlindernde Arzneimittel (z.B. Aspirin oder Naproxen)
Arzneimittel gegen hohen Blutdruck und Herzprobleme (z.B. Diltiazem)
Die folgenden Arzneimittel könnten die Wirkung von ELIQUIS (der Bildung von Blutgerinnseln
vorzubeugen) vermindern.
- Arzneimittel gegen Epilepsie oder Krampfanfälle (z.B. Phenytoin usw.)
- Johanniskraut (ein pflanzliches Mittel gegen Depression)
- Arzneimittel zur Behandlung von Tuberkulose oder anderen Infektionen (z.B. Rifampicin)
Bei Einnahme von ELIQUIS zusammen mit Nahrungsmitteln und Getränken
ELIQUIS kann unabhängig von den Mahlzeiten eingenommen werden.
Schwangerschaft und Stillzeit
Fragen Sie vor der Einnahme von allen Arzneimitteln Ihren Arzt oder Apotheker um Rat.
Die Wirkungen von ELIQUIS auf eine Schwangerschaft und das ungeborene Kind sind nicht bekannt.
Wenn Sie schwanger sind, sollten Sie ELIQUIS nicht einnehmen. Informieren Sie Ihren Arzt sofort,
wenn Sie während der Behandlung mit ELIQUIS schwanger werden.
25
Es ist nicht bekannt, ob ELIQUIS in die Muttermilch übertritt. Fragen Sie Ihren Arzt oder Apotheker
um Rat, bevor Sie dieses Arzneimittel während der Stillzeit einnehmen. Ihr Arzt oder Apotheker wird
Sie beraten, ob Sie abstillen oder die Behandlung mit ELIQUIS absetzen/nicht beginnen sollen.
Verkehrstüchtigkeit und das Bedienen von Maschinen
Für ELIQUIS wurde keine Beeinträchtigung Ihrer Verkehrstüchtigkeit und Fähigkeit zum Bedienen
von Maschinen nachgewiesen.
Wichtige Informationen über bestimmte sonstige Bestandteile von ELIQUIS
Die Tablette enthält Lactose (eine Zuckerart). Bitte nehmen Sie ELIQUIS daher erst nach
Rücksprache mit Ihrem Arzt ein, wenn Ihnen bekannt ist, dass Sie unter einer Unverträglichkeit
gegenüber bestimmten Zuckerarten leiden.
3.
WIE IST ELIQUIS EINZUNEHMEN?
Nehmen Sie ELIQUIS immer genau nach Anweisung Ihres Arztes ein. Bitte fragen Sie bei Ihrem Arzt
oder Apotheker nach, wenn Sie sich nicht ganz sicher sind.
Dosis
Die übliche Dosis ist eine Tablette zweimal täglich, zum Beispiel eine Tablette morgens und eine
Tablette abends. Versuchen Sie, die Tabletten immer zur gleichen Tageszeit einzunehmen, das könnte
dabei helfen, die Einnahme nicht zu vergessen.
Sie sollten die erste Tablette 12 bis 24 Stunden nach Ihrer Operation einnehmen.
Schlucken Sie die Tablette mit einem Glas Wasser.
Sie sollten jeden Tag zweimal täglich eine Tablette einnehmen, und zwar so lange, wie Ihr Arzt Ihnen
dieses Arzneimittel verschreibt.
Dauer der Behandlung
Nach einer größeren Hüftoperation werden Sie die Tabletten üblicherweise für 32 bis 38 Tage
einnehmen.
Nach einer größeren Knieoperation werden Sie die Tabletten üblicherweise für 10 bis 14 Tage
einnehmen.
Wenn Sie eine größere Menge von ELIQUIS eingenommen haben, als Sie sollten:
Informieren Sie Ihren Arzt sofort, wenn Sie mehr als die verschriebene Dosis von ELIQUIS
eingenommen haben. Nehmen Sie die Arzneimittelpackung mit, auch wenn keine Tabletten mehr in
der Packung sind.
Wenn Sie eine größere Menge von ELIQUIS eingenommen haben als empfohlen, kann bei Ihnen ein
erhöhtes Blutungsrisiko bestehen. Wenn es zu einer Blutung kommt, kann unter Umständen eine
Operation oder die Gabe von Bluttransfusionen erforderlich werden.
Wenn Sie die Einnahme von ELIQUIS vergessen haben
- Nehmen Sie die Tablette, sobald Sie sich daran erinnern, und:


nehmen Sie die nächste Tablette ELIQUIS zur üblichen Zeit ein,
danach setzen Sie die Einnahme wie normal fort.
26
Wenn Sie sich nicht sicher sind, was Sie tun sollen oder wenn Sie mehr als eine Dosis versäumt
haben, fragen Sie Ihren Arzt oder Apotheker um Rat.
Wenn Sie die Einnahme von ELIQUIS abbrechen
Brechen Sie die Einnahme von ELIQUIS nicht ohne vorherige Rücksprache mit Ihrem Arzt ab, da das
Risiko ein Blutgerinnsel zu entwickeln erhöht sein könnte, wenn Sie die Behandlung vorzeitig
abbrechen.
Wenn Sie weitere Fragen zur Anwendung des Arzneimittels haben, fragen Sie Ihren Arzt oder
Apotheker.
4.
WELCHE NEBENWIRKUNGEN SIND MÖGLICH?
Wie alle Arzneimittel kann ELIQUIS Nebenwirkungen haben, die aber nicht bei jedem auftreten
müssen.
ELIQUIS kann Blutungen verursachen, die möglicherweise lebensbedrohlich sein können. Solche
Blutungen könnten unter Umständen nicht sofort erkennbar sein und könnten zu einer Anämie (einer
niedrigen Blutzellzahl, die Müdigkeit und Blässe verursachen kann) führen.
Die Häufigkeiten werden wie folgt definiert:
- sehr häufig: betrifft mehr als 1 Behandelten von 10
- häufig: betrifft 1 bis 10 Behandelte von 100
- gelegentlich: betrifft 1 bis 10 Behandelte von 1.000
- selten: betrifft 1 bis 10 Behandelte von 10.000
- sehr selten: betrifft weniger als 1 Behandelten von 10.000
Häufige Nebenwirkungen
- Anämie, die Müdigkeit und Blässe verursachen kann
- Blutungen einschließlich:
Blut im Urin (verfärbt den Urin rosa oder rot)
Blutergüsse und Schwellungen
Vaginale Blutungen
- Übelkeit (Unwohlsein)
Gelegentliche Nebenwirkungen
- verminderte Anzahl von Thrombozyten (Blutplättchen) im Blut (was die Blutgerinnung
beeinflussen kann)
- Blutungen, einschließlich:
Blutungen nach Ihrer Operation einschließlich Blutergüsse und Schwellungen, Austritt von
Blut oder Flüssigkeit aus der Operationswunde/dem Operationsschnitt (Wundsekretion)
Magen- oder Darmblutungen oder Blut im Stuhl
Nachweis von Blut im Urin bei Labortests
Nasenbluten
- niedriger Blutdruck mit möglichem Schwächegefühl und beschleunigtem Herzschlag
- Blutuntersuchungen können folgende Störungen aufdecken:
eine gestörte Leberfunktion
den Anstieg bestimmter Leberenzyme
erhöhte Bilirubin-Werte, einem Abbauprodukt der roten Blutkörperchen, das zu einer
Gelbfärbung der Haut und der Augen führen kann.
Seltene Nebenwirkungen
27
- allergische Reaktionen (Überempfindlichkeitsreaktionen), die Schwellungen des Gesichts, der
Lippen, des Mundes, der Zunge und/oder des Rachens und Atemprobleme verursachen können.
Informieren Sie sofort Ihren Arzt, wenn Sie eines dieser Symptome bei sich feststellen.
- Blutungen:
in einen Muskel
in den Augen
aus dem Zahnfleisch und Blut im Speichel beim Husten
aus dem Enddarm Rektum (Mastdarm)
Informieren Sie bitte Ihren Arzt oder Apotheker, wenn eine der aufgeführten Nebenwirkungen Sie
erheblich beeinträchtigt oder Sie Nebenwirkungen bemerken, die nicht in dieser
Gebrauchsinformation angegeben sind.
5.
WIE IST ELIQUIS AUFZUBEWAHREN?
Arzneimittel für Kinder unzugänglich aufbewahren.
Sie dürfen das Arzneimittel nach dem auf dem Umkarton nach "verwendbar bis" und der
Blisterpackung nach "EXP" angegebenen Verfalldatum nicht mehr anwenden.
Das Verfalldatum bezieht sich auf den letzten Tag des Monats.
Für dieses Arzneimittel sind keine besonderen Lagerungsbedingungen erforderlich.
Das Arzneimittel darf nicht im Abwasser oder Haushaltsabfall entsorgt werden. Fragen Sie Ihren
Apotheker, wie das Arzneimittel zu entsorgen ist, wenn Sie es nicht mehr benötigen. Diese Maßnahme
hilft die Umwelt zu schützen.
6.
WEITERE INFORMATIONEN
Was ELIQUIS enthält
-
Der Wirkstoff ist Apixaban. Jede Tablette enthält 2,5 mg Apixaban.
Die sonstigen Bestandteile sind:

Tablettenkern: Lactose (wasserfrei), mikrokristalline Cellulose, Croscarmellose-Natrium,
Natriumdodecylsulfat, Magnesiumstearat (E470b).

Filmüberzug: Lactose-Monohydrat, Hypromellose (E464), Titandioxid (E171),
Triacetin, Eisenoxid gelb (E172).
Wie ELIQUIS aussieht und Inhalt der Packung
Die Filmtabletten sind gelb, rund und mit "893" auf der einen und mit "2½" auf der anderen Seite
versehen.
Sie sind in Blisterpackungen in Umkartons zu 10, 20 und 60 Filmtabletten erhältlich.
Blisterpackungen zur Abgabe von Einzeldosen Umkartons zu 60 und 100 Filmtabletten zur
Verwendung in Krankenhäusern sind ebenfalls erhältlich. Es werden möglicherweise nicht alle
Packungsgrößen in den Verkehr gebracht.
Pharmazeutischer Unternehmer
Bristol-Myers Squibb/Pfizer EEIG, Bristol-Myers Squibb House,
Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge, Middlesex
UB8 1DH
Vereinigtes Königreich
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Hersteller
Bristol-Myers Squibb S.R.L
Contrada Fontana del Ceraso
03012 Anagni, Frosinone
Italien
Falls weitere Informationen über das Arzneimittel gewünscht werden, setzen Sie sich bitte mit dem
örtlichen Vertreter des Pharmazeutischen Unternehmers in Verbindung.
België/Belgique/Belgien
BRISTOL-MYERS SQUIBB BELGIUM S.A./N.V.
Tél/Tel: + 32 2 352 76 11
Luxembourg/Luxemburg
BRISTOL-MYERS SQUIBB BELGIUM S.A./N.V.
Tél/Tel: + 32 2 352 76 11
България
BRISTOL-MYERS SQUIBB
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Teл.: + 359 800 12 400
Magyarország
BRISTOL-MYERS SQUIBB
GYÓGYSZERKERESKEDELMI KFT.
Tel.: + 36 1 301 9700
Danmark
BRISTOL-MYERS SQUIBB
Tlf: + 45 45 93 05 06
Nederland
BRISTOL-MYERS SQUIBB BV
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Deutschland
BRISTOL-MYERS SQUIBB GMBH & CO. KGAA
Tel: + 49 89 121 42-0
Norge
BRISTOL-MYERS SQUIBB NORWAY LTD
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Eesti
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Ελλάδα
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Tel: + 351 21 440 70 00
France
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Ísland
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Slovenská republika
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Italia
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Suomi/Finland
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Diese Gebrauchsinformation wurde zuletzt genehmigt im {MM/JJJJ}.
Ausführliche Informationen zu diesem Arzneimittel sind auf der Website der Europäischen
Arzneimittel-Agentur http://www.ema.europa.eu/ verfügbar.
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