Oph 20 – Refraktiver Linsenaustausch (RLA)

Klinik/Praxis
Oph 20
Diomed
Austausch der natürlichen Linse
gegen eine Kunstlinse
Patientenname und -adresse
Refraktiver Linsenaustausch (RLA) bei:
☐ Kurzsichtigkeit
☐ Weitsichtigkeit
☐ Hornhautverkrümmung
☐ Alterssichtigkeit
☐ rechtes Auge ☐ linkes Auge
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Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,
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Allgemeines
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Wollen Sie keine Sehhilfe mehr benutzen,
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die hohe Fehlsichtigkeit durch Austausch
der
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natürlichen Linse gegen eine Kunstlinse
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korrigiert
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den. Eine Laserbehandlung s
(z.B.
LASEK)
ist
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nur zur Korrektur geringer
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sichtigkeit und Hornhautverkrümmung
geeignet.
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Der RLA eignet sich besonders
für Patienten in
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fortgeschrittenem Alter zur Korrektur von sehr
bei Ihnen soll ein Austausch der natürlichen Linse gegen eine Kunstlinse durchgeführt werden.
Dieser Aufklärungsbogen dient der Vorbereitung
des Aufklärungsgesprächs. Bitte lesen Sie ihn vor
dem Gespräch aufmerksam durch und füllen Sie
den Fragebogen gewissenhaft aus.
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Schnitt- oder Laserverfahren angewandt werden.
Auch kann mit einer speziellen Sonderkunstlinse
(Presbyopie-korrigierende Intraokularlinse) die
Alterssichtigkeit ausgeglichen werden.
Selten ist der Linsenaustausch durch sofort anschließende Linsenimplantation nicht möglich,
die dann in einer 2. Operation angestrebt wird.
Falls diese nicht erfolgen kann, sind immer noch
Kontaktlinsen oder eine spezielle „Starbrille“
möglich.
starker Kurzsichtigkeit (ab –6 Dioptrien = dpt)
oder sehr starker Weitsichtigkeit (ab +4 dpt). Bei
gleichzeitig bestehender Hornhautverkrümmung
(Stabsichtigkeit = Astigmatismus) kann sowohl
eine spezielle Sonderkunstlinse, die torische
Kunstlinse (Intraokularlinse), als auch ein
Abb.: Zustand nach dem Linsenaustausch
Dokumentierte Patientenaufklärung · Herausgeber: Prof. K. Ulsenheimer (Medizinrecht) · Empfohlen vom Bund Deutscher Ophthalmochirurgen e.V. · Gründungshrsg.:
Prof. W. Weißauer · Fachgebietshrsg.: Prof. T. Kohnen · Autoren: Prof. T. Kohnen, Dr. D. Pilar, Dr. M. von Busch · Wiss. Illustration:
Alle Rechte bei Thieme Compliance GmbH · © 2016 by Thieme Compliance GmbH, 91058 Erlangen · Vervielfältigungen jeglicher Art, auch Fotokopieren, verboten.
Bestell-Adresse: Thieme Compliance GmbH, Am Weichselgarten 30, 91058 Erlangen, Tel. +49 (0)9131 93406-40, Bestell-Fax 93406-70 · www.thieme-compliance.de
Red. 06/2016v3
PDF 05/2017
Bestell-Nr. DE013020
Bitte erkundigen Sie sich vor dem Eingriff hinsichtlich der Kostenerstattung bei Ihrer Krankenkasse, da diese nicht verpflichtet ist, die Kosten für den Eingriff und eventuelle behandlungsbedürftige Komplikationen, Nachoperationen
oder Kontrolluntersuchungen zu übernehmen.
Am Operationstag wird das Auge mit einem Verband oder einer Schutzkappe abgedeckt.
Um Drucksteigerungen im Auge nach der Operation zu vermeiden, kann es notwendig sein, ein
kleines Gewebestück aus der Regenbogenhaut zu
entfernen (Iridektomie). Um das Infektionsrisiko
zu reduzieren, können als Vorsichtsmaßnahme
Antibiotika verabreicht werden.
Operationsverfahren
Risiken und mögliche Komplikationen
Werden beide Augen behandelt, erfolgt die
2. Operation meist im Abstand von einigen Tagen. Der Eingriff wird in der Regel ambulant
durchgeführt, entweder in örtlicher Betäubung
durch Tropf-/Gelanästhesie oder Einspritzung eines Betäubungsmittels unter die Bindehaut (Subkonjunktivalanästhesie), in eine Kapsel zwischen
Augapfel und Augenhöhle (Subtenonanästhesie)
bzw. neben/hinter den Augapfel (Parabulbär-/
Retrobulbäranästhesie) oder in Narkose. Über
das vorgesehene Betäubungsverfahren und mögliche Nebenwirkungen/Risiken werden Sie gesondert aufgeklärt.
Entfernung der natürlichen Linse
Die Augenlider werden durch einen Lidhalter offen gehalten. Unter dem Operationsmikroskop
wird das Auge durch einen kleinen Schnitt im
Hornhaut-Randbereich eröffnet. Die Linse wird
in der Regel mit einer Ultraschallsonde zerkleinert und das Material abgesaugt. Die hintere Linsenkapsel bleibt in den meisten Fällen erhalten.
In seltenen Fällen kann die getrübte Linse nicht
vollständig entfernt werden; ein Zweiteingriff
wird dann u.U. erforderlich.
Linseneröffnung (Kapsulotomie), Linsenzerkleinerung und Hornhautschnitte können auch mit
einem
Femtosekunden-Laser
(Femto-RLA)
durchgeführt werden.
Einsetzen einer Kunstlinse
Die Stärke der Kunstlinse wird für Ihr Auge individuell berechnet. Die Kunstlinse wird in die leere Linsenkapsel des Auges eingesetzt. Selten
muss die Linse vor die leere Linsenkapsel oder
vor die Pupille eingebracht werden (z.B. bei Verletzung oder Zerstörung der Linsenkapsel). Meist
werden Faltlinsen verwendet, die sich innerhalb
kurzer Zeit von selbst entfalten und sofort funktionsfähig sind.
Es gibt besondere Kunstlinsen, die möglicherweise von Ihrer gesetzlichen Krankenkasse nicht
bezahlt werden. Über die Vor- und Nachteile, unterschiedlichen Risiken, Belastungen und Erfolgsaussichten der verschiedenen künstlichen
Sonderlinsen informieren wir Sie in einem gesonderten Aufklärungsbogen (Oph 5.1) und anschließendem Gespräch.
Eine Naht im Schnittbereich ist aufgrund der
kleinen Schnittöffnung in der Regel nicht nötig.
Trotz aller Sorgfalt kann es zum Verlust der Sehfähigkeit oder zu – unter Umständen auch lebensbedrohlichen – Komplikationen kommen,
die weitere Behandlungsmaßnahmen/Operationen erfordern. Die Häufigkeitsangaben sind eine
allgemeine Einschätzung und sollen helfen, die
Risiken untereinander zu gewichten. Sie entsprechen nicht den Definitionen für Nebenwirkungen
in den Beipackzetteln von Medikamenten. Vorerkrankungen und individuelle Besonderheiten
können die Häufigkeiten von Komplikationen
wesentlich beeinflussen.
Allgemeine Risiken der Operation
•
Innerhalb der ersten Tage kann es zu leichten
Schmerzen, Rötung, Tränen, Brennen, Lichtscheu oder Fremdkörpergefühl kommen.
Augentropfen können die Beschwerden lindern. Sehr selten erfordern solche Reizzustände des Auges die Entfernung oder den
Austausch der Kunstlinse.
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• Infolge
Operation kann sich in den ersten
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keitsreaktion
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die künstliche Linse zur Entu
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zündung des Auges und erhöhtem Augenines ten
nendruck (Sekundärglaukom), muss die
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Kunstlinse u.U. entfernt werden.
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• Eine Augendrucksteigerung nach eventueller
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Verabreichung kortisonhaltiger Tropfen
•
Werden beide Augen operiert, kann es in der
Zeit von der Operation des ersten bis zur
Operation des zweiten Auges durch die Ungleichheit der beiden Augen zu Problemen
des beidäugigen Sehens kommen. Es können
u.U. Doppelbilder, Schwindel und Gleichgewichtsstörungen auftreten.
kann eine vorübergehende Behandlung mit
drucksenkenden Tropfen notwendig machen.
•
Eine Beschädigung der Regenbogenhaut ist
möglich und kann zu einer Verziehung/Entrundung der Pupille führen. Eine Vorwölbung der Regenbogenhaut kommt sehr selten vor. Ein dadurch erhöhter Augeninnendruck lässt sich meistens durch eine Laserbehandlung wieder regulieren.
Oph 20 · 06/2016v3 · 05/2017 · Seite 2/6
Kostenübernahme
•
Es kann zu einer Glaskörperabhebung oder
Glaskörpertrübung (Floaters) kommen, die
z.B. als „fliegende Mücken“ wahrnehmbar
sind.
•
Eine Kapselruptur kann zu einer verlangsamten Seherholung, einer Schwellung im Punkt
des schärfsten Sehens in der Netzhautmitte
(Makulaödem) und einer Netzhautablösung
sowie zum Glaskörperverlust führen. Ins Auge abgetauchte Kernfragmente müssen evtl.
operativ entfernt werden.
•
Sehr selten kann nach der Operation eine
dauerhafte Weitstellung der Pupille auftreten (Urrets-Zavalia-Syndrom).
•
Die Entwicklung einer altersbedingten Makuladegeneration (AMD) steht laut wissenschaftlichen Untersuchungen in keinem Zusammenhang mit der Entfernung der Linse.
•
In den ersten Wochen nach der Operation ist
ein Anschwellen der Netzhautmitte möglich.
Dies kann mäßige Sehstörungen (z.B. Verzerrtsehen) und eine Sehverschlechterung
zur Folge haben, die sich aber häufig von
selbst oder nach einer Behandlung mit Medikamenten zurückbilden. Bei starker Beeinträchtigung kann ein operativer Eingriff (Vitrektomie) erforderlich werden.
•
•
•
Oph 20 · 06/2016v3 · 05/2017 · Seite 3/6
•
•
Als Folge direkter Verletzungen der Augenmuskel durch die Injektionsnadel, durch Einblutungen in die Augenmuskeln oder als Nebenwirkung der örtlichen Betäubungsmittel
können Bewegungsstörungen mit Doppelbildern auftreten, die einige Stunden oder Tage
anhalten können. In seltenen Fällen sind sie
auch von Dauer und erfordern eine Behandlung. Nach einer örtlichen Betäubung durch
Einspritzung treten sehr selten vorübergehende Kaubeschwerden auf.
•
Allergie/Unverträglichkeit (z.B. auf Latex,
Medikamente) kann zu einem akuten Kreislaufschock führen, der intensivmedizinische
Maßnahmen erfordert. Sehr selten sind
schwerwiegende, u.U. bleibende Schäden
(z.B. Organversagen, Hirnschädigung, Lähmungen).
•
Haut-/Gewebe-/Nervenschäden durch eingriffsbegleitende Maßnahmen (z.B. Einspritzungen, Desinfektionen, elektrischen Strom)
sind selten. Mögliche, u.U. dauerhafte Folgen:
Schmerzen, Entzündungen, Absterben von
Gewebe, Narben sowie Empfindungs-, Funktionsstörungen, Lähmungen.
Eine Beschädigung oder Ablösung der Netzhaut kann in seltenen Fällen kurz nach der
Operation oder auch erst nach vielen Wochen
oder Monaten auftreten. In den meisten Fällen ist es möglich, die Netzhaut durch eine
Operation oder Laserbehandlung wieder zu
befestigen. Ist dies nicht möglich, kann es zu
bleibender, sehr starker Sehverschlechterung
bis hin zur Blindheit kommen.
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r dereeingesetzten
• Technische Störfälle
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mente (z.B. tAusfall der
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Lasers) c
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und können zu unzuf ndeBehandlungsergebnissen,
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reichenden
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Wurde die hintere Linsenkapsel belassen,
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Umständen
kann sich diese später eintrüben („Nachn lung
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führen.
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behandlung beheben lässt.
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zusätzliche Komplikationen nach
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Sehr selten sind bakterielle, virale oder
pilzt
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bedingte Infektionen, die alleinu
medikamenfksodass • Reizzustände des Auges erfordern sehr selten
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können,
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Entfernung und/oder Austausch der Kunstline nawird.
eine erneute Operation notwendig
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ieundnAugenhöhle,
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Blutungen in Auge,D
Lid
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letzungen, Infektionen,tieine Eiteransamm- • Selten Sehbeschwerden und Blendungsera
scheinungen bei Verrutschen (Dezentrielung in der vorderenPAugenkammer
(Hypopyrung), evtl. auch noch nach Jahren, oder falon), ein Verschluss zentraler Augen- oder
Sehnervgefäße sowie Nebenwirkungen von
Medikamenten, z.B. durch eine Injektion,
können eine Behandlung und/oder weitere
Operationen erfordern. Diese Komplikationen
verursachen sehr selten eine fortschreitende
Sehverschlechterung bis hin zum Verlust der
Sehfähigkeit und des Auges.
•
lungsstörungen (z.B. durch Infektionen oder
Begleiterkrankungen wie Diabetes) können
zu einer mit Sehhilfen nicht korrigierbaren
Sehverschlechterung bis hin zum Verlust der
Sehfähigkeit führen. Bei bleibenden Narben
sind eventuell später weitere Operationen
notwendig.
Vernarbungen der Hornhaut durch Veranlagung zu verstärkter Narbenbildung oder Hei-
scher Brechkraft der Linse, die operativ korrigiert werden können. Gegebenenfalls muss
die Linse entfernt und/oder ausgetauscht
werden.
•
Hornhauttrübungen, möglicherweise erst
nach Jahren, die durch Verrutschen einer vor
die Pupille eingesetzten Kunstlinse oder
durch Zellschädigungen bei Berührung der
Kunstlinse mit der Hornhautinnenseite ent-
stehen. Die Linse muss dann entfernt werden;
manchmal ist auch eine Hornhautverpflanzung notwendig. Jährliche Kontrolluntersuchungen sind deshalb wichtig.
•
Selten Eintrübungen oder Verziehungen der
Hornhaut, eine Vorwölbung der Regenbogenhaut (Irisprolaps) oder ein Glaskörpervorfall,
die das Sehvermögen beeinträchtigen und
ggf. eine Behandlung (z.B. in einem Zweiteingriff oder mit Medikamenten) erfordern können.
•
mit Ihrem behandelnden Arzt wird dann entschieden, ob ein Medikament abgesetzt oder
durch ein anderes ersetzt werden muss. Dies betrifft vor allem blutgerinnungshemmende Medikamente (z.B. Marcumar®, Aspirin®, Plavix®, Iscover®, Pradaxa®, Xarelto®, Eliquis® etc.). Ist eine
Allgemeinnarkose vorgesehen, informiert Sie der
Narkosearzt, was vor dem Eingriff zu beachten
ist.
Bitte legen Sie einschlägige Unterlagen wie z.B.
Ausweise/Pässe (z.B. für Medikamente, Allergien,
Implantate) – soweit vorhanden – vor.
Blendungserscheinungen/Lichthöfe um Lichtquellen bei Dämmerung oder nachts sind
möglich.
Multifokallinsen sind deshalb für alle, die
häufig bei Dunkelheit fahren (insbesondere
z.B. Berufskraftfahrer) nicht geeignet, sodass
eine Nutzen-Risiko-Analyse notwendig ist.
Bitte fragen Sie im Aufklärungsgespräch nach
allem, was Ihnen wichtig oder unklar erscheint!
Reiben Sie in den ersten 4–6 Wochen nicht am
behandelten Auge; üben Sie keinen Druck auf
das Auge aus.
Erfolgsaussichten
Vermeiden Sie in den ersten 14 Tagen AugenMake-up, Schwimmbad- und Saunabesuch.
Bereits am Tag nach der Operation ist das Sehvermögen zumeist gut. Das endgültige Operationsergebnis wird erst nach ca. 6 Wochen erreicht. In dieser Zeit kommt es durch die Heilung
der Wunde zu Schwankungen des Sehvermögens.
Durch Entfernung der natürlichen Linse geht die
Akkommodationsfähigkeit
(Scharfeinstellung)
verloren. Die eingesetzte Kunstlinse kann die
Sehschärfe des Auges weitgehend wiederherstellen, sodass Sie meistens keine Brille mehr tragen
müssen, doch besteht für den Erfolg keine Garantie.
Die Alterssichtigkeit (ab ca. 45 Jahre) kann eine
RLA-Operation nicht verhindern. Sie müssen
dann eine Lesebrille tragen. Bei entsprechender
Indikation kann aber auch eine Mehrstärkenlinse
eingesetzt werden, die hilft, die Lesefähigkeit zu
verbessern. Eine andere Möglichkeit wäre, ein
Auge so zu operieren, dass es in der Ferne gut
sieht, und das andere Auge so, dass es in der Nähe gut sieht (Monovision).
Trotz sorgfältiger Messung der Linsenstärke kann
es zu Abweichungen vom gewünschten Ergebnis
der Normalsichtigkeit kommen. Es muss dann
entweder eine schwächere Brille getragen, der
Restfehler mit einer Laserbehandlung korrigiert
oder ein erneuter Linsenaustausch durchgeführt
werden.
Vermeiden Sie schwere körperliche Anstrengung; halten Sie gegebenenfalls Bettruhe nach
ärztlicher Anweisung ein.
Wenden Sie verordnete Augentropfen/Augensalben unbedingt nach ärztlicher Anweisung an.
Nehmen Sie Termine für notwendige Nachuntersuchungen gewissenhaft wahr und kommen Sie
einmal jährlich zur Kontrolluntersuchung, damit
evtl. Langzeitschäden rechtzeitig erkannt werden
können.
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Bitte verständigen Sie sofort Ihre Ärztin/Ihren
Arzt bei einer Rötung des operierten Auges,
akuten Augenschmerzen oder auch Kopfschmerzen sowie bei einer Sehverschlechterung!
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ration am zweiten Auge, und wenn Ihr Sehvermögen nicht mehr eingeschränkt ist, wieder aktiv am Straßenverkehr teilnehmen. Dies gilt insbesondere für das Führen eines Kraftfahrzeugs.
Bitte unbedingt beachten! Sofern
ärztlich nicht anders angeordnet!
Ort, Datum, Uhrzeit
Bitte geben Sie im Fragebogen alle Medikamente
an, die Sie derzeit einnehmen. In Abstimmung
Ärztin/Arzt
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Schmerzmittel
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geschränkt
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24
Stunden,
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solange Ihr Sehvermögen einn
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ist, nicht aktiv am Straßenverkehr
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teilnehmen,
keine gefährlichen Tätigkeiten
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ausüben
oder
an laufenden Maschinen arbeiu
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ten. Auch sollten Sie in den ersten 24 Stunden
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keinen Alkohol trinken, keine wichtigen Enti
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scheidungen treffen und nicht rauchen.
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Wird der Eingriff an beiden Augen durchgeführt,
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dürfen Sie frühestens 24 Stunden nach der Ope-
Patientenname und -adresse
Refraktiver Linsenaustausch (RLA)
Oph 20
Diomed
Fragebogen (Anamnese)
Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen sorgfältig, damit wir etwaigen Risiken besser vorbeugen können.
Zutreffendes bitte ankreuzen und unterstreichen bzw. ergänzen. Bei Bedarf helfen wir Ihnen gerne beim Ausfüllen.
Alter:
Gewicht:
Jahre • Größe:
cm
kg • Geschlecht:
Wenn ja, welche?
n = nein/j = ja
1. Werden regelmäßig oder derzeit Medika- ☐ n ☐ j
mente eingenommen (z.B. gerinnungshemmende Mittel [z.B. Marcumar®, Aspirin®, Plavix®, Xarelto®, Pradaxa®, Eliquis®,
Lixiana®, Heparin], Schmerzmittel, Herz-/
Kreislauf-Medikamente, Hormonpräparate, Schlaf- oder Beruhigungsmittel, Antidiabetika [v.a. metforminhaltige])?
Wenn ja, welche?
2. Besteht eine Allergie wie Heuschnupfen ☐ n ☐ j
oder allergisches Asthma oder eine Unverträglichkeit bestimmter Substanzen
(z.B. Medikamente, Latex, Desinfektionsmittel, Betäubungsmittel, Röntgenkontrastmittel, Jod, Pflaster, Pollen)?
9. Besteht/Bestand eine Atemwegs-/Lun- ☐ n ☐ j
generkrankung (z.B. Asthma bronchiale,
chronische Bronchitis, Lungenentzündung, Lungenblähung)?
Wenn ja, welche?
10. Besteht/Bestand eine Erkrankung oder ☐ n ☐ j
Fehlbildung der Nieren bzw. Harnorgane (z.B. Nierenfunktionsstörung, Nierenentzündung, Nierensteine, Blasenentleerungsstörung)?
Wenn ja, welche?
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11. Besteht/Bestand eine Erkrankung des ☐ n ☐ j
Nervensystems
(z.B.
Lähmungen,
Krampfleiden [Epilepsie], chronische
Schmerzen)?
Wenn ja, welche?
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12. Besteht eine akute oder chronische Haut- ☐ n ☐ j
erkrankung (z.B. Ausschlag, Warzen,
Schuppenflechte, Tumor)?
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Wenn ja, welche?
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3. Besteht bei Ihnen oder in Ihrer Blutsver- ☐ n ☐ j
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t f Erkrankungen?
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wandtschaft eine erhöhte Blutungsnei☐n ☐j
13. Bestehen weitere
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gung wie z.B. häufig Nasen-/Zahnfleischi
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Wennn
ja, welche?
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bluten, blaue Flecken, Nachbluten nach
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Operationen?
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da wesich Implantate im Körper (z.B. ☐ n ☐ j
4. Besteht/Bestand eine Infektionskrank- ☐ n ☐ j n14. Befinden
Gelenkendoe vSchrittmacher/Defibrillator,
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heit (z.B. Hepatitis, Tuberkulose, HIV/
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prothese,
Herzklappe,
Stent,
Metall,
o g Kunststoffe, Silikon)?
AIDS)?
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Wenn ja, welche?
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ja, welche?
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5. Besteht/Bestand eine Herz-Kreislauf-ErBesteht eine Erkrankung des rheumati- ☐ n ☐ j
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krankung (z.B. Herzfehler, Herzklappenr
schen
Formenkreises (z.B. Gelenkrheua
fehler, Angina pectoris, eHerzinfarkt,
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Sklerodermie,
Lupus erythematoSchlaganfall, Rhythmusstörungen,
Herze
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des)?
muskelentzündung, hoher
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Wenn ja, welche?
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6. Besteht/Bestand eine Gefäßerkrankung ☐ n ☐ j 16. Regelmäßiger Tabakkonsum?
Oph 20 · 06/2016v3 · 05/2017 · Seite 5/6
Wenn ja, welche?
(z.B. Durchblutungsstörung, Arteriosklerose, Aneurysma, Krampfadern)?
Wenn ja, welche?
7. Besteht eine Stoffwechselerkrankung ☐ n ☐ j
(z.B. Zuckerkrankheit, Gicht)?
Wenn ja, welche?
8. Besteht/Bestand eine Schilddrüsener- ☐ n ☐ j
krankung (z.B. Überfunktion, Unterfunktion, Kropf)?
Wenn ja, was und wie viel?
17. Regelmäßiger Alkoholkonsum?
☐n ☐j
Wenn ja, was und wie viel?
Zusatzfrage bei Frauen
1. Könnten Sie schwanger sein?
☐n ☐j
Oph 20
Refraktiver Linsenaustausch (RLA)
Vermerke der Ärztin/des Arztes
zum
Name
Aufklärungsgespräch
Erörtert wurden vor allem: Ziel des Eingriffs, Wahl
und Durchführung des Verfahrens, Ungeeignetheit
der Laserbehandlung, Vor- und Nachteile der unterschiedlichen künstlichen Linsen, Nutzen-Risiko-Analyse bei Einsatz von Multifokallinsen, Risiken und
mögliche Komplikationen, risikoerhöhende Besonderheiten, mögliche Neben- und Folgeeingriffe, Erfolgsaussichten, ambulante Durchführbarkeit, Verhaltenshinweise vor und nach dem Eingriff, fehlende Kostenerstattungspflicht der gesetzlichen Krankenkasse sowie (bitte hier insbesondere individuelle Gesprächsinhalte, z.B. die Ablehnung einzelner Maßnahmen, Betreuungsfall, Bevollmächtigter und ggf. spezielle Vermerke zum Info-Teil sowie die Gesprächsdauer dokumentieren):
Seite 6/6
Nur im Fall einer Ablehnung
Ich willige in den vorgeschlagenen Eingriff
nicht ein. Ich habe den Aufklärungsbogen
gelesen, verstanden und wurde nachdrücklich über die sich daraus ergebenden möglichen Nachteile aufgeklärt.
Ort, Datum, Uhrzeit
Patientin/Patient
ggf. Zeuge
Ärztin/Arzt
Einwilligung
Den Aufklärungsbogen habe ich gelesen und
verstanden. Ich konnte im Aufklärungsgespräch alle mich interessierenden Fragen
stellen. Sie wurden vollständig und verständlich beantwortet. Ich fühle mich ausreichend informiert, habe mir meine Entscheidung gründlich überlegt und benötige
keine weitere Überlegungsfrist. Ich willige
in den oben vermerkten Eingriff ein.
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☐ bei Kurzsichtigkeit
☐ bei Weitsichtigkeit
☐ bei Hornhautverkrümmung
☐ bei Alterssichtigkeit
☐ rechtes Auge
☐ linkes Auge
Vorgesehener Termin des Eingriffs:
Datum
Ort, Datum, Uhrzeit
Patientin/Patient
Ärztin/Arzt
Oph 20 · 06/2016v3 · 05/2017 · Seite 6/6
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Mit der Schmerzbetäubung
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derlichen Nebenund
Folgeeingriffen
bin
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einverstanden.
dKosten für den Eingriff
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Ich binabereit,
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behandlungsbedürftige
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Komplikationen
oder
Nachoperationen und
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Kontrolluntersuchungen
selbst zu übernehgwenn meine Krankenkasse
bo men,
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us fklä ten nicht trägt.
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Den Fragebogen (Anamnese) habe ich nach
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bestem Wissen ausgefüllt. Die Verhaltenses ten
hinweise werde ich beachten.
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Folgender Eingriff ist vorgesehen:t Austausch der
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natürlichen Linse gegen eine P
Kunstlinse (RLA)