Ausgabe 07/2015
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ÖHV ÖSTERREICHISCHER HAUSÄRZTEVERBAND Ausgabe: 7/September 2015, Jahrgang 4 • € 7,– INTERVIEW Haftung ohne Kausalitätsnachweis? „Bitte tief Luft holen“ Pramulex ® Escitalopram Referenzprodukt: Cipralex® Servus Ö sterre ich! 01/09.2015 P.b.b. ❘ Retouren an PF 555, 1008 Wien ❘ GZ 12Z039194M Universimed CMC GmbH, Markgraf-Rüdiger-Straße 6–8, 1150 Wien Fachkurzinformation zu Inserat siehe Seite 40 Innovationen der Pneumologie © iStockphoto Das Fachjournal für die Medizinerin und den Mediziner Offizielles Organ des Österreichischen Hausärzteverbandes ISSN 2227-698X derStaud & DIE LÖWEN Von Ärzten für Ärzte selektiert. Alle für Allgemeinmediziner relevanten Informationen aus der internationalen Welt der Medizin in einem Heft – von Ärzten mit jahrelanger Erfahrung selektiert und zusammengefasst. In enger Kooperation mit ÖHV und mit allen aktuellen standespolitischen Informationen. Im DAM Journal und auf www.universimed.com ÖHV ÖHVHV ÖSTERREICHISCHER HAUSÄRZTEVERBAND ÖSTERREICHISCHER HAUSÄRZTEVERBAN EDITORIAL Das Alte stirbt und das Neue ist noch nicht geboren D er Österreichische Hausärzteverband (ÖHV) hat gemeinsam mit Dr. Zeger von der ARGE Daten darauf hingewiesen, dass es mit ELGA keine Datensicherheit geben kann. Die Verantwortlichen setzten daraufhin zweifelhafte Maßnahmen: Der Zugriff von Ärztinnen und Ärzten wird zeitlich begrenzt und die Patientinnen und Patienten bekommen das Recht, ihre Daten nach eigenem Gutdünken zu manipulieren. Und natürlich gibt es Strafmaßnahmen: Ärztinnen und Ärzte, die die vorhandenen Daten nicht nutzen, können dafür belangt werden. Was mit Daten, die gelöscht werden, geschieht, bleibt offen. In Zeiten, in denen Google über eine Dachorganisation namens Alphabet auf die Daten so gut wie aller Erdenbürger zugreifen will, wird Datensicherheit wohl eine Chimäre bleiben, damit haben wir uns abzufinden. Wie aber steht es um den praktischen Nutzen von ELGA? Ab Ende 2015 wird die Elektronische Gesundheitsakte in einigen wenigen Spitälern erstmals zur Anwendung kommen. Aber selbst wenn dies flächendeckend in Österreich geschähe, wird es Jahre dauern, bis die Akte den Gesundheitszustand der Österreicher nur annähernd abbildet. Denn viele Patientinnen und Patienten mit Hypertonie oder Diabetes mellitus Typ 2 werden viele Jahre von ihren Hausärztinnen und Hausärzten sowie von niedergelassenen Fachärztinnen und Fachärzten betreut, ohne dass es notwendig wird, sie in ein Krankenhaus einzuweisen. Eigentlich das Ideal einer wohnortnahen, patientenzentrierten Medizin. Aber diese ist ebenso wie die Aufwertung des Hausarztes nur ein Lippenbekenntnis der Gesundheitsbürokraten, Opium für das Volk sozusagen. Die Taten weisen in die entgegengesetzte Richtung: Die Zukunft liegt in den großen Zentren. Alleine die Tatsache, dass ein solcher Moloch an sich selbst scheitern muss, gibt uns Hoffnung. Ob es dann noch Hausärztinnen und Hausärzte geben wird, ist allerdings mehr als fraglich. Dr. Peter Pölzlbauer Chefredakteur Seit elf Jahren wird ELGA entwickelt, das heißt, so lange wird schon daran herumgebastelt. Trotzdem ist von einem bahnbrechenden Fortschritt nichts zu bemerken. Die Betreiber sehen das allerdings ganz anders. Sie werden nicht müde, „Fortschritte“ herbeizusehnen und herbeizureden. Damit allerdings hat es sich auch schon. Die Aufforderung, Ärzte mögen endlich damit aufhören, Gesundheitspolitik zu betreiben, mag in der Gedankenwelt von Patientenanwälten, in der alles Böse für die Patienten von deren Ärzten ausgeht, in sich noch logisch sein. Aber in der Realität? Die Arzt-Patienten-Beziehung und das in ihr ruhende Vertrauen sind derzeit noch Goldstandard. In den Augen der Verantwortlichen ein Relikt aus alten Zeiten. Das Alte soll sterben. Das Neue jedoch ist noch nicht geboren, dem Anschein nach wird es eine Totgeburt sein, für die Verantwortlichen in jedem Fall ein Fortschritt. Wir werden es erleben, zur Tatenlosigkeit verurteilt, nur als mahnende Stimmen unwillig zur Kenntnis genommen: „Ceterum censeo …!“ R ND Dr. Peter Pölzlbauer Chefredakteur E-Mail: [email protected] 7/15 Ausgabe DAM 3 © iStockphoto INHALT News Politik 6 Wissenschaft 7 Medizin Nahrungsergänzung während und nach der Menopause 8 IL-1-Blockade bei akuter Gicht 10 Arthrose an der unteren Extremität Wann sollte an Orthopäden 13 zur OP überwiesen werden? Wundversorgung: Einsatz neuer Materialien Seite 28 Apixaban (Eliquis®) Meilenstein in der oralen Antikoagulation 15 Impressum Herausgeber: Universimed Cross Media Content GmbH, Markgraf-RüdigerStraße 6–8, 1150 Wien. [email protected]. Telefon: +43/1/876 79 56-0. Fax: +43/1/876 79 56-20. Geschäftsführung: Dr. Bartosz Chłap, MBA. Chefredaktion: Dr. Peter Pölzlbauer, Mag. Thomas Schindl. E-Mail: [email protected]. Redaktion: Dr. Rita Rom. Projektleitung: Margit Botan. E-Mail: [email protected]. Grafik: Margit Schmid. Lektorat: DI Gerlinde Hinterhölzl, Daphne Mark, Dr. Patrizia Maurer, Mag. Sabine Wawerda. Produktion & Druck: AV + Astoria Druckzentrum GmbH, 1032 Wien. Gerichtsstand: Wien. Fotonachweis: iStockphoto, Archiv. Offenlegung 2015_09_Atorvastatin_I_DAM_01 Bezugsbedingungen Abonnement: Bestellung bei Universimed oder unter www.universimed.com. Jahresabo EUR 55,–, Einzelheft EUR 7,– inkl. MwSt. und Versand innerhalb von Österreich; im Ausland zzgl. Versandspesen. ISSN 2227-698x. Das Medium DAM – Die AllgemeinMediziner ist für den persönlichen Nutzen des Lesers konzipiert und beinhaltet InformatioAuflagenkontrolle nen aus den Bereichen Expertenmeinung, wissenschaftliche Studien und Druckauflage 10.000 Kongresse. Namentlich gekennzeichnete Artikel und sonstige Beiträge ÖAK-geprüft (2. Hj. 2014) sind die persönliche und/oder wissenschaftliche Meinung des Verfassers und müssen daher nicht mit der Meinung der Redaktion und des Herausgebers übereinstimmen. Copyright: Alle Rechte liegen bei Universimed. Nachdruck oder Vervielfältigung – auch auszugsweise – nur mit schriftlicher Genehmigung des Herausgebers. Die am Ende jedes Artikels vorhandene Zahlenkombination (z.B.: ■0620) stellt eine interne Kodierung dar. Geschlechterbezeichnung: Um die Lesbarkeit der Informationen zu erleichtern, wird bei Personenbezeichnungen in der Regel die männliche Form verwendet. Es sind jedoch jeweils männliche und weibliche Personen gemeint. Österreichische Fachkurzinformation zu Inserat siehe Seite 40 Herausgeber: Universimed Cross Media Content GmbH (100%ige Tochter der Universimed Holding GmbH). Eigentümer und Medieninhaber: Universimed Holding GmbH ÖAK Ausgabe 7/15 © iStockphoto Innovationen der Pneumologie Fokus: Lunge ÖHV Aktuell Seite 20 Fokus: Haut COPD Behandlungsmöglichkeiten der dynamischen Überblähung Behandlung der Psoriasis Was gibt es Neues? 24 Wundversorgung Einsatz neuer Materialien 28 18 Von PAH bis IPF Innovationen der Pneumologie im Überblick DG-Anz-Pfeil-219x155-0715-print.pdf INHALT 20 1 04.08.15 Präsidentenbrief 31 Regional Offene Hausarztstellen in Ober- und Niederösterreich 32 Recht „Es soll nur der haften, der einen Schaden verursacht hat“ 34 Aktuell Nachruf auf OMR Dr. Rudolf Leitgeb 36 14:51 Zur gezielten diätetischen Behandlung von Diabetes mellitus Jetzt mit ose! lendotheken. l i P S I T A n Ap GR nehmende Exklusiv in teil Mit Berberin! Die Nr. 1 am Markt! Diabion® Glucostop hilft mit den enthaltenen pflanzlichen Wirkstoffen auf natürlichem Weg den 07/2015 BLUTZUCKERSPIEGEL und die BLUTFETTWERTE zu regulieren! Begleitend zur Diabetes Therapie. NEWS: POLITIK Medizinische Betreuung Minderjährige Flüchtlinge Traiskirchen Kindgerechte Versorgung eingemahnt Die Organisation AmberMed übernimmt die ambulante medizinische Betreuung, soziale Beratung und Medikamentenhilfe für Menschen ohne Versicherungsschutz, also auch für Flüchtlinge, die noch nicht registriert sind. Sollten Sie Interesse an einer Mitarbeit haben, setzen Sie sich bitte direkt mit Frau Mag. Mariella Jordanova-Hudetz, Telefonnummer 0676/30 30 430, in Verbindung, die für die Koordination der ehrenamtlichen Mitarbeiter und die Dienstpläne der mobilen medizinischen Beratung in Traiskirchen zuständig ist. Voraussetzung für eine ärztliche Mit­ arbeit ist die Eintragung als ordentliches Mitglied in einer der Landesärztekammern. D MaSSnahmen gefordert Entlastung der Spitäler Die diskutierten Primary Health Care Center (PHC), aber auch eine Gesundheitshotline als Erstkontakt im Gesundheitswesen seien Einzelmaßnahmen, die keiner erkennbaren Strategie folgten. Offensichtlich fehle den gesundheitspolitisch Verantwortlichen der Plan, kritisierte Harald Mayer, Obmann der Bundeskurie Angestellte Ärzte und Vizepräsident der Österreichischen Ärztekammer (ÖÄK), in einer Aussendung. „Angesichts der akuten Überlastung der Spitalsambulanzen sind dringend nachhaltige Lösungen gefordert. Da hilft es nicht, den Patienten als freiwillige Alternative zum Spital vereinzelt ein paar PHC als Anlaufstelle anzubieten. Solange der Zugang zu den Ambulanzen nicht geregelt ist und die Patienten mehr oder weniger selbst entscheiden, ob sie sich in eine Spezialambulanz oder in eine Ordination begeben, wird das Problem nicht gelöst werden können!“, so Mayer. Quelle: Presseaussendung ÖÄK 6 DAM Bezug auf ihre Grundbedürfnisse, geschweige denn Betreuung. „Besonders für Kinder und Jugendliche bedeutet die Flucht aus ihrer Heimat eine große psychische und physische Belastung“, betont Prim. Dr. Klaus Vavrik, Kinderarzt, Kinderpsychiater und Präsident der Kinderliga. Eigene Unterkünfte für Familien und minderjährige Flüchtlinge müssten Voraussetzung sein. Familien dürften in keinem Fall getrennt werden. Zudem dürfe neben der intensiven medialen Berichterstattung über das Aufnahmezentrum Traiskirchen nicht auf die Tausenden anderswo untergebrachten minderjährigen Flüchtlinge vergessen werden. Es gelte sicherzustellen, dass deren Betreuung österreichweit menschenrechtlichen Standards und den Grundsätzen des Kinderwohls entspreche. Quelle: Presseaussendung Kinderliga Generalthema UnGleichheit Gesundheitsgespräche Alpbach D amit zivilgesellschaftliche Projekte keine Eintagsfliegen bleiben, müssen sie stärker finanziell unterstützt, evaluiert und institutionalisiert werden. Mit diesem Appell richten sich die Arbeitsgruppen der Alpbacher Gesundheitsgespräche an die Ministerinnen Sophie Karmasin und Sabine Oberhauser. Das Generalthema UnGleichheit bestimmte die diesjährigen Gesundheitsgespräche des Europäischen Forums Alpbach, das den Erfahrungsaustausch zwischen Initiatoren erfolgreicher Projekte aus der Praxis und politischen Entscheidungsträgern in den Mittelpunkt stellt. Im Vorfeld der Diskussion berichteten 31 Pioniere aus Ländern wie Griechenland, Albanien, Österreich und den USA von ihren innovativen Projekten im Gesundheitsbereich. Darunter der griechische Arzt Giorgos Vichas, der in seiner „Community Clinic“ unversicherte Kranke behandelt, und Maria Kletecka-Pulker, die von Erfolgen im Videodolmetschen berichtet. Der britische Professor für Public Health Michael Marmot zeigt Lösungen auf, wie der dramatische „health gap“ zwischen den Ländern überwunden werden kann. Der Schlüssel liege für ihn in der Differenzierung auf Basis wissenschaftlicher Evidenz und der Verbesserung der Lebensbedingungen, in denen die Menschen geboren werden. „Diese Pioniere setzen mit ihrer Arbeit zwar vor Ort die richtigen Hebel in Bewegung, die Politik muss aber diese Vorleistungen auf eine institutionelle Ebene heben, damit die gesamte Gesellschaft davon profitiert“, betonte Forumspräsident Franz Fischler am Rande der Gespräche. Quelle: Presseaussendung Forum Alpbach Ausgabe 7/15 Fachkurzinformation zu Inserat siehe Seite 40 Quelle: ÄKNÖ ie Österreichische Liga für Kinderund Jugendgesundheit (Kinderliga) zeigt sich tief betroffen über die Beobachtungen, die Amnesty International (AI) in ihrem Bericht zur Lage in der Bundesbetreuungsstelle Ost/Traiskirchen veröffentlichte. Ebenso schließt sich die Kinderliga den aktuellen Forderungen einer ihrer Mitgliederorganisationen, der Österreichischen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie (ÖGKJP), an. Speziell die Situation der (unbegleiteten) minderjährigen Flüchtlinge sowie jene von Familien mit Kindern sei alarmierend. Mehr als die Hälfte der in Traiskirchen untergebrachten Asylwerber sind unter 18 Jahre alt. Laut dem Bericht von AI gibt es für sie keine spezifischen Schutzbereiche, viele von ihnen hätten bis vor Kurzem im Freien schlafen müssen. Sie sind zum Großteil sich selbst überlassen, erhalten keine oder unzureichende Hilfe und Versorgung in NEWS: WISSENSCHAFT Risikofaktor Depression Verringertes Darmkrebsrisiko Acetylsalicylsäure (ASS) Kardiovaskuläre Erkrankungen bei jungen Menschen W issenschaftler der American Heart Association fordern in einer aktuellen Stellungnahme die Aufnahme von Depressionen in die Liste der Risikofaktoren für Herz-KreislaufErkrankungen und empfehlen ein besseres Monitoring, um schwere Erkrankungen zu verhindern. Dass Depressionen und bipolare Störungen ein bedeutender Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen bei jungen Menschen sind, ist bereits in mehreren Studien bewiesen worden, so die Mediziner. Schon vor vier Jahren wurde in einer US-Studie gezeigt, dass bei unter 30-jährigen Frauen eine Depression oder ein Selbstmordversuch der Hauptrisikofaktor für einen Herztod durch verengte oder verstopfte Arterien war, bei Männern war dies immerhin Cutterguide: N/A - Printing Process: Offset GD: NN26932 noch der vierthäufigste Risikofaktor. Bislang werden junge Menschen mit Gemütsstörungen dennoch nicht als Gruppe mit Risiko für häufiger und früher auftretende Herzkrankheiten angesehen. „Die geforderte Adaptation der Richtlinien soll Patienten, Familien und Gesundheitsdienste dazu bewegen, kardiovaskuläres Risiko junger Menschen ernst zu nehmen“, so Benjamin I. Goldstein, Hauptautor des Statements. Eine Analyse der bisherigen Studien zu diesem Thema zeigte ebenfalls, dass viele junge Depressive eine Reihe weiterer Faktoren mit Risiko für Herz-KreislaufKrankheiten, wie Bluthochdruck, Adipositas und Typ-2-Diabetes, aufwiesen. Quelle: Goldstein BI et al: Circulation 2015 Aug 10 Britischen Forschern zufolge kann durch die regelmäßige Gabe von ASS bei übergewichtigen Menschen mit vererbtem Lynch-Syndrom das Darmkrebsrisiko gesenkt werden. Nahezu die Hälfte dieser Menschen erkrankt an Darm- oder Magenkrebs. Wissenschaftler aus über 43 Kliniken weltweit beteiligten sich an einer kontrolliertrandomisierten Studie, die 937 Patienten mit Lynch-Syndrom über 10 Jahre untersuchten. Wie sich zeigte, reicht die Gabe einer normalen Dosis Aspirin (600mg/Tag), um derartige Krebserkrankungen zu vermeiden. Da höheres Gewicht generell das Krebsrisiko steigert, könnten die Ergebnisse dieser Studie auch für andere Menschen mit Gewichtsproblemen hilfreich sein. Quelle: Movahedi M et al, J Clin Oncol. 2015 Size: 210 x 148 mm - Pages: 1 - Colors: C M Y K (4 Colors) Native File: Indesign CC Windows - Generated in: Acrobat Distiller 11 Wieder zurück ins Leben Wellbutrin® - für Ihre Patienten mit Major Depression mit Mangel an Lebensenergie und Lebensfreude4 AT/BHC/0092/14b; 12/2014 Mehr Lebensenergie1 Mehr Motivation1 Mehr Lebensfreude1 Stabiles Körpergewicht3 Nur geringer Einfluss auf die Sexualfunktion2 Auswahl klinisch relevanter Sicherheitsinformationen zu Wellbutrin Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff, Krampfanfälle, akuter Alkoholentzug, Bulimie, gleichzeitige Gabe von MAO-Hemmern. Warnhinweise: Krampfanfälle (epileptische Anfälle). Nebenwirkungen: Urticaria, Appetitlosigkeit, Schlaflosigkeit, Ruhelosigkeit, Angst, Kopfschmerzen, Schwindel, Tinnitus, Sehstörungen, Störung der Geschmacksempfindung, Mundtrockenheit, Verstopfung. Für eine vollständige Auflistung der Kontraindikationen, Warnhinweise und Nebenwirkungen siehe die Fachinformation. Quellen: 1. Nutt D et al. J Psychopharmacol 2007; 21(5): 461-471. 2. Clayton AH et al. J Clin Psychiatry 2002; 63(4): 357-366. 3. Croft H et al. Clin Ther 2002; 24(4): 662-672. 4. Aktuelle Fachinformation Wellbutrin® XR. als fre G Th i v rün er ers e B ap ch o ie re x er ib ste ba rW r ah l Energie durch Synergie. MEDIZIN Nahrungsergänzung während und nach der Menopause Nahrungsergänzungsmittel wie Vitamine, Mineral­stoffe und Omega-3-Fettsäuren werden häufig eingesetzt. In Österreich, der Schweiz und Deutschland nehmen etwa 40% der Frauen ab dem Alter von 50 Jahren regelmäßig Supplemente ein. Häufig erfolgt der Einsatz ohne Rücksprache mit dem Arzt – mit der Absicht, eine ausreichende Nährstoffzufuhr sicherzustellen und chronischen Erkrankungen vorzubeugen. B isher ist die Datenlage im Hinblick auf die Prävention von Krebs- und Herz-Kreislauf-Erkrankungen unzureichend, denn Nahrungsergänzungsmittel können anders als Medikamente ohne Nachweis der Wirksamkeit durch klinische Studien vertrieben werden. Die Verwendung von Nahrungsergänzungsmitteln wird häufig damit begründet, dass Obst und Gemüse heute weniger Vitamine und Mineralstoffe enthalten, was die pauschale Verwendung von Supplementen notwendig macht. Dieser Aussage widersprechen zahlreiche wissenschaftliche Analysen. Für die Praxis relevant ist dagegen die Beobachtung, dass der sinkende Energiebedarf im Alter bei gleichbleibendem oder sogar erhöhtem Mikronährstoffbedarf eine gezielte Auswahl an Lebensmitteln erfordert. Hinzu kommen altersbedingte Störungen, zum Beispiel in der endogenen Synthese von Vitamin D oder der Resorption von Vitamin B12 aus Nahrungsmitteln aufgrund einer atrophischen Gastritis. Dementsprechend ist die Versorgung älterer Frauen mit bestimmten Vitaminen und Mineralstoffen wie Vitamin D, Folat, B12 oder Kalzium häufiger suboptimal. Eine Aufnahme an Mikronährstoffen unterhalb der empfohlenen Menge ist aber nicht zwangsläufig mit einem Mangel gleichzusetzen. Überversorgung, suboptimale Versorgung oder Mangel? Eine exakte Bestimmung der oralen Aufnahme ist in der Praxis schwierig. Nicht nur die Schätzung der Inhaltsstoffe aufgenommener Nahrungsmittel ist unzuverlässig, auch ihr Gehalt an Vitaminen und Mineralien schwankt, zumal immer mehr Lebensmittel mit Vitaminen und Mineralstoffen angereichert sind. Um über die Notwendigkeit einer Supple- 8 DAM E. Windler, HamburgEppendorf B.-C. Zyriax, HamburgEppendorf mentierung und die Höhe der Dosierung entscheiden zu können, sind klinische oder laborchemische Untersuchungen notwendig, die zugleich als Kontrollinstrument herangezogen werden können und müssen. Bei der eigenmächtigen Verwendung von Nahrungsergänzungsmitteln kann es zu unerwünschten Wechselwirkungen mit gängigen Arzneimitteln wie beispielsweise Antibiotika, Cumarin-Antikoagulanzien oder L-Tyroxin kommen. Ein weiteres Problem stellen mögliche Überdosierungen von fettlöslichen Vitaminen oder Präparaten auf Basis von Meeresalgen mit einem extrem hohen Jodgehalt dar. Durch die Verwendung von Nahrungsergänzungsmitteln fühlen sich viele Anwenderinnen fälschlicherweise gut versorgt, da Untersuchungen zeigen, dass die herkömmlichen Dosierungen vieler Supplemente nicht ausreichend sind, um einen bestehenden Mangel auszugleichen. Antioxidanzien und Gesamtmortalität Mit Eintritt in die Wechseljahre stehen die Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Krebs sowie die Aufrechterhaltung der Knochengesundheit im Vordergrund. Es stellt sich die Frage, inwieweit der Nutzen von Nahrungsergänzungsmitteln im Hinblick auf die genannten Erkrankungen und die Reduktion der Gesamtmortalität tatsächlich evidenzbasiert ist. Beobachtungsstudien liefern hierzu widersprüchliche Ergebnisse. In einer Metaanalyse von 47 Studien zu den antioxidativen Vitaminen C, E, A, β-Carotin und Selen mit 180.938 Probanden zeigte sich eine Erhöhung der Gesamtmortalität um 5%. Sowohl Vitamin A als auch β-Carotin und mehr als 400IE Vitamin E waren allein oder in Kombination mit einer höheren Mortalität assoziiert, während für Vitamin C und Selen global weder nützliche Ausgabe 7/15 MEDIZIN noch negative Effekte gezeigt werden konnten. Der Grat zwischen Nutzen und Risiko bei der allgemeinen täglichen Verwendung von Supplementen kann sehr schmal sein. Das gilt insbesondere für Substanzen mit geringem Sicherheitsspielraum wie Selen. mit einem erhöhten Risiko assoziiert. Ob allerdings der Vitamin-D-Status nur ein Surrogatparameter ist oder ob durch Vitamin-D-Supplementierung die Gefährdung tatsächlich reduziert werden kann, ist nicht entschieden. Supplemente und Osteoporoseprävention Supplemente und kardiovaskuläres Risiko Interventionsstudien zufolge schützt die Einnahme der Vi­ tamine C, E, A und β-Carotin allein oder in Kombination nicht vor kardiovaskulären Ereignissen. In einigen Studien war die koronare Mortalität sogar erhöht. Auch durch Gaben von Folsäure in Kombination mit Vitamin B6 und B12 konnte das kardiovaskuläre Risiko trotz 50%iger Reduktion des Homocysteinspiegels nicht verringert werden. Der diskutierte schützende Effekt von Vitamin D im Hinblick auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen beruht auf Ergebnissen von Beobachtungsstudien und bedarf der Beweisführung durch randomisierte, kontrollierte Studien. In einigen Untersuchungen führte die Verwendung von Kalzium allein oder in Verbindung mit Vitamin D sogar zu einer Erhöhung des Risikos für kardiovaskuläre Ereignisse. Unklar ist auch der Stellenwert von Selengaben in der Prävention von HerzKreislauf-Erkrankungen. In einigen Arbeiten war eine höhere Selenzufuhr mit einem höheren Risiko für Typ-2-Diabetes und Hyperlipidämie assoziiert. Als etabliert galt lange Zeit die Wirkung von Omega-3-Fettsäuren (EPA, DHA) auf das kardiovaskuläre Risiko. In einigen neueren Interventionsstudien konnten die Effekte jedoch nicht mehr gezeigt werden. Diese Ergebnisse könnten allerdings durch morgendliche Einnahme auf nüchternen Magen bedingt sein, da Omega-3-Fettsäuren nur in Verbindung mit einer fettreichen Mahlzeit ausreichend resorbiert werden. Dies gilt auch für Vitamin D. Es sollten daher die Spiegelveränderungen gezeigt werden, um eine Wirkung nachweisen oder ausschließen zu können. Grundsätzlich ist heute eine Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse vor dem Hintergrund einer verbesserten und allgemein üblichen Statintherapie schwieriger nachzuweisen. Supplemente und Krebsrisiko Der Nutzen von Multivitaminpräparaten in der Krebsprävention gilt nicht als gesichert. Ergebnisse von Beobachtungsstudien sind widersprüchlich. In zwei randomisierten, kontrollierten Studien an Teilnehmern mit ischämischer Herzkrankheit führte der Einsatz von Folsäure in Kombination mit Vitamin B12 sogar zu einer Erhöhung der Krebs- und Gesamtmortalität. Isolierte Gaben von Vitamin B6 zeigten dagegen keine Effekte. Supplementierungen mit β-Carotin und Vitamin A erhöhen bei Rauchern nachweislich das Lungenkrebsrisiko. Der in epidemiologischen Studien vermutete Schutz vor einem Prostatakarzinom durch Vitamin E und Selen – allein oder in Kombination – konnte in zwei großen Interventionsstudien nicht bestätigt werden. Auch für einen protektiven Effekt von Vitamin E, C und D für Prostatakrebs oder andere Krebsarten fehlt die Evidenz. In einigen Studien war zwar ein niedriger Vitamin-D-Spiegel 7/15 Ausgabe Zu den wesentlichen Maßnahmen der Osteoporoseprävention zählt die ausreichende Versorgung mit Kalzium und Vitamin D begleitet von körperlicher Aktivität. Die Kalziumzufuhr sollte 1.000mg pro Tag betragen und wegen möglicher Nebenwirkungen einer höheren Kalziumsupplementierung auf das kardiovaskuläre Risiko möglichst über die Ernährung gedeckt werden. Die Kalziumaufnahme über Lebensmittel und Supplemente sollte 2.000mg pro Tag nicht überschreiten. Eine ausreichende Versorgung mit Vitamin D muss primär über die endogene Synthese der Haut erfolgen, da nur wenige Lebensmittel nennenswerte Mengen an Vitamin D enthalten. Durch fehlende Sonnenlichtexposition, die Verwendung von Kosmetika mit Lichtschutzfaktor und den Rückgang der Syntheseleistung im Alter ist eine adäquate Versorgung häufig nicht gegeben. Bei unzureichender Eigensynthese wird dementsprechend eine Supplementierung von 20μg Vitamin D (800 IE) pro Tag empfohlen. Der Effekt auf Frakturen ist allerdings unerwartet gering. Eine Metaanalyse von Interventionsstudien mit Vitamin D in dieser Dosierung weist keine signifikante, allenfalls eine mögliche Reduktion von Hüft- und nicht vertebralen Frakturen aus. Diese Dosierung hat in Studien allerdings einen Einfluss auf die Reduktion des Sturzrisikos gezeigt, da durch Gaben von Vitamin D die neuromuskuläre Koordination verbessert wird. n Fazit für die Praxis Die Evidenz für den Einsatz von Nahrungsergänzungsmitteln in der Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Krebs ist bisher unzureichend. Möglicherweise beruht der protektive Effekt einer Obstund Gemüse-reichen Kost auch weniger auf dem Gehalt an Vitaminen und Mineralstoffen, sondern auf bisher nicht identifizierten Substanzen – z.B. sekundären Pflanzenstoffen – oder erklärt sich durch den reduzierten Konsum tierischer Nahrungsmittel bei einer eher pflanzlich orientierten Ernährungsweise. Literatur bei den Verfassern Autoren: Priv.-Doz. Dr. Birgit-Christiane Zyriax Prof. Dr. Eberhard Windler Präventive Medizin, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Korrespondenz: [email protected] n 201204 DAM 9 © iStockphoto IL-1-Blockade bei akuter Gicht I m Oktober 2014 wird der Patient wegen therapieresistenter Beschwerden und einer oligoartikulären Schubsymptomatik erstmalig bei der Rheumatologin vorstellig mit der Fragestellung Gicht oder Differenzialdiagnose (DD): periphere seronegative Spondarthritis. Er berichtet anamnestisch über Harnsäure(HS)-Werte um 17mg/dl trotz jahrelanger kontinuierlicher Allopurinol-Einnahme. Der Patient ist normalgewichtig, gibt einen bisher mäßigen Alkoholkonsum an (3–5 Biere/Woche) sowie einen chronischen Nikotinabusus (15 pack years). Der interne Status ist bislang ohne Befund bis auf eine milde arterielle Hypertonie. Abklärung auf Vorliegen einer Gichterkrankung •R heumatologischer Status: 3 druckschmerzhafte Gelenke – Metatarsophalangealgelenk (MTP) I beidseitig, rechtes Kniegelenk; 3 geschwollene Gelenke – MTP I beidseitig und rechtes Kniegelenk. • Labor: BSG 18, CRP 7,1mg/dl, GFR >60ml/min, BB und LFP im Normbereich, RF <10, HS 4,1mg/dl, HLA-B27 negativ. 10 DAM J. Sautner, Stockerau •R öntgen beider Vorfüße: starke Weichteilschwellung im Bereich des Großzehengrundgelenkes rechts, fragliche Knochenarrosion im Bereich der Basis der Grundphalanx des ersten Strahles medial, dorsaler Fersensporn links. • Röntgen beider Kniegelenke: Zuspitzung der Eminentia intercondylaria beiderseits, der untere Patellapol zeigt beidseitig Knochenappositionen; die Gelenksflächen sind glatt begrenzt. • Gelenkssonografie: Doppelkonturzeichen, Hydrops und Tophi am MTP-I-Gelenk beiderseits; am rechten Kniegelenk lassen sich ein Hydrops sowie eine Bursitis infrapatellaris darstellen. Therapie Das rechte Knie wird punktiert und anschließend ein Kristalloid instilliert. Als Therapie wird Lornoxicam 8mg (1–0–1) als kontinuierliches NSAR etabliert, ebenso wie eine systemische Steroidtherapie mit 12,5mg Prednisolon­ äquivalent (PÄ), die im Verlauf auf 6,25mg reduziert wird; Ausgabe 7/15 Fachkurzinformation zu Inserat siehe Seite 40 Ein männlicher Patient, Jahrgang 1965, ist wegen rezidivierender Schwellung der rechten Großzehe seit Jahren bei seinem Hausarzt in Betreuung. Familienanamnestisch leiden sowohl der Vater als auch der Bruder des Patienten an Gicht. Evidence-based mg/dl ADE-02-03-2014 Folgen Sie den Empfehlungen2-4 internationaler Fachgesellschaften* und senken Sie die Harnsäure Ihrer Gichtpatienten dauerhaft unter 6 mg/dl 2-4 Senkt die Harnsäure effektiv unter 6 mg/dl1 * EULAR (The European League Against Rheumatism), ACR (American College of Rheumatology) und 3E (Evidence-Expertise-Exchange) Initiative in Rheumatology ; 1) Adenuric® Fachinformation; 2) Zhang, W et al., Ann Rheum Dis 2006; 65: 1312–1324; 3) Khanna, D et al., Arthritis Care Res (Hoboken) 2012; 64 (10): 1431-1446; 4) Sautner, J et al., Wien Klin Wochenschr 2014; 126 (3-4): 79-89 ADENURIC® ist eine eingetragene Handelsmarke von Teijin Limited, Tokio, Japan MEDIZIN das Urikostatikum wird von Allopurinol 300mg auf Febuxostat 80mg gewechselt (Indikation: Allopurinol-Versagen); Lisinopril 10mg (1–0–0). Anlässlich einer Kontrolluntersuchung im November 2014 präsentiert sich der Patient mit einer massiven Podagra beiderseits trotz laufender NSAR-Gabe und aktueller Steroiddosis von 6,25mg PÄ (HS 4,0mg/dl). Es erfolgt der Entschluss zur IL-1-Blockade mit Anakinra 100mg s.c. über drei Tage. Darunter kommt es zu einer prompten, völligen und anhaltenden Schubkupierung. Danach wird eine An­ falls­prophy­laxe mit Colchicin 0,372mg (1–0–1) ein­geleitet, darauffolgend mit reduzierter Dosierung (1–0–0) für vorerst sechs Monate. Zusätzlich wird die NSAR-Gabe fortgesetzt. Im Dezember 2014 erscheint der Patient beschwerdefrei zur Kontrolle. Die laufende Therapie umfasst: Febuxostat 80mg (1–0–0), Lornoxicam 8mg (1–0–0 bzw. bei Bedarf), Lisinopril 5mg (1–0–0). Die ÖGR-Ernährungsund -Lebensstilempfehlungen bei Gicht und Hyperurikämie wurden dem Patienten erklärt und mitgegeben. immer einfach. In diesem Fall war die Gelenkssonografie eindeutig und wegweisend. Die Gichttherapie setzt sich aus mehreren Komponenten zusammen: Therapie des akuten Anfalls, Anfallsprophylaxe und urikostatische Therapie. Die IL-1-Blockade kann eine sehr effiziente Therapie zur Anfallskupierung bei therapieresistenter Arthritis urica darstellen. Zugelassen für die therapieresistente, anderen Therapien nicht zugängliche Arthritis urica mit wiederholten Schüben ist derzeit nur Canakinumab. Colchicin ist eine effiziente Anfallsprophylaxe und sollte nach den aktuellen Empfehlungen über vorerst sechs Monate gegeben werden. Die Harnsäure ist im Anfall selten erhöht, deshalb hat eine Bestimmung erst frühestens zwei Wochen nach dem akuten Anfall Sinn. Ziel der uriko­statischen Therapie ist ein HS-Wert <6mg/dl, bei tophöser Gicht <5mg/dl. n Autorin: OÄ Dr. Judith Sautner Fazit für die Praxis Die Abgrenzung einer oligo- oder polyartikulären Gicht zu einer peripheren seronegativen Spondarthritis ist nicht 1 21.05.15 10:08 Die gute Wahl gegen Schmerzen. 1 Starke Wirkung 2 Schnelle Wirkung 3 Langzeitanwendung möglich Kytta® Schmerzsalbe wirkt so stark wie Diclofenac!1 so stark wie Diclofenac keine bekannten Wechselwirkungen Pyrrolizidinalkaloide unterhalb der Nachweisbarkeitsgrenze mit oralen NSAR kombinierbar ß ß ß ß ß Wirkstoff: Flüssigextrakt aus der Beinwellwurzel 1) Staiger Ch, Sprunggelenk-Distorsion. Beinwellwurzelextrakt mindestens so wirksam wie Diclofenac. Sonderdruck aus der Medizinischen Monatsschrift für Pharmazeuten 2006; 29: 111-112; 2) Predel H.-G., et al. Efficacy of a Comfrey root extract ointment in comparison to a Diclofenac gel in the treatment of ankle distortions: Results of an observer-blind, randomized, multicenter study. Phytomedicine 2005; 12: 707–14; 3) Grube, B. et al. Efficacy of a comfrey root (Symphity office. Radix) extract ointment in the treatment of patients with painful osteoarthritis of the knee: Results of a double-blind, randomized, bicenter, placebo-controlled trial. Phytomedicine (2007); 14: 2-10; 4) Aufgrund der Verbesserung des Zustandes. Gezeigt bei Patienten mit Kniearthrose: Grube B. et al. Phytomedicine 14 (2007) 2–10. Reduktion Druckschmerz5 spürbare Schmerzlinderung innerhalb 1 Stunde Diclofenac-Gel 0% -20% -40% -60% -53% am Tag 4 -81% am Tag 7 -46% am Tag 4 -75% am Tag 7 -80% Druckschmerzreduktion KY-15/04-CH-27-D kytta-anz-219x155-dam-0515-print.pdf Landesklinikum Stockerau, II. Medizinische Abteilung E-Mail: [email protected] n 2021 MEDIZIN Arthrose an der unteren Extremität Wann sollte an Orthopäden zur OP überwiesen werden? Vorweg muss klargestellt werden, dass die korrekt indizierte Operation kein mit konservativen Behandlungen konkurrierendes Verfahren darstellt. Vielmehr ist die Operation eine Erweiterung des Behandlungsspektrums und hat ebenso wie Analgetika, NSAR und SYSADOA („symptomatic slow-acting drugs for osteo­arthritis“) oder DMOAD („disease modifying osteoarthritis drugs“) ihre Berechtigung. Die Einbeziehung dieser Möglichkeit in den Behandlungsfächer erweitert die Therapieoptionen und erhöht damit die Lebensqualität unserer Patienten. ass der erstmalig oder nur gelegentlich nach Belastung auftretende Schmerz, verursacht durch eine Arthrose an der belasteten unteren Extremität, noch keine Ope­ra­tionsindikation darstellt, ist klar. Die Ausschöpfung konservativer Maßnahmen mit unbelasteter Bewegungs­therapie (z.B. Radfahren, Schwimmen etc.) und phy­­si­ ­kalischer Therapie erscheint dabei ebenso wesentlich wie die Vermeidung schmerzauslösender Aktivitäten (Stiegensteigen, unpassendes Schuhwerk, exzessives Fitnesstraining etc.). Auch Gewichtsabnahme und die Ein­ nahme von Chondroprotektiva können krankheitsmodifizierend wir­ken. Die Einnahme von Analgetika im Anlassfall nach Überlastung kann oft über Jahre wirksam sein und gleichzeitig zu einer Modifikation des Belastungsverhaltens führen. Anders sieht es aus, wenn zu den Belastungsschmerzen auch Ruhe- und vor allem Nachtschmerzen kommen, Analgetika regelmäßig eingenommen werden müssen oder die Mobilitäts- bzw. Belastungsbe­schränkung vom Patienten nicht akzeptiert wird. Intraartikuläre Injektionen mit Kortikostero­iden und/oder Hyaluronsäu­re­prä­pa­raten können hier zumindest vor­übergehend Besserung bringen, © iStockphoto Fachkurzinformation zu Inserat siehe Seite 40 D A. Wanivenhaus, Wien 7/15 Ausgabe DAM 13 MEDIZIN wobei sich vor allem bei Ersterem der Erfolg erschöpft und die Kristallsuspension auch eine chondropathogene Wirkung aufweist. Nach Ausschöpfung dieser Möglichkeit sollte nicht die Medikamentendosis gesteigert werden oder ein Medikamentenmix aus Analgetika und NSAR und/oder Opiaten zur Anwendung kommen, sondern primär die Option der Operation mit dem Patienten diskutiert werden, als jene Therapieform mit der – im Verhältnis zum Effekt – geringsten Nebenwirkungsrate. Alter, Ak­tivitätsgrad, Tab. 1: Vereinfachter Algorithmus der OP-Indikation an der unteren Extremität Arbeitsfähigkeit, sozialme­dizinische Aspekte und vor allem die Quantifizierung der Lebensqualität müssen bei der Therapieer- Aktivitätsbedürfnis und der Wunsch des Patienten vor stellung berücksichtigt werden. Denn die Erwartungshal- der Stellung der Operationsindikation Berücksichtigung tung ist in verschiedenen Alters- und Berufsgruppen und finden. n auch geschlechtsspezifisch oft sehr variabel. Limitierend stellt sich eine mögliche Begleiterkrankung dar, die unter Autor: Univ.-Prof. Dr. Axel Wanivenhaus Abklärung des Risiko-Nutzen-Profils eine Operation selten unmöglich macht, aber doch das Operationsrisiko [email protected] E-Mail: www.orthopaedie-wanivenhaus.at deutlich erhöhen kann. In diesen Fällen sollten das n 0420u Die blaue Box für mehr Bewegungsfreude. Orthomol arthroplus® ist ein diätetisches Lebensmittel für besondere medizinische Zwecke (bilanzierte Diät). Orthomol arthroplus® zur diätetischen Behandlung von arthrotischen Gelenkveränderungen. Die blaue Box für mehr Gesundheit: www.orthomol.at In Ihrer Apotheke! 14 DAM Ausgabe 7/15 MEDIZIN Apixaban (Eliquis®): Meilenstein in der oralen Antikoagulation Bei Schlaganfällen und venösen Thromboembolien Die orale Antikoagulation ist ein wichtiger Eckpfeiler in der Therapie und Prophylaxe thromboembolischer Ereignisse. Die Kosten für das nicht VitaminK-abhängige orale Antikoagulans (NOAK) Apixaban (Eliquis®), einen direkten Faktor-Xa-Inhibitor mit günstigem Nutzen-Risiko-Profil, werden neben der Indikation Schlaganfallprophy­laxe bei Patienten mit nicht valvulärem Vorhof­ flimmern auch für die Behandlung sowie Prophylaxe von tiefen Beinvenen­ thrombosen und Lungenembolien rückerstattet. „Bei der Wahl einer antikoagulativen Therapie ist eine Balance zwischen der bestmöglichen Prävention thromboembolischer Ereignisse und der Vermeidung von Blutungskomplikationen erforderlich“, sagt Priv.-Doz. Dr. Cihan Ay, Univ.-Klinik für Innere Medizin I, Wien, im Rahmen eines Satellitensymposiums bei der Jahrestagung der Österreichischen Kardiologischen Gesellschaft (ÖKG) Ende Mai in Salzburg. In einer Reihe von Studien wurde nachgewiesen, dass die verschiedenen NOAK in der Verhinderung von Schlaganfällen zumindest gleichwertig mit dem Vitamin-K-Antagonisten (VKA) Warfarin sind, dabei jedoch ein geringeres Risiko für intrakranielle Blutungen auf­weisen.1–4 eine signifikante Reduktion schwerer Blutungen sowie eine signifikante Reduktion der Gesamtmortalität im Vergleich zu Warfarin. Diese Resultate bestätigen, dass Apixaban bei hoher Wirksamkeit gleichzeitig auch ein gutes Sicherheitsprofil bietet.3 Darüber hinaus konnte eine post hoc durchgeführte Subanalyse der ARISTOTLE-Daten zeigen, dass die Überlegenheit von Apixaban bezüglich der Wirksamkeit unabhängig von der Qualität der INR-Einstellung der Patienten in der Warfarin-Gruppe war. Als Maß für die Qualität der INR-Einstellung wurde die Zeit, die ein Patient im INRZielbereich (INR 2–3) verbrachte, bestimmt, die sogenannte „time in therapeutic range“ (TTR).6 Dieselbe „Die Antikoagulation zur Vorbeugung von thromboembolischen Ereignissen wie Schlaganfällen oder systemischen Embolien ist eine wichtige Therapiesäule im Gesamtmanagement des Vorhofflimmerns, weil sie die Prognose deutlich verbessert“, so Ay. In vier großen Studien wurden die derzeit verfügbaren NOAK hinsichtlich ihres Poten­ zials, Schlaganfälle bei Patienten mit Vorhofflimmern zu verhindern, untersucht und mit dem Vitamin-K-Antagonisten Warfarin (Ziel-INR 2–3) verglichen.1–4 Eine indirekte Analyse dieser Daten zeigt, dass NOAK bei nicht valvulärem Vorhofflimmern wirksam und gut verträglich sind (Abb. 1).5 In der ARISTOTLE-Studie wurde Apixaban mit dem VKA Warfarin verglichen. Apixaban zeigte eine signifikante Reduktion von Schlaganfällen und systemischen Embolien, 7/15 Ausgabe ■ ■ ■ ■ Dabigatran 110mg Dabigatran 150mg Rivaroxaban Apixaban 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 0,9 Schwere Blutungen* Effektive und gut verträgliche NOAK Wirksamkeit (Schlaganfall oder systemische Embolie)* 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 0,8 0,7 0,6 0,5 HR (bzw. RR für Dabigatran) und 95% CI vs. Warfarin; kein direkter Verlgeich, es gibt keine Head-to-Head-Studien * Quelle: Schulman S, Thrombosis Research 2013; 131 (Suppl 1): S 63-S66 Abb. 1: NOAK vs. Warfarin bei nicht valvulärem Vorhofflimmern DAM 15 MEDIZIN Analyse ergab auch, dass unter Apixaban das Risiko für eine schwere Blutung signifikant geringer war als unter Warfarin, selbst bei sehr guter INR-Einstellung mit einer TTR von über 70%. Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion stellen ein besonderes Risikokollektiv dar. Bei diesen Patienten steigt einerseits das Risiko eines Schlaganfalls mit abnehmender Nierenfunktion und andererseits weisen Patienten mit Niereninsuffizienz ein erhöhtes Blutungsrisiko auf.7 ARISTOTLE konnte diesbezüglich zeigen, dass die Reduktion des Schlaganfallrisikos durch Apixaban unabhängig von der Nierenfunktionseinschränkung war.8 Bezüglich des Risikos für schwere Blutungen hat sich Apixaban, auch bei stark eingeschränkter Nierenfunktion (eGFR ≤50ml/ min), als sicherer erwiesen als Warfarin.* Antikoagulation bei älteren Patienten Eine besondere therapeutische Herausforderung stellen geriatrische Patienten mit Vorhofflimmern dar. „Neben dem Alter sind Faktoren wie Komorbiditäten und Komedikation, eingeschränkte Mobilität, nachlassende kognitive Leistungsfähigkeit oder Ernährungsstatus bestimmend für potenzielle Nebenwirkungen einer Antikoagulation“, schildert Priv.-Doz. Dr. Martin Martinek, 2. Interne Abt., A. ö. KH der Elisabethinen, Linz. In der ARISTOTLE-Studie wurde eine Reihe von Subgruppen mit Faktoren, die bei geriatrischen Patienten von Bedeutung sind, analysiert. Martinek: „Bei Patienten, die bereits lange auf einen Vitamin-K-Antagonisten eingestellt waren, bei Patienten mit einem CHADS2-Score von 3 oder darüber, bei Patienten mit beeinträchtigter Nierenfunktion* und bei älteren Patienten war Apixaban zumindest gleich gut wirksam wie Warfarin.“ Bezüglich schwerer Blutungen war Apixaban in diesen Subgruppen Warfarin signifikant überlegen. In einer eigenen Auswertung der Daten von 2.436 Patienten, die 80 Jahre oder älter waren (13% der Gesamtpopulation in ARISTOTLE), zeigte Apixaban konsistente Ergebnisse mit der Gesamtstudienpopulation.9 In Bezug auf die intrakraniellen Blutungen war Apixaban bei diesen Patienten gegenüber Warfarin signifikant überlegen. Eine eigene Auswertung der Daten von älteren Patienten (≥75 Jahre) wurde auch in der AVERROES-Studie vorgenommen. In dieser Studie wurde Apixaban bei Patienten mit Vorhofflimmern, die nach Beurteilung der behandelnden Ärzte für Vitamin-K-Antagonisten ungeeignet waren**, mit Acetylsalicylsäure (ASS) verglichen.10 „Gegenüber ASS zeigte sich im Apixaban-Arm eine nahezu 75%ige Reduktion des Schlaganfallrisikos bei vergleichbarem Risiko für schwere Blutungen (Intention-to-treat-Analyse)“, berichtet Martinek. 16 DAM Therapie und Prophylaxe venöser Thromboembolien „Mit der Zulassung von NOAK zur Behandlung und Sekundärprophylaxe venöser Thromboembolien (VTE) eröffnen sich nicht nur neue Therapieoptionen, sondern auch neue Therapiekonzepte“, ist Ay begeistert. Im Verlauf einer venösen Thromboembolie, sei es einer tiefen Beinvenenthrombose (TVT) oder einer Lungenembolie (LE), werden drei Phasen – die akute, die subakute und die chronische Phase – unterschieden. Behandlungsziele in der Akutphase sind die Verhinderung des Wachstums und der Embolisation des Thrombus sowie die Wiederherstellung der Perfusion. In der etwa drei bis sechs Monate dauernden subakuten Phase soll die frühe Erhaltungstherapie das Entstehen von Frührezidiven verhindern. Daran schließt sich für Patienten mit hohem Rezidivrisiko im Sinne einer Sekundärprophylaxe eine verlängerte Erhaltungstherapie an. Relevant für die Zulassung von Apixaban zur Behandlung und Prophylaxe von venösen Thromboembolien war das aus zwei Teilen bestehende AMPLIFY-Studienprogramm – AMPLIFY und AMPLIFY-EXT. Ziel der AMPLIFYStudie war der Vergleich von Wirksamkeit und Sicherheit von Apixaban gegenüber einer konventionellen Standardtherapie mit Enoxaparin/Warfarin über 6 Monate bei Patienten mit akuter, symptomatischer proximaler TVT und/oder LE.11 5.395 Patienten wurden randomisiert und erhielten entweder Apixaban (10mg zweimal täglich für 7 Tage gefolgt von 5mg zweimal täglich für 6 Monate) oder Enoxaparin für mindestens 5 Tage und Warfarin (Ziel-INR 2–3) für 6 Monate. Bei Einschluss in die Studie hatten etwa zwei Drittel der Patienten eine TVT und ein Drittel eine LE (mit oder ohne TVT). „Die Nichtunterlegenheit von Apixaban gegenüber der Standardtherapie konnte erreicht werden. Bezüglich des Sicherheitsendpunktes zeigte sich eine signifikante Überlegenheit von Apixaban im Vergleich zur konventionellen Therapie“, fasst Ay zusammen. Der primäre Wirksamkeitsendpunkt (Wiederauftreten von symptomatischer VTE oder VTEbedingter Tod) trat im Apixaban-Arm bei 2,3% gegenüber 2,7% im Enoxaparin-/Warfarin-Arm auf (p<0,001 für Nichtunterlegenheit). Hinsichtlich des primären Sicherheitsendpunktes (schwere Blutungen) war Apixaban im Vergleich zur konventionellen Therapie mit einer Reduktion des relativen Risikos von 69% signifikant überlegen (0,6% vs. 1,8%; RR 0,31; 95% CI 0,17–0,55; p<0,001 für Überlegenheit). AMPLIFY-Extension In der AMPLIFY-EXT-Studie wurden Wirksamkeit und Sicherheit von Apixaban in der verlängerten Behandlung nach einer VTE geprüft.12 Insgesamt 2.482 Patienten, die nach einer TVT oder LE eine 6- bis 12-monatige initiale Ausgabe 7/15 MEDIZIN antikoagulatorische Behandlung beendet hatten und bei denen eine unklare Indikation für eine fortgesetzte Antikoagulation („clinical equipoise“) bestand, erhielten entweder Apixaban (2,5mg zweimal täglich bzw. 5mg zweimal täglich) oder Placebo für weitere 12 Monate. Primärer Wirksamkeitsendpunkt waren rezidivierende VTE oder Tod jeglicher Ursache. Die Rate an VTE oder Tod lag unter Placebo bei 8,8% und konnte in beiden Apixaban-Armen signifikant auf jeweils 1,7% gesenkt werden (p<0,001). „Es zeigte sich ein erhebliches Rezidivrisiko, sobald die Antikoagulation beendet wurde und die Patienten Placebo erhielten. Dies ist ein Hinweis darauf, dass die VTE eine chronische Erkrankung ist und bei einem Teil der Patienten eine Langzeittherapie erforderlich macht“, sagt Ay. Die für Apixaban bei nicht-valvulärem VHF bekannten Kriterien zur individuellen Dosisreduktion (min. 2 von 3 je nach Alter, Gewicht, Serumkreatinin; bzw. bei schwerer Niereninsuffizienz) kommen in der Therapie/Rezidivprophylaxe venöser Thromboembolien nicht zum Tragen. n * Patienten mit einer berechneten CrCl <25ml/min waren in der ARISTOTLE-Studie ausgeschlossen. ** P atienten mit einer schweren Blutung in den 6 Monaten vor Studienbeginn oder mit hohem Blutungsrisiko konnten an AVERROES nicht teilnehmen. Literatur: Conolly SJ et al: N Engl J Med 2009; 361: 1139-51 1 Patel MR et al: N Engl J Med 2011; 365: 883-91 2 Granger CB et al: N Engl J Med 2011; 365: 981-92 3 Giugliano RP et al: N Engl J Med 2013; 369: 2093-104 4 Schulman S: Thromb Res 2013; 131 Suppl 1: S63-6 5 „Mit Apixaban ist ein unmittelbarer Therapiebeginn bei einer akuten Thrombose oder akuten Lungenembolie möglich, sofern der Patient hämodynamisch stabil ist, wobei in der akuten Phase über eine Woche eine intensive Antikoagulation mit 10mg 2x täglich erforderlich ist“, beschreibt Ay das neue Therapiekonzept der akuten VTE. Wallentin L et al: Circulation 2013; 127: 2166-76 6 Go AS et al: Circulation 2009; 119: 1363-9 7 Hohnloser SH et al: Eur Heart J 2012; 33(22): 2821-30 Halvorsen S et al: Eur Heart J 2014; 21; 35(28): 1864-72 9 10 Connolly SJ et al: N Engl J Med 2011; 364(9): 806-17 11 Agnelli G et al: N Engl J Med 2013; 369(9): 799-808 12 Agnelli G et al: N Engl J Med 2013; 368(8): 699-708 Quelle: „Direkte orale Antikoagulation: Kardiologische Aspekte und Erkenntnisse“, Satellitensymposium im Rahmen der Jahrestagung der Österreichischen Kardiologischen Gesellschaft, 28. Mai 2015, Salzburg Mit freundlicher Unterstützung durch die Firmen Bristol-Myers Squibb/Pfizer Corporation Austria l 0120 432AT15PR08600-01 (07/2015) 8 ELI-075-15/1/16.07.2015 Hinsichtlich der Sicherheit zeigte sich, dass die Inzidenz einer schweren Blutung unter Apixaban im Vergleich zu Placebo nicht erhöht waren. Aus diesen Daten ergibt sich, dass die NNT („number needed to treat“), um ein VTERezidiv zu verhindern, unter Apixaban 14 beträgt. Die NNH („number needed to harm“) hinsichtlich einer schweren oder klinisch relevanten Blutung liegt mit Apixaban 2x 2,5mg bei 200. Auf Basis dieser Daten er­folgte die Zulassung von Apixaban in der Dosierung von 2,5mg 2x täglich zur Rezidivprophylaxe im Anschluss an eine sechsmonatige Antikoagulation wegen TVT oder LE. FOKUS: Lunge COPD Behandlungsmöglichkeiten der dynamischen Überblähung Die dynamische Überblähung stellt den maßgeblichen limitierenden physiologischen Faktor für die körperliche Belastung bei Patienten mit obstruktiven Erkrankungen dar. Bei 80–85% der Patienten kommt sie vor, bereits bei Patienten mit COPD GOLD I beeinflusst sie die alltägliche Aktivität und somit die Lebensqualität. Es gibt für diese Patienten wirksame medikamentöse wie auch nicht medikamentöse Therapieoptionen. Anatomie und Pathophysiologie Wie können die Atemnot und körperliche Leistungsfähigkeit bei Patienten mit Asthma oder COPD beeinflusst werden? Das ist die Frage, die im Alltag entscheidend ist. Pathophysiologisch stellt die dynamische Überblähung den limitierenden Faktor dar, da sie zu einer Erhöhung des intrathorakalen Drucks führt, Dyspnoe auslöst und den Betroffenen zwingt, die Tätigkeiten des Alltags zu beenden. Wir kennen das Bild des Patienten mit Fassthorax, hochgezogenen Schultern, evtl. mit Einsatz der Atemhilfsmuskulatur, der die Lippenbremse einsetzt. Die Diagnose der statischen Überblähung erfolgt mittels Bodyplethysmografie, hier sind das Residualvolumen (RV), die funktionelle Residualkapazität (FRC) und die totale Lungenkapazität (TLC) zu nennen. Während der Belastung besteht das Problem, dass bei Patienten mit COPD einerseits der Atemwegswiderstand erhöht ist, andererseits bei der Ausatmung durch die Erhöhung des intrathorakalen Drucks ein Kollaps der Atemwege und der Alveolen erfolgt. Somit kann die Luft nicht mehr abgeatmet werden, es kommt zum „air trapping“ und zur dynamischen Überblähung. Messbar ist dies anhand der inspiratorischen Kapazität (IC) während einer Spiroergometrie. Sie ist durch die inspiratorisch verschobene Atemmittellage in Ruhe bereits erniedrigt, verringert sich aber während der Belastung weiter (Abb.). R. H. Zwick, Wien ter der statischen Überblähung. Ende der 1990er-Jahre. konnten O’Donnell und Kollegen zeigen, dass Tiotropium maßgebliche Effekte auf die Lungenfunktion und auf die Leistungsfähigkeit, also auf die dynamische Überblähung von Patienten hat. Dies alles waren placebokontrollierte Studien ohne weitere Intervention. Casaburi war 2005 der Erste, der zeigen konnte, dass medizinische Trainingstherapie bei Patienten mit COPD erfolgreicher und mit weniger Dyspnoe verbunden ist, wenn sie mit Tiotropium durchgeführt wird. Neue Studien zeigen Effekte der Kombination von LAMA und LABA auf statische Lungenfunktionsparameter, auch ICS konnten neben ihrer antiinflam­ matorischen Potenz einen Effekt auf die statische und Auswirkungen – klinisch pulmonal • ↑ Dyspnoe • ↓ Belastung • ↑ Exazerbation Auswirkungen – extrapulmonal • diastolische Dysfunktion • intrathorakale Hypovolämie • reduzierter biventrikulärer „preload“ • Sauerstoffpuls reduziert Medikamentöse Therapie Bereits in den 1980er-Jahren gab es die ersten Studien über den Effekt der kurz wirksamen β-Mimetika und Muskarinrezeptorantagonisten auf Lungenfunktion und Parame- 18 DAM • Remodeling der Skelettmuskulatur • Remodeling der Atemmuskulatur Tab.: Pulmonale und extrapulmonale Auswirkungen der dynamischen Überblähung Ausgabe 7/15 Lungenvolumen (% der Vorhersage) Lungenvolumen (% der Vorhersage) FOKUS: Lunge Ende Ende Zeit (Minuten) Zeit (Minuten) Abb.: A: Bei Gesunden steigt während der Belastung (grau hinterlegt) die inspiratorische Kapazität (IC). B: Bei COPD können Zeichen der statischen Überblähung vorliegen (Residualvolumen [RV] und funktionelle Residualkapazität [FRC] erhöht), damit verbunden ist eine inspiratorisch verschobene Atemmittellage. Bei Belas­tung (grau hinterlegt) kommt es im Gegensatz zum Gesunden zu einem Absinken der IC durch dynamische Überblähung dynamische Überblähung zeigen. Selbst zu Roflumilast gibt es eine kleine Studie, die Effekte auf die IC zeigen konnte. Alle diese Daten waren kongruent und reproduzierbar, sodass medikamentös ein breites Armamentarium zur Verfügung steht, um den Patienten die Dyspnoe zu nehmen und damit den Alltag besser bewältigbar zu machen. Die dynamische Überblähung aber hat neben pulmonalen auch extrapulmonale Effekte (Tab.). Nicht nur bei Belastung, sondern vor allem bei der Exazerbation dürften eine Er­höhung der Atemfrequenz und eine Verkürzung des In­­ spi­rations/Exspirationsverhältnisses rasch zu einem „air trapping“ und dadurch zur kardiopulmonalen Dekompensation führen, wodurch die Bedeutung der Therapie noch unterstrichen werden muss. Nicht medikamentöse Therapie In einem Review zum Thema dynamische Überblähung aus dem Jahre 2014 schreibt Gagnon, dass „die Effekte medizinischer Trainingstherapie auf Reduktion der Atemnot und Steigerung der Leitungsfähigkeit wirksamer sind als alle anderen (pharmakologischen) Interventionen“. Die Analyse unserer Daten aus dem klinischen Alltag einer ambulanten Rehabilitation hat beispielsweise gezeigt, dass. es zu einer Leistungssteigerung von über 4 Minuten beim Submaximaltest kommt. Dies ist ein in Studien häufig verwendeter Test, bei dem bei z.B. 70% der maximalen Sollleistung in Watt die Belastungsdauer bestimmt wird. Der MCID ist hier mit 40–120 Sekunden angegeben, in diesem Bereich liegen also die Benefits pharmakologischer Interventionen, die der medizinischen Trainingstherapie deutlich darüber. Das Atemmuskeltraining nimmt direkten Einfluss auf die Atem- und Atemhilfsmuskulatur. Petrovic und Kollegen aus Wien konnten zeigen, dass das Atemmuskeltraining verglichen mit einer Kontrollgruppe zu einer Steigerung der 7/15 Ausgabe IC und dadurch zu einer Verminderung der dynamischen Überblähung führte. Dabei dürfte die Stellung des Zwerchfells beeinflusst werden, was direkte Auswirkungen auf die Atemmuskelkraft und auf die Übertragung vom Muskel auf den Thorax hat. Andererseits wird die Inspiration verbessert und verkürzt, was Auswirkungen auf das Inspirations/Exspirationsverhältnis zeigt. All diese pathophysiologischen Mechanismen spielen im Rahmen einer Exazerbation eine entscheidende Rolle. Die Senkung der Exazerbationsrate und der Zahl der damit verbundenen Krankenhausaufenthalte dürfte dadurch teilweise erklärt werden können. Eine rezente deutsch-österreichische Studie konnte zeigen, dass nicht invasive Beatmung bei chronisch hyperkapnischen Patienten einen maßgeblichen Mortalitätsbenefit zur Folge hat. Daneben kam es zu einer Verbesserung der Leistungsfähigkeit und patientenbezogener Parameter. Ebenso gibt es Daten zur Rolle von Langzeitsauerstofftherapie in Bezug auf Überblähung und Leistungsfähigkeit, weiters experimentelle Daten über die Auswirkungen von Heliox. Chirurgische Lungenvolumsreduktion konnte Effekte auf die statische Überblähung zeigen, neu sind endoskopische Methoden der Lungenvolumsreduktion, die ähnliche Effekte haben dürften. Es ist also die Kombination aus optimaler medikamentöser und nicht medikamentöser Therapie, die eine individualisierte, ganzheitliche Betreuung eines Patienten mit COPD ermöglicht. n Literatur beim Verfasser Autor: Univ.-Lekt. OA Dr. Ralf Harun Zwick Univ.-Klinik für Innere Medizin, Univ.-Klinikum Tulln Karl-Landsteiner-Privatuniversität, Ärztlicher Leiter Ambulante Pneumologische Rehabilitation, Therme Wien Med E-Mail: [email protected] n 0720u DAM 19 FOKUS: Lunge Von PAH bis IPF: Innovationen der Pneumologie im Überblick Kaum ein anderer Bereich der Medizin hat in den letzten Jahren einen derartigen Innovationsschub erlebt wie die Therapie von Lungen- und Atemwegserkrankungen. Wir haben für Sie einige der wichtigsten Neuerungen in einem Überblick zusammengefasst. Pulmonale arterielle Hypertonie Die pulmonale Hypertonie (PH) ist definiert als Anstieg des mittleren pulmonal-arteriellen Drucks (PAPm) auf ≥25mmHg in der Rechtsherzkatheteruntersuchung und wird gemäß WHO in fünf Gruppen eingeteilt (Tab. 1). Die pathogenetischen Mechanismen der pulmonalen arteriellen Hypertonie (PAH) umfassen Vasokonstriktion, Proliferation/Remodeling, Thrombosen sowie genetische und Umwelteinflüsse, die zu einem stetig größeren Ungleichgewicht zugunsten von Proliferation und Vasokonstriktion gegenüber Apoptose und Vasodilatation führen. Von den pathologischen Veränderungen sind alle Wandschichten der Lungenarterien betroffen mit einer Proliferation von Intima, Media und Adventitia sowie einer Thrombozytenadhäsion und Entzündung des Endothels. Das verbleibende Lumen wird dadurch laufend kleiner und der rechte Ventrikel muss immer mehr leisten, um gegen den steigenden Druck anzukommen. Das Ziel der Therapie muss deshalb die Aufhebung dieses Ungleichgewichts, also das Öffnen der Gefäße sein, um das Herz zu entlasten und die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern. Therapie Die Behandlung muss individuell auf den einzelnen Patienten zugeschnitten werden. Für PAH-Patienten (Klasse I nach WHO) steht eine spezifische medikamentöse Therapie zur Verfügung, erklärt die leitende Ärztin PD Dr. Silvia Ulrich vom Universitätsspital Zürich. Nur für diese Patienten gibt es auch einen evidenzbasierten dreistufigen Behandlungsalgorithmus: 1. allgemeine Maßnahmen und supportive Therapie, 2. Überweisung an ein spezialisiertes Zentrum, 3. Vasoreaktivitätstest. Die allgemeinen Maßnahmen umfassen Schwangerschaftsverhütung, Pneumokokken- und Grippeimpfung sowie psychosoziale Unterstützung. Zusätzlich wird für PAH-Patienten seit Kurzem 20 DAM ein überwachtes Training empfohlen. Dieses verbessert schon nach drei bis vier Wochen nachweislich die Leistungsfähigkeit, die Lebensqualität und die Hämodynamik. Als unterstützende Therapien empfehlen die Guidelines eine Reihe von Maßnahmen, wie zum Beispiel: • Diuretika bei Rechtsherzinsuffizienz (I/C) • Mineralokortikoide bei Rechtsherzinsuffizienz (IIa/B) • langfristige Sauerstofftherapie bei idiopathischer und hereditärer PAH und einem pO2 <8kPA (I/C) • orale Antikoagulation bei idiopathischer und hereditärer PAH sowie bei PAH in Zusammenhang mit Appetitzüglern (IIa/C) • Wiederherstellen des Sinusrhythmus bei Vorhofflimmern (IIa/C) • Digoxin bei arterieller Tachykardie (IIb/C) • Korrektur von Anämie und Eisenmangel (IIa/B) „Nebst diesen Maßnahmen ist die Überweisung an einen Spezialisten in einem multidisziplinären Zentrum angezeigt“, betont Ulrich. Hier werden bei Bedarf weitere Abklärungen vorgenommen, wie beispielsweise ein Vasoreaktivitätstest. Der Test kann mit verschiedenen Substanzen gemacht werden, am häufigsten wird Stickstoff verwendet. Er ist als positiv zu werten, wenn nach 10 Minuten Inhalation von Stickstoff (10–20ppm) der pulmonal-arterielle Druck um mindestens 10mmHg sinkt und unter 40mmHg fällt. „Etwa 12% der PAH-Patienten reagieren auf den Test positiv und bei diesen ist die Behandlung mit einem Kalziumkanalblocker angezeigt. Allerdings hält der positive Effekt dieser Therapie bei <50% der Patienten langfristig an, weshalb es wichtig ist, diese Patienten regelmäßig zu kontrollieren“, so Ulrich. Des Weiteren stehen bei Patienten mit einem positiven Testergebnis Prostazyklinanaloga wie Epoprostenol, Iloprost und Treprostinil, Endothelinrezeptor-Antagonisten wie Ambrisentan, Bosentan und Maciten­ tan, PDE-5-Hemmer wie Sildenafil, Tadalafil und Vardenafil sowie der sGC-Stimulator Riociguat zur Verfügung. Ausgabe 7/15 „Für alle diese Substanzen ist ein Nutzen belegt. Trotzdem gibt es immer Patienten, die die therapeutischen Ziele nicht erreichen und mit einer Wirkstoffkombination behandelt werden müssen“, erläutert die Pneumologin. Der Einsatz einer Kombinationstherapie erweist sich für eine steigende Zahl der PAH-Patienten als nützlich. Eine Heilung bringt jedoch noch keine dieser Behandlungen. Patienten mit PH und einer weiteren Lungenkrankheit (Klasse III; Tab. 1) haben ein hohes Risiko für Exazerbationen, Hospitalisationen und sinkende Leistungsfähigkeit. „Ihre Prognose ist sehr schlecht“, sagt Ulrich. Bei einem milden Schweregrad wie etwa bei einer COPD mit FEV1 ≥60% empfehlen Guidelines die gleiche Behandlung wie bei einer PAH. Bei einem schwereren Verlauf, wie etwa bei einer COPD mit FEV1 <60%, empfehlen die Leitlinien zu prüfen, ob die Patienten für eine Vasodilatation unter Expertenaufsicht oder eine Lungentransplantation geeignet sind. CTEPH Eine zugelassene pharmakologische Therapie gibt es seit Kurzem auch für CTEPH-Patienten (Klasse IV, Tab. 1). Die Substanz Riociguat hat ihren Nutzen in der PATENT-1-Studie unter Beweis gestellt. „Bei CTEPH-Patienten sollte jedoch immer eine Operation als Option geprüft werden“, betont Prof. Dr. Isabelle Schmitt-Opitz, Oberärztin an der Klinik für Thoraxchirurgie, Universitätsspital Zürich. Die chirurgische Behandlung führt bei geeigneten Patienten zu einer deutlichen klinischen und funktionellen Verbesserung und vermag, insbesondere wenn früh im Krankheitsverlauf operiert wird, eine Vaskulopathie zu verhindern und die Mortalität deutlich zu senken. Die pulmonale Endarterektomie (PEA) ist unter den chirurgischen Therapien die Behandlung der ersten Wahl. „Für junge Patienten ohne Komorbiditäten, die sich für eine PEA nicht eignen oder bei denen eine PEA nicht den gewünschten Behandlungserfolg bringt, kann zudem die Lungentransplantation eine Option sein“, so Opitz. 7/15 Ausgabe I Pulmonale arterielle Hypertonie (PAH) 1. Idiopathische PAH (IPAH) 2. Hereditäre PAH (HPAH) 3. Arzneimittel- oder toxisch induzierte PAH 4. Assoziierte PAH (APAH); bei: a. Kollagenosen b. HIV-Infektion c. portaler Hypertonie d. angeborenen systemisch-pulmonalen Shunts (u.a. Herzfehler) e. Bilharziose 1` P ulmonale venookklusive Erkrankung (PVOD, pulmonary veno-occlusive disease) und/oder pulmonalkapilläre Hämangiomatose (PCH) 1`` Persistierende PAH des Neugeborenen (PPHN) II Pulmonale Hypertonie bei Erkrankungen des linken Herzens 1. Systolische Dysfunktion 2. Diastolische Dysfunktion 3. Herzklappenerkrankungen (Mitral- oder Aortenklappenfehler) III Pulmonale Hypertonie bei Lungenerkrankung und/oder Hypoxie 1. Chronisch obstruktive Lungenerkrankung 2. Interstitielle Lungenerkrankung 3. Andere restriktive und obstruktive gemischte pulmonale Erkrankungen 4. Schlafapnoe-Syndrom 5. Alveoläre Hypoventilation 6. Chronische Höhenkrankheit 7. Anlagebedingte Fehlbildungen IV Pulmonale Hypertonie aufgrund chronischer Thromboembolien (CTEPH) V Pulmonale Hypertonie mit unklaren multifaktoriellen Mechanismen 1. Hämatologische Erkrankungen: chronische hämolytische Anämie, myeloproliferative Erkrankungen, St.n. Splenektomie 2. S ystemische Erkrankungen: Sarkoidose, pulmonale Langerhanszellenhistiozytose, Lymph­angioleiomyomatose, Neurofibromatose, Vaskulitis 3. Metabolische Erkrankungen: Glykogenspeicherkrankheit, Morbus Gaucher, Schilddrüsen­erkrankungen 4. Andere: Obstruktion durch Tumoren, fibrosierende Mediastinitis, chronischer Nierenausfall mit Dialyse Tab. 1: Klassifikation der pulmonalen Hypertonie DAM 21 © iStockphoto FOKUS: Lunge FOKUS: Lunge Schlafapnoe ist bei Lungenhochdruck häufig Prof. Dr. Robert Thurnheer vom Kantonsspital Münsterlingen rät, bei Patienten mit PH vermehrt auf eine mögliche Schlafapnoe (OSA) zu achten. Zwischen den beiden Erkrankungen gibt es verschiedene Beziehungen. Die PH kann durch eine OSA verursacht werden (PH Klasse III), es können Komorbiditäten vorliegen, wie beispielsweise COPD oder Adipositas, die über eine Hypoventilation zu einer PH und Atemstörungen im Schlaf führen können, und schließlich kann die PH auch zu einer OSA führen. „Die Prävalenz einer PH bei OSA-Patienten liegt je nach Studie zwischen 17% und 79%, allgemein anerkannt ist heute allerdings, dass sie etwa 20% beträgt“, so Thurnheer. Ein pathogenetisch entscheidender Faktor ist die nächtliche Hypoxämie. Es konnte gezeigt werden, dass sehr viele Patienten mit PH eine nächtliche Hypoxämie haben und dass zwischen nächtlicher Sauerstoffsättigung und pulmonalem Druck eine deutliche Korrelation besteht. „Je tiefer die Sättigung in der Nacht, desto höher ist der Druck“, so Thurnheer. „Da die Sättigung am Tag meistens normal ist, wird die nächtliche Hypoxämie in der Praxis massiv unterschätzt.“ In einer soeben publizierten Studie konnte gezeigt werden, dass bei PH-Patienten mit nächtlichen Atemstörungen und optimaler medikamentöser Therapie mittels nächtlicher Sauerstofftherapie (NOT; 3l/min) eine deutliche Verbesserung erreicht werden kann. Bereits eine Woche NOT verbesserte den 6-Minuten-Gehtest und die Hämodynamik signifikant. Die „number needed to treat“ für die Verbesserung von NYHA III/IV zu NYHA I/II beträgt 5. Bei Patienten mit PH und OSA können mittels CPAP der pulmonal-arterielle Druck und der pulmonale Gefäßwiderstand signifikant gesenkt werden. Bei Patienten mit PH und Hypoventilation kann mithilfe der nicht invasiven Venti- Neue Therapieoptionen bei IPF Die interstitiellen Lungenkrankheiten (ILD) umfassen eine Gruppe von rund 200 schweren und seltenen Lungenparenchymerkrankungen, darunter auch die idiopathische Lungenfibrose (IPF). Die Prognose für IPF-Patienten ist sehr schlecht. Einige Entitäten sind sogar mit einer höheren Sterblichkeit assoziiert als viele Krebserkrankungen. Trotz intensiver Suche gab es bis vor Kurzem keine spezifischen Therapien. „Mit Pirfenidon und Nintedanib haben wir nun zwei vielversprechende Substanzen“, erklärt Prof. Dr. Luca Richeldi, Universitätsspital Southampton, England. Pirfenidon (Esbriet®) ist in Europa seit 2011 und in den USA seit wenigen Monaten auf dem Markt. Das Medikament hat eine antifibrotische und entzündungshemmende Wirkung und greift in verschiedene pathophysiologische Mechanismen der Erkrankung ein. In der randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten ASCEND-Studie mit insgesamt 555 IPFPatienten nahm die Vitalkapazität bei den Patienten, die mit Pirfenidon behandelt wurden, deutlich weniger ab. Auch die Mortalität konnte im Vergleich zur Placebogruppe in der Studie signifikant gesenkt werden. Das Risiko für Krankheitsprogression und Tod unter Pirfenidon reduzierte sich um insgesamt 43% gegenüber der Kontrollgruppe (Abb. 1). Das Medikament wurde relativ gut vertragen. Zu den häufigsten Nebenwirkungen gehörten Übelkeit, Verdauungsbeschwerden und Hautausschlag. Neu auf dem Markt erhältlich ist der Tyrosinkinaseinhibitor Nintedanib, dessen Zulassung auf den Daten der beiden klinischen Studien INPULSIS I und II basiert. Eingeschlossen waren insgesamt 1.066 Patienten mit einer um 50% eingeschränkten Vitalkapazität. Gemäß Richeldi verlangsamte Nintedanib die weiPirfenidon (n=278) tere Progression der Krankheit gegenüber Placebo deutlich. In der INPULSIS-IIStudie reduzierte die Substanz zudem die Zahl der Exazerbationen. In beiden StuPlacebo (n=277) dien war auch ein Trend zu weniger Todesfällen zu sehen. Die Verträglichkeit war gut. Häufigste beobachtete Nebenwirkung war Diarrhö. © UNIVERSIMED ® 100 90 80 70 Patienten (%) lation eine signifikante Verbesserung des pulmonal-arteriellen Drucks, der hämodynamischen Parameter und des 6-Minuten-Gehtests erreicht werden. 60 50 40 Hazard-Ratio: 0,57 (95% CI 0,43–0,77) p<0,001 30 20 10 0 0 13 26 39 52 219 192 144 113 Wochen Anzahl Patienten Pirfenidon Placebo 276 273 269 262 243 225 Abb. 1: Pirfenidon reduziert gegenüber Placebo das Risiko für eine Krankheitsprogression 22 DAM Korrekte Diagnose bei IPF wird wichtig Wie Dr. Romain Lazor, CHUV, Lausanne, erklärt, zeigte eine Studie, dass Nintedanib auch die Anzahl der Exazerbationen bei IPF reduzieren konnte. Mit Nintedanib steht demnach nun ein Medikament zur Prävention von Exazerbationen bei IPF zur Verfügung. „Akute Exazerbationen sind bei IPF-Patienten Ausgabe 7/15 FOKUS: Lunge © iStockphoto wird nur als Zweitlinientherapie aufgeführt. „Das kann sich jedoch schon bald ändern“, erklärt Dr. Andrea Azzola, Leitender Arzt Pneumologie, Ospedale Civico, Lugano. eine häufige Todesursache. Sie werden oft mit Steroiden behandelt. Die Wirkung ist jedoch nicht belegt“, so Lazor; er rät, hoch dosierte Steroide nur sehr zurückhaltend einzusetzen. Der Krankheitsverlauf kann durch die Behandlung von Komorbiditäten nachweislich verzögert werden. „Mit den neuen Möglichkeiten, die sich mit Pirfenidon und Nintedanib abzeichnen, rückt auch die Diagnose der IPF stärker in den Fokus“, erläutert Prof. Dr. Thomas Geiser, Chefarzt Pneumologie, Universitätsspital Bern. Denn eine korrekte Diagnose ist für ein effektives Management zentral. Die Anamnese liefert meist schon erste Hinweise auf eine IPF. Häufige Merkmale sind Dyspnoe, Husten und Rasselgeräusche. Eine positive Familienanamnese, Exposition gegenüber Noxen und die Einnahme bestimmter Medikamente können weitere Anhaltspunkte sein. Zur Abklärung gehört immer auch ein Routinelabor mit BSR, Blutbild, Leber- und Nierenparameter und CRP. „Oft wird die Diagnose erst spät gestellt, weil die Dyspnoe initial dem Alter, einer Herzerkrankung oder, vor allem bei Rauchern, einem Emphysem zugeschrieben wird. Es ist deshalb wichtig, an eine IPF zu denken und bei klinischem Verdacht frühzeitig einen Spezialisten in einem interdisziplinären Zentrum zu konsultieren“, betont Geiser. Wegen der vielen Entitäten ist die Differenzialdiagnose bei IPF nicht ganz einfach und oft nur mit einer Bronchoskopie und/oder einer Computertomografie überhaupt möglich. COPD: LABA/LAMA-Kombinationen effektiver als Monotherapien Die aktuelle GOLD-Leitlinie empfiehlt für die Behandlung der COPD in allen Krankheitsstadien eine Bronchodilatation sowie bereits ab Schweregrad B den Einsatz eines lang wirksamen Beta-2-Sympathomimetikums (LABA) oder eines lang wirksamen Muskarinantagonisten (LAMA). Eine duale Bronchodilatation mit einer LABA/LAMA-Kombination 7/15 Ausgabe Daten aus dem IGNITE-Programm belegen nämlich: Die LABA/LAMA-Kombination ist den Monotherapien überlegen. Die Kombination Indacaterol/Glycopyrronium (Ultibro® Breezhaler®) etwa ist hinsichtlich der Lungenfunktion (FEV1) gegenüber den Monotherapien deutlich von Vorteil. Sie schneidet auch signifikant besser ab als die ICS/ LABA-Fixkombination (Salmeterol/Fluticason) und die freie Kombination von Tiotropium und Formoterol. Studien weisen außerdem auf einen Vorteil der Kombination hinsichtlich der Exazerbationen hin. „Die Verträglichkeit von LABA/LAMA-Kombinationen ist gut, die Sicherheit von LAMA- und LABA-Monotherapien zudem gut belegt“, so Azzola. Zurzeit sind die LABA/LAMA-Kombination Indacaterol/Glycopyrronium (Ultibro® Breezhaler®) und Umeclidinium/Vilanterol (Anoro® Ellipta®) sowie Aclidinium/Formoterol (Duaklir® Genuair®), Aclidiniumbromid/Formoterolfumarat-Dihydrat (Brimica® Genuair®) und seit Kurzem auch Tiotropium/Olodaterol (Spiolto® Respimat®) auf dem Markt erhältlich. Allergisches Asthma: Kann Omalizumab-Therapie gestoppt werden? Seit Herbst 2014 empfehlen die GINA-Guidelines bei schwerem allergischem Asthma auf der Behandlungsstufe 5 als bevorzugte Therapie den rekombinanten, humanisierten monoklonalen IgE-Antikörper Omalizumab (Xolair®). Wirksamkeit und Sicherheit von Omalizumab wurden an mittlerweile >10.000 Patienten mit schwerem allergischem Asthma nachgewiesen und das Medikament wurde weltweit >130.000 Patienten verordnet. „Eine wichtige Frage, die sich uns heute stellt, ist, ob wir die Therapie auch wieder stoppen können“, führt Prof. Dr. Jörg Leuppi, Chefarzt, Kantonsspital Baselland, Liestal, aus. Eine kürzlich durchgeführte Beobachtungsstudie zeigt, dass 13 Monate nach Absetzen der Therapie mit Omalizumab bei 55,7% der Patienten die Asthmakontrolle verloren ging. Mehr als 70% dieser Patienten sprachen jedoch auf eine neuerliche Therapie mit Xolair® wieder an. Eine andere randomisierte, placebokontrollierte Studie untersuchte die Exazerbationshäufigkeit, wenn die Therapie nach 5 Jahren Behandlung beendet wird. Die Studie zeigte: Bei 67% der Patienten, die weiter Omalizumab erhielten, kam es zu keiner Verschlechterung, in der Placebogruppe waren es 47%. „Welche Patienten nach Therapieende ein Risiko für Exazerbationen haben, wissen wir allerdings noch nicht, dies muss erst in Studien untersucht werden“, so Leuppi. n Bericht: Claudia Benetti n 0720u DAM 23 FOKUS: Haut Behandlung der Psoriasis: Was gibt es Neues? Psoriasis ist eine chronische immunmediierte, entzündliche System­ erkrankung von großer sozioökonomischer Bedeutung. Eine Heilung der Erkrankung ist derzeit noch nicht möglich, jedoch kann die systemische Entzündung mittlerweile so gut kontrolliert werden, dass die Patienten über einen langen Zeitraum beschwerdefrei sind und eine neue Lebensqualität erfahren. n den letzten zwei Jahrzehnten ist mit der Einführung der Biologika eine neue Ära in der Therapie der Psoriasis angebrochen. Durch diese neuen Therapien haben sich aber auch ein neues Verständnis der Pathogenese der Psoriasis und damit ständig neue weitere Möglichkeiten in der Behandlung der Erkrankung eröffnet. Die Gruppe der chronisch-entzündlichen, immunmediierten Krankheiten, zu der die Psoriasis gehört, stellt derzeit eine Gruppe an Erkrankungen dar, in der die Erforschung neuer therapeutischer Ansätze einen enorm raschen Verlauf zeigt. Was gestern neu war, ist heute bereits alt. Dank kontinuierlicher Forschung zeichnen sich neu entwickelte Präparate durch zunehmende Spezifität aus. Die nächste Generation an neuen Substanzen erobert zurzeit unsere Therapielandschaft. Von diesen Substanzen möchte ich zwei herausgreifen, die rezent für die Behandlung der Psoriasis zugelassen worden sind: Auf der einen Seite Apremilast (Otezla®), das erste „Small molecule“-Präparat zur Behandlung der Psoriasis, auf der anderen Seite Secukinumab (Cosentyx®), welches das erste Präparat aus der Gruppe der Interleukin(IL)-17-basierten Therapien darstellt. Apremilast Apremilast (Otezla®) ist 2014 von der FDA in den USA zugelassen worden. Im März 2014 hat es von der FDA die Zulassung für die Behandlung der Psoriasisarthritis und im September 2014 für die der Psoriasis erhalten. Europa folgte mit einer EMA-Zulassung 2015 nach. Am 16. Jänner 2015 ist dieses Präparat für beide Indikationen (Psoriasisarthritis und Psoriasis) von der EMA zugelassen worden. Apremilast ist in der EU zur Behandlung der mittelschweren 24 DAM bis schweren chronischen Plaquepsoriasis bei erwachsenen Patienten indiziert, die auf eine andere systemische Therapie wie Cyclosporin, Methotrexat oder Psoralen in Kombination mit UVA-Licht (PUVA-Therapie) nicht angesprochen haben, bei denen eine solche Therapie kontraindiziert ist oder die diese nicht vertragen haben. Weiters ist Apremilast indiziert zur Behandlung der aktiven Psoriasisarthritis bei erwachsenen Patienten, die auf eine vorangegangene krankheitsmodifizierende antirheumatische Arzneimitteltherapie (Therapie mit DMARDs – „disease modifying anti-rheumatic drugs“) unzureichend angesprochen oder sie nicht vertragen haben. Apremilast ist der erste orale niedermolekulare Phosphodiesterase-4(PDE-4)-Inhibitor zur Behandlung der Psoriasis. Apremilast wirkt intrazellulär auf Immunzellen, vor allem aus dem Bereich des angeborenen Immunsystems. Das Neue an dieser Substanz ist, dass es sich dabei um ein „small molecule“ handelt, das oral verabreicht werden kann. Zudem wirkt es auch bereits am Anfang der Entzündungskaskade intrazellulär und nicht erst am Ende, z.B. durch Blockierung von Rezeptoren. Apremilast führt zu einer PDE-4-Hemmung und dadurch zu einer intrazellulären Modulation eines Netzwerkes pro- und antiinflammatorischer Mediatoren. In der Folge wird der intrazelluläre cAMP-Spiegel angehoben. Dadurch kommt es zur Hochregulierung der Proteinkinase A (PKA) und in weiterer Folge zur Reduktion der Expression proinflammatorischer Zytokine (wie z.B. TNF-α, IL-23 und IL-17), aber auch zur Anhebung der Expression antiinflammatorischer Zytokine, wie z.B. IL-10. Vereinfachend zusammengefasst: Letztendlich erfolgt eine Herabregulierung der Entzündungsreaktion (Abb. 1). Das Präparat wird in steigenden Dosierungen hochdosiert, die Dosierung startet mit 10mg 1x tgl. und schließt mit 30mg 2x tgl. ab. Nach 6 Tagen hat man die Erhaltungsdosis erreicht, das Präparat Ausgabe 7/15 Fachkurzinformation zu Inserat siehe Seite 40 I P. Sator, Wien Schenken Sie Ihren Patienten wieder berührende Momente Effektiv wirksam auf Haut und Gelenke1 Überzeugendes Sicherheitsprofil1,* 1 Einfach in der Anwendung 1. Fachinformation Otezla® (Stand Jänner 2015) * Zusammenfassung des Sicherheitsprofils laut Fachinformation: Die in klinischen Phase-III-Studien am häufigsten berichteten Nebenwirkungen waren Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts (GIT) einschließlich Diarrhoe (15,7 %) und Übelkeit (13,9 %). Diese GIT-Nebenwirkungen waren meist leicht bis mäßig ausgeprägt, wobei 0,3 % der Patienten mit Diarrhoe und 0,3 % der Patienten mit Übelkeit über starke Beschwerden berichteten. Diese Nebenwirkungen traten im Allgemeinen innerhalb der ersten 2 Wochen der Behandlung auf und bildeten sich in der Regel innerhalb von 4 Wochen wieder zurück. Zu den weiteren am häufigsten berichteten Nebenwirkungen gehörten Infektionen der oberen Atemwege (8,4 %), Kopfschmerz (7,9 %) und Spannungskopfschmerz (7,2 %). Insgesamt wurden die meisten Nebenwirkungen als leicht oder mäßig eingestuft. Die häufigsten Nebenwirkungen, die in den ersten 16 Wochen der Behandlung zum Therapieabbruch führten, waren Diarrhoe (1,7 %) und Übelkeit (1,5 %). Die Gesamtinzidenz schwerwiegender Nebenwirkungen war gering und ließ nicht erkennen, dass ein bestimmtes Organsystem besondersbetroffen gewesen wäre. Überempfindlichkeitsreaktionen wurden in klinischen Studien mit Apremilast gelegentlich beobachtet. PK/1232/11062015 NEU! Otezla® – Der orale PDE4-Inhibitor bei Plaque-Psoriasis und Psoriasis-Arthritis FOKUS: Haut Erhöhte cAMP-Spiegel aktivieren die PKA, welche die Aktivität von NF-κB und CREB modulieren proinflammatorische Mediatoren (z.B. TNF-α, IL-17, IFN-γ) cAMP cAMP cAMP Apremilast © UNIVERSIMED ® PDE-4 AMP Immunzelle NF-κB (+) PKA (+) (–) CREB antiinflammatorische Mediatoren (z.B. IL-10) Abb. 1: Apremilast inhibiert PDE-4 und moduliert das Netzwerk pro- und antiinflammatorischer Mediatoren (nach Schafer P et al1 und Gottlieb A et al2) wird unabhängig von den Mahlzeiten eingenommen. Es stehen derzeit eine Starterpackung für die ersten 14 Tage zum Aufdosieren und für die anschließende Behandlung eine 4-Wochen-Packung zur Verfügung. Das Präparat scheint einfach in der Anwendung zu sein. Es sind derzeit keine Laborkontrollen vorgeschrieben. Einzig auf die Nierenfunktion der Patienten ist zu achten. Bei einer stark eingeschränkten Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance unter 30ml/min) sollte eine Dosisreduktion auf 30mg 1x tgl. erfolgen. Aus diesen Gründen empfehle ich zumindest anfangs doch regelmäßige Laborkontrollen. Andere Faktoren, wie z.B. Alter oder Leberfunktion, scheinen keine Einschränkungen darzustellen. Weiters sollten Patienten mit einer hereditären Galaktoseintoleranz, Laktasemangel oder Glukose-Galaktose-Malabsorption das Präparat nicht erhalten. Derzeit gibt es keine Warnhinweise bezüglich Tuberkulose und erhöhten Risikos für das Auftreten von schweren Infektionen unter Apremilast. Infolgedessen scheint das Präparat auch für Patienten interessant zu werden, für die aus diesen Gründen ein Biologikum nicht infrage kommt. Da zu Schwangerschaft, Stillzeit und Fertilität derzeit nur sehr begrenzte Erfahrungen vorliegen, wird das Präparat hier nicht empfohlen. Sicherheitsprofil Die meisten Nebenwirkungen wurden als leicht oder mäßig eingestuft. Das Sicherheitsprofil ist vergleichbar mit jenem der Gruppe der Biologika. Häufige Nebenwirkungen am Anfang der Therapie sind Diarrhö (15,7%) und Übelkeit (13,9%); sie treten normalerweise innerhalb der ersten zwei Wochen der Behandlung auf und bilden sich in der Regel innerhalb von vier Wochen wieder zurück. Die Patienten sollten über diese Nebenwirkungen aufgeklärt werden. Ein weiterer interessanter Aspekt ist eine Körpergewichtsabnahme (bei 14,5%). Der mittlere Gewichtsverlust in den 26 DAM Studien betrug 1,99kg. Vorsicht ist in diesem Fall jedoch nur bei untergewichtigen Patienten geboten; bei den meisten Patienten wird sich dies als ein erfreulicher Aspekt erweisen, da es bisher bei dem einen oder anderen Biologikum zu einer Gewichtszunahme kam. Sonstige Berichte über Nebenwirkungen betreffen Infektionen der oberen Atemwege und Kopfschmerzen. Die Bioverfügbarkeit des Präparates beträgt 73%, die höchste Plasmakonzentration liegt nach 2,5 Stunden vor und die Halbwertszeit beträgt 6–9 Stunden. Ein klinisches Ansprechen zeigt sich bereits nach zwei Wochen. In der klinischen Studie ESTEEM 1 zeigte sich ein positiver Einfluss auf den Hautbefall, die Kopfhautpsoriasis, die Nagelpsoriasis, den Juckreiz, die Gelenksbeteiligung und die Lebensqualität. Eine statistisch hochsignifikante PASI75-Response zeigte sich in Woche 16 mit 33,1%. Derzeit befindet sich das Präparat in der roten Box. Es wurde im Februar 2015 beim Hauptverband der Sozialversicherungsträger eingereicht. Geeignete Patienten können jedoch bereits auf das Präparat eingestellt werden. Secukinumab Secukinumab (Cosentyx®) ist der erste Anti-IL-17A-Antikörper für die Behandlung der mittelschweren bis schweren Plaquepsoriasis bei Erwachsenen, die für eine systemische Therapie infrage kommen. Neben Secukinumab gibt es noch zwei weitere IL-17-basierte Therapien: den monoklonalen IL-17A-Antikörper Ixekizumab und den monoklonalen IL-17A-Rezeptor-Antikörper Brodalumab, die jedoch noch nicht zugelassen sind und zurzeit in Phase-III-Studien evaluiert werden. Der Wirkmechanismus beruht auf der Neutralisierung des proinflammatorischen Zytokins IL-17A. Es wird die Interaktion mit dessen Rezeptor blockiert, der unter anderem Ausgabe 7/15 FOKUS: Haut Tc17 KeratinozytenProliferation IL-17 Tc17 (Synergie) IL-22 CCL20 TNF IFNγ IL-17A IL-17F IL-17A/F AMPs CXCLs Th17 © UNIVERSIMED ® Th22 Th1 IL-12 IL-23 DC Neutrophile Granulozyten T Angiogenese Abb. 2: IL-17 in der Pathogenese der Psoriasis (modifiziert nach Martin DA et al3) auf Keratinozyten exprimiert wird. Dies bewirkt eine Hemmung in der Freisetzung von proinflammatorischen Zytokinen, Chemokinen und Mediatoren. Die empfohlene Dosierung beträgt 300mg Secukinumab als subkutane Injektion mit Startdosen in den Wochen 0, 1, 2 und 3, gefolgt von monatlichen Erhaltungsdosen beginnend ab Woche 4. Die 300mg-Dosierung wird in Form von zwei subkutanen Injektionen zu je 150mg verabreicht. Das Präparat steht als Fertigspritze bzw. Fertigpen zur Verfügung. Secukinumab ist ein gegen IL-17A gerichteter rekombinanter, vollständig humaner monoklonaler Antikörper. Es zeigte sich ein sehr rasches Ansprechen innerhalb von 2–4 Wochen. In der FIXTURE-Studie konnte eine 50%ige Reduktion der Hauptsymptome unter Secukinumab nach 3 Wochen beobachtet werden (unter der Vergleichssubstanz Etanercept war dies nach 7 Wochen der Fall). Die Response konnte während der gesamten Studienperiode aufrechterhalten werden. Die PASI-75-Raten in Woche 12 betrugen 77,1% unter Secukinumab, 44,0% unter Etanercept und 4,9% unter Placebo. Auch die CLEAR-Studie zeigte eine signifikante Überlegenheit bei PASI 90 im Vergleich zu Ustekinumab. Die Voruntersuchungen werden sich an jenen bei TNF-αAntagonisten orientieren. Angesichts der Rolle von IL-17 als wichtigem protektivem Faktor gegen Infektionen mit Pilzen, bestimmten Bakterien und Parasiten sollte auf diese Infektionen unter einer IL-17-basierenden Therapie vermehrtes Augenmerk gelegt werden. Secukinumab ist seit 15. Jänner 2015 von der EMA zur Behandlung von mittelschwerer bis schwerer Plaquepsoriasis bei erwachsenen Patienten zugelassen, die für eine systemische Therapie infrage kommen. Es wurde als erstes Biologikum zur sogenannte First-Line-Systemtherapie zugelassen. Am 6. März 2015 wurde das Präparat in die rote Box aufgenommen. Die Aufnahme in die gelbe Box wird circa für Oktober dieses Jahres erwartet. n FAZIT Das neue „small molecule“ Apremilast und der neue IL-17A-Inhibitor Secukinumab stellen eine sinnvolle Erweiterung und Bereicherung des Behandlungsarmamentariums der Psoriasis dar. Die Therapie der Psoriasis bleibt somit ein spannendes Gebiet. Literatur: Sicherheitsprofil Das Sicherheitsprofil von Secukinumab ist vergleichbar mit dem von Etanercept. Die mittlere absolute Verfügbarkeit beträgt 73%, die mittlere Eliminationshalbwertszeit 27 Tage. Über die Anwendung von Secukinumab in der Schwangerschaft, der Stillzeit und bezüglich der Fertilität beim Menschen liegen wenige Erfahrungen vor. Derzeit laufen Phase-III-Studien zu speziellen Subgruppen von Psoriasis: Nagelpsoriasis, palmoplantarer Psoriasis und palmoplantarer pustulöser Psoriasis. 7/15 Ausgabe Schafer P et al: Biochem Pharmacol 2012; 83: 1583-1590 1 Gottlieb A et al: J Drugs Dermatol 2013; 12: 888-897 2 Martin DA et al: J Invest Dermatol 2013; 133(1): 17-26 3 Autor: Univ.-Doz. Dr. Paul Sator Leiter der Ambulanz für Psoriasis, Allergie und STD Dermatologische Abteilung Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel E-Mail: [email protected] n 2009 DAM 27 FOKUS: Haut Einsatz neuer Materialien in der Wundversorgung Im Wissen um die kausalen Zusammenhänge von Klinik, Risiko­ faktoren und Differenzialdiagnosen sowie um die Pathogenese von Wundheilungsstörungen liegt der Weg zur erfolgreichen ärztlich geführten Wundtherapie. F ortwährende Forschung in der Biochemie und Mole­ kularbiologie sowie neueste Erkenntnisse zu zellulären Mechanismen der Wundheilung eröffnen neue Therapie­ optionen. Moderne interaktive Wundverbände und Wundtherapeutika unterstützen dabei aktiv regulierend den physiologischen Heilungsprozess. Eine phasengerechte Wundbettvorbereitung mit innovativen Wundverbänden berücksichtigt alle die Wundheilung hemmenden Faktoren einschließlich der zellulären und biochemischen Störungen und unterstützt die Wiederherstellung eines physiologischen Gleichgewichts. Das Ziel ist die Bildung eines qualitativ hochwertigen Granulationsgewebes als Basis für einen vollständigen, dauerhaften Wundverschluss. Antimikrobielle Wundverbände und -therapeutika den oder antimikrobiell wirksamen Wundverbänden und Wundtherapeutika neue effektive Behandlungsoptionen. Zunächst wird durch das primär chirurgische Débridement ein hoher Anteil an toxischen Zelltrümmern, nekrotischem Gewebe und Bakterienlast entfernt. Je nach Wundstatus eröffnen sich weitere konditionierende Möglichkeiten: • Ein Hydrogel mit Octenidin verstärkt ein antimikrobiell autolytisches Débridement. • Ein antimikrobieller Hydrobalance-Wundverband aus Zellulose, Wasser und Polyhexamethylbiguanid (PHMB; 0,3%) ist feuchtigkeitsregulierend und wirksam gegen Bakterien, Viren und Pilze. Indikationen sind schwach exsudierende, infizierte oder infektionsgefährdete oberflächliche Wunden, Verbrennungen Grad I–IIa oder Spalthautentnahmestellen. • Ca-Alginat-Ag oder Na-Carboxymethylcellulose-Kompressen oder -Tamponaden mit patentierter Hydrofibertechnologie mit ionischem Silber bilden durch Ionenaustausch in Verbindung mit dem absorbierten keim­ belasteten Exsudat ein kohäsives Gel, das die Wunde feucht © E. Lahnsteiner In der lokalen Infektionsbehandlung eröffnet bei zunehmender Resistenz humanpathogener Keime gegenüber Antibiotika sowie einer verminderten Penetranz der systemischen Antibiotika im ödematösen oder minderdurchbluteten Gewebe eine große Auswahl an keimzahlreduzieren- E. Lahnsteiner, Wien Wundinfektion: KompartmentSyndrom 28 DAM Alginat mit ionischem Silber Schaumstoff-Wundauflage Abheilung Ausgabe 7/15 HydroTherapy HydroTherapy Wirksam. Und Einfach. Das Therapiekonzept für die Wundbehandlung in Ihrer Arztpraxis. Ein innovatives das wirklich überzeugt. HydroTherapy 1 HydroClean ® plus 2 HydroTac ® Zwei perfekt aufeinander abgestimmte Aktive Wundreinigung durch einzig- Schneller Wundverschluss durch Präparate von der Wundreinigung bis artigen Saug-Spül-Mechanismus. feuchtigkeitsregulierende AquaClear zur Wundheilung. PAUL HARTMANN Ges.m.b.H., A-2355 Wiener Neudorf Tel.: +43 2236 646 30, [email protected], www.at.hartmann.info Technologie. FOKUS: Haut © E. Lahnsteiner hält sowie Wundsekret, De­tritus und Keimlast aufnimmt und sicher einschließt. Der Anteil an ionischem Silber bekämpft durch Freisetzen der Silberionen die Exsuda­ tion, die Infektion und den Biofilm. • Weiches Polyethylengewebe mit nanokristallinem Silber von 109,0mg/100cm²: Der Silbergehalt bewirkt eine rasche antimikrobielle Aktivität bei hochpathogenen Keimen, führt damit auch zu einer signifikanten Schmerz­ reduktion und fungiert dabei nachweislich als Barriere im Infektionsgebiet. Behandlung chronischer Wunden Im Exsudat chronischer Wunden herrscht ein gestörtes zelluläres und biochemisches Gleichgewicht, welches z.B. die Zellproliferation, die Funktion und Balance der Proteasen und Wachstumsfaktoren wie auch die Angiogenese negativ beeinflusst. Die zur Verfügung stehenden interaktiven Wundauflagen schaffen abseits von Tupfer und Gaze ein ausgewogenes Verhältnis an Feuchtigkeit und zellulärer Balance, führen zu thermischer Isolation, verlängern die Verbandwechselintervalle und gewährleisten so optimale Bedingungen für die Zellproliferation und Zellmigration. Weiche Verbandstoffstrukturen ermöglichen einen atraumatischen, schmerzarmen Verbandwechsel und schützen das neue, zarte Epithel- und Granulationsgewebe vor wiederholter Irritation. Als Wundfüller eignen sich z.B. rehydrierende Hydrogele, eine Proteasen-regulierende Kollagenmatrix oder Alginate. Alginate sind Salze der Alginsäuren, und zwar der Polysaccharide D-Mannuronsäure und L-Guluronsäure. Die Careiche Alginatfaser nimmt Na-reiches Exsudat auf und bildet ein hydrophiles Gel. Dabei wirken freie Ca-Ionen blutstillend, sie regulieren den pH-Wert und die Feuchtigkeit, indem sie überschüssiges, zellbelastetes Exsudat binden und damit die Wundbettkonditionierung forcieren. Feinporige, hautfreundliche Schaumstoffe mit Silikonbeschichtung eignen sich ideal als Primär- oder Sekundärverband. Neben der Förderung der Granulation und Reepithelisierung verhindern sie neuerliche Schorfbildung und gewährleisten eine proliferationsfördernde thermische Isolation im Wundgebiet. Die folienbeschichteten Schaumstoffe sind durch ihre hohe „moisture vapor transmission rate“ (MTVR-Werte 600–19.000g/m² in 24h) zudem atmungsaktiv. Sie sind in unterschiedlichen Formen und Aufbau­ varianten stabil und leicht an schwierige Körperkonturen zu applizieren. Verlängerte Verbandwechselintervalle unterstützen eine kostenökonomische Wundtherapie. Bei sehr hohem Exsudationsvolumen sind hydroaktive Saugkompressen mit integriertem Superabsorber und nicht verhaftende Wundkissen und Wäscheschutz erforderlich. Bei therapierefraktärem Heilungsverlauf wird unterstützend eine kollagenhaltige Matrix verwendet. Die hohe Bioaktivität entzieht dem Wundmilieu entzündungsfördernde Zytokine (IL-1β) und freie Radikale, reguliert das Ungleich- 30 DAM Wundverband mit nanokristallinem Silber für hochpathogene Wunden gewicht der Proteasenaktivität (MMP-2, MMP-9, Elastase) und schützt die Wachstumsfaktoren. HYAFF® (Ester aus Hyaluronsäure), ein hydrophiles, bioaktives absorbierendes Wundtherapeutikum in Form von Granulat oder Fasergewebe, schafft am Wundgrund ein Mikroambiente, das reich an Hyaluronsäure ist, und beschleunigt die körpereigenen Regenera­tionsprozesse. Eine verzögerte Reepithelisierung kann vielfältige Ursachen haben, eine sorgfältige klinische Beobachtung ist daher wichtig. Zinkoxidhaltige Cremen oder spezielle hypoallergene Hautschutzprodukte schützen den zarten Wundrand. Je nach Ulkusgenese und gefäßmorphologischer Abklärung ergänzen in der Ödemphase eine individuell angepasste Kompressionstherapie mit Kurzzugbandagen Kompressionsklasse (KKL) II–III und in der Heilungsphase bei noch liegendem Wundverband ein 2-Komponenten-Strumpf den Heilungsprozess. Für ausgedehnte Weichteildefekte präund postoperativ oder stark nässende Wunden stellen die unterschiedlichen Applikationstechniken mit der „Negative Pressure Wound Therapy“ (NPWT) eine interessante Behandlungsform zum forcierten Gewebeaufbau und Exsu­ datmanagement wie auch zur Fixation von Haut- und Muskeltransplantaten dar. n FAZIT In der Literatur basiert die Darstellung der Wirkungsweise moderner interaktiver Wundverbände und Wundtherapeutika als Medizinprodukte nicht auf evidenzbasierter Medizin (EbM), sondern neben laborchemischen Auswertungen großteils auf umfassenden, primär klinischen Anwendungsbeobachtungen. Literatur bei der Verfasserin Autorin: OA Dr. Elisabeth Lahnsteiner Leitung Ärzteteam Wundheilung Leitung Wundambulanz Orthopädisches Spital Speising, Wien E-Mail: [email protected] n 2009 Ausgabe 7/15 AKTUELL Präsidentenbrief ÖSTERREICHISCHER HAUSÄRZTEVERBAND Geschätzte Kolleginnen, geschätzte Kollegen! ÖHV Dr. Christian Euler ÖHV-Präsident Z uerst präsentierte sich der Krankenkassensanierer und Steuerreformer Dr. Schelling als Sozialreformer. Noch bevor er seine kreativen Gedanken an eine Pensionsreform verschwendet, beanstandet er zu hohe Arbeitslosengelder. Ungebremst durch Kenntnis der Gesetzeslage und frei von Sachkenntnis und sozialer Kompetenz fordert er zur kleinformatigen Diskussion auf. Das ist Solidarität, wie sie manche Wirtschaftskammerfunktionäre verstehen. Solidarisch mit den beschäftigten Beitragszahlern und voll Misstrauen gegenüber den Leistungsempfängern des Arbeitsmarktservice. Wie aufs Stichwort betritt der nächste Wirtschaftskammer-geschulte Akteur, Peter McDonald, die öffentliche Bühne und entlarvt mit nachhaltigem Medienecho die Kuraufenthalte als mit Sozialversicherungsgeldern finanzierte Urlaube. Kompetenz habe er seiner Meinung nach schon durch die Steigerung der Vorsorgeuntersuchungen unter den SVA-Versicherten erworben. Wer sich zusammen mit seinem Arzt Gesundheitsziele setzt und sie erreicht, zahlt nur mehr den halben Selbstbehalt. Chronisch Kranken, die keine Gesundheitsziele mehr erreichen können, bleibt der ungekürzte Selbstbehalt. Auch das ist Solidarität, wie die Wirtschaftskammer sie versteht: solidarisch mit dem gesunden Beitragszahler im Gegensatz zum Kosten verursachenden Leistungsbezieher. Das Ziel der Herren heißt: Gesundheitskasse statt Krankenkasse. Wer Wichtiges machen will, muss mit den Entscheidungsträgern reden, wer sich wichtigmachen will, redet in der Öffentlichkeit. Wer die Qualität der Kuraufenthalte verbessern will, redet mit den Verantwortlichen der Kurhäuser, macht die Bewilligungspraxis transparent, schafft die Kur als freiwillige Leistung der Pensionsversicherung ab – eine gönnerhafte Struktur, die zur Willkür einlädt. Wem der Anreiz, ins Berufsleben zurückzukehren, für Arbeitsuchende zu gering erscheint, diskutiert das mit den kompetenten Fachleuten und erspart sich damit eine entsolidarisierende Diskussion in der Öffentlichkeit. Das Diktum von der uneingeschränkten Diskussion – reden kann und muss man über alles dürfen – ist die Aufforderung, Takt- und Schamgefühl beiseitezulassen. Auf diesem Niveau verkümmern dann notwendige Bestandsaufnahmen und Lösungsvorschläge. Jeder fühlt sich berufen mitzureden, Quantität statt Qualität. Qualität würde möglicherweise Zeit kosten, Wahlen aber sind schon bald und diese werden von Quantitäten entschieden. Übrigens: „Zeit kosten“ – Qualität darf Zeit kosten, der ELGA-Start wurde ja auch um ein Jahr verschoben, und das hat nichts gekostet, wie uns allen versichert wurde, und hat unglaubliche Qualität gebracht! Das glauben wir ohnehin nicht, aber die Quantität der Gesundheitsdaten in den Händen der Bürokraten, die wird ELGA steigern, und die brauchen sie zur Umwandlung der Krankenkassen in Gesundheitskassen. Eine vermeintliche „Vollkaskomentalität“ wird ins Visier genommen. Wer nicht selbst Verantwortung für sich übernimmt, wird sich selbst überantwortet! Und wer sich in den Weg stellt, wird durch Primärversorgungszentren ersetzt, da gibt es keinen Unterschied: Eine erfolgreiche Reform muss mit allen Kostenverursachern aufräumen. Wir werden konkret: Am 20. Oktober 2015 stellen wir im Radiokulturhaus negative n Folgen der Gesundheitspolitik für konkrete Patienten vor. ÖHV ÖHV ÖSTERREICHISCHER HAUSÄRZTEVERBAND ÖSTERREICHISCHER HAUSÄRZTEVERBAND 7/15 Ausgabe Noch bevor im nahenden Herbst die Blätter fallen, fielen mitten in der hochsommerlichen Hitze die Masken. Ihr Dr. Christian Euler Präsident des ÖHV E-Mail: [email protected] DAM 31 REGIONAL ÖSTERREICHISCHER HAUSÄRZTEVERBAND ÖHV Offene Hausarztstellen in Ober- und Niederösterreich Keine Panikmache, nur eine nüchterne Auflistung Sowohl Standespolitiker als auch Journalisten sind mit dem Begriff „Hausärztesterben“ schnell zur Hand. Während Kassenfunktio­näre eher zum Schönfärben der Problematik neigen, versuchen Ärzte­ vertreter nicht selten die Lage als besonders dramatisch darzustellen. Wer hat recht? Warum ist diese unterschiedliche Sicht der Dinge überhaupt möglich? E in aussagekräftiger Bundesländervergleich stellt für jeden Statistiker eine Herausforderung dar. Zu verschieden sind die Modalitäten in Sachen Ausschreibung und Einstufung in Übergabe- und Gruppenpraxen. So beschränke ich mich auf zwei Bundesländer mit einer ähnlich hohen Einwohnerzahl (NÖ mit 1,6 Mio. und OÖ mit 1,4 Mio.) und vergleiche nur die vakanten Stellen für Einzelpraxen. Um eine weitere Verzerrung auszuschalten, erkläre ich willkürlich den 10. August des laufenden Jahres zum Stichtag. Die Homepage der Ärztekammer für Oberösterreich (ÄKOÖ) gibt unter dem Begriff „Statistik“ in Sachen Ausschreibungen und Bewerbungen umfassend Auskunft. Trotz dieses Detailreichtums musste ich bei der Beantwortung meiner Schlüsselfrage nach offenen Hausarztstellen passen. Wer zufällig an diesem Tag die Homepage besucht hat, wird 13 vakante Stellen für Allgemeinmedizin gezählt haben. In dieser Zahl waren auch sämtliche Formen von Gruppenpraxen enthalten. Mag. Claudia Werner, ÄKOÖ-Bereichsleiterin, hat mir aus der Patsche geholfen und eine händisch erstellte Liste zur Verfügung gestellt. Auch bei Reinhard Hechenberger, Bereichsleiter-Stellvertreter in besagter Kammer, darf ich mich auf diesem Weg für die Unterstützung bedanken. Die ÄKOÖ führt einen sogenannten Kassenstellenpool. Erfolglos ausgeschriebene Stellen, welche mangels Bewerbern nicht besetzt werden können, gelangen nach Abstimmung mit der Oberösterreichischen Gebietskrankenkasse (OÖGKK) erst dann wieder zur Ausschreibung, wenn es Interessenten dafür gibt. Oft zehn oder mehr erfolglose Versuche Im August waren in den folgenden sieben oberösterreichischen Gemeinden Kassenplanstellen für Allgemeinmedizin 32 DAM W. Geppert, Wien vakant: Altenfelden im Bezirk Rohrbach, Mattighofen im Bezirk Braunau, Molln im Bezirk Kirchdorf an der Krems, Neumarkt im Hausruckkreis im Bezirk Grieskirchen, Ried im Innkreis (Bezirkshauptstadt), Ried in der Riedmark im Bezirk Perg und Wartberg an der Krems im Bezirk Kirchdorf an der Krems. Die Stelle in Neumarkt ist in Sachen Ausschreibungshäufigkeit Spitzenreiter. Bereits 13-mal wurde versucht, den Planposten zu besetzen. Für Mattighofen ist es die 12. und für Altenfelden die 10. Ausschreibung. Beruhigende Stimmen weisen gern auf Durchschnittsberechnungen hin. So kommen in Oberösterreich 2,15 Bewerber auf eine Allgemeinmedizinerstelle. Ein einziges Mal bewarben sich drei Kollegen für eine Stelle. Das war für die Marktgemeinde Baumgartenberg im Bezirk Perg, eine Kassenstelle mit Hausapotheke. Der Blick auf den Durchschnitt hat für den Einzelfall keine Aussagekraft. Bei den seit Jahresbeginn insgesamt 87 abgewickelten Ausschreibungen gab es für 50 keine Bewerbung. Wie sich die Bilder gleichen Die Verantwortlichen der Niederösterreichischen Gebietskrankenkasse (NÖGKK) rühmen sich in diversen Presseaussendungen dafür, beim Nachbesetzen von frei werdenden Planstellen keine Probleme zu haben. Das mag vielleicht für die Fachärzte gelten, bei Hausarztstellen hingegen gibt es auch in diesem Bundesland bereits Schwierigkeiten. Noch im April des laufenden Jahres haben die NÖ-Kassenbosse vollmundig erklärt, für die neu zu vergebenden Kassenplanstellen bewerben sich im Durchschnitt mehr als drei Medizinerinnen und Mediziner. NÖGKK-Obmann Gerhard Hutter damals in einer Presseaussendung wortwörtlich: „Mich freut besonders das ungebrochene Inter- Ausgabe 7/15 REGIONAL © iStockphoto ÖSTERREICHISCHER HAUSÄRZTEVERBAND ÖHV esse im Bereich Allgemeinmedizin, wo diesmal durchschnittlich zwei Bewerberinnen bzw. Bewerber auf eine ausgeschriebene Planstelle fielen.“ Mit verbalen Beruhigungspillen lassen sich die Bürger der betroffenen Gemeinden aber nicht abspeisen. In Orten wie Ruprechtshofen zum Beispiel warten die Leute schon seit vielen Monaten auf eine Nachbesetzung der freien Arztstelle. Am 10. August 2015 waren in folgenden Orten Niederösterreichs allgemeinmedizinische Kassenplanstellen der NÖGKK unbesetzt: Bischofstetten im Bezirk Melk, Stadt Gmünd im gleichnamigen Bezirk, Obergrafendorf im Bezirk St. Pölten, Pernegg im Bezirk Horn, Puchenstuben im Bezirk Scheibbs, Ruprechtshofen im Bezirk Melk und Wolkersdorf im Bezirk Mistelbach. Manche dieser Stellen kamen bereits mehrmals zur Ausschreibung. Damit ist der Hausärztemangel auch in Niederösterreich angekommen. Es ist reiner Zufall, dass sich an besagtem Stichtag sowohl im Bundesland oberhalb als auch unterhalb der Enns jeweils sieben offene Hausarztstellen darboten. n Dr. Wolfgang Geppert n 05 Der Österreichische Hausärzteverband lädt ein zum Diskussionsabend Achtung: Diese Gesundheitsreform kann Ihre Gesundheit gefährden! Wieso Patienten den „Schwarzen Peter“ haben Dienstag, 20. Oktober 2015, 19:00 – 21:00 Uhr RadioKulturhaus, ORF KulturCafé Argentinierstraße 30a, 1040 Wien Podiumsteilnehmer: Dr. Christian Euler Präsident des Österreichischen Hausärzteverbandes Dr. Daniel Bidner Vizepräsident des Österreichischen Hausärzteverbandes Dr. Gernot Rainer Obmann der Ärztegewerkschaft Asklepios Moderation: Dr. Wolfgang Geppert © fotolia Sprecher des Österreichischen Hausärzteverbandes RECHT ÖSTERREICHISCHER HAUSÄRZTEVERBAND ÖHV „Es soll nur der haften, der einen Schaden verursacht hat“ Ein Gespräch mit Dr. Mara-Sophie Häusler, Rechtsanwältin mit Schwerpunkt Medizinrecht. Frau Doktor Häusler, Sie haben sich mit Ihrer Publikation „Haftung ohne Kausalitätsnachweis“ als Expertin in Arzthaftungs- und Medizinrecht positioniert. Das würde man mit dem zitierten Titel nicht unbedingt gleich assoziieren. M.-S. Häusler: Das kann ich verstehen, wenn ich Ihnen aber sage, dass nur der haften soll, der einen Schaden verursacht hat, dass also die Kausalität eine Voraussetzung für den Schadenersatzanspruch ist, wird es schon klarer. Da haben Sie Recht, allerdings sind davon nicht nur die Arzthaftung und das Patientenrecht betroffen. M.-S. Häusler: Sicher nicht, aber gerade auf diesem Gebiet stellen sich oft Kausalitätsfragen: Mehrere Faktoren verursachen in ihrer Summe einen Schaden beim Patienten, oder es lässt sich nicht nachweisen, was genau den Schaden hervorgerufen hat. Insgesamt bin ich der Meinung, dass diese komplexen Grenzfälle juristisch nicht zufriedenstellend gelöst werden. Sie haben diese besondere Qualifikation in England erworben. M.-S. Häusler: Ja, ich habe einen LL.M. [Master of Laws, Anm. d. Red.] in Medical Law an der Queen Mary University of London gemacht. Warum gerade in England? M.-S. Häusler: Zunächst ganz banal, weil das meine Sprachkenntnisse zuließen, und dann, weil das britische Gesundheitssystem sehr interessant ist. Durch das dort etablierte zentralistische staatliche Gesundheitssystem bestehen gute Voraussetzungen, Regelungen zu implementieren, wofür natürlich auch die wissenschaftliche Vorarbeit geleistet werden muss. Es besteht auch ein gesteigertes politisches Interesse an der Frage, wie mit Haftungsfällen umzugehen ist, da Schadenersatzzahlungen das Budget – und nicht etwa Privatpersonen – belasten. Werden also in England und Europa demnächst „amerikanische Verhältnisse“ Einzug halten? 34 DAM M.-S. Häusler: Nein, ich glaube, das ist eine unberechtigte Sorge. Den sogenannten amerikanischen Verhältnissen fehlt in Europa der Nährboden – sowohl Rechtsals auch Gesundheitssystem sind ganz anders ausgestaltet. In Amerika gibt es viel Privatmedizin. Und ich sehe auch hier: Wo viel bezahlt wird, wird mehr geMedizinrechtsexpertin: M.-S. Häusler klagt – Stichwort Schönheitschirurgie, aber auch Zahnheilkunde. Auch die Anwältinnen und Anwälte agieren in den USA anders, offensiver. Meine Erfahrung ist, und das wird auch durch Studien gestützt: Patientinnen und Patienten, die glauben, Schaden erlitten zu haben, wollen vor allem völlige Aufklärung über das Geschehene und eine Entschuldigung. Und hier sage ich der Ärzteschaft gleich: Keine Sorge, eine Entschuldigung ist kein Schuldbekenntnis! Patientinnen und Patienten wollen in ihrer Not ernst genommen werden. Es gibt ja auch in den Ärztekammern Schlichtungsstellen … M.-S. Häusler: Die können diesen Patientenwunsch oft nicht erfüllen. Die Verfahren sind von der Zielsetzung her niederschwellig und rasch gedacht und enden in einem konkreten Schlichtungsvorschlag. Sie sind einem kurz gehaltenen Gerichtsverfahren sehr ähnlich: Es findet oft keine Diskussion oder gar Mediation oder Ähnliches statt. Der Schwerpunkt liegt auf einem medizinischen Gutachten. Ich meine damit nicht, dass dieses Vorgehen nicht qualitätsvoll sein kann und nicht seine Berechtigung hat, aber Patientinnen und Patienten werden oft dadurch enttäuscht, weil sie sich nicht ausreichend gehört fühlen. Ausgabe 7/15 RECHT Interview ir sind viele dieser Missverständnisse bekannt, weil ich – M das wird Sie vielleicht wundern – mehr Ärztinnen und Ärzte als Patientinnen und Patienten vertrete. M.-S. Häusler: Ja, 2012 wurde sowohl zum Schutz der Patientinnen und Patienten wie auch der Ärztinnen und Ärzte eine verpflichtende Haftpflichtversicherung eingeführt. Die ambivalente Haltung der Ärztinnen und Ärzte gegenüber ihrer Haftpflichtversicherung ist mir nicht verborgen geblieben. Ihre Kolleginnen und Kollegen fürchten ihre Entmündigung, weil die Versicherung die Vorgehensweise bestimmt. Hier ist es wichtig zu wissen, dass das Ärztegesetz eine ausdrückliche Regelung geschaffen hat, um die Ärztin bzw. den Arzt vor einem Interessenkonflikt zu schützen: Es darf ihr oder ihm versicherungsrechtlich nicht zum Nachteil gereichen, wenn sie oder er sich bemüht, an der objektiven Aufklärung des Sachverhalts mitzuwirken. Es gibt eben viele überzogene Ängste auf Ihrer Seite. Das überrascht mich jetzt wirklich. Woran denken Sie noch? M.-S. Häusler: Daran, was die Worte Aufklärung und Dokumentation auslösen zum Beispiel … Man hört ja immer: „Der Prozess ging nur verloren, weil der Arzt nicht beweisen konnte, dass er aufgeklärt hat“, oder auch „weil er nicht minutiös dokumentiert hat“. M.-S. Häusler: Sie glauben nicht, wie viele Ihrer Kolleginnen und Kollegen als einzige Dokumentation ihre Abrechnungspositionen vorweisen können. Komplizierteste, über Wochen laufende Behandlungen, speziell denke ich jetzt an Zahnbehandlungen, und keine einzige Zeile, kein Plan, keine Verlaufsbeschreibung – und gar nichts ist im Streitfall dann wirklich zu wenig. Dann sagt der Arzt im Verfahren noch: „Ich war ja auch nicht für dieses Vorgehen, aber der Patient wollte es unbedingt.“ Da sagt einem doch der Hausverstand, dass man bei so einem Vorgehen einen Vermerk anfertigen sollte. Also: Wenn eine Ärztin oder ein Arzt so viel dokumentiert, dass sie oder er selbst nach drei Monaten noch das eigene Vorgehen nachvollziehen kann, wird das auch vor Gericht ausreichen. Man muss sich auch in die Rolle der Richterin oder des Richters versetzen, die den Fall ja im Nachhinein auf Basis von Aussagen und Unterlagen beurteilen müssen. Wenn die Ärztin bzw. der Arzt nichts vorzuweisen hat, der Patient aber zum Beispiel ein Tagebuch führt, wird es schwierig. Leider ist die Dokumentation oft meilenweit von einer „minutiösen Dokumentation“ entfernt. Auch das Thema Aufklärung sollte einfach mit dem nötigen Ernst und Hausverstand behandelt werden. Unmittelbar vor der Behandlung lachend zu sagen: „Und übrigens, ich muss Sie drauf aufmerksam machen, dass Sie auch sterben können“ und einen Doppelbogen zur Unterschrift hinzuhalten, das nützt weder der Patientin/ dem Patienten noch der/dem Behandelnden, wenn etwas schiefgeht. A ufklären heißt: informieren, Alternativen erwähnen, kurz: der Patientin und dem Patienten eine ernst zu nehmende Entscheidungshilfe geben. Der Patientenwunsch, ernst genommen zu werden, setzt nicht erst im Schadensfall ein. 7/15 Ausgabe M.-S. Häusler: Das ist mit ein Grund, warum mich dieses Rechtsgebiet so interessiert. Jedes Verfahren hat einen offenen Ausgang. Es ist für mich keine Frage des Prinzips, auf welcher Seite man steht, jeder Fall ist individuell. Zumeist steht nur fest, dass jemand Schaden genommen hat. Wie es dazu gekommen ist, muss erst geklärt werden. Diagnosefehler, Behandlungsfehler, bekanntes prozentuelles Risiko der angewandten Methode … Es schließt sich der Kreis: Der Kausalitätsnachweis muss versucht und danach geurteilt werden. M.-S. Häusler: Ganz genau, oder es gelingt ein Vergleich. Es wäre mir ein großes Anliegen, verständlich zu machen, dass mein Rechtsgebiet Ärztinnen und Ärzten und Patientinnen und Patienten mehr Sicherheit und keinem von beiden etwas Bedrohliches bringt. Es scheint mir geradezu unverzichtbar zu sein, das Medizinrecht als Teil einer ernsthaften Berufsauffassung zu akzeptieren. Da wollen wir uns von Ihnen gerne ermutigen lassen. Vielen Dank für Ihre Zeit und gute Wünsche für Ihre Mission! n Das Interview führte Dr. Christian Euler Unsere Gesprächspartnerin: Dr. Mara-Sophie Häusler ist Medizinrechtsexpertin und Rechtsanwältin in Wien. Zuletzt erschien im Facultas-Verlag ihr Buch „Haftung ohne Kausalitätsnachweis“. n 05 Häusler, Mara-Sophie: Haftung ohne Kausalitätsnachweis Wien: Facultas, 2013 148 Seiten ISBN: 978-3-7089-0988-2 28,– Euro Der Kausalitätsbeweis im Schadenersatzrecht ist ein Thema, das Lehre wie Praxis immer wieder beschäftigt. Dieses Buch bringt Klarheit in die unterschiedlichen Konstellationen – kumulative, überholende, alternative Kausalität –, analysiert Lehrmeinungen und Rechtsprechung und zeigt neue dogmatische Lösungswege auf. Das Hauptaugenmerk liegt dabei auf Sachverhalten, die als „alternative Kausalität mit dem Zufall“ bezeichnet werden. Im Zusammenhang mit einer möglichen Reform des österreichischen Schadenersatzrechts wird die dogmatische Inkonsistenz der derzeitigen Rechtsprechung des OGH aufgezeigt. Die umfassende Darstellung der zum Thema ergangenen Entscheidungen dient Praktikerinnen und Praktikern als wertvolle Hilfestellung und Leitfaden. DAM 35 ÖHV ÖSTERREICHISCHER HAUSÄRZTEVERBAND Vor gar nicht langer Zeit haben wir Ärzte unsere Haftpflichtversicherungen aufstocken müssen, um im Haftungsfall ausreichend gerüstet zu sein. AKTUELL ÖSTERREICHISCHER HAUSÄRZTEVERBAND ÖHV Nachruf auf OMR Dr. Rudolf Leitgeb Am 4. August verabschiedete sich in der Eisenstädter Haydnkirche eine große Trauergemeinde von OMR Dr. Rudolf Leitgeb. Er wurde 90 Jahre alt. Entsprechend lange lag sein Wirken zurück, das von den Trauerrednern eingehend gewürdigt wurde. Als Erster beschrieb Dr. Schriefl als offizieller Vertreter der Burgenländischen Ärztekammer den beruflichen Werdegang des Verstorbenen. Er war geprägt von den Schrecken des Krieges und der Mühsal der Nachkriegszeit, die im Burgenland, das in der russischen Besatzungszone lag, noch drückender war als in den Bundesländern unter westlicher OberherrOMR Dr. Rudolf schaft. Es waren Dr. Leitgeb und Leitgeb seine Kolleginnen und Kollegen, die unter heute nicht mehr vorstellbaren Bedingungen die medizinische Versorgung praktisch aus dem Nichts schufen, die Grundlage unseres heutigen Gesundheitssystems. Dr. Leitgeb war auch kammerpolitisch tätig, um diese Versorgung zu festigen – zuletzt als Präsident der Burgenländischen Ärztekammer, der erste und letzte praktische Arzt, der im Burgenland diese Position innehatte. Als Kollege erinnerte Dr. Christian Euler daran, nicht nur an Jahren genau eine Generation jünger zu sein. Rudolf Leitgeb gehörte gerade noch der Kriegsgeneration an, sein Berufsbeginn war vom Mangel geprägt. Dr. Euler und seine Generation erlebten den Aufschwung der Medizin. Unter diesen Voraussetzungen begann die Zeit der Gemeinsamkeiten 1980. Dr. Milan Kornfeind gründete eine Laborgemeinschaft, Dr. Ladislaus Ruisz und Dr. Christian Euler waren seine Mitstreiter. „Ich will dabei sein“, sagte Kollege Leitgeb damals, „es interessiert mich, und es hat sicher Zukunft.“ Ein Regisseur hätte es nicht besser in Szene setzen können: In einem Schankhaus, in dem kaum ein nüchterner Mensch zu finden war, an einem weißen Küchentisch, saßen die drei Praxisgründer mit einem zusammen, der im dritten Jahrzehnt seiner Ordinationsarbeit war. Dieser skizzierte mit Bleistift den Mitgliedervertrag der Praxisgemeinschaft Wulkatal. Die Schenke sollte bald darauf zum Nobelheurigen Oleander mutieren, dem Ort, an dem 2004 die e-card der Öffentlich- 36 DAM keit präsentiert wurde. Das Fanal der postmodernen Medizin warf seine Schatten voraus. Und gerade in dem Jahr, in dem Rudolf Leitgeb stirbt, wird auch die Erfolgsidee „Laborgemeinschaft“ vom Vertragspartner für tot erklärt. Schließlich spannte Dr. Daniel Bidner, Leitgebs Schwiegersohn, einen großen Gedankenbogen vom persönlichen Erleben über Grundsätzliches unseres gemeinsamen Berufes, das vom Verstorbenen vorgelebt wurde, bis hin zur Geringschätzung, die „unseren Werten“ derzeit entgegengebracht wird – eindrucksvoll in Inhalt und Form, eine Herausforderung an die Aufmerksamkeit der Trauergemeinde, eine bewundernswerte Leistung an Disziplin und Rhetorik. Bidner erinnerte daran, dass Altpräsident Leitgeb Vollzeitpräsident der Burgenländischen Ärztekammer war und nicht wie heute üblich Nebenerwerbsfunktionär im Schatten eines omnipräsenten Kammeramtes. Nach Beendigung seiner Kammertätigkeit wurde er von der Burgenländischen Krankenhausgesellschaft von 1995 bis 2003 als Patientenanwalt eingesetzt. Ein heute unvorstellbares Zeichen der Anerkennung ärztlicher Kompetenz. Rudolf Leitgeb war ein vornehmer Mann, hatte einen feinen Humor, war ein guter Zuhörer. Nie hörte man ihn respektlos über Mitmenschen sprechen. Natürlich belächelte er Dummes und verachtete Mieses, aber zu einem abkanzelnden Pauschalurteil über andere ließ er sich nie hinreißen. Neugierde und Kollegialität zeichneten Dr. Leitgeb aus. Unsere Dankbarkeit bleibt: auf Augenhöhe mit uns Neulingen, selbst bereit, etwas Neues anzufangen. Mit ihm ging ein Zeitalter zu Ende: die Welt von gestern, deren Werte auch heute noch unser Maßstab sind. n Dr. Peter Pölzlbauer n 05 Ausgabe 7/15 PHARMA-NEWS Kytta®-Salbe Rückenschmerzen sind ein weitverbreitetes Volksleiden und wurden bislang meist mithilfe von NSAID („chemical non-steroidal anti-inflammatory drugs“) behandelt. Beinwellwurzelextrakt (in Österreich enthalten in Kytta®-Salbe) kann jedoch aufgrund seiner antiinflammatorischen Eigenschaften im gleichen Maße zur Symptomlinderung beitragen. Von Vorteil ist zudem, dass bisher keine Wechselwirkungen mit Kytta®-Salbe dokumentiert wurden und die Anwendung auch langfristig als unbedenklich angesehen wird. Im Vergleich mit Diclofenac erzielte Kytta®-Salbe signifikant gleich gute Erfolge bei der Behandlung von Knöchelverstauchungen. Der Ruheschmerz bei Knöchelverstauchungen konnte nach 7 Tagen um 92% reduziert werden. In der Diclofenac-Vergleichsgruppe verringerte sich der Ruheschmerz um 85%.1 Eine doppelblinde, randomisierte, placebokontrollierte Studie über 5 Tage (n=120 Patienten mit akuten Rückenschmerzen im oberen und unteren Bereich) zeigte eine Verbesserung der Bewegungsschmerzen bei akuten Rückenschmerzen um 95,2%. Im Vergleich dazu verminderte sich die Schmerzintensität bei der Placebogruppe nur um 37,8%. Es konnte auch erstmalig der besonders schnelle Wirkungseintritt dokumentiert werden. Bereits nach 1 Stunde konnten die Schmerzen in der Beinwell-Gruppe um 33% reduziert werden.2 n Literatur: 1 Predel HG et al: Phytomedicine 2005; 12: 707-714 2 Giannetti B et al: Br J Sports Med 2010; 44: 637-641 KY-15/04-CH-21-D Promotion Fachkurzinformation siehe Seite 40 Die Alternative bei Rückenschmerzen und Verstauchungen Doxium® 500mg-Kapseln (Calciumdobesilat) Die Therapiealternative in der CVI Frei verschreibbar aus der Grünen Box Literatur: Promotion llain H et al: Safety of calcium dobesilate in chronic venous disease, diabetic retinopathy A and haemmorrhoids. Drug Safety 2004; 27(9): 649-660 1 abe E et al: Calcium dobesilate in patients suffering from chronic venous disease: a double R blind, placebo-controlled, clinical trial. Phlebology 2011; 26: 162-68 2 7/15 Ausgabe Weitere Informationen: SIGNATIS Pharma GmbH Lainzer Straße 121/9 1130 Wien E-Mail: [email protected] Tel.: 01/879 16 76-0 DAM 37 DOX/EBE/2015/01/02 Doxium enthält den Wirkstoff Calciumdobesilat, der bei der chronisch-venösen Insuffizienz (CVI) an mehr als 5.000 Patienten getestet wurde und weltweit seit über 40 Jahren eingesetzt wird.1 Doxium wirkt signifikant abschwellend, schmerzreduzierend und überzeugt durch eine gute Verträglichkeit.2 In Österreich stellt Doxium für Patienten eine kostengünstige Alternative zu anderen Venentherapeutika dar, da man bei folgendem beispielhaftem Einnahmeschema mit einer Packung zum Preis einer Rezeptgebühr mindestens 39 Tage lang auskommt: 3 Wochen lang 2x täglich, danach 1x täglich. n PHARMA-NEWS Pantoprazol +pharma Die kleinen Tabletten von Pantoprazol sind für Ihre Patienten sehr leicht einzunehmen. Zudem zeichnet sich Pantoprazol im Vergleich zu anderen PPIs durch ein geringes Interaktionspotenzial** aus. Unter anderem ist Pantoprazol daher mit nahezu 7 Mio. Verordnungen in Österreich zu Recht der meist verwendete PPI***. Aufgrund der hohen Anzahl an Verordnungen ergibt sich für Sie mit Pantoprazol +pharma ein enormes Einsparpotenzial*. Profitieren Sie von einem Preisvorteil von bis zu –68%* pro Packung. * P antoprazol +pharma 20mg msr. Tabletten (14 Stück) vs. Pantoloc 20 mg Tabletten (14 Stück), Stand KKP, Warenverzeichnis 08/2015 ** Zhou Q et al: World J Gastroenterol 2007; 13(42): 5618-28 *** D PMÖ 07/2014 – 06/2015 Das Kartonagendesign von +pharma erhöht die Arzneimittelsicherheit: • Farblich differenzierte Wirkstärke • Produktname auf allen Seiten • Klares Namenskonzept • Abbildung der Darreichungsform – Sie sehen sofort, ob die Tablette teilbar ist! • Dosierungsspiegel auf allen +pharma-Kartonagen – unterstützen Sie Ihre Patienten bei der Medikamenteneinnahme! Ein besonderes Plus für Sie und Ihre Kunden ist die 30-Stück-Packung. Das erspart Ihren Patienten zusätzliche Rezeptgebühren. Verordnen Sie Pantoprazol +pharma und profitieren Sie von einem Preisvorteil von bis zu –68%* pro Packung. n Promotion 2015_08_Pantoprazol_PR_01 Pantoprazol +pharma ist der österreichische Protonenpumpenhemmer in der +pharma-Familie. Pantoprazol +pharma gibt es für Sie und Ihre Patienten verschreibbar aus der green box als 20mg msr. Tabletten zu 14 und 30 Stück sowie 40mg msr. Tabletten zu 7, 14 und 30 Stück. Fachkurzinformation siehe Seite 40 Vertrauen Sie kleinen Preisen! Cialis® 5mg (Tadalafil) Konstanztherapie mit hoher Patientenadhärenz Klare Vorteile für Cialis® 5mg 1 Mal täglich 86% jener 778 Männer, die mit einer Cialis®-Kons­tanz­ therapie begonnen oder zu Studienbeginn darauf gewechselt haben, blieben auch nach 6 Monaten der Therapie 38 DAM treu. Der häufigste Grund für den Wechsel auf die Konstanztherapie war die mangelnde Wirksamkeit der Bedarfsmedikation. 107 Patienten brachen die Konstanztherapie ab, die Hauptgründe dafür waren u.a. Mangel an Wirksamkeit hinsichtlich der Erektionshärte (30,8%), Nebenwirkungen (20,6%) und die Therapiekosten (15%). Die niedrige Abbruchrate aufgrund der Therapiekosten führen die Studienautoren auf die gründlich durchgeführten ärztlichen Erstgespräche mit den Patienten zurück. n Literatur: 1 Althof SE et al: Int J Impot Res 2002; 14: 99-104 2 Buvat J et al: Int J Clin Pract 2014; 68(9): 1087-99 Ausgabe 7/15 Fachkurzinformation siehe Seite 40 Die Behandlung der erektilen Dysfunktion sollte einfach, wirksam und sicher sein, um eine möglichst hohe Adhärenz zu ermöglichen. Dem steht die hohe Abbruchrate von 50–60% unter Patienten gegenüber, die eine Bedarfstherapie mit kurz wirksamen PDE-5-Hemmern erhalten.1 In der EDATE-Beobachtungsstudie2 wurde erstmals die Adhärenz der Patienten mit einer Cialis®-5mg-Kons­tanz­ therapie evaluiert. Die Ergebnisse haben eine besonders hohe Aussagekraft für die ärztliche Praxis, da die Patienten zum einen finanziell selbst für ihre Medikation aufkommen mussten und zum anderen nicht randomisiert wurden, sondern sich in Absprache mit dem Arzt selbst für eine Therapie entscheiden konnten. Promotion ATCLS00349a, November 2014 Seit 1. Juni nun auch als 14-Stück-Starterpackung erhältlich. PHARMA-NEWS Neue maximierte COPD-Basistherapie Spiolto® Respimat® in Österreich zugelassen Promotion Fachkurzinformation siehe Seite 40 Spiolto® (Tiotropium/Olodaterol) Respimat® als lang wirksame Dauertherapie zur einmal täglichen Inhalation für Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD). Spiolto® Respimat® führt bei Patienten ab GOLD-Stadium II von Anfang an zu einer signifikanten Verbesserung der Lungenfunktion, des „air trapping“, der COPDSymptome und der Lebensqualität sowie zu einem geringeren Verbrauch an Notfallmedikation im Vergleich mit Spiriva®.1, 2 Die Zulassung basiert auf den Daten der TONADO®-Studien aus dem klinischen Studienprogramm TOviTO® mit mehr als 15.000 Patienten.3 Die Verbesserung der Lungenfunktion („Trough“-FEV1 nach 24 Wochen) bei Patienten ohne vorherige Dauertherapie war unter Spiolto® Respimat® mehr als doppelt so groß wie diejenige unter einer Spiriva®-Monotherapie.3 Spiolto® wird mit dem Respimat® inhaliert, dem einzigartigen Inhalationsgerät, das aktiv eine feine, angenehm ALLGEMEINMEDIZIN 11. – 14. November 2015 32 DFP feuchte Sprühwolke freisetzt – unabhängig vom Atemzugvolumen. Die feine Sprühwolke strömt langsam aus und ist für Patienten einfach einzuatmen. Der Wirkstoff gelangt tief in die Lunge und zeigt eine sehr hohe Lungendeposition.4, 5 n Literatur: 1 Buhl R et al: Eur Respir J 2015; 45(4): 969-79 2 Beeh KM et al: Pulm Pharmacol Ther 2015; 32: 53-9 3 Buhl R et al: Am J Respir Crit Care Med 2015; 191: A5755, Abstr P522 4 Anderson P: Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2006; 1(3): 251-9 5 Peterson JB et al: J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2008; 21(2): 159-68 Kontakt: Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG Mag. Inge Homolka E-Mail: [email protected] Tel.: +43/1/801 05-2230 Update Refresher PSYCHIATRIE UND PSYCHOTHERAPIE 09. – 10. November 2015 16 DFP KARDIOLOGIE 10. – 11. November 2015 INNERE MEDIZIN 24. – 28. November 2015 40 DFP GYNÄKOLOGIE 12. – 14. November 2015 Information / Anmeldung Tel.: 02252 263 263 10 Fax: 02252 263 263 40 [email protected] | www.fomf.at 24 DFP EKG 24. – 25. November 2015 16 DFP PÄDIATRIE 24. – 26. November 2015 Veranstaltungsort Aula der Wissenschaften Wien 16 DFP 24 DFP FACHKURZINFORMATIONEN Fachkurzinformation zu Inserat auf der Coverflappe Trajenta 5 mg Filmtabletten. QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG: Jede Tablette enthält 5 mg Linagliptin. Pharmakotherapeutische Gruppe: Antidiabetika, Dipeptidyl-Peptidase 4 (DPP 4)-Inhibitor, ATC Code: A10BH05. Liste der sonstigen Bestandteile: Tablettenkern: Mannitol,vorverkleisterte Stärke (Mais), Maisstärke, Copovidon, Magnesiumstearat. Tablettenüberzug: Hypromellose, Titandioxid (E171), Talkum, Macrogol (6000), Eisen(III) oxid (E172). Anwendungsgebiete: Trajenta ist bei erwachsenen Patienten mit Typ 2-Diabetes mellitus zur Verbesserung der Blutzuckerkontrolle indiziert: als Monotherapie. • bei Patienten, wenn Diät und Bewegung allein zur Blutzuckerkontrolle nicht ausreichen und für die Metformin wegen Unverträglichkeit ungeeignet oder aufgrund einer Nierenfunktionsstörung kontraindiziert ist. als Kombinationstherapie. • in Kombination mit Metformin, wenn Diät und Bewegung sowie eine Metformin-Monotherapie zur Blutzuckerkontrolle nicht ausreichen. • in Kombination mit einem Sulfonylharnstoff und Metformin, wenn Diät und Bewegung sowie eine Zweifachtherapie mit diesen beiden Arzneimitteln zur Blutzuckerkontrolle nicht ausreichen. • in Kombination mit Insulin mit oder ohne Metformin,wenn diese Behandlung alleine mit Diät und Bewegung zur Blutzuckerkontrolle nicht ausreichen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der genannten sonstigen Bestandteile. INHABER DER ZULASSUNG: Boehringer Ingelheim International GmbH, 55216 Ingelheim am Rhein, Deutschland. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rp, apothekenpflichtig. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln und Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Jentadueto 2,5 mg/850 mg Filmtabletten, Jentadueto 2,5 mg/1.000 mg Filmtabletten: QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG: Jentadueto 2,5 mg/850 mg Filmtabletten. Jede Tablette enthält 2,5 mg Linagliptin und 850 mg Metforminhydrochlorid. Liste der sonstigen Bestandteile: Tablettenkern: Arginin, Copovidon, Magnesiumstearat, Maisstärke, hochdisperses Siliciumdioxid. Tablettenüberzug: Hypromellose, Titandioxid (E171), Talkum, Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O (E172), Eisen(III)-oxid (E172), Propylenglycol. Jentadueto 2,5 mg/1.000 mg Filmtabletten: Jede Tablette enthält 2,5 mg Linagliptin und 1.000 mg Metforminhydrochlorid. Liste der sonstigen Bestandteile: Tablettenkern: Arginin, Copovidon, Magnesiumstearat, Maisstärke, hochdisperses Siliciumdioxid. Tablettenüberzug: Hypromellose, Titandioxid (E171), Talkum, Eisen(III)-oxid (E172), Propylenglycol. Pharmakotherapeutische Gruppe: Antidiabetika, Kombinationen mit oralen Antidiabetika, ATC Code: A10BD11. Anwendungsgebiete: Behandlung erwachsener Patienten mit Typ 2-Diabetes mellitus: Jentadueto ist zusätzlich zu Diät und Bewegung zur verbesserten Einstellung der Blutzuckerwerte bei erwachsenen Patienten indiziert, bei denen eine Monotherapie mit Metformin in der höchsten vertragenen Dosis den Blutzucker nicht ausreichend senkt oder die bereits mit der Kombination von Linagliptin und Metformin behandelt werden. Jentadueto ist in Kombination mit einem Sulfonylharnstoff (d. h. als Dreifachtherapie) zusätzlich zu Diät und Bewegung bei erwachsenen Patienten indiziert, bei denen eine Kombination aus der jeweils höchsten vertragenen Dosis von Metformin und eines Sulfonylharnstoffs nicht ausreicht, um den Blutzucker zu senken. Jentadueto ist in Kombination mit Insulin (d. h. als Dreifachkombinationstherapie) als Ergänzung zu Diät und Bewegung indiziert, um die Blutzuckerkontrolle bei erwachsenen Patienten zu verbessern, wenn Insulin und Metformin allein den Blutzucker nicht ausreichend kontrollieren. Gegenanzeigen: • Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe oder einen der genannten sonstigen Bestandteile. • Diabetische Ketoazidose, diabetisches Präkoma. • Niereninsuffizienz oder Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance < 60 ml/min). • Akute Erkrankungen mit einer möglichen Veränderung der Nierenfunktion wie: Dehydratation, schwere Infektion, Schock. • Akute oder chronische Erkrankungen, die eine Gewebehypoxie verursachen können, wie Herz- oder respiratorische Insuffizienz, kürzlich aufgetretener Myokardinfarkt, Schock. • Leberfunktionsstörung, akute Alkoholvergiftung, Alkoholismus. INHABER DER ZULASSUNG: Boehringer Ingelheim International GmbH, Binger Str. 173, D-55216 Ingelheim am Rhein, Deutschland. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rp, apothekenpflichtig. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln und Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. 1 Owens DR et al. Diabet Med 2011;28:1352-1361. 2 Patel S et al.Diabetologia 2011, 54: S339, Abstract 832. 3 Trajenta® Fachinformation. 4 Jentadueto® Fachinformation. 5 Gomis et al. Int J Clin Pract 2012; 66(8):731-740 Fachkurzinformation zu Inserat auf dem Cover Pram 10 mg-Filmtabletten, Pram 20 mg-Filmtabletten, Pram 40 mg-Filmtabletten. Zusammensetzung: Eine Filmtablette enthält 12,495/24,990/49,980 mg Citalopramhydrobromid entsprechend 10/20/40 mg Citalopram. Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: Mannitol, mikrokristalline Zellulose, hochdisperses Siliziumdioxid, Magnesiumstearat. Filmüberzug: Hypromellose, Titandioxid E 171, Macrogol 6000. Anwendungsgebiete: Depressive Störungen und Zustände verschiedenen Schweregrades, verschiedener Ätiologie und Symptomatologie auch im höheren Lebensalter (Altersdepression) sowie die Vermeidung von Rückfällen/ Rezidiven; depressive Verstimmungen bei dementiellen Störungen; Angst- und Panikstörungen, Phobien, Panikattacken mit oder ohne Agoraphobie; Zwangsstörungen (OCD = Obsessive Compulsive Disorder). Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Kombination mit MAO-Hemmern (Monoaminoxidase-Hemmer): In einigen Fällen ähnelten die Symptome einem Serotonin-Syndrom. Citalopram darf Patienten, die gleichzeitig Monoaminoxidase-Hemmer (MAOI) erhalten, einschließlich des selektiven MAO-B-Hemmers Selegilin in täglichen Dosen, die 10 mg überschreiten, nicht gegeben werden. Eine Behandlung mit Citalopram darf erst 14 Tage nach Absetzen eines irreversiblen MAO-Hemmers begonnen werden. Nach Absetzen eines reversiblen MAO-Hemmers (RIMA), z.B. Moclobemid, muss die in der entsprechenden Fachinformation des RIMA vorgeschriebene Zeit eingehalten werden. Eine Behandlung mit MAO-Hemmern darf erst 7 Tage nach dem Absetzen von Citalopram begonnen werden. Kombination mit Linezolid, es sei denn es besteht die Möglichkeit für eine genaue Beobachtung und Überwachung des Blutdrucks. Citalopram ist bei Patienten mit bekannter QT-Intervall-Verlängerung oder angeborenem „Long-QT-Syndrom“ kontraindiziert. Kombination mit Arzneimitteln, die bekanntermaßen das QT-Intervall verlängern, wie z.B. Pimozid. Wirkstoffgruppe: Pharmakotherapeutische Gruppe: Antidepressiva, selektive Serotoninwiederaufnahme-Hemmer, ATC-Code: N06AB04. Inhaber der Zulassung: G.L. Pharma GmbH, 8502 Lannach. Rezept- und apothekenpflichtig. Wiederholte Abgabe verboten. Packungsgrößen: 14 und 28 Stück. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen sowie Angaben über Gewöhnungseffekte entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation! Pramulex 5/10/15/20 mg-Filmtabletten. Zusammensetzung: 1 Filmtablette enthält 5/10/15/20 mg Escitalopram (als Oxalat). Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: mikrokristalline Cellulose, Croscarmellose-Natrium, hochdisperses Siliciumdioxid, Magnesiumstearat; Tablettenfilm: Hypromellose, Titandioxid, Macrogol 400. Anwendungsgebiete: Behandlung von Episoden einer Major Depression, Behandlung von Panikstörung mit oder ohne Agoraphobie, Behandlung von sozialer Angststörung (Sozialphobie), Behandlung von generalisierter Angststörung, Behandlung von Zwangsstörung. Pramulex wird angewendet bei Erwachsenen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Die gleichzeitige Behandlung mit nicht selektiven, irreversiblen Monoaminoxidase-Hemmern (MAO-Hemmer) ist kontraindiziert aufgrund des Risikos eines Serotonin-Syndroms mit Agitation, Tremor, Hyperthermie etc. Eine Kombination von Escitalopram mit reversiblen MAO-A-Hemmern (z.B. Moclobemid) oder dem reversiblen nicht selektiven MAO-Hemmer Linezolid ist kontraindiziert aufgrund des Risikos eines Serotonin-Syndroms. Escitalopram ist bei Patienten mit bekannter QT-Intervall-Verlängerung oder vererbtem langem QT-Syndrom kontraindiziert. Die Kombination von Escitalopram mit Arzneimitteln, die bekannterweise das QT-Intervall verlängern, ist kontraindiziert. Wirkstoffgruppe: Pharmakotherapeutische Gruppe: Antidepressiva, selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer. ATC-Code: N06AB10. Inhaber der Zulassung: G.L. Pharma GmbH, 8502 Lannach. Rezept- und apothekenpflichtig. Wiederholte Abgabe verboten. Packungsgrößen: 14 und 30 Filmtabletten. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen sowie Angaben über Gewöhnungseffekte entnehmen Sie bitte den veröffentlichten Fachinformationen! Fachkurzinformation zu Inserat auf Seite 4 Atorvastatin +pharma 40 mg Filmtabletten. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jede Filmtablette enthält 40 mg Atorvastatin (entspr. 41,45 mg Atorvastatin-Calcium). Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: Mikrokristalline Cellulose; Natriumcarbonat; Maltose; Croscarmellose-Natrium; Magnesiumstearat. Filmüberzug: Hypromellose (E 464); Hydroxypropylcellulose; Triethylcitrat (E 1505); Polysorbat 80; Titandioxid (E 171). Anwendungsgebiete: Hypercholesterinämie: Die Anwendung von Atorvastatin +pharma ist zusätzlich zu einer Diät angezeigt zur Senkung erhöhter Gesamtcholesterin-, LDL-Cholesterin-, Apo-LipoproteinB- und Triglyzeridspiegel bei Erwachsenen, Jugendlichen und Kindern ab zehn Jahren mit primärer Hypercholesterinämie, einschließlich familiärer Hypercholesterinämie (heterozygote Variante) oder kombinierter (gemischter) Hyperlipidämie (entsprechend Typ IIa und IIb nach Fredrickson), wenn Diät und andere nicht pharmakologische Maßnahmen keine ausreichende Wirkung erbringen. Atorvastatin +pharma ist auch zur Senkung von Gesamt- und LDL-Cholesterin bei Erwachsenen mit homozygoter familiärer Hypercholesterinämie angezeigt – entweder zusätzlich zu anderen lipidsenkenden Maßnahmen (z. B. LDL-Apherese) oder falls solche Behandlungsmöglichkeiten nicht verfügbar sind. Vorbeugung kardiovaskulärer Erkrankungen: Zur Vorbeugung kardiovaskulärer Ereignisse bei Patienten, deren Risiko für ein erstes kardiovaskuläres Ereignis als hoch eingestuft wird, zusätzlich zur Behandlung weiterer Risikofaktoren (siehe Abschnitt 5.1). Gegenanzeigen: Atorvastatin +pharma ist kontraindiziert bei Patienten: mit Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile; mit aktiver Lebererkrankung oder unklarer, dauerhafter Erhöhung der Serumtransaminasen auf mehr als das 3-fache des oberen Normwertes; in der Schwangerschaft, während der Stillzeit und bei Frauen im gebärfähigen Alter, die keine geeigneten Empfängnisverhütungsmethoden anwenden (siehe Abschnitt 4.6). Pharmakotherapeutische Gruppe: Arzneimittel zur Regulierung der Lipidwerte, HMG-CoA-Reduktase- Hemmer. ATC-Code: C10AA05. Atorvastatin +pharma 40 mg Filmtabletten, OP zu 30 Stk., Rezept- und apothekenpflichtig. Pharmazeutischer Unternehmer: +pharma arzneimittel gmbh, A-8054 Graz, E-Mail: [email protected]. Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Gewöhnungseffekten und zu den Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Fachkurzinformation zu Inserat auf Seite 7 BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS: Wellbutrin XR 150 mg-Retardtabletten, Wellbutrin XR 300 mg-Retardtabletten. QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG: Jede Tablette enthält 150 mg oder 300 mg Bupropionhydrochlorid. Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: Polyvinylalkohol, Glyceryldibehenat. Filmüberzug: Erster Überzug: Ethylcellulose, Povidon K-90, Macrogol 1450. Zweiter Überzug: Macrogol 1450, Methacrylsäure-Ethylacrylat-Copolymer Dispersion (Eudragit L30 D-55), Siliciumdioxid, Triethylcitrat. Drucktinte: Schwarze Drucktinte (Opacode S-1-17823), Opacode S-1-17823 besteht aus Schellackglasur ~45% (20% verestert), Eisenoxid schwarz(E172) und Ammoniumhydroxid 28%. KLINISCHE ANGABEN: Pharmakotherapeutische Gruppe: andere Antidepressiva, ATC-Code: N06AX12. Anwendungsgebiete: Zur Behandlung von Episoden einer Major Depression. Gegenanzeigen: Wellbutrin ist kontraindiziert bei Patienten, mit Überempfindlichkeit gegen Bupropion oder einen der in Abschnitt 6.1 der Fachinformation genannten sonstigen Bestandteile. Wellbutrin ist kontraindiziert bei Patienten, die gleichzeitig mit einem anderen bupropionhältigen Arzneimittel behandelt werden, da die Inzidenz von Krampfanfällen dosisabhängig ist und um Überdosierung zu vermeiden. Wellbutrin ist kontraindiziert bei Patienten, die derzeit an Krampfanfällen (epileptische Anfälle) leiden oder jemals in der Vergangenheit an Krampfanfällen gelitten haben. Wellbutrin ist kontraindiziert bei Patienten mit diagnostiziertem Tumor des zentralen Nervensystems (ZNS). Wellbutrin ist kontraindiziert bei Patienten, die zu irgendeinem Zeitpunkt der Behandlung, einen abrupten Entzug von Alkohol oder irgendeines anderen Arzneimittels durchführen, von dem bekannt ist, dass ein Entzug mit dem Risiko des Auftretens von Krampfanfällen verbunden ist (insbesondere Benzodiazepine oder Benzodiazepin-ähnliche Arzneimittel). Wellbutrin ist kontraindiziert bei Patienten mit schwerer Leberzirrhose. Wellbutrin ist kontraindiziert bei Patienten, mit einer derzeitigen oder früheren Diagnose einer Bulimie oder Anorexia nervosa. Die gleichzeitige Anwendung von Wellbutrin und Monoaminooxidasehemmern (MAO-Hemmern) ist kontraindiziert. Zwischen dem Ende einer Behandlung mit irreversiblen MAO-Hemmern und dem Beginn der Behandlung mit Wellbutrin müssen mindestens 14 Tage vergehen. Bei reversiblen MAO-Hemmern ist ein Zeitraum von 24 Stunden ausreichend. INHABER DER ZULASSUNG: GlaxoSmithKline Pharma GmbH, Wien. ZULASSUNGSNUMMERN: Wellbutrin XR 150 mg – Retardtabletten: 1-26840. Wellbutrin XR 300 mg – Retardtabletten: 1-26841. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: NR, apothekenpflichtig. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. Weitere Informationsquellen: Ausführliche Informationen zu diesem Arzneimittel sind auf der Website des Bundesamtes für Sicherheit im Gesundheitswesen/Medizinmarktaufsicht verfügbar. Hinweise zur Dosierung und Art der Anwendung. Orale Verabreichung, individuelle Dosierung von 150 mg/Tag bis 300 mg/Tag. Die Patientensicherheit steht für GSK stets an oberster Stelle. Jeder Verdacht auf eine unerwünschte Wirkung, die bei einem Patienten auftritt, ist dem Bundesamt für Sicherheit im Gesundheitswesen/ Medizinmarktaufsicht in Übereinstimmung mit dem nationalen Erfassungssystem für Spontanberichte zu melden. Gerne steht Ihnen auch unsere Pharmakovigilanzabteilung für die Erfassung dieser Informationen zur Verfügung. Sie erreichen uns telefonisch unter 01 / 970 75 – 0 oder schriftlich unter [email protected]. Fachkurzinformation zu Inserat auf Seite 11 Bezeichnung des Arzneimittels: Adenuric 80 mg Filmtabletten, Adenuric 120 mg Filmtabletten. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jede Tablette enthält 80 mg bzw. 120 mg Febuxostat. Liste der sonstigen Bestandteile: Jede Tablette enthält 76,50 mg bzw. 114,75 mg Lactose (als Monohydrat). Tablettenkern: Lactose-Monohydrat, Mikrokristalline Cellulose, Magnesiumstearat (Ph. Eur.), Hyprolose, Croscarmellose-Natrium, Siliciumdioxid-Hydrat. Filmüberzug: Opadry II gelb, 85F42129 enthält: Poly(vinylalkohol), Titandioxid (E171), Macrogol 3350, Talkum, Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O (E172). Anwendungsgebiete: Adenuric ist zur Anwendung bei Erwachsenen bestimmt. Adenuric 80 mg: Behandlung der chronischen Hyperurikämie bei Erkrankungen, die bereits zu Uratablagerungen geführt haben (einschließlich eines aus der Krankengeschichte bekannten oder aktuell vorliegenden Gichtknotens und/oder einer Gichtarthritis). Adenuric 120 mg: Adenuric wird angewendet zur Behandlung der chronischen Hyperurikämie bei Erkrankungen, die bereits zu Uratablagerungen geführt haben (einschließlich eines aus der Krankengeschichte bekannten oder aktuell vorliegenden Gichtknotens und/oder einer Gichtarthritis). Adenuric wird angewendet zur Vorbeugung und Behandlung einer Hyperurikämie bei erwachsenen Patienten mit hämatologischen Malignomen, die sich einer Chemotherapie mit einem mittleren bis hohen Risiko für ein Tumorlyse-Syndrom (TLS) unterziehen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Pharmakotherapeutische Gruppe: Gichtmittel, Urikostatika, ATC-Code: M04AA03. Inhaber der Zulassung: Menarini International Operations Luxembourg S.A., 1, Avenue de la Gare, L-1611, Luxemburg. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Weitere Angaben zu den Abschnitten Dosierung, Art und Dauer der Anwendung, Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen, Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit sowie Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. Stand der Information: April 2015 Fachkurzinformation zu Inserat auf Seite 12 und Bericht auf Seite 37 Bezeichnung des Arzneimittels: Kytta Schmerzsalbe. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: 100 g Salbe enthalten: 35 g Flüssigextrakt aus frischer Beinwellwurzel (Symphyti radix recens, Droge-Extrakt-Verhältnis 1:2), Auszugsmittel: Ethanol 60 % (v/v). Sonstige Bestandteile mit bekannter Wirkung: 0,6 g Parabene (Butyl-, Ethyl-, Methyl-, Propyl-4-hydroxybenzoat, Phenoxyethanol, p-Hydroxybenzoesäureisobutylester), 14 g Erdnussöl, 6,1 g Cetylstearylalkohol, 0,341 g Benzylbenzoat. Anwendungsgebiete: Kytta Schmerzsalbe ist ein pflanzliches Arzneimittel zur äußerlichen Behandlung von: - Gelenk- und Muskelschmerzen. - Schmerzen und Schwellungen bei Kniegelenksarthrose degenerativen Ursprungs. - akuten Myalgien im Bereich des Rückens. - Verstauchungen, Prellungen und Zerrungen nach Sport- und Unfallverletzungen. Kytta Schmerzsalbe wird angewendet bei Erwachsenen, Jugendlichen und Kindern ab 3 Jahren. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Beinwell, Erdnussöl, Soja, Parabene oder einen der sonstigen Bestandteile. Kytta Schmerzsalbe darf nicht auf offene Wunden aufgetragen werden. Pharmakotherapeutische Gruppe: Andere topische Mittel gegen Gelenk- und Muskelschmerzen. ATC-Code: M02AX. Liste der sonstigen Bestandteile: Parabene (Butyl-, Ethyl-, Methyl-, Propyl-4-hydroxybenzoat, Phenoxyethanol, p-Hydroxybenzoesäureisobutylester), Erdnussöl, Cetylstearylalkohol, Benzylbenzoat, Glycerol-Monostearat, Natriumdodecylsulfat, gereinigtes Wasser, Lavendelöl, Fichtennadelöl, Parfümöl Spezial. Inhaber der Zulassung: Merck GmbH, Zimbagasse 5, AT-1147 Wien. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezeptfrei, Apothekenpflichtig. Weitere Informationen zu den Abschnitten Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. Stand der Information: Oktober 2014 Fachkurzinformation zu Bericht auf Seite 38 Pantoprazol +pharma 40 mg magensaftresistente Tabletten. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Eine magensaftresistente Tablette enthält 40 mg Pantoprazol (als Pantoprazol-Natrium-Sesquihydrat). Sonstige Bestandteile: Eine magensaftresistente Tablette enthält 76,85 mg Maltitol und 0,69 mg Sojalecithin (siehe Abschnitt 4.4). Tablettenkern: Maltitol (E 965); Crospovidon Typ B; Carmellose Natrium; Wasserfreies Natriumcarbonat; Calciumstearat. Tablettenfilm: Poly(vinylalkohol); Talkum; Titandioxid (E 171); Macrogol 3350; Sojalecithin (E322); Gelbes Eisenoxid (E 172); Wasserfreies Natriumcarbonat; MethacrylsäureEthylacrylat-Copolymer-(1:1); Triethylcitrat. Anwendungsgebiete: Erwachsene und Jugendliche ab 12 Jahren: Refluxösophagitis. Erwachsene: Eradikation von Helicobacter pylori (H. pylori) in Kombinationstherapie mit geeigneten Antibiotika bei Patienten mit durch H. pylori verursachten Ulcera. Magengeschwür und Zwölffingerdarmgeschwür; Zollinger-Ellison-Syndrom und andere Erkrankungen, die mit einer pathologischen Hypersekretion von Magensäure einhergehen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff, substituierte Benzimidazole, Sojaöl, Erdnuss oder einen der sonstigen Bestandteile. Pharmakotherapeutische Gruppe: Protonenpumpenhemmer, Pantoprazol, ATC Code: A02BC02. Pantoprazol + pharma 40 mg magensaftresistente Tabletten, OP zu 7, 14 und 30 Stück. Rezept- und apothekenpflichtig. Pharmazeutischer Unternehmer: +pharma arzneimittel gmbh, A-8054 Graz, E-Mail: [email protected]. Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Gewöhnungseffekten und zu den Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Fachkurzinformation zu Bericht auf Seite 38 1. BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS: CIALIS 2,5 (5) [10] {20} mg Filmtabletten. 2. QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG: Jede Tablette enthält 2,5 (5) [10] {20} mg Tadalafil. Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung: Jede Filmtablette enthält 87 (121) [170] {233} mg Lactose (als Monohydrat). Vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile siehe Abschnitt 6.1. 4.1 Anwendungsgebiete: Cialis 2,5 [10] {20} mg: Zur Behandlung der erektilen Dysfunktion bei erwachsenen Männern. Tadalafil kann nur wirken, wenn eine sexuelle Stimulation vorliegt. Cialis (5) mg: Zur Behandlung der erektilen Dysfunktion bei erwachsenen Männern. Tadalafil zur Be-handlung einer erektilen Dysfunktion kann nur wirken, wenn eine sexuelle Stimulation vorliegt. Zur Behandlung des benignen Prostatasyndroms bei erwachsenen Männern. CIALIS ist nicht angezeigt zur Anwendung bei Frauen. 4.3 Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der der in Abschnitt 6.1 genann-ten sonstigen Bestandteile. In klinischen Studien wurde gezeigt, dass Tadalafil die blutdrucksenkende Wirkung von Nitraten verstärkt. Dies wird auf eine gemeinsame Wirkung von Nitraten und Tadalafil auf den Stickstoff¬monoxid / cGMP-Stoffwechsel zurückgeführt. Daher ist die Anwendung von CIALIS bei Patienten kontraindiziert, die organische Nitrate in jegli-cher Form einnehmen (siehe Abschnitt 4.5). Männer mit kardialen Erkrankungen, denen von sexueller Aktivität abgeraten wird, dürfen CIALIS nicht verwenden. Ärzte müssen das potentielle kardiale Risiko einer se-xuellen Aktivität bei Patienten mit einer vorbestehenden kardiovaskulären Erkrankung berücksichtigen. Die folgenden Patientengruppen mit Herz-Kreislauf-Erkrankung waren in klinische Studien nicht eingeschlossen und daher ist die Anwendung von Tadalafil kontraindi-ziert: - Patienten mit Herzinfarkt während der vorangegangenen 90 Tage, - Patienten mit instabiler Angina pectoris oder einer Angina pectoris, die während einer sexuellen Aktivität auftrat, - Patienten mit Herzinsuffizienz Schweregrad II oder höher nach New York Heart Association (NYHA) während der letzten 6 Monate, - Patienten mit unkontrollierten Arrhythmien, Hypotonie (< 90/50 mm Hg) oder unkontrollierter Hypertonie, - Patienten mit einem Schlaganfall während der vorangegangenen 6 Monate. Bei Patienten, die aufgrund einer nicht arteriitischen anterioren ischämischen Opti-kusneuropathie (NAION) ihre Sehkraft auf einem Auge verloren haben, ist CIALIS kon-traindiziert, unabhängig davon, ob der Sehverlust mit einer vorherigen Einnahme ei-nes PDE5-Hemmers in Zusammenhang stand oder nicht (siehe Abschnitt 4.4). Pharmakotherapeutische Gruppe: Urologika, Arzneimittel zur Behandlung der erekti-len Dysfunktion, ATC-Code G04BE08. 6.1 Liste der sonstigen Bestandteile: Tablettenkern: Lactose-Monohydrat, Croscarmellose-Natrium, Hyprolose, mikrokri-stalline Cellulose, Natriumdodecylsulfat, Magnesiumstearat. Filmüberzug: Lactose-Monohydrat, Hypromellose, Triacetin, Titandioxid (E171), Tal-kum. Filmüberzug 2,5 mg: Eisen (III)-hydroxid-oxid x H2O (E172), Eisen (III)-oxid (E172). Filmüberzug 5, 10 & 20 mg: Eisen (III)-hydroxid-oxid x H2O (E172). 7. INHABER DER ZULASSUNG: Eli Lilly Nederland B.V., Grootslag 1-5, NL-3991 RA Houten, Niederlande. NR, Apothekenpflichtig. Weitere Informationen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. Stand der Kurzfachinformation: Oktober 2012. Fachkurzinformation zu Bericht auf Seite 39 Spiolto Respimat 2,5 Mikrogramm/2,5 Mikrogramm Inhalationslösung. QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG: Die abgegebene Dosis beträgt 2,5 Mikrogramm Tiotropium (als Bromidmonohydrat) und 2,5 Mikrogramm Olodaterol (als Hydrochlorid) pro Sprühstoß. Die abgegebene Dosis ist jene Menge, die für den Patienten nach Passieren des Mundstücks verfügbar ist. Liste der sonstigen Bestandteile: Benzalkoniumchlorid, Natriumedetat, gereinigtes Wasser, 1 M Salzsäure (zur Einstellung des pH-Wertes). Tiotropiumbromid ist ein lang wirksamer spezifischer Muskarinrezeptor-Antagonist. Olodaterol weist eine hohe Affinität und hohe Selektivität für den humanen Beta2 Adrenozeptor auf. Anwendungsgebiete: Spiolto Respimat ist indiziert als Bronchodilatator zur Dauerbehandlung der Symptome von erwachsenen Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenkrankheit (Chronic Obstructive Pulmonary Disease = COPD). Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe Tiotropium bzw. Olodaterol oder einen der genannten sonstigen Bestandteile. Anamnestisch bekannte Überempfindlichkeit gegen Atropin oder einen seiner Derivate, z. B. Ipratropium oder Oxitropium. INHABER DER ZULASSUNG: Boehringer Ingelheim International GmbH, Binger Straße 173, D-55216 Ingelheim am Rhein, Deutschland. REZEPTPFLICHT / APOTHEKENPFLICHT: Rezept- und apothekenpflichtig. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkung mit anderen Mitteln und Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Stand der Fachkurzinformation: Juni 2015 Fachkurzinformation zu Inserat auf Seite 42 Ofev 100 mg Weichkapseln. Ofev 150 mg Weichkapseln. Ofev 100 mg Weichkapseln. QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG: Jede Kapsel enthält 100 mg Nintedanib (als Esilat). Sonstige Bestandteile mit bekannter Wirkung: Jede Kapsel enthält 1,2 mg Phospholipide aus Sojabohnen. Ofev 150 mg Weichkapseln. QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG: Jede Kapsel enthält 150 mg Nintedanib (als Esilat). Sonstige Bestandteile mit bekannter Wirkung: Jede Kapsel enthält 1,8 mg Phospholipide aus Sojabohnen. Liste der sonstigen Bestandteile: Kapselinhalt: Mittelkettige Triglyceride; Hartfett; Phospholipide aus Sojabohnen (E322). Kapselhülle: Gelatine; Glycerol (85 %); Titandioxid (E171); Eisen(III)-oxid (E172); Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O (E172). Drucktinte: Schellack; Eisen(II,III)-oxid (E172); Propylenglycol (E1520). Anwendungsgebiete: Ofev wird angewendet bei Erwachsenen zur Behandlung der idiopathischen Lungenfibrose (IPF). Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Nintedanib, Erdnuss oder Soja, oder gegen einen der genannten sonstigen Bestandteile. INHABER DER ZULASSUNG: Boehringer Ingelheim International GmbH, Binger Straße 173, 55216 Ingelheim am Rhein, Deutschland. Verschreibungspflicht/ Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln und Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Stand der Fachkurzinformation: Jänner 2015. 40 DAM Ausgabe 7/15 Wir unterstützen Ärzte ohne Grenzen mit dieser Gratiseinschaltung. Fachkurzinformation zu Inserat auf Seite 25 Otezla® 10 mg/20 mg/30 mg Filmtabletten. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jede Filmtablette enthält 10 mg/20 mg/30 mg Apremilast. Sonstige Bestandteile: mikrokristalline Cellulose, Croscarmellose-Natrium, 57 mg Lactose (als Lactose-Monohydrat, nur 10 mg Filmtabletten), 114 mg Lactose (als Lactose-Monohydrat, nur 20 mg Filmtabletten), 171 mg Lactose (als Lactose-Monohydrat, nur 30 mg Filmtabletten), Magnesiumstearat (Ph.Eur.), Poly(vinylalkohol), Titandioxid (E 171), Macrogol 3350, Talkum, Eisen(III)-oxid (E172). Anwendungsgebiete: Psoriasis-Arthritis: Otezla allein oder in Kombination mit krankheitsmodifizierenden antirheumatischen Arzneimitteln (DMARDs) ist indiziert zur Behandlung der aktiven Psoriasis-Arthritis (PsA) bei erwachsenen Patienten, die auf eine vorangegangene DMARD-Therapie unzureichend angesprochen oder diese nicht vertragen haben. Psoriasis: Otezla ist indiziert zur Behandlung der mittelschweren bis schweren chronischen Plaque-Psoriasis bei erwachsenen Patienten, die auf eine andere systemische Therapie, wie Ciclosporin oder Methotrexat oder Psoralen in Kombination mit UVA-Licht (PUVA), nicht angesprochen haben oder bei denen eine solche Therapie kontraindiziert ist oder die diese nicht vertragen haben. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile; Schwangerschaft. Inhaber der Zulassung: Celgene Europe Ltd, 1 Longwalk Road, Stockley Park, Uxbridge, UB11 1DB, Vereinigtes Königreich. Zulassungsnummer: EU/1/14/981/001 (10 mg/20 mg/30 mg Filmtabletten), EU/1/14/981/002 (30 mg Filmtabletten á 56 Stück), EU/1/14/981/003 (30 mg Filmtabletten á 168 Stück). Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Pharmakotherapeutische Gruppe: Immunsuppressiva, selektive Immunsuppressiva. ATC-Code: L04AA32. Angaben zu besonderen Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, zu Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit sowie Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Stand der Information: Jänner 2015 ÄRZTE OHNE GRENZEN SUCHT ÄRZTE OHNE GRENZEN Ärzte ohne Grenzen sucht dringend Psychologen und Psychologinnen, sowie Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen. Wir leisten professionelle medizinische Hilfe bei Naturkatastrophen, bewaffneten Konflikten, Flüchtlingstragödien und Epidemien. Infos: www.aerzte-ohne-grenzen.at/psychologen-und-psychotherapeuten [email protected] IPF OFEV® ist einfach und praktikabel • Für alle Krankheitsstadien der IPF • 1 Kapsel 2mal täglich zu einer Mahlzeit 1 • Verminderung der FVC Abnahme um 50% 1 • Keine Dosistitration erforderlich • Reduktion akuter IPF Exazerbation um 68% 1, * • Weniger als 5% Therapieabbrüche aufgrund von GI-Nebenwirkungen 1 Richeldi L et al. Efficacy and safety of nintedanib in idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med. 2014;370:2071-2082. * Im Rahmen einer zuvor festgelegten Sensitivitätsanalyse der gepoolten INPULSIS-1 und -2 Daten wurden adjudizierte Exazerbationen untersucht. Der sekundäre Endpunkt war die Zeit bis zur ersten von den Prüfärzten berichteten Exazerbation. 1 OFE025/17.06.2015 OFEV® für ein breites Patientenspektrum Fachkurzinformation zu Inserat siehe Seite 40 IDIOPATHISCHE LUNGENFIBROSE
