qualitätssicherung in der neurologischen frührehabilitation nach
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QUALITÄTSSICHERUNG IN DER NEUROLOGISCHEN FRÜHREHABILITATION NACH SCHLAGANFALL DOKUMENTATIONSANLEITUNG GESCHÄFTSSTELLE QUALITÄTSSICHERUNG HESSEN FRANKFURTER STRAßE 10 – 14 65760 ESCHBORN TELEFON (06196) 40 99 52 QUALITÄTSSICHERUNG IN DER NEUROLOGISCHEN FRÜHREHABILITATION IN HESSEN INHALTSVERZEICHNIS Seite Allgemeine Hinweise ................................................................................................................ 2 Einbezogene Diagnosen ........................................................................................................... 2 Erhebungsbogen - Frührehabilitation ........................................................................................ 4 Erhebungsbogen – Koma-Remissions-Skala ............................................................................ 8 Informationen zur Datenerfassung (Ausfüllhinweise) ............................................................... 9 Identifikation und Basisdaten .............................................................................................. 9 Neurologischer Befund ...................................................................................................... 10 Diagnostik ......................................................................................................................... 14 Komplikationen .................................................................................................................. 14 Sekundärprophylaxe ........................................................................................................... 14 Angaben zum Behandlungsende ....................................................................................... 15 © GQH, ESCHBORN AUSFÜLLANLEITUNG - FRÜHREHABILITATION SEITE 1/13 QUALITÄTSSICHERUNG IN DER NEUROLOGISCHEN FRÜHREHABILITATION IN HESSEN Allgemeine Hinweise Seit 01.01.2007 besteht für alle stationären Einrichtungen, die eine Neurologische Frührehabiliation (Phase B) bei Schlaganfall-Patienten vornehmen, eine Dokumentationspflicht der Behandlungsdaten dieser Patienten im Rahmen der Externen Qualitätssicherung. Die Datenerhebung ist EDV-basiert vorzunehmen. Diese Dokumentationsanleitung soll Ihnen bei Fragen im Rahmen der Datenerhebung als erklärende Unterstützung dienen. In die Datenerhebung einbezogen sind alle Patienten mit einem Mindestalter von 18 Jahren und einer der folgenden Prozeduren: Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation 8-552.0 Neurologisch-neurochirurgische Frühreha: Mindestens 7 bis höchstens 13 Behandlungstage 8-552.5 Neurologisch-neurochirurgische Frühreha: Mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage 8-552.6 Neurologisch-neurochirurgische Frühreha: Mindestens 21 bis höchstens 27 Behandlungstage 8-552.7 Neurologisch-neurochirurgische Frühreha: Mindestens 28 bis höchstens 41 Behandlungstage 8-552.8 Neurologisch-neurochirurgische Frühreha: Mindestens 42 bis höchstens 55 Behandlungstage 8-552.9 Neurologisch-neurochirurgische Frühreha: Mindestens 56 Behandlungstage in Verbindung mit einer der folgenden Hauptdiagnosen1: I 60.- Subarachnoidalblutung I60.0 Subarachnoidalblutung, vom Karotissisphon oder der Karotisbifurkation ausgehend I60.1 Subarachnoidalblutung, von der A. cerebri media ausgehend I60.2 Subarachnoidalblutung, von der A. communicans anterior ausgehend I60.3 Subarachnoidalblutung, von der A. communicans posterior ausgehend I60.4 Subarachnoidalblutung, von der A. basilaris ausgehend I60.5 Subarachnoidalblutung, von der A. vertebralis ausgehend I60.6 Subarachnoidalblutung, von sonstigen intrakraniellen Arterien ausgehend Beteiligung mehrerer intrakranieller Arterien I60.6 Subarachnoidalblutung, von nicht näher bezeichneter intrakranieller Arterie ausgehend Subarachnoidalblutung, von einer A. communicans ausgehend, o.n.A. Subarachnoidalblutung, von einer Hirnarterie ausgehend, o.n.A. I60.8 Sonstige Subarachnoidalblutung (Meningealblutung) I60.9 Subarachnoidalblutung, nicht näher bezeichnet 1 Die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist. (Deutsche Kodierrichtlinien, Seite 4) SEITE 2/13 AUSFÜLLANLEITUNG - FRÜHREHABILITATION © GQH, ESCHBORN QUALITÄTSSICHERUNG IN DER NEUROLOGISCHEN FRÜHREHABILITATION IN HESSEN I 61.- Intrazerebrale Blutung I61.0 Intrazerebrale Blutung in die Großhirnhemisphäre, subkortikal Tiefe intrazerebrale Blutung I61.1 Intrazerebrale Blutung in die Großhirnhemisphäre, kortikal Oberflächliche intrazerebrale Blutung Zerebrale Lobusblutung I61.2 Intrazerebrale Blutung in die Großhirnhemisphäre, nicht näher bezeichnet I61.3 Intrazerebrale Blutung in den Hirnstamm I61.4 Intrazerebrale Blutung in das Kleinhirn I61.5 Intrazerebrale intraventrikuläre Blutung I61.6 Intrazerebrale Blutung an mehreren Lokalisationen I61.8 Sonstige intrazerebrale Blutung I61.9 Intrazerebrale Blutung, nicht näher bezeichnet I 63.- Hirninfarkt I63.0 Hirninfarkt durch Thrombose präzerebraler Arterien A. basilaris, A. carotis und A. vertebralis I63.1 Hirninfarkt durch Embolie präzerebraler Arterien A. basilaris, A. carotis und A. vertebralis I63.2 Hirninfarkt durch nicht näher bez. Verschluß oder Stenose präzerebraler Arterien A. basilaris, A. carotis und A. vertebralis I63.3 Hirninfarkt durch Thrombose zerebraler Arterien A. cerebri media, A. cerebri anterior, A. cerebri posterior und Aa. cerebelli I63.4 Hirninfarkt durch Embolie zerebraler Arterien A. cerebri media, A. cerebri anterior, A. cerebri posterior und Aa. cerebelli I63.5 Hirninfarkt durch nicht näher bez. Verschluß oder Stenose zerebraler Arterien A. cerebri media, A. cerebri anterior, A. cerebri posterior und Aa. cerebelli I63.6 Hirninfarkt durch Thrombose der Hirnvenen, nichteitrig I63.8 Sonstiger Hirninfarkt I63.9 Hirninfarkt, nicht näher bezeichnet I 64 Schlaganfall, nicht als Blutung oder Infarkt bezeichnet Zerebrovaskulärer Insult o.n.A. © GQH, ESCHBORN AUSFÜLLANLEITUNG - FRÜHREHABILITATION SEITE 3/13 QUALITÄTSSICHERUNG IN DER NEUROLOGISCHEN FRÜHREHABILITATION IN HESSEN AUFNAHME 16 - 19 Vor Frühreha 1 - 15 Identifikation und Basisdaten 16 Lyse 1 Institutionskennzeichen 1 - 32 2 17 Betriebsstätten-Nummer Fachabteilung 19 20 - 32 .. 6 20 9 Status bei Aufnahme 22 12 23 24 Aphasie 1 = ja 39 40 Suprapubischer Katheter 41 - 42 Koma-Remissions-Skale (KRS) 41 KRS am Aufnahmetag 1 = ja Transurethraler Katheter 1 = ja 29 Keine bzw. nicht beurteilbar 1 = keine 2 = nicht beurteilbar 28 Dysarthrie 1 = ja Dekubitus ab Grad 2 0 - 24 42 KRS am Entlassung/Verlegung Nasogastrale Sonde Patient kommt von SEITE 4/13 38 Schlüssel 3 Intensivstation Überwachungseinheit Stroke Unit Allgemeinstation Sonstige Dysphagie 1 = ja 27 Bei Entlassung / Verlegung 1 = ja Andere multiresistente Keime mit Isolationspflicht Nummer der zuweisenden Klinik 1= 2= 3= 4= 5= 37 26 15 37 - 40 1 = ja 14 1 = ja .. Innere Medizin Neurochirurgie Neurologie Andere Keine bzw. nicht beurteilbar 1 = keine 2 = nicht beurteilbar MRSA . 1= 2= 3= 4= 36 1 = ja Aufnahmedatum Zuweisende Klinik Es muss entweder das Feld 40 oder mindestens eines der Felder 37, 38, 39 ausgefüllt sein. Passagere Liquorableitung ICD-10-Code des akuten Schlaganfallereignisses 13 Dysarthrie 1 = ja 25 Einweisungsdiagnose 35 ZVK Datum des Schlaganfalls unbekannt TT.MM.JJJJ 1 = ja 1 = ja 11 Aphasie 1 = ja Datum des Schlaganfalls 1 = ja Dysphagie 34 Postleitzahl .. 33 Tracheostome TT.MM.JJJJ 10 Am Aufnahmetag Naso-/orotrachealer Tubus Initialen Dysphagie/Aphasie/Dysarthrie 33 - 36 1 = ja Vor-/Nachname 8 NEUROLOGISCHER BEFUND 33 - 40 1 = ja 21 33 - Es muss entweder das Feld 32 oder mindestens eines der Felder 20 bis 31 sein. 7 Operative Hämatomausräumung Geschlecht 1 = männlich 2 = weiblich 1 = ja 1 = ja Schlüssel 1 TT.MM.JJJJ Vorgenanntes trifft nicht zu Es muss entweder das Feld 36 oder mindestens eines der Felder 33, 34, 35 ausgefüllt sein. Geburtsdatum Osteoklastische Entlastung 1 = ja § 301-Vereinbarung 5 32 1 = ja 4 Operative Dekompression Entlassender Standort 18 Dialysepflicht 1 = ja 1 = ja 3 31 0 - 24 1 = ja 30 PEG/PEJ 1 = ja AUSFÜLLANLEITUNG - FRÜHREHABILITATION © GQH, ESCHBORN QUALITÄTSSICHERUNG IN DER NEUROLOGISCHEN FRÜHREHABILITATION IN HESSEN 43 - 44 Modified Rankin-Scale 43 Am Aufnahmetag 53 44 Kein Symptome Keine wesentliche Funktionseinschränkung Geringgradige Funktionseinschränkung Mäßiggradige Funktionseinschränkung Mittelschwere Funktionseinschränkung Schwere Funktionseinschränkung 54 45 - 50 Am Aufnahmetag 45 55 56 Beaufsichtigungspflichtige Orientierungsstörung Intensivmedizinisch überwachungsbedürftige Störung 57 58 Beaufsichtigungspflichtige Schluckstörung 0 = Abhängig 5 = Unabhängig 69 - 78 Am Aufnahmetag 69 Kontrolle des Stuhlgangs 70 Barthel-Index 59 - 68 Am Aufnahmetag 59 Kontrolle des Stuhlgangs 0 = inkontinent 5 = gelengentlicher Verlust 10 = kontinent 71 0 = inkontinent 5 = gelengentlicher Verlust 10 = kontinent 60 0 = Benötigt Hilfe 5 = Unabhängig 72 0 = inkontinent 5 = gelengentlicher Verlust 10 = kontinent 0 = Keine Störung -50 = Störung vorhanden 61 0 = Abhängig 5 = Benötigt einige Hilfe 10 = Unabhängig 0 = Benötigt Hilfe 5 = Unabhängig 62 74 0 = abhängig 5 = benötigt einige Hilfe 10 = Unabhängig 63 0 = Keine Störung -50 = Störung vorhanden 0 = vollständig abhängig 5 = große Unterstützung 10 = geringe Unterstützung 15 = vollständig selbstständig 75 Bei Entlassung/Verlegung 52 Intensivmedizinisch überwachungsbedürftige Störung 0 = vollständig abhängig 5 = große Unterstützung 10 = geringe Unterstützung 15 = vollständig selbstständig 0 = kann nicht essen 5 = benötigt Hilfe 10 = selbstständig 64 Fortbewegung Essen 52 - 58 Lagewechsel Bett-Stuhl Toilettenbenutzung Beaufsichtigungspflichtige Schluckstörung Essen 0 = Kann nicht essen 5 = Benötigt Hilfe 10 = Selbstständig 0 = Keine Störung -25 = Störung vorhanden 73 Körperpflege Schwere Verständigungsstörung Toilettenbenutzung Blasenkontrolle Beaufsichtigungspflichtige Verhaltensstörung Körperpflege 0 = Keine Störung -50 = Störung vorhanden Blasenkontrolle 0 = Keine Störung -50 = Störung vorhanden 59 - 78 Baden 0 = inkontinent 5 = gelengentlicher Verlust 10 = kontinent © GQH, ESCHBORN 68 Schwere Verständigungsstörung Beaufsichtigungspflichtige Orientierungsstörung 0 = Keine Störung -50 = Störung vorhanden 0 = Keine Störung -50 = Störung vorhanden Dauerhafte / Intemittierende Beatmung 0 = Keine Störung -50 = Störung vorhanden 51 Treppensteigen 0 = Abhängig 5 = Benötigt Hilfe 10 = Unabhängig 0 = Keine Störung -25 = Störung vorhanden Absaugpflichtiges Tracheostoma 50 67 Beaufsichtigungspflichtige Verhaltensstörung 0 = Keine Störung -50 = Störung vorhanden 49 0 = Abhängig 5 = Benötigt Hilfe 10 = Unabhängig 48 An- und Ausziehen 0 = Keine Störung -50 = Störung vorhanden 47 66 0 = Keine Störung -50 = Störung vorhanden 46 Dauerhafte / Intemittierende Beatmung 0 = Keine Störung -50 = Störung vorhanden Frühreha Barthel 0 = vollständig abhängig 5 = große Unterstützung 10 = geringe Unterstützung 15 = vollständig selbstständig Kein Symptome Keine wesentliche Funktionseinschränkung Geringgradige Funktionseinschränkung Mäßiggradige Funktionseinschränkung Mittelschwere Funktionseinschränkung Schwere Funktionseinschränkung Tod 45 - 58 0 = Keine Störung -50 = Störung vorhanden Bei Entlassung/Verlegung 0= 1= 2= 3= 4= 5= 6= Fortbewegung 0= 1= 2= 3= 4= 5= 65 Absaugpflichtiges Tracheostoma 76 Lagewechsel Bett-Stuhl 0 = vollständig abhängig 5 = große Unterstützung 10 = geringe Unterstützung 15 = vollständig selbstständig AUSFÜLLANLEITUNG - FRÜHREHABILITATION An- und Ausziehen 0 = abhängig 5 = benötigt Hilfe 10 = unabhängig SEITE 5/13 QUALITÄTSSICHERUNG IN DER NEUROLOGISCHEN FRÜHREHABILITATION IN HESSEN 77 88 Treppensteigen 101 Angiographie 0 = abhängig 5 = benötigt Hilfe 10 = unabhängig 78 0 = nein 1 = ja 2 = nicht bekannt 89 Baden 102 79 0 = nein 1 = ja 2 = nicht bekannt Am Aufnahmetag 90 0= 1= 2= 3= 80 nicht mäßig schwer nicht beurteilbar Gedächtnisstörung 81 nicht mäßig schwer nicht beurteilbar 91 - 96 Während Frühreha durchgeführt 91 cCT / MRT 82 - 84 Bei Entlassung/Verlegung 82 Neglect 83 nicht mäßig schwer nicht beurteilbar 94 95 Vor Aufnahme durchgeführt 85 cCT / MRT 97 - 98 109 – 121 109 1 = ja 111 1 = ja Auftreten von Komplikationen Passagere Liquorableitung 1 = ja 113 MRSA Komplikationen nach ICD-10 . 1 = ja 114 Zur Verlegung führende Komplikation nach ICD-10 100 108 SEKUNDÄRPROPHYLAXE 100 Sekundärprophylaxe eingeleitet Andere multiresistente Keime mit Isolationspflicht . 1 = ja 115 Zerebrovaskulärer Ultraschall ZVK BEHANDLUNGSRELEVANTE KOMPLIKATIONEN 15 Felder umfassend 0 = nein 1 = ja 2 = nicht bekannt Tracheostome Schlucktestung Naso-/orotrachealer Tubus 1 = ja 110 0 = nein 1 = ja 98 Status bei Entlassung Es muss entweder das Feld 121 oder mindestens eines der Felder 109 bis 120 sein. 112 97 Echokardiographie SEITE 6/13 Andere Tracheoskopie 0 = nein 1 = ja 99 0 = nein 1 = ja 2 = nicht bekannt Angiographie 87 108 1 = ja 0 = nein 1 = ja 0 = nein 1 = ja 2 = nicht bekannt 86 Antidiabetika 96 nicht mäßig schwer nicht beurteilbar 85 - 90 107 1 = ja DIAGNOSTIK 1 = ja Zerebrovaskulärer Ultraschall 0 = nein 1 = ja nicht mäßig schwer nicht beurteilbar 85 - 96 Orale Antikoagulanzien Depression 0= 1= 2= 3= 106 0 = nein 1 = ja 84 1 = ja Echokardiographie Gedächtnisstörung 0= 1= 2= 3= Thrombosprophylaxe 0 = nein 1 = ja 93 0= 1= 2= 3= 105 Lipidsenker (Statine) 1 = ja 0 = nein 1 = ja nicht mäßig schwer nicht beurteilbar 104 0 = nein 1 = ja 2 = nicht bekannt 92 Antihypertensiva Depression 0= 1= 2= 3= 103 1 = ja 0= 1= 2= 3= 1 = ja Schlucktestung Neglect Thrombozytenaggregationshemmer Tracheoskopie 0 = abhängig 5 = unabhängig 1 = ja 79 - 81 Therapeutische Antikoagulation Dekubitus ab Grad 2 1 = ja 0 = nein 1 = ja AUSFÜLLANLEITUNG - FRÜHREHABILITATION © GQH, ESCHBORN QUALITÄTSSICHERUNG IN DER NEUROLOGISCHEN FRÜHREHABILITATION IN HESSEN 116 130 Suprapubischer Katheter Wiederaufnahme erfolgt, nach wieviel Tagen 1 = ja 117 Transurethraler Katheter 131 Wenn verlegt zur weiterführenden Reha, nach BAR noch Frühreha 1 = ja 118 Nasogastrale Sonde 0 = nein 1 = ja 1 = ja 119 PEG/PEJ 1 = ja 120 Dialysepflicht 1 = ja 121 Vorgenanntes trifft nicht zu 1 = ja 122 - BEHANDLUNGSENDE 122 Datum TT.MM.JJJJ 123 .. Entlassungsdiagnose ICD-10-Code 124 126 . Beatmung Wenn das Feld 126 mit ‚ja‘ beantwortet wird, muss eines der Felder 124 oder 125 ausgefüllt werden 124 Beatmungsdauer in Stunden 125 Beatmungsdauer in Tagen 126 Keine Beatmung erfolgt 0 = nein 1 = ja 127 Entlassungs-/Verlegungsstatus 1= 2= 3= 4= 5= 6= 7= 128 nach Hause - selbstständig nach Hause - mit Laienunterstützung nach Hause - mit professioneller Hilfe stationäre Reha Akutklinik Pflegeheim verstorben Bei Verlegung in andere Klinik Nummer der Klinik Schlüssel 3 129 Wiederaufnahme erfolgt 0 = nein 1 = ja © GQH, ESCHBORN AUSFÜLLANLEITUNG - FRÜHREHABILITATION SEITE 7/13 QUALITÄTSSICHERUNG IN DER NEUROLOGISCHEN FRÜHREHABILITATION IN HESSEN SEITE 8/13 AUSFÜLLANLEITUNG - FRÜHREHABILITATION © GQH, ESCHBORN QUALITÄTSSICHERUNG IN DER NEUROLOGISCHEN FRÜHREHABILITATION IN HESSEN IDENTIFIKATION UND BASISDATEN Institutionskennzeichen Gemäß § 293 SGB V wird bei der Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße 111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Hier ist das bei der Registrierung für die Qualitätssicherung angegebene IK zu verwenden. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. Krankenhaus-Registriernummern Vorgabe durch Landesgeschäftsstelle (he_ _ _) Initialen Erster Buchstabe des Vor- und Nachnamens Postleitzahl Verpflichtend ist die ersten vier Stellen der PLZ des Patienten-Wohnortes anzugeben; die Erfassung der 5. Stelle ist fakultativ. Datum des Schlaganfalls Zeitpunkt des Auftretens erster Symptome. Ist dieses Datum nicht bestimmbar, kreuzen Sie bitte "unbekannt" an. Aufnahmedatum in die Frührehabiliation Zeitpunkt der stationären Aufnahme in dokumentierender Abteilung Einweisungsdiagnose nach ICD-10 siehe S. 2 f Zuweisende Klinik Kreuzen Sie hier die Bezeichnung der vorbehandelnden Einrichtung an: - Innere Medizin - Neurochirurgie - Neurologie - andere Weiterhin ist hier die Klinik-Nr. dieser Einrichtung zu vermerken ( die aktuelle Liste steht zum Download auf den Internetseiten der GQH zur Verfügung (http://www.gqhnet.de/Projekte/Akut/Instrument/Klinikverzeichnis.pdf) Diese Nummer ist u.a. für eine spätere Verknüpfung der Daten der Frührehabilitation und der Akutbehandlung notwendig. Patient kommt von: Tragen Sie bitte die Bezeichnung der Station ein, auf welcher der Patient vor der Verlegung in Ihre Klinik zuletzt behandelt wurde: - Intensivstation - Überwachungseinheit - Stroke Unit - Allgemeinstation - Sonstige (falls keine der vorgenannten Bezeichnungen zutrifft) bzw. unbekannt VOR FRÜHREHA Vermerken Sie in diesen Feldern, ob eine der genannten Therapien / operativen Eingriffe bei diesem Pat. auf Grund des aktuellen Ereignisses in einer vorbehandelnden Einrichtung durchgeführt wurde. Lyse - Thombolyse nach Hirninfarkt Intraarteriell applizierte Thrombolysebehandlung beim Hirninfarkt, unabhängig davon, ob sie hochselektiv (d.h. über bis zum Verschluß vorgeschobenen Katheter) oder selektiv (Gefäßgebiet) durchgeführt wurde, bzw. intravenös applizierte Thrombolysebehandlung. Externe Ventrikeldrainage osteoklastische Entlastung ( z.B. Hemikraniektomie) operative Hämatomausräumung © GQH, ESCHBORN AUSFÜLLANLEITUNG - FRÜHREHABILITATION SEITE 9/13 QUALITÄTSSICHERUNG IN DER NEUROLOGISCHEN FRÜHREHABILITATION IN HESSEN Status bei Aufnahme/Entlassung (Mehrfachnennungen möglich) Das Vorliegen der folgenden Parameter ist am Aufnahmetag sowie bei Entlassung bzw. Verlegung anzukreuzen naso-/orotracheler Tubus Tracheostoma Zentraler Venenkatheter (ZVK) passagere Liquorableitung MRSA (Infektion mit methicillinresistentem staph. aureus) andere multiresistente Keime mit Isolationspflicht Dekubitus (Hautdefekt ab Grad 2) suprapubischer Katheter transurethraler Katheter nasogastrale Sonde Perkutane endoskopische Gastrostomie / Jejunostomie (PEG/PEJ) Dialysepflicht Sollten diese Erkrankungen bzw. Versorgungsmaßnahmen nicht vorliegen, ist das Feld "Vorgenanntes trifft nicht zu" zu aktivieren. NEUROLOGISCHER BEFUND Neurologische Symptome werden unmittelbar nach Aufnahme sowie bei Entlassung/Verlegung abgefragt. Störung Aphasie Wortfindungsstörung bei erhaltenem Lautautomatismen (nach ICD-10-GM-2010) R47.0 Begriffs- und Sprachverständnis, Sprachbeschränkung auf Dysphasie und Aphasie Dysarthrie Störung der Aussprache (z.B.: verwaschene Aussprache) (nach ICD-10-GM-2010) R47.1 Dysarthrie und Anarthrie Dysphagie Bei Bewusstseinsstörung und mangelnder Kopfhaltung wird immer eine Schluckstörung angenommen und ist so zu dokumentieren. Schluckstörung (nach ICD-10-GM-2010) R13.0 R13.1 R13.9 Dysphagie mit Beaufsichtigungspflicht während der Nahrungsaufnahme Dysphagie bei absaugpflichtigem Tracheostoma mit (teilweise) geblockter Trachealkanüle Sonstige und nicht näher bezeichnete Dysphagie (Schluckbeschwerden o.n.A.) Koma-Remissions-Skala (KRS) Skala zur Messung der Fortschritte beim Prozess des Erwachens aus dem Koma Der Ergebnisbereich des Summenscores liegt zwischen 0 (schwerste Beeinträchtigung) und 24. Im Erhebungsbogen ist lediglich der Summenwert einzutragen. Muster für hausinterne Dokumentation s. S. 5 Modified Rankin Scale Der Funktionszustand des Pat., erfasst mit dem Modified Rankin Scale (validierte deutsche Fassung nach Berger et al., 1999) soll innerhalb von 24 Stunden nach stationärer Aufnahme in der eigenen Klinik sowie zeitnah (bis 24 h) vor Entlassung des Patienten dokumentiert werden. Zusätzlich wird der Funktionszustand vor dem aktuellen Insult erfasst. Sollte keinerlei Information vorliegen bzw. erfragbar sein, ist dieses Item mit "unbekannt" zu verzeichnen. Die einzelnen Kategorien des Rankin Scale sind wie folgt definiert. 0 = Keine Symptome 1 = Keine wesentliche Funktionseinschränkung trotz Symptome (kann alle gewohnten Aufgaben und Aktivitäten verrichten) 2 = Geringgradige Funktionseinschränkung (unfähig alle früheren Aktivitäten zu verrichten, ist aber in der Lage, die eigenen Angelegenheiten ohne Hilfe zu erledigen) 3 = Mäßiggradige Funktionseinschränkung (bedarf einiger Unterstützung, ist aber in der Lage, ohne Hilfe zu gehen) 4 = Mittelschwere Funktionseinschränkung (unfähig ohne Hilfe zu gehen, ohne Hilfe für die eigenen körperlichen Bedürfnisse zu sorgen) 5 = Schwere Funktionseinschränkung (bettlägerig, inkontinent, bedarf ständiger Pflege und Aufmerksamkeit) 6 = Tod SEITE 10/13 AUSFÜLLANLEITUNG - FRÜHREHABILITATION © GQH, ESCHBORN QUALITÄTSSICHERUNG IN DER NEUROLOGISCHEN FRÜHREHABILITATION IN HESSEN Frühreha-Barthel-Index Der Frühreha-Barthel ist ebenfalls am Aufnahmetag sowie bei Entlassung/Verlegung zu dokumentieren. Die einzelnen Variablen sind mit „keine Störung“ (0) bzw. „Störung vorhanden“ (-50), außer bei "Schwerer Verständigungsstörung" (–25) zu bewerten. Intensivmedizinisch überwachungsbedürftige Störung z.B. vegetative Krise, Serie von Anfällen oder Status epilepticus Absaugpflichtiges Tracheostoma Wegen des Schlaganfalls bzw. aufgetretener Komplikationen aktuell angelegtes Tracheostoma, häufiges Absaugen wegen starker Verschleimung notwendig, Frequenz übersteigt deutlich die übliche Bronchealtoilette bei Tracheostoma. Dauerhafte/intermittierende Beatmung z.B. invasive Beatmungsform, aber auch CPAP-Therapie im Rahmen der Beatmungsentwöhnung Beaufsichtigungspflichtige Orientierungsstörung Situative Orientierungsstörung bei mobilem Patienten mit Weglauftendenz, der deswegen einer intensiven pflegerischen Überwachung wegen potentieller Eigen- und/oder Fremdgefährdung bedarf. Der Weglaufgefährdung kann nicht durch geeignete technische sichernde Maßnahmen allein begegnet werden. Beaufsichtigungspflichtige Verhaltensstörung Patient mit manifest aggressivem oder autoaggressivem Verhalten, der deswegen (zeitweise) der Fixierung bedarf bzw. bei dem eine Fixierung nur durch intensive pflegerische Überwachung (mindestens 1:2) vermieden werden kann. Schwere Verständigungsstörung Keine oder kaum verbale oder nonverbale Kommunikation möglich auf Grund schwerer Sprachverständnisstörung. Beaufsichtigungspflichtige Schluckstörung Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr erfolgt im Rahmen eines Schluckprotokolls wegen Aspirationsgefahr unter ständiger Überwachung mehr als 3 mal am Tag, d.h. auch außerhalb der Hauptmahlzeiten. Barthel-Index Für jede der erfassten Variablen ist nur eine Kategorie anzukreuzen. Die Erhebung erfolgt innerhalb der ersten 24 Stunden nach Aufnahme und zum Entlassungszeitpunkt. Bei starken Schwankungen innerhalb der ersten 24 Stunden ist der Barthel-Index zum Zeitpunkt der maximalen Einschränkungen der Patienten anzugeben. Literatur: Heuschmann P. et al, Untersuchung der Reliabilität der deutschen Version des Barthel-Index sowie Entwicklung einer postalischen und telefonischen Fassung für den Einsatz bei Schlaganfall-Patienten, Fortschr Neurol Psychiat 2005; 73: 74-82 Allgemein Der Index soll wiedergeben, was ein(e) Patient(in) macht und nicht, was ein(e) Patient(in) machen könnte. Das Hauptziel besteht darin, den Grad der Unabhängigkeit von jeglicher Hilfe, körperlicher oder verbaler, festzustellen, unabhängig davon, wie gering sie ist oder aus welchem Grund sie angeboten werden muss. Die Notwendigkeit der Beaufsichtigung führt dazu, dass ein(e) Patient(in) nicht in die Kategorie unabhängig eingestuft werden kann. Die Beurteilung der Unabhängigkeit einer/eines Pat. sollte auf der am besten verfügbaren Information beruhen. Die Befragung der/des Pat., von Freunden oder Verwandten und des betreuenden Pflegepersonals stellen normalerweise Informationsquellen dar. Die direkte Beobachtung und der gesunde Menschenverstand sind auch wichtig. Ein direktes Testen der verschiedenen Aufgaben ist nicht erforderlich. Für die Einstufung einer/eines Pat. sind die letzten 24 bis 48 Stunden maßgeblich, gelegentlich können längere Zeitperioden relevant sein. Bewusstlose Pat. erhalten in allen Funktionen einen Score von 0, auch wenn sie (noch) nicht inkontinent sind. Die Einstufung in die mittleren Kategorien bedeutet, dass die/der Patient(in) mehr als 50 % der entsprechenden Funktionen selber durchführen kann. Die Benutzung von Hilfsmitteln ist erlaubt, um unabhängig zu sein. © GQH, ESCHBORN AUSFÜLLANLEITUNG - FRÜHREHABILITATION SEITE 11/13 QUALITÄTSSICHERUNG IN DER NEUROLOGISCHEN FRÜHREHABILITATION IN HESSEN Fortsetzung Barthel-Index Kontrolle des Stuhlgangs Kontinent (10 Punkte) Pat. ist stuhlkontinent Gelegentlicher Verlust (5 Punkte) Pat. verliert gelegentlich die Kontrolle über seinen Stuhlgang, jedoch maximal 1 x pro Woche Inkontinent (0 Punkte) Pat. verliert mehr als einmal pro Woche die Kontrolle über seinen Stuhlgang Pat. ist auf die Gabe von Einläufen angewiesen Blasenkontrolle kontinent (10 Punkte) Pat. ist harnkontinent Pat. kompensiert seine Harninkontinenz selbst, ohne Einnässen von Kleidung oder Bettwäsche Pat. versorgt Harnkathetersystem komplett selbständig1 gelegentlicher Verlust (5 Punkte) Pat. kompensiert seine Harninkontinenz selbst, Einnässen der Kleidung oder Bettwäsche nicht mehr als 1x tgl.) Pat. benötigt geringe Unterstützung bei der Versorgung seines Harnkathetersystems2 inkontinent (0 Punkte) Pat. ist mehr als 1x tgl. harninkontinent Pat. ist nicht in der Lage, einen liegenden Blasenkatheter selbst zu versorgen Körperpflege Bezieht sich auf die vergangenen 24 bis 48 Stunden und schließt Funktionen der Körperpflege ein (Zähne putzen, Gebiss selbständig einsetzen, Haare kämmen, Rasieren und das Gesicht waschen). Erforderliche Gegenstände können durch Hilfspersonal gereicht werden. Unabhängig (5 Punkte) Benötigt Hilfe (0 Punkte) Toilettenbenutzung unabhängig (10 Punkte) Pat. ist in der Lage, selbständig zur Toilette bzw. zum Toilettenstuhl zu gelangen, sich auszuziehen, abzuputzen, wieder anzuziehen und die Toilette zu verlassen. Benötigt einige Hilfe (5 Punkte) Pat. ist in der Lage, sich selbständig abzuputzen und darüber einige der anderen genannten Funktionen selbständig auszuführen. Abhängig (0 Punkte) Essen Die Funktion Essen bezieht sich auf die Fähigkeit, normale Nahrung (d. h. nicht nur speziell zubereitete, wie Astronautennahrung, pürierte Kost oder Brei) zu essen. Das Essen kann durch andere gekocht oder bereitgestellt, aber nicht geschnitten werden. Selbstständig (10 Punkte) Benötigt Hilfe (5 Punkte) Das Essen wird geschnitten, aber der Pat. isst selbstständig Kann nicht essen (0 Punkte) 1 2 in Anlehnung an Bundesarbeitsgemeinschaft der Klinisch-Geriatrischen Einrichtungen in Anlehnung an Bundesarbeitsgemeinschaft der Klinisch-Geriatrischen Einrichtungen SEITE 12/13 AUSFÜLLANLEITUNG - FRÜHREHABILITATION © GQH, ESCHBORN QUALITÄTSSICHERUNG IN DER NEUROLOGISCHEN FRÜHREHABILITATION IN HESSEN Fortsetzung Barthel-Index Lagewechsel Bett-Stuhl vollständig selbständig (15 Punkte) Pat. bewegt sich unabhängig von Bett zu Stuhl und zurück geringe Unterstützung (10 Punkte) Benötigt geringe körperliche oder verbale Unterstützung. Eine Person ist in der Lage, den Pat. problemlos zu unterstützen oder steht lediglich aus Sicherheitsgründen dabei. große Unterstützung (5 Punkte) Benötigt große körperliche Unterstützung (von einer oder zwei Personen), kann sitzen. Pat. benötigt Unterstützung durch eine starke bzw. ausgebildete Person oder durch zwei nicht speziell trainierte Personen. Der Patient kann sich aufrichten. vollständig abhängig (0 Punkte) Pat. ist nicht in der Lage, sich von der Liege- in die Sitzposition zu begeben, kein Gleichgewicht beim Sitzen. Es sind zwei Personen zum Heben des Patienten erforderlich. Pat. wird auf Grund seiner körperlichen Befindlichkeit nicht transferiert. Fortbewegung vollständig selbständig (15 Punkte) Pat. kann min. 50 Meter Gehen (ggf. mit Gehstützen, aber ohne Gehwagen), jedoch ohne Hilfestellung oder Beaufsichtigung einer Laien- oder professionellen Hilfe geringe Unterstützung (10 Punkte) Pat. geht 50 Meter mit geringer Hilfestellung oder Gehwagen große Unterstützung (5 Punkte) Pat. kann komplett selbständig einen Rollstuhl bedienen (einschließlich Öffnen von Türen und Manövrieren um Ecken) vollständig abhängig (0 Punkte) Pat. ist nicht in der Lage, ohne Unterstützung einen Rollstuhl zu benutzten Pat. wird auf Grund seiner körperlichen Befindlichkeit nicht transferiert An- und Ausziehen Unabhängig (10 Punkte) Pat. ist in der Lage, Kleidungsstücke auszuwählen und anzuziehen. Das Bereitlegen von Kleidung ist erlaubt. Benötigt Hilfe (5 Punkte) Pat. kann einige Kleidungsstücke selbständig anziehen Pat. benötigt Unterstützung bei Knöpfen, Zuziehen von Reißverschlüssen, Binden von Schnürsenkeln etc. Abhängig. (0 Punkte) Pat. muss angekleidet werden Treppensteigen Unabhängig ( 10 Punkte) Pat. ist in der Lage, Treppen eigenständig zu steigen und Hilfsmittel (Stock, Unterarmstütze) werden (selbst) getragen. Benötigt Hilfe (5 Punkte) Pat. benötigt körperliche Unterstützung oder Ermunterung Pat. kann Treppen nur unter Benutzung einer Gehhilfe steigen Unmöglich (0 Punkte) Pat. ist nicht in der Lage, Treppen zu steigen Baden Unabhängig (5 Punkte) Pat. ist in der Lage, ohne Beaufsichtigung in die Badewanne hinein und wieder heraus zu kommen und sich selbst zu waschen. Unabhängig beim Duschen bedeutet ebenfalls keine Beaufsichtigung und keine Hilfe Abhängig (0 Punkte) Pat. benötigt Hilfestellung und Beaufsichtigung beim Baden / Duschen © GQH, ESCHBORN AUSFÜLLANLEITUNG - FRÜHREHABILITATION SEITE 13/13 QUALITÄTSSICHERUNG IN DER NEUROLOGISCHEN FRÜHREHABILITATION IN HESSEN Neglect Gedächtnisstörung Depression Markierung der entsprechenden Schweregrade - keine Störung / Depression - mäßig - schwer - nicht beurteilbar (komatöse Pat.) Diagnostik Im Bereich der Diagnostik ist zu dokumentieren, welche diagnostischen Verfahren in der bzw. den vorbehandelnden Einrichtungen durchgeführt wurden bzw. während des stationären Aufenthaltes in der Frührehabilitation. Ist es für Sie nicht nachvollziehbar, ob bestimmte Diagnostik im Rahmen der Akutbehandlung durchgeführt wurde, ist explizit das Feld "nicht bekannt" zu aktivieren. Bildgebung (cCT/MRT) cCT – Cranielle Computertomographie (auch Spiral-Computertomographien) MRT – Magnetresonanztomographie Echokardiographie TTE – Transthorakale Echokardiographie TEE – Transösophageale Echokardiographe Zerebrovaskulärer Ultraschall Doppler Duplex TCD – Transcranielle Dopplersonographie Angiographie DSA – Digitale Subtraktions-Angiographie MR – Magnetresonanz-Angiographie CT – Computertomographische Angiographie Tracheoskopie auch Tracheoskopie über Stoma Schlucktestung Kann nur als durchgeführtes diagnostisches Verfahren angekreuzt werden, wenn ein standardisiertes Dysphagiescreening nach Protokoll aktiv durchgeführt wurde. Eine Schätzung der Schluckfähigkeit, die sich allein auf Beobachtung oder die Angaben Dritter stützt, ist hierfür unzureichend. Hierzu kann bei der GQH eine Checkliste zur Dysphagie angefordert werden. Behandlungsrelevante Komplikationen Eintrag des ICD 10-Codes von Komplikationen die während des Aufenthaltes in der Frührehabiliation aufgetreten sind und die Behandlung des Pat. beeinflussten. Ist aufgrund einer Komplikation eine Verlegung des Pat. in eine andere Fachabteilung bzw. in ein anderes Krankenhaus erforderlich, ist im Feld "Zur Verlegung führende Komplikation" der entsprechende ICD 10-Code zu vermerken. Sekundärprophylaxe Wenn keine medikamentöse bzw. interventionelle Sekundärprophylaxe verordnet, dann "nein" ankreuzen. - - - Therapeutische Antikoagulation (high-dose): (Marcumar/Heparin) Wenn bei dem Patienten eine therapeutische Antikoagulation mit Heparin i.v. (pTT wirksam) oder s.c. (pTT oder Anti-Xa wirksam) während des Aufenthaltes eingeleitet wurde. Thromboseprophylaxe (low-dose) Regelmäßige, subkutane Applikation von niedermolekularem oder anderem Heparin, nicht pTT oder Anti-Xa wirksam. keine Heparinisierung während des stationären Aufenthaltes erfolgt SEITE 14/13 AUSFÜLLANLEITUNG - FRÜHREHABILITATION © GQH, ESCHBORN QUALITÄTSSICHERUNG IN DER NEUROLOGISCHEN FRÜHREHABILITATION IN HESSEN Thrombozytenaggregationshemmer In dieser Gruppe werden alle verordneten Thrombozytenaggregationshemmer zusammengefaßt, hierunter fallen Clopidogrel, ASS oder Dipyramidol etc. Antihypertensiva Diese Gruppe schließt alle Medikamente ein mit Indikation zur Senkung des erhöhten Blutdruckes. Lipidsenker (Statine) Diese Gruppe bezeichnet alle HMG-CoA-Reduktase-Hemmer, mit der Indikation der Senkung eines erhöhten Cholesterinspiegels. Orale Antikoagulanzien z.B. Marcumar Antidiabetika Hierzu zählen orale Medikation und Insulingabe. Rein diätetische Maßnahmen zur Behandlung des Diabetes fallen nicht darunter. andere sonstige hier nicht aufgeführte Sekundärprophylaxe Entlassungsdatum Datum der Entlassung aus der Frührehabilitation (z.B. bei Verlegung bzw. Weiterbehandlung in einer anderen Reha-Phase) bzw. Sterbedatum Entlassungsdiagnose nach ICD 10 Entlassungshauptdiagnose nach ICD-10 Beatmungsdauer Die Angabe der Dauer der maschinellen Beatmung kann in Stunden oder in Tagen erfasst werden. Eine Dokumentation von Tagen und Stunden ist nicht möglich. Sollte keine Beatmung erfolgt sein, ist explizit das Feld "keine Beatmung" anzukreuzen. Die Angaben umfassen die maschinelle Beatmung durch Maske (auch nicht-invasive Beatmung – z.B. MaskenCPAP) oder endotracheale Intubation. Nicht mitgerechnet werden Intubationen zur Durchführung einer Operation. Bei mehreren Beatmungsperioden sind diese aufzusummieren, die Periode der Entwöhnung wird ebenfalls mitgezählt. Entlassungs-/Verlegungsstatus Der Entlassungs-/Verlegungsstatus ist in den folgenden Kategorien darzustellen. nach Hause selbständig Keine Betreuung durch andere Personen nach Hause mit Laienunterstützung Betreuung / Unterstützung des Patienten z.B. durch Familienangehörige nach Hause – mit professioneller Hilfe z.B. ambulanter Pflegedienst stationäre Rehabilitation Verlegung des Patienten in einer andere Einrichtung der Frührehabilitation bzw. Weiterbehandlung/Verlegung in einer anderen Rehaphase Fakultativ ist zu vermerken, ob die Weiterbehandlung nach BAR-Kriterien einer Frührehabilitation entspricht. Akutklinik Verlegung des Patienten in eine Einrichtung der Akutversorgung, z. B. zur Behandlung einer aufgetretenen Komplikation Pflegeheim Der Patient wurde direkt in ein Alten-/Senioren- oder Pflegeheim verlegt. Dazu zählen auch Einrichtungen der Kurzzeitpflege verstorben © GQH, ESCHBORN AUSFÜLLANLEITUNG - FRÜHREHABILITATION SEITE 15/13 QUALITÄTSSICHERUNG IN DER NEUROLOGISCHEN FRÜHREHABILITATION IN HESSEN Bei Verlegung: Nummer der Klinik Bei Verlegung eines Patienten in ein anderes Krankenhaus der Akutversorgung bzw. in eine Rehabilitationseinrichtung, ist hier der zugehörige Nummern-Code einzutragen. Wiederaufnahme Dieses Feld ist anzukreuzen, wenn ein Pat. kurzzeitig in eine externe Einrichtung, z.B. zur Behandlung einer Komplikation, Durchführung spezieller Diagnostik, verlegt wurde und anschließend im Rahmen der Frührehabilitation weiterbehandelt wird. Ist eine Wiederaufnahme erfolgt, ist zusätzlich zu vermerken, nach wieviel Tagen. SEITE 16/13 AUSFÜLLANLEITUNG - FRÜHREHABILITATION © GQH, ESCHBORN QUALITÄTSSICHERUNG IN DER NEUROLOGISCHEN FRÜHREHABILITATION IN HESSEN Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen Frankfurter Straße 10-14 65760 Eschborn Projektleitung: Anke Reihs Telefon: (06196) 40 99 52 Telefax: (06196) 40 99 98 eMail: [email protected] Internet: www.gqhnet.de © GQH, ESCHBORN AUSFÜLLANLEITUNG - FRÜHREHABILITATION SEITE 17/13
