Ausgabe 05/2014
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ÖHV ÖHV ÖSTERREICHISCHER HAUSÄRZTEVERBAND Ausgabe: 5/Juni 2014, Jahrgang 3 • € 7,– Das Fachjournal für die Medizinerin und den Mediziner Offizielles Organ des Österreichischen Hausärzteverbandes ISSN 2227-698X DAM ÖSTERREIC HAUSÄRZTE BewegungsapParat Konservative Behandlung der Sprunggelenksarthrose Nahrungs­ ergänzungsmittel Wirkungen und Wechselwirkungen P.b.b. ❘ Retouren an PF555, 1008 Wien ❘ GZ 12Z039194M Universimed CMC GmbH, Markgraf-Rüdiger-Straße 6–8, 1150 Wien EDITORIAL Daten sind kein Wissen Dr. Peter Pölzlbauer Chefredakteur A ber wer wirft den ersten Stein? Macht sich nicht auch in der Medizin eine Datensammelwut nie gekannten Ausmaßes breit? EbM als gesamtes Fachwissen – und was sonst? Ursprünglich hatte eine Arzt-Patienten-Beziehung eine klare Struktur: zunächst die subjektive Darstellung der Leiden durch den Patienten, dann die Objektivierung durch die Untersuchung des Arztes und zuletzt das Abgleichen der gewonnenen Erkenntnisse mit dem derzeitigen Stand der Wissenschaft. Das hat sich gründlich geändert. Immer ausgeklügeltere Fragebogen werden ersonnen, die die Patientinnen und Patienten (die selbst gar nicht mehr zu Wort kommen) in ein möglichst enges Schema pressen sollen. Schon die Aussage „Wenn 3 von 10 Parametern erfüllt sind, ist … sehr wahrscheinlich, ab 5 so gut wie sicher“ ist die exakte Beschreibung eines Holzwegs, der zwangsläufig in eine hohle Gasse führen muss, aus der niemand mehr herauskommen wird. Wer da meint, das Ausfüllen besagter Fragebogen könne getrost medizinischem Personal überlassen werden, schließlich stehe ohnehin ein letztverantwortlicher Arzt darüber, übersieht Wesentliches: das Tiefergehende der Arzt-Patienten-Beziehung! Daran erkenn’ ich den gelehrten Herrn! Was ihr nicht tastet, steht euch meilenfern, was ihr nicht faßt, das fehlt euch ganz und gar, was ihr nicht rechnet, glaubt ihr, sei nicht wahr, was ihr nicht wägt, hat für euch kein Gewicht, was ihr nicht münzt, das, meint ihr, gelte nicht! Fachkurzinformation zu Inserat siehe Seite 36 Es ist natürlich Mephisto, der diese Verse spricht. Für uns werden sie bedrückende Realität. Immer weniger fühlen wir uns den Patientinnen und Patienten verpflichtet, immer mehr schielen wir nach dem Patientenanwalt. „Der Patient ist restlos aufgeklärt“, steht geradezu triumphierend unter fast jeder Krankengeschichte, die ein Häuflein Elend dem Schoß der Familie überantwortet. „Jetzt gehören die Daten den Ärzten. In Zukunft werden die Daten dem Patienten zurückgegeben. Der Patient soll entscheiden, wer auf Daten zugreifen kann.“ Also sprach Gesundheits­ minister Stöger in der „Presse“. Es hat etwas Rührendes und zugleich Berührendes, die oberste Instanz des besten Gesundheitswesens der Welt gegen besseres Wissen ankämpfen zu sehen. Das kann nur jemand, der nicht weiß, dass er nichts weiß. (Medizinisches) Wissen ohne Nächstenliebe ist unmenschlich. Wir werden daran zerbrechen. Dr. Peter Pölzlbauer Chefredakteur E-Mail: [email protected] 5/14 Ausgabe 3 DAM INHALT HIV – späte Diagnose Seite 9 Nahrungsergänzungsmittel News Fokus: Bewegungsapparat Medizin Politik 6 Wissenschaft 7 Seite 20 HIV „late presentation“ Späte Diagnose, schlechte Prognose? 9 Menschliche Gehirne aus Stammzellen12 Management von Patienten mit Vorhofflimmern – wie und wo? 13 Kombiniert gegen das metabolische Syndrom 15 Konservative Behandlung der Arthrose des oberen Sprunggelenks 16 Fokus: Ernährung & Adipositas Nahrungsergänzungsmittel Wirkungen und Wechselwirkungen 20 Interview Reflux: Fragen und Antworten 25 Impressum Herausgeber: Universimed Cross Media Content GmbH, Markgraf-Rüdiger-Straße 6–8, 1150 Wien. [email protected]. Telefon: +43/1/876 79 56-0. Fax: +43/1/876 79 56-20. Geschäftsführung: Dr. Bartosz Chłap, MBA. Chefredaktion: Dr. Peter Pölzlbauer, Mag. Thomas Schindl. E-Mail: [email protected]. Redaktion: Mag. Sandra Winter-Toman. Projektleitung: Margit Botan. E-Mail: [email protected]. Grafik: Margit Schmid. Lektorat: DI Gerlinde Hinterhölzl, Dr. Patrizia Maurer, DDr. Silvia Stoller, Mag. Sabine Wawerda. Produktion & Druck: AV + Astoria Druckzentrum GmbH, 1032 Wien. Gerichtsstand: Wien. Fotonachweis: fotolia, iStockphoto, Archiv. Offenlegung Herausgeber: Universimed Cross Media Content GmbH (100%ige Tochter der Universimed Holding GmbH). Eigentümer und Medieninhaber: Universimed Holding GmbH Druckauflage 10.000 ÖAK-geprüft (2. HJ 2013) DAM 4 Bezugsbedingungen Abonnement: Bestellung bei Universimed oder unter www.universimed.com. Jahresabo EUR 55,–, Einzelheft EUR 7,– inkl. MwSt. und Versand innerhalb von Österreich; im Ausland zzgl. Versandspesen. ISSN 2227-698x. Das Medium DAM – Die AllgemeinMediziner ist für den persönlichen Nutzen des Lesers konzipiert und beinhaltet Informationen aus den Bereichen Expertenmeinung, wissenschaftliche Studien und Kongresse. Namentlich gekennzeichnete Artikel und sonstige Beiträge sind die persönliche und/oder wissenschaftliche Meinung des Verfassers und müssen daher nicht mit der Meinung der Redaktion und des Herausgebers übereinstimmen. Copyright: Alle Rechte liegen bei Universimed. Nachdruck oder Vervielfältigung – auch auszugsweise – nur mit schriftlicher Genehmigung des Herausgebers. Geschlechterbezeichnung: Um die Lesbarkeit der Informationen zu erleichtern, wird bei Personenbezeichnungen in der Regel die männliche Form verwendet. Es sind jedoch jeweils männliche und weibliche Personen gemeint. Ausgabe 5/14 INHALT Sprunggelenksarthrose Seite 16 Amlodipin/Atorvastatin Die 2 in 1 Lösung Amlodipin/Atorvastatin ÖHV Aktuell Eine Herzensangelegenheit. Präsidentenbrief 27 Aktuell ELGA kommt, der Hausarzt geht? 29 Amlodipin und Atorvastatin: Zwei Klassiker zu umfassendem Schutz vereint. E-Health Elektronischer Zugang des mündigen 31 Patienten zu Gesundheitsdaten Amlodipin/Atorvastatin Die 2 in 1 Lösung Amlodipin/Atorvastatin 33 Kommentar Wir lassen uns gegeneinander ausspielen! 34 Leserbrief 35 GRÜNE BOX Caduet®. Die Fixkombination zur Prävention kardiovaskulärer Ereignisse, die gleichzeitig Blutdruck und Cholesterin senkt. • Halbierung des koronaren Risikos* vs. Amlodipin Monotherapie1 • Bessere Therapietreue durch Kombination in einer Tablette2 5/14 Ausgabe Pfizer Corporation Austria Ges.m.b.H., Wien *Kombinierter Endpunkt aus letaler KHK und nicht-letalem Myokardinfarkt. 1) Sever P et al; European Heart Journal 2006; 27: 2982-2988 2) Zamorano J et al; Integrated Blood Pressure Control 2011; 4: 55-71 CAD-002-14/1/29.1.2014 Recht Vergabe des Kassenvertrags Fachkurzinformation zu Inserat siehe Seite 36 JAMÖ 1st Vasco da Gama Exchange Forum 32 NEWS: POLITIK Ärzteausbildung „Reform überfällig“ Erfreut reagierte der Vizepräsident der Österreichischen Ärztekammer (ÖÄK) und Obmann der Bundeskurie Niedergelassene Ärzte, Johannes Steinhart, darauf, dass sich auch die Gesundheitsreferenten der Landesregierungen offiziell für eine Reform der Ausbildung zum Arzt für Allgemeinmedizin und für die öffentliche Finanzierung einer verpflichtenden Lehrpraxis aussprechen. Im Rahmen der Gesundheitsreferentenkonferenz hatten die Vertreter der Länder einstimmig beschlossen, die ärztliche Ausbildung aktuellen und zukünftigen Anforderungen anzupassen. „Die Reform ist schon lange überfällig. Umso erfreulicher ist es, dass die Politik nun endlich handeln und auch die öffentliche Finanzierung sicherstellen möchte“, sagte Steinhart in einer Aussendung. Quelle: Presseaussendung ÖÄK, 16. Mai ÄKW warnt Fragwürdige Hygieneüberprüfungen Aus aktuellem Anlass informiert die Ärztekammer für Wien (ÄKW) über unseriöse Angebote für Hygieneüberprüfungen in Ordinationen. Kolleginnen und Kollegen hätten in letzter Zeit vermehrt berichtet, dass sie von Firmen kontaktiert worden seien, die Ordinationsüberprüfungen hinsichtlich der Hygiene- und Qualitätssicherungsverordnung anböten. „Wir können nicht genau beurteilen, was diese Firmen tatsächlich überprüfen. Daher empfehlen wir Ihnen, diese Angebote nicht in Anspruch zu nehmen, sondern für eine Hygieneüberprüfung in Ihrer Ordination stattdessen vom PeerProjekt der Ärztekammer Gebrauch zu machen“, hieß es dazu seitens der ÄKW. Die ausgebildeten Peer-Verifikatoren sind selbst praktizierende Ärztinnen und Ärzte, die außerdem gezielt auf dem Gebiet der gesetzlichen Vorgaben der Hygiene- und Qualitätssicherungsverordnung geschult sind. Für die Begehungen der Peer-Verifikatoren der Ärztekammer wird ein Pauschalbetrag von 320 Euro verrechnet. Quelle: ÄKW Kuriennews, 30. Mai DAM 6 Höhere Tabaksteuer gefordert ÖÄK: Steuer zweckgebunden verwenden A nlässlich des Weltnichtrauchertages am 31. Mai setzt sich die Österreichische Ärztekammer (ÖÄK) für eine deutliche Erhöhung der Tabaksteuer ein. Ein Teil der Erträge aus der Tabaksteuer müsse in die Prävention und Therapie von großteils tabak­ assoziierten Erkrankungen fließen. Eine medizinisch wichtige Maßnahme in diesem Zusammenhang sei die Erweiterung der Vorsorgeuntersuchung um einen Lungenfunktionstest, um der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) Einhalt zu gebieten, reklamierte ÖÄK-Präsident Artur Wechselberger in einer Aussendung. Berechnungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) hätten ergeben, dass die Tabaksteuer so weit erhöht werden müsse, bis der Zigarettenpreis um 10% höher liege als bisher. Dies könnte die Nachfrage in den westlichen Industrieländern um 4–5% senken. Vor allem Jugendliche würden sensibler auf höhere Preise reagieren und idealerweise gar nicht erst mit dem Rauchen anfangen. „Bei einer Raucherrate von über 35% bei den 17-jährigen Burschen und von über 30% bei den gleichaltrigen Mädchen müssen wir jede Maßnahme ergreifen, die dazu beitragen kann, diese erschreckenden Zahlen zu senken“, betonte Wechselberger. Dass Maßnahmen notwendig seien, zeige das Ergebnis der erst kürzlich publizierten europäischen Tabak-Kontroll-Skala 2013, ergänzte ÖÄK-Vizepräsident und Obmann der Bundeskurie Niedergelassene Ärzte, Johannes Steinhart. „Von 34 Ländern, die nach konkreten Maßnahmen zur Verringerung des Tabakkonsums untersucht wurden, ist Österreich Schlusslicht. Das ist gesundheitspolitisch bedenklich, blamabel und peinlich. Und es unterstreicht das Totalversäumnis der politisch Verantwortlichen“, kritisierte Steinhart. Quelle: Presseaussendung ÖÄK, 29. Mai ÖÄK: Übergangsfristen sind ausreichend Anpassung an EU-konforme Arbeitszeiten für Ärzte Ü berrascht zeigt sich der Obmann der Bundeskurie Angestellte Ärzte und Vizepräsident der Österreichischen Ärztekammer (ÖÄK), Harald Mayer, darüber, dass die Politik im Hinblick auf die Anpassung an EUkonforme Ärztearbeitszeiten mit einer siebenjährigen Frist bis 2021 offenbar nicht das Auslangen finden wolle. Diese Frist sei sicherlich ausreichend, sagte Mayer in einer Aussendung. „Wir wissen seit dem EU-Beitritt, dass die Arbeitszeiten in den Spitälern an die EU-Richtlinie anzupassen sind“, betonte der oberste Spitalsarzt. Die Politik habe jahrelang verabsäumt zu handeln, so Mayer, und wolle jetzt inakzeptable Übergangslösungen. Der bestehende Ärztemangel und der zusätzliche, durch die Einhaltung der EU-Arbeitszeitrichtlinie gegebene Ärztebedarf würden durch längere Übergangsfristen keineswegs beseitigt. Mayer: „Zusätzliche Ärzte wird man nur durch attraktivere Arbeitsbedingungen bekommen. Das hätte eigentlich schon längst passieren sollen.“ Die Versäumnisse der vergangenen Jahre würden sich nun bemerkbar machen. „Jetzt können die Probleme nicht mehr aufgeschoben werden, sondern sind unverzüglich zu lösen“, sagte Mayer abschließend. Quelle: Presseaussendung ÖÄK, 3. Juni Ausgabe 5/14 NEWS: WISSENSCHAFT „Therapie statt Strafe“ Behandlung österreichischer Suchtkranker evaluiert F orscher der MedUni Wien, unter der Leitung von Univ.-Prof. Dr. Gabriele Fischer, Zentrum für Public Health und Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, haben Daten Opiatabhängiger untersucht, die aufgrund drogenbezogener Delikte zu Gefängnisstrafen verurteilt wurden oder denen gesundheitsbezogene Maßnahmen („Therapie statt Strafe“) verordnet wurden. Demnach geben Gerichte Suchtkranken, die leichtere Delikte begangen haben, eher die Möglichkeit, eine weitere Kriminalisierung durch Gefängnisstrafen zu vermeiden. „Besorgniserregend ist jedoch, dass Suchtkranke im Entzug neben der Opiatabhängigkeit vielfach an schweren psychiatrischen Grunderkrankungen leiden, die nicht entsprechend erkannt werden“, so Fischer. Dabei handelt es sich unter anderem um Depressionen (63%), Angststörungen (58%) oder Sui- zidgedanken (46%). Wird die psy­ chiatrische Grunderkrankung nicht behandelt, kann auch die Sucht­ erkrankung nicht stabilisiert werden, kritisiert Fischer. Suchtkranken würde es dadurch erschwert, aus dem Kreis der Drogenkriminalität auszubrechen. Zudem hält Fischer Maßnahmen zur Qualitätssicherung in der Erstellung psychiatrischer Gerichtsgutachten wie auch in der Umsetzung des Entzugs für dringend notwendig, um den Betroffenen professionell und frühzeitig helfen zu können. Dies würde sich auch finanziell auszahlen: Die Kosten für die ambulante medizinische Behandlung Opioidabhängiger betragen ca. 4.000 Euro pro Patient und Jahr, während ein suchtkranker Häftling die österreichischen Justizanstalten im Jahr 34.500 Euro kostet. Kardiovaskuläres Risiko „Das süße Gift“ Zucker beeinflusst nicht nur das Körpergewicht, sondern auch den Blutdruck und die Serumlipidwerte. Zu diesem Ergebnis kam eine Metaanalyse verschiedener Studien von 1965 bis 2013, durchgeführt von Forschern der New Zealand’s University of Otago. Dieser Effekt ist unabhängig von Auswirkungen des Zuckers auf das Körpergewicht. Für die Analyse wurden 39 aus 11.517 Studien ausgewählt. Bei 37 fand man einen Zusammenhang zwischen dem vermehrten Verzehr von Zucker und den Blutfetten. Am deutlichsten wurde dieser laut Subgruppenanalyse in Studien, die auf ein Energiegleichgewicht unter gleichzeitiger Berücksichtigung von Gewichtsveränderungen achteten. 12 Studien berichteten von Auswirkungen auf den Blutdruck. Quelle: Te Morenga A et al: Dietary sugars and cardiometabolic risk: systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials of the effects on blood pressure and lipids. Am J Clin Nutr 2014 May 7; [Epub ahead of print] Quelle: Presseaussendung MUW, 15. Mai Schädel-Hirn-Trauma Gesundes Essen beeinflusst COPD Ernährung kann die Lungenfunktion verbessern P rogression und Entwicklung vieler Erkrankungen können durch bewusste Ernährung beeinflusst werden. Forscher der Universitäten von Nebraska, Maastricht, Edinburgh und Liverpool fanden nun Hinweise darauf, dass die Art der Ernährung auch bei der Entwicklung und Ausprägung der COPD eine maßgebliche Rolle spielt. Sie analysierten Daten von COPD-Patienten, die an der ECLIPSE-Studie (Education of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints) teilgenommen hatten. Ziel war es, den Zusammenhang zwischen den eingenommenen Mahlzeiten und der klinischen Charakteristik der COPD-Patienten zu evaluieren. 2.167 Patienten gaben im Verlauf von drei Jahren zu acht ver- 5/14 Ausgabe schiedenen Zeitpunkten Auskunft über die eingenommenen Mahlzeiten in den letzten 24 Stunden. Das Ergebnis: Patienten, die kürzlich als gesund geltende Nahrungsmittel wie Fisch, Früchte und Molkereiprodukte zu sich genommen hatten, wiesen demnach eine bessere Lungenfunktion, weniger Emphyseme, bessere Ergebnisse beim 6-Minuten-Gehtest sowie einen Rückgang verschiedener Entzündungsparameter auf. Quelle: Hanson C et al: Dietary intake is associated with lung function in the Eclipse cohort. Poster Board # A75; presented May 21 at the 2014 American Thoracic Society International Conference Frauen genesen schneller Einer neuen Studie zufolge genesen Frauen nach einem leichten SchädelHirn-Trauma schneller als Männer. Zu diesem Resultat kamen Wissenschaftler der University of Pittsburgh, als sie geschlechtsspezifische Unterschiede bei Prognose und Genesungszeit nach einer traumatischen Gehirnverletzung untersuchten. Insgesamt wurden DTI(„diffusion-tensor imaging“)-Bilder von 69 Patienten (47 Männer, 22 Frauen) mit leichtem Schädel-Hirn-Trauma und 21 gesunden Kontrollpersonen (10 Männer, 11 Frauen) überprüft. Zusätzlich absolvierten die Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma neurokognitive Tests. Männliche Patienten hatten demnach signifikant erniedrigte fraktionelle Anisotropiewerte im Fasciculus uncinatus und eine längere Zeit bis zum Verschwinden der Symptome verglichen mit weiblichen Patienten. Quelle: Fakhran S et al: Am J Clin Nutr 2014 May 7; [Epub ahead of print] 7 DAM 1 Performance, die mehr bewegt. STRIBILD®: Das Gesamtkonzept. • Schnelle und robuste Wirksamkeit für ein breites Patientenspektrum 1–5 • Hohe Therapietreue aufgrund überzeugender Verträglichkeit 2–5 • Der neue STR-Standard für Ihre HIV-Patienten LITERATUR 1. Fachinformation STRIBILD®; Stand September 2013. 2. DeJesus E, et al. Lancet 2012; 379 (9835): 2429–2438. 3. Sax P, et al. Lancet 2012; 379 (9835): 2439–2448. 4. Zolopa A, et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2013; 63(1): 96–100. 5. Rockstroh JK, et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2013 Jan 18. [Epub ahead of print]. Fachkurzinformation zu siehe Seite XX Seite 36 Fachkurzinformation Inserat siehe Gilead Sciences GesmbH · Wagramer Straße 19 · 1220 Wien Worauf bei der Verordnung von STRIBILD ® geachtet werden sollte: 1. Patienten, die bereits eine Behandlung mit TDF aufgrund von Nierentoxizität abgesetzt haben, dürfen nicht mit STRIBILD® behandelt werden. 2. Bei Patienten sollte vor Beginn der Behandlung mit STRIBILD ® die Kreatinin Clearance berechnet und die Glukose- und Proteinkonzentration im Urin bestimmt werden. 3. Bei Patienten mit einer Kreatinin Clearance unter 70 ml/min sollte keine Therapie mit STRIBILD ® eingeleitet werden. 4. Kreatinin Clearance, Serumphosphat, Glukose- und Proteinkonzentration im Urin sollten alle 4 Wochen während des ersten Behandlungsjahres und danach alle 3 Monate überwacht werden. Erstellt: April 2014; HIV1/AT/14-04/PM/1140a 5. Cobicistat hemmt die tubuläre Sekretion von Kreatinin und kann einen leichten Anstieg des Serumkreatinins und eine leichte Abnahme der Kreatinin Clearance bewirken, ohne die renale glomeruläre Funktion zu beeinträchtigen. Patienten, bei denen ein gesicherter Anstieg des Serumkreatinins von mehr als 26,5 µmol/l (0,3 mg/dl) gegenüber dem Ausgangswert vorliegt, sollten hinsichtlich der renalen Sicherheit engmaschig überwacht werden. 6. Wenn eine Kreatinin Clearance von < 50 ml/min bestätigt ist oder der Serumphosphatspiegel auf < 0,32 mmol/l (1,0 mg/dl) sinkt, sollte die Behandlung mit STRIBILD® abgesetzt werden. 7. STRIBILD® sollte aufgrund eines erhöhten Risikos renaler Nebenwirkungen (bedingt durch die TDF-Komponente in STRIBILD®) nicht gleichzeitig mit oder kurz nach nephrotoxischen Arzneimitteln angewendet werden. MEDIZIN HIV „late presentation“ Späte Diagnose, schlechte Prognose? Die antiretrovirale Therapie hat zu einem deutlichen Rückgang der HIVassoziierten Erkrankungen sowie der Aids-Todesfälle geführt. Der Nutzen hinsichtlich einer individuellen Risikosenkung ist dann am höchsten, wenn eine Therapie früh begonnen wird, also noch bevor sich die für die fortgeschrittene HIV-Erkrankung charakteristische Immundefizienz ausgebildet hat. Aktuelle nationale und internationale Leitlinien tragen dieser Erkenntnis Rechnung und empfehlen einen Therapiebeginn, spätestens bevor der Schwellenwert von 350 CD4-Zellen/µl unterschritten wird. Um diesen Zeitpunkt im Einzelfall abzusehen, ist ein regelmäßiges Monitoring der CD4-Zellen notwendig. A. Zoufaly, Wien Definition „late presentation“ Probleme der „late presentation“ Als großes Problem in europäischen Ländern wurde identifiziert, dass viele HIV-Patienten erst dann die HIV-Diagnose erhalten, wenn der Schwellenwert von 350 CD4Zellen/µl bereits unterschritten wurde oder bereits eine Aids-definierende Erkrankung vorliegt. Jede Therapieeinleitung findet dann nicht mehr zum optimalen Zeitpunkt, sondern verspätet statt. Dementsprechend werden diese Patienten im Allgemeinen als „late presenters“ bezeichnet. Nach einer europäischen Konsensusdefinition werden, um dieses Phänomen zwischen den Ländern vergleichbar zu machen und auch zeitliche Trends zu monitieren, „late presenters“ (LP) und „presentation with advanced HIV disease“ – also eine erstmalige Diagnose bzw. Vorstellung im Behandlungszentrum, wenn bereits 200 CD4-Zellen/µl unterschritten wurden oder Aids vorliegt – unterschieden. Die Konsensusdefinition macht auch klar, dass „late presentation“ zum Zeitpunkt des Eintritts in eine medizinische Versorgungseinrichtung gemeint ist. Eine alleinige Diagnose reicht nicht aus. Entscheidend ist die rechtzeitige Vorstellung bei einem Schwerpunktbehandler, in Österreich also in einer spezialisierten Spitalsambulanz oder bei einem niedergelassenen HIV-Behandler. Oft vergehen zwischen erster Diagnose und Vorstellung beim HIV-Behandler nur wenige Monate, sodass „late presentation“ zum Zeitpunkt der Diagnose und zum Zeitpunkt der Behandlung nahe beieinanderliegen. Manchmal allerdings können dazwischen auch Jahre vergehen. In mehreren Arbeiten konnte gezeigt werden, dass „late presentation“ riskant ist. So war in einer kürzlich erschienenen Kohortenanalyse das Risiko für ein neues Aids-Ereignis oder Tod fast um den Faktor 6–13 erhöht. In einer Analyse aus der österreichischen Kohortenstudie war die Sterblichkeit bei „late presenters“ signifikant erhöht im Vergleich zu Patienten, die ihre Diagnose mit höheren CD4Zellen erhielten (Abb. 1). Eindrucksvoll ist eine englische Arbeit, die die verlorenen Lebensjahre, die durch eine HIVInfektion verursacht sind, untersucht hat. So hat eine 20-jährige Patientin mit „late presentation“ eine um bis zu 10 Jahre kürzere Lebenserwartung, verglichen mit einer Nichtinfizierten. Liegen die CD4-Zellen bei Diagnosestellung unter 200/µl, ist die Lebenserwartung statistisch um 20 Jahre verkürzt. Grundsätzlich ist eine frühe Diagnose wünschenswert, nicht nur aufgrund der Verhinderung eines Progresses der HIV-Erkrankungen im Individuum, sondern auch auf einer Populationsebene. So wird in Europa angenommen, dass 25–30% der HIV-Infektionen unentdeckt sind und mehr als die Hälfte aller Neuinfektionen von Menschen übertragen wird, die ihren positiven HIV-Status nicht kennen. Eine frühere Diagnose und Therapie könnte also auch zu einer Reduktion der Neuinfektionen führen. Auch das Gesundheitssystem wird durch die Folgen einer späten Diagnose belastet. So haben Patienten mit „late presentation“ häufiger Erkrankungen, die einen stationären Aufenthalt und spezifische Therapien erforderlich machen. 5/14 Ausgabe 9 DAM MEDIZIN Unter allen HIV-Infizierten werden 92% der spitalsassoziierten Ressourcen und 68% der gesamten Behand­lungskosten durch Patienten mit „late presentation“ verbraucht. Eine frühere Diagnose und Therapie ist somit auf lange Sicht gesehen kostengünstiger. 1,00 ohne späte Diagnose 0,95 Kumulatives Überleben Risikofaktoren und Situation in Österreich und Europa Überleben nach HIV-Test 2001–2010 (Österreich) Relation um Zeitpunkt der Diagnose 0,90 0,85 0,80 p<0,001 späte Diagnose Höheres Alter, Migrationshintergrund, hete0,75 rosexueller Übertragungsweg und das männliche Geschlecht gelten als Risikofaktoren für 0,70 „late presentation“. Demzufolge hat ein äl0 1 2 3 4 5 6 7 8 terer Mann mit Migrationshintergrund hoch Jahre nach der HIV-Diagnose wahrscheinlich bereits eine fortgeschrittene Immundefizienz, wenn eine HIV-Infektion Abb. 1: Überleben bei „late presentation“; Quelle: österreichische Kohortenstudie AHIVCOS erstmalig festgestellt wird. Anders ist die Situation bei homo- und bisexuellen MänCD4-Zellzahl bei Erstpräsentation nern, der anteilsmäßig größten Gruppe, wie 60% sich in einer Untersuchung aus Deutschland 50% gezeigt hat. Obwohl sich die Zahl an Neudiagnosen seit 2001 verdreifacht hat, ist der 40% Anteil der „late presenters“ seither zurückgegangen. Dies könnte auf ein zunehmendes 30% Risikobewusstsein, kombiniert mit einer Bereitschaft für eine Testung, in dieser Risiko20% gruppe hinweisen. In Europa geht man der10% zeit von 40–60% „late presenters“ aus. Über die Jahre scheint es einen leichten Rückgang 0% des sehr hohen Anteils zu geben, was mögli2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 cherweise den Rückgang von LP unter den homo- und bisexuellen Männern widerspie<50 50–199 200–349 gelt. Bei Migranten und Drogengebrauchern ist aber ein Anstieg zu verzeichnen.2 Der Abb. 2: „Late presentation“ in Österreich; Quelle: österreichische Kohortenstudie AHIVCOS Anteil der „late presenters“ unter den HIVInfizierten mit erstmaliger Diagnose in Österreich ist über boten sowie dezentrales Testen zu Hause mit einfach handdie Jahre konstant. So hatten etwa 40% der Infizierten 2001 habbaren Testkits erwähnt, die mit einer entsprechenden bei Diagnose eine CD4-Zellzahl unter 350, im Jahr 2012 lag Aufklärung über Erkrankung und Betreuungseinrichtungen dieser Wert bei leicht über 40% (Abb. 2). versehen werden müssen, damit diese von positiv Getesteten dann auch aufgesucht werden. Ein Opt-out-Screenen für Hindernisse für eine frühere Diagnose jedermann scheint wenig zielführend, da hier die falschen Menschen oft auch mehrfach getestet werden. Zielführender Als Hindernisse wurden aus früheren Untersuchungen die ist ein zielgruppenorientiertes Testen. Auch konnten in den Stigmatisierung, Diskriminierung, mangelndes Wissen über letzten Jahren Indikatorerkrankungen mit erhöhter Wahrdie HIV-Infektion und Testmöglichkeiten sowie ein mangel- scheinlichkeit für eine zugrunde liegende HIV-Infektion hafter Zugang zu Testmöglichkeiten diskutiert. Ein signifi- identifiziert werden. kanter Anteil an HIV-Infizierten hatte bereits früheren Kontakt zu Gesundheitseinrichtungen. Auf die Frage, war- Zusammenfassung um bisher noch kein HIV-Test erfolgt war, gaben 27% der Befragten einer amerikanischen Studie an: „Weil der Arzt „Late presentation“ bleibt eine Herausforderung in der nie einen HIV-Test empfohlen hat.“ Häufigste Ursache für optimalen Versorgung von HIV-Infizierten und ein limitiedie verpasste Gelegenheit für einen HIV-Test war in dieser render Faktor hinsichtlich Gesundheit und Lebenserwartung. Umfrage die Einschätzung, dass kein erhöhtes Risiko für Strategien, die auf eine frühere Diagnose abzielen, müssen n eine HIV-Übertragung vorliege. Eine bessere Information entwickelt, angewandt und weiter evaluiert werden. über Risikogruppen und -verhalten in der Bevölkerung und unter medizinischem Personal könnte also zu einer früheren Autor: Dr. Alexander Zoufaly Diagnose und damit zur Verbesserung der Prognose und FA für Innere Medizin, Infektiologie Lebenserwartung von HIV-Infizierten führen. Als weitere Sozialmedizinisches Zentrum Süd – Kaiser-Franz-Josef-Spital Möglichkeiten seien der Ausbau von anonymen Testangemit Gottfried von Preyer’schem Kinderspital, Wien DAM 10 Ausgabe 5/14 Statistisch überlegene Wirksamkeit in drei Studien1-3 Schnelle und anhaltende Wirksamkeit1-5 Hohe Resistenzbarriere1-5 Im Allgemeinen gut verträglich mit wenig Therapieabbrüchen1-5 Einfach einmal täglich einzunehmen6* Auswahl klinisch relevanter Sicherheitsinformationen zu Tivicay Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile; gleichzeitige Einnahme von Dofetilid. Nebenwirkungen: Die am häufigsten unter Dolutegravir berichteten unerwünschten Arzneimittelwirkungen waren Kopfschmerzen, Übelkeit, Durchfall, Gastrointestinale Nebenwirkungen. Für eine vollständige Auflistung der Kontraindikationen, Warnhinweise und Nebenwirkungen siehe Fachinformation. *Für Patienten mit Resistenz gegen die Integraseklasse (dokumentiert oder klinisch vermutet) wird die Tivicay Einnahme einer 50 mg Tablette zweimal täglich empfohlen.6 References: 1. Walmsley S et al. N Engl J Med. 2013;369(19):1807-1818. 2. Raffi F et al. Lancet. 2013;381(9868):735-743. 3. Raffi F et al. Lancet Infect Dis. 2013;13(11):927-935. 4. Feinberg J et al. ICAAC. September 10-13, 2013. Denver, Colorado. 5. Cahn P et al. Lancet. 2013;382(9893):700-708. 6. TIVICAY (dolutegravir) Summary of Product Characteristics, 11/2013. AT/DLG/0024/14, Stand April 2014 TIVICAY is a registered trademark of the ViiV Healthcare group of companies. ©2013 ViiV Healthcare group of companies All rights reserved. Fachkurzinformation zu Inserat Fachkurzinformation auf Seite xxsiehe Seite 37 Warnhinweise: Auftreten eines Immun-Reaktivierungs-Syndroms; Auftreten von Überempfindlichkeitsreaktionen; Vorliegen der Integrase-Mutation Q148 in Kombination mit mehr als 2 der Sekundärmutationen G140A/C/S, E138A/K/T, L741; engmaschige Überwachung bei gleichzeitiger Gabe von Metformin. MEDIZIN Menschliche Gehirne aus Stammzellen Noch vor Kurzem erinnerte die Vorstellung von gezüchteten menschlichen Organen aus der Retorte an Science Fiction. Heute steht diese Methode mancherorts bereits an der Schwelle zur klinischen Anwendung. Univ.-Prof. Dr. Jürgen Knoblich erzeugt menschliche „Gehirnorganoide“ aus Stammzellen, um an ihnen die Mechanismen hirnspezifischer Erbkrankheiten zu erforschen, wie er anlässlich der Jahreshaupt­ versammlung 2014 der Gesellschaft der Ärzte in Wien ausführte. „Stammzellen werden künftig dazu genutzt, menschliche Organe zu erzeugen, die in der regenerativen Medizin eingesetzt werden können, aber auch um die Wirksamkeit von Medikamenten zu testen“, zeigt sich Univ.-Prof. Dr. Jürgen Knoblich vom Institute of Molecular Biotechnology der Österreichischen Akademie der Wissenschaften überzeugt. Zum derzeitigen Stand der Forschung wird mit sogenannten „Organoiden“, im Labor gezüchteten Zellkulturen aus menschlichen Stammzellen, gearbeitet. Unter passenden Bedingungen ordnen sich die Zellen selbstständig zu organähnlichen Gebilden an und können sogar einige Funktionen eines echten Organs ausüben. Menschliche Darmorganoide sind bereits in der klinischen Phase angelangt und sollen bald bei der Therapie von bestimmten Darmerkrankungen wie Kolonkarzinomen eingesetzt werden. Sehr weit fortgeschritten und in Tierversuchen erfolgreich erprobt ist auch die Entwicklung von Retina-, Leber- und Nie­ rengewebe. Eine große Hürde besteht bisher noch in der Bildung von Blutgefäßen in den Organoiden. Einen wesentlichen Fortschritt in der Gewinnung menschlicher Stammzellen zur Züchtung dieser Organoide stellt die nobelpreisgekrönte Technik des Japaners Shinya Yamanaka dar. Dabei werden aus menschlichen Fibroblasten durch gezielte Remodellierung bestimmter Gene sogenannte „induzierte pluripotente Stammzellen“ (IPS) erzeugt, die in den meisten Eigenschaften den embryonalen Stammzellen entsprechen. Es bedarf dafür lediglich einer einfachen Hautbiopsie, beispielsweise vom Oberarm eines Patienten. „Was diese Forschung ermöglicht hat, ist einerseits, ethische Probleme im Zusammenhang mit der Gewinnung von Stammzellen zu vermeiden, zum anderen aber auch, IPS von jedem Patienten herstellen zu können, und das in einer Geschwindigkeit, die für eine Therapie geeignet wäre“, erklärt Knoblich. DAM 12 Im Labor haben Knoblich und sein Team nun zum ersten Mal Gehirnorganoide aus IPS erzeugt, die einen hohen Grad an differenzierten Strukturen ausbilden. Hierbei findet eine Spezifizierung statt, die bestimmten Gehirn­ arealen entspricht. So entdeckt man in den rund 4mm großen Zellhaufen ventrikelähnliche Teile genauso wie verschiedene Kortexareale und manchmal sogar retinales Pigmentepithel. Die Nervenzellen in diesen Organoiden sind elektrisch aktiv und stehen wahrscheinlich sogar über Synapsen miteinander in Ver­bindung. Weiters wurden bereits Hirnorganoide aus Hautzellen eines an Mikrozephalie leidenden Patienten erzeugt und dazu verwendet, um diese schwere menschliche Erbkrankheit, bei der ein sehr stark verringertes Kortexvolumen auftritt, im Modell nachzubauen. Da diese Organoide aus dem Genmaterial des individuellen Patienten erzeugt wurden, weisen sie dieselben Defekte auf, wie sie auch im echten Gehirn des Patienten zu finden sind. Dies erlaubt eine genaue Untersuchung der patientenspezifischen Krankheitsmechanismen. Durch gezielte Ausschaltung bestimmter Gene konnten dann bei nochmaliger Züchtung eine weitgehend normale Entwicklung und Zelldifferenzierung erreicht werden. Auch multigenetisch bedingte Erkrankungen mit höherer Prävalenz wie beispielsweise die Schizophrenie könnten in Zukunft auf diese Art genauer erforscht werden. Reif für die Anwendung in der klinischen Praxis könnten diese Technologien in den nächsten 5–10 Jahren sein.n Quelle: „Menschliche Organe aus Stammzellen – eine Revolution in der Hirnforschung?“, Vortrag im Rahmen der Festveranstaltung zur Jahreshauptversammlung der Gesellschaft der Ärzte, 2. April 2014 im Wiener Billrothhaus Bericht: Andrea Gipperich Ausgabe 5/14 MEDIZIN Management von Patienten mit ­Vorhofflimmern – wie und wo? In Österreich leiden schätzungsweise 120.000 bis 180.000 Menschen (bis zu 2% der Bevölkerung) an Vorhofflimmern (VHF), der häufigsten anhaltenden Herzrhythmusstörung. Da VHF meist eine Erkrankung des höheren Lebensalters ist, sind sogar ca. 6% der über 65-Jährigen und bis zu 20% der über 80-Jährigen von dieser Rhythmusstörung betroffen. Bis zum Jahr 2050 wird aufgrund des demografischen Wandels mit einer Verdopplung der VHF-Prävalenz gerechnet. Risikofaktor Vorhofflimmern Patienten mit VHF haben im Vergleich zur Durchschnittsbevölkerung unter anderem ein 5-fach erhöhtes Schlaganfall-/ Embolierisiko, eine erhöhte Hospitalisierungsrate und eine verdoppelte Mortalitätsrate mit entsprechenden Kosten für das Gesundheitssystem und individuellem Leid. Definition des VHF Vorhofflimmern neigt zur Progredienz. Der Dauer nach unterscheidet man erstmals diagnostiziertes, paroxysmales (meist kürzer als 48 Stunden dauernd), persistierendes (dauert entweder länger als 7 Tage oder wird medikamentös oder elektrisch beendet), lang anhaltend persistierendes (Dauer von einem Jahr oder länger, bevor die Entscheidung für einen Konversionsversuch, meistens Ablationstherapie, getroffen wird) und permanentes VHF (wird von Patient und Arzt akzeptiert). Behandlungsziele Die Behandlung verfolgt primär drei Ziele: 1. Erleichterung von VHF-bedingten Symptomen 2. Behandlung der Arrhythmie per se 3. Prophylaxe thromboembolischer Komplikationen Beschwerdesymptomatik Patienten mit VHF berichten über variable Symptome, wie z.B. Herzrasen, thorakalen Druck, Dyspnoe, Müdigkeit, Übelkeit und Schwindel. Die subjektiv wahrgenommene Beeinträchtigung wird mit dem EHRA-Score erfasst: keine Symptome (EHRA I), leichte Symptome (EHRA II), schwere 5/14 Ausgabe A. Spiel, Wien H. Domanovits, Wien Symptome mit Beeinträchtigung der Alltagstätigkeit (EHRA III), massive Symptome, die Alltagstätigkeit kann nicht durchgeführt werden (EHRA IV). Entsprechend erfolgt die Arrhythmiebehandlung aggressiver (EHRA III/IV) oder zurückhaltender (EHRA I/II). Arrhythmiebehandlung Die Normalisierung der Kammerfrequenz ist das vordergründige Ziel. Dies erfolgt entweder durch versuchte Konversion zum Sinusrhythmus – „Rhythmuskontrolle“ – oder durch Belassen der Vorhof-Arrhythmie (Frequenz bis 600/min) und Einstellung der Kammerfrequenz auf Werte in Ruhe von 80 bis 110/min – „Frequenzkontrolle“. Als Medikamente zur Frequenzkontrolle stehen orale oder intravenöse Betablocker (beta-1-selektiv bei COPD), Kalziumantagonisten vom Nichtdihydropyridintyp (Diltiazem und Verapamil) sowie Digitalispräparate zur Verfügung. Eine Rhythmuskontrolle kann durch elektrische Maßnahmen (QRS-synchrone Kardioversion) oder medikamentös mit Klasse-I- und Klasse-III-Antiarrhythmika intravenös (i.v.) oder per os (p.o.) versucht werden. Neuerdings wird für kurz dauerndes Vorhofflimmern auch der Multikanalblocker Vernakalant (Brinavess®) i.v. empfohlen. Thromboembolieprophylaxe Als validierter Score zur Erfassung des Schlaganfallrisikos bei Patienten mit Vorhofflimmern/-flattern wird der CHA2DS2-VASc-Score (Tab. 1) empfohlen. Bei allen Patienten mit einem CHA2DS2-VASc-Score ≥1 wird eine präventive antithrombotische Therapie mit einem der direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) Dabigatran, 13 DAM MEDIZIN Rivaroxaban, Apixaban oder mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA) empfohlen. Patienten mit valvulärem Vorhofflimmern (signifikante Mitralklappenstenose) bzw. Patienten nach mechanischem Herzklappenersatz und Vorhofflimmern sollten aufgrund der derzeitigen Datenlage weiterhin nur mit Vitamin-K-Antagonisten behandelt werden. Bei Patienten mit niedrigem Risiko – keine oder minimale strukturelle Herzerkrankung („lone atrial fibrillation“) – und Alter <65 Jahren, einschließlich Frauen, wird keine Dauer-Antikoagulation empfohlen. Als Kontraindikationen einer therapeutischen Antikoagulation gelten Blutgerinnungsstörung, Zustand nach Hirnblutung und mangelnde Adhärenz. Bei Patienten mit niedrigem Risiko bzw. bei Kontraindikationen gegen eine orale Antikoagulation kann eine Kombination von Acetylsalicylsäure (ASS) 100mg mit Clopidogrel 75mg täglich mit besserer Evidenz als ASS allein zur Thromboembolieprophylaxe eingesetzt werden. Diagnose, minimale Abklärung Neben der Dokumentation mittels EKG wird in der täglichen Praxis die Abklärung eines Patienten mit Vorhofflimmern im Ausmaß sehr variabel ausfallen. Anamnese, Komorbiditäten und Vorbefunde bestimmen die Auswahl der zu erhebenden Laborbefunde. Bei Erstdiagnose und ausgeprägten Beschwerden (≥EHRA III) sind neben Echokardiografie und C/PRöntgen auch erweiterte Befunde wie Troponin T und proBNP/BNP zur optimalen Therapieauswahl sinnvoll. Management – wie und wo? Die Beschwerdesymptomatik des Patienten und die hämodynamische Situation (instabil versus stabil) bestimmen einerseits die Dringlichkeit, andererseits den Ort der Behandlung und die Art der therapeutischen Maßnahmen. Beim stabilen Patienten mit vorbekanntem chronischem VHF kann eine Adaptierung der peroralen Dosis der frequenzregulierenden Therapie ausreichend sein. Bei hämodynamischer Instabilität (Schocksymptomatik, akute Herzinsuffizienz, myokardiale Ischämie) sollte nach Sauerstoffgabe, Monitoring und Anlage eines i.v. Zugangs so bald wie möglich eine elektrische Kardioversion in Sedoanalgesie/Kurznarkose durch ein notfall-/intensivmedizinisch erfahrenes Team erfolgen. Für Patienten ohne strukturelle Herzerkrankung mit rezidivierenden Vorhofflimmerepisoden kann nach vorausgehender Austestung unter klinischen Bedingungen die „Pill in the pocket“-Strategie zur Anwendung kommen: Der Patient nimmt bei nicht zu häufig auftretenden Vorhofflimmerepisoden entweder einmal 200–300mg Flecainid oder einmal CHA2DS2-VASc-Score (max. Score = 9) C Chronische Herzinsuffizienz oder linksventrikuläre Dysfunktion H Arterielle Hypertonie, auch behandelt 1 A2 Alter ≥75 Jahre 2 1 D Diabetes mellitus 1 S2 Durchgemachter Schlaganfall oder TIA 2 V Gefäßerkrankung (MCI, PAVK, Aortenplaques) 1 A Alter 65–74 Jahre 1 Sc Weibliches Geschlecht 1 Tab. 1: CHA2DS2-VASc-Score zur Schlaganfall-Risikostratifizierung DAM 14 Abb. 1 600mg Propafenon selbstständig p.o. ein. Dieses Vorgehen erspart eine Dauereinnahme von Antiarrhythmika zur Rezidivprophylaxe. Bei Patienten mit Vorhofflimmern von ≥48 Stunden Dauer oder bei unklarem Beginn der Arrhythmie und indizierter Antikoagulation (CHA2DS2-VASc-Score ≥1) sollte vor einem Kardioversionsversuch eine suffiziente Antikoagulation von zumindest drei Wochen durchgeführt werden. Alternativ kann nach Ausschluss von intrakardialen Thromben mittels transösophagealen Herzechos oder neuerdings kardialer Computertomografie eine Rhythmisierung ohne Verzögerung angestrebt werden. Neben der elektrischen Kardioversion stehen in Abhängigkeit vom Vorliegen bzw. Ausmaß einer strukturellen Herzerkrankung mehrere Antiarrhythmika zur Auswahl (Abb. 1). Die Behandlung von Begleiterkrankungen, Auslösern der Arrhythmie und von Risikofaktoren wie Hypertonie, KHK und Herzinsuffizienz ist essenziell und hilft, das Fortschreiten der Erkrankung zu verzögern. Die Effektivität von Antiarrhythmika zur Rezidivprophylaxe (Amiodaron, Dronedaron, Sotalol, Propafenon, Flecainid) ist begrenzt, sodass derzeit andere Therapien wie Katheterablation/Pulmonalvenenisolation an Bedeutung gewinnen. Fazit Das Management der steigenden Zahl von Patienten mit VHF bedarf individuell angepasster Therapiekonzepte, welche die Komorbiditäten, die Symptome, die hämodynamische Beeinträchtigung und das thromboembolische Risiko berücksichtigen. Ein vom Patienten mitgeführter „VorhofflimmerPass“, der von allen beteiligten Behandlern stets aktualisiert wird, könnte das Management transparenter und für die n Patienten effizienter machen. Autoren: Priv.-Doz. Dr. Alexander Spiel Prof. Dr. Hans Domanovits Universitätsklinik für Notfallmedizin, MUW Ausgabe 5/14 MEDIZIN Kombiniert gegen das metabolische Syndrom Patienten mit metabolischem Syndrom oder einfach einem erhöhten kardiovaskulären Risiko sind in der Regel von mehreren Risikofaktoren gleichzeitig betroffen. Eine wirksame Therapie sollte alle diese Faktoren berücksichtigen. G CAD-012-14/1/20.05.2014 Mit freundlicher Unterstützung durch die Fa. Pfizer Fachkurzinformation zu Bericht siehe Seite 36 emäß den Ergebnissen der epidemiologischen DETECTStudie1 mit 55.518 Patienten in 3.795 deutschen Hausarztpraxen wiesen 35,5% der Patienten eine Hypertonie auf, 29,5% eine Hyperlipidämie und 14,1% einen Diabetes mellitus. Bei 78% der Patienten wurden multiple Risikofaktoren nachgewiesen. Die Behandlung mehrerer Risikofaktoren führt – da die angestrebten Ziele allein mit Lebensstilmodifikation oft nicht erreicht werden – bei vielen Betroffenen zu einer erheblichen „pill burden“ samt resultierenden Compliance-Pro­blemen. Kombinationspräparate mit Vorteilen Einen gangbaren und für die Patienten angenehmen Ausweg bietet der Einsatz von Kombinationspräparaten. So wurde in der CARPE-M-Studie2 gezeigt, dass Patienten, die eine Fixkombination des Lipidsenkers Atorvastatin und des Kalziumantagonisten Amlodipin (Caduet®) einnahmen, nach sechs Monaten zu 56,5% adhärent waren, während die Therapietreue bei Patienten, die die Einzelkomponenten bekamen, lediglich bei 21,4% lag. Dieser Vorteil schlug sich auch im klinischen Ergebnis nieder, da unter der Fixkombination signifikant weniger kardiovaskuläre Ereignisse auftraten (HR=0,68; p=0,02). Die Amlodipin/Atorvastatin-Fixkombination kann aufgrund der langen Wirkdauer beider Substanzen von über 24 Stunden einmal täglich verabreicht werden, was sich zusätzlich günstig auf die Adhärenz auswirken dürfte. Caduet® kann zu jeder Tageszeit und unabhängig von den Mahlzeiten eingenommen werden. Klinische Studien bestätigen Wirksamkeit Die Wirksamkeit der beiden Einzelkomponenten von Caduet® konnte in einer Reihe klinischer Studien in sehr unterschiedlichen Patientenpopulationen nachgewiesen werden. So zeigte die ASCOT-LLA-Studie mit Patienten mit Hypertonie und mindestens drei weiteren kardiovaskulären Risikofaktoren eine zusätzliche Reduktion des kardiovaskulären Risikos um 53% durch Zugabe von Atorvastatin zu einer Therapie mit Amlodipin.3 In der AVALON-Studie4 war überraschenderweise sogar die Wir- 5/14 Ausgabe kung auf die Plasmalipide (LDL-Cholesterin, Gesamtcholesterin und Apolipoprotein B) unter der Kombinationstherapie größer als unter der Therapie mit Atorvastatin alleine. Caduet® wird dabei ebenso gut vertragen wie die für ihr günstiges Nebenwirkungsprofil bekannten Einzelkomponenten. In der 12-monatigen Langzeitstudie CRUCIAL5 konnte mit der Amlodipin/Atorvastatin-Fixkombination 5/10mg bis 10/10mg das durchschnittliche absolute kardiovaskuläre Risiko von Patienten mit Hypertonie nach dem Framingham-Risk-Score um 33,0% signifikant stärker gesenkt werden als durch eine frei wählbare antihypertensive und lipidsenkende Standardtherapie (–4,0%; p<0,001). Nach 52 Wochen erreichten in dieser Studie signifikant mehr Patienten unter Therapie mit der Amlodipin/AtorvastatinFixkombination die JNC7-Blutdruckzielwerte (58% vs. 48%; p=0,001) und den NCEP-ATP-III-Zielwert für LDL-C (83% vs. 53%; p<0,001). Es gelangte unter der Fixkombi­ nation auch ein signifikant größerer Anteil der Patienten in beide Zielbereiche (50% vs. 27%; p<0,001). Gemäß Zulassung ist Caduet® zur Prävention kardiovaskulärer Ereignisse bei Patienten mit Hypertonie mit drei weiteren kardiovaskulären Risikofaktoren, normalem bis leicht erhöhtem Cholesterinspiegel und ohne klinisch nachweisbare KHK indiziert. n Literatur: 1 Wittchen HU et al: Curr Med Res Opin 2005; 21(4): 619-630 2 Chapman RH et al: BMC Cardiovasc Disord 2010; 10: 29 3 Sever P et al: Eur Heart J 2006; 27(24): 2982-2988 4 Messerli FH et al: J Clin Hypertens 2006; 8: 571-581 5 Zamorano J et al: Curr Med Res Opin 2011; 27: 821-833 Bericht: Reno Barth 15 DAM FOKUS: Bewegungsapparat Konservative Behandlung der Arthrose des oberen Sprunggelenks Es ist wenig Literatur über die konservative Behandlung der OSG-Arthrose verfügbar. Zur konservativen Therapie der Gonarthrose oder der rheumatoiden Arthritis existieren dagegen deutlich mehr Studien. Vielfach müssen deshalb Ergebnisse aus diesen Studien auf das Sprunggelenk übertragen werden. I n 50–70% der Fälle ist die OSG-Arthrose posttraumatisch bedingt. Dies führt zu einem Patientenkollektiv mit einem großen Anteil an jungen und aktiven Patienten. Die OSGArthrodese führt im Langzeitverlauf zu Anschlussgelenksarthrosen. Die OSG-Totalprothese soll diese verhindern, hat jedoch den Nachteil einer geringeren Standzeit im Vergleich zur Hüft- oder Knieendoprothetik. Aus diesen Gründen haben in den letzten Jahren die gelenkserhaltenden Umstellungsosteotomien zunehmend Bedeutung erlangt. Diese können jedoch nur bei asymmetrischen, also medial oder lateral betonten Arthrosen angewandt werden. Die Indikationen für eine konservative Therapie der Sprunggelenksarthrose (Abb. 1) beinhalten folgende Überlegungen: • Üblicherweise wird vor einer operativen Intervention bei älteren Patienten zunächst ein konservativer Therapieversuch über mindestens 6 Monate durchgeführt. • Bei jüngeren Patienten erfolgt die konservative Therapie mit dem Ziel, eine OSG-Arthrodese oder -Prothese hinauszuzögern. Wichtig ist dabei, dass Patienten, welche sich für eine gelenkserhaltende Operation qualifizieren, identifiziert T. Schmid, Bern werden, da das Ergebnis nach Umstellungsosteotomien mit dem präoperativen Arthrosegrad korreliert und dementsprechend eine lang andauernde konservative Therapie mit Fortschreiten der Arthrose den Erfolg einer solchen Operation gefährdet. • Kontraindikationen sind schwere Vaskulopathie und Neuropathie, persistierende lokale Infektionen, instabiler Weichteilmantel, aktive Charcot-Arthropathie oder systemische Kontraindikationen. Knorpelpräparate/Viskosupplementation Peroral eingenommene Glukosamine sollen als Substrat für die Produktion von Chondroitinsulfat der extrazellularen Knorpelmatrix dienen. Daneben sollen sie die Hyaluronsäureproduktion der Synovia stimulieren, ein Effekt, welcher auch dem Chondroitinsulfat zugesprochen wird. Zwar zeigen einzelne Studien einen positiven Effekt bei leicht bis mittelgradig ausgeprägter Gonarthrose. Ein Cochrane-Review über 20 Studien mit insgesamt 2.570 Patienten widerlegt diesen OSG-Arthrose Junger/aktiver Patient Gelenkserhalt möglich ? Alter/inaktiver Patient Kontraindikation gegen Operation Gelenkserhalt möglich ? Kontraindikation gegen Operation Ja Nein Ja Nein Korrekturosteotomie (möglichst bald) Konservative Therapie, um Zeit zu gewinnen Konservative Therapie vs. Korrekturosteotomie oder Arthrodese/OSG-TP Konservative Therapie vs. Arthrodese/OSG-TP Konservative Therapie Konservative Therapie Abb. 1: Behandlungsalgorithmus der Sprunggelenksarthrose DAM 16 Ausgabe 5/14 FOKUS: Bewegungsapparat Effekt jedoch und kommt zum Schluss, dass sowohl Glukosamine als auch Chondroitinsulfat keinen positiven Einfluss auf die Symptomatik bei Gonarthrose haben. Ähnlich stellt sich die Situation bezüglich der intraartikularen Viskosupplementation mittels Hyaluronsäure dar. Diese soll antiinflammatorisch, anabol und analgetisch wirken. Gemäß einer Metaanalyse, die 89 Studien mit 12.667 Patienten mit Gon­ arthrose umfasst, ist der positive Effekt jedoch irrelevant, bei gleichzeitig erhöhtem Risiko für Komplikationen. Bezüglich des Einsatzes bei der Sprunggelenksarthrose zeigen einzelne Injektionen keinen Effekt. Wiederholte Injektionen im 3- oder 5-Wochen-Rhythmus scheinen einen positiven Effekt zu haben. Eine neuere Untersuchung verglich wiederholte Injektionen im 3-Wochen-Rhythmus mit einer 6-wöchigen Physiotherapie. Nach 12 Monaten zeigte sich dabei jedoch kein Unterschied beider Gruppen. Steroidinfiltrationen Im Rahmen der Gonarthrosetherapie zeigt sich ein Vorteil von Steroidinfiltrationen gegenüber NSAR bezüglich Wirkstärke und Dauer, mit einer Besserung der Beschwerden über 4–6 Monate. Die wenigen Daten bezüglich des Einsatzes bei der Sprunggelenksarthrose zeigen hier eine kürzere Wirkdauer – die Wirkung hält selten länger als 8 Wochen an. Dies entspricht auch unseren Erfahrungen. Ein Vorteil ist der zusätzliche diagnostische Effekt. Führt eine intraartikuläre Infiltration zu einer deutlichen Beschwerdebesserung, so kann davon ausgegangen werden, dass die Sprunggelenksarthrose die führende Ursache der Schmerzen ist. Wiederholte Steroidinfiltrationen scheinen keinen negativen Effekt auf den Knorpel aufzuweisen. Aufgrund ihrer katabolen Wirkung können sie jedoch Schaden am Weichteilmantel verursachen, vor allem bei inkorrekter Technik. Zur sicheren intraartikulären Applikation führen wir die OSG-Infiltration deshalb unter Durchleuchtungskontrolle durch. Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) NSAR helfen die Schmerzen im akuten Entzündungsschub zu limitieren. Die Wirksamkeit ist dabei interindividuell sehr unterschiedlich. Auch wenn es keine Literatur gibt, die spezifisch den Effekt auf die Sprunggelenksarthrose zeigt, haben mehrere Level-1-Studien den positiven Wert von NSAR im Rahmen der Arthrosetherapie nachgewiesen. Aufgrund der Nebenwirkungen ist jedoch bei der Langzeitanwendung Vorsicht geboten. Zudem zeigt sich im Verlauf der Behandlung meist ein Nachlassen der Wirksamkeit. Platelet-rich Plasma (PRP) Die Anwendung von PRP hat in den letzten Jahren eine weite Verbreitung gefunden. Es wurde zur Beschleunigung der Knochenheilung, Prävention und Behandlung von Infektionen, zur Behandlung von akuten oder chronischen Bandoder Sehnenverletzungen und auch zur Schmerzbehandlung bei Arthrose eingesetzt. Im Gegensatz zur Hyaluronsäure scheint PRP intraartikulär die Schmerzen und die Beweglichkeit des Kniegelenks positiv zu beeinflussen. Bezüglich des Sprunggelenks gibt es hierzu bislang keine Literatur. 5/14 Ausgabe Physiotherapie Die Physiotherapie umfasst Muskelaufbau, Gelenksmobilisation, Gangschulung und lokale antientzündliche Maßnahmen. Sie kommt vor allem bei noch moderat ausgeprägter Arthrose zum Einsatz. Hier sollen die Beweglichkeit sowie die Kraft noch erhalten werden. Eine prospektiv randomisierte Studie konnte zeigen, dass ein moderates Physiotherapieprogramm zu einer Zunahme des Glukosamingehalts im Knorpel (nachgewiesen mittels dGEMRIC-MRI-Sequenzen) bei gleichzeitiger Verbesserung der Funktion und Verringerung der Schmerzen bei Kniearthrosepatienten führt. Die Physiotherapie scheint somit auch als präventive Maßnahme bei Patienten mit Arthroserisikofaktoren sinnvoll zu sein. Aufgrund des progredienten Verlaufs der OSG-Arthrose führt diese häufig zu relevanten Einschränkungen im Alltag sowie im Arbeitsleben. Der Physiotherapeut kann hierbei einerseits eine Gangschulung durchführen und andererseits bei der Auswahl von geeigneten Orthesen behilflich sein. Lokale Maßnahmen wie die Applikation von Wärme (Hot Packs, Infrarotlichtbestrahlung, Ultraschall, Fangobäder etc.) oder Kälte (Cold Packs, Eis) sind für den Patienten oft angenehm und führen zu einer kurzfristigen Verbesserung der OSGBeweglichkeit sowie einem Lösen von Muskelspasmen. Ein Langzeiteffekt konnte bislang jedoch nicht nachgewiesen werden. In Studien zeigte sich die Wärme/Kälte-Applikation sinnvoll als flankierende Maßnahme, die alleinige Anwendung erwies sich jedoch als wenig wirksam. Bei der transkutanen elektrischen Nervenstimulation (TENS) werden Muskeln mittels Stromstößen aktiviert. Hierdurch wird einerseits die Muskelkraft verbessert, hochfrequente und niederenergetische Stromimpulse sollen zudem über eine Aktivierung von Schmerzfasern direkt die Schmerzempfindung beeinflussen. In verschiedenen randomisiert kontrollierten Studien (RCT) zeigten sich jedoch keine konklusiven Ergebnisse. Bei der Lasertherapie werden über fotochemische Reaktionen in der Zelle die Schmerzen reduziert und somit die Funktion verbessert. In drei RCT konnte durch eine Lasertherapie eine signifikante Verbesserung der Gelenksbeweglichkeit erzielt werden. Zwei weitere RCT zeigten eine mäßige Evidenz in Bezug auf die Verbesserung der Beweglichkeit. Orthesen/Schuhanpassung Orthesen und Schuhanpassungen folgen verschiedenen biomechanischen Prinzipien: Es erfolgen eine Einschränkung der schmerzhaften Gelenksbewegungen bei fortgeschrittener Arthrose sowie die äußere Schienung bei Rückfußinstabilität. Eine Abrollrampe sorgt für zusätzliche Entlastung, indem sie die sagittale Bewegung vom Sprunggelenk auf die Schuhsohle überträgt. Eine weiche Fersenbettung trägt zur Schockabsorption bei. Bei asymmetrischer Arthrose kann eine Entlastung des schwerer betroffenen Gelenksanteils durch varisierende oder valgisierende Einlagen erzielt werden. Diese können auch benutzt werden, um den Effekt einer Korrekturosteotomie zu simulieren. Es konnte nachgewiesen werden, dass Orthesen und Schuhanpassungen nach 3 Monaten zu einer signifikanten Schmerzreduktion, einer Vergrößerung der Schrittlänge und einer Reduktion des Energieaufwands beim Gehen führen. Maßangepasste Orthesen sind 17 DAM FOKUS: Bewegungsapparat einerseits teuer, andererseits ist oftmals schwer abschätzbar, ob der Patient tatsächlich von dieser Behandlung profitiert. Aus diesem Grund ist es sinnvoll, zunächst eine deutlich billigere vorgefertigte Orthese zu testen. Diese kann allenfalls modifiziert werden, indem sie ausgeschnitten oder mit Schaumstoffeinlagen versorgt wird. Sollte sich eine Linderung der Beschwerden ergeben, kann eine maßangepasste Orthese gefertigt werden. Um zu gewährleisten, dass die Orthese auch tatsächlich getragen wird, ist entscheidend, dass sie möglichst wenig aufträgt, in normalem Schuhwerk getragen werden kann und einfach anzulegen ist. Während es keine klinischen Vergleichstests der einzelnen Orthesenmodelle gibt, haben biomechanische Studien deren Effekt auf die Vor- und Rückfußmobilität untersucht. Abrollrampen haben dabei zu einer Abnahme der OSG-Bewegung geführt und den Abrollmechanismus während der Standphase unterstützt. In einem Vergleich von drei verschiedenen Schienendesigns (maßangepasste AFO = Ankle-Foot Orthosis, rigide Rückfußorthese, Rückfußorthese mit Gelenk) wurde der Einfluss auf die Vor- und Rückfußbeweglichkeit untersucht. Während die Rückfußorthese mit Gelenk keinerlei Einfluss zeigte, konnten die rigide Rückfußorthese und die maßangepasste AFO (Abb. 2) die OSG-Beweglichkeit reduzieren, wobei Letztere noch eine Vorfußbeweglichkeit zuließ. In unserer täglichen Praxis verwenden wir für wenig ausgeprägte Arthrosen orthopädische Serienschuhe mit Einlagen (Abb. 3), welche bei Vorliegen einer asymmetrischen Arthrose varisierend oder valgisierend (Abb. 4) sind. Bei fortgeschrittener Arthrose verschreiben wir einen hohen Stabilschuh mit Fersenpuffer und Abrollrampe (Abb. 5). Maßangepasste Orthesen oder orthopädische Maßschuhe lassen wir nur bei ausgeprägter Deformität anpassen. Zusammenfassung Primäres Ziel der konservativen Therapie der OSG-Arthrose ist die Schmerzreduktion. Bei wenig ausgeprägter Arthrose kann dies durch Entlastung des schwerer betroffenen Gelenksanteils erreicht werden. In dieser Situation sind der Erhalt oder die Verbesserung der Sprunggelenksbeweglichkeit erwünscht und können mittels Physiotherapie unterstützt werAbb. 2: Ankle-Foot-Orthese (AFO) zur Stabiden. Im Gegensatz dazu können im Fall lisierung bei fortgeschrittener Arthrose einer fortgeschrittenen Arthrose bereits kleine Bewegungen Schmerzen verursachen. Hier ist das Ziel, diese Bewegungen durch Orthesen und Schuhanpassung zu reduzieren. Aber auch bei noch gering ausgeprägter Arthrose kann eine schmerzhafte Rückfußinstabilität eine externe Schienung notwendig machen. Die Indikationsstellung zur operativen Intervention und zum Beenden der konservativen Therapie hängt vorwiegend ab Abb. 3: Xelero-Serienschuh mit Abrollrampe vom Alter des Patienten, von der Möglichkeit eines gelenkserhaltenden Eingriffs und von den Kontraindikationen für Korrekturosteotomien, Arthrodese oder Totalprothese. Daneben haben das Ausmaß des exponierten subchondralen Knochens sowie die Arthroseprogredienz einen Einfluss. Viel freiliegender subchondraler Knochen und eine rasche Abb. 4: Valgisierende Einlage mit lateralem Entwicklung einer Arthrose, z.B. nach Schaumstoffkeil einem Trauma, zeigen erfahrungsgemäß ein schlechteres Ansprechen auf eine konservative Therapie. Eine Kombination aus verschiedenen konservativen Methoden scheint besser zu wirken als eine isolierte Behandlungsmethode. In unserer Klinik verwenden wir die Kombination von NSAR, Schuhanpassung/Orthesen und Physiotherapie mit gutem Erfolg. Gelegentlich führen wir zusätzlich Steroidinfiltrationen durch, weniger, um einen akuten Entzündungsschub zu unterdrüAbb. 5: Künzli-Stabilschuh mit Abrollrampe und Fersenpuffer cken, sondern vor allem als diagnostiÜbergewicht sches Mittel. Aufgrund der Datenlage, welche aktuell keinen klar nachweisbaren Vorteil bezüglich Übergewicht erhöht das Risiko für das Vorliegen einer Arth- der peroralen Knorpelpräparate, der intraartikularen Viskorose an Fuß- oder Sprunggelenk. Auch wenn es keine eindeu- supplementation oder der PRP-Infiltrationen zeigen, wenden tigen Beweise für einen Zusammenhang von veränderter wir diese Behandlungen nicht an. n Biomechanik und Schäden am Bewegungsapparat mit Übergewicht gibt, so erscheint es doch in Anbetracht der multi- Literatur beim Erstautor faktoriellen Genese der Arthrose wahrscheinlich, dass ÜberAutoren: Timo Schmid, Fabian Krause gewicht zumindest zu einer Potenzierung von anderen Risikofaktoren (wie z.B. Fehlstellungen) führt. Bei Patienten Korrespondierender Autor: mit Kniegelenksarthrose kann eine Schmerz­­reduktion durch OA Timo Schmid Gewichtsabnahme erreicht werden. MRI-Studien konnten Klinik für Orthopädische Chirurgie sogar nachweisen, dass es zu einer qualitativen und quantiInselspital, Universität Bern E-Mail: [email protected] tativen Verbesserung der Knorpelverhältnisse kommt. DAM 18 Ausgabe 5/14 FOKUS: Bewegungsapparat Kytta® Salbe Die wirksame Schmerzsalbe mit Beinwell Visite – eine Stunde nach der ersten Behandlung – war die Schmerzintensität bereits um 33% reduziert (Vergleich: nur –12% in der Placebogruppe). Predel et al konnten zeigen, dass mit Verwendung der Kytta® Salbe die Schmerzen einer Knöchelverstauchung innerhalb von 7 Tagen um bis zu 81% gesenkt werden können.1 An der randomisierten kontrollierten Studie nahmen 164 Patienten teil. Eine Woche lang wurde die verletzte Stelle (Verstauchung oder Zerrung) täglich entweder mit Kytta® Salbe oder einer synthetischen Schmerzsalbe mit dem Wirkstoff Diclofenac behandelt. n Literatur: 1 Predel H-G et al: Phytomedicine 2005; 12: 707-14 2 Giannetti BM et al: Br J Sports Med 2010; 44: 637-41 KY-14/03-CH-20-D Für die Kytta® Salbe sind rasche und starke Wirksamkeit klinisch bestätigt. In den letzten Jahren wurde eine ganze Reihe methodisch wertvoller Studien durchgeführt und publiziert. Diese zeigen ein beachtliches Wirkpotenzial im Vergleich zu Placebo2 und eine Gleichwertigkeit in der Wirksamkeit gegenüber dem synthetischen Referenzwirkstoff Diclofenac.1 Auch bei Rückenschmerzen leistet die Kytta® Salbe nachweislich gute Dienste: In einer placebokontrollierten doppelblinden Studie an Patienten mit akutem Rückenschmerz (n=120) konnte die Schmerzsalbe die Beschwerden bei Bewegung innerhalb von fünf Tagen um bis zu 95% senken (Vergleich: nur –38% in der Placebo­gruppe).2 Auch ein wesentliches Kriterium für die Beurteilung eines Arzneimittels: die rasche Wirksamkeit. Die Wirkung der Kytta® Salbe setzt innerhalb 1einer Stunde16:36 ein. Bei der kytta-fachanz-219x155-0413-print.pdf 09.04.13 Die stark wirksame Schmerzsalbe1 Wirksamkeit klinisch bestätigt: Schmerzreduktion nach 1 Stunde 90% 33 % weniger Rückenschmerzen nach 1 Stunde2 95 % weniger Rückenschmerzen nach 5 Tagen2 15 % weniger Druckschmerz als bei der Behandlung mit Diclofenac3 78 % der Ärzte dokumentieren eine ausgezeichnete oder gute Wirksamkeit3 88 % 85% –33% 80% VAS (SUM) 75% 70% 67% 65% 60% 55% 50% Placebo Kytta Salbe® Bewiesene klinisch relevante Reduktion der Rückenschmerzen nach 1 Stunde² Wirkt rasch und sicher gegen den Schmerz1 1. Gianetti B.M., et al. Efficacy and safety of comfrey root extract ointment in the treatment of acute upper or lower back pain: results of a double blind, randomised, placebo controlled, multicentre trial. British Journal of Sports Medicine 2010; 44: 637-641 2. Fallenstein Ch., Staiger Ch. Beinwell in der Therapie akuter Rückenschmerzen. Zeitschrift für Phytotherapie 2011; 32: 107–111 3. Predel H.-G., et al. Efficacy of a Comfrey root extract ointment in comparison to a Diclofenac gel in the treatment of ankle distortions: Results of an observer-blind, randomized, multicenter study. Phytomedicine 2005; 12: 707–14 KY-12/11-CH-1-D Fachkurzinformation zu Bericht siehe Seite 37 Promotion Die Kytta® Salbe basiert auf der Beinwellwurzel, einem Phytoarzneimittel mit langer Anwendungserfahrung. Sie ist entzündungshemmend und schmerzlindernd und damit in einer ganzen Reihe von Indika­tionsgebieten einsetzbar; sie lindert Muskel-, Gelenk- und Rückenschmerzen ebenso wie Be­schwerden bei Prellungen, Verstauchungen oder Zerrungen. FOKUS: Ernährung & Adipositas Nahrungsergänzungsmittel Wirkungen und Wechselwirkungen Die Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln (NEM) kann in bestimmten Lebensphasen durchaus sinnvoll sein, jedoch sind mögliche Wechselwirkungen mit Arzneimitteln zu bedenken. Für manche NEM gibt es keinen Wirkungsnachweis – die Einnahme kann mitunter sogar bedenklich sein. Definition NEM sind Lebensmittel, die dazu bestimmt sind, die normale Ernährung zu ergänzen. Sie werden in dosierter Form in Verkehr gebracht, d.h. in Form von Kapseln, Pastillen, Tabletten, Pillen oder anderen ähnlichen Darreichungsformen (Lebensmittelsicherheits- und Verbraucherschutzgesetz). Die Hersteller von NEM müssen ihre Präparate bei der Österreichischen Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit (AGES) registrieren lassen. Studien über die Wirkung oder mögliche Nebenwirkungen sind nicht erforderlich. Die Kennzeichnung und Aufmachung von NEM sowie die Werbung dafür dürfen keinen Hinweis enthalten, mit dem behauptet oder der Eindruck erweckt wird, dass bei einer ausgewogenen, abwechslungsreichen Ernährung die Zufuhr angemessener Nährstoffmengen nicht möglich ist bzw. sie der Verhütung, Behandlung oder Heilung einer Humanerkrankung dienen (Kennzeichnung: „Dies ist kein Arzneimittel“). Ein Warnhinweis, dass die angegebene empfohlene Tagesdosis nicht überschritten werden darf, muss angeführt werden. EU-Richtlinie Laut Richtlinie 2002/46/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 10. Juni 2002 ist der Einsatz von 13 Vitaminen und 17 Mineralstoffen, Stoffen mit ernährungsspezifischer oder physiologischer Wirkung sowie Pflanzen und Pflanzenteilen erlaubt (Tab. 1). Österreichischer Ernährungsbericht Dem Österreichischen Ernährungsbericht zufolge ist bei den meisten Vitaminen und Mineralstoffen die Zufuhr über die Nahrung ausreichend und deshalb für die gesunde Durchschnittsbevölkerung der Verzehr von NEM aus DAM 20 R. Lemmens-Gruber, Wien ernährungswissenschaftlicher Sicht nicht notwendig. Bei bestimmten Personengruppen kann es aber zur Unterversorgung kommen. Zu den Risikonährstoffen zählen: • Vitamin D • Folsäure • Vitamin A (grenzwertig bei älteren Personen) • Vitamin C (grenzwertig bei älteren Personen) • Kalzium • Jod • Selen • Eisen (für Schulkinder und Frauen im gebärfähigen Alter) •M agnesium (grenzwertig bei männlichen Erwachsenen und älteren Menschen) • Zink (grenzwertig bei älteren Personen) Bei den Risikonährstoffen Vitamin D, Selen, Kalzium und Zink liegen zwar erniedrigte Statuswerte vor, es besteht aber keine Unterversorgung. Bei Folsäure liegt eine weitaus bessere Langzeitversorgung vor als bisher vermutet (Österreichischer Ernährungsbericht 2012). Vitamine, Mineralstoffe und Krebs: Gibt es einen Zusammenhang? Die Aufnahme von Antioxidanzien über die Nahrung ist – außer in Entwicklungsländern – ausreichend. Da oxidativer Stress mit einer Reihe von Erkrankungen in Zusammenhang steht, wird allgemein angenommen, dass Supplemente mit antioxidativer Wirkung vor Krankheit und Tod schützen können und – falls sie nichts nützen – zumindest harmlos sind. Jedoch erachten verschiedene Expertenkomitees und Organisationen die Annahme, antioxidativ wirkende Supplemente könnten vor Krebs schützen, als wissenschaftlich nicht ausreichend belegt. Es gibt Berichte (Metaanalyse 53 randomisierter Studien, Ausgabe 5/14 FOKUS: Ernährung & Adipositas 241.883 Teilnehmer), dass bei Einnahme hoher Dosen Wirkungsverstärkung die Schwere und Häufigkeit von (über RDA [recommended daily allowance]) von Betaca- Nebenwirkungen zunehmen, andererseits kann es aber rotin, Vitamin A und E die Mortalität ansteigt. In der auch zu einer verminderten Wirkung bestimmter ChemoATBC-Studie (Alpha-Tocopherol Beta-Carotene Cancer therapeutika kommen. Ein Beispiel wäre Vitamin K, das Prevention Study) konnte das für männliche Raucher, die zur Wirkungsabschwächung von oralen Antikoagulanzien Betacarotin-Supplemente einnahmen, gezeigt werden. Als vom Kumarin-Typ führen kann, wodurch die Gefahr für mögliche Erklärung dafür wird eine Induktion der Cyto- thromboembolische Komplikationen steigt. Kalzium- und chrom-P450-Enzyme angegeben. Abgesehen von den eisenhaltige Supplemente können zu einer Beeinträchtibekannten unerwünschten Wirkungen, die bei Überdo- gung der Resorption von Arzneistoffen führen (Tab. 2). sierung fettlöslicher Vitamine auftreten können, gibt es Die Wechselwirkung von kalzium- und eisenhaltigen auch Berichte darüber, dass das Risiko für Pankreaskar- Supplementen mit Tetrazyklinen und L-Thyroxin kann zinome durch zu niedrige wie auch zu hohe Vitamin-D- leicht vermieden werden, indem ein mindestens 2-stündiSpiegel erhöht sein könnte. Da offenbar ein erhöhtes ger Abstand zwischen der Medikamenteneinnahme und Risiko für bestimmte Krebserkrankungen bei niedrigem der Kalzium- bzw. Eisenaufnahme eingehalten wird. Vitamin-D-Spiegel besteht, wurde angenommen, dass das Risiko durch Vitamin-D-Supplementation gesenkt werden Stoffe mit ernährungsspezifischer oder könnte. In der Folge wurde in manchen Studien aber auch physiologischer Wirkung bei hohen Vitamin-D-Spiegeln ein erhöhtes Risiko für Pankreaskarzinome gefunden. Die zum Teil widersprüch- Kieselerdepräparate lichen Ergebnisse der Studien könnten dadurch bedingt Aufgrund von Überlieferungen und langjährigen Erfahsein, dass Polymorphismen in Genen, die in der Vitamin- rungen werden Kieselerdepräparate traditionell angewenD-Wirkung involviert sind, in diesem Zusammenhang det zur Vorbeugung von brüchigen Fingernägeln und eine wichtige Rolle spielen. Ähnliches wurde von be- Haaren sowie zur Kräftigung des Bindegewebes. Kieselerstimmten Mineralstoffen und Mineralstoff-/Vitamin-Prä- de besteht hauptsächlich aus Kieselsäure bzw. Quarz oder paraten berichtet. So wurde in der SELECT-Studie (Sele- Cris­tobalit (kristalline Formen von Si­liziumdioxid, SiO2). nium and Vitamin E Cancer Prevention Trial) ein In der Natur kommt Kieselerde als Bestandteil der Zellerhöhtes Risiko für Prostatakrebs gefunden. Nur in einer wände zahlreicher Pflanzen (Zwiebel, Kartoffel, Getreide, Studie aus China wurde eine Reduktion der Mortalitäts- Wurzelgemüse) vor. Die in NEM eingesetzte Kieselerde rate beobachtet. Allerdings wurde diese Studie in einem wird vor allem aus Kieselschalen abgestorbener Algen Gebiet mit mangelnder Selen- und Vitamin-E-Versorgung der BevölkeStoffe mit ernährungsspezifischer Pflanzen und Vitamine Mineralstoffe rung durchgeführt, wodurch der pooder physiologischer Wirkung Pflanzenteile sitive Effekt erklärbar wäre, denn bei Vitamin A Kalzium Kieselerde Knoblauchpulver längerer Anwendung kehrte sich dieVitamin D Magnesium Omega-3-Fettsäuren Bärlauchkraut ser positive Effekt um. BemerkensVitamin E Eisen Alpha-Liponsäure Aloe wert ist die u-förmige Beziehung zwischen Selen-Status und MortaliVitamin K Kupfer Bierhefe Rooibostee tätsrisiko. Während sich eine SuppleVitamin B1 Natrium Lakto-Lykopen Grüner Hafer mentation bei Personen mit SelenVitamin B2 Kalium Glukosamin und Chondroitin Basilikumkraut Unterversorgung präventiv auf die Niacin Zink Soja-Isoflavone Kümmel Entstehung von Krebserkrankungen auswirkt, wird das Risiko bei adPantothensäure Mangan Polyphenole, Bioflavonoide Zitronenschale äquatem oder hohem Selen-Status Vitamin B6 Selen Indol-3-Carbinol Safran erhöht. Insbesondere steigt dabei Folsäure Chrom (III) Curcumin Kürbissamen auch das Risiko für Diabetes mellitus Vitamin B12 Molybdän (VI) Biopterin Erdbeerblätter Typ 2. Dabei dürften auch Polymorphismen bei Selenoproteinen (z.B. Biotin Fluor Ubichinon-10 (Q-10) Fucus (Tang) Glutathionperoxidase), die einen Vitamin C Jod Hyaluronsäure Petersilienwurzel Einfluss auf den Selen-Status und das Phosphor Kollagen Thymian Erkrankungsrisiko haben, eine Rolle Chlor L-Carnitin Ginseng spielen. Vitamine, Mineralstoffe und Wechselwirkungen mit Arzneistoffen Bor Karnitin Silizium Taurin Ginkgo Kreatin „Aminopeptide“ Beim Versuch, die Wirksamkeit einer Chemotherapie durch Einnahme von Vitaminen und Mineralstoffen zu unterstützen, können einerseits durch 5/14 Ausgabe Glutamin Phytosterole Tab. 1: Überblick über Inhaltsstoffe in NEM 21 DAM FOKUS: Ernährung & Adipositas Vitamin/Mineralstoff Wirkungsverstärkung Wirkungsabschwächung Vitamin A Cisplatin, Cyclophosphamid, Etoposid, Melphalan, Vincristin Doxorubicin, 5-Fluorouracil Vitamin C und Vitamin E Cisplatin, Cyclophosphamid, Vincristin, 5-Fluorouracil Doxorubicin Vitamin K Phenprocoumon, Acenocoumarol Kalzium Tetracyclin, Doxycyclin, Minocyclin, Tigecyclin, L-Thyroxin (verminderte Resorption) Eisen L-Thyroxin (verminderte Resorption) Selen Cisplatin, Doxorubicin, Etoposid, Irinotecan, 5-Fluorouracil, Oxaliplatin, Paclitaxel Tab. 2: Interaktionen von Vitaminen und Mineralstoffen mit Arzneistoffen gewonnen, weshalb die Möglichkeit allergischer Reaktionen zu bedenken ist. In der Lebensmitteltechnologie wird Kieselerde als Trägerstoff von Emulgatoren, Farbstoffen und Aromen verwendet sowie um das Verklumpen von Lebensmitteln zu verhindern und somit pulvrige Produkte rieselfähig zu machen. Die Sinnhaftigkeit der Einnahme von Kieselerdepräparaten ist zu hinterfragen, da nicht geklärt ist, ob Silizium für den Menschen essenziell ist und ob es über die Nahrung ohnehin aufgenommen wird (s.o.) oder ob nicht der menschliche Organismus SiO2 weder aufnehmen noch verwerten kann, sondern unverändert ausscheidet. Es gibt keine wissenschaftlich belegte therapeutische Wirkung. Allerdings wird im „arznei-telegramm“ davor gewarnt, dass Kieselerde bei langdauernder Anwendung die Niere schädigen könnte. lichkeit wurde nicht gesenkt. Epidemiologische Studien lieferten ebenfalls widersprüchliche Ergebnisse, was die präventive Wirkung von Omega-3-Fettsäuren bei Krebs betrifft. Glukosamin und Chondroitin Glukosamin und Chondroitin sind Proteoglykane, die die Grundsubstanz des Knorpels bilden. Erste Studien brachten vielversprechende Ergebnisse. In der GAIT(Glu­co­ samine/Chondroitin Arthritis Intervention Trial)-Studie mit 1.600 Teilnehmern, die an Arthrose, Schmerz und eingeschränkter Gelenkfunktion litten, war allerdings bei Einnahme von Glukosamin allein oder in Kombination mit Chondroitin kein Vorteil gegenüber Placebo zu erkennen. Nur in der Untergruppe von Patienten mit mittelschweren bis schweren Schmerzen trat eine leichte Verbesserung der Symptome auf. Da diese Stoffe in NEM in geringerer Dosierung enthalten sind, ist keine Wirkung zu erwarten. Omega-3-Fettsäuren Alpha-Linolensäure, Docosahexaensäure und Eicosapentaensäure sind essenzielle Fettsäuren, die natürlich in Pflanzenölen und Fisch vorkommen. Ihre Aufnahme über die Nahrung hat eindeutig eine präventive Wirkung gegen Polyphenole, Flavonoide Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Krebserkrankungen und Polyphenole sind sekundäre Pflanzeninhaltsstoffe (z.B. Depressionen. Für die Supplementierung werden aller- Blütenfarbstoffe, Geschmacksstoffe). Sie werden in NEM dings widersprüchliche Ergebnisse publiziert. So zeigte eine MetaanalyNatürliches se von Studien mit insgesamt 68.680 Flavonoid Wirkung Vorkommen Patienten kein verringertes Risiko für Chrysin Passionsblume, o Aromatasehemmer (evtl. Anstieg des Testosteronspiegels) kardiovaskuläre Erkrankungen durch Propolis o Hemmung von CYP1A2 (klinische Relevanz fraglich) Einnahme von Omega-3-Fettsäuren, o anxiolytisch (Tierversuch) wohingegen eine weitere Metaanalyo geringe Bioverfügbarkeit durch Zusatz von Piperin se von Studien mit insgesamt 15.348 (in schwarzem Pfeffer enthalten) verbessert Patienten Hinweise auf eine protekEllagsäure Walnüsse, o in vitro antikanzerogen tive Wirkung in Hinblick auf plötzGranatapfel, lichen Herztod und Myokardinfarkt Beeren (u.a. Goji), Rotwein (Eichenholz) bei jenen Patienten fand, die eine Vorgeschichte mit kardiovaskulären Catechin Grüntee(-Extrakt) o in Tees auch Koffein enthalten Erkrankungen aufwiesen und Omeu.a. Teesorten, o antioxidativ ga-3-Fettsäuren in hohen Dosen eindiverse Obstsorten nahmen. Diese protektive Wirkung Naringin Grapefruit o starker Enzymhemmer (CYP3A4, CYP1A2, CYP2A6) konnte jedoch nicht für das Auftreo prooxidativ ten eines Schlaganfalls nachgewiesen werden und auch die Gesamtsterb- Tab. 3: Spezielle Wirkungen einiger häufig in NEM enthaltener Flavonoide DAM 22 Ausgabe 5/14 FOKUS: Ernährung & Adipositas oft namentlich angeführt, wie Hesperidin, sind aber auch enthalten, wenn als Inhaltsstoffe z.B. Pinienrinde, Traubenkern-, Grüntee-, Goji-, Seetang- oder Granatapfel-Extrakt angegeben sind. Polyphenole besitzen eine Reihe von Wirkungen. Sie sind Radikalfänger und wirken antioxidativ, antiviral, antibakteriell, antikarzinogen, antiinflammatorisch, antiangiogen sowie antiöstrogen oder auch östrogen. Unterschiede zwischen In-vitro- und In-vivo-Ergebnissen sind hauptsächlich auf die Pharmakokinetik dieser Stoffe zurückzuführen. Die geringe Bioverfügbarkeit ist bedingt durch rasche Metabolisierung im Darm, schlechte Resorption und rasche Elimination. Epidemiologische Studien zeigen bei Konsum Flavonoid-reicher Nahrung eine Reduktion des Risikos für Krebserkrankungen, Herz-KreislaufErkrankungen und Osteoporose. Nicht bewiesen ist allerdings, ob durch Einnahme von Supplementen gleiche Effekte zu erzielen sind. NEM Vorkommen/Aufnahme Wirkung Besonderheiten/ Anmerkungen Biopterin im Körper synthetisiert Redox-Kofaktor Kurkumin gelber Lebens­mittelfarbstoff (E100) Gelbwurz Bestandteil von Curry antikanzerogen und chemoprotektiv wird schlecht resorbiert, daher als KurkuminPhospholipid-Komplex eingesetzt → Bioverfügbarkeit verbessert Ubichinon-10 (Q-10, Koenzym Q10) z.T. über die Nahrung aufgenommen, z.T. im Körper produziert Koenzym bei oxidativer Phosphorylierung Wechselwirkung mit Chemotherapeutika (Tab. 5) Indol-3-Karbinol Kohlgemüse in vitro und in Tierversuchen antikanzerogen keine epidemiologischen Studien Phytosterole (β-Sitosterin) Zellwand von Pflanzen kompetitive Hemmung der Cholesterin­aufnahme im Darm Vorsicht bei Phytosterin­ ämie (selten, rezessiv vererbte Störung) Karnosin Fleisch antioxidativ, Radikalfänger u.v.m. Beworbene Wirkungen sind nicht ausreichend belegt Kollagen für NEM meist aus Schweinehaut gewonnen Peptide des oral eingenommenen hydrolysierten Kollagens aktivieren Fibroblasten Laut EFSA reichen die vorliegenden Daten nicht aus, um einen positiven Effekt zu beweisen Bierhefe (Saccharomyces cerevisiae) Zusammensetzung (Vitamine A, D, E, K, B1, B2, B6, B12, Folsäure, Niacin, Pantothen, Kalium, Magnesium, Schwefel, Zink, Eisen, Peptide) kann variieren keine unerwünschten Wirkungen bekannt Isoflavone Die Isoflavone Genistein und Daidzein sind in der Sojabohne, Sojapro(Lakto-)Lykopen Tomaten, Antioxidans und Resorption aus Nahrungsdukten und Rotklee enthalten. Sie (Lykopin) Wassermelonen, Radikalfänger mitteln wird mit Fett Grapefruit, Marillen, verbessert; Lakto-Lykopen sind Phytoöstrogene und werden oft Lebensmittelfarbstoff ist Lykopen in Milchprozur Linderung menopausaler Be(E 160d) tein gekapselt, dadurch schwerden eingesetzt. Ihre Wirkung bessere Resorption variiert je nach endogenem Östroα-Liponsäure endogen synthetisiert; Koenzym als Arzneistoff bei genspiegel. Bei präpubertären und (Thioctsäure) Brokkoli, Spinat mitochondrialer diabetischer Polyneuropapostmenopausalen Frauen (niedriger Multienzymkomplexe, thie 300–600mg, in NEM Östrogenspiegel) wirken sie leicht Radikalfänger und meist 200mg; MetallchelaAntioxidans tor, daher Wechselwirkunöstrogen, während sie bei hohem gen möglich (Tab. 5) Östrogenspiegel durch Verdrängung vom Rezeptor eine entgegengesetzte, Tab. 4: Diverse als NEM vertriebene Stoffe, die über die Nahrung in ausreichender Menge aufgenommen antiöstrogene Wirkung zeigen kön- und/oder im Körper synthetisiert werden nen. Zell- und Tierexperimente sowie Humanstudien liefern uneinheitliche Ergebnisse, und es lenkflüssigkeit vor. Da es oral schlecht resorbiert wird, ist nicht geklärt, ob Genistein und Daidzein – vor allem ist nur eine lokale Anwendung sinnvoll. In der Haut ist bei prämenopausalen Frauen – vor Brustkrebs schützen es nach oraler Gabe nicht nachweisbar und in Knochen oder dessen Entwicklung bei entsprechender Prädisposi- sind nur ca. 5% der oral verabreichten Dosis nach­ tion sogar fördern können. Regelmäßige Aufnahme von weisbar. Soja in der Jugend scheint jedoch das Risiko für Brustkrebs im Erwachsenenalter zu verringern und auch das L-Carnitin Risiko für Prostatakrebs scheint gesenkt zu werden. Es In NEM wird L-Carnitin zur Unterstützung der Fettversollte auch bedacht werden, dass Sojaproteine ein starkes brennung und Leistungssteigerung angepriesen. Das DiAllergen für den Menschen darstellen können. 0,3–0,4% peptid wird auch vom Körper selbst gebildet sowie der Gesamtbevölkerung reagieren allergisch auf Soja. hauptsächlich über Verzehr von rotem Fleisch aufgenommen. Überschüssiges L-Carnitin wird über den Urin Hyaluronsäure ausgeschieden. L-Carnitin wird zu Trimethylaminoxiden Das Polysaccharid Hyaluronsäure hat eine große Was- abgebaut, die die Bildung arteriosklerotischer Plaques serbindungskapazität; es kommt im Glaskörper des begünstigen, indem sie den Cholesterintransport aus der Auges, im Gallertkern der Bandscheiben und in der Ge- Zelle erschweren und zu Ablagerungen in der Gefäßwand 5/14 Ausgabe 23 DAM FOKUS: Ernährung & Adipositas führen, wodurch ein höheres Ri­si­ ­­ko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen entsteht. Es ist daher davon abzu­ raten, L-Carnitin-Präparate einzunehmen. Taurin Dieses wird hauptsächlich mit Fleisch, Fisch und Milch aufgenommen. In Energy-Drinks liegt es immer in Kombination mit Koffein vor. Taurin wird auch endogen gebildet und kommt in hohen Konzentrationen im Skelett- und Herzmuskel, im ZNS und in der Retina vor. Taurinreserven sinken bei starker körperlicher Beanspruchung über einen langen Zeitraum (etwa bei Extrem­ sportlern). Die Deutsche Gesellschaft für Ernährung gibt jedoch keine Zufuhrempfehlung, da keine wissenschaftlich gesicherten Erkenntnisse zur Steigerung der körperlichen Leistungsfähigkeit durch Taurinsubstitution vorliegen. Eine zusätzliche Gabe wäre nur sinnvoll bei gestörter Eigensynthese und z.B. bei diabetischer Retinopathie. NEM Wirkungsverstärkung Kurkumin Cyclophosphamid, Doxorubicin, Irinotecan Koenzym Q10 Cyclophosphamid, Doxorubicin, Melphalan, Paclitaxel Glutamin Etoposid, Irinotecan Ginseng Cyclophosphamid, Phenprocoumon, Acenocoumarol, Thrombozytenaggregationshemmer Ginkgo und Knoblauch Phenprocoumon, Acenocoumarol, Thrombozytenaggregationshemmer Doxorubicin, Methotrexat, Paclitaxel, Vincristin Phytosterole fettlösliche Vitamine (Aufnahme beeinträchtigt) Carnitin Chelatbildung mit Schwermetallen (v.a. Kupfer und Zink) AlphaLiponsäure Cisplatin, Eisen, Magnesium, Kalzium (Chelatbildung) Flavonoide (Apigenin, Quercetin, Kaempferol) Paclitaxel, Digoxin, Statine, Benzodiazepine (Hemmung von ABC-Transportern (P-Glykoprotein, MRP1, MRP2, BCRP) Bioverfügbarkeit erhöht Naringin Betablocker, Ca2+-Kanal-Blocker, Cyclosporin, Statine, Benzodiazepine, Tacrolimus, Tamoxifen u.a. (durch Enzymhemmung) Fexofenadin und Etoposid (Bioverfügbarkeit verringert) Tab. 5: Interaktionen von NEM mit Arzneistoffen Kreatin Kreatin ist eine körpereigene Substanz, die in Niere, Leber, Pankreas synthetisiert und in der Skelettmuskulatur gespeichert wird. Kreatininquellen sind Fleisch und Fisch. Überschüssiges Kreatin wird mit dem Urin ausgeschieden. Laut EFSA kommt es nur während kurzer, hoch intensiver, sich wiederholender Übungen zu einer verbesserten körperlichen Leistung. Als Nebenwirkung ist bei oraler Supplementation eine Gewichtszunahme zu bedenken, da Wasser zurückgehalten und somit eingelagert wird. „Aminopeptide“ Die Bezeichnung „Aminopeptid“ steht für ein Pentapeptid, das mit Palmitinsäure acyliert ist, wodurch eine bessere Löslichkeit erzielt wird. Aus Sicht der Chemie gibt es den Begriff nicht. Mit „Aminopeptiden“ soll die Bildung von Kollagen und Elastin gefördert werden, da sie ein Stimulans für die Synthese der Peptidketten des Kollagens und des Elastins sein sollen. Pentapeptid-4 kann deren Funktion nachahmen. In Cremen wird es meist kombiniert mit Hyaluronsäure, oral als Kaseinhydrolysat angewendet. Glutamin Dabei handelt es sich um eine nicht essenzielle Aminosäure, die im Körper gebildet und über die Nahrung (Weizen, Milch) aufgenommen wird. Sie wird zur Steigerung des Muskelaufbaus eingesetzt. Das China-Restaurant-Syndrom mit Kopf- und Magenschmerzen, Übelkeit, Hitze- und Engegefühl sowie Kribbeln im Halsbereich DAM 24 Wirkungsabschwächung kann bei mit dem Geschmacksverstärker L-Mononatrium­ glutamat auch nach Aufnahme von glutaminhaltigen NEM auftreten. Zudem kann Glutamin die Wirkung von Chemotherapeutika beeinflussen (Tab. 5). Ginkgo, Ginseng, Knoblauch Da Ginkgo, Ginseng und Knoblauch die Blutgerinnung herabsetzen und so die Wirkung von oralen Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmern verstärken können, entsteht ein erhöhtes Blutungsrisiko (Tab. 5). Die Präparate müssen wegen der erhöhten Gefahr von Nachblutungen vor einer Operation abgesetzt werden. In Tabelle 4 sind weitere häufig in NEM enthaltene Stoffe aufgelistet, die z.T. über die Nahrung in ausreichender Menge aufgenommen, z.T. im Körper produziert werden, weswegen keine diesbezüglichen Mangelzustände bekannt sind. Interaktionen von Stoffen mit ernährungsspezifischer oder physiologischer Wirkung mit Arzneistoffen Es ist zu beachten, dass NEM die Wirkung mancher Medikamente, insbesondere Chemotherapeutika und blutgerinnungshemmender Arzneistoffe, beeinflussen können (Tab. 5). n Literatur bei der Verfasserin Autorin: Univ.-Prof. Mag. Dr. Rosa Lemmens-Gruber Department für Pharmakologie und Toxikologie Universität Wien Ausgabe 5/14 Interview FOKUS: Ernährung & Adipositas Reflux: Fragen und Antworten Die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) ist in den letzten Jahren stärker ins allgemeine Bewusstsein getreten. Dies liegt sicherlich auch daran, dass be­stimmte Fragen umso lieber gestellt werden, wenn die Antworten darauf schon gegeben scheinen. Eine solche Konstellation wird durch die Verfügbarkeit von Protonen­ pumpenhemmern (PPI) zur Behandlung der GERD wahrscheinlich – sie scheinen die Lösung für alle Probleme nit Reflux zu sein, sind es bei genauer Betrachtung allerdings nicht. Ein Gespräch mit Univ.-Prof. Dr. Heinz Hammer, Graz. Herr Prof. Hammer, der Hausarzt, der einen Patienten mit Reflux behandelt, erkennt den Verlust der anfänglichen, auch diagnostisch wichtigen Wirksamkeit eines PPI und fragt sich zwangsläufig nach den Ursachen dafür. Welche Erklärungsansätze könnte es hier geben? H. Hammer:Zunächst sei gesagt, dass die gastroösophageale Refluxerkrankung eine der häufigsten Erkrankungen in den westlichen Industrieländern mit nach wie vor wachsenden Inzidenzraten ist. Hierfür gibt es verschiedenste Ursachen, allen voran das zunehmende Übergewicht. Selbstmedikation hat aufgrund der Zeitlimitierung in den Arztpraxen eine große Bedeutung. Viele medizinische Probleme werden von den Patienten und auch von den Ärzten gar nicht angesprochen. In den wenigen Minuten, die ein Hausarzt für den Patienten hat, geht es oft um scheinbar wichtigere Themen. Bei den scheinbar unwichtigen Dingen erkundigen sich die Patienten im Bekanntenkreis, in den Medien und bei ihrem Apotheker, was sie tun können. Wie so oft verbirgt sich hinter der Klarheit des ersten Blickes ein anatomisch und funktionell hochkomplexes Problem. Wo sind die Angriffspunkte für eine Erfolg versprechende Dauertherapie? H. Hammer: Zu betonen, dass Reflux nicht ein Zuviel an Säure ist, ist im Gespräch mit den Patienten sehr wichtig, da der landläufige Begriff der Übersäuerung dies impliziert. Doch es handelt sich nicht um ein Zuviel an Säure, sie ist nur am falschen Platz. Der Säurereflux tritt vor allem nach Mahlzeiten auf, wenn der untere Ösophagussphinkter dem Druck nicht mehr standhält, 5/14 Ausgabe der sich im Magen aufbaut, zum Beispiel durch die Einnahme der Mahlzeit, beim Bücken, beim Husten und/oder bei Übergewicht. Eine Hiatushernie kann dies begünstigen, aber es gibt auch Reflux ohne Hiatushernie, ebenso wie nicht jeder Patient mit einer Hiatushernie auch einen Reflux hat. Dadurch gelangt die Magensäure an den falschen Platz: in die untere Speiseröhre. In diesem Zusammenhang ist seit etwa zehn Jahren das Konzept der sogenannten „acid pocket“ bekannt. Bis dahin war unklar, warum der saure Reflux gerade nach Mahlzeiten auftritt, denn der beste Puffer für die Magensäure ist die Mahlzeit. So steigt der pHWert im Magen nach dem Interview einer mechanischen Refluxbarriere. Das aus Algen gewonnene Mittel besteht aus einem Alginat, das Bikarbonat enthält. Das Bikarbonat bildet im Kontakt mit der Magensäure Kohlendioxid und schwemmt das Alginat auf, das wie ein Floß auf dem Speisebrei oberhalb der „acid pocket“ liegt. Auf diese Weise verhindert Gaviscon® wie ein Deckel das Aufsteigen der Säure in die Speiseröhre. Um noch einmal zur Diagnostik zu kommen: Welchen Stellenwert hat die Gastroskopie bei der Diagnose eines Refluxes? H. Hammer, Graz Essen von 2 auf bis zu 5 oder auch 7 an. Bei der „acid pocket“ handelt es sich um einen Säuresee auf dem gepufferten Mageninhalt, der das Reservoir für den postpran­ dialen sauren Reflux darstellt. Wie sinnvoll sind vor diesem Hintergrund bei Reflux die altbekannten Medikamente, die rein die Säure neutralisieren, aber nicht gegen das Aufsteigen des sauren Mageninhalts wirken? H. Hammer: P rotonenpumpeninhibitoren (PPI) haben sich bei den schweren Manifestationen – also auf der Spitze des Eisberges – als sehr wirksam erwiesen. Sie können die Ösophagitis, die durch starken Säurereflux ausgelöst wird, sehr gut bessern. In den letzten Jahren ist jedoch bekannt geworden, dass die Patienten mit der Zeit immer wieder beim Arzt vorstellig werden, weil bei ihnen die Refluxsymptome auch nach Abheilen der Entzündung persistieren können. So lassen sich bei etwa 20 bis 30 Prozent der Betroffenen die typischen Beschwerden mit PPI nur unzureichend behandeln. Antazida wiederum neutralisieren Säure, die bereits in die Speiseröhre aufgestiegen ist. Sie unterstützen die Pufferwirkung des Speichels, doch das reicht bei Weitem nicht aus, um den Inhalt des Magens zu neutralisieren. Zudem kann der Magen auf diese Manipulation mit einem Rebound der Säureproduktion reagieren. H2-Antihistaminika spielen im Zusammenhang mit Reflux keine Rolle mehr, da sie die Säureneubildung deutlich schlechter hemmen als PPI – bei vergleichbarem Sicherheitsprofil, sodass es keinen Grund gibt, das schwächere Prinzip einzusetzen. Zudem sind sie nicht für die Dauertherapie geeignet, da sie aufgrund von Anpassungsmechanismen des Körpers mit der Zeit ihre Wirksamkeit verlieren. Mit Gaviscon steht in Österreich seit 2012 ein neues Wirkprinzip zur Verfügung. Dieses Medikament ist zwar in Österreich neu, aber zum Beispiel in den USA und England bereits lange verfügbar. Es wirkt über die Bildung H. Hammer: W enn sich in der Endoskopie eine Ösophagitis zeigt, steht in der Therapie zunächst ein PPI im Vordergrund. Die Gastroskopie ist wichtig, um jene Patienten zu identifizieren, die infolge ihrer Refluxkrankheit einen Barrett-Ösophagus entwickelt haben und daher zur Karzinomvorsorge eine Überwachungsgastroskopie in dreijährigem Intervall benötigen. Wenn keine gastrointestinalen Warnsymptome – Bluterbrechen, Blut im Stuhl, Gewichtsverlust oder nächtliche Symptome – vorliegen, muss die Gastroskopie nach einer einmal festgestellten Refluxösophagitis bei Auftreten von Symptomrezidiven nicht wiederholt werden. Welche weiteren Maßnahmen empfehlen Sie Patienten mit Reflux? H. Hammer: Ich empfehle kleine Mahlzeiten über den Tag verteilt, um einen zu hohen Druckaufbau im Magen durch große Mahlzeiten zu vermeiden. Zudem sollten übergewichtige Patienten abnehmen, aber das ist natürlich oft leichter gesagt als getan. Auch sollten sich Betroffene nach dem Essen nicht hinlegen: Wenn ein Verdauungsschläfchen gemacht wird, dann in sitzender Position. Lungenfachärzte, Fachärzte für Hals-Nasen-Ohren-Krankheiten, natürlich Gastroenterologen und wohl auch Hausärzte setzen großzügig Protonenpumpenhemmer ein. Wie stehen die Chancen der Patienten, von dieser Therapie wieder loszukommen? H. Hammer: A bsetzversuche sind durchaus möglich. Wenn man einen PPI absetzt, soll die Dosierung für eine Woche halbiert werden (von 40 auf 20mg), bevor man den PPI ganz absetzt. Das Absetzen kann durch Komedikation mit Gaviscon® erleichtert werden. Vielen Dank für das Gespräch! n Die Fragen für DAM stellte Dr. Christian Euler ® DAM 26 Unser Gesprächspartner: Univ.-Prof. Dr. Heinz Hammer Klinische Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie Medizinische Universität Graz Ausgabe 5/14 AKTUELL Präsidentenbrief Z unächst konnten wir in der zweiten Jännerwoche der Diskussion um dieses aberwitzige Projekt einen Raketenstart in die Medien verschaffen. In noch nie da gewesener Intensität wurde der österreichischen Bevölkerung klargemacht, dass sie soeben ohne ihr Zutun für ELGA rekrutiert wurde. Die euphemistische Erklärung des Gesetzgebers, der bestmöglichen Gesundheitsversorgung wäre gegenüber der datenschutzrechtlichen Selbstbestimmung der Vorzug gegeben worden, ist den meisten nicht bekannt. Das wundert umso weniger, als vom Weg in eine bestmögliche Gesundheitsversorgung weit und breit nichts zu sehen ist. Die verfassungsrechtlichen Bedenken gegenüber der Speicherung und Verarbeitung von Gesundheitsdaten, ohne die persönliche Zustimmung jedes einzelnen, ausreichend aufgeklärten Betroffenen, akzentuierte der Hauptverband der Sozialversicherungsträger im April selbst mit seinem Studienergebnis, das 90% der Befragten als in Bezug auf ELGA Unwissende auswies. Die derzeit laufende millionenschwere Imagekampagne für das unbekannte, politisch aber geliebte Datenmonster läuft auf Wahlwerbeniveau, wird also zur sachlichen Aufklärung wenig beitragen. Außerdem diktierte das Akzeptanzmanagement offensichtlich die aktuelle Fassung des ELGA-Gesetzes und beraubte es damit der letzten Sinnhaftigkeit. ELGA-Daten dürfen nicht zur Planung und Steuerung im Gesundheitswesen, nicht für wissenschaftliche Zwecke und nicht für Kontrollen verwendet werden. Das muss man ELGA-Befürwortern – sollte es sie geben – erst einmal erklären. Wir haben Österreichs unabhängigen und hoch kompetenten Datenschutzexperten Dr. Hans Zeger eine Bühne geboten, von der aus er seine Kritik mit technischen Argumenten belegen konnte. Er ist aus der ELGA-Diskussion nicht mehr wegzudenken. Auch Vertreter des Hausärzteverbandes wurden in diesem Halbjahr vielerorts um ihre Meinung gefragt. Sie wird in eine Studie der Universität Göttingen einfließen, in einem internationalen IT-Branchenmagazin Platz bekommen, findet Platz bei Diskussionen und in Referaten in prominent besetzten Gesundheitskonferenzen. Nur dort, wo blinder politischer Eifer mehr wiegt als Expertise, ist der ÖHV Feindbild, was uns durchaus ehrt. Wir haben in diesem halben Jahr auch unseren Interessenvertretern Druck gemacht. Hohe Standesvertreter aus allen Bundesländern traten beispielgebend für die von ihnen vertretene Ärzteschaft aus ELGA aus, zuletzt geschlossen das Präsidium der Niederösterreichischen Ärztekammer. Deren Präsident gibt in der Zeitschrift der NÖÄK (Consilium 5/2014) der Kollegenschaft mit dem Begriff „Klumpert“ einiges zu ELGA zu bedenken. Der Wiener und Bundeskurienobmann Dr. Johannes Steinhart war einer der Ersten, der in der von uns eröffneten ELGA-Diskussion deutliche Worte fand und sie immer noch findet. ÖHV ÖSTERREICHISCHER HAUSÄRZTEVERBAND Geschätzte Kolleginnen, geschätzte Kollegen! Dr. Christian Euler ÖHV-Präsident Es war eine Journalistenanfrage, die mir den Begriff „Halbzeit“ in Zusammenhang mit ELGA aufdrängte. Seit sechs Monaten ist der Österreichische Hausärzteverband mit seiner „Raus aus ELGA“Offensive aktiv. Geht es nach dem Willen der ELGABetreiber, ist 2014 das letzte Jahr ohne Patientendaten­ speicherung. Dieses Jahr wollten wir nützen, um Patientinnen und Patienten über die geplanten elektronikgestützten Fehlentwicklungen im Gesundheits­ system aufzuklären. Was also ist bisher gelungen? Durch die Offensive des Österreichischen Hausärzteverbandes haben die Bedenken gegenüber ELGA ein Gesicht bekommen. Wir haben uns festgelegt auf unsere Kernaufgabe: die Kommunikation mit unseren Patienten mit dem Ziel, 5/14 Ausgabe 27 DAM AKTUELL Präsidentenbrief Anti-ELGA-Broschüre:Layout 1 15.04.2014 12:32 Seite 1 ÖHV ÖSTERREICHISCHER HAUSÄRZTEVERBAND Für Ihr Wartezimmer: Exemplare der Broschüre „Raus aus ELGA“ können Sie nachbestellen bei Dr. Paul Reitmayr (E-Mail: [email protected]) Raus aus ELGA gefährliche Verläufe abzuwenden. Diesem Ziel dient auch die Begegnung mit den politischen Spitzenrepräsentanten der österreichischen Senioren im Radiokulturhaus Mitte Juni. Es muss hinterfragt werden, wieso man ELGA als hilfreich sieht und zwei Drittel elektronikferner Senioren – je älter, desto ferner, desto wahrscheinlicher krank – übersieht. Die Mitglieder des Österreichischen Hausärzteverbandes sind allesamt Teil des primären Versorgungssystems im österreichischen Gesundheitswesen. Durch diese Arbeit und die daraus gewonnene Erfahrung sind sie den meisten politisch ermächtigten Gesundheitspolitikern und deren Zuarbeitern an Wissen und Kritikfähigkeit überlegen. Damit stehen wir einer Politik auf dem Weg hin zur Ökonomisierung des Gesundheitssystems und weg von sozialer Kompetenz im Weg. Die Mitglieder des Österreichischen Hausärzteverbandes bedienen als Bürgerinnen und Bürger die Staatsfinanzen mit Einkommenssteuerleistungen in der höchsten Progressionsstufe. Daher stehen sie, zumal in Zeiten gebotener Sparsamkeit, unabsehbaren Kosten für einen absehbaren Misserfolg äußerst kritisch gegenüber. Wer von der Elektronischen Gesundheitsakte (ELGA) wirklich profitiert Wie Sie Ihre Gesundheitsdaten in Sicherheit bringen Warum Sie aus ELGA austreten sollten Ihr Dr. Christian Euler Unsere „Raus aus ELGA“-Broschüre vermittelt unsere Bedenken auf allgemein verständlichem Niveau. Sie steht Ihnen für Ihr Wartezimmer zur Verfügung. Wir haben in den vergangenen sechs Monaten neue Mitglieder gewonnen. Ihnen allen sei für diese Ermutigung gedankt. Besonders danke ich auch und immer wieder Dr. Wolfgang Geppert, der als Seele unserer „Raus aus ELGA“-Offensive für deren Lebendigkeit sorgt. Seine Energie wird auch für das zweite Halbjahr n 2014 und darüber hinaus reichen. DAM 28 Präsident des ÖHV E-Mail: [email protected] ÖHV ÖHV ÖSTERREICHISCHER HAUSÄRZTEVERBAND ÖSTERREICHISCHER HAUSÄRZTEVERBAND Ausgabe 5/14 ÖSTERREICHISCHER HAUSÄRZTEVERBAND ÖHV Alarm für Senioren: ELGA kommt, der Hausarzt geht? Der Österreichische Hausärzteverband veranstaltet am 17. Juni einen Diskussionsabend über die höchst problematischen Konsequenzen von ELGA und der Gesundheitsreform für ältere Menschen. F ür einen notwendigen Kurswechsel in der heimischen Gesundheitspolitik ist es fünf Minuten nach zwölf, ist man beim Österreichischen Hausärzteverband (ÖHV) überzeugt. Innerhalb von drei Jahrzehnten halbierte sich die Hausärztequote hierzulande auf nur mehr 9%. Ärztliche Urfunktionen drohen in einer alles über­ wuchernden Gesundheitsbürokratie unterzugehen. Mit der elektronischen Gesundheitsakte ELGA wurde ein neuer Meilenstein auf dem Weg ins Desaster gesetzt. Statt ausführliche Gespräche mit Patienten zu führen, vergeudet der Kassenallgemeinmediziner künftig die Zeit mit der Suche nach alten, unsortierten ELGA-Befunden, so der ÖHV. Genug Zündstoff also für einen spannenden Diskussionsabend, der am 17. Juni vor allem den Folgen dieser Entwicklung für die ältere Generation gewidmet ist. Diese sind von der Misere in besonderem Maße betroffen. Laut Statistik besuchen mehr als 90% der Österreicherinnen und Österreicher über 60 Jahre regelmäßig eine Hausarztpraxis, die Anzahl der Ordinationsbesuche ist in dieser Altersgruppe mehr als doppelt so hoch wie im Durchschnitt der Bevölkerung. Senioren ohne Computererfahrung „Der Bogen ist freilich weit gespannt. Da gibt es jene, die mit Seniorenverbänden in hundertfacher Gesellschaft 5/14 Ausgabe alljährlich komfortable Auslandsreisen unternehmen. Und jene, die darunter leiden, dass die Sozialversicherung kein Fahrgeld zu medizinischen Einrichtungen in die Bezirkshauptstadt mehr bezahlt“, betont ÖHVPräsident Dr. Christian Euler. „Wir Hausärzte sind durch unsere tägliche Arbeit in diesem Bogen sehr eindeutig positioniert, bei den politischen Senioren­ vertretern bin ich mir da nicht so sicher“, so Euler. Selbst eine Zweidrittelmehrheit elektronik- und computerferner Seniorinnen und Senioren sei für diese nämlich offenbar kein Anlass, die Sinnhaftigkeit einer elek­ tronischen Gesundheitsakte für ihre Klientel zu hinterfragen. Um die eigenen Gesundheitsdaten künftig zu verwalten, sind ein PC mit Internetanschluss, eine Bürgerkarte oder Handysignatur zwingend notwendig. Nur eine absolute Minderheit der älteren Menschen verfügt jedoch über eine solche Ausstattung. Bedenkt man, dass nicht einmal 10% der Senioren E-Banking betreiben, erübrigt sich die Diskussion über die Datenselbstverwaltung. Fast noch ein Glück, wie ÖHV-Sprecher Dr. Wolfgang Gep­ pert meint, denn sonst müsse der Aufnahmearzt oft wie ein Kriminalbeamter ausgeblendete oder gelöschte Befunde eruieren, die auf Diagnose und Therapie entscheidenden Einfluss haben könnten. 29 DAM AKTUELL ÖSTERREICHISCHER HAUSÄRZTEVERBAND ÖHV Keinerlei Datensicherheit Hausarzt oder Selbstbedienungsladen? Zudem haben auch die Senioren längst erkannt, dass ihnen in Sachen Datenschutz von den ELGA-Betreibern Sand in die Augen gestreut wird. Seit dem Bekanntwerden des NSA-Skandals und dem BIFIE-Datenleck ahnt, ja weiß man, dass bei 100.000 Zugriffsberechtigten ein Datenmissbrauch nicht ausgeschlossen werden kann, selbst wenn Strafe angedroht wird. „Besonders bedenklich bei ELGA ist die Zwangsverpflichtung aller Patienten“, betont Dr. Hans Zeger, Obmann der ARGE Daten, der darin eine glatte Verletzung der europäischen Datenschutzgrundsätze sieht: „Zustimmung setzt Information und die freiwillige Willenserklärung des Betroffenen voraus.“ Seniorenrats-Präsident Univ.-Prof. Dr. Andreas Khol lässt im Vorfeld des mit Spannung erwarteten Diskussionsabends wissen, dass für Österreichs Seniorinnen und Senioren der Hausarzt von besonderer Bedeutung ist. „Ihm vertrauen wir. Daher muss bis zur Jahresmitte das Hausärzte-NEU-Paket der Bundesregierung erstellt und sogleich umgesetzt werden. Dabei soll der Hausarzt zum zentralen Angelpunkt der Patientenversorgung werden.“ ELGA diene, so Zeger, vielmehr als Projektionsfläche zur Lösung zahlreicher Probleme im Gesundheitswesen: überlastete Ärzte, lange Wartezeiten, verweigerte Behandlungen, unverständliche Therapien, zu wenig Kommunikation, Doppelgleisigkeiten. Solange aber von ELGA nur millionenschwere Konzepte, vage Ideen und Zukunftsprojektionen existieren, sollten Patienten davon Abstand nehmen, Technikern und Bürokraten ein Feld zum Experimentieren mit ihren Gesundheitsdaten zu überlassen. Die Hausärzte orten darin ein Lippenbekenntnis. „Das heimische Gesundheitssystem ist in Wahrheit zum Selbstbedienungsladen verkommen. Herr und Frau Österreicher steuern nach Belieben Spitalsambulanzen und niedergelassene Spezialisten an“, verdeutlicht Hausärzte-Sprecher Geppert. Die unkoordiniert durch das System stolpernden Patienten benötigen dringendst die Koordination durch den Hausarzt und nicht durch ständig wechselnde Ansprechpartner in „Gesundheitszentren“, durch Apotheker oder durch „Dr. Google“. Die Bestrebungen der Gesundheitsreform mit ihrer Speerspitze ELGA zielen freilich massiv in die Gegenn richtung. Quelle: Presseaussendung ÖHV, 27. Mai 2014 Bewährte Statine von +pharma atin t s a v Sim ma r a h p + ma ar h p + tin a t s a Atorv 2014_06_Atorvastatin_Simvastatin_I_DAM_01 E-HEALTH Alternativen zu ELGA, Teil 4 Patienteneigene IT-gestützte Dokumentation ÖHV Während Gesundheitspolitiker und Patientenanwälte uns allen einreden wollen, dass Patientinnen und Patienten erst durch den orts- und zeitunabhängigen ELGA-Zugang zu ihren Gesundheitsdaten „selbstbestimmt und mündig“ werden können, ist dieser Zugang auch heute schon, noch lange vor Inbetriebnahme von ELGA, in viel größerem Umfang möglich, als ELGA es auf absehbare Zeit bieten wird. D ie Mündigkeit unserer Mitbürger durch Kenntnis ihrer eigenen Gesundheitsdaten, informative Selbstbestimmung unserer Patienten und letztlich dadurch auch vielleicht eine durch bessere Information optimierte ärztliche Behandlung können durch elektronische Mittel schon heute wesentlich unterstützt werden. Fachkurzinformation zu Inserat siehe Seite 37 Grundvoraussetzung dafür ist (ebenso wie bei ELGA), dass entsprechende Befunde überhaupt vorhanden sind. Von Labor- und Röntgenfachärzten und -instituten werden diese bereits seit vielen Jahren routinemäßig rasch verfasst und elektronisch den zuweisenden Ärzten zur Verfügung gestellt. Bei vielen dieser Einrichtungen kann sich auch der Patient selbst heute einen eigenen gesicherten elektronischen Zugang zu seinen Befunden geben lassen. Bei Befunden von Fachärzten, Ambulanzen und Krankenhäusern ist dies etwas schwieriger. Nicht alle niedergelassenen Fachärzte sind bereit und offenbar manchmal auch noch immer nicht in der Lage, problemlos eine kurze EDV-unterstützte Zusammenfassung ihrer Untersuchungsergebnisse und Anordnungen für den zuweisenden Hausarzt bzw. den Patienten selbst bereitzustellen und vielleicht auch noch an den Hausarzt über die bekannten, gesicherten Netze (MedicalNet, DaMe) oder an den Patienten selbst kurzfristig zu übertragen. Noch viel seltener geschieht dies, wie schon in meinen früheren Artikeln erwähnt, in Spitalsambulanzen und mit Entlassungsbriefen nach stationären Aufenthalten. Das Schlusslicht überhaupt stellen das Wiener AKH und die Einrichtungen 5/14 Ausgabe ÖSTERREICHISCHER HAUSÄRZTEVERBAND Der elektronische Zugang des mündigen Patienten zu seinen Gesundheitsdaten C. Husek, Wien der Wiener Gebietskrankenkasse dar, von denen ich noch nie einen Befund elektronisch erhalten habe. Eine etwas seltsame Beispielfunktion dieser Einrichtungen! Als Alternative und Ergänzung zu bereits primär elektronisch übermittelten Dokumenten ist immer noch das Einscannen wichtiger, auch älterer Dokumente möglich. Jeder auch nur halbwegs im Umgang mit elektronischen Hilfsmitteln versierte Bürger kann diese Dokumente auf verschiedenste, ihm genehme Weise elektronisch speichern und verwalten und bei Bedarf weiterbehandelnden Ärzten zur Verfügung stellen bzw. dies auch für seine Angehörigen tun. Ich habe schon Patienten erlebt, die wesentliche Befunde perfekt indiziert und geordnet auf dem i-Pad mitbrachten, wo sie für mich rasch und problemlos einsehbar waren, und für mich wichtige Dokumente innerhalb von Sekunden an mich übertrugen. Der Fantasie und Kreativität sind hier kaum technische Grenzen gesetzt. Alle Patienten mit ausreichend eigenem Engagement, Mitarbeit und Selbstverantwortung können und konnten somit schon seit Jahren „ihre Rechte wahrnehmen“ und „Selbstständigkeit und Unabhängigkeit bewahren“ und ich sehe es auch als Aufgabe für uns Hausärzte, sie dabei zu unterstützen. Für alle anderen Patienten wird es in einigen Jahren ELGA geben. n Dr. Christian Husek 31 DAM KONGRESS ÖSTERREICHISCHER HAUSÄRZTEVERBAND ÖHV 1st Vasco da Gama Exchange Forum Im Februar 2014 fand in der katalanischen Hauptstadt Barcelona das erste eigenständige Forum des Vasco da Gama Movement, der „Jugendorganisation“ der WONCA Europe, statt: das Exchange Forum. Mehr als 100 junge engagierte Allgemeinmedizinerinnen und -mediziner aus ganz Europa waren der Einladung dorthin gefolgt. Aus Österreich nahm eine fünfköpfige Delegation der JAMÖ daran teil. D as Programm war sehr abwechslungsreich und innovativ gestaltet. So wurde am Tag vor der Eröffnung ein Satellitensymposium mit dem Titel „Health 2.0“ von der gleichnamigen Organisation veranstaltet. Ziel von Health 2.0 ist es, durch das Abhalten von Konferenzen weltweit die Möglichkeiten der modernen Kommunikationstechnologie in der Medizin auszuloten und Interessenten zu vermitteln. Heute ist dies ein essenzieller Teil der Gesundheitsversorgung, da sich nicht nur Medizinerinnen und Mediziner, sondern vor allem auch Patientinnen und Patienten immer mehr mit den neueren Technologien auseinandersetzen. Nähere Informationen darüber findet man auf www.health2con.com. Am Freitagvormittag fand vor dem offiziellen Beginn der Konferenz ein weiterer spannender Workshop statt: der sogenannte Design Thinking Workshop. Die wirklich faszinierende Methode des „design thinking“ stammt eigentlich aus dem Bereich der Gestaltung und wird von Unternehmen weltweit zur Entwicklung von neuen Produkten, Prozessen und Methoden eingesetzt. Die Herangehensweise, medizinische Fragestellungen in Teams durch Brainstorming und anschließende gezielte Filterung von Lösungsansätzen zu bearbeiten, war für die jungen Ärztinnen und Ärzte völlig neu und eröffnete ihnen ungeahnte Möglichkeiten. Also ein neuer und sehr erfrischender Ansatz für die Medizin bzw. die Gesundheitsversorgung! Das Programm des anschließenden offiziellen Forums war sehr breit gefächert. Die Themen der Sessions reichten von „mental health“ und „global health“ über alter­ native Methoden in der Allgemeinmedizin bis zu „problem-based interviewing“ zum Training von Verhaltensweisen in der Kommunikation mit Patienten. Hervorzuheben ist allen voran die Session, in der zwei Patientinnen aus Großbritannien über ihren Leidensweg und „Hindernisse“ in der „Spezialisten-Medizin“ berichteten. Besonders berührend war, wie die beiden über ihre Erfahrungen mit der Allgemeinmedizin gesprochen haben und wie sie bei dieser doch noch Gehör und Verständnis finden konnten. DAM 32 P. Reichel, St. Pölten Die obligatorischen Posterpräsentationen spannten einen thematischen Bogen von der allgemeinmedizinischen Ausbildung bereits im Medizinstudium bis hin zu in Mitteleuropa eher seltenen Krankheitsbildern und deren Behandlung in der Allgemeinmedizin. Freitagabend konnten die Teilnehmer im Rahmen der offiziellen Eröffnung der Konferenz eine mitreißende Keynote Speech der gewählten künftigen Präsidentin der WONCA World, Univ.-Prof. Dr. Amanda Howe, Norwich/GB, hören. Howe fokussierte darin auf Ungleichheiten in Europas Bevölkerung und die Frage, auf welche Weise diese Einfluss auf Gesundheitsversorgung, Patienten und Mitarbeiter im Gesundheitssystem haben. Das Forum war in Kooperation mit SemFYC, der Spanischen Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin, veranstaltet worden. Im Wesentlichen konnten dabei die derzeit in Medien und Diskussionsforen im Vordergrund stehende „patient-centered health care“ wie auch die zukünftige Rolle der elektronischen Medien in Medizin und Patientenversorgung erörtert werden. Zwischen den einzelnen Sessions gab es für die jungen Allgemeinmedizinerinnen und -mediziner ausreichend Gelegenheit, sich auszutauschen und eventuell die eine oder andere Zusammenarbeit zu planen. Und für die nie müde Werdenden unter den Teilnehmern begann der Ausklang mit einem speziellen SalsaKurs, es folgte eine Party in einer Location, die eine beeindruckende Sicht über Barcelona bot. Hier konnten die erlernten Tanzschritte auch gleich ausprobiert werden. Im Wesentlichen waren es wiederum die geteilte Leidenschaft für unsere Arbeit, die unglaubliche Motivation, die Faszination und der Spirit der Mitglieder des Vasco Da Gama Movement, die einen tiefen Eindruck bei uns hinterlassen haben. Nach solchen Veranstaltungen geht man mit glänzenden Augen und voller Energie und Motivation für die von uns allen so geliebte Allgemeinmedizin nach Hause und fühlt sich bestärkt, die richtige Berufswahl getroffen n zu haben. Dr. Patrick Reichel Ausgabe 5/14 RECHT Vergabe des Kassenvertrags N ach der Rechtsprechung des Verfassungsgerichtshofs gehören Gesamtverträge zwischen den Ärztekammern und dem Hauptverband der Sozialversicherungsträger dem Privatrecht zu. Die Ausübung des in einem solchen Gesamtvertrag vorgesehenen Vorschlagsrechts ist ebenfalls dem Privatrecht zuzuzählen. Streitigkeiten um die Kassenarztauswahl und Kassenarztzulassung sind daher vor den ordentlichen Gerichten im Zivilrechtsweg auszutragen. Es könnte strittig sein, ob Streitigkeiten um die Vergabe von Kassenplanstellen nicht als Streitigkeiten aus dem kurativen Einzelvertragsverhältnis anzusehen sind und damit vor die Paritätischen Schiedskommissionen bzw. das Bundesverwaltungsgericht gehören. Der OGH hat nunmehr erneut klargestellt – dies der Judikatur des Verfassungsgerichtshofs folgend –, dass Streitigkeiten aus der Anbahnung des kurativen Einzelvertragsverhältnisses vor die ordentlichen Gerichte gehören. Die Ärztekammern sind als Körperschaften öffentlichen Rechts im Rahmen ihrer gesetzlich angeordneten Mitwirkung bei der Auswahl der Kandidaten für den Abschluss des Einzelvertrags mit dem zuständigen Träger der Krankenversicherung im öffentlichen Interesse (§ 343 Abs 1 ASVG) privatrechtlich tätig und dabei an die Grundrechte, insbesondere an den Gleichheitsgrundsatz, gebunden. Die Vergabe eines Kassenvertrags und die dazu erstatteten Besetzungsvorschläge und die damit zugrunde liegenden Richtlinien müssen daher auf objektiven und nachprüfbaren Erwägungen beruhen, die transparent und sachlich gerechtfertigt sind. Zentrale Auswahlkriterien müssen nach der Lehre jene der persönlichen und fachlichen Kompetenz des Stellenwerbers sein, weil nur das der Absicht des Gesetzgebers, im Interesse der bestmöglichen Versorgung der Versicherten den bestqualifizierten Bewerber auszuwählen, entspreche. Welches Gewicht die einzelnen Auswahlkriterien haben und zu wessen Gunsten im Einzelfall die Abwägung ausfällt [ist im Einzelfall zu prüfen]. So hat der OGH in der Vergangenheit etwa eine Beachtung des Umstands, ob der Ordinationsnachfolger mit dem Vor- 5/14 Ausgabe ÖSTERREICHISCHER HAUSÄRZTEVERBAND Erneut hatte der Oberste Gerichtshof kürzlich Gelegenheit, seine seit nunmehr 15 Jahren bestehende Rechtsprechung zu den Modalitäten der Vergabe von Kassenverträgen durch Gebietskrankenkassen und Ärztekammern zu konkretisieren und zu festigen. In seiner Entscheidung vom 16. Dezember 2013, 6 Ob 221/2013p, hält der OGH nachstehende, von ihm entwickelte Grundsätze aufrecht. ÖHV M. Lechner, Lochau gänger eine Vereinbarung finanzieller Natur über die Ordinationsübernahme abgeschlossen hat oder nicht, als sachlich nicht gerechtfertigtes Auswahlkriterium angesehen. Auch das Auswahlkriterium der Nachfolge innerhalb der Familie in direkter Linie ist als unsachlich zu qualifizieren. Eine Bevorzugung von Kindern des Ordinationsvorgängers wäre daher als rechtswidrig zu qualifizieren. Das Oberlandesgericht Wien hat hingegen die strittige Frage bejaht, ob ein „örtlicher Bezug“ des Bewerbers um die Kassenplanstelle ein geeignetes Auswahlkriterium darstelle. Wenn ein Vertragsarzt das Umfeld seiner zukünftigen Patienten genau kenne, weil er in der betreffenden Region aufgewachsen sei, so bringe dies wesentliche Vorteile bei der Patientenversorgung. Auch die genaue Kenntnis des nächstgelegenen Spitals aus eigener Berufserfahrung sei für den niedergelassenen Kassenarzt, der ständig mit diesem Spital zusammenarbeite, praktisch von großer Bedeutung. Am Grundsatz, dass die Kassenplanstelle an den fachlich geeignetsten Bewerber zu vergeben sei, wurde aber nicht gerüttelt. [Es] ist weiterhin davon auszugehen, dass die unsachliche Vergabe von Kassenverträgen rechtswidrig ist und einen Anspruch auf das Erfüllungsinteresse begründen kann, nicht aber auf tatsächlichen Abschluss eines Vertrags. Der (zu Unrecht) übergangene Bewerber um eine Kassenplanstelle hat sohin keinen durchsetzbaren Rechtsanspruch auf Abschluss eines kurativen Einzelvertrages. Weder kann eine Kassenvertragsstelle doppelt (nämlich mit dem übergangenen und dem bevorzugten Bewerber) besetzt werden noch könnte dem bevorzugten Bewerber der Kassenvertrag wieder entzogen werden. Der übergangene Bewerber kann daher lediglich Schadenersatzansprüche, und zwar sowohl gegen die zuständige Ärztekammer als auch gegen die zuständige Gebietskrankenkasse, geltend machen, wenn er tatsächlich zu Unrecht (etwa wegen Anwendung un­sach­ licher Reihungskriterien) die Kassenplanstelle nicht erhal­ n ­ten hat. Mag. Markus Lechner Nö. Ärzteanwalt www.rechtsanwalt-lechner.at 33 DAM KOMMENTAR ÖSTERREICHISCHER HAUSÄRZTEVERBAND ÖHV Wir lassen uns gegeneinander ausspielen! „Immer wird es Eskimos geben, die den Eingeborenen von Belgisch-Kongo Verhaltensregeln für die Zeit der großen Hitze geben werden.“ Stanisław J. Lec, polnischer Satiriker, 1909–1966 I n Österreich gibt es zu viele Spitalsbetten. Genauer gesagt – denkt man an den Pflegenotstand – zu viele falsch gewidmete Betten. Es kann nicht bestritten werden, dass eine neue, sinnvolle Logistik der österreichweiten Verteilung dieser Betten unumgänglich ist. Aber doch nicht schon wieder im unsäglichen Kantönligeist der letzten Jahrzehnte, und schon gar nicht ohne Einbeziehen der Bediensteten der Krankenanstalten selbst, die am besten wissen, was man wo braucht! Vor allem jedoch darf das nur eingebettet in eine wirkliche, eine umfassende Reform des Gesundheitswesens geschehen. Die gibt es bis heute nicht! Wir Ärzte finden leider so gut wie nie zu einer organisierten, geschlossenen Willensbildung. Schon gar nicht zu der so wichtigen einhelligen Vermittlung gemeinsamer Interessen und Wünsche nach außen. Nein, jeder versucht möglichst geheim an das heranzukommen, wovon er glaubt, es haben zu müssen. Es gibt in den Krankenanstalten keine gemeinsamen, von allen Beteiligten getragenen Budgetwünsche, keine im Kollegenkreis akkordierten Wunschprogramme. Ganz im Gegenteil: Jeder versucht den anderen auszutricksen. Die wirtschaftlichen Geschäftsführungen der Spitäler sind eigentlich recht froh, dass sie auf diese Weise den einen gegen den anderen Arzt ausspielen und die Schuld an Misswirtschaft den Ärzten in die Schuhe schieben können. Obwohl jeder Mensch, der nur einen Funken von unternehmerischem Verstand hat, weiß, dass Unruhe und Konkurrenzneid innerhalb so sensibler Betriebe, wie eben unserer Krankenhäuser, das Schlimmste sind, was man den Patienten antun kann. Aber man finde einmal einen Ökonomen, der das begreift! Den Gesundheits-Schrebergärtnern kann man es zwar verübeln, dass sie ausschließlich ihr persönliches wirtschaftliches Interesse im Auge haben, letztlich tun sie aber nur, was das Management von ihnen erwartet. Schließlich ist strengstes Sparen der einzige und wahre Auftrag dieser DAM 34 L. Popper, Oberwart Krankenanstaltengesellschaften; allein dazu wurden sie gegründet. Harte Sparprogramme der Politik durchzusetzen und ihr auch noch die Verantwortung dafür von den Schultern zu nehmen, das ist ihre Aufgabe. Die politisch Verantwortlichen, deren Wünschen sich die Ökonomen gar nicht verschließen können, stellen sich ahnungslos und waschen ihre Hände in Unschuld. Sie haben mit ihren Krankenhausgesellschaften teure Schutzschilde zwischen sich, die Spitäler und das Wahlvolk gestellt, um die wahren Verantwortlichkeiten verschleiern und sich hinter den Ökonomen verstecken zu können. Die Krankenhausgesellschaften sind, im Klartext, Institutionen zur Entlastung jener Politiker, die gesundheitspolitische Fehlentscheidungen treffen und unsinnige Sparmaßnahmen anordnen. Ich habe das Entstehen dieser Organisationsstrukturen im Burgenland hautnah miterlebt und mit erlitten. In Österreichs Politik ist ja grundsätzlich niemand bereit, für etwas, das er angerichtet hat, persönlich Verantwortung zu übernehmen. Egal ob in Verwaltung, Bildung, Infrastruktur, Justiz oder wo auch immer. Als Sündenböcke, Prügelknaben und institutionalisierte Schuldige sind daher zahlreiche zusätzliche, gewaltig aufgeblähte Verwaltungsorgane geschaffen worden. Jedes für sich kostet mit seiner überbordenden Bürokratie wahrscheinlich mehr als all die dringlichen, seit Jahrzehnten anstehenden Reformen zusammen. So können sich die volksnahen Politiker vor jedem Wahlgang dem nichts ahnenden Wahlvolk gegenüber damit ausreden, das Geld würden die bösen Gesellschaften verwalten. Sie, die armen Unschuldigen hingegen, so die zynische Message, würden sich Tag und Nacht für die n Menschen, ja für Österreich aufopfern. Dr. Lutz Popper Ausgabe 5/14 Kritik an klinisch-praktischem Jahr Ich studiere Humanmedizin an der Medizinischen Universität Wien (MUW) und möchte über einen nicht tragbaren Zustand in der Ausbildung der Mediziner berichten. Unser Curriculum (N202) wurde Mitte 2012 auf das in der Schweiz und Deutschland bereits etablierte „klinisch-praktische Jahr“ umgestellt. Dies bedeutet, dass die Studenten im letzten Studienjahr 48 Wochen lang auf drei Abteilungen zu je 35 Stunden pro Woche (hinzu kommen verpflichtende Nacht- und Wochenend­ dienste) mitarbeiten müssen, um das Studium zu beenden – ohne Bezahlung. LESERBRIEF LESERBRIEF Ein unbezahltes Jahr KPJ – ohne Plätze Aufgrund der neuen Studienordnung gibt es zwar nun ein verpflichtendes praktisches Jahr in Österreich, aber viel zu wenige Krankenhäuser, die Praktikumsplätze anbieten. In Wien sind es nur das AKH und die Spitäler der AUVA (insgesamt 210 Plätze für 650 Studenten), während der KAV, die Vinzenz Gruppe und das Hanusch-Krankenhaus nicht bereit sind, Plätze anzubieten, zumindest nicht ohne Bezahlung in der Höhe von 10.000 Euro pro Jahr und pro aufgenommenem Studenten. Die MUW hat die Dringlichkeit des Problems offensichtlich nicht erkannt, denn das klinisch-praktische Jahr beginnt bereits am 4. August und nicht, wie auf der Homepage der MUW beschrieben, im Herbst. Auch meint sie, es wären genug Plätze vorhanden (563 in ganz Österreich), doch alleine der 5. Jahrgang der MUW umfasst über 600 Studenten. Ein weiteres gravierendes Problem ist, dass die Studienvertretung nicht in die Verhandlungen zwischen den Krankenhausträgern und der MUW miteinbezogen wurde. Ausland – einzige Lösung? Nun sehen sich viele Studenten gezwungen, ins Ausland zu gehen, um dort ihr verpflichtendes letztes Studienjahr zu absolvieren. An dieser Stelle muss aber deutlich betont werden, dass es vielen Studenten, sei es aus ökonomischen, familiären oder organisatorischen Gründen, nicht möglich ist, für ein ganzes Jahr ins Ausland zu gehen. Schon aus sozialen Gründen müssen in der Universitätsstadt genügend Plätze angeboten werden, da es sich viele Studierende nicht leisten können, neben ihrer Unterkunft in Wien noch ein Quartier während eines Auslandspraktikums zu finanzieren. Gerade in Zeiten eines drohenden Ärztemangels kann es kaum im Interesse der Versicherungsträger und der Spitäler sein – und schon gar nicht im Interesse der Patienten –, angehende Ärzte ins Ausland zu zwingen. Und Letzteres buhlt um die Mediziner: Die Schweiz bietet ca. 1.200 Euro pro Monat, für die Unterkunft wird auch gesorgt. Ein Absolvent kostet den Staat um die 180.000 Euro, und wenn ein Land Ärzte mit guten Konditionen anwerben kann, erhält es eine hoch qualifizierte Kraft, ohne diesen Betrag in deren Bildung investiert zu haben. Es wird vor allem an Allgemeinmedizinern fehlen Am ehesten sind die angehenden Allgemeinmediziner gefährdet. Es ist ihnen nicht erlaubt, den freien Teil des KPJ in Lehrpraxen ihrer Wahl zu verrichten, sie werden von der Abteilung Allgemein- und Familienmedizin in jeweils 4-Wochen-Intervallen in unterschiedlichen Städten und Orten innerhalb Österreichs eingesetzt. Das Konzept sieht auch eine günstige Unterkunft für die Studierenden am jeweiligen Ort vor, doch auch das ist noch nicht fixiert. Warum man nicht die Absolvierung in bereits anerkannten Lehrpraxen bei Allgemeinmedizinern (v.a. in Wien) weiterführen kann, wurde nicht erklärt. Diese starren Vorgaben werden kaum dazu führen, dass sich junge Mediziner für Allgemeinmedizin interessieren, obwohl Nachwuchs besonders in diesem Bereich gebraucht wird. Weniger junge Ärzte im Inland bedeuten weniger Fachärzte und die Situation in den ohnehin schon überfüllten Ambulanzen wird sich noch weiter verschärfen. Ganz abgesehen davon, dass in der Peripherie schon jetzt Kassenstellen nicht mehr nachbesetzt werden können. Angesichts der Prognosen von 3.000 bis 10.000 fehlenden Ärzten bis zum Jahr 2030 kann man über die Vorgehensweisen der Krankenhausträger und der MUW nur den Kopf schütteln. Leider sind die Konsequenzen durch die Entscheidungen der MUW so gravierend, dass ich mich gezwungen sehe, den Weg in die Öffentlichkeit zu suchen, da kurzfristig mein rechtzeitiger Studien­abschluss und langfristig die ärztliche Versorgung der österreichischen Bevölkerung ernsthaft n gefährdet sind. Ein Medizinstudent (Name ist der Redaktion bekannt) 5/14 Ausgabe 35 DAM PHARMA-NEWS Primärprophylaxe bei Vorhofflimmern Auch in dieser Analyse gab es unter Rivaroxaban um 54% weniger tödliche Hirnblutungen als unter dem Vitamin-K-Antagonisten, wodurch die Sicherheitsergebnisse der Gesamtstudie erneut bestätigt wurden. n * Rivaroxaban ist in Österreich unter dem Handelsnamen Xarelto® (Fa. Bayer) erhältlich. Rivaroxaban ist auch in der Primärprophylaxe von Schlaganfällen bei nicht valvulärem Vorhofflimmern nachweislich wirksam. Den Ergebnissen einer prädefinierten Subgruppenanalyse2 der zulassungsrelevanten * Literatur: Wolf PA et al: Stroke 1991; 22(8): 983-988 2 Hankey G et al: Lancet Neurology 2012; 11: 315-322 3 Camm AJ et al: Eur Heart J 2012; 33: 2719-2747 4 Patel MR et al: NEJM 2011; 365(10): 883-891 1 Fachkurzinformationen Fachkurzinformation zu Inserat auf der Coverflappe BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS: Seebri® Breezhaler® 44 Mikrogramm, Hartkapseln mit Pulver zur Inhalation. QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG: Jede Kapsel enthält 63 Mikrogramm Glycopyrroniumbromid, entsprechend 50 Mikrogramm Glycopyrronium. Jede abgegebene Dosis (d. h. die Dosis, die aus dem Mundstück des Inhalators abgegeben wird) enthält 55 Mikrogramm Glycopyrroniumbromid, entsprechend 44 Mikrogramm Glycopyrronium. Sonstige Bestandteile mit bekannter Wirkung: Jede Kapsel enthält 23,6 mg Lactose (als Monohydrat). Liste der sonstigen Bestandteile: Inhalt der Kapsel: Lactose-Monohydrat, Magnesiumstearat (Ph. Eur.). Anwendungsgebiete: Seebri Breezhaler ist für die bronchialerweiternde Erhaltungstherapie zur Symptomlinderung bei erwachsenen Patienten mit chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) angezeigt. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile. Pharmakotherapeutische Gruppe: Mittel bei obstruktiven Atemwegserkrankungen, Anticholinergika, ATC-Code: R03BB06. INHABER DER ZULASSUNG: Novartis Europharm Limited; Wimblehurst Road; Horsham; West Sussex, RH12 5AB; Vereinigtes Königreich. VERSCHREIBUNGSPFLICHT/APOTHEKEN-PFLICHT: Rezept- und apothekenpflichtig. Informationen betreffend Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkung mit anderen Mitteln, Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekte sind den veröffentlichten Fachinformationen zu entnehmen. Stand der Information: 09/2012. Fachkurzinformation zu Inserat auf Seite 2 Irbepress 75 mg - Filmtabletten, Irbepress 150 mg - Filmtabletten, Irbepress 300 mg - Filmtabletten. Zusammensetzung: 75 mg: Jede Filmtablette Irbepress 75 mg enthält 75 mg Irbesartan. Jede Filmtablette Irbepress 75 mg enthält 16,03 mg Lactose. 150 mg: Jede Filmtablette Irbepress 150 mg enthält 150 mg Irbesartan. Jede Filmtablette Irbepress 150 mg enthält 32,06 mg Lactose. 300 mg: Jede Filmtablette Irbepress 300 mg enthält 300 mg Irbesartan. Jede Filmtablette Irbepress 300 mg enthält 64,125 mg Lactose. Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: Cellactose 80 (enthält 75 % Lactose-Monohydrat und 25 % Cellulosepulver), Mikrokristalline Cellulose, Vorverkleisterte Maisstärke, Croscarmellose-Natrium, Hochdisperses Siliciumdioxid, Magnesiumstearat. Filmüberzug (Opadry YS-1 7003 weiß): Titandioxid (E171), Hypromellose, Macrogol 400, Polysorbat 80. Anwendungsgebiete: Irbesartan wird angewendet zur Behandlung der essentiellen Hypertonie. Es ist auch indiziert zur Behandlung der Nierenerkrankung bei Patienten mit Hypertonie und Typ-2-Diabetes mellitus als Teil einer antihypertensiven Behandlung. Gegenanzeigen: • Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der in der Fachinformation genannten sonstigen Bestandteile. • Zweites und drittes Schwangerschaftstrimester. Wirkstoffgruppe: Pharmakotherapeutische Gruppe: Angiotensin-II-Antagonisten, rein. ATC-Code: C09CA04. Inhaber der Zulassung: G.L. Pharma GmbH, 8502 Lannach. Rezeptpflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Packungsgrößen: 30 Stück. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen sowie Angaben über Gewöhnungseffekte entnehmen Sie bitte den veröffentlichten Fachinformationen! Telmicard 40 mg-Tabletten, Telmicard 80 mg-Tabletten, Zusammensetzung: 40 mg: 1 Tablette enthält 40 mg Telmisartan. 80 mg: 1 Tablette enthält 80 mg Telmisartan. Sonstige Bestandteile: Natriumhydroxid, Povidon, Mannitol, Maisstärke, Carmellose-Calcium, Natriumstearylfuma-rat, Magnesiumstearat. Anwendungsgebiete: Hypertonie. Behandlung der essentiellen Hypertonie bei Erwachsenen. Kardiovaskuläre Prävention. Reduktion der kardiovaskulären Morbidität bei Erwachsenen mit manifester atherothrombotischer kardiovaskulärer Erkrankung (koronare Herzerkrankung, Schlaganfall oder periphere arterielle Verschlusskrankheit in der Vorgeschichte) oder Diabetes mellitus Typ 2 mit dokumentiertem Endorganschaden. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile,;zweites und drittes Schwangerschaftsdrittel, obstruktive Gallenfunktionsstörungen, ;stark eingeschränkte Leberfunktion. Wirkstoffgruppe: Pharmakotherapeutische Gruppe: Angiotensin-II-Antagonisten, rein. ATC-Code: C09CA07. Inhaber der Zulassung: G.L. Pharma GmbH, 8502 Lannach. Rezeptpflicht/ Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Packungsgrößen: 30 Stück. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen sowie Angaben über Gewöhnungseffekte entnehmen Sie bitte den veröffentlichten Fachinformationen! Fachkurzinformation zu Inserat auf Seite 5 und Bericht auf Seite 15 Caduet 5 mg/10 mg Filmtabletten, Caduet 10 mg/10 mg Filmtabletten. Zusammensetzung: Jede Filmtablette enthält 5 mg (10 mg) Amlodipin (als Amlodipinbesilat) und 10 mg Atorvastatin (als Atorvastatin-Calcium-(Trihydrat)). Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: Calciumcarbonat, Croscarmellose-Natrium, mikrokristalline Cellulose, vorverkleisterte Maisstärke, Polysorbat 80, Hyprolose, kolloidales Siliziumdioxid (wasserfrei), Magnesiumstearat Filmüberzug: (Caduet 5 mg/10 mg): Weiß 85F28751: Polyvinylalkohol, Titandioxid (E 171), Macrogol 3000, Talkum (Caduet 10 mg/10 mg): Blau 85F10919: Polyvinylalkohol, Titandioxid (E 171), Macrogol 3000, Indigotin (E 132), Talkum Anwendungsgebiete: Caduet ist angezeigt zur Prävention kardiovaskulärer Ereignisse bei Patienten mit Hypertonie mit drei weiteren kardiovaskulären Risikofaktoren, normalem bis leicht erhöhtem Cholesterinspiegel, ohne klinisch nachweisbare KHK, bei denen eine Kombination von Amlodipin mit einer niedrigen Dosis von Atorvastatin als angemessen betrachtet wird, in Übereinstimmung mit den gültigen Behandlungsrichtlinien (siehe Abschnitt 5.1 der Fachinformation). Caduet sollte angewendet werden, wenn Diät und andere nicht-pharmakologische Maßnahmen keine ausreichende Wirkung erbringen. Gegenanzeigen: Caduet darf nicht angewendet werden bei Patienten mit • bestehender Überempfindlichkeit gegen Dihydropyridine*, gegen die Wirkstoffe Amlodipin und Atorvastatin oder einen der in Abschnitt 6.1 der Fachinformation genannten sonstigen Bestandteile • aktiven Lebererkrankungen oder unklaren, anhaltenden Erhöhungen der Serumtransaminasen auf mehr als das 3fache des oberen Normwertes • bestehender Schwangerschaft und in der Stillzeit oder bei Frauen im gebärfähigen Alter, die keine geeignete Verhütungsmethode anwenden (siehe Abschnitt 4.6 der Fachinformation) • gleichzeitiger Therapie mit Itraconazol, Ketoconazol, Telithromycin (siehe Abschnitt 4.5 der Fachinformation) • schwerwiegender Hypotonie • Schock (einschließlich kardiogenem Schock) • Verschluss der Ausflussbahn der linken Herzkammer (z. B. hochgradige Aortenstenose) • hämodynamisch instabiler Herzinsuffizienz nach akutem Myokardinfarkt * Amlodipin ist ein Calcium-kanalblocker vom Dihydropyridin-Typ. Name oder Firma und Anschrift des pharmazeutischen Unternehmers: Pfizer Corporation Austria Ges.m.b.H., Wien Stand der Information: Juli 2013 Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig Angaben zu besonderen Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. Fachkurzinformation zu Inserat auf Seite 8 Stribild 150 mg/150 mg/200 mg/245 mg Filmtabletten. Pharmakotherapeutische Gruppe: Antivirale Mittel zur systemischen Anwendung; antivirale Mittel zur Behandlung von HIV Infektionen, Kombinationen. ATC Code: J05AR09. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jede Filmtablette enthält 150 mg Elvitegravir, 150 mg Cobicistat, 200 mg Emtricitabin und 245 mg Tenofovirdisoproxil (entsprechend 300 mg Tenofovirdisoproxilfumarat bzw. 136 mg Tenofovir). Sonstige Bestandteile mit bekannter Wirkung: Jede Tablette enthält 10,9 mg Lactose (als Monohydrat). Tablettenkern: Croscarmellose-Natrium, Hyprolose, Lactose-Monohydrat, Magnesiumstearat, Mikrokristalline Cellulose, Siliciumdioxid, Natriumdodecylsulfat; Filmüberzug: Indigocarmin Aluminiumsalz (E132), Macrogol, Poly(vinylalkohol), Talkum (E553b), Titandioxid (E171), Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O (E172). Anwendungsgebiete: Stribild wird zur Behandlung der Infektion mit dem DAM 36 Ausgabe 5/14 Promotion ROCKET-AF-Studie4 zufolge reduziert Rivaroxaban bei Patienten, die zuvor noch keinen Schlaganfall erlitten hatten, das Risiko für tödliche Schlaganfälle um 46% und für Schlaganfälle mit schwerer Beeinträchtigung um 35% (vs. Vitamin-K-Antagonisten). L.AT.04.2014.0349 Daher wird in den aktualisierten Richtlinien der europäischen Kardiologengesellschaft ESC zum Thema Vorhofflimmern3 für alle über 65-Jährigen ein gezieltes Vorhofflimmern-Screening durch regelmäßige Pulsdiagnostik empfohlen. Zur Schlaganfallprophylaxe sollen laut ESC-Richtlinien die direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) bevorzugt eingesetzt werden. Sie sind dem bisherigen Therapiestandard, den Vitamin-K-Antagonisten, in ihrer Wirksamkeit nicht unterlegen, weisen jedoch ein deutlich besseres Sicherheitsprofil auf (z.B. Reduktion der Hirnblutungen und tödlichen Blutungen). Fachkurzinformation siehe Seite 37 Vorhofflimmern gilt als unabhängiger Risikofaktor für Schlaganfälle und andere arterielle thromboembolische Ereignisse.1 Nach einem Schlaganfall steigt bei Patienten mit Vorhofflimmern das Risiko für ein weiteres zerebrovaskuläres Ereignis nochmals um das 2- bis 5-Fache an.2 Dies unterstreicht die Notwendigkeit einer wirksamen Primärprophylaxe. FACHKURZINFORMATIONEN Humanen Immundefizienzvirus 1 (HIV 1) bei Erwachsenen im Alter von 18 Jahren und darüber angewendet, die nicht antiretroviral vorbehandelt sind oder bei denen HIV 1 keine Mutationen aufweist, die bekanntermaßen mit Resistenzen gegen einen der drei antiretroviralen Wirkstoffe von Stribild assoziiert sind. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe oder einen der sonstigen Bestandteile. Patienten, die bereits eine Behandlung mit Tenofovirdisoproxilfumarat aufgrund von Nierentoxizität abgesetzt haben, unabhängig von der Entwicklung der Nierenfunktion nach dem Absetzen. Die gleichzeitige Anwendung mit den folgenden Arzneimitteln, da sie potentiell zu schwerwiegenden und/oder lebensbedrohlichen Ereignissen oder zum Verlust des virologischen Ansprechens und eventuell zur Resistenzentwicklung gegen Stribild führen kann: - Alpha-1-Adrenozeptor-Antagonisten: Alfuzosin; - Antiarrhythmika: Amiodaron, Chinidin; - Antikonvulsiva: Carbamazepin, Phenobarbital, Phenytoin; - Antimykobakterielle Wirkstoffe: Rifampicin; - Ergotaminderivate: Dihydroergotamin, Ergometrin, Ergotamin; - Wirkstoffe zur Verbesserung der gastrointestinalen Motilität: Cisaprid; - Pflanzliche Präparate: Johanniskraut (Hypericum perforatum); - HMG-CoA-Reduktasehemmer: Lovastatin, Simvastatin; - Neuroleptika: Pimozid; - PDE-5-Hemmer: Sildenafil zur Behandlung der pulmonalen arteriellen Hypertonie; - Sedativa/ Hypnotika: oral angewendetes Midazolam, Triazolam. Inhaber der Zulassung: Gilead Sciences International Limited, Cambridge CB21 6GT, Vereinigtes Königreich. NR, apothekenpflichtig. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, sowie Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Jeder Verdachtsfall einer Nebenwirkung zu Stribild ist zu melden an Gilead Sciences GesmbH, Fax-Nr.: +43 (0)1 260 83 99, E-Mail: [email protected], und/oder über das nationale Meldesystem an das Bundesamt für Sicherheit im Gesundheitswesen, Institut Pharmakovigilanz, Traisengasse 5, A-1200 Wien, Fax: +43 (0) 50 555 36207, Website: www.basg.gv.at. Stand der Information: September 2013 Fachkurzinformation zu Inserat auf Seite 11 Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Dies ermöglicht eine schnelle Identifizierung neuer Erkenntnisse über die Sicherheit. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung zu melden. Hinweise zur Meldung von Nebenwirkungen, siehe Abschnitt 4.8 der Fachinformation. BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS: Tivicay 50 mg Filmtabletten.QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG: Jede Filmtablette enthält Dolutegravir-Natrium, entsprechend 50 mg Dolutegravir. Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: Mannitol (E421), Mikrokristalline Cellulose, Povidon K29/32, Poly(O-carboxymethyl)stärke-Natriumsalz, Natriumstearylfumarat Filmüberzug:Poly(vinylalkohol), Titandioxid (E171), Macrogol, Talkum, Eisen(III)-hydroxid-oxid (E172).KLINISCHE ANGABEN: Pharmakotherapeutische Gruppe: Antivirale Mittel zur systemischen Anwendung, andere antivirale Mittel, ATC-Code: J05AX12. Anwendungsgebiete: Tivicay ist angezeigt in Kombination mit anderen antiretroviralen Arzneimitteln zur Behandlung von Infektionen mit dem humanen Immundefizienz-Virus (HIV) bei Erwachsenen und bei Jugendlichen im Alter von über 12 Jahren. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 der Fachinformation genannten sonstigen Bestandteile. Die gleichzeitige Anwendung mit Dofetilid (siehe Abschnitt 4.5 der Fachinformation). INHABER DER ZULASSUNG: ViiV Healthcare UK Limited, 980 Great West Road, Brentford, Middlesex, TW8 9GS Vereinigtes Königreich. ZULASSUNGSNUMMERN: EU/1/13/892/001; EU/1/13/892/002. Abgabe: NR, rezeptund apothekenpflichtig. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. Ausführliche Informationen zu diesem Arzneimittel sind auf den Internetseiten der Europäischen Arzneimittel-Agentur http://www.ema.europa.eu/ verfügbar. Hinweise zur Dosierung und Art der Anwendung: Die empfohlene Dosis von Dolutegravir beträgt 50 mg (eine Tablette) einmal täglich für Therapienaive Patienten oder solche ohne dokumentierte Integrase Inhibitor Resistenz. Dolutegravir sollte von dieser Patientengruppe zweimal täglich eingenommen werden, wenn es gleichzeitig mit bestimmten Arzneimitteln (z.B. Efavirenz, Nevirapin, Tipranavir/Ritonavir oder Rifampicin) angewendet wird. Tivicay kann unabhängig von den Mahlzeiten eingenommen werden. Bei vorliegen einer Integrase-Inhibitor-Resistenz sollte Tivicay zweimal täglich bevorzugt mit einer Mahlzeit eingenommen werden um die Exposition zu erhöhen. Die Patientensicherheit steht für GSK stets an oberster Stelle. Jeder Verdacht auf eine unerwünschte Wirkung, die bei einem Patienten auftritt, ist dem Bundesamt für Sicherheit im Gesundheitswesen/ Medizinmarktaufsicht in Übereinstimmung mit dem nationalen Erfassungssystem für Spontanberichte zu melden. Gerne steht Ihnen auch unsere Pharmakovigilanzabteilung für die Erfassung dieser Informationen zur Verfügung. Sie erreichen uns telefonisch unter 01 / 970 75 – 0 oder schriftlich unter [email protected]. Fachkurzinformation zu Bericht und Inserat auf Seite 19 Bezeichnung des Arzneimittels: Kytta Salbe. Qualitative und quantitative Zusammensetzung. 100 g Salbe enthalten: 35 g Flüssigextrakt aus frischer Beinwellwurzel (Symphyti radix recens, Droge-Extrakt-Verhältnis 1:2), Auszugsmittel: Ethanol 60 % (v/v). Sonstige Bestandteile mit bekannter Wirkung: 0,6 g Parabene (Butyl-, Ethyl-, Methyl-, Propyl-4-hydroxybenzoat, Phenoxyethanol, p-Hydroxybenzoesäureisobutylester), 14 g Erdnussöl, 6,1 g Cetylstearylalkohol, 0,341 g Benzylbenzoat. Anwendungsgebiete: Kytta Salbe ist ein pflanzliches Arzneimittel zur äußerlichen Behandlung von: - Gelenk- und Muskelschmerzen. - Schmerzen und Schwellungen bei Kniegelenksarthrose degenerativen Ursprungs. - akuten Myalgien im Bereich des Rückens. - Verstauchungen, Prellungen und Zerrungen nach Sport- und Unfallverletzungen. Kytta Salbe wird angewendet bei Erwachsenen, Jugendlichen und Kindern ab 3 Jahren. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Beinwell, Erdnussöl, Soja, Parabene oder einen der sonstigen Bestandteile. Kytta Salbe darf nicht auf offene Wunden aufgetragen werden. Pharmakotherapeutische Gruppe: Andere topische Mittel gegen Gelenk- und Muskelschmerzen. ATC-Code: M02AX. Liste der sonstigen Bestandteile. Parabene (Butyl-, Ethyl-, Methyl-, Propyl-4-hydroxybenzoat, Phenoxyethanol, p-Hydroxybenzoesäureisobutylester), Erdnussöl, Cetylstearylalkohol, Benzylbenzoat, Glycerol-Monostearat, Natriumdodecylsulfat, gereinigtes Wasser, Lavendelöl, Fichtennadelöl, Parfümöl Spezial. Inhaber der Zulassung: Merck GmbH, Zimbagasse 5, AT-1147 Wien. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezeptfrei, Apothekenpflichtig. Weitere Informationen zu den Abschnitten Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. Stand der Information: August 2013 Fachkurzinformation zu Inserat auf Seite 30 Qualitative und quantitative Zusammensetzung 10 mg Filmtabletten: Jede Filmtablette enthält 10 mg Atorvastatin (entspr. 10,36 mg Atorvastatin-Calcium). Qualitative und quantitative Zusammensetzung 20 mg Filmtabletten: Jede Filmtablette enthält 20 mg Atorvastatin (entspr. 20,73 mg Atorvastatin-Calcium). Qualitative und quantitative Zusammensetzung 40 mg Filmtabletten: Jede Filmtablette enthält 40 mg Atorvastatin (entspr. 41,45 mg Atorvastatin-Calcium). Qualitative und quantitative Zusammensetzung 80 mg Filmtabletten: Jede Filmtablette enthält 80 mg Atorvastatin (entspr. 82,90 mg Atorvastatin-Calcium).Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: Mikrokristalline Cellulose; Natriumcarbonat; Maltose; Croscarmellose-Natrium; Magnesiumstearat. Filmüberzug: Hypromellose (E 464); Hydroxypropylcellulose; Triethylcitrat (E 1505); Polysorbat 80; Titandioxid (E 171). Anwendungsgebiete: Hypercholesterinämie: Die Anwendung von Atorvastatin +pharma ist zusätzlich zu einer Diät angezeigt zur Senkung erhöhter Gesamtcholesterin-, LDL-Cholesterin-, Apo-Lipoprotein-B- und Triglyzeridspiegel bei Erwachsenen, Jugendlichen und Kindern ab zehn Jahren mit primärer Hypercholesterinämie, einschließlich familiärer Hypercholesterinämie (heterozygote Variante) oder kombinierter (gemischter) Hyperlipidämie (entsprechend Typ IIa und IIb nach Fredrickson), wenn Diät und andere nicht pharmakologische Maßnahmen keine ausreichende Wirkung erbringen. Atorvastatin +pharma ist auch zur Senkung von Gesamt- und LDL-Cholesterin bei Erwachsenen mit homozygoter familiärer Hypercholesterinämie angezeigt – entweder zusätzlich zu anderen lipidsenkenden Maßnahmen (z. B. LDL-Apherese) oder falls solche Behandlungsmöglichkeiten nicht verfügbar sind. Vorbeugung kardiovaskulärer Erkrankungen: Zur Vorbeugung kardiovaskulärer Ereignisse bei Patienten, deren Risiko für ein erstes kardiovaskuläres Ereignis als hoch eingestuft wird, zusätzlich zur Behandlung weiterer Risikofaktoren (siehe Abschnitt 5.1). Gegenanzeigen: Atorvastatin +pharma ist kontraindiziert bei Patienten: mit Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile; mit aktiver Lebererkrankung oder unklarer, dauerhafter Erhöhung der Serumtransaminasen auf mehr als das 3-fache des oberen Normwertes; in der Schwangerschaft, während der Stillzeit und bei Frauen im gebärfähigen Alter, die keine geeigneten Empfängnisverhütungsmethoden anwenden (siehe Abschnitt 4.6). Pharmakotherapeutische Gruppe: Arzneimittel zur Regulierung der Lipidwerte, HMG-CoA-ReduktaseHemmer. ATC-Code: C10AA05. Atorvastatin +pharma 10 mg Filmtabletten, OP zu 30 Stk., Rezept- und apothekenpflichtig. Atorvastatin +pharma 20 mg Filmtabletten, OP zu 30 Stk., Rezept- und apothekenpflichtig. Atorvastatin +pharma 40 mg Filmtabletten, OP zu 30 Stk., Rezept- und apothekenpflichtig. Atorvastatin +pharma 80 mg Filmtabletten, OP zu 30 Stk., Rezept- und apothekenpflichtig. Pharmazeutischer Unternehmer: +pharma arzneimittel gmbh, A-8054 Graz, E-Mail: [email protected]. Simvastatin +pharma 20 mg Filmtabletten. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: 1 Filmtablette enthält 20 mg Simvastatin. Sonstige Bestandteile: Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung: wasserfreie Lactose. Tablettenkern: Wasserfreie Lactose; mikrokristalline Cellulose; vorverkleisterte Stärke; Butylhydroxyanisol; Magnesiumstearat; Talkum. Tablettenüberzug: Hydroxypropylcellulose; Hypromellose; Talkum; Titandioxid (E 171). Simvastatin +pharma 40 mg Filmtabletten. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: 1 Filmtablette enthält 40 mg Simvastatin. Sonstige Bestandteile: Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung: wasserfreie Lactose. Tablettenkern: Wasserfreie Lactose; mikrokristalline Cellulose; vorverkleisterte Stärke; Butylhydroxyanisol; Magnesiumstearat; Talkum. Tablettenüberzug: Hydroxypropylcellulose; Hypromellose; Talkum; Titandioxid (E 171). Simvastatin +pharma 80 mg Filmtabletten. Qualitative und quantitative Zusammensetzung:1 Filmtablette enthält 80 mg Simvastatin. Sonstige Bestandteile: Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung: wasserfreie Lactose. Tablettenkern: Wasserfreie Lactose, mikrokristalline Cellulose; vorverkleisterte Stärke; Butylhydroxyanisol; Magnesiumstearat; Talkum. Tablettenüberzug: Hydroxypropylcellulose; Hypromellose; Talkum; Titandioxid (E 171). Anwendungsgebiete: Hypercholesterinämie: Behandlung der primären Hypercholesterinämie oder der gemischten Dyslipidämie als Zusatztherapie zur Diät, wenn das Ansprechen auf die Diät und andere nicht pharmakologische Behandlungen (z.B. körperliches Training, Gewichtsabnahme) unzureichend ist. Behandlung der homozygoten familiären Hypercholesterinämie als Zusatztherapie zur Diät und anderen lipidsenkenden Behandlungen (z.B. LDL-Apherese) oder wenn solche Behandlungen nicht geeignet sind. Kardiovaskuläre Prävention: Reduktion der kardiovaskulären Mortalität und Morbidität bei Patienten mit manifester atherosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankung oder Diabetes mellitus und normalen oder erhöhten Cholesterinspiegeln, als Zusatztherapie zur Korrektur anderer Risikofaktoren und zu anderen kardioprotektiven Therapien (siehe Abschnitt 5.1). Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1. genannten sonstigen Bestandteile; Aktive Lebererkrankung oder ungeklärte, anhaltende Erhöhung der Serum-Transaminasen; Schwangerschaft und Stillzeit (siehe Abschnitt 4.6); Gleichzeitige Anwendung von potenten CYP3A4-Inhibitoren (z.B. Itraconazol, Ketoconazol, Posaconazol, HIV-ProteaseInhibitoren (z.B. Nelfinavir), Erythromycin, Clarithromycin, Telithromycin und Nefazodon) (siehe Abschnitte 4.4 und 4.5); Gleichzeitige Anwendung von Gemfibrozil, Ciclosporin oder Danazol (siehe Abschnitte 4.4 und 4.5). Pharmakotherapeutische Gruppe: HMG-CoA-Reduktase-Hemmer. ATC-Code: C10AA01. Simvastatin +pharma 20 mg Filmtabletten, OP zu 30 Stück, Simvastatin +pharma 40 mg Filmtabletten, OP zu 30 Stück, Simvastatin +pharma 80 mg Filmtabletten, OP zu 30 Stück. Rezept- und apothekenpflichtig. Pharmazeutischer Unternehmer: +pharma arzneimittel gmbh, A-8054 Graz, E-Mail: [email protected]. Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Gewöhnungseffekten und zu den Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Fachkurzinformation zu Bericht auf Seite 36 und Inserat auf Seite 38 Xarelto 10 mg/15 mg/20 mg Filmtabletten (Vor Verschreibung bitte die Fachinformation beachten). Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Dies ermöglicht eine schnelle Identifizierung neuer Erkenntnisse über die Sicherheit. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung zu melden. Hinweise zur Meldung von Nebenwirkungen, siehe Abschnitt 4.8. Qualitative und Quantitative Zusammensetzung: Wirkstoff: 10 mg/15 mg/20 mg Rivaroxaban. Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: Mikrokristalline Cellulose, Croscarmellose-Natrium, Lactose-Monohydrat, Hypromellose, Natriumdodecylsulfat, Magnesiumstearat; Filmüberzug: Macrogol 3350, Hypromellose, Titandioxid (E 171), Eisen(III)-oxid (E 172). Sonstige Bestandteile mit bekannter Wirkung: Jede 10 mg/15 mg/20 mg Filmtablette enthält 26,51 mg/24,13 mg/ 21,76 mg Lactose (als Monohydrat). Pharmakotherapeutische Gruppe: Direkte Faktor-Xa-Inhibitoren, ATC-Code: B01AF01. Anwendungsgebiete: 10 mg: Zur Prophylaxe venöser Thromboembolien (VTE) bei erwachsenen Patienten nach elektiven Hüft- oder Kniegelenksersatzoperationen. 15 mg/20 mg: Prophylaxe von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei erwachsenen Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern und einem oder mehreren Risikofaktoren, wie kongestiver Herzinsuffizienz, Hypertonie, Alter ab 75 Jahren, Diabetes mellitus, Schlaganfall oder transitorischer ischämischer Attacke in der Anamnese. Behandlung von tiefen Venenthrombosen (TVT) und Lungenembolien (LE) sowie Prophylaxe von rezidivierenden TVT und LE bei Erwachsenen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile; akute, klinisch relevante Blutungen; Läsionen oder klinische Situationen mit einem signifikanten Risiko einer schweren Blutung; die gleichzeitige Anwendung von anderen Antikoagulanzien, außer bei der Umstellung der Antikoagulationstherapie auf oder von Rivaroxaban (siehe Abschnitt 4.2) oder wenn UFH in Dosen gegeben wird, die notwendig sind, um die Durchgängigkeit eines zentralvenösen oder arteriellen Katheters zu erhalten; Lebererkrankungen, die mit einer Koagulopathie und einem klinisch relevanten Blutungsrisiko, einschließlich zirrhotischer Patienten mit Child Pugh B und C, verbunden sind; Schwangerschaft u. Stillzeit. Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen: Eine klinische Überwachung in Übereinstimmung mit der antikoagulatorischen Praxis wird während der gesamten Behandlungsdauer empfohlen. Die Gabe von Xarelto sollte bei Auftreten einer schweren Blutung unterbrochen werden. Mit zunehmendem Alter kann sich das Blutungsrisiko erhöhen. Nicht empfohlen: bei Patienten mit einer schweren Nierenfunktionseinschränkung (Kreatinin-Clearance < 15 ml/min); bei Patienten, die zeitgleich eine systemische Behandlung mit Wirkstoffen, die gleichzeitig stark CYP3A4 und P-gp inhibieren, z.B. Azol-Antimykotika oder HIV-Proteaseinhibitoren, erhalten; bei Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko; bei Patienten, die gleichzeitig starke CYP3A4 Induktoren erhalten, es sei denn der Patient wird engmaschig auf Anzeichen oder Symptome einer Thrombose überwacht; Nicht empfohlen aufgrund des Fehlens von Daten: bei Patienten unter 18 Jahren; bei Patienten, die zeitgleich mit Dronedaron behandelt werden; 10 mg: Patienten, die sich einer Operation nach Hüftfraktur unterzogen haben; 15 mg/20 mg: bei Patienten mit künstlichen Herzklappen; bei Patienten mit einer LE, die hämodynamisch instabil sind oder eine Thrombolyse oder pulmonale Embolektomie benötigen. Mit Vorsicht empfohlen: bei Patienten mit einer schweren Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance 15 - 29 ml/min) oder mit einer Nierenfunktionsstörung, wenn gleichzeitig andere Arzneimittel eingenommen werden, die zu erhöhten Rivaroxaban Plasmaspiegeln führen; bei Patienten, die gleichzeitig auf die Gerinnung wirkende Arzneimittel erhalten, 10 mg: bei der Anwendung von neuraxialer Anästhesie oder Spinal/Epiduralanästhesie; 15 mg/20 mg: es gelten spezielle Dosisempfehlungen für Patienten mit einer mittelschweren oder schweren Nierenfunktionsstörung und im Fall von Patienten mit einer TVT/LE nur dann, deren abgeschätztes Blutungsrisiko das Risiko für eine rezidivierende TVT/LE überwiegt; bei Patienten mit dem Risiko einer ulzerativen gastrointestinalen Erkrankung kann eine prophylaktische Behandlung erwogen werden. Obwohl die Behandlung mit Rivaroxaban keine Routineüberwachung der Exposition erfordert, können die mit einem kalibrierten quantitativen Anti-Faktor Xa-Test bestimmten Rivaroxaban-Spiegel in Ausnahmesituationen hilfreich sein. Xarelto enthält Lactose. Nebenwirkungen: Häufig: Anämie, Schwindel, Kopfschmerzen, Augeneinblutungen, Hypotonie, Hämatome, Epistaxis, Hämoptyse, Zahnfleischbluten, gastrointestinale Blutung, gastrointestinale und abdominale Schmerzen, Dyspepsie, Übelkeit, Verstopfung, Durchfall, Erbrechen, Pruritus, Hautrötung, Ekchymose, kutane und subkutane Blutung, Schmerzen in den Extremitäten, Blutung im Urogenitaltrakt (einschließlich Hämaturie und Menorrhagie), Einschränkung der Nierenfunktion, Fieber, periphere Ödeme, verminderte Leistungsfähigkeit, Transaminasenanstieg, Blutung nach einem Eingriff (einschl. postoperativer Anämie und Wundblutung), Bluterguss, Wundsekretion. Gelegentlich: Thrombozythämie, allergische Reaktion, allergische Dermatitis, zerebrale und intrakranielle Blutungen, Synkope, Tachykardie, trockener Mund, Leberfunktionsstörung, Urtikaria, Hämarthros, sich unwohl fühlen, kutane und subkutane Blutung, Anstieg von Bilirubin, alkalischer Phosphatase, LDH, Lipase, Amylase und der GGT. Selten: Gelbsucht, Blutung in einen Muskel, lokale Ödeme, Anstieg von konjugiertem Bilirubin, vaskuläres Pseudoaneurysma. Nicht bekannt: Kompartmentsyndrom oder (akutes) Nierenversagen als Folge einer Blutung, Angioödem und allergisches Ödem. Inhaber der Zulassung: Bayer Pharma AG, D-13342 Berlin, Deutschland. Verschreibungs-/ Apothekenpflicht: Rezeptpflichtig (NR), apothekenpflichtig. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekten sind den veröffentlichten Fachinformationen zu entnehmen. Stand der Information: April 2014. Falls Sie weitere Informationen über das Arzneimittel wünschen, setzen Sie sich bitte mit dem örtlichen Vertreter des pharmazeutischen Unternehmers in Verbindung: Österreich, Bayer Austria Ges.m.b.H., Tel: +43-(0)1-711 460 5/14 Ausgabe 37 DAM 1 × täglich eine in der Schlaganfallprophylaxe bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern* Weitere Informationen auf www.inside.bayer.at * Details siehe FKI Seite 37 1312.0367.L.GM.Xarelto
