Gruppenpsychotherapie in einer stationären Einrichtung der

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Katholische Fachhochschule
Nordrhein-Westfalen, Abteilung Köln
Masterstudiengang Suchthilfe
(Master of Science in Addiction Prevention and Treatment)
Gruppenpsychotherapie in einer stationären
Einrichtung der Suchtkrankenhilfe
unter besonderer Berücksichtigung
der Borderline-Persönlichkeitsstörung
Masterarbeit
vorgelegt von:
Markus Beyler
Erstprüfer:
Wolfgang Scheiblich
Zweitprüfer:
Prof. Dr. Wolfgang Schwarzer
Duisburg, April 2006
Erklärung
Ich versichere hiermit, dass ich die vorliegende Arbeit selbständig verfasst und keine
anderen als die angegebenen Quellen und Hilfsmittel verwendet habe.
Duisburg, den 24.04.06
Inhaltsverzeichnis
1. Einleitung ............................................................................................................... 1
2 Persönlichkeitsstörungen ...................................................................................... 4
2.1 Persönlichkeitsstörungen im Diagnostischen und Statistischen Manual (DSM)...... 4
2.2 Diagnostik .............................................................................................................. 6
2.3 Die spezifischen Persönlichkeitsstörungen ............................................................ 9
2.4 Dimensionale Modelle der Persönlichkeit............................................................. 10
2.5 Allgemeine Anmerkungen zur Therapie der Persönlichkeitsstörungen................. 13
3 Die Borderline-Persönlichkeitsstörung............................................................... 15
3.1 Einführung ........................................................................................................... 15
3.2 Das Konzept der Borderline-Persönlichkeitsstörung in DSM-IV und ICD-10 ........ 16
3.3 Kernbergs Konzept der Borderline-Persönlichkeitsorganisation ........................... 18
3.4 Zahlen und Fakten zur Borderline-Persönlichkeitsstörung ................................... 20
3.4.1 Prävalenz.......................................................................................................... 20
3.4.2 Verlauf .............................................................................................................. 20
3.4.3 Komorbidität...................................................................................................... 21
3.5 Störungsmodelle .................................................................................................. 21
3.5.1 Psychoanalytischer Ansatz ............................................................................... 21
3.5.2 Verhaltenstherapeutischer Ansatz .................................................................... 23
3.5.3 Kognitive Ergänzung ......................................................................................... 24
3.5.4 Die Borderline-Persönlichkeitsstörung als chronisch
komplexe Posttraumatische Belastungsstörung ................................................ 24
4 Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung ............................................... 26
4.1 Psychodynamische Ansätze ................................................................................ 26
4.1.1 Grundzüge psychodynamischer Therapie bei Borderline-Patienten .................. 26
4.1.2 Die Übertragungsfokussierte Psychotherapie
(Transference Focused Psycho-therapy, TFP).................................................. 27
4.2 Kognitiv-Verhaltenstherapeutische Ansätze ......................................................... 30
4.2.1 Die Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT) nach Linehan............................... 30
4.2.2 Die Rational-Emotive Verhaltenstherapie nach Ellis (REVT) ............................. 32
4.2.3 Die Kognitive Therapie nach Beck .................................................................... 33
4.3 TFP und DBT im Vergleich ................................................................................34
4.3.1 Gemeinsamkeiten ...........................................................................................34
4.3.2 Unterschiede...................................................................................................35
4.4 Die Therapeut – Klient – Beziehung als unspezifischer Wirkfaktor
psycho-therapeutischen Handelns .....................................................................36
4.5 Anmerkungen zur Pharmakotherapie bei Borderline-Patienten ..........................38
5 Gruppe und Gruppenpsychotherapie................................................................40
5.1 Das Konzept der Gruppe als sozialer Mikrokosmos ...........................................41
5.2 Wirkfaktoren der Gruppenpsychotherapie nach Yalom (2003) ...........................43
5.3 Zum Problem der Indikation von Gruppenpsychotherapie..................................46
5.4 Homogenität vs Heterogenität der Gruppenzusammensetzung .........................48
5.5 Gruppenpsychotherapeutische Verfahren..........................................................49
5.5.1 Psychoanalytisch-interaktionelle Gruppenpsychotherapie als
ein Psychodynamisches Verfahren .................................................................50
5.5.2 Verhaltenstherapeutische Gruppentherapie ....................................................53
5.5.3 Unterschiede bei der Beachtung der Gruppendynamik ...................................54
6 Gruppentherapie in der Therapeutischen Wohngemeinschaft (TWG) ............57
6.1 Beschreibung der Einrichtung ............................................................................57
6.2 Fallvignette ........................................................................................................59
6.3 Exkurs: Gruppentherapie mit Borderline-Patienten ............................................61
6.3.1 Vorteile des stationären Gruppensettings bei Borderline-Patienten.................62
6.3.2 Kombination mit Einzeltherapie.......................................................................64
6.3.3 Homogene Borderline-Gruppen ......................................................................65
6.3.4 Die Aufgaben des Gruppentherapeuten..........................................................66
6.3.5 Die Bedeutung der haltenden Umgebung .......................................................68
6.3.6 Schwierigkeiten bei der gruppentherapeutischen Behandlung ........................69
6.4 Gruppentherapeutische Praxis in der TWG........................................................70
6.4.1 Struktur ...........................................................................................................70
6.4.2 Inhalt...............................................................................................................70
6.5 Schlussfolgerungen und Empfehlungen für die Praxis .......................................71
7 Literatur ...............................................................................................................76
1 Einleitung___________________________________________________ ________1
1. Einleitung
„Unabhängig davon, ob die Suchterkrankung als Ausdruck einer tiefer liegenden
Störung, einer maladaptiv gelernten Verhaltensweise oder als das Ergebnis gestörter
interpersoneller Beziehungen konzipiert wird, hat sich der gruppenpsychotherapeutische Zugang in der Suchtkrankenbehandlung gegenüber der Einzelpsychotherapie
als alleiniges Verfahren durchgesetzt“ (Weber u. Tschuschke 2001)
Von niemandem wird heute ernsthaft bestritten, dass Gruppenpsychotherapie bei der Behandlung von Suchtkranken wirkungsvoll ist. Die vorliegende Masterarbeit bemüht sich
deshalb auch nicht mit um den erneuten Beleg dieser Aussage, sondern beschäftigt sich
mit einem Problem, welches sich dem Autor bei seiner gruppenpsychotherapeutischen
Arbeit in einer stationären Einrichtung der Suchtkrankenhilfe immer wieder stellt. Wie
gestalte ich gruppentherapeutische Sitzungen unter besonderer Berücksichtigung der
verschiedenen Persönlichkeitsstile und der davon (mit-)bedingten Fähigkeiten der
Klienten1, sich selbstkritisch mit bestehenden Problemen zu beschäftigen. Insbesondere
Klienten mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung können sich in Gruppen, in denen die
Veränderung interpersoneller Verhaltensweisen im Vordergrund steht, schnell unter Druck
gesetzt fühlen und mit den für diesen Persönlichkeitsstil typischen Abwehrmechanismen
reagieren. Dies kann im Extremfall aber eine für alle Klienten nutzbringende Therapie
verhindern oder zumindest erschweren.
Vor diesem Hintergrund entstand bei mir der Wunsch, mich noch einmal eingehender mit
der vorhandenen Literatur zum Thema Gruppenpsychotherapie zu beschäftigen. Ziel
dieser Arbeit soll es sein, die gruppentherapeutische Praxis in der Einrichtung, in der ich
arbeite, der Therapeutischen Wohngemeinschaft Mülheim an der Ruhr, zu reflektieren
und eventuell Verbesserungsvorschläge zu machen.
Dazu habe ich in Kapitel 2 den Versuch unternommen, einen notwendigerweise stark verkürzten Überblick über das insbesondere in den letzten Jahrzehnten verstärkt beachtete
Thema „Persönlichkeitsstörungen“ zu geben und auf einige Schwierigkeiten aufmerksam
zu machen, die sich bei der Beschäftigung mit diesem Thema vor allem in den Bereichen
Diagnostik und Therapie ergeben. Dies kann natürlich nur ein skizzenhafter Einstieg sein,
da die Literatur zu diesem Gebiet inzwischen ganze Bibliotheksregale füllt.
1
im Folgenden werden die Begrifflichkeiten Klient und Patient synonym verwendet
1 Einleitung___________________________________________________ ________2
Kapitel 3 dient der näheren Beschreibung der Persönlichkeitsstörung, die in dieser Arbeit
von besonderem Interesse ist, nämlich der Borderline-Persönlichkeitsstörung. Dabei wird
sowohl der in den offiziellen Diagnosesystemen (ICD-10 und vor allem DSM-IV) gewählte
Weg der Beschreibung dargestellt, als auch Kernbergs Konzept der BorderlinePersönlichkeitsorganisation gewürdigt. Im weiteren Verlauf werden sowohl psychoanalytische als auch verhaltenstherapeutische Störungsmodelle und der Versuch, die
Borderline-Störung als eine komplexe Posttraumatische Belastungsstörung zu fassen,
skizziert.
Der Therapie dieser Störung ist dann das Kapitel 4 gewidmet, in dem wiederum insbesondere der psychoanalytische und der verhaltenstherapeutische Ansatz dargestellt
werden. Diese nach Schulen getrennte Darstellung der therapeutischen Möglichkeiten
muss trotz gewisser, in den letzten Jahren feststellbarer Annäherungen der verschiedenen Ansätze - vor allen Dingen eben im Bereich der Therapie der BorderlinePersönlichkeitsstörung - aufgrund des Fehlens einer integrativen, störungsspezifischen
Psychotherapie der Persönlichkeitsstörungen gewählt werden. Zwei Verfahren, die derzeit
besonders breit diskutiert werden, werden ausführlicher beschrieben. Es handelt sich dabei zum einen um die von der Gruppe um Kernberg entwickelte Übertragungsfokussierte
Psychotherapie (TFP) und die im weitesten Sinne verhaltenstherapeutisch ausgerichtete
Dialektisch-Behaviorale-Therapie (DBT) von Linehan. Einem Vergleich der beiden Verfahren folgt ein kurzer Überblick über die von allen Therapieverfahren betonte Bedeutung
der Therapeut-Klient-Beziehung bei der Therapie und Anmerkungen zum pharmakotherapeutischen Vorgehen.
Kapitel 5 beschäftigt sich mit den Grundlagen der Gruppenpsychotherapie, dem Konzept
der Gruppe als sozialer Mikrokosmos, den Wirkfaktoren der Gruppentherapie, dem
Problem der Indikation und der Frage der Homogenität beziehungsweise Heterogenität
der Gruppenzusammensetzung. Es schließen sich theoretische Überlegungen zur Gestaltung der Gruppenpsychotherapie an, wobei auch hier wieder psychodynamische und verhaltenstherapeutische Ansätze getrennt dargestellt werden.
Das Kapitel 6 letztendlich widmet sich dem oben dargestellten Problem, wie eine Therapie
der Abhängigkeit unter Einschluss von Borderline-Persönlichkeiten in einer Einrichtung
der Suchtkrankenhilfe mithilfe gruppentherapeutischer Methoden möglich ist. Dazu fasst
ein längerer Exkurs noch einmal allgemeine Erkenntnisse zum Thema Gruppentherapie
mit Borderline-Patienten zusammen. Im Anschluss wird dann auch die Therapeutische
Wohngemeinschaft selbst vorgestellt und zur Veranschaulichung der Arbeit eine
1 Einleitung___________________________________________________ ________3
ausführliche Fallvignette gegeben. Als letztes schließen sich Schlussfolgerungen aus dem
bis dahin dargestellten Material an und es wird der Versuch gemacht, einige konzeptionelle Verbesserungsvorschläge zu machen.
An dieser Stelle sei noch darauf hingewiesen, dass es sich bei der verwendeten Literatur
fast ausschließlich um Beiträge tiefenpsychologischer und (kognitiv-) verhaltenstherapeutischer Autoren handelt. Damit soll nicht gesagt werden, dass andere Therapieschulen
nicht auch wichtiges zum Gelingen einer solchen Arbeit hätten beitragen können – insbesondere den interpersonellen Ansatz von Lorna Smith Benjamin halte ich für eine interessante Ergänzung und Bereicherung. Dennoch erschien mir diese meinen Vorkenntnissen
geschuldete Beschränkung notwendig, da eine entsprechende Berücksichtigung der gesamten Literatur zum Thema Borderline-Störung und Gruppenpsychotherapie den Rahmen dieser Arbeit gesprengt hätte.
2 Persönlichkeitsstörungen________ __________________________________ ____4
2 Persönlichkeitsstörungen
2.1 Persönlichkeitsstörungen im Diagnostischen und Statistischen
Manual Psychischer Störungen (DSM)
Seit der Einführung des von der Amerikanischen Psychiatrischen Vereinigung (APA)
herausgegebenen DSM-III im Jahr 1980, in dem die Persönlichkeitsstörungen zusammen
mit den Entwicklungsstörungen auf einer eigenen Achse beschrieben werden, nimmt die
Beschäftigung mit diesem Störungsbild in Form klinisch-empirischer Studien beständig zu
(Bronisch 1999). Auch im aktuellen Diagnosemanual DSM-IV (deutsch: Saß, Wittchen u.
Zaudig 1996) werden die Persönlichkeitsstörungen in einem eigenen Kapitel als auf der
Achse-II zu kodierende Störungen beschrieben. Sie zeichnen sich im Gegensatz zu den
Symptomstörungen der Achse-I (wie zum Beispiel Angststörungen oder Affektiven
Störungen) durch ein überdauerndes, unflexibles, den Betroffenen oder seine Umwelt
schädigendes Muster von innerem Erleben und Verhalten aus, welches über einen langen
Zeitraum bestehen bleibt und nicht auf den Einfluss äußerer Faktoren (Medikamente,
Drogen) oder auf hirnorganische Schädigungen und Psychosen zurückzuführen ist. Das
Muster weicht in bedeutendem Maß von den Erwartungen der soziokulturellen Umgebung
ab und zeigt sich insbesondere in den Bereichen Kognition, Affekt, Gestaltung zwischenmenschlicher Beziehungen und Impulskontrolle. Zusätzlich problematisch ist, dass die
oben beschriebenen Symptome von den Betroffenen zunächst eher selten als störend,
abweichend und normverletzend erlebt werden; man spricht in diesem Zusammenhang
von der Ich-Syntonie der Persönlichkeitsstörungen. Die Auffälligkeiten werden von den
Betroffenen als zu sich gehörend wahrgenommen, so dass das Leid sich nicht selten erst
an den Folgen der starren Interaktionsmuster festmacht. Unter anderem durch dieses
Phänomen mitbedingt sind die sich ergebenden komplexen Störungen des zwischenmenschlichen Beziehungsverhaltens, weshalb man im Zusammenhang mit Persönlichkeitsstörungen auch von Interpersonellen Störungen spricht (Fiedler 1995).
Es ist zu beobachten, dass die Betroffenen psychotherapeutische Hilfe oftmals nicht mit
der Bitte um Veränderung ihrer Persönlichkeit aufsuchen – diese wird ja von den Betroffenen selber selten als gestört erlebt. Vielmehr führen in den meisten Fällen klinische Störungsbilder der Achse-I des DSM-IV und die daraus resultierenden Beschwerden zur Aufnahme einer Behandlung. Diese Störungsbilder wiederum sind oft durch krisenförmige
Zuspitzungen im psychosozialen Umfeld verursacht, welche die Bewältigungsstrategien
und Ressourcen der persönlichkeitsgestörten Klienten überfordern.
2 Persönlichkeitsstörungen________ __________________________________ ____5
Tab. 2.1: Allgemeine Diagnostische Kriterien einer Persönlichkeitsstörung nach DSM-IV
A. Ein überdauerndes Muster von innerem Erleben und Verhalten, das merklich von den
Erwartungen der soziokulturellen Umgebung abweicht. Dieses Muster manifestiert sich in
mindestens 2 der folgenden Bereiche:
1. Kognition (also die Art, sich selbst, andere Menschen und Ereignisse wahrzunehmen und zu interpretieren),
2. Affektivität (also die Variationsbreite, die Intensität, die Labilität und Angemessenheit emotionaler Reaktionen),
3. Gestaltung zwischenmenschlicher Beziehungen,
4. Impulskontrolle,
B. Das überdauernde Muster ist unflexibel und tiefgreifend in einem weiten Bereich persönlicher und sozialer Situationen.
C. Das überdauernde Muster führt in klinisch bedeutsamer Weise zu Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen.
D. Das Muster ist stabil und langdauernd, und sein Beginn ist zumindest bis in die Adoleszenz oder ins frühe Erwachsenenalter zurückzuverfolgen.
E. Das überdauernde Muster lässt sich nicht besser als Manifestation oder Folge einer anderen psychischen Störung erklären.
F. Das überdauernde Muster geht nicht auf die direkte körperliche Wirkung einer Substanz
(zum Beispiel Droge, Medikament) oder eines medizinischen Krankheitsfaktors (zum Beispiel Hirnverletzung) zurück.
Laut Herpertz u. Saß (2003) fließen in die moderne, im DSM betriebene Konzeption der
Persönlichkeitsstörung zwar verschiedene Traditionen psychiatrisch / psychopathologischer Sichtweisen ein (französische, deutsche, angloamerikanische), aber im Ganzen
stimmt die heutige Definition in hohem Maße mit der klassischen Definition der Psychopathie von Kurt Schneider überein. Dieser verstand unter Psychopathen Menschen, die von
einer nicht näher bestimmten Norm abwichen und die selber oder deren Umwelt an dieser
Abweichung litten. Der Begriff Psychopath wurde inzwischen aufgrund der negativen
Konnotation weitestgehend durch den Begriff Persönlichkeitsstörung ersetzt. Die Kategorie Persönlichkeitsstörung wird dabei im DSM-IV rein deskriptiv und ätiologiefrei benutzt
und dient als möglichst neutraler Oberbegriff für alle dysfunktionalen Persönlichkeitsformen und beinhaltet teilweise auch das, was früher unter dem Begriff der Neurose als eher
lebensgeschichtlich geprägte Störung verstanden wurde. Die zunehmende Bedeutung der
Diagnose einer Persönlichkeitsstörung spiegelt vielleicht auch gesellschaftliche Anforderungen an Flexibilität und Anpassungsfähigkeit beziehungsweise das Scheitern daran
wider.
Auch wenn sich das DSM bezüglich der Entstehung einer Persönlichkeit relativ zurückhaltend zeigt, kann festgestellt werden, dass das seit Jahrzehnten in der psychiatrischen
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Forschung verwendete Diathese-Stress-Modell seit einigen Jahren auch Anwendung in
Bezug auf Persönlichkeitsstörungen findet. Dieses Modell geht davon aus, dass von einer
Persönlichkeitsstörung Betroffene über eine erhöhte (genetisch oder traumatisch bedingte) Verletzlichkeit gegenüber dem Ausbilden einer Persönlichkeitsstörung verfügen.
Diese Vulnerabilität macht die Person dann besonders empfindlich gegenüber sozialen
Anforderungen und Stresssituationen. Daneben spielen auch noch soziale Einflüsse aus
der Familie und der Erziehung eine Rolle, wobei Misshandlungen, Inzesterfahrungen,
Gewalttätigkeit und Kriminalität der Eltern eine besondere Rolle spielen. Das Modell geht
somit vom Zusammenspiel bestimmter Dispositionen, der Person und belastender Sozialisationserfahrungen aus.
2.2 Diagnostik
Die einzelnen Persönlichkeitsstörungen werden innerhalb der beiden aktuellen Diagnosesysteme DSM-IV und ICD-10 anhand von sogenannten Symptomlisten beschrieben.
Unter der Vorraussetzung, dass die Allgemeinen Kriterien einer Persönlichkeitsstörung
(s. Tab. 2.1) erfüllt sind, berechtigt das Vorhandensein einer gewissen Anzahl von Symptomen zu der Diagnose einer spezifischen Persönlichkeitsstörung wie zum Beispiel der
Histrionischen oder der Zwanghaften Persönlichkeitsstörung (s. Kap. 2.3). Diese Symptome sind aus Gründen der Objektivität und Reliabilität (Zuverlässigkeit) möglichst auf
der beobachtbaren Verhaltensebene beschrieben. Es handelt sich dabei insgesamt
betrachtet um einen kategorialen Ansatz, dass heißt, es wird nicht von einer kontinuierlichen Merkmalsausprägung ausgegangen, sondern entweder ist die für die Diagnose
erforderliche Anzahl von Merkmalen vorhanden oder eben nicht. Zwei Personen können
aber auch dieselbe Diagnose erhalten, obwohl sie recht unterschiedliche Kombinationen
von Kriterien aufweisen (prototypische Diagnostik). Auch tauchen ähnlich lautende Merkmalsformulierungen in den Merkmalslisten verschiedener Persönlichkeitsstörungen auf
und eine Person kann die erforderliche Mindestanzahl mehr als einer Persönlichkeitsstörung erfüllen. Insgesamt betrachtet kommen Herpertz u. Saß (2003) deswegen zu dem
Urteil, dass die aktuelle Auswahl an Persönlichkeitsstörungen weder theoretisch noch
empirisch wirklich begründet sei. Es handele sich weniger um theoriegeleitete Konzepte
als vielmehr um Sammlungen von Verhaltensbeschreibungen. Des Weiteren ist es als
problematisch anzusehen, dass die Anzahl der Kriterien, die jemand erfüllt haben muss,
um als persönlichkeitsgestört diagnostiziert zu werden, relativ willkürlich aufgrund klinischer Erfahrung gewählt wurde. Bei Annahme eines kategorialen Modells wäre hingegen
zu fordern, dass sich Personen mit und ohne Persönlichkeitsstörung auf verschiedenen
Ebenen des Verhaltens und Erlebens qualitativ unterscheiden. Dieser qualitative Sprung,
2 Persönlichkeitsstörungen________ __________________________________ ____7
der allein eine kategoriale Unterscheidung rechtfertigen würde, kann jedoch nach vorliegenden Studien nicht aufgezeigt werden (Fydrich et al. 1996).
Von psychodynamischer Seite wird kritisiert, dass sowohl die kategorialen als auch die
weiter unten beschriebenen dimensionalen Klassifikationssysteme zu sehr an den oberflächlichen Verhaltensweisen ausgerichtet seien, denen in Abhängigkeit von den zugrundeliegenden Persönlichkeitsstrukturen ganz unterschiedliche Funktionen zukommen
könnten (Kernberg 2000). Außerdem sei das Diagnosemanual auch nur schwerlich eine
Grundlage zur Therapieplanung, da identisches Verhalten bei zwei Patienten auf sehr
unterschiedlichen Motivationsstrukturen beruhen kann und daher bei der Therapieplanung
neben den zu beobachtenden Symptomen auch das strukturelle System Berücksichtigung
finden muss.
Auch der Begriff der Persönlichkeitsstörung selber ist aufgrund seiner stigmatisierenden
Implikationen (wie kann eine Persönlichkeit als Ganzes gestört sein?) immer wieder Gegenstand von Kontroversen gewesen.
„Mehr noch als die diagnostische Feststellung bei anderen psychischen Störungen
(wie bei einer Phobie, Depression oder Schizophrenie) werden durch die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung nicht nur einzelne Verhaltens- und Erlebensepisoden als
„störend“ bezeichnet. Eine diagnostizierte Persönlichkeits-Abweichung bezieht sich
immer auf die Person als Ganzes- eben als eine Verallgemeinerung über konkretes
Handeln hinaus“ (Fiedler 2003, S. 11).
Lieb (1998) schlägt deshalb eine grundsätzliche Umbenennung der Persönlichkeitsstörungen in Persönlichkeitsstile vor, wobei diese Begrifflichkeit meistens noch für als nicht
pathologisch angesehene Persönlichkeitsakzentuierungen reserviert ist und vor allen
Dingen in dimensionalen Persönlichkeitsmodellen (wie zum Beispiel dem STAR-Modell
von Kuhl u. Kazen 1997) verwendet wird. Diesem Verständnis zufolge sind Persönlichkeitsstörungen die extremen Ausprägungen der jeweiligen Persönlichkeitsstile (s. dazu
auch Kap. 2.3). Teilweise werden ergänzend auch die Begrifflichkeiten Persönlichkeitsproblematik und Persönlichkeitsakzentuierung verwendet, wobei sich dafür bisher keine
allgemeingültigen Definitionen etabliert haben.
Zu bedenken ist in diesem Zusammenhang aber auch, dass das einfühlsame Mitteilen
von auffälligen Persönlichkeitszügen des Klienten, verbunden mit vorsichtigen diagnostischen Klassifizierungen mittels DSM-IV oder ICD-10, nicht zwangsläufig stigmatisierenden Charakter haben muss, sondern diesem auch das Gefühl vermitteln kann, dass es
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therapeutische Hilfe und Hoffnung auf Verminderung des Leidens gibt und dass er nicht
alleine mit diesen Problemen ist. Diese Erkenntnis kann auch zu einer deutlichen Erleichterung auf Seiten des Klienten führen und therapeutisch sinnvoller sein, als dem Klienten
nach dem Mund zu reden und Auffälligkeiten nicht anzusprechen, um eine vermeintlich
gute therapeutische Beziehung zu erreichen.
Weitere klinische Hinweise für das Vorliegen einer Persönlichkeitsstörung
Stellt sich die Diagnostik einer Persönlichkeitsstörung als ein ziemlich aufwendiges Unternehmen dar, so wendet Trautmann (2004) ein, dass zumindest das frühzeitige Stellen
einer Verdachtsdiagnose möglich und therapeutisch sinnvoll ist, um rechtzeitig entsprechende behandlerische Maßnahmen einzuleiten. Eines der wichtigsten „Warnzeichen“
sei die Information, dass der Klient schon zahlreiche ambulante und stationäre Therapien
mehr oder weniger erfolglos hinter sich gebracht habe und wenn die Menge der
Therapiemaßnahmen in keinem Verhältnis zur angeblichen Diagnose steht (jahrelange,
erfolglose Behandlung wegen Agoraphobie). Daneben deuten folgende Anzeichen schon
frühzeitig auf eine Persönlichkeitsstörung hin:
Tab. 2.2: Klinische Hinweise zur Identifikation einer möglichen Persönlichkeitsstörung nach
Morgillo Freeman (1999, zit. nach Trautmann 2004, S. 69)
Chronizität des Problems
Nicht-compliantes Verhalten
Die Therapie tritt auf der Stelle ohne ersichtlichen Grund
Der Patient ist sich seiner Wirkung auf andere nicht bewusst
Die Motivation für die Behandlung ist unklar
Der Patient äußert sich zwar zufrieden über die Therapie, aber es gibt keine beobachtbaren Veränderungen
Der Patient betrachtet seine Probleme als das, was seine Person ausmacht
Die Therapie ist eine Serie von kritischen Ereignissen oder Krisen
Ausgedehnte frühere therapeutische Kontakte
Ich-syntone Natur der Probleme
Macht andere für seine Probleme und Schwierigkeiten verantwortlich
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2.3 Die spezifischen Persönlichkeitsstörungen
Insgesamt können innerhalb des DSM-IV einschließlich der Nicht Näher Bezeichneten
Persönlichkeitsstörung bis zu elf verschiedene Persönlichkeitsstörungen diagnostiziert
werden, die dann nochmals in drei sogenannten Clustern zusammengefasst werden:
Cluster A
Die Paranoide Persönlichkeitsstörung
Die Schizoide Persönlichkeitsstörung
Die Schizotypische Persönlichkeitsstörung
Cluster B
Die Antisoziale Persönlichkeitsstörung
Die Borderline Persönlichkeitsstörung
Die Histrionische Persönlichkeitsstörung
Die Narzißtische Persönlichkeitsstörung
Cluster C
Die Vermeidend-Selbstunsiche Persönlichkeitsstörung
Die Dependente Persönlichkeitsstörung
Die Zwanghafte Persönlichkeitsstörung
Die Nicht Näher Bezeichnete Persönlichkeitsstörung
Personen, die eine Störung des Cluster A vorweisen, zeichnen sich oftmals durch exzentrisches und sonderbares Verhalten aus. Personen des Cluster B werden hingegen als
dramatisch, emotional und launisch beschrieben. Menschen, die dem Cluster C zugeordnet werden können, wirken dagegen furchtsam und ängstlich.
Bei der von der WHO herausgegeben ICD-10 (deutsch: Dilling, Mombour u. Schmidt
1993) besteht keine Möglichkeit, eine Narzißtische Persönlichkeitsstörung zu diagnostizieren, auch die Schizotypische Persönlichkeitsstörung wird in der ICD-10 als Schizotype
Störung den Schizophrenien zugeordnet. Die sich bei der Beschreibung der BorderlinePersönlichkeitsstörung ergebenden Unterschiede zwischen den beiden Diagnosemanualen werden im folgenden Kapitel 3 genauer beschrieben. Abschließend sei noch einmal
darauf hingewiesen, dass die Überlappung zwischen den einzelnen Persönlichkeitsstörungen oftmals so groß ist, dass eine nicht geringe Anzahl von Klienten die Kriterien mehrerer Persönlichkeitsstörungen auch unterschiedlicher Cluster erfüllen.
Fiedler (2003) weist in diesem Zusammenhang noch darauf hin, dass viele Menschen die
Kriterien einer der spezifischen Persönlichkeitsstörungen erfüllten, aber nicht als persön-
2 Persönlichkeitsstörungen________ __________________________________ ____10
lichkeitsgestört diagnostiziert werden dürften, da die übergeordneten Kriterien einer Persönlichkeitsstörung nicht, wie vom DSM-IV gefordert, erfüllt seien und diese Personen in
ihren sozialen Bezügen durchaus zurecht kämen. In einem solchen Fall dürfe man nicht
von Persönlichkeitsstörung sprechen, da es sich lediglich um markante persönliche Stile
mit möglicherweise hohem Anpassungswert handele.
Von kognitiv-verhaltenstherapeutischer Seite (Beck, Freemann et al 1999) wurde der
Versuch unternommen, für jede spezifische Persönlichkeitsstörung die kognitiven Grundannahmen, die diesem therapeutischen Ansatz zufolge das zu beobachtende nichtadaptive Verhalten steuern oder zumindest beeinflussen, zu beschreiben. Eine dependente
Persönlichkeitsstörung ist somit, zumindest teilweise, aufgrund der kognitiven Grundannahme entstanden, alleine hilflos zu sein und Resultat der Befürchtung, verlassen zu werden.
Tab. 2.3: Grundannahmen und Strategien in Verbindung mit herkömmlichen Persönlichkeitsstörungen (aus Beck, Freemann et al 1999, S. 22)
Persönlichkeitsstörung
Dependent
Grundannahmen / Einstellungen
Ich bin hilflos
Strategien (sichtbares Verhalten)
Anhänglichkeit
Selbstunsicher
Ich könnte verletzt werden
Vermeidung
Passiv-aggressiv
Man könnte auf mir herum-
Widerstand
trampeln
Paranoid
Menschen sind potentielle
Vorsicht
Gegner
Narzisstisch
Ich bin etwas Besonderes
Selbstverherrlichung
Histrionisch
Ich muss imponieren
Theatralisches Verhalten
Zwanghaft
Fehler sind schlecht. Ich darf
Perfektionismus
keine Fehler machen
Antisozial
Menschen sind dazu da, um
Angriff
ausgenutzt zu werden
Schizoid
Ich brauche viel Raum
Isolation
2.4 Dimensionale Modelle der Persönlichkeit
Der an psychiatrischen Gepflogenheiten orientierten kategorialen Diagnostik des DSM-IV
und der ICD-10 stehen in kritischer Abgrenzung Vorstellungen insbesondere psychologisch orientierter Autoren (zum Beispiel Fiedler 1995) gegenüber, die Persönlichkeitsstörungen lediglich als die extremen Ausprägungen normaler menschlicher Verhaltensweisen betrachten. Diese sogenannte Kontinuitätshypothese geht davon aus, dass es
2 Persönlichkeitsstörungen________ __________________________________ ____11
eine graduelle und keine prinzipielle Grenze zwischen Normalität und Persönlichkeitsstörung gibt und dimensionale Modelle der gesunden und der gestörten Persönlichkeit kategorialen Klassifikationsansätzen konzeptionell überlegen sind. Zu jeder Persönlichkeitsstörung lässt sich dieser Anschauung nach eine nicht-pathologische Entsprechung finden,
die man am besten als Persönlichkeitsakzentuierung verstehen könnte.
Tabelle 2.4: Persönlichkeitsstörungen und einige persönliche Stile im dimensionalen Modell der
Persönlichkeitsstörungen von Oldham u. Morris (1995), zit. nach Fiedler (2003), S.19
Persönlicher Stil
>
>
Persönlichkeitsstörung
ehrgeizig, selbstbewusst
>
>
narzißtisch
expressiv, emotional
>
>
histrionisch
wachsam, misstrauisch
>
>
paranoid
sprunghaft, spontan
>
>
Borderline
anhänglich, loyal
>
>
dependent
zurückhaltend, einsam
>
>
schizoid
kritisch, zögerlich
>
>
passiv-aggressiv
selbstkritisch, vorsichtig
>
>
selbstunsicher
ahnungsvoll, sensibel
>
>
schizotypisch
abenteuerlich, risikofreudig
>
>
antisozial, dissozial
Selbstbeurteilungsinstrumente wie das PSSI (Kuhl u. Kazen 1997), die eine Erstellung
solcher Persönlichkeitsprofile ermöglichten, träfen laut Fiedler (2003) auf großes Interesse
und die Neugier der Klienten, weil sie eben nicht zwingend zur Diagnose einer „Störung“
der eigenen Person führten. Selbst wenn deutliche Hinweise auf extreme, unflexible
Akzentuierungen, also Persönlichkeitsstörungen, vorlägen, ermögliche eine solche
Herangehensweise auch besser das Eingehen auf die Stärken und Ressourcen der Klienten und rufe größere Akzeptanz hervor. Michael Zaudig resümiert zum Thema der dimensionalen vs kategorialen Konzeption der Persönlichkeitsstörungen im Editorial der aktuellen Ausgabe der renommierten Fachzeitschrift „Persönlichkeitsstörungen – Theorie und
Therapie“ (März 2006) folgendes:
„Je mehr Erfahrungen mit dieser kategorialen Diagnostik der Persönlichkeitsstörungen
(PS) gemacht wurden, desto mehr fielen auch die Probleme mit dieser Art Diagnostik
auf. Aktuelle Kritik an der kategorialen Diagnostik der PS zielt zum Beispiel auf die
mangelnde Unterscheidung zwischen Persönlichkeit beziehungsweise Persönlichkeitsstil und Persönlichkeitsstörung, auf die hohe Überschneidung und Überlappung
der verschiedenen Persönlichkeitsstörungs-Kategorien untereinander mit der Konse-
2 Persönlichkeitsstörungen________ __________________________________ ____12
quenz der exzessiven Komorbidität, das nicht gelöste Problem der Vereinbarkeit
dimensionaler und kategorialer Ansätze usw. [...] Gefordert wird derzeit von allen
Experten, die Persönlichkeit oder den Persönlichkeitsstil auf einem dimensionalen
Kontinuum darzustellen. Das aktuell gültige Konzept der Persönlichkeitsstörung als
chronische, langandauernde Störung scheint nicht mehr haltbar zu sein.“
Der letzte Satz bezieht sich dabei auf Überlegungen, die Persönlichkeitsstörungen in Zukunft aufgrund von ersten Hinweisen aus Langzeitstudien, dass die Symptomatik durchaus nicht immer langandauernd bestehen bleiben muss, sondern in einer großen Zahl der
Fälle remittiert und damit eben eher den Achse-I-Störungen als vorübergehenden Störungen ähnelt, als extreme Varianten der Persönlichkeitsstile auf der Achse-I des DSM zu
kodieren, die zugrundeliegenden Persönlichkeitsstile dagegen weiterhin auf der Achse-II.
Fiedler (2003) stellt ergänzend noch die interessante Frage, inwieweit Persönlichkeitsstörungen überhaupt behandelt werden sollten und nicht vielmehr als markante, aber
dennoch adaptive persönliche Stile angesehen werden könnten, die im Sinne einer Ressourcen-Orientierung genutzt werden könnten. Oftmals begründeten sich seiner Meinung
nach Probleme in der Behandlung von Patienten lediglich mit Schwierigkeiten von Therapeuten, wenn ihnen auffällige Persönlichkeiten gegenübersäßen. Trautmann (2004) weist
von verhaltenstherapeutischer Seite in diesem Zusammenhang darauf hin, dass es schon
immer verhaltenstherapeutischer Schwerpunkt gewesen sei, den Patienten Bewältigungsfertigkeiten beizubringen, mit deren Hilfe sie Umgebungsbedingungen entsprechend ihren
Bedürfnissen umgestalten können. Für den Bereich der Persönlichkeitsstörungen hieße
das, dass es nicht vorrangiges Ziel sein muss, einen Menschen zu verändern, sondern
ihm Fähigkeiten beizubringen, mit denen es ihm gelingt, diese Eigenarten nicht zu seinem
Nachteil zur Geltung zu bringen beziehungsweise die Situationsbedingungen so zu
verändern, dass sie besser zu seiner Persönlichkeit passen.
Es besteht allerdings bei einem solchen dimensionalen, ressourcenorientierten Vorgehen,
bei dem markante Persönlichkeitszüge als Anpassung an widrige Lebensumstände
verstanden werden, die Gefahr, dass Persönlichkeitszüge, akzentuierte Persönlichkeiten
und
Persönlichkeitsstörungen
gleich
gesetzt
werden.
Kennzeichen
einer
Persönlichkeitsstörung ist hingegen immer das erhebliche Leiden in verschiedenen
Lebensbereichen. Ein rein dimensionales Modell als Grundlage der Therapie wird dem
qualitativen Sprung zwischen Persönlichkeitsstörungen und normalen oder neurotischen
Persönlichkeiten vielleicht nicht gerecht.
2 Persönlichkeitsstörungen________ __________________________________ ____13
Persönlichkeitsstörungen sind nicht mit Persönlichkeitsakzentuierungen zu verwechseln, bei denen diese Sichtweise [die ressourcenorientierte, M.B.] sicherlich ihre
Berechtigung hat…Mit anderen Worten: es trifft einfach nicht zu, dass Normalpersonen in quantitativ geringerem Ausmaß die Züge der verschiedenen Persönlichkeitsstörungen aufweisen. Es ist eben wahrscheinlich nicht so, dass alle Menschen
etwas „misstrauisch“ oder etwas „einzelgängerisch“ sind und dass die Persönlichkeitsstörungen somit lediglich als quantitative Extremvarianten zu verstehen sind,
sondern es gibt zahlreiche Hinweise, dass viele „normale Persönlichkeiten“
vergleichsweise wenig akzentuierte Persönlichkeitszüge aufweisen. Ein einseitig
ressourcenorientierter Ansatz verkennt leicht die schwerwiegenden Schwierigkeiten in
den Beziehungen und im Selbsterleben, die mit Persönlichkeitsstörungen verbunden
sind“ (Dammann u. Fiedler 2005, S. 477).
Man sieht insgesamt, dass im Bereich der Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen viel
Bewegung ist und insbesondere die künftige Ausgabe des DSM einige Neuerungen aufweisen könnte.
2.5 Allgemeine Anmerkungen zur Therapie der Persönlichkeitsstörungen
Die Therapie der Persönlichkeitsstörungen wird immer wieder als besonders schwierig
beschrieben, da die Ich-Syntonie einer Veränderungsmotivation der Betroffenen entgegenstehe. Diese eher fatalistische Sicht wurde in den letzten Jahren aber zunehmend
in Frage gestellt, insbesondere die Entwicklung spezialisierter Therapieansätze trug
wesentlich zur Neueinschätzung bei. Herpertz u. Saß (2003) zitieren Metastudien, die bei
52 % aller als persönlichkeitsgestört diagnostizierten Patienten nach durchschnittlich
1,3 jähriger Behandlung fanden, dass die diagnostische Schwelle nicht mehr überschritten
wurde. Fiedler (2003) argumentiert in ähnlicher Absicht, dass sich die Persönlichkeitsentwicklung auch nach der Kindheit fortsetze und ein lebenslanger Prozess sei. Dies beinhalte auch die Möglichkeit positiver Veränderungen im Erwachsenenalter, auch bei persönlichkeitsgestörten Menschen:
„Genau diese Perspektive der Salutogenese der Persönlichkeitsentwicklung und damit
einhergehend eine immer gegebene günstige positive Beeinflussbarkeit auch gravierender Persönlichkeitsstörungen ist es letztlich, die es hoffnungsvoll und sinnvoll werden lässt, Persönlichkeitsstörungen psychotherapeutisch zu behandeln“ (Fiedler 2003,
S.24).
2 Persönlichkeitsstörungen________ __________________________________ ____14
Es ist auf jeden Fall zu beobachten, dass in den letzten Jahrzehnten Ansätze zur Behandlung der Persönlichkeitsstörungen von allen großen Therapierichtungen veröffentlicht
worden sind (Beck, A.T., Freeman, A. et al. 1999; Fiedler 1995; Linehan 1996; Sachse
2001). Im Vordergrund stehen bei den meisten dieser Therapieverfahren dabei die sozial
unflexiblen, wenig angepassten und normabweichenden Verhaltensweisen, die als
behandlungsrelevant angesehen werden.
Ohne auf die therapeutischen Grundannahmen im Einzelnen eingehen zu wollen – für die
Borderline-Persönlichkeitsstörung wird dies in Kapitel 4 geleistet - wird dem Therapeuten
oftmals empfohlen, vor allen Dingen zu Beginn der Therapie eine komplementäre Beziehungsgestaltung anzustreben. Durch Erfüllung der zentralen Bedürfnisse des Klienten –
zum Beispiel Aufmerksamkeit bei einem histrionischen Menschen – soll die Basis für eine
gute therapeutische Beziehung geschaffen werden. Ist diese einmal vorhanden, kann
vorsichtig und schrittweise versucht werden, die durch die unflexiblen und starren Verhaltensmuster des Klienten hervorgerufenen interaktionellen Probleme anzusprechen und zu
bearbeiten. Im Verlauf der Therapie muss also nach Ansicht unterschiedlichster therapeutischer Schulen ein Wechsel von einem rein akzeptierenden und unterstützenden Therapeutenstil zu einem mehr konfrontativen Vorgehen erfolgen, um dem Klienten Veränderung zu ermöglichen, was nicht geschähe, wenn nur die zentralen Bedürfnisse des Klient
ständig verstärkt würden.
3 Die Borderline-Persönlichkeitsstörung________ ________________________ ____15
3 Die Borderline-Persönlichkeitsstörung
3.1 Einführung
Die Borderline-Persönlichkeitsstörung galt lange als eine der problematischsten und am
schwierigsten zu therapierenden Persönlichkeitsstörungen. Erste klinische Beschreibungen dieser Persönlichkeitsstörung stammen vom Anfang des letzten Jahrhunderts von
psychoanalytischen Autoren, die die Borderline-Persönlichkeitsstörung als einen „Grenzfall“ zwischen Neurose und Psychose ansahen. Der Begriff Borderline erscheint bei Freud
selber nirgendwo in seinem schriftlichen Werk, vielleicht würde man aber heute einen Teil
der von Freud beschrieben Fälle hysterischer Neurosen als Borderline-Störungen
diagnostizieren. Als der eigentliche Beginn der psychoanalytischen „Borderline-Ära“ kann
die heutigen Definitionen schon recht nahe kommende Beschreibung von BorderlinePatienten durch Adolph Stern im Jahr 1938 angesehen werden. Ende der sechziger Jahre
des letzten Jahrhunderts veröffentlichte dann Kernberg seinen inzwischen klassischen
Aufsatz zur Borderline-Persönlichkeitsorganisation und leitete damit eine neue Phase im
Verständnis der Borderline-Störung ein (Kernberg 1967, zit. nach Kind 2000).
Klinische Symptomatik
Die Symptome der Borderline-Persönlichkeitsstörung sind vielfältig und schillernd, sie
betreffen das innere Erleben, die Emotionen, das Verhalten und die zwischenmenschlichen Beziehungen. Die Emotionen im Rahmen dieser Störung spiegeln das gesamte
Spektrum seelischer Empfindungen wider und wechseln häufig: extreme Ängste kommen
dabei ebenso vor wie übermäßige Wut und Aggression. Oftmals sind diese Emotionen
aber auch ungerichtet und werden von den Betroffenen lediglich als übergroße innere
Anspannung und Unruhe wahrgenommen. Viele Patienten bemühen sich verzweifelt,
tatsächliches oder vermutetes Verlassenwerden zu vermeiden, da Alleinsein nur schwer
ertragen wird. Die Beziehungen zu anderen Menschen sind zwar häufig intensiv, aber von
eher kurzer Dauer. Andere versuchen durch zwanghaftes Kontrollieren die Oberhand zu
gewinnen, sind erschöpft, fühlen sich ausgelaugt und leer oder leiden unter depressiven
Verstimmungen. Einstellungen und Gefühle gegenüber anderen Menschen können abrupt
und für Außenstehende oftmals unerklärlich schwanken. Den Betroffenen fehlt das
sichere Gefühl eines eindeutigen und zusammenhängenden Selbst und sie sind sich ihrer
Werte, Überzeugungen und Berufswünsche unsicher. Selbstverletzendes Verhalten,
parasuizidale Handlungen und Alkohol- und Drogenmissbrauch werden zur Reduktion der
als unerträglich empfundenen Spannung eingesetzt. Daneben kann es zu einer Unfähigkeit kommen, sich zu entspannen. Der eigene Körper wird als fremd und unwirklich erlebt
3 Die Borderline-Persönlichkeitsstörung________ ________________________ ____16
und auch dissoziative Zustände und paranoide Vorstellungen können unter psychischer
Belastung auftreten.
3.2 Das Konzept der Borderline-Persönlichkeitsstörung in DSM-IV und
ICD-10
Im DSM-IV wird die Borderline-Persönlichkeitsstörung als ein Muster von Instabilität in
zwischenmenschlichen Beziehungen, im Selbstbild und in den Affekten sowie von deutlicher Impulsivität beschrieben. Im Einzelnen müssen fünf von neun Kriterien erfüllt sein,
um
die
Diagnose
stellen
zu
können.
Die
Beschreibung
der
Borderline-
Persönlichkeitsstörung im DSM-IV kennt im Gegensatz zur ICD-10 keine Unterscheidung
von Subtypen.
Tab. 3.1: Diagnostische Kriterien nach DSM-IV für 301.83 Borderline Persönlichkeitsstörung
Ein tiefgreifendes Muster von Instabilität in zwischenmenschlichen Beziehungen, im
Selbstbild und in den Affekten sowie von deutlicher Impulsivität. Der Beginn liegt im
frühen Erwachsenenalter und manifestiert sich in den verschiedenen Lebensbereichen. Mindestens fünf der folgenden Kriterien müssen erfüllt sein:
1. Verzweifeltes Bemühen, tatsächliches oder vermutetes Verlassenwerden zu vermeiden.
Beachte: Hier werden keine suizidalen oder selbstverletzenden Handlungen
berücksichtigt, die in Kriterium 5 enthalten sind.
2. Ein Muster instabiler, aber intensiver zwischenmenschlicher Beziehungen, das
durch einen Wechsel zwischen den Extremen der Idealisierung und Entwertung gekennzeichnet ist.
3. Identitätsstörung: ausgeprägte und andauernde Instabilität des Selbstbildes oder
der Selbstwahrnehmung.
4. Impulsivität in mindestens zwei potentiell selbstschädigenden Bereichen (Geldausgaben, Sexualität, Substanzmissbrauch, rücksichtsloses Fahren, „Fressanfälle“).
Beachte: Hier werden keine suizidalen oder selbstverletzenden Handlungen
berücksichtigt, die in Kriterium 5 enthalten sind.
5. Wiederholte suizidale Handlungen, Selbstmordandeutungen oder -drohungen oder
Selbstverletzungsverhalten.
6. Affektive Instabilität infolge einer ausgeprägten Reaktivität der Stimmung (zum Beispiel hochgradige episodische Dysphorie, Reizbarkeit oder Angst, wobei diese Verstimmung gewöhnlich einige Stunden und nur selten mehr als einige Tage andauern).
7. Chronische Gefühle von Leere.
8. Unangemessene, heftige Wut oder Schwierigkeiten, Wut oder Ärger zu kontrollieren
(zum Beispiel häufige Wutausbrüche, andauernde Wut, wiederholte körperliche Auseinandersetzungen).
9. Vorübergehende, durch Belastungen ausgelöste paranoide Vorstellungen oder
dissoziative Symptome.
3 Die Borderline-Persönlichkeitsstörung________ ________________________ ____17
In der ICD-10 wird die Borderline-Persönlichkeitsstörung als eine Erscheinungsform der
Emotional-Instabilen Persönlichkeitsstörung (F 60.3) beschrieben. Diese EmotionalInstabile Persönlichkeitsstörung zeichnet sich allgemein durch die Tendenz aus, impulsiv
ohne Berücksichtigung der Konsequenzen zu handeln und durch eine wechselhafte,
instabile Stimmungslage. Die Fähigkeit zur Vorausplanung ist eher schwach ausgeprägt
und Ausbrüche intensiven Ärgers können zu gewalttätigem Verhalten führen, insbesondere bei Kritik von anderen. Der Borderline (Sub-)Typus der Emotional-Instabilen Persönlichkeitsstörung (F 60.31) wird ähnlich wie im DSM-IV beschrieben und weist neben den
Kennzeichen emotionaler Instabilität Störungen des Selbstbildes, der Ziele und inneren
Präferenzen auf. Oftmals besteht ein chronisches Gefühl innerer Leere. Die Neigung zu
intensiven, aber wenig dauerhaften Beziehungen führt zu emotionalen Krisen, die gepaart
sind mit übermäßigen Anstrengungen, ein Verlassenwerden zu vermeiden. Dies kann in
Form von Suizidandrohungen, Suizidversuchen und selbstschädigenden Verhalten erfolgen. Der andere Sub-Typus der Emotional-Instabilen Persönlichkeitsstörung, der Impulsive Typus (F 60.30), zeichnet sich neben der oben beschriebenen emtional-instabilen
Symptomatik vor allem durch bedrohliches und gewalttätiges Verhalten aus.
Sonstige Hinweise, die auf eine Borderline-Persönlichkeitsstörung hinweisen
Beck, Freeman et al. (1999) geben in Ergänzung zu den DSM-Kriterien folgende Hinweise, die auf eine Borderline-Persönlichkeitsstörung hindeuten:
Tab. 3.2: Hinweise auf die Borderline-Persönlichkeitsstörung (aus: Beck, Freeman et al 1999;
S.159)
Bei der Darstellung von Problemen und Symptomen:
1. Eine verschiedenartige Mischung aus Problemen und Symptomen, die sich von Woche zu
Woche ändern kann;
2. Ungewöhnliche Symptome oder ungewöhnliche Symptomkonstellationen;
3. Starke emotionale Reaktionen, die der Situation nicht entsprechen;
4. Selbstbestrafendes oder selbstzerstörerisches Verhalten;
5. Impulsives, schlecht geplantes Verhalten, das später als dumm, „verrückt“ oder kontraproduktiv angegeben wird;
6. Kurze Perioden psychotischer Symptomatik, die den DSM-III-R-Kriterien der Kurzen Reaktiven Psychose entsprechen (jedoch fälschlicherweise als Schizophrenie diagnostiziert
worden sein kann);
7. Unklarheit in bezug auf Ziele, Prioritäten, Gefühle, sexuelle Orientierung usw.;
8. Gefühl der Leere, möglicherweise in der Magengrube lokalisierbar;
In zwischenmenschlichen Beziehungen:
1. Mangel an stabilen intimen Beziehungen (möglicherweise verdeckt durch stabile nichtintime Beziehungen oder Beziehungen, die stabil sind, solange keine vollkommene Intimität möglich ist);
3 Die Borderline-Persönlichkeitsstörung________ ________________________ ____18
2. Die Neigung, andere entweder zu idealisieren oder abzuwerten, eventuell abrupt von der
Idealisierung zur Abwertung umzuschwenken;
3. Die Tendenz, Intimität mit Sexualität zu verwechseln;
In der Therapie:
1. Häufige Krisen, häufiges Telefonieren mit dem Therapeuten oder das Ersuchen um spezielle Behandlung bei der Festlegung von Sitzungsterminen, endgültigen Vereinbarungen
usw.;
2. Extreme oder häufige Fehlinterpretationen der Aussagen, Absichten oder Gefühle des
Therapeuten;
3. Ungewöhnlich heftige Reaktionen auf Veränderungen von Terminen, Zimmerwechsel, Urlaub oder Beendigung der Therapie;
4. Geringe Toleranz von direktem Blickkontakt, Körperkontakt oder Nähe;
5. Ungewöhnlich hohe Ambivalenz in Bezug auf zahlreiche Themen;
6. Angst vor Veränderungen oder ungewöhnlich starker Widerstand gegen Veränderungen
In psychologischen Tests:
1. Gute Ergebnisse bei strukturierten Tests, wie zum Beispiel der WAIS, und schlechte Ergebnisse oder Anzeichen von Denkstörungen bei projektiven Tests;
2. Erhebungen sowohl auf den „Neurose“- als auch auf den „Psychose-Skalen“ des MMPI
(2,4,6,7,8) oder Anzeichen einer ungewöhnlichen Vielfalt von Problemen.
3.3 Kernbergs Konzept der Borderline-Persönlichkeitsorganisation
Von Kernberg gingen entscheidende Impulse zur psychoanalytischen Theorie der
Borderline-Störung vor allen Dingen dadurch aus, dass er die heterogene Gruppe der
Borderline-Patienten um das klinische Phänomen der Spaltung gruppierte. Die Spaltung
zeigt sich beim Borderline-Patienten zum Beispiel in der Aufteilung der Menschen in
extrem gute und extrem böse Objekte, wobei ein Objekt seine Qualität abrupt von einem
Zustand zum anderen hin verändern kann und alle Gefühle und Einstellungen zu diesem
Menschen rasch ins Gegenteil umschlagen können. Grundlegende Überlegungen der
weiter unten (s. 3.5 Störungsmodelle) ausführlicher beschriebenen Kernbergschen
Objektbeziehungstheorie besagen, dass Borderline-Patienten extreme, schlecht integrierte Ansichten über früheste Bezugspersonen aufweisen und daraus resultierend
extreme, unrealistische Erwartungen bezüglich zwischenmenschlicher Beziehungen
haben.
Bei
Kernberg
liegt
der
Schwerpunkt
der
Definition
der
Borderline-
Persönlichkeitsorganisation auf einem erhaltenen Realitätsbezug bei gleichzeitig vorliegender Einschränkung der Identitätswahrnehmung (die sogenannte Identitätsdiffusion,
womit die Schwierigkeit oder Unfähigkeit gemeint ist, kohärente, negative und positive
innere Selbst- und Fremdrepräsentanzen zu bilden) und dem Vorliegen sogenannter primitiver Abwehrmechanismen wie Spaltung (im Gegensatz zur Verdrängung beim Neuroti-
3 Die Borderline-Persönlichkeitsstörung________ ________________________ ____19
ker). Daneben werden von Kernberg unspezifische Charakteristika der BorderlinePersönlichkeitsorganisation wie Impulsivität, geringe Angsttoleranz und geringe Sublimationsfähigkeit beschrieben. Die in diesem Strukturmodell neben der Borderline-Persönlichkeit beschriebene psychotische Persönlichkeitsorganisation verliert im Gegensatz
zur Borderline-Persönlichkeitsorganisation nicht nur kurzfristig in Belastungssituationen
die Realitätsprüfung, sondern dauerhaft. Die neurotische Persönlichkeitsorganisation hingegen gilt diesem Modell zufolge als die reifste Struktur, sie ist gekennzeichnet durch
normale Ich-Identität, die Fähigkeit zu tiefer gehenden Objektbeziehungen, Ich-Stärke,
Angsttoleranz, Impulskontrolle, Sublimierungsfähigkeit, Effektivität und Kreativität. Die
einzelnen spezifischen Persönlichkeitsstörungen sind nun je nach Schweregrad auf dem
neurotischen oder dem Borderline-Niveau angesiedelt.
„Letztlich geht dieses Modell [von Kernberg] also davon aus, dass es sich bei den
Persönlichkeitsstörungen um eine übergeordnete Störung der Persönlichkeitsorganisation („Struktur“) handelt“ (Dammann u. Fiedler 2005, S. 470).
Tab. 3.3: Differenzierung der Persönlichkeitsorganisation nach Kernberg (zit. nach Leichsenring
2003, S. 35)
Strukturelle
Kriterien
Ausmaß der Identitätsintegration
Niveau der Abwehr
Realitätsprüfung
Neurotische
Organisation
Identitäts-Integration
BorderlineOrganisation
Identitäts-Diffusion
Psychotische
Organisation
Identitäts-Diffusion
Selbst- und Objektvorstellungen sind
voneinander abgegrenzt
Selbst- und Objektvorstellungen sind
voneinander abgegrenzt
Selbst- und Objektvorstellungen sind
unzureichend voneinander abgegrenzt
Widersprüchliche
Selbst- und Objektvorstellungen sind in
ein Gesamtkonzept
integriert
reife Abwehr zentriert um Verdrängung
Intakt: Differenzierung von Selbst und
Nicht-Selbst gelingt
Widersprüchliche
Selbst- und Objektvorstellungen sind
nicht in ein Gesamtkonzept integriert
unreife Abwehr zentriert um Spaltung
Widersprüchliche
Selbst- und Objektvorstellungen sind
nicht in ein Gesamtkonzept integriert
unreife Abwehr zentriert um Spaltung
Intakt: Differenzierung von Selbst und
Nicht-Selbst gelingt
Beeinträchtigt: Differenzierung von
Selbst und NichtSelbst ist verlorengegangen
3 Die Borderline-Persönlichkeitsstörung________ ________________________ ____20
Diese Modellvorstellungen beinhalten zum einen, dass jeder Mensch einem dieser
Niveaus zuzuordnen ist, die „gesunde“ Persönlichkeit gibt es nicht und zum anderen, dass
auch Menschen ohne psychiatrische Diagnose im herkömmlichen Sinne zum Beispiel auf
Borderline-Niveau strukturiert sein können. Dieser eher weite Begriff der BorderlinePersönlichkeitsorganisation trifft im Gegensatz zu den oben beschriebenen DSM-IVKriterien auf große Teile der Bevölkerung zu, was die zum Teil erheblichen Unterschiede
in der Angabe der Prävalenz der Borderline-Persönlichkeitsstörung in der Allgemeinbevölkerung erklärt (s. Kap. 3.4.1 Prävalenz). Dennoch gelten die DSM-Kriterien als stark
von Kernberg beeinflusst. Stone (2000) beschreibt die Definition im DSM sogar als eine
Mischung der Kernbergschen objektbeziehungstheoretisch orientierten und der von
Gunderson und Singer gelieferten Kriterien, die eher einer deskriptiv-psychiatrischen Perspektive entstammen. Im Grunde kann man die Borderline-Persönlichkeitsstörung nach
DSM-IV als eine Unterform der Borderline-Persönlichkeitsorganisation nach Kernberg
ansehen.
3.4 Zahlen und Fakten zur Borderline-Persönlichkeitsstörung
3.4.1 Prävalenz
Die Zahlen zur Epidemiologie der Störung differieren teilweise erheblich, was aber auch
auf die je nach Autor unterschiedliche Definition des Störungsbildes zurückzuführen ist.
So geht Kernberg (2000) von einer Verbreitung der Borderline- Persönlichkeitsorganisation in der Allgemeinbevölkerung von 10-15% aus, Bohus (2002) orientiert sich strenger
an den DSM-IV-Kriterien und nennt einen Anteil von 1,2% an der Allgemeinbevölkerung
und spricht von einer Verteilung von 70% Frauen und 30% Männer. Im DSM-IV wird der
Anteil an der Allgemeinbevölkerung mit ca. 2% angegeben, auf ca. 10% bei ambulanten
und ungefähr 20% bei stationären psychiatrischen Patienten. In klinischen Populationen
mit
Persönlichkeitsstörungen
liege
der
Anteil
der
Patienten
mit
Borderline-
Persönlichkeitsstörung zwischen 30 und 60%.
3.4.2 Verlauf
Der Verlauf der Störung kann als sehr variabel bezeichnet werden. Im DSM-IV wird allerdings gefordert, dass sich die Borderline-Persönlichkeitsstörung wie die anderen Persönlichkeitsstörungen im frühen Erwachsenenalter manifestieren müsse. Die Störung gilt als
sehr stabil und lange anhaltend, allerdings liegen Hinweise vor, dass die Beeinträchtigungen im hohen Alter abnehmen (Giernalczyk 2005a). Im DSM-IV ist zu lesen, dass die
3 Die Borderline-Persönlichkeitsstörung________ ________________________ ____21
Mehrzahl der Betroffenen ab dem 30. oder 40. Lebensjahr eine größere Stabilität in ihren
Beziehungen und beruflichen Funktionen erlangen. Die Suizidrate liegt laut Bohus (2002)
bei immerhin 7-10 %.
3.4.3 Komorbidität
Von besonderer Bedeutung ist die hohe Komorbidität, die insbesondere in Affektiven Störungen (Lebenszeitprävalenz ca. 98%), Angststörungen einschließlich der Posttraumatischen Belastungsstörungen (Lebenszeitprävalenz ca. 90%), Substanzstörungen (ca. 40%
der Frauen und 60% der Männer mit der Diagnose Borderline-Persönlichkeitsstörung
erfüllen die Kriterien für Alkohol- beziehungsweise Drogenmissbrauch), anderen Persönlichkeitsstörungen und Essstörungen bestehen kann (alle Zahlen aus Bohus 2002). Eine
noch ungeklärte Frage ist, inwieweit diese zusätzliche Symptomatik wirklich als Komorbidität zu verstehen ist – im Sinne einer Gleichrangigkeit mehrer Krankheitsbilder - oder
nicht vielmehr als typischer Ausdruck der Borderline-Persönlichkeit selbst aufzufassen ist.
3.5 Störungsmodelle
3.5.1 Psychoanalytischer Ansatz
Die psychoanalytische Forschung behandelt das Thema Persönlichkeitsstörung vor allem
aus dem objektbeziehungstheoretischen Blickwinkel heraus. Innerhalb dieses Ansatzes
wird davon ausgegangen, dass sich frühe Interaktionserfahrungen von Kindern zu ihren
Bezugspersonen als innere Repräsentanzen (die sogenannten internalisierten ObjektBeziehungen beziehungsweise Objekt-Repräsentanzen) niederschlagen und sich auf das
Erleben und Verhalten auswirken.
„Unsere Beziehungserfahrungen sind in unserer inneren Welt des Selbst und der
Objekte in der Form von Selbstrepräsentanzen und Objektrepräsentanzen und ihren
Beziehungen zueinander gespeichert. Beziehungserfahrungen bedingen Erwartungen
und Befürchtungen beim Fantasieren einer Beziehung, beim Aufnehmen einer Beziehung, während einer Beziehung und nach einer Trennung“ (König 2001, S. 160 ).
Diese Subjekt- beziehungsweise Objektrepräsentanzen – also die inneren Bilder und
Vorstellungen über das eigene Selbst und die es umgebende Umwelt, die Objekte, sowie
die damit verbundenen Affekte – sind nach diesen Modellvorstellungen im frühen Säuglingsalter noch undifferenziert und nicht voneinander getrennt. Im Gegensatz dazu sind
Vorstellungen von „Gut“ und „Böse“, „lustvoll“ oder „unlustvoll“ als vollkommen getrennte,
3 Die Borderline-Persönlichkeitsstörung________ ________________________ ____22
polarisierte Formen vorhanden und absorbieren durch diese strikte Trennung aggressive
Impulse. Affektiv nicht integrierbare oder differenzierbare Objekt- und Selbstrepräsentanzen werden zum Schutz durch jeweils entweder Idealisierung oder Entwertung geteilt
und auf die eigene Person oder andere abgelegt. Dieser Vorgang der Spaltung stellt
normalerweise ein Durchgangsstadium jeder Säuglingsentwicklung dar, die weitere
Entwicklung sieht eine Auflösung dieser Polarisierung und eine Integration der gut / böse
Vorstellungen zu einem, nunmehr realistisch wahrgenommen Objekt und eine reife
Ich-Identität vor. Bei normal fortschreitender Entwicklung gelingt zum Ende des dritten
Lebensjahres diese Zusammenführung der „guten“ und „bösen“ Teileinheiten in ein einigermaßen realistisches Selbstbild, dem ein ebenso realistisch wahrgenommenes Objekt
gegenübertritt.
„Die Spaltung der Objekte in eine gute und eine böse Repräsentanz wird als der
normale Abwehrvorgang dieser ersten Entwicklungsstufe angesehen, die Melanie
Klein als die „paranoid-schizoide Position“ bezeichnet. Spätestens in der zweiten
Hälfte des ersten Lebensjahres erreiche das Kind dann die „depressive Position“, wo
die Mutter als ganzes Objekt mit guten und frustrierenden (d.h. bösen Eigenschaften)
wahrgenommen und die Spaltung allmählich durch das Erleben von Ambivalenz,
Trauer, Schuldgefühlen und Wiedergutmachungstendenzen gegenüber diesem jetzt
gleichzeitig guten und bösen Objekt abgelöst wird. Wenn die Erfahrungen der depressiven Position zu schmerzlich oder zu bedrohlich sind, regrediert das Kind früher oder
später auf die Abwehrmechanismen der paranoid-schizoiden Position, die dann aktiv
zur Vermeidung von Ambivalenz und Schuldgefühlen eingesetzt werden“ (RohdeDachser 2000, S. 80).
Die Spaltung kann also nach objektbeziehungstheoretischem Verständnis dargestellt
werden als der erste Versuch des Menschen, seine widersprüchlichen Erfahrungen innerlich abzubilden und gleichzeitig zu ordnen, dem inneren Chaos eine Struktur zu geben.
Bei späteren Borderline-Patienten findet aber vor dem Hintergrund einer biologisch
bedingten Vulnerabilität durch negative Bindungserfahrungen und durch traumatisierende
Ereignisse eine Fixierung auf dieser Stufe statt, die sogenannte Spaltung wird zum zentralen Abwehrmechanismus auch der erwachsenen Persönlichkeit und ist ursächlich für
die affektive Instabilität, die fluktuierende Symptomatik, die abrupten Einstellungsverschiebungen und den zeitweiligen Verlust der Impulskontrolle im späteren Erwachsenenleben.
3 Die Borderline-Persönlichkeitsstörung________ ________________________ ____23
3.5.2 Verhaltenstherapeutischer Ansatz
Linehan (1996) geht davon aus, dass im Zentrum der Borderline-Persönlichkeitsstörung
eine unangemessene Affektregulation steht. Diese bestehe vor allen Dingen in einer
hohen Sensitivität gegenüber emotionalen Reizen, heftigen Reaktionen auf schon schwache Reize und einer nur langsamen Rückkehr der einmal ausgelösten Erregung auf das
Ausgangsniveau. Diese Schwierigkeiten in der Modulation von Erregung und in der Regulation von Gefühlen sowie eine damit zusammenhängende geringe Affekttoleranz entstehen laut Linehan frühkindlich bei vulnerablen Personen aufgrund ungünstiger Umgebungsfaktoren. Damit ist insbesondere ein sogenanntes invalidierendes Umfeld gemeint,
welches die emotionalen, vor allen Dingen negativen Erfahrungen des späteren Patienten
missachtet, Schwierigkeiten herunterspielt und viel Wert auf positives Denken legt. Erziehungspersonen versäumen es somit, dem Kind beizubringen, wie es Emotionen richtig
benennen und regulieren und emotionale Belastung aushalten kann oder wann es sich
auf seine emotionalen Reaktionen verlassen kann. Darüber hinaus stellt die Theorie die
Hypothese auf, dass die Betroffenen im Laufe ihrer Entwicklung weitestgehend mit
Bezugspersonen zu tun hatten, die ihrem emotionalen Erleben nur wenig Aufmerksamkeit
beigemessen haben und darauf drängten, dass die zukünftigen Borderline-Klienten trotz
Kummers eine „positive Einstellung“ aufzeigen. Auf diese Art werden den Menschen, die
bereits physiologisch zu unverhältnismäßigen emotionalen Reaktionen neigen, inadäquate Fertigkeiten zur Emotionsregulierung beigebracht. Gleichzeitig lernen die späteren
Patienten, eine geringschätzige, strafende Haltung gegenüber ihren Gefühlen einzunehmen.
Die Familien tragen also einerseits durch vielfältige Traumatisierungen (physischer und
sexueller Missbrauch), andererseits durch das Versagen, dem Kind einen angemessenen
Umgang mit negativen Emotionen beizubringen und diesem das Gefühl nicht zu vermitteln, sich auf die eigenen Emotionen als verlässlichen Ausdruck der eigenen emotionalen
Befindlichkeit zu verlassen zu können, zum Entstehen dieser Störung bei. Das Kind lernt
aber nicht nur keine effektiven Methoden, mit heftigen emotionalen Reaktionen umzugehen, sondern ihm wird stattdessen unterstellt, dass es selbst daran schuld ist, wenn es
nicht adäquat reagieren kann.
Andere Verhaltensprobleme wie interpersonelle Schwierigkeiten und selbstschädigendes
Verhalten lassen sich nach diesem Verständnis als Resultat der Erfahrung, Emotionen
mangelhaft regulieren zu können, verstehen.
3 Die Borderline-Persönlichkeitsstörung________ ________________________ ____24
3.5.3 Kognitive Ergänzung
Von kognitiv-verhaltenstherapeutischer Seite wurde neben der Vulnerabilität die besondere Bedeutung starrer kognitiver Schemata für die Ausbildung einer Persönlichkeitsstörung hervorgehoben (Beck, Freeman et al.1999). Prozesse, die von psychoanalytischer
Seite unter den Begriff
der Spaltung gefasst werden, können aus kognitiv-
verhaltenstherapeutischer Sicht auch als dysfunktionale kognitive Schemata, welche
ein „Alles-oder-Nichts-Denken“ oder unrealistische Übergeneralisierungen beinhalten,
verstanden werden.
3.5.4 Die Borderline-Persönlichkeitsstörung als chronisch komplexe Posttraumatische Belastungsstörung
Aufgrund der Häufigkeit der bei Borderline-Patienten zu beobachtenden frühkindlichen
körperlichen Misshandlungen einschließlich sexuellen Missbrauchs (je nach Untersuchung bis zu 70%) und der Tatsache, dass ein großer Teil dieser Patienten auch komorbid die Kriterien einer Posttraumatischen Belastungsstörung erfüllt, wurde insbesondere
von Traumatherapeuten und –forschern diskutiert, inwieweit man die Borderline-Störung
statt als Persönlichkeitsstörung nicht besser als chronisch komplexe Posttraumatische
Belastungsstörung konzeptualisieren könne (Reddemann u. Sachsse 2000; ausführlich
diskutiert in Paris, 2000). Demnach handele es sich weniger um eine Entwicklungssondern um eine Traumapathologie, deren Symptomatik als Bewältigungsstrategie für die
Traumatisierung anzusehen wäre. Aus dieser Perspektive heraus werden viele Borderline-Symptome als Folge von dissoziativen Phänomenen, welche wiederum als Abwehrmöglichkeiten der Traumabewältigung dienen, verstanden. Selbstverletzungen werden als
Möglichkeit angesehen, diese dissoziativen Zustände zu beenden. Diese Konzeption der
Borderline-Störung hat natürlich auch Auswirkungen auf das therapeutische Vorgehen,
welches dann klassisch traumatherapeutisch auszurichten wäre (Stabilisierung, Traumasynthese und Integration). Zu bedenken bleibt aber, dass Traumata weder spezifisch
noch hinreichend für die Diagnose einer Borderline-Persönlichkeitsstörung sind und
deshalb vorschnelle Analogieschlüsse zu vermeiden sind. Es gibt Personen, die die Kriterien einer Borderline-Persönlichkeitsstörung erfüllen und über keine schwerwiegenden
traumatischen Erfahrungen berichten ebenso, wie eine Häufung von Traumata auch bei
anderen psychiatrischen Erkrankungen zu beobachten ist.
„Zusammenfassend muss die Ätiologie der Borderline-Persönlichkeitsstörung also als
biopsychosozial angesehen werden. Die rein traumatischen Theorien zur Ätiologie der
Borderline-Persönlichkeitsstörung leiden an dem entscheiden Mangel, dass sie die
3 Die Borderline-Persönlichkeitsstörung________ ________________________ ____25
Interaktionen zwischen Mensch und Umgebung außer Acht lassen […] Insgesamt
stellt sich das klinische Bild der Borderline-Persönlichkeitsstörung dar als ein gemeinsames Endstadium („final common pathway“), das sich aus unterschiedlichen ätiologischen Faktoren bei unterschiedlichen Patienten entwickelt. Traumatische Erfahrungen, so häufig sie auch bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung vorkommen mögen,
sind nur einer der verschiedenen Risikofaktoren, die zu der Entwicklung dieser Störung beitragen“ (Paris 2000, S. 165f).
Lohmer (2005) glaubt, dass bei dieser Diskussion von unterschiedlichen Subgruppen
ausgegangen wird. Es gebe sicherlich Patienten, die von einer rein traumatherapeutischen Behandlung am besten profitieren würden – phänotypisch als Borderline-Patienten
erscheinende Patienten mit einer komplexen chronischen Posttraumatischen Belastungsstörung – und die nach einer solchen Behandlung nicht mehr als Borderline-Patienten zu
diagnostizieren wären. Andere Borderline-Patienten profitierten seiner Meinung nach aber
weiterhin mehr von einer psychodynamischen Therapie der Borderline-Störung. Eventuell
existierten auch Überschneidungsbereiche der beiden Gruppen (also Borderline und
PTBS), mithin Patienten, die von beiden Therapieformen hintereinander profitieren
würden.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass trotz der benannten Unterschiede die meisten
Autoren von einer multidimensionalen Ätiologie der Borderline-Persönlichkeitsstörung
ausgehen, die sich nur ausbildet, wenn eine Kombination biologischer, psychologischer
und sozialer Faktoren eine Belastungsschwelle zwischen Veranlagung (Diathese) und
Stress überschreitet. Ähnlich wie bei anderen psychischen Störungen spricht man
deshalb auch von einem bio-psycho-sozialen Entstehungsmodell.
4 Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung_ _______________________ ____26
4 Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung
Dulz (2001) stellt fest, dass nur unter Ignorierung zahlreicher Studien heute noch zu
behaupten sei, dass Borderline-Persönlichkeitsstörungen nicht erfolgreich zu behandeln
seien. Im Folgenden sollen sowohl tiefenpsychologische, als auch verhaltenstherapeutische Ansätze zur Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung vorgestellt werden.
Insbesondere zwei Verfahren, die für die Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung
in Manualform entwickelt wurden und zur Zeit am weitesten empirisch abgesichert sind,
werden ausführlicher beschrieben. Dabei handelt es sich zum einen um die dem psychodynamisch/psychoanalytischen
Spektrum
zuzuordnende
Übertragungsfokussierte
Psychotherapie und zum anderen um die (kognitiv-) verhaltenstherapeutisch ausgerichtete Dialektisch-Behaviorale Therapie.
4.1 Psychodynamische Ansätze
4.1.1 Grundzüge psychodynamischer Therapie bei Borderline-Patienten
Mit Bezug auf Giernalczyk (2005b) und Bolm, Dulz u. Thomasius (2002) soll einleitend auf
einige Besonderheiten psychodynamischer Therapie von Borderline-Patienten hingewiesen werden. So werden stabile Rahmenbedingungen wie genaue Einhaltung der
Stundendauer, Pünktlichkeit, regelmäßige Termine möglichst immer zur gleichen Zeit und
räumliche Konstanz gefordert. Es wird postuliert, dass der Therapeut eine im Unterschied
zum Vorgehen bei neurotischen Patienten erhöhte Aktivität und Anteilnahme zeigen
sollte. Feindseligen Impulsen des Klienten gelte es weder mit eigenen Attacken noch mit
ängstlicher Defensive zu begegnen, beidem sollte man widerstehen und auch das negative Beziehungsangebot annehmen und aushalten. Daneben sei es wichtig, Grenzen zu
setzen: die Impulsivität vieler Betroffener bedinge, dass der Therapeut mehr als bei anderen Patienten Grenzen setzen muss, um letztendlich die Sicherheit (des Patienten und
des Therapeuten) zu bewahren und um therapeutische Entwicklungen zu ermöglichen,
die sich konstruktiv für die Patienten auswirken. Suizidalität und selbstschädigende Verhaltensweisen müssen vorrangig bearbeiten werden. Des Weiteren sollte eine Fokussierung auf den Zusammenhang von Verhaltensweisen und Gefühlen erfolgen, d.h., die
Patienten sollen eigene Reaktionen und Gefühle als Ausgangspunkt für Veränderungen
besser verstehen können. Besonderes Augenmerk wird auf die Klärung des Hier und
Jetzt in der Therapie gelegt, anstatt sich nur mit der Vergangenheit des Patienten zu
beschäftigen. Außerdem wird eine sorgfältige Beachtung der Gegenübertragungsgefühle
als notwendig angesehen; die Analyse der Gefühle des Therapeuten, die als Reaktion auf
4 Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung_ _______________________ ____27
den Patienten auftauchen, können wichtige diagnostische Informationen liefern. Diese
Gegenübertragungsgefühle sollten dem Klienten dann in angemessener und therapieförderlicher Weise mitgeteilt werden.
Den ohnehin oft wechselnden Symptomen hingegen sollte weniger Aufmerksamkeit
geschenkt werden, sondern mehr der Ich-Struktur und dem daraus resultierenden interpersonellen Verhalten. Zu Beginn gelte es die weniger konflikthaften Bereiche zu behandeln, um der oftmals eintretenden Selbstentwertung der Patienten entgegenzuwirken. Erst
später, nach Ausbildung einer tragfähigen therapeutischen Beziehung, können auch die
stärker mit Angst verbundenen Konfliktbereiche angegangen werden.
Immer wieder werden auch die acht Behandlungsprinzipien von Waldinger (1987, zit.
nach Martius 2001) angeführt:
•
ein stabiler Behandlungsrahmen
•
eine aktivere therapeutische Haltung als bei der Behandlung neurotischer Patienten
•
das Anerkennen und Tolerieren „feindlicher“ Aspekte des Patienten
•
das konsequente Ansprechen selbstschädigenden Verhaltens
•
die deutende Verbindung der Gefühle und Handlungen des Patienten
•
die Grenzsetzungen für das Ausagieren durch einen Therapievertrag
•
die Betonung des „Hier und Jetzt“
•
die Beachtung der Gegenübertragungsgefühle
4.1.2 Die Übertragungsfokussierte Psychotherapie (Transference Focused
Psychotherapy, TFP)
Die Übertragungsfokussierte Psychotherapie ist eine dem objektbeziehungstheoretischen
Ansatz verbundene Form der manualisierten psychoanalytischen Therapie, welche
speziell für die Behandlung schwerer Persönlichkeitsstörungen im Allgemeinen und der
Borderline-Persönlichkeitsstörung im Besonderen entwickelt wurde (Clarkin, Yeomans u.
Kernberg 1999) (an dieser Stelle sei noch einmal auf die Ausführungen zur Objektbeziehungstheorie in Kapitel 3.5.1 verwiesen). In erster Linie handelt es sich dabei um eine
individuelle, phasenorientierte, ambulante Einzeltherapie, die in abgeänderter Form auch
im stationären Setting durchgeführt werden kann. Von den Autoren wird auch die Kombination mit Gruppenpsychotherapie für möglich erachtet. Die Therapie von BorderlineStörungen mittels TFP unterscheidet sich in einigen Punkten von der klassischen psychoanalytischen Behandlung und trägt der emotionalen Instabilität und dem wechselhaften
4 Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung_ _______________________ ____28
Beziehungsverhalten der Betroffenen Rechnung. Es wird eine stärkere Strukturierung des
Behandlungs-Settings empfohlen, vor allen Dingen in der Anfangsphase der Therapie,
einschließlich eines Therapievertrags und einer Einigung auf eine Hierarchie von Themen,
die innerhalb der Behandlungsstunde besprochen werden sollen (s.u.). Des Weiteren
sollen sich Klient und Therapeut im Gegensatz zum klassischen Setting gegenüber sitzen
(„face-to-face“). Schwerpunkt der psychodynamischen Therapie der Borderline-Störung
im Sinne der TFP ist der Versuch, die unbewussten psychischen Konflikte und die intensiven Affekte, unter denen der Patient leidet, in der Beziehung zwischen Klient und Therapeut aufzufangen.
Zu Beginn einer jeden Behandlung steht zuerst die ausführliche Diagnostik der strukturellen, inneren Verhältnisse des Klienten nebst Erfassung komorbider Störungen. Bei der
Anamnese des Patienten finden frühere (para-) suizidale und selbstverletzende Handlungen, die detailliert erfragt werden, besondere Beachtung. Zum einen, da sich auslösende
Konstellationen in der Therapie wiederholen könnten, zum anderen, um dem Patienten
von Anfang an deutlich zu machen, dass Autodestruktivität immer an erster Stelle behandelt wird. Auch frühere Therapieversuche und Abbrüche müssen ebenso erhoben werden
wie das soziale Umfeld, unterstützende Personen und Ressourcen des Patienten. Im
Gegensatz zu eher supportiven Ansätzen der Psychotherapie wird bei der TFP ein aktiveres und konfrontativeres Vorgehen des Therapeuten als nicht nötig erachtet - dieser Punkt
ist von psychoanalytischer Seite allerdings auch kritisiert worden, insbesondere Lohmer
(2005) fordert eine Stärkung der Bewältigungsfertigkeiten und ein stärker unterstützendes
Vorgehen des Therapeuten im Sinne Linehans. Die Qualität der TFP-Behandlung soll
durch audiovisuelle Supervision und Einschätzung der Manualtreue und Kompetenz der
Therapeuten gesichert werden.
Sehr viel Wert wird zu Beginn der Therapie auf die Erarbeitung des Behandlungsvertrags
gelegt, der in Krisensituationen helfen kann, eine für die Entwicklung notwendige Stabilität
zu erhalten. Darin werden neben den üblichen Vereinbarungen über Pünktlichkeit,
Regelmäßigkeit und Finanzierung die Verantwortungsbereiche des Patienten und des
Therapeuten formuliert und Klarheit über vorhersehbaren Bedrohungen der Therapie
geschaffen.
Die Autoren des Manuals vertreten den Standpunkt, dass Borderline-Patienten mithilfe
der TFP ein höheres strukturelles Niveau erreichen können (Damman, Buchheim, Clarkin
u. Kernberg 2000). Dies geschehe durch zunehmendes Verstehen der zugrundeliegenden
Problematik der abgespaltenen Objektrepräsentanzen durch den Patienten. Die der
4 Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung_ _______________________ ____29
Therapie zugrundeliegende theoretische Annahme besagt, dass Symptome und pathologisches Verhalten aufgegeben werden können, wenn sie in einem geschützten Rahmen
verstanden und integriert werden. Bei den Verhaltensproblemen handele es sich lediglich
um durch den Therapievertrag und das Setting beherrschbare Folgeprobleme der
zugrundeliegenden Persönlichkeitsproblematik.
Hierarchisches Vorgehen
Beeinflusst von verhaltenstherapeutischen Konzepten wurde auch bei der TFP eine
hierarchische Vorgehensweise entwickelt, um mit Verhalten, welches den Fortgang der
Therapie gefährdet, umzugehen. Suiziddrohungen oder Gefährdung des Lebens anderer,
Gefährdung der Weiterführung der Behandlung (zum Beispiel finanzielle Probleme oder
Unehrlichkeit), Vertragsbruch (Verweigerung der verschriebenen Medikation), Agieren
während oder zwischen den Sitzungen (Zerstörung von Mobiliar im Therapiezimmer,
„Telefonterror“) und ständiges Ausweichen auf belanglose Themen werden in dieser
Reihenfolge beachtet. Die Auswahl des Hauptthemas einer Stunde folgt dieser hierarchischen Reihenfolge, ist jedoch keine dieser Gefahren präsent, fällt eine thematische Strukturierung der Sitzung weg und das Gespräch folgt den normalen Grundsätzen des analytischen Settings.
Therapeutische Technik
Die Behandlung wird mit Hilfe der therapeutischen Techniken der Klärung, der Konfrontation und der Deutung geführt:
Klärung: Die subjektive Wahrnehmung der Klienten wird detailliert erfragt, bis der Therapeut versteht, was der Klient gesagt hat.
Konfrontation: Widersprüchliche oder konflikthafte Bereiche werden dem Patienten
vorsichtig konfrontierend mitgeteilt. Diskrepanzen zwischen verbalem und nonverbalem
Verhalten werden angesprochen.
Deutungen: Diese dienen dem Bewusstmachen von zunächst noch unbewusst wirksamen
Objektbeziehungen und erfolgen im „Hier und Jetzt“.
Behandlungsziele
Stehen zu Beginn der Therapie Deutungen von dominierenden Objektbeziehungen, wie
sie sich in der Therapeut-Klient-Beziehung äußern, im Vordergrund, so soll es letztendlich
zu einer Integration der positiven und negativen Sichtweisen von sich und anderen
kommen. Gelegentlich kann eine TFP in eine klassische Psychoanalyse münden. Eine
erfolgreiche Borderline-Therapie zeichnet sich dadurch aus, dass die Patienten ein höheres Funktionsniveau der Persönlichkeitsorganisation durch neu gewonnene Fähigkeiten
4 Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung_ _______________________ ____30
zur Integration von Selbst- und Objektrepräsentanzen erreichen, die in angemesseneren
Regulierungs- und Anpassungsfähigkeiten im Verhalten und in zwischenmenschlichen
Kontakten zum Ausdruck kommt. Laut Lohmer (2005) liegt die Stärke der TFP darin, dass
der Fokus auf das interpersonelle Geschehen gerichtet wird, destruktive Anteile benannt
werden und der Therapeut zusammen mit dem Patienten die innere Bühne seiner
Objektbeziehungen mit all ihren Protagonisten beschreibt und damit zur Integration und
einer strukturellen Veränderung beiträgt.
4.2 Kognitiv-Verhaltenstherapeutische Ansätze
Seit der Einführung der modernen Diagnosemanuale DSM-IV und ICD-10 ist auch eine
vermehrte Beschäftigung mit Persönlichkeitsstörungen von verhaltenstherapeutischer
Seite
zu
beobachten,
insbesondere
auch
in
Bezug
auf
die
Borderline-
Persönlichkeitsstörung. Diese vermehrte Beschaäftigung ist sicherlich auch darauf
zurückzuführen, dass beide Systematiken sehr um Operationalisierung bemüht sind und
viele Störungen anhand beobachtbaren, abweichenden Verhaltens definiert werden.
4.2.1 Die Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT) nach Linehan
Linehan (1996) präsentiert mit ihrer Dialektisch-Behavioralen Therapie (DBT) das sicherlich bekannteste und empirisch am besten überprüfte verhaltensorientierte Therapiekonzept. Die DBT integriert neben klassisch verhaltenstherapeutisch orientierten Grundlagen
auch Aspekte der kognitiven Therapie sowie Achtsamkeitsübungen und meditative
Verfahren aus dem Zen-Buddhismus und stellt das Prinzip der Dialektik als Philosophie in
den Vordergrund. Im therapeutischen Kontext bedeutet letzteres eine Balance zwischen
Annahme der schwierigen Situation der Patienten und gleichzeitigem Drängen auf Veränderung. Den Patienten soll unter anderem vermittelt werden, dass es keine absolute
Wahrheit gibt, sondern zu (fast) jeder Aussage eine gültige Gegenaussage. Nach Konzeption der DBT leiden Borderline-Patienten in erster Linie unter einer „Dysfunktion der
Emotionsregulation“, die vermutlich physiologisch bedingt ist und u.a. dazu führt, dass die
Betroffenen auf unerträgliche Spannungszustände zum Beispiel mit Selbstverletzung reagieren. Diese Dysfunktion soll somit für die heftigen Überreaktionen auf Ereignisse und für
das impulsive Handeln der Klienten verantwortlich sein (s. Kap. 3.5.2). Wichtige Grundannahmen, die den „Geist“ der DBT repräsentieren, sind zum Beispiel:
•
„Borderline-Patienten wollen sich verbessern.“
•
„Patienten können in der DBT nicht versagen.“
•
„Jedes Verhalten der Patienten macht im subjektiven Kontext Sinn.“
4 Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung_ _______________________ ____31
Allgemeines
Ziel der Dialektisch-Behavioralen Therapie nach Linehan ist es, Veränderungsabsicht
einerseits und Akzeptanz des gegenwärtigen Zustandes andererseits in ein ausbalanciertes Verhältnis zu bringen. Den Patienten wird in der Therapie beigebracht, dass die
selbstzerstörerischen Handlungen zwar verstanden werden können, aber auf Dauer die
Betroffenen nicht weiterbringen und sie alternative Möglichkeiten des Umgangs mit diesen
Spannungen erlernen müssen. Es geht dabei einerseits um eine Erweiterung der Handlungskompetenz, andererseits werden dem Klienten aus der zen-buddhistischen Tradition
stammende Haltungen und Einstellungen vermittelt, wie die Patienten innere Ruhe und
Balance, Ausgeglichenheit und eine neue Orientierung finden können. Der Patient wird
ausführlich über seine Störung aufgeklärt und somit zum Experten für seine „Emotionsregulationsstörung“ gemacht. Auslösende Bedingungen für die Spannungszustände
werden identifiziert und Fertigkeiten vermittelt, mit diesen zukünftig besser umzugehen
(skills in Form kognitiver Techniken oder von Entspannungsübungen). Hausaufgaben
sollen das Erlernen dieser Fertigkeiten verbessern.
Behandlungsstrategien
Zentrales Prinzip der DBT ist die Balance von Problemlösestrategien und sogenannten
Validierungsstrategien. Validierung bedeutet in diesem Zusammenhang, den Patienten zu
vermitteln, dass ihre Gedanken, Gefühle, Reaktionen usw. Sinn machen. Erst wenn die
Betroffenen in der Lage seien, „selbstvalidierender“ zu werden, könnten sie sich aktiv bei
veränderungsorientierten Interventionen engagieren. Auf der Basis der Validierung drängt
der Therapeut auf Verhaltensänderung mittels verhaltenstherapeutischer Techniken
(Verhaltensanalyse, Expositionsorientierte Verfahren, usw.). Ständig versucht der Therapeut also die Balance zwischen Verhaltensänderung und Validierung und Akzeptanz zu
erreichen.
Behandlungsmodule
Die DBT ist in die vier Behandlungsmodule Einzeltherapie, Fertigkeitentraining, Telefonberatung und Supervision aufgeteilt:
Einzeltherapie: Die Einzeltherapie erstreckt sich in der Regel über einen Zeitraum von
zwei Jahren mit einer wöchentlichen Frequenz von ein bis zwei Stunden. Der Ablauf der
Behandlung gliedert sich dabei in die vier Phasen: „Vorbereitungsphase“ (Diagnostik und
Informationsvermittlung), „Schwere Probleme auf Verhaltensebene“ (Suizidalität, Gefährdung der Therapie), „Probleme mit Folgen von traumatischen Erfahrungen“ und „Probleme der Lebensführung“. Die Reihenfolge der Therapiephasen sollte unbedingt berücksichtigt werden, es handelt sich also ähnlich wie bei der TFP um ein hierarchisches Vor-
4 Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung_ _______________________ ____32
gehen, bei dem höher angeordnete Problembereiche wie Suizidalität immer zuerst bearbeitet werden müssen.
Fertigkeitentraining: Das Fertigkeiten- oder auch Skillstraining ist als parallel zur Einzeltherapie durchzuführendes Gruppenprogramm konzipiert. Ziel und Inhalt des Trainings ist
die Vermittlung, das Üben und das Generalisieren von spezifischen Fertigkeiten wie
Stresstoleranz, Emotionsmodulation, zwischenmenschliche Fertigkeiten und Innere Achtsamkeit.
Telefonberatung: Zur Lösung akuter suizidaler Krisen, zur Belohnung nach schwierigen
Veränderungsschritten und zur kurzen Klärung der therapeutischen Beziehung sind Telefonkontakte zwischen Therapeut und Patient vorgesehen.
Supervisionsgruppe für Therapeuten: Supervision, in der Videoaufzeichnungen der
Therapiesitzungen analysiert werden, sollte integraler Bestandteil der DBT sein.
Die zu der DBT vorliegenden empirischen Untersuchungen belegen nach Ansicht von
Trautmann (2004) allerdings nur, dass chronisch suizidale Frauen, die die Kriterien einer
Borderline-Persönlichkeitsstörung erfüllen, während eines Jahres dialektischer Verhaltenstherapie sich im Vergleich zur Kontrollgruppe weniger häufiger suizidieren, sich seltener selbst verletzen, häufiger in Therapie bleiben und seltener stationär in psychiatrischen
Kliniken aufgenommen werden müssen – was bei dieser schwierigen Klientel allerdings
schon eine Menge ist. Keinesfalls belegten diese Studien jedoch, dass diese Therapieform in der Lage ist, Borderline-Störungen zu „heilen“ und welche Elemente dieser Therapieform essentiell seien und welche nicht.
4.2.2 Die Rational-Emotive Verhaltenstherapie nach Ellis (REVT)
Das Ziel der REVT-orientierten Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung liegt
verallgemeinernd gesprochen weniger in der Überwindung der Erkrankung selber, sondern vielmehr im Erlernen der Akzeptanz der biologisch bedingten Vulnerabilität (Ellis u.
Hoellen 2004). Symptomstress, der sich bei Patienten oftmals in der Unfähigkeit äußere,
ihre Vulnerabilität zu akzeptieren, gilt es abzubauen. Des Weiteren sind die bessere
Nutzung vorhandener Ressourcen und Fähigkeiten und deren Ausbau Ziel der Therapie.
Mit Bezug auf humanistische Therapien wird auch die vom Therapeuten geübte Akzeptanz dem Patienten gegenüber als Modell für diesen verstanden, Selbstakzeptanz zu
erlangen. Dysfunktionale, eine niedrige Frustrationstoleranz erzeugende Kognitionen wie
„die Umstände dürfen auf keine Fall so schwer sein, wie sie sind“ oder „es ist schrecklich
und unerträglich, wenn die Dinge doch schwierig sind“, werden mit den Methoden der
kognitiven Umstrukturierung in Frage gestellt und möglichst verändert.
4 Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung_ _______________________ ____33
4.2.3 Die Kognitive Therapie nach Beck
In Becks theoretischen Ausführungen zu Persönlichkeitsstörungen (Beck, Freeman et al
1999) spielen die sogenannten Grundannahmen einer Person eine zentrale Rolle bezüglich Wahrnehmung und Interpretation von Ereignissen, sowie bezüglich der Prägung des
Verhaltens und der emotionalen Reaktionen. Insbesondere die Bearbeitung der drei
folgenden Grundannahmen steht bei der Kognitiven Therapie der Borderline-Störung im
Mittelpunkt der Bemühungen:
1. „Die Welt ist gefährlich und feindselig.“
2.
„Ich bin machtlos und verletzlich.“
3. „Ich bin von Natur aus inakzeptabel.“
Von den Denkfehlern, den „kognitiven Verzerrungen“, denen Beck zufolge viele
Menschen erliegen, sei bei Borderline-Patienten insbesondere das „dichotome Denken“
von Bedeutung. Das dichotome Denken entspricht der Tendenz, Erlebnisse im Sinne sich
gegenseitig ausschließender Kategorien (gut oder schlecht, Erfolg oder Misserfolg) zu
bewerten, anstatt sie auf einem Kontinuum anzuordnen. Dieses „Schwarz-Weiss-Denken“
führe zu extremen Interpretationen bei Vorfällen, die eigentlich auf der Mitte des Kontinuums einzustufen wären. Diese extremen kognitiven Situationsbewertungen wiederum
bewirken gemäß der kognitiven Sichtweise extreme emotionale Reaktionen und extremes
Verhalten. Hinzu kommen noch ein schwach ausgeprägter Identitätssinn und unklare
Ziele und Präferenzen, die es Borderline-Patienten erschwerem, durchgehend und effektiv auf langfristige Ziele hinzuarbeiten. Therapeutisch steht deshalb neben dem Aufbau
einer guten therapeutischen Arbeitsbeziehung und dem damit verbundenem Abbau der
Noncompliance („Nicht-Zusammenarbeit“) der Abbau des dichotomen Denkens mithilfe
kognitiver Techniken wie der Bearbeitung dysfunktionaler Wahrnehmung und Interpretation durch Realitätsüberprüfung im Vordergrund. Danach könnten auch Techniken zum
Aufbau der Emotionskontrolle, zur Verbesserung der Impulskontrolle und zur Stärkung
des Identitätssinns vermittelt werden. Obwohl die kognitiven Therapieverfahren im
Vergleich zu psychodynamischen Therapien eigentlich eher Kurzzeittherapien sind,
veranschlagt auch Beck die Dauer der Therapie, um diese Ziele zu erreichen, auf 1,5 bis
2,5 Jahre bei einer Sitzung pro Woche.
4 Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung_ _______________________ ____34
4.3 TFP und DBT im Vergleich
4.3.1 Gemeinsamkeiten
In Anlehnung an Lohmer (2005) und Makowski u. Pachnicke (2000) lassen sich zwischen
TFP und DBT folgende Gemeinsamkeiten zwischen den beiden Verfahren feststellen:
•
der Aufbau eines stabilen Behandlungsrahmens, starke Strukturierung durch klare
Rahmenbedingungen und Vereinbarungen (zum Beispiel Erstellung eines Therapievertrags), die auch das Setzen und Einhalten von Grenzen beinhalten
•
eine eher aktive therapeutische Haltung
•
hierarchisches Vorgehen bei den innerhalb einer Stunde zu bearbeitenden
Themen unter besonderer Beachtung der Suizidalität und von parasuizidalen
Handlungen sowie von Verhalten, welches den Fortgang der Therapie gefährdet
•
hohe Beziehungsintensität; Etablierung, Pflege und Wiederherstellung des
Arbeitsbündnisses spielt eine große Rolle
•
ein konfrontativer Umgang mit selbstzerstörerischem Verhalten
•
der Fokus liegt auf der Intervention im „Hier und Jetzt“
•
ambulantes Setting
•
Informierung des Patienten über Erkrankung und Therapie
Hinzufügen lässt sich noch, dass beide Verfahren die große Bedeutung einer kontinuierlichen Supervision der Therapeuten und die lange Therapiedauer betonen. Fast schon
selbstverständlich erscheint der Hinweis, dass für die Autoren der beiden manualisierten
Therapieverfahren eine Besserung der Symptomatik grundsätzlich erreichbar ist.
Lohmer (2005) ist der Ansicht, dass insbesondere bei stark selbstdestruktiven Patienten
die DBT mit ihrer Fertigkeitenvermittlung und der starken Betonung supportiver Elemente
in der Anfangsphase der Therapie Vorteile biete. In der mittleren bis späteren Phase habe
dagegen die TFP mit ihrer starken Beachtung der Identitätsdiffusion, des strukturellen
Wandels und der vielfältigen Formen der Objektmanipulation ihre Stärken. Deshalb empfiehlt er die Kombination einer psychoanalytischen Einzeltherapie wie der TFP mit einer
psychoedukativen Gruppe zum Erwerb von Fertigkeiten (den sogenannten Skills), wie sie
von Linehan entwickelt wurde. Makowski u. Pachnicke (2000) sind der Ansicht, dass sich
die großen Gemeinsamkeiten beider Verfahren aus der Tatsache verstehen lasse, dass
ihre Begründer Praktiker waren, die ihre Therapiemethode aus der täglichen Arbeit mit
4 Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung_ _______________________ ____35
den Patienten entwickelt haben und deshalb zu ähnlichen Erkenntnissen gekommen
seien. Anschaulich formulieren sie:
„Die psychodynamischen Verfahren funktionieren, wenn und weil sie mit Strukturierung und Grenzsetzung arbeiten – also mit originär verhaltenstherapeutischen Mitteln;
und die DBT funktioniert, wenn und weil in ihr mit Beziehungen gearbeitet wird – also
mit originär psychoanalytischen Mitteln“ (Makowski u. Pachnicke 2000, S. 739).
Trautmann (2004) ist der Ansicht, dass sich bei einem Vergleich der Ergebnisse der DBT
mit denen der TFP herausstellen könnte, dass es gerade die gemeinsamen Elemente
beider Therapieformen sind wie Struktur, Aufklärung über die Störung, klarer Behandlungsplan für die Therapeuten, die wirksam sind und die entscheidenden Effekte bringen.
Sowieso sei gerade bei der Borderline-Störung eine erhebliche Annäherung zwischen
psychodynamischen und verhaltenstherapeutischen Ansätzen zu beobachten. Auch
Martius (2001) meint allgemein den Trend feststellen zu können, dass in den letzten
Jahren zunehmend verhaltenstherapeutische Therapieelemente in psychodynamische
Settings integriert worden seien nach dem Motto: „Verstehe Dich besser (psychoanalytisch) – verhalte Dich sinnvoller (verhaltenstherapeutisch)“. Empirische Forschung zum
Nachweis von Wirkfaktoren ist aber sicherlich noch nötig.
Dammann und Fiedler (2005) gehen sogar soweit, die Persönlichkeitsstörungen allgemein
als Modellstörungen für eine integrative Sichtweise anzusehen, „denn sowohl eine rein
„handlungsorientierte“ (verhaltenstherapeutische), wie auch eine rein „einsichtsorientierte“
(psychoanalytische) Zugangsweise erweisen sich oft als nicht ausreichend“ (S. 471).
4.3.2 Unterschiede
Neben den oben beschriebenen Gemeinsamkeiten der beiden Therapieverfahren TFP
und DBT sollen kurz die vorhandenen Unterschiede dargestellt werden. So wird bei
Durchführung der TFP zum Beispiel die Anwendung supportiver Techniken weitestgehend
abgelehnt, da dies dem Ziel der Autonomie des Patienten schade. Innerhalb der DBT wird
dagegen dem Lehren von Bewältigungsfertigkeiten ein hoher Stellenwert eingeräumt.
Daneben soll der Zugang zu alternativen Sinnstrukturen durch die Zen-buddhistische
Orientierung erfolgen. Dennoch ist bei der DBT im Gegensatz zur TFP keine Weiterentwicklung der Patienten im Sinne eines höheren Strukturniveaus das Ziel der Behandlung,
sondern der verbesserte Umgang mit als lebenslänglich gedachten Einschränkungen der
Emotionsregulation. Des Weiteren reguliert der DBT-Therapeut die Beziehungsintensität,
indem er im Gegensatz zum TFP-Therapeuten deutlich auf den Patienten reagiert, zum
4 Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung_ _______________________ ____36
Beispiel Besorgnis, aber auch Freude über Fortschritte mitteilt. Auch legt die DBT laut
Linehan großen Wert darauf, eine Theorie anzubieten, die es dem Therapeuten ermöglichen soll, den Patienten zu mögen. Sie kritisiert an psychoanalytischen Ansätzen die
angeblich immanente Tendenz, den Patienten unnötig zu pathologisieren und moralisch
zu verurteilen. Dammann (2001) weist von tiefenpsychologischer Seite noch auf den
Unterschied hin, dass die Erfahrung, dass ein Patient Besserung wünscht, aber
gleichzeitig an seiner destruktiven Symptomatik festhält, innerhalb des DBT-Modells nicht
erklärbar ist, wohingegen tiefenpsychologische Verfahren wie die TFP auch die
Möglichkeit der zumindest teilweisen libidinösen (also im weitesten Sinne lustvollen)
Besetzung der pathologischen Verhaltensweisen mitbedenken. Außerdem beachtet die
TFP neben den selbstdestruktiven Tendenzen von Borderline-Patienten auch die
aggressiven (Objektbeziehungs-) Aspekte; die Gefahr besteht, dass bei der DBT diese
aggressiven Muster in der Therapie nicht bearbeitet und verändert werden können, da sie
in erster Linie die Symptomreduktion im Blick hat, welche wiederum bei der TFP eher ein
sich „automatisch“ einer Strukturveränderung der Persönlichkeit anschließender Vorgang
ist.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass es tiefenpsychologischen Verfahren wie der
TFP in erster Linie um die Veränderung beziehungsweise den Aufbau von (Persönlichkeits-) Struktur geht, wohingegen sich die DBT „nur“ oder in erster Linie mit der Vergrößerung und Erweiterung des Verhaltensrepertoires beschäftigt.
4.4 Die Therapeut – Klient – Beziehung als unspezifischer Wirkfaktor
psychotherapeutischen Handelns
„Von einem Patienten, der so schwer beziehungsgestört ist wie ein Borderline-Patient,
können und dürfen wir nicht erwarten, dass er eine therapeutische Beziehung seinerseits günstig zu gestalten imstande ist. Im Gegenteil: Er wird zunächst und oft über
Monate alles tun, um die therapeutische Beziehung zu unterminieren - konnte er doch
in der Regel nicht die Erfahrung machen, dass eine Beziehung tragend und stabilisierend sein kann. Vielmehr wurde er in Beziehungen, welcher Art auch immer, verlassen oder gar aufs schwerste realtraumatisiert. Diese Erfahrungen bringt der Patient
mit ein, und diese Erfahrungen versucht er zu perpetuieren, um sich unbewusst vor
der dramatischen traumaähnlichen Erkenntnis zu schützen, dass seine Eltern ihn
mindestens nicht geschützt und/oder aufs schlimmste verletzt haben (Dulz, Schreyer
u. Nadolny 2000, S. 490).
4 Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung_ _______________________ ____37
Vielleicht lässt dieses Zitat erahnen, warum die Arbeit mit Borderline-Patienten immer
auch als besonders schwierig und anstrengend beschrieben wird. Die Störung manifestiert sich auch und gerade in dem Bereich, der für den Erfolg der Therapie mitendscheidend ist, nämlich der Beziehung zwischen Therapeut und Klient. Denn unabhängig von
den spezifischen Wirkfaktoren der einzelnen Therapierichtungen hat sich die Qualität der
therapeutischen Beziehung, also das Ausmaß an Vertrauen, Interesse, emotionaler
Wärme und Respekt, als ein unspezifischer Wirkfaktor psychotherapeutischen Handelns
erwiesen.
„Schon Balint konstatierte (1976), dass die therapeutische Beziehung der wichtigste
Wirkfaktor in der Psychotherapie ist. Auch empirisch konnte für kognitive
Verhaltenstherapie, psychodynamische, interpersonelle und integrative Therapien
nachgewiesen werden, dass die Qualität der therapeutischen Beziehung von
entscheidender Wichtigkeit für deren Verlauf und Ergebnis ist.[…]Eine verlässliche,
respektvolle und fördernde therapeutische Haltung verstärkt die für den Therapieerfolg
wichtigen Gefühle von Sicherheit und Akzeptanz.“ (Holm-Hadulla 2005).
Immer wieder werden auch schulenübergreifend Prinzipien wie Respekt, Interesse und
Empathie genannt, die dem Patienten eben Sicherheit, Akzeptanz und Hoffnung vermitteln und deshalb die Haltung des Therapeuten bestimmen sollten. Diese allgemein auf
Psychotherapie bezogenen Feststellungen gelten im Besonderen natürlich auch für die
Therapie von Borderline-Patienten. Alle Therapierichtungen betonen dementsprechend
die besondere Bedeutung, welche die Beziehung Therapeut – Klient in der Therapie der
Borderline-Störung spielt. Für Fiedler
„besteht die wesentliche Vorraussetzung der Therapie [von Borderline-Patienten,
M.B.] in der Herstellung eines grundlegenden Gefühls von zwischenmenschlicher
Sicherheit. Es geht darum, eine tragfähige therapeutische Beziehung aufzubauen. [...]
Besonders zu Beginn steht deshalb die Beziehungsgestaltung im Mittelpunkt der
Therapie, d.h., die therapeutische Beziehung muss sich immer wieder aufs Neue
bewähren. Bei der Behandlung von Borderline-Störungen kommt der therapeutischen
Beziehung mehr Gewicht zu als in Therapieansätzen bei anderen Störungsbildern“
(Fiedler 2003, S. 167f).
Auch Makowski u. Pachnicke (2000) betonen bei der Diskussion gemeinsamer Elemente
tiefenpsychologischer und verhaltenstherapeutischer Konzepte der Therapie von Borderline-Patienten, dass „die auffälligste Ähnlichkeit in der herausragenden Bedeutung der
therapeutischen Beziehung liege[n]“ (Makowski u. Pachnicke 2000, S.739). Es werden
also nicht nur die besonderen Schwierigkeiten bei der Gestaltung einer tragfähigen
4 Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung_ _______________________ ____38
Arbeitsbeziehung geschildert, sondern auch auf die therapeutischen Chancen hingewiesen, die diese bieten kann, indem gerade in der therapeutischen Beziehung die Probleme
der Klienten im zwischenmenschlichen Bereich oftmals überdeutlich werden und diese
Beziehung bei Gelingen Modell für außerhalb der Therapie stattfindende Beziehungen
sein kann. Außerdem gilt die Arbeit mit Borderline-Patienten zwar auf der einen Seite als
besonders anstrengend, herausfordernd und problematisch, auf der anderen Seite wird
aber auch immer wieder auf besonders befriedigende Erfahrungen auch für den Therapeuten hingewiesen wie das Erleben vielfältiger Emotionen, starke Verbundenheit und
Momente gelingender Beziehung und Erkenntnis (Lohmer 2005).
Linehan (1996) hält es zudem für legitim, die positive therapeutische Beziehung als in
ihren Augen kraftvollen Verstärker zu nutzen. Meist sei dies zu Beginn der Therapie der
einzige Verstärker, über den ein Therapeut verfüge. Die Beziehung soll somit zugunsten
der langfristigen Ziele der Klienten eingesetzt werden. Linehan betont damit die doppelte
Rolle der Beziehung in der DBT: Einerseits Beziehung als Therapie: also Betonung des
annehmenden Aspekts, so wie der Patient ist, und der Entwicklung. Andererseits Therapie mittels Beziehung, welche die Kontrolle des Therapeuten über Verhaltensweisen, die
der Patient nicht kontrollieren kann und die Aneignung von neuen Fertigkeiten fördert.
Daneben sei eine positive Beziehung für viele Strategien der DBT Voraussetzung, damit
sie funktionieren können.
Zuletzt sei aber einschränkend noch einmal Holm-Hadulla zitiert, dessen allgemeine
Bemerkung sicherlich auch auf die Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung übertragbar ist: „Die Gestaltung einer tragenden therapeutischen Beziehung stellt eine notwendige, aber nicht hinreichende Voraussetzung des Therapieerfolgs dar“ (Holm-Hadulla
2005).
4.5 Anmerkungen zur Pharmakotherapie bei Borderline-Patienten
Von Dulz & Makowski (1999) wird darauf hingewiesen, dass eine kausale Therapie der
Borderline-Persönlichkeitsstörung mit Psychopharmaka weiterhin nicht möglich ist, lediglich auf Symptomebene seien Wirkungen zu erreichen. Die Behandlung mit psychotropen
Medikamenten könne aber helfen, Krisen im Behandlungsverlauf abzumildern und sich
somit günstig auf die Therapie auswirken. Auch Bohus schreibt:
„Der ursprüngliche Ansatz, die Wirkung einer spezifischen Medikation auf die
Gesamtheit der „Borderline-Symptomatik“ zu überprüfen, scheint überholt. Der Einsatz
4 Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung_ _______________________ ____39
von Psychopharmaka zielt heute auf die Besserung einer phänomenologischen
abgrenzbaren Symptomatik“ (Bohus 2002, S.121).
Moleman, van Dam u. Dings (2000) kommen in ihrer Übersichtsarbeit zu dem Ergebnis,
dass insbesondere Patienten mit einer schweren Symptomatik von der Vergabe von
Antipsychotika und / oder Antidepressiva profitieren könnten.
5 Gruppe und Gruppenpsychotherapie
40
5 Gruppe und Gruppenpsychotherapie
„Das psychotherapeutische Setting par excellence für die Behebung von psychosozialen Problemen und Leidenszuständen, die aus einer Lerngeschichte mit der sozialen
Umgebung stammen, ist die therapeutische Gruppe“ (Tschuschke 2001b).
Ist trotz dieser pointierten Aussage gegenwärtig im ambulanten Sektor die Einzeltherapie
die häufigste Therapieform, so gilt zumindest für den stationären Bereich in Deutschland
das genaue Gegenteil. Stationäre Psychotherapie heißt in aller Regel Gruppenpsychotherapie, egal ob in psychosomatisch-psychotherapeutischen, psychiatrischen oder in Rehabilitations-Einrichtungen.
Was ist eine Gruppe?
Antons (2000) führt vier Voraussetzungen auf, damit man von einer (therapeutischen)
Gruppe sprechen kann:
•
Gruppengröße: mindestens drei bis maximal zwölf Mitglieder sollte sie haben;
größere Gruppen bilden leicht Untergruppen aus
•
Gruppenziel: ohne gemeinsames Ziel wird sich kaum eine Gruppe bilden oder
länger zusammenbleiben
•
Dauer: eine Gruppe besteht über einen längeren Zeitraum
•
Wechselseitige Beziehungen: die Gruppenmitglieder kennen sich untereinander
Fengler (1986) benennt ähnliche Kriterien einer Gruppe, nämlich „Relative Kleinheit und
Einheit“ (Kohäsion), „Face-to-Face-Kontakte“, „Gemeinsame Ziele und Werte“, „Rollen,
Funktionen und Positionen“ und „Relative Dauer“. Die Tatsache, dass nie alle Merkmale
in gleicher Eindeutigkeit erfüllt sind, macht deutlich, dass Gruppe kein ein für alle Mal
feststehendes, einheitliches Gebilde ist.
Grundmuster des Gruppenprozesses
Verschiedentlich wurde auch versucht, Grundmuster des Gruppenprozesses zu spezifizieren, also der Frage nachzugehen, ob es gesetzmäßige Prozesse gibt, mit denen in
allen Gruppen zu rechnen ist. Dabei lassen sich laut Fengler (1986) insbesondere drei
Vorstellungen über den Gruppenverlauf immer wieder finden:
5 Gruppe und Gruppenpsychotherapie
41
1. Die Wellenbewegung: Diese Vorstellung trägt der Erkenntnis Rechnung, dass in
Gruppen immer wieder zu beobachten ist, dass auf Phasen erhöhter Gruppenaktivität Phasen der Passivität folgen, Offenheit auf Widerstand, etc. Diese
Beobachtung kann davor schützen, eine Gruppe dauerhaft zu Höchstleistungen
anzutreiben, sondern im Gegenteil zu akzeptieren, dass es regelhaft auch Phasen
der Ruhe und des Rückzugs geben muss.
2.
Die Stufenfolge: Dieses Modell behauptet, dass bestimmte Gruppenphänomene
zu einem gewissen Zeitpunkt auftreten und dann wieder verschwinden; implizit
geht man dabei meistens von einer Höherentwicklung aus. Gruppenprozesse, die
zu Beginn der Therapie wichtig waren (zum Beispiel die Frage der Autorität des
Gruppenleiters), stoßen nach einiger Zeit der Entwicklung der Gruppe nur noch
auf Desinteresse, die Gruppe befindet sich auf einer anderen Stufe ihrer Entwicklung.
3. Die Spiralbewegung: Das Bild der Spiralbewegung des Gruppenprozesses
verdeutlicht, dass trotz regelhaft wiederkehrender Prozesse (wie vom Wellenbewegungs-Modell postuliert) niemals das exakt gleiche Ereignis zweimal auftritt,
dass trotz Ähnlichkeiten und Wiederholungen also Veränderung stattfindet. Meist
geht man bei diesem Modell auch von einer Höherentwicklung aus, obwohl dies
nicht zwingend sein muss.
Diese Grundmuster des Gruppenprozesses sind in zahlreichen Modellen des Gruppenprozesses weiter ausdifferenziert worden (der Gruppenprozess als Problemlösung, der
Gruppenprozess als Beratungsprozess, etc.), alle sind aber an einem dieser drei Grundmuster angelehnt. Die Kenntnis dieser Muster ermöglicht das Verständnis und die Klärung
schwieriger, problematischer Gruppenprozesse.
5.1 Das Konzept der Gruppe als sozialer Mikrokosmos
Durch Yalom (2003) inspiriert hat das Konzept der Gruppe als sozialer Mikrokosmos weite
Verbreitung gefunden. Die Grundidee ist, dass über kurz oder lang die interpersonalen
Probleme der Gruppenmitglieder deutlich werden und die Gruppe zu einer Miniaturausgabe der realen Welt wird. Sofern genügend Zeit zur Verfügung steht, verhalten sich die
Gruppenmitglieder in der Therapiegruppe ähnlich wie im eigenen sozialen Umfeld,
unangepasstes interpersonelles Verhalten, das die soziale Integration eines Klienten beeinträchtigt, wiederholt sich, wenn er in der Gruppe mit anderen zusammenkommt. Ein in
seiner natürlichen Umgebung misstrauischer Mensch wird dieses misstrauische und
vorsichtige Verhalten auch in der Gruppe zeigen, ein in seinem sonstigen Leben
5 Gruppe und Gruppenpsychotherapie
42
schüchterner Mensch wird auch in der Gruppensituation zurückhaltend und scheu sein.
Die sozialen Schwierigkeiten, Frustrationen und Enttäuschungen, die zur Aufnahme einer
Gruppentherapie geführt haben, werden somit im Verhalten des Individuums in der
Gruppe rekapituliert und so einer therapeutischen Bearbeitung zugänglich gemacht. Die
Therapiegruppe wird für jeden Patienten zu einer Gesellschaft in Miniaturausgabe.
„Eine frei interagierende Gruppe mit wenigen strukturellen Einschränkungen entwickelt sich mit der Zeit zu einem sozialen Mikrokosmos der teilnehmenden Mitglieder.
Alle Gruppenmitglieder werden, wenn man ihnen genug Zeit lässt, anfangen, sie
selbst zu sein. Sie werden mit den anderen Gruppenmitgliedern so interagieren, wie
sie mit anderen in ihrer sozialen Umgebung interagieren; sie werden in der Gruppe
das gleiche interpersonale Universum erschaffen, in dem sie immer gelebt haben. Mit
anderen Worten: mit der Zeit beginnen die Patienten unwillkürlich und unvermeidbar,
in der Therapiegruppe ihr unangepasstes interpersonales Verhalten zu zeigen; sie
brauchen ihre Krankheit nicht zu beschreiben oder eine detaillierte Krankengeschichte
davon zu liefern: früher oder später werden sie die Krankheit vor den Augen der
Gruppenmitglieder ausleben“ (Yalom 2003, S.48).
Ohne diesen Punkt an dieser Stelle ausdiskutieren zu können, soll auf die Kritik dieses
Konzepts der Gruppe als sozialer Mikrokosmos durch Fiedler hingewiesen werden:
„Nur sehr selten sind Probleme, die Patienten außerhalb der Therapie in ihrem Leben
haben, mit jenen gruppendynamischen Problemen in Deckung zu bringen, die sie nur
deshalb haben (oder erst bekommen!), weil sie zufällig in Therapiegruppen zu einer
solchen Betrachtung angeregt wurden – und – weil sie damit (wie die Therapeuten)
einem alten Mythos von Gruppenarbeit zu entsprechen versuchen, der besagt, dass
eine Diskussion von Gruppenkonflikten kurative Funktionen besitzt. Hier wird nun
entschieden bezweifelt, dass eine Therapiegruppe und die in ihr stattfindenden Interaktionen tatsächlich „ein ungefähres Abbild der Realität“ darstellen, für die sich Patienten mit Recht Hilfe und Unterstützung erhoffen“ (Fiedler 1996, S. 459).
Stattdessen empfiehlt Fiedler eher eine Einzeltherapie in der Gruppe und bemerkt ergänzend, dass man in vielen klinischen Einrichtungen inzwischen dazu übergangen sei, bei
psychisch schwer gestörten Patienten die störungs- und einzelfallbezogenen Gruppenkonzepte als Behandlungsmethode der Wahl zu anzusehen, da eine Anregung beziehungsdynamischer Prozesse ungünstige bis schädigende Wirkungen insbesondere bei
diesen Patienten haben kann.
Meinen persönlichen Erfahrungen als Gruppentherapeut in einer therapeutischen Wohngemeinschaft entspricht diese Sichtweise Fiedlers im Übrigen nicht. Die Hypothese von
5 Gruppe und Gruppenpsychotherapie
43
der Gruppe als sozialer Mikrokosmos scheint mir einleuchtend und auf der Hand zu
liegen, fraglich bleibt letztlich nur, inwieweit man dieses Konzept therapeutisch nutzen
kann beziehungsweise sollte. In neueren Publikationen äußert sich Fiedler (2003) im
Übrigen selber deutlich moderater und vorsichtiger.
5.2 Wirkfaktoren der Gruppenpsychotherapie nach Yalom (2003)
Große Einigkeit besteht hinsichtlich der therapeutischen Wirkfaktoren von Gruppenpsychotherapie, die als weitgehend unabhängig vom jeweils praktizierten Verfahren wirksam
sind, so dass man bei der Darstellung derselben zum Zwecke der Übersicht die Unterschiede beiseite lassen kann und sich an der ausführlichen Darstellung von Yalom (2003)
orientieren kann.
Yalom identifiziert insgesamt elf Wirkfaktoren, die zusammenwirken und in jeder Form von
Gruppe wirksam sind, deren Zusammenspiel und Gewichtung aber von Gruppe zu
Gruppe stark variiert:
1. Hoffnung-Einflößen
2. Universalität des Leidens
3. Mitteilung von Informationen
4. Altruismus
5. Korrigierende Rekapitulation der Familiengruppe
6. Entwicklung von Techniken des mitmenschlichen Umgangs
7. Nachahmendes Verhalten
8. Interpersonales Lernen
9. Gruppenkohäsion
10. Katharsis
11. Existenzielle Faktoren
Hoffnung-Einflößen
Dass die Hoffnung auf Heilung einen großen Einfluss auf den Therapieerfolg haben kann,
macht schon die Forschung zu Placebo-Behandlungen deutlich – Therapien, die
ausschließlich auf Hoffnung und Überzeugung basieren. In Gruppentherapien kann dies
genutzt werden, indem immer wieder auf die Fortschritte, die ehemalige Gruppenmitglieder gemacht haben, hingewiesen wird.
5 Gruppe und Gruppenpsychotherapie
44
Universalität des Leidens
Die oftmals sozial isolierten Patienten haben in der Gruppe die Möglichkeit festzustellen,
dass sie nicht allein an der entsprechenden Störung leiden, sondern dass es andere gibt,
die ähnliche Belastungen ertragen müssen. Der Abbau dieses Gefühls der „Einzigartigkeit“ kann Erleichterung bringen und das Gefühl, allein gelassen zu sein, beenden oder
zumindest verringern.
Mitteilung von Informationen
Vor allem zu Beginn der Gruppentherapie scheint das Bedürfnis nach Information besonders groß zu sein, egal ob es sich um Unterweisungen des Therapeuten über seelische
Gesundheit oder um Ratschläge, Hinweise oder direkte Anleitungen des Therapeuten
oder anderer Patienten handelt.
Altruismus
Psychotherapiepatienten bringen oftmals die Überzeugung mit sich, nutzlos und für
andere wertlos zu sein. In der Gruppentherapie können sie die Erfahrung machen, dass
sie anderen helfen können und erhöhen somit ihr Selbstwertgefühl. Gleichzeitig können
sie Erfahrung machen, von anderen unterstützt zu werden.
Korrigierende Rekapitulation der Familiengruppe
Die Therapiegruppe ist in vielerlei Hinsicht der Primärfamilie ähnlich und ermöglicht somit
unter günstigen Bedingungen ein reiches Übertragungsfeld. Die Wahrscheinlichkeit ist
groß, dass die Gruppenteilnehmer mit den anderen so interagieren, wie sie es früher in
ihrer eigenen Herkunftsfamilie gemacht haben. Wichtig ist jedoch, dass die früheren
Familienkonflikte nicht nur einfach rekapituliert werden, sondern korrigierend durchlebt
werden. Dies ermöglicht ein Durcharbeiten vergangener Konfliktsituationen.
Entwicklung von Techniken des mitmenschlichen Umgangs
Auch wenn die Entwicklung von Techniken des zwischenmenschlichen Umgangs nicht so
explizites Therapieziel wie in einem Trainingsprogramm sozialer Kompetenzen ist, leistet
die Gruppe hier immer wichtige Arbeit, indem die Mitglieder ein ständiges Übungsfeld für
ihre sozialen Fertigkeiten zur Verfügung gestellt bekommen.
Nachahmendes Verhalten
Gerade „jüngere“ Gruppenmitglieder suchen sich oftmals zu Beginn einer Therapie
Mitklienten oder den Therapeuten als Vorbild aus, dem sie mehr oder weniger unbewusst
nacheifern. Des Weiteren kann die Nachahmung der Lösungsversuche anderer Klienten
5 Gruppe und Gruppenpsychotherapie
45
mit ähnlichen Problemen wie den eigenen helfen, neue Verhaltensweisen auszuprobieren.
Interpersonales Lernen
Einer der wichtigsten therapeutischen Wirkfaktoren der Gruppentherapie ist das
interpersonale Lernen. Feedback anderer Menschen ermöglicht es dem Einzelnen, mehr
über sich selbst zu erfahren und eine realistischere Sicht auf die eigene Persönlichkeit zu
erlangen. Interpersonales Lernen beinhaltet Identifizierung, Klärung und Modifizierung
unangepasster interpersoneller Beziehungen.
Gruppenkohäsion
Gruppenkohäsion entspricht in etwa dem, was in der Einzeltherapie die Therapeut-KlientBeziehung ausmacht, also die Fähigkeit der Gruppe, Mitglieder zu binden und bedeutsam
und identitätsstiftend für die Gruppenmitglieder zu sein. Wichtig ist also nicht nur, dass die
einzelnen Gruppenmitglieder einen guten Kontakt zum Gruppentherapeuten herstellen,
sondern auch untereinander Vertrauen entwickeln. Dieses „Wir-Gefühl“ hat schon an sich
therapeutische Qualität, stellt aber auch eine Basisvariable für andere Wirkfaktoren der
Gruppenpsychotherapie dar.
Katharsis
Unter Katharsis versteht Yalom das offene Ausdrücken von Emotionen im Gruppenkontext. Als wichtig wird allerdings nicht die reine Äußerung erachtet, sondern dass die
Gruppenteilnehmer lernen, wie sie Gefühle ausdrücken können, und dass sie dies im
zwischenmenschlichen Umgang auch dürfen.
Existenzielle Faktoren
Die Erkenntnis, bei aller Unterstützung durch andere letztendlich alleine verantwortlich für
das eigene Leben zu sein und trotz aller Unterstützung durch die Mitmenschen alleine mit
gewissen grundlegendenden Dimensionen der menschlichen Existenz wie Tod und
Krankheit konfrontiert zu sein, wird innerhalb der Gruppe durch explizites Ansprechen
dieser Thematik gefördert. Auch werden nicht nur die Möglichkeiten menschlicher Beziehungen, sondern auch die Grenzen derselben in der Beziehung zu den anderen
Gruppenmitgliedern deutlich.
In Ergänzung dieser von Yalom beschriebenen Wirkfaktoren sei noch auf eine interessante Ergänzung von Tschuschke und Weber (2002) verwiesen, die die Selbstöffnung der
Klienten in der Gruppe für äußerst wichtig und unverzichtbar halten. Die Selbstöffnung sei
5 Gruppe und Gruppenpsychotherapie
46
natürlich auch im einzeltherapeutischen Setting von Bedeutung, in Gruppen könne sie
aber einen katalysatorischen Effekt aufgrund der damit verbundenen Überwindung der
Schamschwelle erzielen.
5.3 Zum Problem der Indikation von Gruppenpsychotherapie
Die Frage, welcher Patient von Gruppenpsychotherapie profitiert, ist ähnlich wie für die
Individualpsychotherapie, nicht abschließend geklärt. Formale demografische Faktoren
scheinen laut Tschuschke (2001) in keinem Zusammenhang mit indikativen Erwägungen
zu stehen, ebenso geben Intelligenz und die formale Diagnose keinen Aufschluss über
den weiteren Verbleib in der Gruppe oder das Therapieergebnis. Oftmals wird in Kliniken
bei der Zuteilung zur Gruppentherapie danach entschieden, ob eine Kontraindikation wie
zum Beispiel eine akute Psychose oder akute Suizidalität vorliegt.
Tschuschke (2003) sieht die Frage der Indikation als mitentscheidend für den Erfolg der
Maßnahme an. Es sei wichtig, zu Beginn einer Gruppentherapie u.a. folgende Fragen zu
klären:
•
Ist das Problem des Klienten in einer Gruppe zu lösen (ist es interpersoneller Art)?
•
Ist der Klient genügend motiviert für eine Gruppentherapie?
•
Ist der Klient offen gegenüber dem Einfluss der Gruppe?
•
Passt der Klient zu den anderen Klienten (wenn es um eine homogene Gruppenzusammensetzung geht)?
•
Ist er bereit, anderen zu helfen?
•
Gibt es zwischen Klient und Therapeut eine gute Arbeitsbeziehung?
Verallgemeinernd kann man sagen, dass man prüfen muss, ob der Klient über ein ausreichendes Maß an Gruppenfähigkeit – wie immer man diese operationalisiert (s. Untersuchungen zur Psychological Mindedness PMAP, McCallum 2001) – verfügen muss, um
von einer gruppenpsychotherapeutischen Behandlung, gleich welcher Ausrichtung, profitieren zu können und nicht eventuell sogar Schaden zu nehmen. Es scheint weniger die
diagnostische Kategorie für den Erfolg einer psychodynamischen Gruppenbehandlung
entscheidend zu sein, als vielmehr die Tatsache, dass der Klient über grundlegende interpersonelle Beziehungsqualitäten verfügt (Tschuschke u. Weber 2002).
5 Gruppe und Gruppenpsychotherapie
47
Tab. 5.1 Auswahl-/ Indikationskriterien für beziehungsweise gegen eine Gruppenpsychotherapie
(Tschuschke 2000, zit. nach 2001a, S. 67)
Negative / ungünstige Kriterien
Unfähigkeit, die Gruppensituation zu tolerieren
Wahrscheinlichkeit, eine abweichende Rolle zu übernehmen
Potentielle Noncompliance mit Gruppennormen
Deutliche Inkompatibilität mit einem oder mehreren Gruppenmitgliedern
Probleme mit Selbstöffnung
Schwierigkeiten mit Nähe und Intimität
Allgemeines soziales Misstrauen
Exzessiver Gebrauch von Verleugnung
Tendenz, verbal unterwürfig oder feindselig zu sein
Positive / günstige Kriterien
Fähigkeit, das Gruppenziel/die Gruppenaufgabe erreichen/erfüllen zu können
Motivation, an der Behandlung teilnehmen zu wollen
Bekundung/Zustimmung, an den Sitzungen regelmäßig teilnehmen zu wollen
Übereinstimmung der Patientenprobleme mit den Zielen der Gruppe
Minimumniveau an interpersonellen sozialen Fähigkeiten
Positive Erwartungen, die an die Gruppenbehandlung geknüpft werden
Vorliegen eines sozialen, interpersonellen Problems
Bereitschaft, anderen helfen zu wollen
Generell kann man aber für Klienten mit interpersonellen Störungen (Persönlichkeitsstörungen), deren Beziehungen durch sozialen Rückzug, übermäßige Abhängigkeit oder ein
Muster aus multiplen und flüchtigen Beziehungen charakterisiert sind, von der Gruppenpsychotherapie (unabhängig davon, ob sie supportiv oder konfliktzentriert ausgerichtet ist)
als der Methode der Wahl sprechen, da diese Probleme gerade in Beziehungen mit
anderen entstehen und am besten im Übungsfeld einer Gruppe behandelbar sind.
Für den Bereich der Suchtkrankenhilfe liegen darüber hinaus Ergebnisse vor, die darauf
hinweisen, dass verhaltenstherapeutische Gruppenansätze insbesondere bei Patienten
mit schwerer Psychopathologie einschließlich antisozialer Strukturen erfolgreicher als
interaktionell ausgerichtete Gruppen sind. Patienten mit geringerer Ausprägung in diesen
Merkmalen schienen laut dieser Untersuchungen eher von interaktionellen, einsichtsorientierten Gruppen zu profitieren (Weber u. Tschuschke 2001). Dies weist auf die zukünftig
enorme Bedeutung der Indikationsfrage (hier der differentiellen Indikation) hin.
5 Gruppe und Gruppenpsychotherapie
48
5.4 Homogenität vs Heterogenität der Gruppenzusammensetzung
Auch bei der Frage, ob eine Therapiegruppe eher homogen oder heterogen zusammengesetzt sein sollte, gilt es Verschiedenes zu berücksichtigen.
Es lässt sich feststellen, dass eine heterogene Gruppenzusammensetzung empfehlenswert ist,
„wenn man keine Kurztherapiegruppe plant, ein interpersonelles, klientenzentriertes
oder tiefenpsychologisches Grundkonzept realisieren will, bei dem eine gewisse
Heterogenität der Teilnehmer und ihrer Probleme ein optimiertes Klima für stellvertretendes Lernen, Feedback und neue Identifikationen bieten würde und zugleich die
Risiken für gemeinsam Abgewehrtes verringern würde“ (Tschuschke 2003, S. 113).
Aber es ist auch zu befürchten, dass insbesondere Patienten mit einem geringen psychischen Funktionsniveau (etwa schwerere Persönlichkeitsstörungen) in heterogenen
Gruppen zu kurz kommen oder sogar Schaden nehmen können. Diese Klienten profitieren vielleicht eher von einer supportiven, aktiv strukturierten Gruppenpsychotherapie.
Es ist zu vermuten, dass je höher das psychische Funktionsniveau, die Gruppenfähigkeit
und Fähigkeit zu Empathie ist, desto mehr Nutzen ziehen die Klienten aus interaktionellen, konfliktorientierten und psychodynamischen Gruppenpsychotherapien. In Langzeitgruppen ist eine störungsspezifische Vorgehensweise sogar eventuell kontraindiziert,
da eine Reduktion gruppentherapeutischer Arbeit auf das Beschwerdebild das Spektrum
möglicher Themen auf ein Niveau sinken lässt, das für manche Klienten eine Unterforderung bedeutet. Für Kurzzeitgruppen hingegen gilt die Faustregel, immer mit homogenen Gruppen zu arbeiten, egal ob störungsspezifisch oder nach einem anderen Ansatz
(Tschuschke 2003).
Homogene Gruppen haben laut Pritz (2001) den Vorteil, dass der Wirkfaktor Universalität
des Leidens in solchen Gruppen besser zur Geltung kommt, was insbesondere für Klienten, die ihre Problematik als singulär erlebt haben, wichtig sein kann. Außerdem sei ein
tieferes Eindringen in die jeweilige Problematik möglich. Eine heterogene Gruppenzusammensetzung hingegen entspreche mehr der Alltagsrealität der Klienten, es stünden
außerdem unterschiedliche Lernmöglichkeiten und Modelle zur Verfügung. Außerdem sei
es auch für Gruppen gut, einige schwächer strukturierte Klienten (zum Beispiel Borderline- oder psychotische Patienten) einzubinden, da diese aufgrund ihrer hohen Sensibilität
auch der Gruppe Unangenehmes wie Spannungen und Konflikte schneller thematisierten
(s. dazu auch die Ausführungen in Kap.6.3.3).
5 Gruppe und Gruppenpsychotherapie
49
In der Praxis der in Kapitel 6 beschriebenen Therapeutischen Wohngemeinschaft sieht es
zwar so aus, dass die Klienten hinsichtlich ihrer Suchterkrankung als homogene Gruppe
angesehen werden können, ungeachtet der Tatsache, dass es teilweise erhebliche Unterschiede zwischen den verschiedenen Substanzgruppen (vor allen Dingen Alkohol,
Cannabis, Heroin, Kokain) und ihren Nutzern gibt. Berücksichtigt man daneben aber
noch, dass viele Klienten mit komorbiden Störungen, insbesondere aus dem Bereich der
Angsterkrankungen, der Affektiven Störungen und der Persönlichkeitsstörungen belastet
sind, und alle Klienten in der gleichen Bezugsgruppe behandelt werden, dann stellt sich
schon die Frage, inwieweit man noch von einer homogenen Gruppe sprechen kann
beziehungsweise in Bezug auf welches Kriterium die Homogenität eigentlich erfüllt sein
müsste? Geht es um das vordergründige Beschwerdebild, um eine Homogenität der
Diagnosen oder um eine Homogenität des psychologischen Funktionsniveaus? Viele
Fachkliniken für Abhängigkeitserkrankungen versuchen diesem Problem mit der
Schaffung von hauseigenen Schwerpunkten und Spezialisierungen (Sucht und Migration,
Frauen und Sucht, Sucht und Psychose, Trauma und Sucht, etc.) und / oder durch die
Schaffung von speziell auf diese komorbiden Störungen ausgerichteten Indikationsgruppen Abhilfe zu schaffen oder es zumindest zu minimieren. In einer kleinen Einrichtung wie
der Therapeutischen Wohngemeinschaft ist dies aufgrund personeller, räumlicher und
zeitlicher Beschränkungen allerdings kaum möglich. Einen Teil dieses Problems versucht
die Einrichtung durch ein intensives Bewerbungsverfahren auszugleichen, in dem zumindest versucht wird, auf die Zusammensetzung der Klientenschaft Einfluss zu nehmen
(s. 6.1). Es bleibt aber trotzdem zu erwarten, dass letztendlich in den einzelnen Bezugsgruppen höchst unterschiedliche Persönlichkeiten zusammensitzen.
Zu bedenken bleibt auch, dass es sich zu Beginn einer Therapie oftmals gar nicht genau
diagnostizieren lässt, ob eine bestimmte Persönlichkeitsstörung vorliegt oder nicht, so
dass von daher schon immer mit einer gewissen Heterogenität zu rechnen ist. „Borderline-Patienten werden nicht nur absichtlich, sondern auch versehentlich in die Gruppe
genommen; nämlich dann, wenn in den Vorgesprächen die Diagnose Borderline-Syndrom
nicht gestellt werden konnte“ (König u. Kreische 2000, S. 625).
5.5 Gruppenpsychotherapeutische Verfahren
Ähnlich wie bei der Einzelpsychotherapie existiert mittlerweile ein fast unüberschaubares
„Angebot“ an gruppentherapeutischen Verfahren. Jede der großen therapeutischen Schulen entwickelte im Laufe der Zeit speziell auf Gruppen ausgerichtete Methoden und
Vorgehensweisen. Fiedler (1996) unterteilt die wichtigsten Verfahren in zwei Gruppen,
5 Gruppe und Gruppenpsychotherapie
50
nämlich zum einen die konflikt-, beziehungs- und interaktionsorientierten Psychotherapiegruppen, zu denen er die psychoanalytisch / tiefenpsychologischen Verfahren, die interpersonellen / interaktionellen Gruppen und die gesprächspsychotherapeutischen Gruppen
zählt. Auf der anderen Seite lassen sich die psychodramatischen, die gestalttherapeutischen und die verhaltenstherapeutischen Gruppenverfahren unter den Sammelbegriffen
störungs-, methoden- und einzelfallorientierte Psychotherapiegruppen zusammenfassen.
Den ersteren Verfahren sei die Zielsetzung gemeinsam, durch eine gruppendynamische
beziehungsweise interpersonelle Analyse in der Therapiegruppe den Mitgliedern eine
Veränderung und Kontrolle ihres problematischen Verhaltens zu ermöglichen. Die
störungs-,
methoden-
und
einzelfallorientierten
Psychotherapiegruppen
verbindet
dagegen die Tatsache, dass der Dynamik der Gruppe in der Regel nur im Falle negativer
Entwicklungen Beachtung geschenkt wird und ansonsten die intensive Einzelarbeit eines
oder mehrerer Gruppenmitglieder im Vordergrund steht.
Im folgenden wird angelehnt an die grobe Unterteilung von Fiedler in einerseits konflikt-,
beziehungs- und interaktionsorientierte Verfahren und andererseits störungs-, methodenund einzelfallorientierte Psychotherapiegruppen jeweils ein Verfahren aus der Gruppe der
konfliktzentrierten und eines aus der Gruppe der einzelfallorientierten Verfahren näher
beschrieben und versucht, die wichtigsten theoretischen Annahmen zu skizzieren und
auch das praktische Vorgehen darstellen. Zum einen handelt es sich um die psychoanalytisch-interaktionelle Gruppenpsychotherapie, zum anderen um den verhaltenstherapeutische Ansatz.
5.5.1 Psychoanalytisch-interaktionelle Gruppenpsychotherapie als ein
Psychodynamisches Verfahren
Die große Anzahl psychodynamischer Modelle zur Gruppenpsychotherapie kann hier
nicht dargestellt werden. Im Folgenden beschränke ich mich daher auf die Kurzbeschreibung eines Verfahrens, welches in der Suchthilfe Verbreitung gefunden hat (so gibt es
VDR-anerkannte Fortbildungen von Suchttherapeuten in diesem Verfahren) und allgemein für die Therapie „strukturschwacher“ Klienten entwickelt wurde.
Bei der psychoanalytisch-interaktionellen Gruppentherapie handelt es sich um eine durch
die Ungarische Schule der Psychoanalyse (Ferenczi, Balint) beeinflusste Modifizierung
des klassischen psychoanalytischen Vorgehens zum Zweck der Behandlung von Patienten mit
strukturellen beziehungsweise Entwicklungsstörungen. Darunter versteht
man Störungen, die nach psychoanalytischem Verständnis - im Gegensatz zu den
5 Gruppe und Gruppenpsychotherapie
51
sogenannten Konfliktneurosen – durch frühkindliche Interaktions- und Entwicklungsstörungen oder Traumata bedingt sind, wie zum Beispiel Persönlichkeitsstörungen, Suchterkrankungen, Posttraumatische und Somatoforme Störungen. Die therapeutische Arbeit
mit diesen Patienten zeigte, dass das klassisch psychoanalytische Setting (Couch, abstinenter Therapeut, etc.) bei diesen Klienten unwirksam oder sogar schädlich sein kann,
indem sogenannte maligne (unerwünschte, schädigende) Regressionen oder Dekompensationen ausgelöst werden können. Die unspezifische Ich-Schwäche dieser Klienten sollte
besser nicht noch durch Förderung dieser regressiven Prozesse verstärkt werden.
Gefördert werden sollen mithilfe der psychoanalytisch-interaktionellen Methode hingegen
vor allen Dingen jene Ich-Funktionen, die eine Ich-Stärkung bewirken (Realitätsprüfung,
Frustrationstoleranz, etc.). Insgesamt ist die durch die psychoanalytisch-interaktionelle
Methode vorgenommene Weiterentwicklung der Theorie und Praxis vor allen Dingen
durch eine stärkere Betonung der interaktionellen Elemente gekennzeichnet. Im Zentrum
steht das Erkennen und Erleben sich wiederholender unbewusster Beziehungs- und
Rollenkonflikte, um hierüber zu korrigierenden emotionalen Erfahrungen und Verhaltensregulierungen zu kommen. Auch der Therapeut-Klient-Beziehung und dem Phänomen der
Gegenübertragung (beim Therapeuten durch den Klienten hervorgerufene Affekte) wird
besondere Beachtung geschenkt.
Auch wenn die psychoanalytisch-interaktionelle Methode (Heigl-Evers u. Ott 1995) nicht
ausschließlich für den Einsatz in der Gruppentherapie konzipiert wurde, kann man
aufgrund der starken Betonung des interaktionellen Elementes innerhalb dieses Ansatzes
von einer besonderen Stellung der Gruppentherapie sprechen. Es wird davon ausgegangen,
„dass der Patient in der Gruppe versucht, interpersonelle Konstellationen herzustellen
und zu erhalten, die Wiederholungen seiner pathologischen inneren Objektbeziehungen zum Ausdruck bringen, oder deren Kompensation oder anderweitige Verarbeitungen anstrebt.“ (Heigl-Evers, Heigl u. Ott 1995, S.243).
Diese Ausführungen ähneln auf den ersten Blick den Ausführungen Yaloms zum sozialen
Mikrokosmos (s. Kap 5.1). Aber auch wenn sich Autoren dieses Ansatzes teilweise positiv
auf Yalom beziehen, so ist festzustellen, dass bei psychoanalytisch-interaktioneller
Betrachtungsweise den intrapsychischen Entstehungsbedingungen dysfunktionalen
Verhaltens (also den pathologischen inneren Objektbeziehungen) mehr Aufmerksamkeit
geschenkt wird als dies bei Yaloms Interpersoneller Theorie der Fall ist. Dieser sieht in
den problematischen interaktionellen Beziehungen die Ursache der Probleme seiner
Patienten.
Aus
psychodynamischer
Perspektive
wäre
dazu
wiederum
kritisch
anzumerken, dass die interpersonellen Schwierigkeiten letztlich die Folge internalisierter
5 Gruppe und Gruppenpsychotherapie
52
dass die interpersonellen Schwierigkeiten letztlich die Folge internalisierter Beziehungserfahrungen sind, welche die extremen Verhaltensweisen erklären. „Eine dauerhafte Veränderung kann nur dann erfolgen, wenn parallel dazu das „Warum“ dieser (zumeist unbewussten) inneren Muster affektiv und biographisch aufgearbeitet wird“ (Dammann u. Fiedler 2005, S. 468).
Aufgrund der Vielfalt der sich in einer Gruppe ergebenden Beziehungen können dem
geschulten Therapeuten die sich bei ihm einstellenden Gegenübertragungen wichtige
diagnostische Informationen über die einen Klienten bestimmenden Objektbeziehungen
(verstanden als verinnerlichte Beziehungserfahrungen und Beziehungsmuster) liefern.
Aus dem Verhalten der Gruppenmitglieder kann geschlossen werden, wie sie die Regeln
des Zusammenlebens in der Gruppe miteinander aushandeln und wie sie ihre Beziehungen verstehen.
Die Grundeinstellung des Therapeuten dem Patienten gegenüber sollte gekennzeichnet
sein durch:
•
Wache Präsenz: Interesse und Aufmerksamkeit gegenüber allen verbalen und
nonverbalen Äußerungen des Klienten;
•
Respekt gegenüber dem Schicksal: meint den Versuch, Achtung gegenüber dem
Klienten in sich zu erzeugen, gegenüber seinen Bewältigungsversuchen und auch
gegenüber seiner Symptomatik
•
Akzeptanz: den Patienten als Mitmenschen annehmen, auch Erbarmen und
Mitgefühl angesichts der Beeinträchtigung des Patienten zu spüren
Die therapeutische Zielsetzung besteht „im Bereitstellen eines Settings, das geeignet ist,
die Nachreifung solcher Ich-struktureller Störungen zu ermöglichen“ (Bilitza 2003, S. 132).
Der Therapeut bietet sich dazu einerseits als Modell an, wie man zum Beispiel mit Gefühlen und Frustrationen umgehen kann (mit den eigenen und denen des Klienten), andererseits übernimmt er im emotionalen Dialog mit dem Klienten sogenannte Hilfs-IchFunktionen, indem er dem Klienten vermittelt, wie er sich selbst in den entsprechenden
problematischen Situationen verhalten würde und macht dem Klienten somit ein Angebot,
mit den eigenen Gefühlsverwicklungen, Beziehungsproblemen und den oftmals chaotischen emotionalen Zustände anders umzugehen. Von besonderer Bedeutung innerhalb
des Methodenspektrums der psychoanalytisch-interaktionellen Therapie ist das im
Gegensatz zum klassischen Prinzip der Deutung entwickelte Prinzip der selektivauthentischen Antwort. Darunter versteht man den Versuch des Therapeuten, dem
5 Gruppe und Gruppenpsychotherapie
53
Klienten in der Gruppensituation zu vermitteln, „wenn du dich so und so verhältst, dann
erlebe ich dich so und so, dann fühle ich das und das dir gegenüber“ (Ott 2001, S.54).
Diese auf das manifeste Verhalten gerichtete und im Gegensatz zur Übernahme von
Hilfs-Ich-Funktionen eher konfrontative Intervention sollte zwar emotional authentisch
sein, aber dennoch die oftmals herabgesetzten Toleranzgrenzen der Klienten für
Kränkung und Verletzung beachten, also selektiv-authentisch sein. Dem Klienten wird auf
diese Weise deutlich, was sein Verhalten bei anderen bewirkt und auslöst. Er wird darauf
aufmerksam, was er dazu beiträgt, dass sich andere ihm in einer bestimmten Weise
nähern und wie er aufgrund seines Verhaltens immer wieder Erfahrungen macht, deren
Verursachung er sonst nur bei den anderen sucht. Diese Interventionen sollen dazu
führen, dass die Veränderungsbereitschaft zunimmt und bisher problematisches Verhalten reflektiert und geändert wird.
5.5.2 Verhaltenstherapeutische Gruppentherapie
Laut Fiedler (1996) lassen sich verhaltenstherapeutische Gruppenverfahren trotz der
großen Vielfalt prinzipiell zwei verschiedenen Ansätzen zuordnen. Zum einen gibt es eher
geschlossene, modular aufgebaute und sehr auf bestimmte Problembereiche spezialisierte störungsspezifische Gruppen, zum anderen zieloffene Gruppen, die man am besten
mit dem Stichwort „Einzelfallarbeit in der Gruppe“ beschreiben könnte.
Störungsspezifische Gruppen
Störungsspezifische, manualgeleitete Gruppen erfordern immer klare Behandlungsziele
und damit Problemdefinitionen oder Diagnosen. Das Vorgehen bei dieser Form der
Psychotherapie ist stark strukturiert, die Gruppensitzungen (Module) sind oftmals bis ins
kleinste Detail vorbereitet. Individuellen Lösungsversuchen wird wenig Raum gelassen.
Beispiele für derartige manualisierte suchttherapeutische Gruppenprogramme sind das für
die Qualifizierte Entzugsbehandlung von Opiatabhängigen entwickelte Gruppenangebot
GAMOA (Franke u. Schildberg 2004) und das für die Rückfallprävention mit Alkoholabhängigen entwickelte Strukturierte Trainingsprogramm S.T.A.R. (Körkel u. Schindler 2003)
oder auch als eines der bekanntesten Programme das Gruppentraining sozialer Kompetenzen (Hinsch u. Pfingsten 2002).
Zieloffene Gruppen
Zieloffene Gruppen bestehen nicht aus fest strukturierten, modular aufgebauten und an
Diagnosen orientierten Therapiemanualen, sondern erlauben die Behandlung von Patienten ohne eindeutige Störungsdiagnose, in Lebenslaufkrisen und mit interaktionellen
5 Gruppe und Gruppenpsychotherapie
54
Persönlichkeitsstörungen. Auch für Klienten mit eher heterogenen psychischen Störungen
machen stark manualisierte Verfahren wenig Sinn. Zieloffenheit meint in diesem Zusammenhang nicht Beliebigkeit der Ziele, sondern dass konkrete Ziele zu Beginn erst einmal
erarbeitet werden müssen. Oftmals dienen die zieloffenen Gruppen aber auch der
Ergänzung rein störungsspezifischer Gruppen, da sie eine bessere Einbeziehung der
individuellen Problemlage ermöglichen. Das Vorgehen innerhalb einer solchen zieloffenen
Verhaltenstherapie kann man nach Fiedler (1996) am besten als „Einzeltherapie in der
Gruppe“ beschreiben, es besteht das Bestreben einer maximalen Individualisierung des
Gruppenprozesses. Ziel sei es oftmals nicht, die Persönlichkeit des Patienten zu verändern, sondern die Suche nach und Entwicklung von konkreten Handlungsmöglichkeiten,
wie der Einzelne allein und die Gruppe gemeinsam gegen psychische Störungen kompetent vorgehen kann. „Einsicht der Patienten in bisherige eigene Unzulänglichkeiten, die
häufig mit Scham und Schuld besetzt ist, steht also nicht primär im Vordergrund“ (Fiedler
2001, S. 18). Allen verhaltenstherapeutischen Methoden gemeinsam ist, dass während
der Gruppensitzung immer ein Patient für eine gewisse Zeit im Vordergrund steht und mit
seinen individuellen Problemen und Lösungsmöglichkeiten ein Modell für die anderen
darstellt. Dabei können dann die meisten der Methoden einer verhaltenstherapeutischen
Einzeltherapie wie Fertigkeiten- und Selbstsicherheitstraining, Lernen am Modell, kognitive Umstrukturierung und Expositions-Techniken auch im verhaltenstherapeutischen
Gruppensetting angewendet werden.
Dziewas u. Schwoon (1986) betonen bei ihren Ausführungen zum Thema Verhaltenstherapie in der Gruppe, dass die Gruppe eine besonders gute Möglichkeit biete, eine
Verhaltensanalyse problematischer interaktioneller Verhaltensweisen zu erstellen, da in
den vielfältigen zwischenmenschlichen Beziehungen einer Gruppe ein viel größeres
Spektrum an Verhaltensweisen des Einzelnen zu beobachten sei als in der Zweierbeziehung Klient-Therapeut. Dazu zählt das nonverbale Verhalten im Rahmen der Interaktionen, Berichte der Gruppenmitglieder über das Verhalten des Einzelnen außerhalb der
eigentlichen Gruppensitzungen, die Art und Weise, wie die Interaktionen innerhalb der
Gruppe ablaufen, etc. Deshalb sollten Patienten mit Störungen im Beziehungsverhalten
bevorzugt im gruppentherapeutischen Setting behandelt werden.
5.5.3 Unterschiede bei der Beachtung der Gruppendynamik
Bedeutsam ist, dass viele verhaltenstherapeutische Ausführungen zur Gruppentherapie
gekennzeichnet sind von dem Bestreben, wenig Aufmerksamkeit der Gruppendynamik,
dem Geschehen innerhalb der Gruppe zu schenken. Im Mittelpunkt steht laut Fiedler
5 Gruppe und Gruppenpsychotherapie
55
(1996) die Bearbeitung von Problemen, die die Patienten nicht innerhalb der Gruppe
haben wie beim Konzept der Gruppe als sozialer Mikrokosmos, sondern von Problemen,
die vor allem außerhalb der Gruppe auftreten. Die Gruppendynamik findet also keine
besondere Beachtung, insbesondere die dadurch bedingte geringere Gruppenspannung
wird als Gewinn angesehen.
„Tatsächlich gibt es ein breites Spektrum innerhalb der Verhaltenstherapie, das mit
dem therapeutischen Setting „Gruppe“ sehr unterschiedlich umgeht. Zwei entgegengesetzte Pole existieren: auf der einen Seite Vertreter wie Peter Fiedler, die die
Bedeutung der Dynamik der Gruppe und der Einbeziehung dieses Faktors in die
Konzeptualisierung verhaltenstherapeutischer Gruppentherapie sogar explizit ablehnen und eher eine Einzelfalltherapie in der Gruppe vorziehen. Auf der anderen Seite
gibt es Vertreter einer Integration mit gruppendynamischen Kräften, die eine „Therapie
durch die Gruppe“ und nicht „in der Gruppe“ propagieren“ (Zielke 1994, zitiert nach
Tschuschke 2003, S.85).
Tschuschke (2001b) sieht sogar Parallelen zu der Entwicklung analytischer Gruppenkonzepte, die am Anfang auch die dynamischen Kräfte der Gruppe nicht erkannten beziehungsweise als unerwünscht betrachteten, um eine möglichst reine psychoanalytische
Behandlung des Einzelnen in der Gruppe zu bewerkstelligen:
„Hierin scheint die moderne Verhaltenstherapie sehr ähnlich in ihrer Entwicklung eines
eigenständigen Gruppen-Behandlungsansatzes vorzugehen, anstatt aus dem Beispiel
der Gruppenanalyse zu lernen und den Weg quasi abzukürzen, indem der steinige
Weg der Entwicklung analytischer Gruppenkonzepte strukturell als Modell dienen und
eine Integration gruppendynamischer Kräfte in der Gruppe therapeutisch genutzt
werden könnte.“ (Tschuschke 2001b, S. 7)
Größere Einigkeit besteht auf verhaltenstherapeutischer Seite allerdings darüber, im Fall
einer massiven Störung des Therapiegeschehens durch solche Gruppenprozesse diese
stärker zu beachten. In den Zeiten, in denen dies nicht der Fall ist und die Gruppe
störungsfrei interagiert, steht eindeutig die Bearbeitung der individuellen Probleme des
einzelnen Gruppenmitglieds in seinem sozialen Umfeld außerhalb der Therapie – mit sich
oder anderen - im Vordergrund.
Es stellt sich aber die Frage, inwiefern sich die verhaltenstherapeutisch orientierten
gruppentherapeutischen Ansätze überhaupt von der Einzelfalltherapie unterscheiden.
Meiner Meinung nach lässt sich Janssen (Vorwort in Tschuschke 2001a) zustimmen, dass
die Verhaltenstherapie letztendlich kein eigenes Gruppenmodell entwickelt hat.
5 Gruppe und Gruppenpsychotherapie
56
Tschuschke (2003) spricht deshalb auch von einer ambivalenten Haltung vieler Verhaltenstherapeuten bezüglich gruppenpsychotherapeutischer Konzepte.
6 Gruppentherapie in der Therapeutischen Wohngemeinschaft (TWG)
__57
6 Gruppentherapie in der Therapeutischen Wohngemeinschaft
(TWG)
Im folgenden Kapitel soll es nun darum gehen, die bisher zusammengetragenen Erkenntnisse zu den beiden Themenbereichen Borderline-Persönlichkeitsstörung und Gruppentherapie zu integrieren, die gruppentherapeutische Arbeit in der Therapeutischen Wohngemeinschaft zu reflektieren und Empfehlungen zu geben, wie man Gruppentherapie
unter den konkreten Bedingungen am besten konzipieren und durchführen sollte. Um
dieses zu bewerkstelligen, wird zu Beginn die Einrichtung mit ihren Besonderheiten kurz
dargestellt.
6.1 Beschreibung der Einrichtung
Die Therapeutische Wohngemeinschaft ist eine stationäre Facheinrichtung mit 24 Plätzen
nach den §§ 67-69 des Sozialgesetzbuch XII in der Trägerschaft des Diakonischen Werks
im Kirchenkreis An der Ruhr. Die Einrichtung liegt zentral in Mülheim an der Ruhr und ist
mit allen Verkehrsmitteln gut zu erreichen. Seit 1988 ist die Einrichtung nach § 35 des
Betäubungsmittelgesetzes (BtMG) anerkannt und berechtigt, Maßnahmen nach dem
Grundsatz "Therapie statt Strafe" durchzuführen. Das Hilfeangebot richtet sich an Personen, "bei denen besondere soziale Schwierigkeiten der Teilnahme am Leben in der Gemeinschaft entgegenstehen" (zit. aus der Konzeption). Die mit den Klienten vertraglich
vereinbarte Dauer der Therapie beträgt zwölf Monate, sie kann bei Bedarf auf 18 Monate
verlängert werden. Für die Dauer der Therapie verpflichten sich die Klienten, keine
Drogen und Alkohol zu konsumieren, auf Gewalttätigkeiten (auch die Androhung derselben) zu verzichten und keine Straftaten zu begehen. Die Drogen- und Alkoholabstinenz
kann von den Mitabeitern der Einrichtung mittels Urin- und Atemkontrollen festgestellt
werden.
Die Klienten der Therapeutischen Wohngemeinschaft sind Männer zwischen 18 und 40
Jahren, deren Leben aus ganz unterschiedlichen Gründen "entgleist" sein kann. Sie
kommen oft nach Verbüßung einer längeren Haft nach Maßgabe des § 35 BtMG in die
Einrichtung und bringen eine Vielzahl unterschiedlicher Schwierigkeiten mit. Sie sind
oftmals wohnungslos, ohne soziale Bezüge und Bindungen, hoch verschuldet, in einem
körperlich und seelisch reduzierten Allgemeinzustand befindlich, mit gravierenden Verhaltensauffälligkeiten belastet und ohne jede berufliche und private Perspektive. Ihre besonderen sozialen Schwierigkeiten werden durch eine hinzukommende Suchterkrankung
6 Gruppentherapie in der Therapeutischen Wohngemeinschaft (TWG)
__58
zusätzlich kompliziert. Die Klienten sind durch fast alle Maschen des sozialen Netzes
gefallen und haben bisher entweder nie Hilfe bekommen oder aber sie nicht annehmen
können. In den letzten Jahren kann man zunehmend bei den Klienten eine erhöhte Belastung mit chronischen somatischen Erkrankungen feststellen (zum Beispiel Hepatitis C und
HIV).
Konzeptionell verpflichtet sich die Einrichtung, insbesondere die Bereiche Selbstständigkeit und Eigenverantwortung, Einfühlungsvermögen, Konfliktfähigkeit, Handlungsfähigkeit,
Sozialfähigkeit und Arbeitsfähigkeit therapeutisch zu bearbeiten. Ziel ist es, durch die
Stärkung und Veränderung in diesen Bereichen die Drogen- und Straffreiheit zu erreichen.
Um in die Therapeutische Wohngemeinschaft aufgenommen werden zu können, muss
zuerst ein relativ aufwendiges Bewerbungsverfahren absolviert werden. Aus diesem
Grund kann man auch nicht von einer rein niedrigschwelligen Einrichtung sprechen. Die
Bewerber nehmen dabei zuerst schriftlich oder telefonisch Kontakt zu der Einrichtung auf
und werden dann aufgefordert, einen ausführlichen Lebenslauf zusammen mit ihren
Therapiezielen zu schicken. Im Anschluss wird dann ein Vorstellungstermin vereinbart,
bei dem dieser Lebenslauf zur Grundlage eines bis zu 90 Minuten dauernden Gespräches
gemacht wird, in dem der Bewerber kennen gelernt werden soll und versucht wird
herauszufinden, welche Probleme im Leben des Bewerbers dazu geführt haben, dass er
um Therapie ersucht. Natürlich besteht auch die Möglichkeit, dass der potentielle Klient
sich die Einrichtung anschaut und schon im Gespräch einen Eindruck von der Einrichtung
und der darin praktizierten Arbeitsweise bekommt. Das Gespräch wird von einem Therapeuten geführt, ein weiterer Mitarbeiter führt Protokoll und auch ein Vertreter der Klientenschaft, der gewählte Klientensprecher, nimmt teil. Entscheidet sich der Bewerber nach
einigen Tagen Bedenkzeit für eine Maßnahme in der Therapeutischen Wohngemeinschaft, wird anhand der während des Gespräches erstellten Notizen innerhalb des
therapeutischen Teams entschieden, ob der Bewerber in die Einrichtung passt und ihm
ein Hilfeangebot gemacht werden kann. Erst im Anschluss daran wird eine Therapiezusage gegeben und ein Aufnahmetermin vereinbart.
Trotz des oben geschilderten Bewerbungsverfahrens mit dem ausführlichen Vorstellungstermin und dem dadurch zum Ausdruck kommenden Bemühen der Einrichtung, ein gut zu
dem Konzept passendes Klientel zu erreichen, kann nicht verhindert werden, dass die
Bewohner der Therapeutischen Wohngemeinschaft in Bezug auf einige wichtige Merkmale (zum Beispiel das allgemeine psychische Funktionsniveau, die Gruppenfähigkeit, etc.)
6 Gruppentherapie in der Therapeutischen Wohngemeinschaft (TWG)
__59
zum Teil als heterogen beschrieben werden können. Auch Yalom (2003) führt in diesem
Zusammenhang an, dass die Tatsache, dass man Borderline-Patienten nicht unbedingt in
einer Sitzung diagnostizieren kann und somit auch nicht verhindern kann (selbst wenn
man es wollte), dass diese schwierigen Patienten eventuell ungewollt in gruppentherapeutischen Settings landen, zu der vermehrten Beschäftigung mit dem Thema Gruppentherapie mit Borderline-Patienten geführt hätte.
Die Probleme, die sich dadurch für die Durchführung einer eher gruppendynamisch,
konflikt- und beziehungsorientierten interaktionellen Langzeitgruppentherapie ergeben,
sollen im Weiteren beschrieben und diskutiert werden. Zunächst soll aber eine kurze Fallvignette einen Einblick in die Arbeit und die sich ergebenden Probleme veranschaulichen.
6.2 Fallvignette
Exemplarisch soll die Beschreibung eines zwar besonders „schwierigen“, aber für die Einrichtung auch nicht eben außergewöhnlichen Patienten gegeben werden.
Herr A., Ende Dreißig, kam als 7. und jüngstes Kind seiner verheirateten Eltern in einer
westdeutschen Großstadt zur Welt. Der Klient beschreibt den Vater als sehr strengen
„Diktator“, der keine Gefühle zeigen konnte und ein Alkoholiker gewesen sei, der die
Mutter und die Kinder massiv geschlagen hätte; in seiner Kindheit habe er sich oft hilflos
und ohnmächtig gefühlt. Nach dem Suizid des Vaters habe er wenig Trauer empfunden
und den Tod des Vaters eher als Befreiung erlebt. Die Mutter hingegen idealisiert Herr A.,
zu ihr habe der Patient bis heute guten Kontakt, sie sei sehr liebevoll und einfühlsam
gewesen und habe versucht, die Familie zu schützen und zusammenzuhalten. Sie habe
sich allerdings gegen den gewalttätigen Vater nicht durchsetzen können. Herr A. berichtete, in einer Atmosphäre der Angst und der Gewalttätigkeiten groß geworden zu sein.
Zwei der insgesamt vier Brüder des Patienten verübten außer dem Vater ebenfalls
Selbstmord, der eine wurde vom Patienten, als dieser sieben Jahre alt war, im Keller
hängend aufgefunden. Trotz erheblicher Schulprobleme konnte Herr A. den Hauptschulabschluss erreichen, ging danach aber außer Gelegenheitsjobs aber keiner regelmäßigen
Beschäftigung mehr nach. Herr A. konsumiert Alkohol und Cannabis seit seinem
12. Lebensjahr, ist aber erst seit seinem 23. Lebensjahr heroinabhängig. Während der
letzten Haftzeit habe er einen Suizidversuch mithilfe einer Überdosis Heroin begangen,
dieser sei aber rechtzeitig entdeckt worden. Der Klient ist ledig, lebt nicht in Partnerschaft
und hat keine Kinder.
6 Gruppentherapie in der Therapeutischen Wohngemeinschaft (TWG)
__60
Herr A. wurde direkt im Anschluss an eine Haftstrafe nach Maßgabe des §35 BtMG in die
Therapeutische Wohngemeinschaft aufgenommen und zeigte von Beginn an ein auffälliges Verhalten: So äußerte er große Angst aufgrund der Räumlichkeiten, die ihn an seine
Haftzeit erinnerten; dabei wirkte er merkwürdig entrückt und zerstreut und zeigte
Symptome einer Derealisation. Insgesamt zeigte aber das Bestreben der Einrichtung, den
Stress für Herrn A. möglichst gering zu halten und ihm eine ruhige, freundliche Atmosphäre zu bieten, relativ rasch Erfolge insoweit, dass sich der Klient beruhigte und sich in
der Folgezeit trotz kleinerer Reibereien mit den Mitarbeitern und den Mitpatienten – häufig
entlang des Regelwerks – gut einlebte. Es gab zwar immer wieder Konflikte mit den
anderen Klienten und Herr A. war so etwas wie ein ständiger Unruheherd, diese Konflikte
konnten aber immer wieder mit viel Geduld beigelegt werden.
Auch das Verhalten des Klienten in der Gruppentherapie kann als äußerst auffällig
beschrieben werden. Herr A. störte den Ablauf, indem er sich oftmals nur schwer an
Regeln hielt, seine Mitklienten und den Therapeuten nicht zu Wort kommen ließ und
aggressiv Konflikte schürte. Daneben konnte es aber auch passieren, dass der Klient
mitten in der Stunde einzuschlafen drohte und nur geistesabwesend an den Stunden teilnahm. Es zeigte sich, dass Herr A. über keine Spannungstoleranz und nur wenige Fähigkeiten zur Emotionsregulation verfügte. Diese Symptomatik führte dazu, dass Herr A.
zwischenzeitlich, auch zum Schutz der anderen Patienten, von fast allen Gruppenaktivitäten befreit und vermehrt einzeltherapeutisch gearbeitet wurde. Gute Ergebnisse ließen
sich dabei mit Stabilisierungstechniken und Entspannungsübungen erzielen. Diagnostisch
ließen
sich
die
Schwierigkeiten
des
Klienten
als
Ausdruck
einer
Borderline-
Persönlichkeitsstörung verstehen.
Leider zeigte sich in der Vorweihnachtszeit eine deutliche Verschlechterung des
Befindens. Herr A. zeigte seitdem wieder in verstärktem Maße Symptome, die in der
Anfangszeit der Therapie zu beobachten waren. Neben sich zuspitzenden Konflikten mit
Mitpatienten, die durch die Probleme des Patienten, seine aggressiven Impulse zu
steuern, an Schärfe zunahmen, machte der Klient auf die Mitarbeiter zunehmend den
Eindruck, den Bezug zur Realität zu verlieren. Er zeigte sich sehr dünnhäutig und gereizt,
distanzlos und grenzüberschreitend, schlief sehr schlecht und war wieder verstärkt misstrauisch. Oft redete er sprunghaft, ohne Unterlass und verlor dabei den roten Faden. Die
Befürchtung war, dass Herr A. aufgrund erhöhter Belastungen wegen diverser persönlicher Krisen (Familienkonflikte, Tod der Ex-Freundin, Urlaubsvertretung des Bezugstherapeuten, gesundheitliche Sorgen, enttäuschte Liebe) anfing, zu dekompensieren.
6 Gruppentherapie in der Therapeutischen Wohngemeinschaft (TWG)
__61
Aus diesen Gründen wurde dem Patienten nach einer Erstuntersuchung durch eine Institutsambulanz ein stationärer Aufenthalt zu einer medikamentösen Einstellung nahegelegt.
Herr A. war kooperativ und ließ sich auf eine Behandlung ein. Leider verübte eine
befreundete Mitpatientin nach kurzer Zeit Suizid, was Herrn A. sehr belastete. Er berichtete, dass er sich an die schlimmen Erlebnisse seiner Kindheit erinnert fühlte, insbesondere an den von ihm entdeckten Suizid des Bruders. Dies löste auch Gefühle wie Wut und
Zorn aus, aber insbesondere Gefühle der Ohnmacht und Hilflosigkeit. Er weinte viel,
konnte nicht schlafen und zeigte sich in allen Belangen verletzlich.
Nach Rückkehr in die Therapeutische Wohngemeinschaft konnte in Kombination mit der
medikamentösen Behandlung eine Stabilisierung erreicht werden, nichtsdestotrotz musste
das Setting für Herrn A. weiterhin sehr variabel gestaltet werden. Es wurde auch kein
weiterer Versuch mehr unternommen, eine gruppentherapeutische Behandlung aufzunehmen. Die Mitarbeiter kamen zu dem Entschluss, dass es sich bei Herrn A. um einen
der eher seltenen Fälle handelt, der von Gruppentherapie überfordert war, die Arbeit der
anderen Klienten massiv behinderte und aufgrund seiner schweren Symptomatik besser
in Einzelsitzungen mit insbesondere stabilisierendem Charakter zu behandeln sei. Nach
insgesamt zwölf Monaten konnte der Klient die Therapiemaßnahme regulär beenden.
Ich beschreibe ausgerechnet den Fall eines Klienten, der sich im Setting der Therapeutischen Wohngemeinschaft als letztendlich gruppentherapeutisch schwer bis gar nicht
behandelbar zeigte, weil mich dieser Klient dazu animierte, mich mit den Möglichkeiten,
aber auch Grenzen gruppentherapeutischer Behandlung zu beschäftigen. Die eher intuitive Entscheidung, den Klienten sehr variabel innerhalb des gut strukturierten Settings zu
behandeln und sogar auf die Teilnahme an der Kleingruppe als dem zentralen therapeutischen Element zu verzichten, erwies sich zwar als praktikabel und zielführend (der Patient
konnte die Maßnahme abschließen), aber ließ die Frage aufkommen, ob man so etwas
machen kann. Um diese Frage zu beantworten, soll ein Exkurs über die Erkenntnisse
bezüglich Gruppentherapie mit Borderline-Patienten eingefügt werden.
6.3 Exkurs: Gruppentherapie mit Borderline-Patienten
Es stellt sich letztendlich die Frage, ob und wie Klienten, auch solchen auffälligeren
Persönlichkeiten wie Herrn A., im Rahmen der Therapeutischen Wohngemeinschaft
geholfen werden kann, wie also eine gruppentherapeutische Arbeit unter Einschluss auch
schwerer Persönlichkeitsstörungen und unter der Annahme der Gruppe als sozialer
6 Gruppentherapie in der Therapeutischen Wohngemeinschaft (TWG)
__62
Mikrokosmos zum Nutzen aller Klienten aussehen könnte beziehungsweise ob es Erkenntnisse darüber gibt, bei wem diese Form der Behandlung eben nicht funktioniert.
6.3.1 Vorteile des stationären Gruppensettings bei Borderline-Patienten
„Paradoxerweise sind genau die Qualitäten und Defizite, die […] den Patienten zu
einem problematischen Gruppenmitglied machen, dieselben Defizite, die oft am
besten in einem Gruppensetting behandelt werden“ (Horwitz 1977, zit. nach Kibel
2001, S. 150).
Die Behandlung von Borderline-Patienten in der Gruppe wurde lange Zeit von vielen
Experten als schwierig bis unmöglich angesehen, da die Neigung dieser Patienten zu
intensiven und instabilen zwischenmenschlichen Beziehungen irgendwann jede Gruppe
sprengen würde. Heutzutage herrscht eine optimistischere Einschätzung vor, wobei der
Meinungswandel bezüglich der generellen Eignung des Settings Gruppe sicherlich auch
mit den positiven Erfahrungen bei der stationären Behandlung auf spezialisierten Borderline-Stationen zu tun hat. Dulz (2001) stellt fest, dass die Behandlung auf diesen spezialisierten Stationen sogar entgegen ursprünglicher Befürchtungen leichter und effektiver sei
und auch als unbehandelbar geltende Patienten von diesem Setting profitieren könnten.
Von vielen Autoren wird die Gruppe inzwischen als ein gutes bis optimales Setting für
eine therapeutische Behandlung der Borderline-Störung angesehen (Herpertz 2001;
Janssen 2001; Mattke u. Eckert 2002; Tschuschke u. Weber 2002; Yalom 2003; Lohmer
2005), gerade auch vor dem Hintergrund der Befunde zu den interpersonellen Entstehungsbedingungen von psychischen Störungen. Insbesondere die Tatsache, dass sich in
der Gruppensituation die vielfältigen interpersonellen Probleme der Borderline-Patienten
erkennen lassen, führen zu dieser positiven Einschätzung der Gruppentherapie.
Feedbackprozesse innerhalb der therapeutischen Gruppe ermöglichen dabei emotionale
und kognitive Korrekturen durch Einsicht in die schädigenden interpersonellen Verhaltensmuster. Die Gruppe bietet die Chance, Realität zu testen und soziale Lernprozesse zu
initiieren. Die Patienten können in der Gruppe erkennen, wie ihr eigenes Verhalten auf
andere wirkt und was sie mit ihrem Verhalten in anderen hervorrufen, die daraufhin ihrerseits auf dieses Verhalten reagieren. Die Wirkung des nicht nur sprachlichen Verhaltens
auf andere kann dabei weitgehend unabhängig von dem Beweggrund sein, der den
Patienten selbst zu diesem Verhalten veranlasst hat. Dies kann Erstaunen und Überraschung hervorrufen. Dass andere nicht wie sie selber fühlen und erleben, kann für Klienten eine wichtige Erfahrung auf dem Weg zur Differenzierung von Selbst und Objekt und
6 Gruppentherapie in der Therapeutischen Wohngemeinschaft (TWG)
__63
zu Beziehungen sein, bei denen der Andere als Anderer erlebt wird. Therapeutische
Gruppen stellen somit generell ein geeignetes psychotherapeutisches Setting dar, weil in
der Mehr-Personen-Situation auf vielfältige Weise die sich interpersonell manifestierenden
Schwierigkeiten in der Gruppeninteraktion quasi vor Augen aller – mithin auch vor den
Augen des jeweils betroffenen Patienten – gezeigt werden. Therapeutische Prozesse
können für persönlichkeitsgestörte Individuen in Gruppen realisiert werden, die einzeltherapeutisch nicht erreichbar sind. Des Weiteren ermöglicht die „Puffer-Wirkung“ anderer
Gruppenteilnehmer die Einnahme einer Beobachter-Rolle, eine Rückzugs- und Schutzposition, die dem Bedürfnis zur Regulierung der Nähe-Distanz-Probleme dieser Patienten
entgegenkommt. Tschuschke u. Weber (2002) weisen im übrigen darauf hin, dass neuere
Forschungsergebnisse andeuten, dass die eigentlich wirksamen therapeutischen Veränderungspotenziale vorwiegend von den peers und weniger von den Therapeuten initiiert
werden.
Gruppentherapie hat bei Borderline-Patienten auch den Vorteil, dass die Konfrontationsbereitschaft und –fähigkeit der Mitpatienten besser genutzt werden kann. Bei aller
Konfrontationsbereitschaft sind aber Stabilität und Konsistenz wesentlich, um die Ängste
dieser Patienten zu minimieren, ansonsten droht der Rückzug der Klienten. Es sollte
jedoch bedacht werden, dass es für Gruppen nicht erreichbar ist, eine absolut gutartige
Atmosphäre zu haben, Spannungen und Konflikte zwischen den Mitgliedern können
immer auftreten. Des Weiteren betonen Mattke u. Eckert (2002), dass im Vergleich zur
Einzeltherapie dem Patienten in der Gruppe mehr Rollen und Funktionen zur Verfügung
stünden, die die Möglichkeit der Diagnostik und Therapie verbesserten und in der der
Klient vielfältige Beziehungserfahrungen machen könne. Lohmer (2005) sieht den Vorteil
des Gruppensettings unter anderem in dem starken Halt, den eine Gruppe bieten kann.
Unabhängig davon, ob Borderline-Patienten von einer gruppentherapeutischen Behandlung profitieren, wird immer wieder darauf hingewiesen, dass auf jeden Fall die Gruppe
von der Anwesenheit von Borderline-Patienten einen Nutzen ziehen könnte, da diese
Patienten oftmals einen direkteren Zugang zu ihren Emotionen und Bedürfnissen haben.
„Schwierige
Patienten
[gemeint
sind
Borderline-Patienten]
können
für
eine
Psychotherapiegruppe in verschiedener Hinsicht hilfreich sein. Auf Grund ihrer
interpersonellen Sensibilität können sie auf subliminale Affekte anderer reagieren und
diese ins Bewusstsein rücken. Auf diese Weise können sie als eine Art „Kanal“ für
Affekte dienen, die bislang für andere noch nicht zugänglich waren. Auf ähnliche
Weise erlaubt ihnen dieselbe Fähigkeit, die Affekte für andere aufzunehmen, um dann
tiefe
Bereiche
emotionaler
zurückschrecken. […]
Erfahrung
zu
explorieren,
vor
denen
andere
6 Gruppentherapie in der Therapeutischen Wohngemeinschaft (TWG)
__64
Da sie als eine Art Barometer für die Gruppe dienen, können sie dem Gruppenleiter
helfen, versteckte, unausgesprochene Eindrücke in der Gruppe zu erkennen. In der
Tat kann die Befragung der eigenen Gegenübertragung dem schwierigen Patienten
gegenüber dem Therapeuten unschätzbar wichtige Einsichten in das geben, was in
der Gruppe als Ganzes vor sich geht“ (Kibel 2001, S.150).
Herpertz (2001) fasst die Vorteile der gruppentherapeutischen Behandlung von Borderline-Patienten folgendermaßen zusammen:
•
Teilnehmer können neben dem Therapeuten als Identifikationsfiguren wirksam
werden
•
zwischenmenschliche Verhaltensprobleme sind in der Gruppe direkt beobachtbar
und können deshalb erlebnisnah erkannt, verstanden und modifiziert werden
•
die Gruppe wird gewöhnlich weniger bedrohlich erlebt als der Einzeltherapeut
•
günstigere soziale Verhaltensweisen können in der Gruppe ausprobiert werden
•
der Umgang mit Trennungssituationen kann im Umgang mit und am Modell von
Mitpatienten gelernt werden.
•
Kritik und Grenzsetzung durch Mitpatienten wird meist weniger kränkend erlebt
•
es entsteht im besten Fall ein förderlicher Gruppendruck
•
konstruktive Verhaltensänderung von Mitpatienten wirkt ermutigend (Lernen am
Modell).
6.3.2 Kombination mit Einzeltherapie
Zur Aufarbeitung von in der Gruppentherapie durch Gruppenfeedback und Konfrontationen erlittenen Verletzungen und Frustrationen muss die Kombination mit einer
Einzeltherapie angedacht werden (Herpertz 2001; Yalom 2003). Der Nachteil einer
alleinigen Gruppentherapie könnte nach Lohmer (2005) auch darin bestehen, dass
speziell
im
ambulanten Setting nicht in gleicher Intensität auf die Entwicklungsschritte des Einzelnen
eingegangen werden kann wie in der Einzeltherapie. Als Faustregel für zusätzliche Hilfe
mag laut Kibel (2001) gelten, dem Patienten gerade noch die Hilfe anzubieten, die der
Therapeut für erträglich hält. Zu viel Belastung des Therapeuten spürt der Klient und dies
würde sein negatives Selbstkonzept wahrscheinlich noch verstärken. Zu bedenken ist
aber, dass diese Kombination auch den Nachteil haben kann, dass die Gruppe gegenüber
dem „höherwertigen“ Einzel entwertet wird und dann wichtige Auseinandersetzungen in
der Gruppe eventuell nicht stattfinden.
6 Gruppentherapie in der Therapeutischen Wohngemeinschaft (TWG)
__65
6.3.3 Homogene Borderline-Gruppen
Ist die Befundlage zur Frage der Eignung des Settings Gruppe für die Behandlung von
Borderline-Patienten relativ eindeutig, so wird allerdings weiterhin diskutiert, ob diese
Patienten in homogenen Gruppen, in denen also alle Patienten eine Borderline-Störung
aufweisen, behandelt werden sollten. Die Vor- und Nachteile einer homogenen Gruppe
scheinen sich bisher die Waage zu halten, manche Therapeuten sehen gerade in einer
solchen Gruppenzusammensetzung einen Vorteil, andere raten ab. Lohmer (2005) spricht
sich für Spezialstationen für Borderline-Patienten aus, da sich diese Patienten aufgrund
ihrer spezifischen Dynamik nur schlecht zusammen mit weniger Beeinträchtigten behandeln ließen, sondern statt dessen eines homogenen Settings bedürften, in dem ihnen ein
spezielles Lernfeld zur Verfügung gestellt wird. Großen Nutzen könnten die Patienten
dabei aus ihrer Fähigkeit gewinnen, sich gegenseitig zu konfrontieren, aber auch einfühlsam zu sein und zu verstehen. In heterogenen Gruppen neigen Borderline-Patienten
seiner Meinung nach dazu, eine dominante Rolle einzunehmen, so dass andere zurückstehen und auch sie selber zu wenig konfrontiert und begrenzt werden (ähnlich Herpertz
2001). Bolm, Dulz u. Thomasius (2002) sprechen sich ebenfalls für Diagnosehomogenität
aus, da Borderline-Patienten vieles untereinander regeln können: sie begrenzen gegenseitig das Agieren, helfen einander und können durch intensive Gespräche die Therapie
unterstützen. Allerdings sind diese Bemerkungen im Zusammenhang mit der Befürwortung spezieller Borderline-Stationen entstanden und in Abgrenzung zur Behandlung
dieser Patienten auf allgemeinpsychiatrischen Stationen – zusammen mit zum Beispiel
psychotischen Patienten, die ein deutlich reizärmeres Setting benötigten - zu verstehen.
Herpertz (2001) und König und Kreische (2000) schlagen vor, unterschiedliche Schweregrade von Borderline-Patienten in unterschiedlichen Therapiephasen in Gruppen zusammen zu bringen, damit positive Identifikation und Unterstützung möglich werden. Dazu
bieten sich halboffene Gruppen natürlich besonders an.
Kibel (2001) hingegen empfiehlt die Ausbalancierung der Gruppe bezüglich der Persönlichkeitstypen, da seiner Meinung nach homogene Gruppen mit schwierigen Patienten
(damit sind Borderline- und Narzißtische Patienten gemeint) nicht leicht zu führen sind.
„Nach der Auffassung der meisten Gruppenpsychotherapeuten sollten die [Borderline]
Patienten nicht in homogenen Gruppen zusammengefasst werden, da andere neurotische Patienten in der Gruppe wichtige Korrekturfaktoren sind. Eine Ausnahme sind
stationäre Psychotherapien,…, in denen auch Borderline-Patienten in einer homogenen Gruppe zusammengefasst werden.“ (Janssen 2001, S. 232).
6 Gruppentherapie in der Therapeutischen Wohngemeinschaft (TWG)
__66
Auch Streek (2002) spricht sich für symptom- und störungsheterogen zusammengesetzte
Gruppen aus, da diese den natürlichen Bedingungen des sozialen Alltags ähnlicher sind.
Bei gleichzeitiger Behandlung von Patienten mit unterschiedlicher Diagnose und einem
unterschiedlichen Strukturniveau schlägt Ott (2001) für die tiefenpsychologischen Verfahren ein gemischtes Vorgehen vor: Deutungen gegenüber Gruppenteilnehmern, die
ausreichend über die Fähigkeit zur Selbstreflexion verfügen und selektiv-authentische
Antworten gemäß dem psychoanalytisch-interaktionellen Vorgehen (s. Kap 5.5.1) gegenüber den Klienten mit strukturellen Störungen.
Bei soviel Unterschiedlichkeit ist laut Mattke u. Eckert (2002) die Frage, ob eine homogene oder eine heterogene Gruppezusamensetzung günstiger ist, ebenso wie die Frage,
ob Kombination mit Einzeltherapie wirksamer ist als nur Gruppenbehandlung, empirisch
noch nicht entschieden. Deshalb haben die folgenden Empfehlungen immer auch nur
vorläufigen Charakter und sind den unterschiedlichen praktischen Erfahrungen geschuldet. So empfehlen König u. Kreische (2000) bei stationärer Behandlung kleine homogene
Gruppen (bis sechs Klienten) mit kürzerer Sitzungsdauer (60 statt 90min) und dafür höherer Behandlungsfrequenz (3-4 mal pro Woche); im ambulanten Setting wären Gruppen mit
bis zu drei Borderline-Patienten möglich, wenn die anderen Patienten stabil sind. Ähnlich
argumentiert Herpertz (2001), dass im ambulanten Bereich nicht mehr als ein bis zwei
Borderline-Patienten, die über ein Mindestmaß an Spannungstoleranz und Fähigkeit zur
Affektregulation verfügen, pro Gruppe aufgenommen werden sollten. Wenn heterogene
Gruppen geplant werden, sollte also immer auch an die übrigen Gruppenmitglieder und
die Fähigkeit der Gruppe, einen Borderline-Patienten mit seinen teils extremen Forderungen aufzunehmen, gedacht werden. Im Extremfall, wenn diese falsch eingeschätzt wird,
brechen diese Patienten ab oder machen den Borderline-Patienten zum Außenseiter.
6.3.4 Die Aufgaben des Gruppentherapeuten
Die Aufgaben des Gruppentherapeuten werden relativ einheitlich beschrieben (Mattke u.
Eckert 2002; Tschuschke u. Weber, 2002). Er muss eine aktive, strukturierende und
konfrontierende Haltung einnehmen und die Beiträge der Mitpatienten nutzen. Die
Gruppenleitung
sollte
unterstützend
und
strukturierend
erfolgen,
aber
nicht
überkontrollierend sein, psychoanalytisch kann man auch von der Übernahme von HilfsIch-Funktionen durch den Therapeuten sprechen. Der Gruppenleiter kann zur
Wahrnehmung und Differenzierung von Gefühlen anregen, damit die Patienten sich deren
Signalfunktion zu Nutze machen können. Bei selbst- oder fremdschädigendem Verhalten
6 Gruppentherapie in der Therapeutischen Wohngemeinschaft (TWG)
__67
machen können. Bei selbst- oder fremdschädigendem Verhalten sind gegebenenfalls
deutliche und eindeutige Grenzsetzungen notwendig.
„In vielen klinischen Situationen ist es die Fähigkeit des Therapeuten, Grenzen zu
setzen, was einen extrem fordernden Patienten, der Gruppeninteraktion meidet, in ein
produktives Gruppenmitglied verwandelt. Das Wissen, wann genährt und wann dies
gestoppt werden muss, ist die Kunst der Therapie, für die es keine Anleitungen gibt“
(Kibel 2001, S.150).
König (1993) empfiehlt zudem die Arbeit knapp am Widerstand: „Gute Berater und Therapeuten erkennt man auch daran, dass sie mit einem Klienten oder Patienten nahe an
dessen Toleranzgrenze arbeiten, ohne dass sie überschritten wird“ (S.227).
Vor allem aber sind positive Gruppennormen (s. Tab. 6.1), die ein chaotisches und
tendenziell destruktives interpersonelles Verhalten in produktive Bahnen lenken und die
Entwicklung von Kohäsion ermöglichen, zu etablieren und auf deren Einhaltung zu
achten.
Tab. 6.1: Konstruktive Gruppennormen (MacKenzie 2001, zitiert nach Mattke u. Eckert 2002):
Es wird pünktliche und regelmäßige Teilnahme erwartet.
An der verbalen Interaktion sind alle Gruppenmitglieder beteiligt, das heißt, sie konzentriert sich
nicht auf den Gruppenleiter.
Die Interaktion ist lebhaft, die Interaktionspartner wechseln, längere Monologe oder Dialoge sind
nicht erwünscht.
Es wird eine aktive Beteiligung am Gruppengeschehen erwartet.
Die anderen Gruppenmitglieder werden akzeptiert, ohne dass sie bewertet werden.
Die Mitglieder erleben die Gruppe als grundlegend unterstützend und Sicherheit gebend.
Es wird „Selbstöffnung“ (Self-disclosure) und Selbstreflexion erwartet.
Es wird ein Interesse daran erwartet, sich selbst besser zu verstehen.
Es besteht der nachdrückliche Wunsch, sich zu verändern.
Das Ausprobieren neuer Verhaltensweisen wird belohnt.
Das Herausstellen problematischer Aspekte eines anderen ist frei von erbarmungsloser Kritik.
Es gibt Hinweise (Kibel 2001), dass ein gleichförmiger, konsistenter Gruppenleiterstil
wichtiger als die theoretische Orientierung des Leiters ist, gleichgültig, ob das Konzept
mehr oder weniger rigide beziehungsweise strukturiert ist. Eine Atmosphäre der Konstanz
und Vorhersagbarkeit hilft diesen Patienten nämlich, sich sicher zu fühlen, auf dass sie
sich miteinander in Beziehung setzen können. Gleichzeitig und teilweise im Widerspruch
dazu wird aber auch darauf hingewiesen, wie wichtig eine flexible Handhabung der
6 Gruppentherapie in der Therapeutischen Wohngemeinschaft (TWG)
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therapeutischen Technik sei. Des Weiteren muss der Therapeut der Tendenz der Patienten, sich nicht akzeptiert zu fühlen, entgegenarbeiten. Empathische Reaktionen, Nachfragen, Neugier und demonstratives Interesse sind gefordert. Diese Haltung kann der
Therapeut sozusagen vormachen, als Modell, damit die Klienten diese empathischen
Reaktionen selbst zeigen. Konfrontation hingegen muss vom Gruppenleiter vorsichtig
eingesetzt werden, da er mehr als alle anderen die Gruppenmitglieder bloßstellen und
Gefühle des Attackiertseins oder der Beschämung hervorrufen kann, was für BorderlinePatienten oftmals unerträglich ist. Außerdem sollte der Therapeut möglichst allen Patienten mit annähernd gleich zugewandter emotionaler Akzeptanz und „Schicksalsrespekt“
begegnen.
Dem Gruppenleiter kommt weiterhin besondere Bedeutung zu, indem er die Atmosphäre
durch Moderierung schädigenden Verhaltens kontrolliert, Kohäsion und eine therapeutische Haltung fördert. Dies schließt Ermutigung für das Äußern intrapsychischer Probleme
sowie deren Übersetzung in Sprache, Toleranz für intergruppale Konflikte und Verhaltensweisen, die auch von Aggressivität gekennzeichnet sein können, mit ein. Bei der
Bearbeitung realtraumatischer Ereignisse kann es sich als problematisch herausstellen,
wenn der Therapeut einen zu aufdringlichen und nachforschenden Explorationsstil
ausübt, was einer Retraumatisierung des Patienten gleichkommen könnte. Durch Begleitung der Gruppe, das Fördern bestimmter Haltungen, die Ermutigung von Interaktion und
die Betonung von Gemeinsamkeit der Erfahrung, fördert der Gruppenleiter gegenseitige
Identifikationen zwischen den Gruppenmitgliedern, mit der therapeutischen Haltung und
schließlich mit der Gruppe selbst.
6.3.5 Die Bedeutung der haltenden Umgebung
Als ein wesentlicher Baustein der Therapie wird immer wieder die Schaffung einer haltenden Umgebung genannt (Dulz 2001). Winnicott verstand unter der haltenden Funktion
(holding function) der Mutter nicht nur eine Haltung der Fürsorglichkeit, ein Geben oder
Versorgen. Es war damit auch die Fähigkeit gemeint, auf- und anzunehmen, was das
Kind an Verhalten, insbesondere an Eigenart und Eigenwilligkeit bietet. „Dabei wäre unter
„Ertragen“ eine Fähigkeit zu verstehen, sich durch das Verhalten des Kindes nicht bedroht
zu fühlen und nicht aufgrund solcher Bedrohungsvorstellungen zu reagieren“ (Standke
1993, S. 81).
„Je früher die Störung des Patienten, je psychosenäher er einzuschätzen ist, desto
wichtiger ist die Rolle der „haltenden Funktion“ durch den Therapeuten und das ge-
6 Gruppentherapie in der Therapeutischen Wohngemeinschaft (TWG)
__69
samte Team.[…]Einem Borderline-Patienten mit psychotischer Symptomatik kann
man seine Halluzinationen nicht „verbieten“, sondern sie nur mittels der haltenden
Funktion und der daraus resultierenden Angstreduzierung zu nehmen helfen. Einem
reiferen Patienten kann man dagegen sagen, dass er eine bestimmte Form des Agierens zu lassen hat, wenn er weiterhin behandelt werden will – sofern man es nicht bei
dem bloßen Verbot belässt, sondern dem Patienten bestätigt, dass man ihn nicht
hinauswerfen will, sondern gerne in der Therapie fortfahren würde (haltende Funktion)“ (Dulz, Schreyer u. Nadolny 2000, S. 503).
Die Behandlung von Borderline-Patienten im Gruppensetting kann bei der Schaffung einer
haltenden Atmosphäre besondere Dienste leisten, denn die Gruppe selbst kann für den
Einzelnen haltende Funktion annehmen.
6.3.6 Schwierigkeiten bei der gruppentherapeutischen Behandlung
„[Es] wird angenommen, dass Patienten einander als Individuen helfen und dabei
sowohl zwischenmenschliche Fähigkeiten und Kreativität als auch Ichstärke entwickeln können. Nach meiner Erfahrung ist diese Annahme durchaus richtig. Allerdings
können Patienten einander auch sehr destruktiv beeinflussen: Auf zwei, die einander
helfen, kommt ein Psychopath, der potentiell einen anderen Patienten in den Selbstmord treibt“ (Kernberg 1992; S. 475).
Diese Aussage von Kernberg kann sicherlich als sehr pointiert bezeichnet werden. Aber
zutreffend ist, dass eine gruppentherapeutische Behandlung von Patienten mit schweren
Persönlichkeitsstörungen in stationären Einrichtungen auch problematische Züge aufweisen kann. Abschließend soll deshalb bezugnehmend auf König u. Kreische (2000) auch
auf einige Probleme hingewiesen werden, die sich bei einem solchen Setting ergeben
können:
•
in der Gruppe kann es zu Konflikten kommen, in denen sich die Gruppenmitglieder
durch ihr Verhalten überfordern
•
Identifikation mit anderen Gruppenteilnehmern kann auch entwicklungshemmend
sein, wenn sich die Patienten unkorrigiert mit der Pathologie anderer Patienten
identifizieren
•
Feedback kann die Frustrationstoleranz der oftmals leicht kränkbaren BorderlinePatienten übersteigen und zu impulsiven Reaktionen führen
•
besteht die Gruppe aus vielen labilen Patienten, kann der Therapeut eventuell die
aggressiven Impulse nicht auffangen und integrieren; die besonders von Borderline-Patienten benötigte, haltgebende Gruppenkohäsion kann Schaden nehmen.
6 Gruppentherapie in der Therapeutischen Wohngemeinschaft (TWG)
__70
6.4 Gruppentherapeutische Praxis in der TWG
6.4.1 Struktur
In der Therapeutischen Wohngemeinschaft findet Gruppentherapie an zwei Tagen der
Woche, jeweils montags und donnerstags, in der Zeit von 13.30 Uhr bis 15.30 Uhr statt.
Die maximal 24 Klienten der Einrichtung werden dazu auf vier Kleingruppen verteilt, die
von jeweils einem Bezugstherapeuten (insgesamt zwei männliche und zwei weibliche
Therapeuten) ohne Co-Therapeut geleitet werden. Die Therapeuten haben alle unterschiedliche Zusatzausbildungen (Psychodrama, Gestalttherapie, psychoanalytisch oder
verhaltenstherapeutisch orientierte Ausbildungen). Die Zuordnung der Klienten zu den
einzelnen Gruppen erfolgt in erster Linie anhand der aktuellen Gruppenstärke der halboffen geführten Kleingruppen, bei besonderen, durch die ausführlichen Vorstellungsgespräche bekannten Problemlagen werden aber auch gezielte Gruppenzuweisungen
vorgenommen – zum Beispiel wenn der Eindruck entstanden ist, dass ein Klient eher von
einem männlichen oder einem weiblichen oder einer speziellen therapeutischen Ausrichtung des Bezugs- und Gruppentherapeuten profitieren würde. Es gibt keine Aufnahmegruppe, die Klienten werden direkt ihren Kleingruppen zugeteilt, in denen sie für die
nächsten neun Monate verbleiben. Somit nimmt jeder Klient durchschnittlich an 80 Kleingruppen teil, dass heißt, es handelt sich vom Unfang und von der Dauer her eindeutig um
eine Langzeitbehandlung. Im Anschluss an die neun Monate sogenannter Kleingruppenzeit beginnt die Ausgliederungszeit – eine Art interner Adaption – bei der alle Klienten in
eine Gruppe kommen. In der sogenannten Ausgliederungsgruppe, die von einem Mitarbeiter geleitet wird, der dann für die restlichen drei Monate auch zum Bezugstherapeuten wird, stehen insbesondere Probleme der Arbeits- und Wohnungssuche im Zentrum
der Arbeit. Aufgrund der gewachsenen Beziehung zum alten Bezugstherapeuten kann
auch dieser bei Bedarf noch zu Gesprächen aufgesucht werden.
6.4.2 Inhalt
Jeder Gruppentherapeut ist für die Gestaltung seiner Gruppensitzungen selbst verantwortlich und kommt dem in erster Linie mithilfe der ihm durch seine Zusatzausbildung zur
Verfügung stehenden Methoden nach. Aber von allen Besonderheiten abstrahierend kann
gesagt werden, dass in der Therapeutischen Wohngemeinschaft neben der störungsspezifischen Behandlung der Suchterkrankung zum Beispiel mittels einer speziellen Rückfallprophylaxe-Gruppe vor allen Dingen versucht wird, Abhängigkeit nicht als eine isolierte
Störung anzusehen, sondern zu berücksichtigen, dass die Suchtentwicklungen der Klienten oftmals von gestörten Interaktionen und Beziehungserfahrungen beziehungsweise
6 Gruppentherapie in der Therapeutischen Wohngemeinschaft (TWG)
__71
von schon zuvor bestehenden tiefgreifenden defizitären Persönlichkeitsentwicklungen
mitbedingt sind. Die Probleme der Klienten treten oft gerade im abstinenten Zustand in
verstärktem Maße auf, da die Drogen oder der Alkohol als die bisherigen Hilfsmittel, mit
diesen Defiziten zurecht zu kommen, wegfallen und der Klient nun ohne diese Substanzen mit seinen Mitmenschen, seinen Problemen und belastenden Gefühlen umgehen
muss. Eine rein suchttherapeutisch fundierte Behandlung unter Missachtung der Persönlichkeitsproblematik wie sie meiner Meinung nach zum Beispiel Lindenmeyer (2004)
vorschlägt, wird deshalb für nicht ausreichend und verkürzt angesehen. Im Gegenteil
sollten bei der suchttherapeutischen Behandlung diese Störungen im interpersonellen
Bereich mit im Zentrum der Behandlung stehen, um eine zukünftige abstinente Lebensweise zu erreichen. Dulz (2000) ist in diesem Zusammenhang unbedingt zuzustimmen,
wenn er den Standpunkt vertritt, dass Rückfälle nach Drogentherapien deutlich zu verringern wären, wenn man eine Therapie mit dem Ziel der strukturellen Veränderung des
Patienten durchführen würde. Jede Form einer reinen Verhaltensänderung mag insbesondere bei schwer gestörten Borderline-Patienten von vielleicht kurzfristigem Erfolg
gekrönt sein, eine dauerhafte Stabilisierung hingegen ist auf diesem Weg nur selten
erreichbar. Diese Stabilisierung schließt nämlich die Auflösung der intrapsychischen
Notwendigkeit einer Drogensucht ein. Man könnte somit von einem im weitesten Sinne
tiefenpsychologisch-interpersonellen Grundkonsens der Therapeuten der Therapeutischen Wohngemeinschaft und einem dementsprechenden Konzept sprechen.
Der Fokus auf die problematischen interaktionellen Verhaltensweisen der Klienten und
deren Inszenierung im Therapiealltag und speziell in der therapeutischen Gruppe (Gruppe
als sozialer Mikrokosmos) kann sich allerdings abhängig von den Fähigkeiten und Besonderheiten der Klienten als äußerst schwierig erweisen.
6.5 Schlussfolgerungen und Empfehlungen für die Praxis
„Die Behandlungsform der therapeutischen Gemeinschaft, […], bietet meines Erachtens die beste Voraussetzung dafür, eine „lernende Gemeinschaft“ zu etablieren
(Lohmer 2005, S. 135).
Klienten wie der oben beschriebene Herr A. ließen mich eine Zeit lang daran zweifeln, ob
derart schwierige Patienten in einem stationären Setting wie dem der Therapeutischen
Wohngemeinschaft überhaupt zu behandeln seien. Zu Beginn meiner Beschäftigung mit
dem Thema dieser Masterarbeit, ob Gruppentherapie mit Borderline-Patienten in einer
6 Gruppentherapie in der Therapeutischen Wohngemeinschaft (TWG)
__72
stationären Einrichtung der Suchtkrankenhilfe unter besonderer Berücksichtigung der
Bearbeitung der Persönlichkeitsproblematik überhaupt sinnvoll ist, stand also große
Skepsis bezüglich des Ergebnisses eines solchen Unterfangens. Insbesondere diese
schwierigen Klienten ließen Zweifel aufkommen, ob das in der Therapeutischen Wohngemeinschaft gebotene Behandlungssetting überhaupt geeignet ist, Veränderungen und
therapeutische Fortschritte zu erreichen. Auch Dulz (2001) sieht Behandlungen in
Drogeneinrichtungen kritisch, da Borderline-Patienten eine reine (!) Suchttherapie seiner
Meinung nach wahrscheinlich nicht durchstehen und die Therapie abbrechen, ihren
Rauswurf provozieren oder eben nicht profitieren.
Diese auf die Sinnhaftigkeit der Behandlung von Borderline-Patienten bezogene Skepsis
rührte auch daher, dass die vielfältigen Probleme, die bei der Behandlung dieser schwierigen Personengruppe im Alltag immer wieder auftraten, zu teilweise unkonventionellen
Lösungen führten wie zum Beispiel der Befreiung von der eigentlich von allen Klienten
geforderten Teilnahme an den Kleingruppen bei interpersonell besonders gestörten Klienten. Diese Vorgehensweise war zwar immer gut gemeint, aber nicht immer auch konzeptionell begründet und durchdacht. Die intensive Beschäftigung mit der Literatur zu diesem
Thema hat in mir aber die Erkenntnis reifen lassen, dass bei aller Regelhaftigkeit, über die
eine therapeutische Maßnahme auch und gerade für Borderline-Patienten verfügen muss,
auch immer ein flexibles und variables Vorgehen, welches von bloßem Mitagieren zu
unterscheiden wäre, gefragt ist. Dieses Vorgehen muss den jeweiligen Bedürfnissen,
Fähigkeiten und Grenzen der Klienten angepasst sein. So kann zum Beispiel bei dem
einen Klienten übermäßiger Sport als behandlungsbedürftiges Symptom gelten (bei
bestehender bulimischer oder anorektischer Komorbidität), bei einem anderen hingegen
sportliche Betätigung förderungswürdig sein. Oder wenn es sich eben im Laufe der
Behandlung herausstellt, dass ein Klient aufgrund seiner großen Defizite im Bereich der
Toleranz von Spannung, der Affektregulation und der Impulskontrolle nicht in der Lage ist,
ein gruppentherapeutisches Setting zu bedienen, so ist auch im Einzelfall die Befreiung
des Klienten von dieser Regelung in Ordnung, wenn es keine Möglichkeit der Verlegung
in ein anforderungsärmeres Therapiesetting gibt, wie es eventuell innerhalb größerer
therapeutischer Verbünde der Fall ist. Auch kann es bei Borderline-Patienten in Zeiten
großer innerer Anspannung durchaus sinnvoll sein, dass sie sich zurückziehen dürfen.
Diese Auszeit wäre bei den zumeist von einem sehr rigiden Über-Ich beziehungsweise
von starren kognitiven Schemata gesteuerten Klienten eventuell schon ein großer Fortschritt.
6 Gruppentherapie in der Therapeutischen Wohngemeinschaft (TWG)
__73
Bolm, Dulz u. Thomasius (2002) unterscheiden 5 Subgruppen von Borderline-Patienten.
Unter anderem gebe es eine Subgruppe der besonders Ich-schwachen Patienten mit
wenig Reflexionsfähigkeit, bei der primär stützende und strukturierende Therapie im
stationären Rahmen nötig sei. Wenn bei diesen Patienten die Vorraussetzungen für eine
stationäre Psychotherapie mit dem Ziel der strukturellen Veränderung nicht gegeben sind,
bedarf es nach Meinung der Autoren eines variablen Vorgehens im Sinne einer stabilisierenden, strukturierten und milieuorientierten Arbeit ohne aufdeckende Bearbeitung eines
Realtraumas, um eine unbeherrschbare Dekompensation des Klienten zu verhindern. Der
von mir beschriebene Klient gehört sicherlich zu dieser besonders schwachen Gruppe
von Borderline-Patienten.
Man kann feststellen, dass ein solcher Klient auch von einer speziellen Borderline-Station
profitieren könnte - ungeachtet der Tatsache, dass solche Stationen relativ wenig verbreitet sind und es im Zuge der Schließung großer psychiatrischer Kliniken, welche die
Möglichkeit der Spezialisierung bieten, auch in Zukunft nicht einfach sein dürfte, Klienten
in eine solche Behandlung zu überweisen. Die kurzfristige Behandlung auf einer allgemeinpsychiatrischen Station hingegen war ja im Fall des beschriebenen Klienten A. auch
nicht unproblematisch und bedeutete aufgrund der Schwierigkeiten bei der Eingewöhnung
in dieses neue Umfeld und der schwierigen Begleitumstände in Form des Suizids einer
Mitpatientin auch wieder eine erhöhte Belastung für den Klienten. Unter der Voraussetzung, dass sich eine gute Beziehung zwischen Klient und Therapeut etabliert hat, lässt
sich meines Erachtens feststellen, dass eine therapeutische Arbeit auch in dem von mir
beschriebene Setting der Therapeutischen Wohngemeinschaft zum Wohl des Klienten
möglich ist. Außerdem gilt es zu bedenken, dass sich selbst bei sorgfältigen Eingangsprüfungen wie den beschriebenen Vorstellungsgesprächen eine Borderline-Problematik bei
den neu aufgenommenen Klienten vielfach erst im Verlauf eines längeren Aufenthaltes
nachweisen lässt. Selbst wenn man es wollte, kann man es bei der Arbeit mit Drogenabhängigen meiner Meinung nach somit nicht verhindern, mit Borderline-Patienten zu arbeiten und sollte sich dementsprechend darauf einstellen.
Des Weiteren glaube ich, dass generell die Form der therapeutischen Wohngemeinschaft
als eine Sonderform stationärer Behandlung gut geeignet ist für Patienten mit BorderlineStörungen. Eine therapeutische Wohngemeinschaft verbindet ein hohes Maß an Eigenverantwortung und Selbständigkeit mit eindeutigen, das soziale Leben steuernden
Regeln, Werte und Normen. Diese äußere Struktur kann die bei vielen Patienten fehlende
innere Struktur ersetzen und im besten Fall kommt es zu einer Internalisierung dieser
gesünderen Struktur. Die Übernahme von verantwortlichen Ämtern und Rollen innerhalb
6 Gruppentherapie in der Therapeutischen Wohngemeinschaft (TWG)
__74
der Gemeinschaft (Küchenverantwortlicher, Klientensprecher, etc.) hat eine selbstwertfördernde Funktion und kann bei ausreichender Identifikation mit dieser Rolle Abstand und
Schutz vor schädigenden Persönlichkeitsanteilen bedeuten.
Aufschlussreich finde ich auch die Ausführungen von Dulz, Schreyer und Nadolny (2000),
welche auf die große Bedeutung der Sympathie für die Klienten hinweisen. Deutlich grenzen sie dabei den Begriff der Sympathie vom geläufigeren Interesse und der Empathie ab.
Letztere halten sie für die Behandlung von Borderline-Patienten nicht für ausreichend,
sondern lediglich für die Basis der therapeutischen Technik. Interesse könne mit der Zeit
auch erlahmen und ein Beziehungsabbruch seitens des Therapeuten die Folge sein.
Sympathie hingegen sei die Voraussetzung für eine verlässliche, auch Krisen überstehende Beziehung, die sich von einem formal korrekten Umgang unterscheide. Eine
persönlich engagierte Haltung, die von Sympathie für den Klienten unterstützt wird, muss
also nicht unprofessionell als „Verwicklung“ oder „Verstrickung“ angesehen werden,
sondern kann im besten Fall eine Grundlage der Behandlung sein.
Trotz der Einschätzung, dass ein therapeutisches Setting wie das Beschriebene gut
geeignet ist, auch schwierigen Klienten Hilfe zu bieten, sollen noch einige Hinweise gegeben werden, was sich an der sicherlich geeigneten Konzeption und Struktur der Therapeutischen Wohngemeinschaft verbessern ließe. Um die aufgrund der geringen Spannungstoleranz sowieso schon leicht zu überfordernden Klienten nicht unnötig zu belasten,
wäre zu überlegen, ob anstatt der zweimal wöchentlich stattfindenden zweistündigen
Kleingruppe nicht die Möglichkeit bestünde, die Gruppentherapie öfter, dafür aber weniger
lang stattfinden zu lassen (beispielsweise viermal wöchentlich für je eine Stunde). Da es
konzeptionell nicht vorgesehen ist, eine reine Borderline-Einrichtung zu etablieren, also
immer auch eine heterogene Zusammensetzung der Klientenschaft angestrebt wird, sollte
des Weiteren bei der Zuteilung der neuen Patienten verstärkt darauf geachtet, die Gruppenzusammensetzung so gut wie möglich auszubalancieren, schwierige Patienten also
auf mehrere Kleingruppen zu verteilen, um die Belastung auch der anderen Klienten
überschaubar zu halten. Auch die Kombination von Gruppentherapie mit regelmäßiger
Einzeltherapie halte ich für eine sinnvolle Ergänzung bei der Behandlung von BorderlinePatienten. Vorstellungsgespräche mit Therapiebewerbern als Eingangsvoraussetzung
werden meines Erachtens auch weiterhin notwendig sein, um zu verhindern, dass zu viele
Borderline-Patienten in die Einrichtung gelangen, da dies ansonsten die Möglichkeiten der
Einrichtung übersteigen würde.
6 Gruppentherapie in der Therapeutischen Wohngemeinschaft (TWG)
__75
Wenig Literatur habe ich zum Thema Co-Therapie bei Borderline-Patienten gefunden. Mir
erscheint es aber nach allem bisher Dargestellten zumindest überlegenswert, in der
beschriebenen Einrichtung über die Einführung eines solchen Systems nachzudenken
und insbesondere eine aufgrund der Zusammensetzung des therapeutischen Teams gut
umsetzbare gemischtgeschlechtliche Kombination anzustreben.
Mit dieser Arbeit sollte die grundsätzliche Machbarkeit von Gruppentherapie mit Borderline-Patienten in einem stationären Setting innerhalb der Suchtkrankenhilfe erkundet
werden, ohne die Schwierigkeiten im Umgang mit diesen Klienten zu bagatellisieren. Als
Ergebnis kann man meines Erachtens festhalten, dass Borderline-Patienten in einer Einrichtung wie der Therapeutischen Wohngemeinschaft unter der Vorraussetzung einer heterogenen Gruppenzusammensetzung durchaus zu integrieren und behandeln sind. Bei
aller Zuversicht, dass sich therapeutische Maßnahmen bei dieser schwierigen Patientengruppe durchaus lohnen, sollte man aber die Ziele solcher Maßnahmen realistisch setzen.
Bei besonders beeinträchtigten Borderline-Patienten kann es schon ein Erfolg sein kann,
eine therapeutische Arbeitsbeziehung herzustellen.
Insgesamt glaube ich aber, dass alle Beteiligten - der betroffene Klient, die Mitklienten
und die Mitarbeiter – von einer Behandlung profitieren können. Die Beschäftigung mit dem
Thema hat mich auf jeden Fall ermutigt, die bei dieser Arbeit auftretenden Schwierigkeiten
weiterhin anzugehen.
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