Medikamente und Illegale Substanzen Prof. Dr. med. U. W. Preuss
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Medikamente und Illegale Substanzen Prof. Dr. med. U. W. Preuss Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Übersicht Legale und illegale Substanzmittelkonsumstörungen: ‐ Cannabinoide ‐ Opiate ‐ Kokain ‐ Stimulantien (Amphetamine) ‐ Entactogene ‐ Sedativa und Hypnotika ‐ Halluzinogene ‐ PCP und Ketamin ‐ ‐> Das Letzte: Designerdrogen Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Einteilung psychoaktiver Substanzen Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Ausmaß von Substanzstörungen in der Bevölkerung Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Cannabinoide Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Cannabinoide Vorkommen: aus Stengeln, Blattund Blütenständen der Cannabis Sativa Verfügbar auch als in synthetischer From als Drobinolloder Marindol® (THC in Sesamöl)( Ist die wesentliche psychoaktive Substanz in Cannabis Sativa (Δ9 Tetra-Hydro-Cannabinol) Damit hauptsächlich verantwortlichvfürfpsychologische undusomatische Effekte Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Cannabis: Kurze Geschichte •Traditionelle Nutzpflanze (Kleider, Seile) und Heilpflanze • China 3. JT vor Chr.: Anbau und Nutzung zur Fasergewinnung • Indien: -Rauschmittel für kultische Handlungen und als Heil-, Beruhigungs-und Betäubungsmittel • Mit Verbreitung des Islams und Alkoholverbot festigte sich die Stellung als Rauschmittel • Haschisch entwickelte sich später –leichtere Lagerung und Verkauf • Europa –Hanf lange Zeit Kulturpflanze –Fasergewinnung –Rauschwirkung wird im 19. Jh. bekannt –Cannabisprohibition und Verdrängung des Nutzhanfs • Konsum verbreitete sich in 70er des 20. Jh. –Haschisch als dritthäufigstes Rauschmittel nach Alkohol und Nikotin Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle 12-Monate-Prävalenz des Cannabiskonsums bei jungen Erwachsenen (im Alter zwischen 15 und 34 Jahren): EMCDDA 2014 Länder mit statistisch signifikanten Trends Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Drogenkriminalität Europa: Cannabis EMCDDA Report, 2014 Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Cannabinoide Wirkorte: • Ventrales Tegmentum • N. Accumbens • Caudatus • Hippocampus -> Gedächtnis • Cortex • Cingulum -> Aufmerksamkeit • Cerebellum -> Koordination Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Cannabis Pharmakokinetik • Rauchen Aufnahme von 20% des im Rauch enthaltenen THC in die Blutbahn • Wirkung 3x stärker als bei orale Gabe, Wirkmaximum nach 30 min, hält 2-4 Stunden an • Rauschsymptome bei THC-Menge von 4,5-20 mg • orale Gabe vollständige Resorption des lipophilen THC durch fettreiche Nahrung • Wirkmaximum nach 3 Stunden, hält 5 Stunden an Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Cannabis Pharmakokinetik • Schnelle Verteilung • Eiweißbindung: 94% • lipophile Substanz Passieren der Blut-HirnSchranke und Plazenta – Anreicherung im Fettgewebe und Muttermilch – Flashbacks – langsame Ausscheidung Woche bis Monat Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Wirkungen von Cannabinoiden auf Psyche und Verhalten Entspannung, Enthemmung, Schläfrigkeit, Wohlgefühl, Euphorie, senorische und Wahrnehmungsveränderungen Veränderungen des Kurzzeitgedächtnisses Störung von motorischer Koordination und Gleichgewicht Verminderung der Muskelkraft, Tremor, Verminderte Leistungsfähigkeit bei kognitiven Aufgaben; verminderte Fahrtauglichkeit 1.0 Simple response time Pseudohalluzinationen Synästhesien Verminderte Urteilsfähtigkeit, Reaktionszeit, desorganisiertes Denkvermögen, paranoide Gedanken und Gefühle, Agitation Angst, Depression, Nicht letal sogar bei sehr hohen Dosierungen Response time (divided attention 0.6 0.2 2 6 12 Time (hr) 2 6 12 Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Risiken durch den Konsum von Cannabinoiden Beeinträchtige Wahrnehmung Vermindertes Kurzzeitgedächtnis Verminderte Konzentration, Koordination Erhöhte kardiale Belastung Angst, Panikattacken, paranoide Syndrome Halluzinationen Beeinträchtiges Urteilsvermögen Schädigung des Respiratorischen, Reproduktions- und Immunsystems Erhöhtes Unfallrisiko Erhöhtes Tumorrisiko Motivationsverlust Psychologische, Abhängigkeit Verhaltensenthemmung Erhöhtes Risiko für STD und AIDS Schädigung des Atmungssystems Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Chronische Folgen/Risiken •Amotivationales Syndrom als Hypothese – bislang unbewiesen •Einstiegsdroge (Fergusson et al., 2006) - Hoher Zusammenhang zwischen Frequenz des Cannabiskonsums und dem Gebrauch anderer illegaler Drogen - Höherer Zusammenhang während der Adoleszenz, starker Abfall des Zusammenhangs mit steigendem Alter Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Cannabis-bezogene Störungen: Therapie I Cannabis-bezogene Störungen: in der Regel ambulant, supportive Maßnahmen stationär, bei schwerem Entzugssyndrom und Komorbidität Cannabisentzugssyndrom (F12.3) Expertenempfehlung: niedrigpotente Antipsychotika, Benzodiazepine cave: keine Evidenz aus Studien! Suchtpotential bei BZD! kleine Studien mit Bupropion, Nefazodon, Mirtazapin, Valproinsäure, Lofexidin, Dronabinol: ≈ Wirksamkeit und/oder NW [Reviews: Benyamina et al 2008 ; Vandrey & Haney 2009] Gabapentin: wirksam in RCT, n = 50 [Mason et al 2012] Dronabinol (CB1-Rez. Agonist) (>) Pla in RCT, n = 156 [Levin et al 2011] Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Verlauf des Cannabisentzuges Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Cannabis Dronabinol, Marinol® • Schmerztherapeutikum – Multiple Sklerose – neuropathische, inflammatorische & tumorbedingte Schmerzen – muskelrelaxierend – Appetitsteigerung bei Tumor& AIDS-Patienten, antiemetisch Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Opioide Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Opioide (Opium, Morphium, Heroin) Administration: • Intravenös • Rauchen • Inhalieren • Oral • Suppositorien • Transkutan Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Opioide: Geschichte • Opiate als älteste bekannte psychoaktive Substanz der Menschheit - Rauschdroge und Heilmittel der Sumerer und Ägypter • China: TCM, aber auch 17. Jh. Opiumrauchen –negative Auswirkungen und Suchtgefahr –staatliche Gegenmaßnahmen der chinesischen Regierung (Einfuhrverbot –1. Opiumkrieg 1839-42) • 19. Jh. Opiumrauchen in Europa (Opiumhöhlen in Großstädten) • Anfang 19. Jh. Isolation der Alkaloide Morphin und Codein -Merck: Schmerzmittel Morphin -eingesetzt bes. im dt.-franz. Krieg –zahlreiche Verwundete wurde abhängig • Anfang 20. Jh.: Bayer bringt Mittel heraus zur Hustenstillung, Schmerzmittel und Behandlung von Morphiumabhängigkeit –Name: Heroin Wirkstoff ist Diamorphin -synthetisiert mit Ziel, nicht abhängig zu machen -Mittel ist aber vielfach stärker als Morphin mit noch höherem Abhängigkeitspotential • Zunächst verschreibungspflichtig, dann verboten in meisten Ländern • Illegaler Handel bes. im 2. WK • 1968: in Westdeutschland erstmals durch stationierte US-Soldaten Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Opioide Epidemiologie EMCDDA Report, 2014 Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Drogenkriminalität Europa: Opiate EMCDDA Report, 2014 Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Opioide Pharmakologie I Wirkorte: • Ventrales Tegmentum • Nucleus Accumbens • Caudatus • Thalamus -> Analgesie • Kortex Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Opioide: Effekte Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Opioidabhängigkeit Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Entzugssyndrom von Opioiden • • • • • • • • • • • • • • • • • Laufende Nase, Niessen Beschwerden des Gastrointestinaltraktes Körperliche Schwäche Appetitverlust Tremor Muskelspasmen, -zucken Gänsehaut Tränenlauf Übelkeit, Erbrechen Gähnen Durchfall Rücken- und Gliederschmerzen Erhöhte Körpertemperatur bei subj. Kältegefühl Schwitzen Reizbarkeit, Aggressivität, Unwohlgefühl Schlafstörungen Craving Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Körperliche Schäden bei Drogenabhängigen • Akute Drogenintoxikation, Drogenmischintoxikation • Organschädigungen durch chronische Drogeneinwirkung • Mangel- und Fehlernährung • Infektionskrankheiten (Hepatitis, HIV u.a.) • Sekundäre Erkrankungen durch Drogenkonsum: Abszesse, Phlebitiden, Septikämien • Unfälle unter Drogeneinfluss • Verschleppung bzw. Nichtbehandlung von Erkrankungen Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Begleiterkrankungen Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Entzugsbehandlung Opiatgestützter Entzug Symptomorientierte Medikation (Evidenzgrad) •Clonidin (Ia): sympathischer Rebound • Sedierende Antidepressiva (III): innere Unruhe, z.B. Trimipramin Schlafstörung • Sedierende Antipsychotika (z.B. Atosil, Truxal, III) •Antirheumatika (III): Muskel-/ z.B. Diclofenac Knochenschmerzen Ziel: Linderung von Entzugssymptomen, eher geringe Evidenz; möglichst hohe Rückhaltequote in der Entzugstherapie. Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Therapie: Abstinenz Abstinenzbehandlung • Meist stationär in Suchtfachkliniken und speziellen Stationen in psychiatrischen Krankenhäusern • Auch ambulant oder teilstationär in Suchtberatungsstellen, Behandlungszentren oder Tageskliniken • Erfordert von den Patienten hohe Motivation und Bereitschaft zur Abstinenz • Bevorzugt bei kürzer bestehender Abhängigkeit und Patienten unter 18 (gesetzlich festgeschrieben) • Gute Aufklärung der Patienten nötig: hohe Gefahr der unbeabsichtigten Überdosis bei Rückfall • Erfolgsquoten: ambulant –30 %, stationär –30-40% • Langzeittherapien (6-18 Monate): Therapieerfolg 12.5% (bei spärlicher Datenbasis) Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Medikamentöse Therapie Naltrexon (Nemexin®) Naltrexon (Nemexin®) Medikamentöse Abstinenzhilfe als Teil eines Behandlungsplans Wirkungsprinzip (nach Lerntheorie): Blockade des Rezeptors Ausbleiben der Heroinwirkung (Verstärker) Unterbleiben der Heroinapplikation (Handlung) Wirksamkeit bei sozial integriertem Klientel belegt (Ia) in üblichen klinischen Stichproben allerdings geringe Haltequote im Vergleich zu Substitution (10 vs. 70%) Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Haltequote in Naltrexonbehandlung Vergleich: Naltrexonbehandlung vs. MMT Scherbaum 2006 Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Therapie: Substitution Kontrollierter Konsum: Substitution (maintenance therapy) •2005: ca. 61.000 gemeldete Substitutionspatienten in Deutschland • i.d.R. ambulant bei niedergelassenen Ärzten mit suchtmedizinischer Ausbildung, psychiatrischen Kliniken, Substitutionsambulanzen • Bevorzugt bei: Abhängigkeit seit längerer Zeit, erfolglosen Abstinenzversuchen • Patienten können wieder „normalem“ Leben nachgehen - ohne Craving • Problem des Beigebrauchs illegaler Substanzen (weniger bei hohen Dosen) • Sobald optimale Dosis erreicht ist und der Patient im psychosozialen Bereich Fortschritte macht, soll längerfristige Abstinenz angestrebt werden • Ergebnisse: weniger HIV-Infektionen, soziale Integration, weniger Kriminalität, weniger Todesfälle -aber wenig „erfolgreiche“ Ausstiege aus der Substitution! Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Substitutionsbehandlung: Zielhierarchie Basale Ziele: Überleben Reduktion des Heroinkonsums Reduktion der kriminellen Aktivität körperliche Gesundheit Mittelfristige Ziele: Beigebrauchsfreiheit Psychische Stabilisierung Soziale Reintegration Langfristiges Ziel: Opiatabstinenz Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Therapie: Pharmakotherapie Substitute Methadon-Razemat als NRFLösung; als Fertigarzneimittel-Lösung (Eptadone®) als Tablette (Methaddict®) Levomethadon (L-Polamidon®) Buprenorphin (Subutex®) Buprenorphin und Naloxon (Suboxone®) Heroin i.v. (Codein/Dihydrocodein) Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Therapie: Heroinsubstitution • Erfahrungen bereits aus GB, Schweiz, Australien und NL • In Deutschland neuer Ansatz –Modellprojekt in 7 Großstädten (Bonn, Frankfurt/Main, Hamburg, Hannover, Karlsruhe, Köln, München) • Nur für „Schwerstabhängige“, denen unter bestehenden Bedingungen nicht geholfen werden kann • Ziel ist nicht Abstinenz, sondern Verbesserung der Gesundheit und sozialen Bedingungen • 1. Ergebnisse des deutschen Modellprojekts (N=1015): -Gesundheitliche Verbesserungen in beiden Gruppen (Methadon vs. Heroin) -Größere Effekte in Heroin-Gruppe (Gesundheit, Illegaler Drogenkonsum) -Case-Managementvs. Psychoedukation: keine unterschiedlichen Effekte Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Erhoffte/erwiesene Effekte der Substitution Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Tendenzen der Mortalitätsraten in der Allgemeinbevölkerung (15 bis 64 Jahre) aufgrund drogeninduzierter Todesfälle Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Kokain Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Kokain Typologie der Konsumenten > „Kokainisten“ (monovalente Kokainabhängige) > Polytoxikomane (Meist: Opioide, BZD, Kokain u.a.) >„Partyscene“ (mit Amphetaminen, Ecstasy, LSD u.a.) •Lebenszeitprävalenz des Kokainkonsums: 3,3% der deutschen Erwachsenen •12-Monats-Prävalenz: 0,7% der deutschen Erwachsenen Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Kokain • • • • Ventrales Tegmentum Nuc. accumbens Nuc. caudatus Hohe Konzentrationen in regionen mit vielen Dopaminsynapsen Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Neurochemische Effekte von Kokain Dopaminerges Neuron Dopaminerge Vesikel Dopamintransporter normal Dopamintransporter antagonisiert durch Kokain Kokain Dopaminrezeptoren Postsynaptisch Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Häufigkeit des Kokainkonsums, 15‐34 Jährige (EMCDDA Bericht, 2012) Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle 12-Monate-Prävalenz des Kokainkonsums bei jungen Erwachsenen (im Alter zwischen 15 und 34 Jahren): EMCDDA Bericht 2014 Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Drogenkriminalität Europa: Kokain (EMCDDA Bericht, 2014) Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Kokain Pharmakokinetik • Verteilung – passiert Blut-Hirn-Schranke zunächst höhere Konzentration im Gehirn als im Blutplasma – Rasche Verteilung in andere Körpergewebe – durchdringt Placenta-Schranke • Elimination – Plasmahalbwertszeit: 31- 82 Minuten – Metabolisierung durch Serumesterasen, Pseudocholinesterasen und Leberesterasen – Benzoylecgonin noch ca. 3 Tage im Urin nachweisbar; (bei chronischem Konsum noch ca. 4-10 Tage im Urin nachweisbar) Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Stimulanzien und Kokain Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Kokain: akute Wirkungen Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Medizinische Konsequenzen I: • Kann Vasokonstriktion or Ischämien in verschiedenen Organsystemen zur Folge haben • Herz-Kreislauf-System: – Kokain ist, neben Alkohol, der häufigste Grund für Notfallmassnahmen – Gefahr eines Herzanfalles ist um das 2fache innerhalb der ersten 60 Min. nach dem Konsum erhöht. – Dabei ist das Risiko weitgehend dosisunabhängig. – Tachyarrythmien (v-tach/v-fib) – Linksventrikuläre fehlfunktion, insbesondere der Herzwand Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Medizinische Konsequenzen II: • Nase: chronischer Schnupfen, ev. Septumperforation • Neurologisch: – Epileptische Anfälle unter Intoxikation (nicht im Entzug) – Gefahr von Carotisverschluß, TIAs • Lunge (selten): Infarkt, alveolare Hämorrhagie, Pneumothorax. • GI: Ischaemien, Ulzerationen Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Kokainentzug • "CRASH": – 15-30 min nach Konsum: extreme Dysphorie – Dann erhöhe Müdigkeit und Erschöpfung • "WITHDRAWAL": – Für Stunden oder Tage relativ ausgeglichene Stimmung – Kognitive Beeinträchtigungen – Dann nach Tagen gradueller Beginn von Dysphorie, begleitet von Antriebslosigkeit, Anhedonie, Angst, Craving – Erhöhte Rückfallgefahr • "EXTINCTION": – Ausgeglichene, zeitweilig dysphorische Stimmung, Phasen von Craving – Dieser Zustand kann für Jahre anhalten, allerdings hohe Rückfallgefahr. Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Medikamentöse Behandlung (Entzug, Rückfallprophylaxe) Getestete Medikamente • Disulfiram (Ia, Dosis: 250 mg/d bis 500mg/d) • Dopaminagonisten, z.B. Bromocriptin • Dopaminantagonisten, z.B. Olanzapin • Dopamintransporterblocker (Vanoxerin; Abhängigkeitspotential) • Antidepressiva Desipramin, Imipramin, Fluoxetin bei komorbider depressiver Störung • Glutamatagonist (Modafinil) • GABA-B-Agonist (Baclofen) • Carbamazepin: zur Affektstabilisierung, analog: Gabapentin, Topiramat Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Stimulanzien Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Stimulanzien Mescalin Noradrenalin Serotonin Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Stimulanzien/Ecstasy Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle 12-Monate-Prävalenz des Amphetaminkonsums bei jungen Erwachsenen (im Alter zwischen 15 und 34 Jahren): EMCDDA Bericht 2014 Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle 12-Monate-Prävalenz des Ecstasykonsums bei jungen Erwachsenen (im Alter zwischen 15 und 34 Jahren): EMCDDA Bericht 2014 Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Amphetamine im Abwasser in ausgewählten europäischen Städten Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Drogenkriminalität: Amphetamin/Methamphetamin EMCDDA Bericht 2014 Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Drogenkriminalität: Ecstasy Gruppe EMCDDA Bericht 2014 Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Amphetamin-Intoxikation Zwei oder mehr Kriterien müssen erfüllt sein: - Tachykardie oder Bradykardie - Pupillendilatation - Erhöhter oder erniedrigter Blutdruck - Schwitzen oder Frösteln - Übelkeit oder Erbrechen - Längerfristig Gewichtsverlust - Psychomotorische Agitiertheit oder Verlangsamung - Muskelschwäche, Atemdepression , Brustschmerzen oder Herzrhythmusstörungen - Verwirrtheit, Krampfanfälle, Dyskinesien, Dystonien, oder Koma Subakut: Hepatitiden (bei Ecstasy) Chronisch: (bei Amphetaminen): Gewichtsverlust, Kachexie Hautentzündungen („Speed-Pickel“) Zahn(fleisch)schäden Magenschleimhautschäden Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Amphetaminkonsum: Komplikationen Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Ecstasykonsum: Komplikationen I Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Ecstasykonsum: Komplikationen II Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Meth, ICE,Glas Störungen durch Amphetamine : Therapie Entzug: TZA (schwache Evidenz) Abhängigkeit: Bislang keine etablierte Pharmakotherapie Offene Studien mit: Ca-Kanal-Blocker, Naltrexon, Bupropion, Imipramin, Sertralin, Fluoxetin, Baclofen, Gabapentin, Topiramat, Aripiprazol u.a. 3 RCTs mit Bupropion, Modafinil, Naltrexon: kleine Effekte [Reviews: Elkashef et al 2008, Karila et al 2010] RCT mit Topiramat (n = 140): ¯ Konsum, ¯ Rückfälle [Elkashef et al 2012] RCT mit Naltrexon (s.c. Implantat, Wirkdauer 8-10 Wochen!) bei kombinierter Amphetamin-/Heroinsucht: vielversprechend ! [Tiihonen et al 2012] Psychotherapie CBT, Kontingenzmanagement Baker et al 2005 (RCT); Feeney et al 2006 (Verlaufsstudie) Review: Vocci & Montoya 2009 Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Dexamphetamin-Substitution bei schwerer Abhängigkeit von Methamphetamin Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Langzeitgefahren von MDMA - Amphetamine rufen im Tierexperiment axonale Degeneration im dopaminergen und serotonergen System hervor - Ecstasy (MDMA) ruft im Tierexperiment axonale Degeneration im serotonergen System hervor Hatzidimitriou et al 1999 Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Merkfähigkeit bei Ecstasy-Konsumenten Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Langzeitauswirkungen des Amphetaminkonsums Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Sedativa-Hypotika Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Sedativa-Hypotika • Gruppe von Substanzen, die Hemmend auf das Zentralnervensystem wirken -> Beruhigend, Schläfrig, Angstlösend • Alkohole • Barbiturate • Anästhetika • Antiepileptika (Barbiturate) • Benzodiazepine Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Generelle Übersicht • Gehören zu den am häufigsten mißbrauchten Substanzen • Sedativ, Beruhigend, Schlafanstossend, Anxiolytisch, Muskelentspannend • Potenzieren ihre Effekte untereinander • Kreuztoleranz • Kreuzabhängigkeit • Alle haben ein erhöhtes Abhängigkeitsrisiko Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Benzodiazepines und Angst • Benzodiazepinentzug Symptom Re-emergence HD Protracted Withdrawal LD-SA LD-LA 0 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 days abstinent Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Abhängigkeit von Hypnotika/Sedativa Intoxikation und Entzugsbehandlung • Akute Intoxikation: Flumazenil(Anexate); Initialdosis von 0,2mg Flumazenil iv. innerhalb 15 Sek. • Benzodiazepinentzug: schrittweises Vorgehen Beginn mit der Hälfte der zuletzt konsumierten Dosis Dosisreduktion um die Hälfte alle 3-4 Tage. • Low-Dose-dependency: sofortiges Absetzen, Behandlung mit Carbamazepin zur Anfallsprophylaxe. • Sedierende Antidepressiva/Neuroleptika bei Schlafstörungen sowie ängstlichen und depressiven Verstimmungen. Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Barbiturate • Adolph von Baeyer stellte die Barbitursäure 1864 erstmals her • “Elektrischer Membranstabilisator” • Wirkt auf den GABA Rezeptor, erhöht dessen Öffnungszeiten und dessen Affinität • In höheren Konzentrationen: ständige Öffnung des GABA Rezeptors, auch in Abwesenheit von GABA. Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Barbiturate Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Missbrauch von Barbituraten • Schnelle Toleranz, Schwerer Entzug – Entzugscharakteristika: Epileptische Anfälle, Muskelkrämpfe, Unruhe, Schlaflosigkeit, Angst, Orientierungsstörungen, Wahnvorstellungen, delirante Syndrome, optische und akustische Halluzinationen Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle „Natürliche“ Halluzinogene (biogene Drogen) Ayahuasca (Dimethyltryptamin) Psilocybe (Psilocybin) Stechapfel (Skopolamin, Atropin u.a.) Peyote (Meskalin) II. Synthetische Halluzinogene Fliegenpilz (Muscimol) Bilsenkraut (Skopolamin, Hyoscyamin) Tollkirsche (Atropin) LSD Phencyclidin Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Ketamin „Klassische“ Halluzinogene Psilocybin („magic mushrooms“): Variable Konzentration in Pilzen übliche Dosis: 3 - 8 Pilze (entspricht ca. 10 – 20 mg Psilocybin) Wirkdauer: 3 bis 6 Stunden LSD: Wirkdosis 50 bis 300 µg !! Orale Einnahme ( „Trips“) Wirkdauer: 8 bis 12 Stunden Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle „Atypische“ Halluzinogene Bei „üblichen“ Dosen: neben der qualitativen Bewußtseinsveränderung auch dämpfende und sedierende Effekte, bzw. Vigilanzminderung Bei Überdosierung: • Bewußtseinstrübung • Orientierungsstörungen • Delirante Symptome • Ausgeprägte, potentiell lebensgefährliche, vegetative Symptome Im Extremfall: • Bewußtlosigkeit • Koma mit Atemlähmung (Seeger 1996) Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle „Klassische“ Halluzinogene psychische Effekte • • • • • • • Wahrnehmungsstörungen, Halluzinationen Assoziative Lockerung Verzerrtes Zeiterleben Abnormes Bedeutungserleben Entfremdungserlebnisse Starke affektive Auslenkungen Keine Vigilanzeffekte (qual. Bewußtseinsveränderung) Halluzinogenrausch = Psychosemodell • Somatische Begleiteffekte relativ gering ausgeprägt: Pupillenerweiterung, leichte Anstiege von Blutdruck, Herzfrequenz, Körpertemperatur • Übelkeit und Brechreiz zu Beginn des Rauscherlebnisses möglich • Schwerwiegende somatische Komplikationen nicht zu befürchten Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Halluzinogene: Pharmakologie • • • The potency of hallucinogenic drugs vary Most are taken orally, but as mentioned earlier DMT is usually smoked For the drugs taken orally onset of effects usually takes 30-90 minutes – The trip can take 6-12 hours – Psilocybin maybe less • The effects of smoked DMT are felt within seconds. Peak effects occur within 5-20 minutes – Effects are over in an hour or less • “businessman’s trip Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Halluzinogene: typische Konsummuster - Probierer - Gelegentliche Konsumenten - Regelmäßige, aber kontrollierte Konsumenten - Selten: Konsumenten mit deutlichem Suchtverhalten (Halluzinogeneinnahme mehrfach in der Woche bis täglich) - Mischkonsum von Halluzinogenen, Cannabis, Ecstasy und Stimulanzien ist die Regel. - Kein physisches Abhängigkeitspotenzial: Keine Toleranz und Dosissteigerung - Psychisches Abhängigkeitspotential gering bis mäßig Abraham et al. 1996, Pechnick & Ungerleider 1997, El-Mallakh et al 2003 Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle HALLUZINOGENE Psychiatrische Komplikationen toxische Psychose = psychotischer Rauschverlauf F16.03 / F16.04 (akute Intoxikation mit Delir / Wahrnehmungsstörungen) Halluzinationen (bes. optisch) - Wahnhafte Umdeutung der Situation, - Verlust der Distanzierungs- und Reflexionsmöglichkeit - Unterform: Panikreaktion: sog. Horror-Trip, Bad-Trip Wichtiger Faktor: Dosis, Umgebungsbedingungen Dauer: je nach Dauer der pharmakologischen Substanzwirkung bis zu 24 Stunden Diagnostik: • Anamnese • Verlauf • gängige Drogenscreenings unergiebig Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle HALLUZINOGENE Psychiatrische Komplikationen: Behandlung Bei psychotischem Rauschverlauf, Horror-Trip: -Möglichst keine typischen Neuroleptika , - Nicht sehr gut wirksam - Durch NW Verstärkung unangenehmer und angsterregender Erlebnisse - Wenn „talking down“ nicht ausreichend → Benzodiazepine Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Halluzinogene und schizophrene Psychosen Anteil Induktion vs. Vulnerabilität? Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle PCP und Ketamine Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle PCP und Ketamin I • PCP und Ketamin wurden beide ursprünglich als Anästhetika entwickelt – PCP • 1-(1-phenylcyclohexyl) piperdine – Abkürzung “phencylclidin” • Entwickelt in den 1950er Jahren als Anästhetikum • “unübliches Anästhetikum”: – – – – – – Keine Response auf nocizeptive Stimuli Keine “typisch” entspannte Narkose (eher wie Barbituratwirkung) Eher trance-artige oder katatone Zustände Leerer Gesichtsausdruck Fixierte starrende Augen Aufrechterhaltung des Muskeltonus » Auch Rigidität und Flexiblitas Cerea können auftreten wie bei katatoner Schizophrenie Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle PCP und Ketamin II • PCP wurde initial als Anästhetikum entwickelt – – – – Zeigte keine Atemdepression wie Barbiturate Probleme: Agitation – keine Sedierung Postoperative Nebenwirkungen reichen von eingeschränktem Sehen, Schwindel, Orientierungsstörungen bis hin zu psychotischem Erleben, Agitation und gewaltätigem Verhalten – Seit 1965 nicht mehr als Medikament zugelassen – Seit ca. 1967 als illegale Substanz vertrieben Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle PCP und Ketamin III • Ketamin wurde als “sichere” Alternative für PCP entwickelt • Erstmals 1962 synthetisiert • Weniger potent und kürzer wirksam als PCP • Wichtige Einsatzgebiete: Kinder (und Tiere) Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle PCP Konsumarten: • PCP wird generell in Puderform vertrieben • Administrationsrouten: – – – – – Oral Intranasal IV IM Inhalation (rauchen) • Als Flüssigkeit Zigarettentabak hinzugefügt Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Ketamin Konsumarten: • Ketamin wird in der Anästhesie als I.V. Flüssigkeit verwendet • Drogenszene: Als Pulver • Administration:. – Intranasal – Intravenös Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle PCP und Ketamin V • Psychotrope Wirkung (PCP): • Derealisation, Depersonalisation • Dissoziationen – Schwindel-, Schwebe-, “out of body”-Gefühle, – Trance- und Traumartige Zustände – Affective Veränderungen • Benommenheit, Apathie, Negativismus • Feindseligkeit • Euphorien – Kognitive Beeinträchtigungen • Konzentrationsprobleme • Störungen des (abstrakten) Denkablaufes • Sprachverhalt Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Subjektive Wirkungen von Ketamin • Psychotrope Wirkungen von Ketamin: • Niedrige Dosierungen: ähnlich wie bei PCP • Höhere Dosierungen: “dissociative Anesthesie” – Kontaktverlust mit der Umwelt f. ca. 10 Minuten – Offene Augen, erhaltener Muskeltonus • Psychotisches Erleben Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle PCP und Ketamin VII Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Neurobiologie: PCP und Ketamine’s Pharmakodynamik • PCP and ketamine sind Antagonisten des Glutamatergen Systems (Wirkort: NMDA receptor) – Glutamat: wichtigster exzitatorischer Neurotransmitter – Verminderung der Exitation -> Verstärkerwirkung Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle ZNS: Glutamaterges System Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle PCP und in geringerem Maße Ketamin sind non-kompetitive NMDA Rezeptor Antagonisten • NMDA ist ein ionotroper Rezeptor, der auf die Wirkung von Glutamat respondiert • NMDA und Ketamin blockieren den Rezeptor pharmakologisch – Non-competitive Antagonisten – Bindungsort innerhalb des Proteinkanals vs. außerhalb bei Glutamat • NMDA Rezeptoren sind in zahlreichen Hirnregionen nachweisbar, inklusive des Cerebralen Cortex und des Hippocampus – Möglicherweise die Ursache für kognitive Defizite Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Verstärkerwirkung • Tierversuche: PCP und Ketamin bewirkten eine Selbstverabreichung der Substanz • Rhesus Affen: PCP Selbstverabreichung erreicht Mengen der ständigen Intoxikationen – Deutliche motorische Einschränkungen – Störung des Antriebes und der exekutiven Funktionen • PCP und Ketamin erhöhen die dopaminerge Neurotransmission im Mittelhirn – Ebenfalls Stimulation der Dopamin-Freisetzung im präfrontalen Kortex • Ratten: Selbstadministration von PCP direkt in den Nucc. Accumbens – Durch die Hemmung des glutamatergen System kortikal besteht möglicherweise ein dopaminerges Defizit subkortikal Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Noch nicht genug: Designerdrogen Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle “Designer” Substanzen: Einteilung Eher halluzinogene Wirkung Eher halluzinogene/stimulierende Wirkung Verstärkte cannabisartige Wirkungen Außerdem: Sedativa Eher stimulierende Wirkung Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Epidemiologische Daten Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle EMCDDA Bericht 2014 Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Repräsentative Daten zum Konsum neuer synthetischer Drogen unter Schülern im Raum Frankfurt (15-18 Jahre; Angaben in %) Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Synthetiscje Cannabinoide (a.k.a. “Spice”) Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Synthetic Cannabinoids (a.k.a. Spice) • Verschiedene “Kräutermisschungen” • Werden als “sichere” Alternative zu Cannabinoiden “vermarktet” • Typische Bezeichnungen: K2, fake weed, Yucatan Fire, Skunk, Moon Rocks • Auszeichnung: “not for human consumption” • Enthalten: getrocknetes und geschnittenes Pflanzenmaterial, chemische Additive (e.g. synthetische Cannabinoide) die hauptsächlich für die psychotrope Wirkung verantwortlich sind SOURCE: NIDA. (2012). NIDA DrugFacts: Spice (Synthetic Marijuana). Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Hohmann et al 2014 Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle 25I-NBOMe Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Hohmann et al ÄB 2014 Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Examples of Major Stimulant Drugs DRUG NAME Mephedrone Methylone MDPV BZP DESCRIPTION 4-methyl-methcathinone; “Miaow” Similar to cocaine and MDMA (ecstasy) β-MDMA: 3,4-methylenedioxy-methcathinone; “Explosion” Similar to cocaine and MDMA (ecstasy) 3,4-methylenedioxyprovalerone; MDPV; “NRG-1” (Brandt, 2010); “Ivory Wave” Stimulant with rapid onset; 2-4 hour duration of action 1-benzyl-piperazone Similar to amphetamine 1/10 potency of d-methamphetamine Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Synthetic Cathinones are b-keto (‘bk’) Analogs of Amphetamine Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle „Badesalze“: Mephedron Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Cloude Nine Methylendioxypyrovaleron (MDPV) Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle „Badesalze“ Cloude Nine Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle „Badesalze“ Cloude Nine Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Hohmann et al 2014 Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Examples of Major Psychedelic Drugs DRUG NAME DESCRIPTION 2C-I Phenethylamine, via PiHKAL; stimulant and hallucinogen Slow onset (1 hr); long duration of action (8-10 hr.) 2C-B Phenethylamine, via PiHKAL; visuals Faster onset (1 hr.); shorter duration than 2C-I 5-MeO-DMT Tryptamine; naturally occurring (toad, shamantic brews) Smoked: almost immediate, very intense, short effect (<30 min) DMT Tryptamine; naturally occurring Smoked: almost immediate, very intense, short effect (<20 min) SOURCE: Slide courtesy of R. Bruno et al., 2011, with revisions by James Hall, 2012. Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle 2C-Phenethylamine • A broad range of compounds that share a common phenylethan-2amine structure. • Some are naturally occurring neurotransmitters (Dopamine and Epinephrine), while others are psychoactive stimulants (Amphetamine), entactogens (MDMA), or hallucinogens (the 2C-X series of compounds). • 2 C-X can be snorted or dissolved into a liquid and placed on blotter paper under the tongue. • May last 6-10 hours; onset takes 15 min -120 to 2 hours. • Reports of seizures and renal failure. SOURCE: U.S. DEA, Office of Diversion Control. (2012). National Forensic Laboratory Information System Special Report: Emerging 2C-Phenethylamines, Piperazines, and Trypamines in NFLIS, 20062011. Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Piperazines • Frenzy, Bliss, Charge, Herbal ecstasy, A2, Legal Z, Legal E. • Mainly available over internet and sold as ecstasy pills that are “safe.” • Two classes: (1) benzylpiperazines (BZP) and (2) phenylpiperazines (TFMPP). • Mimics effects of ecstasy (MDMA); dangerous with seizure disorders, psychiatric illness, or coronary disease. • Adverse events included hypertension, reduced consciousness, psychotic episode, hallucinations, tachycardia, hyperthermia, coma. Could be toxic if combined with MDMA or amphetamines. SOURCE: Arbo, Bastos, & Carmo. (2012). Drug and Alcohol Dependence, 122(3), 165‐258. Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle „Herbals u. Dünger“: M-CPP Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle „Herbals u. Dünger“: BZP Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle „Herbals u. Dünger“: Mescal Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Sedativa/Opiate/Opioide Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Sedativa/Opiate/Opioide: GBL Gamma-Butyrolacton (GBL) in Weichspüler, Toner, „Cleaner“ Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Sedativa/Opiate/Opioide: GBL Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle o-Desmethyldramadol und andere TTS-Systeme Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Fentanyl: illegaler Gebrauch Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Krokodil Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Krokodil Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Krokodil Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Krokodil Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Krokodil Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Missbrauchte Arzneimittel Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Pregabalin Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Pregabalin • Antiepileptikum • Anwendung auch bei neuropathischen Schmerzen • GABAerge Wirkung • Euphorisierend • Wird durch Test nicht erfasst • Todesfälle als Monosubstanz oder Kombination mit Methadon Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Pregabalin: nicht für Substituierte Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Zusammenfassung „Designer Drugs“ Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Zusammenfassung Legale und illegale Substanzmittelkonsumstörungen: ‐ Cannabinoide ‐ Kokain ‐ Opiate ‐ Stimulantien (Amphetamine) ‐ Entactogene ‐ Sedativa und Hypnotika ‐ Halluzinogene ‐ PCP und Ketamin ‐ ‐> Das Letzte: Designerdrogen Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle Tendenzen beim aktuellen Konsum (Alter 15 bis 16 Jahren) EMCDDA 2012 Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik MLU Halle
