Die Krankheiten der Prostata Prostatitissyndrom
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Die Krankheiten der Prostata Prostatitissyndrom Häufig gehen von der Prostata entzündliche Beschwerden aus. Denn sie ist eine gut durchblutete Drüse mit direkter Verbindung zur Harnröhre, die regelmäßig normalen Schwellungen unterliegt (beim Wasserlassen, Stuhlgang, Geschlechtsverkehr). Akute Prostatitis Die akute Entzündung der Prostata wird von Bakterien verursacht und geht mit Fieber und heftigen Beschwerden einher. Betroffen sind oft, aber nicht ausschließlich jüngere Männer. Weiter ... Chronische Prostatitis Wie die akute, so wird auch die chronische Entzündung der Prostata von Krankheitserregern verursacht. Sie führt aber zu milderen und unbestimmteren Beschwerden und betrifft meist Männer in jüngeren bis mittleren Jahren. Weiter ... Prostatopathie Das chronische abakterielle Schmerzsyndrom des Beckens (Prostatopathie) ist eine Erkrankung, deren Ursache oft unklar ist und die meist Männer von 25-40 Jahren betrifft. Die Beschwerden gleichen denen bei chronischer Prostatitis. Akute Prostatitis Die akute Entzündung der Prostata wird von Bakterien verursacht und geht mit Fieber und heftigen Beschwerden einher. Betroffen sind oft, aber nicht ausschließlich jüngere Männer. Ursache und Entstehung Ursache der akuten Prostatitis sind Bakterien. Es kommen verschiedene Arten in Betracht. Sie gelangen meist über die Harnröhre in die Prostata, ausgehend zum Beispiel von der Vorhaut, einer Harnröhrenentzündung (Urethritis), einer Entzündung der Drüsen in der Umgebung der Harnröhre oder einer Blasenentzündung (Zystitis). Ein zweiter Weg führt von einer Entzündung der Nebenhoden (Epididymitis) oder der Samenblasen (Vesikulitis) über die Samenwege in die Prostata. Nur selten erreichen die Bakterien die Prostata über den Blutweg aus Entzündungsherden an anderen Stellen des Körpers oder über die Lymphgefäße aus Entzündungen im Analbereich. Auch nach urologischen Eingriffen wie Katheterisierung oder Blasenspiegelung (Zystoskopie) kann eine akute Prostatitis auftreten. Krankheitszeichen Es treten plötzlich heftige Beschwerden wie bei einer Blasenentzündung auf, gefolgt von hohem Fieber mit Schüttelfrost: Imperativer (unwiderstehlicher) Harndrang, erschwertes Wasserlassen (Dysurie) mit abgeschwächtem Harnstrahl (evtl. auch Harnverhalt), schmerzhaftes Wasserlassen (Algurie), häufiges Wasserlassen (Pollakisurie) und Brennen der Harnröhre am Ende des Wasserlassens. Weitere Zeichen sind Druck, Völlegefühl oder Schmerzen am Damm sowie Stuhldrang und Schmerzen beim Stuhlgang, manchmal auch ein leichter Ausfluss aus der Harnröhre und Schmerzen bei der Ejakulation. Untersuchung Bei der digitalen rektalen Untersuchung (Abtasten mit dem Finger vom Mastdarm aus) ist eine sehr druckschmerzhafte und geschwollene Prostata zu tasten mit gespannter Kapsel und verstrichener Kontur. Die Urinuntersuchung ergibt reichlich Blut-, Entzündungs- und Schleimhautzellen (Erythrozyten, Leukozyten, Epithelien) sowie Schleim, Zelltrümmer und Bakterien. Bei der Viergläserprobe finden sich massenhaft Bakterien in der ersten und dritten Harnportion und im Prostatasekret. Mittels Kulturen werden die Bakterien und ihre Widerstandsfähigkeit (Resistenz) gegen Antibiotika (Antibiogramm) genau bestimmt. Behandlung Am wichtigsten ist die sofortige, hoch dosierte Gabe eines Antibiotikums, das gegebenenfalls nach Eintreffen des Antibiogramms zu wechseln ist. Gegen die Beschwerden kommen entzündungshemmende und krampflösende Medikamente sowie Schmerz- und Abführmittel in Betracht. Bei Komplikationen kann vorübergehend eine Harnableitung durch die Bauchdecke erforderlich werden (suprapubischer Katheter). Weiterer Verlauf und Vorbeugung Unter der Behandlung klingen die Beschwerden meist rasch ab. Jedoch kann die akute in eine chronische Prostatitis übergehen. Um dies zu vermeiden, ist es wichtig, die Medikamente, besonders das Antibiotikum konsequent nach Anweisung des Arztes einzunehmen und alles zu vermeiden, was ein Wiederaufflammen der Entzündung begünstigt: Auskühlung im Beckenbereich (z.B. längeres Tragen einer nassen Badehose, kaltes Wasser, kalte Sitzgelegenheit, Zugluft), kalte Füße, Überanstrengung, starke Belastung des Beckenbodens (z.B. Radfahren, Reiten). Die Krankheiten der Prostata 1 Chronische Prostatitis Wie die akute, so wird auch die chronische Entzündung der Prostata von Krankheitserregern verursacht. Sie führt aber zu milderen und unbestimmteren Beschwerden und betrifft meist Männer in jüngeren bis mittleren Jahren. Ursache und Entstehung Die chronische Prostatitis kann von verschiedenen Krankheitserregern ausgelöst werden, am häufigsten von Bakterien. Oft entsteht sie aus einer nicht ausgeheilten akuten Prostatitis. Die Erreger können aber auch von anderen Entzündungsherden über die Harnröhre, Samenwege, Blutgefäße oder Lymphgefäße in die Prostata gelangen (vgl. akute Prostatitis). Krankheitszeichen Charakteristisch sind ein leichtes Spannungs-, Druck- oder Kältegefühl in der Dammgegend mit Ausstrahlung in die Hoden und Leisten, Kreuzschmerzen, vor allem beim Aufrichten nach längerem Sitzen, eine Verstärkung der Beschwerden bei Kälte sowie verschiedenartige Störungen der Sexualfunktion. Weitere mögliche Zeichen sind: Schmerzen im Bereich des Schambeins, Harndrang, häufiges oder erschwertes Wasserlassen, Restharngefühl, Stuhlunregelmäßigkeiten, Stuhldrang, Druckgefühl am Anus, Spermatorrhö (Abfluss vom Sperma ohne Erregung) und Hämospermie (Blutbeimengung zum Sperma). Untersuchung und Abgrenzung Frühere Entzündungen von Prostata (akute Prostatitis), Harnröhre (Urethritis) oder Nebenhoden (Epididymitis) können auf eine chronische Prostatitis hinweisen. Die Prostata ist bei der digitalen rektalen Untersuchung (Abtasten mit dem Finger vom Mastdarm aus) druckempfindlich oder auch druckschmerzhaft. Die Untersuchung von Urin, Prostatasekret und gegebenenfalls Sperma liefert entzündungstypische Ergebnisse, in Kulturen werden die Erreger bestimmt und auf ihre Widerstandsfähigkeit (Resistenz) gegen Medikamente getestet. Bei unklaren Befunden und zur Abgrenzung von anderen Erkrankungen sind eventuell weitere Untersuchungen nötig (siehe unter Prostatopathie). Behandlung Neben Antibiotika, die entsprechend der Laborergebnisse zu geben sind, werden beruhigende und durchblutungsfördernde, oft pflanzliche Präparate sowie krampflösende und schmerzlindernde Medikamente eingesetzt. Wichtig ist die Regulierung des Stuhlgangs bei Verstopfung. Auch verschiedene Bäderanwendungen können zur Heilung beitragen. Weiterer Verlauf und Vorbeugung Die chronische Prostatitis kann immer wieder aufflammen, und die Behandlung wird immer langwieriger. Deshalb sind eine sorgfältige Untersuchung und konsequente, unter Umständen länger dauernde Behandlung besonders wichtig, schon bei der ersten Entzündung. Auch sollte man unbedingt Faktoren vermeiden, die die Prostatitis begünstigen: Auskühlung im Beckenbereich (z.B. längeres Tragen einer nassen Badehose, kaltes Wasser, kalte Sitzgelegenheit, Zugluft), kalte Füße, Oberanstrengung, starke Belastung des Beckenbodens (z.B. Radfahren, Reiten). Autor: Dr. med. Hubert E. Weiß, 10.11.2004 Die Krankheiten der Prostata 2 Prostatakarzinom (Prostatakrebs) Das Prostatakarzinom geht in der Regel von den Epithelzellen (Oberflächenzellen) der Prostatadrüsen aus. Es entsteht meist in der peripheren Zone der Prostata und neigt zu Metastasen (Tochtergeschwülsten) im Skelett und in den Lymphknoten. Ursachen des Prostatakarzinoms Weshalb Prostatakrebszellen entstehen und sich manche zu einer lebensbedrohlichen Krankheit weiterentwickeln, ist unbekannt. Als Risikofaktoren gelten das Alter sowie hormonelle und genetische Faktoren. Das Hauptrisiko tragen Männer ab 75 Jahren. In diesem Alter tritt ein Prostatakarzinom mehr als 12mal so häufig auf wie zwischen 45 und 59 Jahren und fast doppelt so häufig wie zwischen 60 und 74 Jahren (s. Häufigkeit des Prostatakarzinoms). Neben dem Alter werden folgende, nur zum Teil beeinflussbare Risikofaktoren diskutiert: Hormonelle Faktoren Androgene (männliche Geschlechtshormone) spielen bei Entstehung und Wachstum des Prostatakarzinoms eine wichtige Rolle. So soll dieser Krebs nach Kastration vor der Pubertät (bei Eunuchen) nicht vorkommen und nach Kastration vor dem 40. Lebensjahr oder bei anderen Erkrankungen mit Störung der Androgenbildung nur sehr selten. Zudem führt die Absenkung der Androgene ("Androgenentzug") sowohl zu einer Schrumpfung der Prostata als auch in etwa 80% zur Rückbildung eines Prostatakarzinoms. Ein weiterer Hinweis ist die relative Seltenheit des Prostatakarzinoms bei Asiaten (s. Häufigkeit des Prostatakarzinoms). Bei ihnen soll die Androgenbildung niedriger sein als bei Europäern und Nordamerikanern, genauso wie die in der Prostata s a in en e Umwandlung von Testosteron in DHT (Dihydrotestosteron, s. Geschlechtshormone). Dies könnte genetisch bedingt sein, aber auch auf die Ernährung, Umwelteinflüsse oder andere unbekannte Faktoren zurückgehen. Genetische Faktoren Die unterschiedliche Häufigkeit des Prostatakarzinoms in verschiedenen Bevölkerungen (gering in Asien, höher bei farbigen als bei weißen US-Amerikanern, höher in Nordeuropa als in Südeuropa) lässt einen Einfluss von Erbfaktoren nur vermuten und schließt andere Ursachen nicht aus. Es ist aber bekannt, dass das Prostatakarzinom in manchen Familien gehäuft auftritt (familiäre Häufung). So steigt das Risiko auf das Zwei- bis Dreifache, wenn ein Verwandter ersten Grades (Bruder, Vater) an einem Prostatakarzinom erkrankt ist oder war, und auf das Fünffache bei zwei Verwandten ersten Grades. Das Risiko ist auch erhöht, wenn andere Verwandte väter- oder mütterlicherseits betroffen sind oder waren (z. B. Onkel, Großvater). Etwa 10% der Prostatakarzinome sollen erblich bedingt sein. Man vermutet, dass mehrere Gene verändert sind, und spricht deshalb von genetischer Disposition ("Veranlagung"). Die Veränderungen können bei Vater oder Mutter vorhanden (gewesen) oder spontan in einer ihrer Keimzellen entstanden sein und an die nächste Generation vererbt werden. Um weiche Gene es sich dabei handelt und warum sich selbst bei vorhandenen Genveränderungen nicht in jedem Fall ein Prostatakarzinom entwickelt, wird noch untersucht. Wichtig ist, dass erbliche Prostatakarzinome etwa 10 Jahre früher auftreten als die nicht erblichen Formen. Deshalb wird bei familiärer Häufung empfohlen, die jährliche Früherkennungsuntersuchung bereits ab dem 40. Lebensjahr in Anspruch zu nehmen und einen PSA-Test durchführen zu lassen, Umwelteinflüsse und Ernährung Bei Asiaten, die in die USA einwandern, steigt das Prostatakarzinom-Risiko an, es ist in der nächsten Generation gleich hoch wie bei gebürtigen US-Amerikanern. Dies verdeutlicht den Einfluss von Umwelt und Ernährung, zumindest auf das Wachstum des Prostatakarzinoms. Unter den Umweltfaktoren gibt es auch solche mit einem positiven Effekt: Die natürliche UV-Strahlung der Sonne fördert die Bildung von Vitamin D in der Haut und soll so eine schützende Wirkung haben, Dies könnte das deutliche Nord-Süd Gefälle der Prostatakarzinom-Häufigkeit in Europa erklären. Bezüglich der Ernährung gelten als Risiko-erhöhend: Vermehrter Verzehr von Fleisch (tierischen Eiweißen) und Fett (vor allem tierischen, gesättigten Fetten), verminderter Verzehr von Obst, Gemüse, Getreide und Ballaststoffen, Übergewicht (durch Einfluss auf den Hormonstoffwechsel?). Weitere Faktoren Langes Sitzen und mangelnde Bewegung sollen das Prostatakarzinom-Risiko erhöhen. Hingegen ist der Einfluss des Rauchens umstritten, und für folgende Faktoren konnte bislang kein Zusammenhang nachgewiesen werden: Beruf, sozialer Status, Infektionskrankheiten, Sexualverhalten, Vasektomie (Unterbrechung der Samenleiter, "Sterilisation"), gutartige Prostatavergrößerung (s. BPS). Die Krankheiten der Prostata 3 Häufigkeit des Prostatakarzinoms Das Prostatakarzinom ist der häufigste bösartige Tumor bei Männern. Die Häufigkeit steigt mit dem Alter an, genauso wie die Zahl der unerkannten (latenten) Prostatakarzinome. Sie ist weltweit jedoch sehr unterschiedlich. Die Epidemiologie, also die Lehre von der Häufigkeit und Verteilung einer Krankheit, liefert wichtige Hinweise auf deren Ursachen und Risikofaktoren sowie auf Fortschritte bei Untersuchung und Behandlung. Neuerkrankungs- und Sterberate 1998 hat das Prostatakarzinom in Deutschland den Lungenkrebs als häufigsten bösartigen Tumor bei Männern abgelöst. 2002 stand es mit 22,3% (etwa 48.650 Fälle) an der Spitze der Krebsneuerkrankungen, noch vor Darmkrebs (16,3%, ca. 35.600 Fälle) und Lungenkrebs (14,9%, ca. 32.550 Fälle). Die Neuerkrankungsrate (Inzidenz, standardisiert) betrug etwa 98 je 100.000 Männer. Unter den bei Männern zum Tode führenden Krebserkrankungen lag das Prostatakarzinom hingegen mit 10,4% (etwa 11.400 Fälle) nur an dritter Stelle, nach Lungenkrebs (26,3%) und Darmkrebs (12,8%). Die Sterberate (Mortalität, standardisiert) betrug etwa 24 je 100.000 Männer. Trends: Die jährliche Inzidenz (Neuerkrankungsrate) stieg seit Ende der 1980er Jahre steil an, wohl hauptsächlich wegen Verbesserungen in der Diagnostik (z.B. PSA-Test, s. auch PSA-Bestimmung). Wegen der zunehmenden Lebenserwartung ist ein weiterer Anstieg wahrscheinlich. Die Mortalität (Sterberate) hingegen stieg von 1970 bis Mitte der 1990er Jahre leicht an und fiel seither wieder auf das Ausgangsniveau ab. Wie diese Entwicklungen zu interpretieren sind, wird derzeit diskutiert (s. auch PSA-Test erneut in der Diskussion). Altersverteilung Die Häufigkeit des Prostatakarzinoms nimmt mit dem Alter stark zu. Eine Erkrankung vor dem 45. Lebensjahr ist sehr selten, und nur 10,6% der Prostatakarzinome traten 2002 vor dem 60. Lebensjahr auf. So steigt die Inzidenz (Neuerkrankungsrate) von 66 je 100.000 Männer im Alter 45-59 Jahren über 430 (60-74 Jahre) auf 810 (ab 75 Jahre). Das mittlere Erkrankungsalter betrug 2002 etwas mehr als 70 Jahre und lag damit etwa 2 Jahre höher als der Durchschnitt aller Krebsformen. Prognose Die 5-Jahres-Oberlebensrate lag 2002 bei etwa 82%. Diese Zahl gilt für den Durchschnitt aller Formen des Prostatakarzinoms. Langsam wachsende Formen haben eine bessere Prognose als schnell wachsende, die in jüngeren Jahren häufiger vorkommen. Weltweite Verteilung Die Häufigkeit des Prostatakarzinoms ist weltweit sehr unterschiedlich. So erkranken weiße US-Amerikaner etwa doppelt und farbige US-Amerikaner fast viermal so häufig wie deutsche Männer, Asiaten hingegen viel seltener. Im Europa-Vergleich lag Deutschland 2002 auf Platz fünf nach Schweden, Finnland, Belgien und Österreich, die letzten Plätze belegten ost- und südeuropäische Staaten. Anmerkungen: In Deutschland sind Krebsregister Ländersache. Vorreiter waren hier Hamburg (seit 1926), die ehemalige DDR (seit 1953) und das Saarland (seit 1967), Schlusslichter sind Hessen (seit 2003) und Baden-Württemberg (geplant ab 2006). Die Todesursachen-Statistik stützt sich nur auf Angaben in den Totenscheinen, nachdem die in der DDR gültige Pflicht zur Sektion (Leichenöffnung) nach der Wende abgeschafft und nicht auf alle Bundesländer ausgedehnt wurde. Die für Deutschland genannten Zahlen sind deshalb (gute) Schätzungen auf Basis (leider) unvollständiger Daten. Quelle (u.a.): Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.V. (GEKID, Hrsg., in Zusammenarbeit mit dem Robert-Koch-Institut)-. Krebs in Deutschland - Häufigkeiten und Trends. 5. Ausgabe 2006. Die Online-Version vom Juni 2006 kann von der Website des Robert-Koch-Instituts heruntergeladen werden als PDF (6,3 MB). Autoren: Prof. Dr. med. J. Sölkeland und Dr. med. Hubert E. Weiß, 24.10.2006 Bearbeitung: Karl Heinz Bauer SHG Karlsruhe 3/2008 Die Krankheiten der Prostata 4 Krankheitszeichen bei Prostatakarzinom Im Frühstadium gibt der Tumor keine eindeutige Warnung und verursacht allenfalls geringe, unbestimmte Zeichen. Später kann es vor allem zu Beschwerden beim Wasserlassen und zu Knochenschmerzen kommen. Das Prostatakarzinom löst in der Regel keine frühen Warnzeichen aus, weil es meist in der peripheren (äußeren) Zone der Prostata entsteht und somit weder schmerzhaft ist, noch die Harnröhre verengt (s. Entstehung des Prostatakarzinoms). Es wächst langsam und kann sich lokal in die Umgebung ausbreiten und Metastasen (Tochtergeschwülste) bilden (s. Wachstum und Ausbreitung des Prostatakarzinoms). Erst dann ist mit Beschwerden zu rechnen, zunächst seitens des Wasserlassens und der Nachbarorgane, später auch von entfernten Organen. Keines der Symptome ist jedoch ein Beweis für den Tumor, denn alle können auch von anderen Krankheiten verursacht werden, die in diesem Fall auszuschließen sind. Lokal begrenztes Prostatakarzinom Beschwerden beim Wasserlassen (s. Miktionsstörungen) sind ein relativ häufiges Zeichen, auch schon, solange der Tumor noch auf die Prostata begrenzt ist. Sie sind Folge einer Einengung der Harnröhre, entweder schon früh, wenn der Tumor in der Übergangszone entstanden ist (selten), oder bei Größenzunahme eines peripheren Karzinoms. Diese Zeichen wie abgeschwächter Harnstrahl, häufiges, esonders nächtliches Wasserlassen und Harnträufeln werden aber weitaus öfters von einem (evtl. gleichzeitig vorhandenen!) benignen Prostatasyndrom verursacht (s. Zeichen des BPS). Wenn in diesem Stadium Missempfindungen oder Schmerzen auftreten, sind sie meist gering und lassen sich schlecht orten (z. B. Mastdarm, Damm, Geschlechtsorgane, Schambein, Unterbauch). Solche Beschwerden können ebenfalls von einem BPS herrühren oder von Erkrankungen, insbesondere chronischen Entzündungen zum Beispiel des Mastdarms, der Harnblase oder der Prostata (s. chronische Prostatitis und Prostatopathie). Durch Gewebeschädigung kann ein Prostatakarzinom jedoch eine Prostatitis auch erst ermöglichen oder unterhalten. Lokal fortgeschrittenes Prostatakarzinom Breitet sich der Tumor auf Harnröhre, Harnblase oder Harnleiter aus, kann es neben Miktionsstörungen (s.o.) zu weiteren Harnwegssymptomen kommen, wie sie auch bei Harnwegserkrankungen und als Komplikationen beim BPS möglich sind (s. Zeichen des BPS): Schmerzen, unsichtbare oder sichtbare Blutbeinnengung zum Urin (s. Hämaturie), akute Harnverhaltung, Harnstauungsniere (meist schmerzloser Rückstau) und Nierenversagen. Eine Ausbreitung durch die Kapsel hindurch in das umliegende Gewebe verursacht Schmerzen in diesem Bereich (vor allem am Schambein und Damm), die von Erkrankungen der Prostata und ihrer Nachbarorgane abzugrenzen sind (s.o.). Stuhlunregelmäßigkeiten und Beschwerden beim Stuhlgang kommen ebenfalls bei zahlreichen Erkrankungen vor (auch bei Prostatitis). So kann eine Verstopfung (Obstipation) auf eine Darmeinengung durch ein großes Prostatakarzinom hindeuten und Blut im Stuhl auf dessen Einwachsen in den Darm (der Stuhltest gehört übrigens zur Darmkrebsvorsorge). Blutbeimengungen zum Sperma (s. Hämospermie) können die Folge eines Tumorbefalls der Samenblasen sein, aber auch von Entzündungen der Prostata oder Samenblasen (Vesikulitis, auch begleitend bei Prostatitis). Bei Erektionsstörungen (erektile Dysfunktion, "Impotenz") sollten Männer ab etwa 45 Jahren immer auf ein Prostatakarzinom untersucht werden, vor allem wenn sich die Funktion in kurzer Zeit verschlechtert hat. Denn dies könnte ein Hinweis auf einen Befall der für die Erektion (Gliedversteifung) wichtigen Nerven sein, die der Prostata direkt anliegen. Metastasiertes Prostatakarzinom Allgemeine Zeichen eines fortgeschrittenen bösartigen Tumors, aber auch vieler anderer Erkrankungen sind Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Leistungsknick, Appetitlosigkeit, Gewichtsabnahme und Blutarmut. Lymphknotenmetastasen können den Lymphabfluss aus den Beinen und den Geschlechtsorganen behindern und somit dort Lymphodeme (Ansammlungen von Gewebeflüssigkeit) verursachen, Auch eine Harnleitereinengung mit Harnstauungsniere und Nierenversagen sowie andere Folgen sind bekannt. Fernmetastasen finden sich beim Prostatakarzinom am häufigsten im Skelett, insbesondere in Lendenwirbelkörpern sowie Oberschenkel- und Beckenknochen (s. Wachstum und Ausbreitung). Mögliche Hinweise sind Kreuzsschmerzen (Lumbalgie), ins Gesäß oder in die Beine ausstrahlende Rückenschmerzen (Ischialgie), Schmerzen im Bereich von Becken, Hüfte und Oberschenkel sowie Knochenbrüche ohne vorherige entsprechende Gewalteinwirkung. Deshalb ist bei Männern ab 45 Jahren mit Rücken-, Gelenk- oder Knochenbeschwerden ebenfalls immer ein Prostatakarzinom auszuschließen. Autoren: Prof. Dr. med. J. Sokeland und Dr. med. Hubert E. Weiß, 21.05.2007 Die Krankheiten der Prostata 5 Entstehung und Formen des Prostatakarzinoms Die meisten der Karzinome entstehen in der so genannten peripheren Zone der Prostata und sind dort tastbar, wenn sie sich manifestieren. Sie können aber auch latent bleiben oder zufällig entdeckt werden. Die Prostata lässt sich in fünf Zonen unterteilen: • Vordere Zone: Dünn, keine Drüsen, nur Bindegewebe und Muskulatur. • Umgebung der Harnröhre: Nur wenig Gewebe. • Obergangszone (Transitionalzone): Kleiner Bereich, besonders vor und seitlich des Anfangsteils der Harnröhre. Er vergrößert sich im Laufe des Lebens, evtl. bis zur gutartigen Prostatavergrößerung (s. Ursachen des BPS), wobei die anderen Bereiche zusammengedrängt werden. • Zentrale Zone: Bereiche um die beiden Spritzkanälchen (hinten-oben, s. Anatomie), fast ein Viertel der Prostata. • Periphere Zone: Größter Teil der Prostata (fast 75%; unten und seitlich sowie hinten bis fast oben). 80-90% aller Prostatakarzinome entstehen in der peripheren Zone, etwa 10% in der Obergangszone und nur wenige in den anderen drei Bereichen. Die genauen Gründe sind unbekannt. Man vermutet einen Zusammenhang mit dem unterschiedlichen Bau der Drüsen in den verschiedenen Bereichen und deshalb mit einem unterschiedlichen Ansprechen auf Wachstumsreize, die von den Geschlechtshormonen ausgehen. Besonders wichtig ist die ungleiche Verteilung bei der Früherkennung. Denn je nach Lokalisation sind Prostatakarzinome bei der digitalen rektalen Untersuchung nicht zu tasten (s. DRU und Früherkennung des Prostatakarzinoms), während solche in der Obergangszone bei Operationen zufällig entdeckt werden können (Näheres s.u.). Formen: Manifestes, latentes, inzidentes und okkultes Prostatakarzinom Als klinisch oder manifest (zutage getreten, deutlich erkennbar) bezeichnet man ein Prostatakarzinom, das ertastet (s. DRU) oder mit bildgebenden Verfahren (z.B. TRUS) dargestellt und mittels Biopsie gesichert wurde (s. Prostatabiopsie). Reihenuntersuchungen an verstorbenen Männern (Autopsie-Studien) ergaben jedoch, dass die Prävalenz (das Vorhandensein) des Prostatakarzinoms weitaus höher liegt als die Inzidenz (Neuerkrankungsrate) vermuten lässt: Bei etwa 40% (ansteigend von 10% der 50- bis 59-Jährigen auf 60% der über 80-Jährigen) fand sich ein Prostatakarzinom, das zu Lebzeiten nicht auffällig geworden war und keinen Einfluss auf die Lebenserwartung und die Lebensqualität des Betroffenen hatte (latentes Prostatakarzinom). Deshalb überrascht es nicht, dass so manches Karzinom zufällig entdeckt wird (inzidentes Prostatakarzinom): Pathologen finden ein Karzinom in 5-10% des Prostatagewebes (zumeist in der Obergangszone), das nicht wegen Krebsverdacht entnommen wurde, sondern zum Beispiel wegen eines benignen Prostatasyndroms (s. Operationsverfahren zur BPS-Behandlung). Von einem okkulten (verborgenen) Prostatakarzinom spricht man, wenn zwar Metastasen (Tochtergeschwülste) vorhanden sind, der Primärtumor selbst jedoch ohne Operation, nur mit Untersuchungen nicht zu finden ist. Autoren: Prof. Dr. med. J. Sökeland und Dr. med. Hubert E. Weiß, 21.12.2006 BPS : Benignes Prostatasyndrom. Unter einem BPS versteht man Krankheitszeichen durch eine gutartige Vergrößerung der Prostata. (BPH, benigne Prostatahyperplasie) DRU: Digitale rektale Untersuchung. Abtastung der Prostata mit dem Finger (lat. digitus) über das Rektum (Mastdarm) TRUS: Transrektaler Utraschall. Untersuchung mit einer Ultraschallsonde über das Rektum (Mastdarm) Bearbeitung: Karl Heinz Bauer SHG Karlsruhe 3/2008 Die Krankheiten der Prostata 6 Wachstum und Ausbreitung des Prostatakarzinoms Der Tumor wächst so langsam, dass latente Karzinome als Frühformen gelten. Er greift zunächst lokal um sich, später sind Metastasen möglich, bevorzugt im Skelett. Die Ausbreitung wird mit dem TNM-System erfasst. Die Wachstumsgeschwindigkeit des Prostatakarzinoms ist sehr niedrig. Bei gleichbleibender Zellteilungsrate bedeutet dies, dass es viele Jahre dauert, bis aus einer einzelnen, winzigen Krebszelle ein kleiner Tumor herangewachsen ist, der dann jedoch nicht mehr so lange braucht, um sich über einen eventuell tastbaren Knoten zu einem ausgebreiteten Krebs weiter zu entwickeln. So geht man heute davon aus, dass latente Prostatakarzinome (s. Entstehung und Formen, "schlafender Krebs") keine Sonderform, sondern Frühformen darstellen, also lediglich spät entstanden und zu Lebzeiten nicht mehr aufgefallen sind. Unbekannt ist allerdings, warum diese im Gegensatz zu den klinisch erkennbaren Tumoren in fast allen Bevölkerungsgruppen gleich häufig vorkommen (s. Häufigkeit). Offenbar entstehen in allen Gruppen gleich viele Karzinome, die aber nur in manchen Gruppen aus unklaren Gründen beschleunigt weiterwachsen. Ausbreitung Vom seinem Entstehungsort, meist in der peripheren Zone, breitet sich der Tumor zunächst bevorzugt nach unten in Richtung Prostataspitze (Apex) aus, oder auch auf die anderen Zonen (lokal begrenztes Prostatakarzinom). Dann kann er die Prostatakapsel durchbrechen und in die Nachbarorgane wie Samenblase, Harnblase, Mastdarm oder Becken einwachsen (lokal fortgeschrittenes Prostatakarzinom). Metastasen (Tochtergeschwülste) entstehen in der Regel zunächst lymphogen (über die Lymphgefäße), später hämatogen (über den Blutweg). Die ersten Lymphknotenstationen (regionäre Lymphknoten) liegen im kleinen Becken, weitere in der Leiste und entlang der großen Blutgefäße im Becken-, Bauch- und Brustraum. Die hämatogene Aussaat betrifft selten die inneren Organe, häufig aber das Skelett (insbesondere Lendenwirbelkörper, Oberschenkelknochen, Beckenknochen, später auch andere Knochen). Neben dem Typ bestimmt vor allem die Größe des Prostatakarzinoms seine Ausbreitung. So sollen erst Tumoren ab einem Volumen von 0,2ccm (Durchmesser 0,7cm, bei günstigem Sitz gerade tastbar) Metastasen bilden können, während dies bei mehr als 12ccm (2,8cm) fast immer der Fall ist. Und unter 4ccm (2,Ocm) ist ein Kapseldurchbruch unwahrscheinlich. TNM-System Die Ausbreitung eines Prostatakarzinoms lässt sich mit dem TNM-System erfassen: T steht für den Primärtumor, N für Lymphknoten in der Umgebung (regionär) und M für Fernmetastasen (außerhalb der regionären Lymphknoten). Diese Kategorien werden mit Ziffern und Buchstaben weiter präzisiert (s. Tabelle und Abbildung). Die Einstufung erfolgt anhand der Befunde aus klinischen und technischen Untersuchungen (s. Untersuchungen) und ist sehr wichtig für die Wahl der Behandlung (z.B. T2a NO MO). Nach der histologischen (feingeweblichen) Untersuchung von entferntem Gewebe (z.B. nach radikaler Prostatektomie) wird der betreffenden Kategorie ein p (= pathologisch gesichert) vorangestellt (z.B. pT2a pNO MO), was die Abschätzung der Prognose erleichtert. In beiden Fällen ist die jeweils höchste zutreffende Kategorie maßgeblich (z.B. kleiner, kapseldurchbrechender Tumor = pT3a, Metastasen in Knochen und Leber = M1c). Auch führt eine mögliche Therapie (z.B. das Entfernen des Tumors) nicht zur Rückstufung. TNM-System bei Prostatakarzinom (nach UICC, 6. Aufl. 2002). Erläuterungen siehe Text (Al bis D2 Einstufung nach dem amerikanischen Whitmore-Jewett-System): T Primärtumor Nicht zu beurteilen Nicht vorhanden (kein Anhalt für Primärtumor; AO) TX TO T1 T1a T1b T1c T2 T2a T2b T2c Begrenzt auf die Prostata In höchstens der Hälfte eines Prostatalappens (einer Prostataseite; B1) In mehr als der Hälfte eines Prostatalappens (B2) In beiden Prostatalappen (B3) T3a T3b Ausgebreitet durch die Prostatakapsel Ein- oder beidseitig (C1/C2) In die Samenblase(n) eingewachsen (C2) T3 T4 Klinisch nicht erkennbar (weder tastbar noch in bildgebenden Verfahren sichtbar) Zufällig in entferntem Gewebe gefunden (inzidenter Tumor), in 5% des Gewebes oder weniger (A1) Zufällig in entferntem Gewebe gefunden (inzidenter Tumor), in mehr als 5% des Gewebes (A2) Durch Nadelbiopsie (z.B. wegen erhöhtem PSA) diagnostiziert (B0) Eingewachsen in andere Nachbarstrukturen als die Samenblasen (z.B. Blasenhals, äußerer Schließmuskel, Mastdarm, Beckenbodenmuskulatur, Beckenwand; C3) Die Krankheiten der Prostata 7 Wachstum und Ausbreitung des Prostatakarzinoms N Regionäre Lymphknoten (Lymphknoten in der Umgebung) NX NO N1 M Nicht zu beurteilen Nicht befallen (kein Anhalt für regionäre Lymphknotenmetastasen) Befallen (regionäre Lymphknotenmetastasen vorhanden; Dl) Fernmetastasen MX MO M1 M1a M1b M1c Nicht zu beurteilen Nicht vorhanden (kein Anhalt für Fernmetastasen) Vorhanden (D2) In nicht-regionären Lymphknoten In Knochen An anderen Stellen des Körpers Bearbeitung: K. H. Bauer SHG Karlsruhe 3/2008 Die Krankheiten der Prostata 8 Klassifikation des Prostatakarzinoms Das Einordnen des Tumor-Typs (Typing) ergibt sehr oft ein Adenokarzinom (Drüsenzell-Krebs). Dessen Malignität (Bösartigkeit) wird eingestuft (Grading) und am häufigsten als Gleason-Score angegeben. Damit der Arzt die richtige Behandlung auswählen und eine korrekte Prognose abgeben kann, muss der Tumor klassifiziert werden. Denn die verschiedenen Tumoren zeigen ein höchst unterschiedliches Verhalten in Wachstum und Ausbreitung. Zur Klassifikation arbeitet ein Pathologe aus der Prostata entnommenes Gewebe auf und untersucht es mikroskopisch, gegebenenfalls auch mit anderen Verfahren. Das Gewebe kann aus einer Biopsie stammen (s. Untersuchung) oder aus einer Operation (z.B. radikale Prostatektomie, TUR-P = transurethrale Resektion der Prostata, s. Operationsverfahren zur BPS-Behandlung). Wichtig für die Beurteilung sind der Aufbau des Gewebes (Histologie) und das Aussehen der Zellen (Zytologie). Typing: Bestimmung des Tumor-Typs Nach der WHO-Klassifikation (und anderen Einteilungssystemen WHO = World ea t rganization, Weltgesundheitsorganisation) unterscheidei man gutartige Tumoren und Krebsvorstufen von den bösartigen Tumoren der Prostata. Zu den ersten beiden Gruppen gehören: • AAH (atypische adenomatöse Hyperplasie): Verdächtiges Gewebe. • ASAP (engl. atypical small acinar proliferation = atypische mikroazinäre Proliferation): Verdächtiges Gewebe. • LG-PIN (engl. low grade = geringgradige prostatische intraepitheliale Neoplasie): Harmlose Veränderung. • HG-PIN (eng[, high grade = hochgradige prostatische intraepitheliale Neoplasie): Mögliche Krebsvorstufe (Prakanzerose). Die bösartigen Tumoren werden nach ihrem Ursprung weiter eingeteilt in: • Epitheliale Tumoren (am häufigsten): Sie gehen von Epithelzellen (Oberflächenzellen, darunter auch Drüsenzellen) aus und werden deshalb als Prostatakarzinom bezeichnet (Näheres s.u.). • Sarkome (sehr selten): Sie entstehen aus Zellen des Zwischengewebes der Prostata (z.B. Muskelzellen, Bindegewebe). • Sekundare Tumoren (sehr selten): Sie wachsen aus der Nachbarschaft in die Prostata ein oder sind Metastasen (Tochtergeschwülste) von bösartigen Tumoren an anderen Stellen des Körpers. Unter Prostatakarzinomen versteht man also nur epitheliale Tumoren. Mindestens 95% davon sind gewöhnliche Prostatakarzinome, die aus Drüsenzellen entstehen und deshalb Adenokarzinome genannt werden. Die wenigen restlichen, ungewöhnlichen Prostatakarzinome leiten sich von anderen Epithelzellen ab. Die Malignität (Bösartigkeit) des Prostatakarzinoms hängt vom Tumor-Typ ab und davon, wie stark sich Gewebearchitektur und Zellen vom normalen Ursprungsgewebe in der Prostata unterscheiden: Bei geringen Abweichungen spricht man von einem hoch differenzierten (= wenig entdifferenzierten) Tumor, bei starken Abweichungen von einem stark entdifferenzierten (= schlecht differenzierten) Tumor. Und die Malignität des Tumors steigt mit seiner Entdifferenzierung. Diese zeigt sich an unregelmäßigen Zellen und einem ungeordneten Wachstumsmuster (z.B. kribriform = siebförmig). Mikroskopisch und mit verschiedenen Spezialverfahren lassen sich somit zahlreiche Unterformen des Prostatakarzinoms voneinander abgrenzen. Grading: Einstufung des Malignitätsgrades Ziel des Grading (von engl. to grade = abstufen) ist, die Unterschiede zwischen Karzinom und normalem Gewebe systematisch zu erfassen und damit den Malignitätsgrad (das Ausmaß der Bösartigkeit) zu bestimmen. Hierzu wurden einige Einteilungen ("Grading-Systeme") entwickelt, Außer dem TNM-Grading gelten sie nur für Adenokarzinome und berücksichtigen Gewebemuster und Zell-Befunde in unterschiedlichem Ausmaß: TNM-Grading: Das TNM-System (s. Wachstum und Ausbreitung) beinhaltet eine Einteilung in hoch (G1), mäßig (G2) und schlecht (G3-4) differenzierte Prostatakarzinome. Gleason-Score: Die Einteilung nach Gleason ist am weitesten verbreitet. Darin sind fünf verschiedene Wachstumsmuster des Adenokarzinoms genau beschrieben und nach steigender Abweichung vom normalen Gewebe von 1 (gering) bis 5 (stark) bewertet (s. Abb.). Die Vergabe der Punktzahl (engl. score) geschieht getrennt für das primäre (vorherrschende) und das sekundäre (weitere) Muster. Im Gleason-Score werden dann die Summe und die Einzelwertungen angegeben: Zum Beispiel Muster 2 plus Muster 3 gleich Gleason-Score 5, abgekürzt 5 (2+3). Der niedrigste Malignitätsgrad hat demnach einen Gleason-Score von 2 (1+1), der höchste einen von 10 (5+5). Die Krankheiten der Prostata 9 Abb.- Die fünf Wachstumsmuster des Adenokarzirtoms det Prostata nach dem modifizierten Gleason-Grading von 2005 (schematisiert) Normales Prostatagewebe: Drüsen gewunden und verzweigt, dazwischen Muskulatur und Bindegewebe. Gleason Grad 1: Scharf begrenzte Knoten, Drüsen gleichförmig, dicht gepackt und mittelgroß. Gleason Grad 2: Nicht ganz scharf begrenzter Knoten, Drüsen Locker und ungleichmäßiger. Gleason Grad 3: Unscharfe Knoten, Drüsen klein und ungleichmäßig, event. Kleine solide Bezirke. Gleason Grad 4: Tumorbereich unscharf, Drüsen meist ohne Innenraum, verschmolzene Drüsen, solide Bezirke. Gleason Grad 5: Tumorbereich unscharf, kleine klare Drüsen, solide Bezirke, weitere Veränderungen. Daneben sind noch andere Grading-Systeme gebräuchlich, zum Beispiel die Einteilungen nach • WHO (neu, 2002): Score 1-5 nach zunehmender Entdifferenzierung der Drüsen plus Score 1-3 nach zunehmenden Zellkernabweichungen. Daraus ergeben sich als Summen die WHO-Grade 2-8. • Dhom, Müller und Helpap (Pathologisch-urologischer Arbeitskreis Prostatakarzinom): GI bis GIII nach zunehmender Entdifferenzierung (Dhom). Score 0-3 nach zunehmender Gewebeabweichung plus Score 0-2 nach zunehmenden Zellkernabweichungen; eine Summe von 0-1 ergibt Gl, von 2-3 GII und von 4-5 GIII (Müller). Nach speziellen Zellkernveränderungen weitere Unterteilung aller Grade in a und b (Gla bis GIllb, Helpap). So kompliziert die neuen Systeme der WHO und von Helpap auch scheinen, sie zielen darauf ab, den Krankheitsverlauf besser als mit dem Gleason-Score vorherzusagen, vor allem bei mittleren Malignitätsgraden. Eine Gegenüberstellung dieser Grade mit abgeleiteten Diagnosen zeigt die folgende Tabelle Prostatakarzinom (= PC) Low grade PC (niedriggradig, hoch differenziert) Gleason-Score Helpap G2 Gla-b G3-4 GIla High grade PC 7b (=4+3) (hochgradig, mäßig bis wenig differenziert) G5-6 Gllb High grade PC 8-10 (hochgradig, wenig differenziert bis undifferenziert) G7-8 GIlla-b Intermediate grade PC (mäßiggradig, mäßig differenziert) 2-4 WHO (2002) 5-7a (7a=3+4) Bearbeitung: Karl Heinz Bauer SHG Karlsruhe 3/2008 Die Krankheiten der Prostata 10
