Dissoziative Bewegungsstörungen in der Psychosomatik
Werbung
Krankenhaus für Kinder und Jugendliche Dissoziative Bewegungsstörungen in der Psychosomatik Neurologisch? Psychisch? Beides? Dr. Gereon Schädler Chefarzt Pädiatrie 2 (Neuropädiatrie-Sozialpädiatrie-Psychosomatik) Krankenhaus für Kinder und Jugendliche Agenda 1. 2. 3. 4. 5. Definitionen, Erscheinungsformen Fallbeispiele kurz Neurobiologie von Motorik, Lernen und Emotion Fallbeispiel ausführlich Zusammenfassung Krankenhaus für Kinder und Jugendliche Allgemeine Definition: Dissoziative Störung (F44) • Teilweiser oder vollständiger Verlust der normalen Integration des Erlebens und Handelns (Erinnerungen, Identitätsbewusstsein, Empfindungen, Kontrolle von Körperbewegungen) • Kein Nachweis einer körperlichen Krankheit, um die Symptome (hinreichend) zu erklären • Zeitlicher Zusammenhang der Symptomatik mit belastenden Ereignissen, Problemen, Bedürfnissen Krankenhaus für Kinder und Jugendliche Konzept der dissoziativen Störung • Eng verbunden mit dem Namen Pierre Janet (Zeitgenosse Freuds), der sich der Erforschung dieses Phänomens gewidmet hat. • Entstehung einer Dissoziation: verschiedene Faktoren – insbes. real erlebte Traumata blockieren die integrative Funktion des Bewußtseins und entwickeln sich zu "idées fixes“ ("L’Automatisme psychologique" ,1889) • Modell der Desintegration und Fragmentierung des Bewußtseins Krankenhaus für Kinder und Jugendliche Merkmale Dissoziative Störung (I) • Verlust oder eine Veränderung von Bewegungsfunktionen oder Empfindungen, meist Hautempfindungen • Patient wirkt körperlich krank, ohne dass eine körperliche Ursache zur Erklärung der Symptome nachweisbar ist. • Die Symptome folgen häufig den Vorstellungen des Patienten von einer körperlichen Krankheit, die von physiologischen oder anatomischen Gegebenheiten abweichen können. Krankenhaus für Kinder und Jugendliche Merkmale Dissoziative Störung (II) • Behinderung durch den Funktionsverlust hilft dem Patienten, einem unangenehmen seelischen Konflikt zu entgehen • Obwohl die Probleme oder Konflikte anderen klar sein können, verleugnet die betroffene Person sie häufig und führt jegliches Leiden auf die Symptome oder die daraus entstehende Behinderung zurück. Krankenhaus für Kinder und Jugendliche Merkmale Dissoziative Störung (III) • Der Grad der Behinderung, der auf diese Symptome zurückzuführen ist, kann von Mal zu Mal wechseln und hängt von der Zahl und von der Art der anwesenden Personen, sowie vom emotionalen Zustand des Patienten ab • Neben einem zentralen und konstanten Kern von Symptomen mit Bewegungsverlust oder Empfindungsstörungen, ohne willentliche Kontrolle, kann zusätzlich aufmerksamkeitssuchendes Verhalten unterschiedlichen Ausmaßes vorkommen. Krankenhaus für Kinder und Jugendliche Merkmale Dissoziative Störung (IV) • Bei einigen Patienten entwickeln sich die Symptome in enger Beziehung zu psychischem Stress, bei anderen aber lässt sich dieser Zusammenhang nicht feststellen. • Das ruhige Annehmen einer ernsthaften Behinderung kann sehr auffallend wirken, ist aber nicht die Regel; • Dieses findet sich auch bei Personen, die mit einer offensichtlichen und ernsten körperlichen Krankheit konfrontiert sind. Krankenhaus für Kinder und Jugendliche Merkmale Dissoziative Störung (V) • Häufig prämorbide Auffälligkeiten in Beziehungen und Persönlichkeit • Enge Verwandte oder Freunde haben vielleicht unter einer körperlichen Krankheit mit ähnlichen Symptomen gelitten wie jetzt der Patient. • Leichte und vorübergehende Formen dieser Störungen findet man in der Jugend häufig, besonders bei Mädchen, längere Verläufe meist bei jungen Erwachsenen. • Manche Menschen entwickeln mit Ausbildung dieser Symptome bei Belastung ein sich wiederholendes Reaktionsmuster, das auch noch im mittleren und hohen Alter auftreten kann. Krankenhaus für Kinder und Jugendliche Dissoziative Bewegungsstörung (F 44.4) • Vollständiger oder teilweiser Verlust der Bewegungsfähigkeit eines oder mehrerer Körperglieder • Die Lähmung kann partiell, mit schwachen oder langsamen Bewegungen, oder vollständig sein. • Unterschiedliche Formen und verschiedene Grade mangelnder Koordination (Ataxie) können besonders in den Beinen vorkommen, so dass es zu einem bizarren Gang kommt oder zur Unfähigkeit, ohne Hilfe zu stehen (Astasie, Abasie). Krankenhaus für Kinder und Jugendliche „Pseudoneurologische“ Manifestation • • • • • Oft Para- oder Hemisymptomatik Partielle Schwäche oder vollständige Schlaffheit Zittern, Schütteln Unfähigkeit zu stehen und zu gehen Patienten suchen Hilfe, lehnen sich an, halten sich fest, akzeptieren Hilfsmittel • Symptomatik stärker ausgeprägt bei Publikum, schwächer bei Ablenkung Krankenhaus für Kinder und Jugendliche Epidemiologie Krankenhaus für Kinder und Jugendliche Fallbeispiele Krankenhaus für Kinder und Jugendliche Beispiel 1, Dissoziative Bewegungsstörung (I) • In der Schule spricht eine Mitschülerin von "Krabbeltieren", darauf entwickelt sich bei der Patientin ein Zucken von Schulter und Kopf. • Bisher waren derartige Beschwerden nie aufgetreten, keine Krampfanfälle bisher, keine Epilepsien in der Familie bekannt. • Z.n. Appendektomie 2011, sonst keine Erkrankungen in der Vorgeschichte. Krankenhaus für Kinder und Jugendliche Beispiel 1, Dissoziative Bewegungsstörung (II) • Zunächst erschien die Patientin auf Station völlig unauffällig und unbeschwert. Am Morgen des 27.04.2012 sah die Patientin eine Fliege im Zimmer krabbeln und begann erneut mit Zuckungen von Schultern und Hals • Sie bewegte wechselnd die Schulter zur Wange oder die Wange zur Schulter, durch Ablenkung kurz zu unterbrechen • Gesamtdauer ca. 20 min. • Unbeeinträchtigte Kommunikation und korrekte Ausführung von neurologischen Tests Krankenhaus für Kinder und Jugendliche Beispiel 2 B. Felix * 11.6.1999 Krankenhaus für Kinder und Jugendliche B. Felix * 11.6.1999, Anamnese • 6. Klasse Gymnasium mit guten Leistungen, sozial integriert. • Vor 2 Wochen während einer Mathematikprüfung Hitzegefühl und Schwindel. Ganzer Körper habe „gezittert“. Dabei wach, orientiert und ansprechbar. • Zittern der Arme sei nach 2 Tagen verschwunden. • Zittern der Beine immer noch beim Gehen, läuft auf den Zehenspitzen. Braucht Hilfe bei Treppensteigen. • Seit dem Vorfall kein Schulbesuch mehr • Stationäre Aufnahme zur Beobachtung, Diagnostik Krankenhaus für Kinder und Jugendliche B. Felix * 11.6.1999 Ambulante Voruntersuchung am 14.3.2012 Krankenhaus für Kinder und Jugendliche Konsil Psychosomatik (OÄ Dr. Hämmerle 16.03.2012) • Verdacht auf dissoziative Bewegungsstörung: • Hinweise auf mathematikbezogene schulische Leistungsängste bei hohen Selbstansprüchen. • Psychoedukatives Gespräch mit der Mutter, die offen für eine psychosomatische Hypothese war. • Ermutigung des Jungen zur Wiederaufnahme der Alltagsaktivitäten einschließlich Schulbesuch • keine "Schonung" aus mütterlicher Besorgnis • sekundären Krankheitsgewinn vermeiden Krankenhaus für Kinder und Jugendliche Zusammenfassung kurzstationärer Aufenthalt: • Felix erscheint sehr ehrgeizig und leistungsorientiert. Klarer Zusammenhang zwischen dem Zeitpunkt der Symptomatik mit der Mathematik-Prüfung, die Felix sehr viel Stress macht, da Mathe sein einziges Fach mit einer durchschnittlichen Leistung ist. • Zunächst noch Laufen mit kleinschlägigem Tremor in beiden Beinen, keine Gleichgewichtsprobleme, keine Stürze. • Beginn einer physiotherapeutischen Behandlung. Hier wird v. a. die Propriozeption und Wahrnehmung geübt. Davon profitiert Felix deutlich, im Verlauf zittert nur noch das linke Bein beim Gehen. Nach der 2. Behandlung fast eine Restitutio ad integrum. • Empfehlung: Physiotherapie weiter für 2 Termine zur Stabilisierung des Erfolgs. Im Verlauf Erlernen von Entspannungsverfahren. Krankenhaus für Kinder und Jugendliche Verlauf nach 5 Tagen (19.3.2013) Krankenhaus für Kinder und Jugendliche Beispiel 3 D, Melanie, * 23.3.2000 Krankenhaus für Kinder und Jugendliche Beispiel 3, D, Melanie, * 23.3.2000 • 5/12 Beginn der Symptomatik mit einer Visusstörung des linken Auges, die sich spontan besserte. • 6/12 Kraftminderung und Sensibilitätsstörung des rechten Armes. Unauffällige Abklärung im Zentalklinikum Augsburg (MS-Diagnostik inkl. LP und MRT Schädel) • Seit 27.06. 12 Besserung der Armsymptomatik. Statt dessen Kraftminderung- und Sensibilitätsminderung im Bereich beider Beine strumpfförmig unterhalb der Patella beginnend • Kein Laufen, Fortbewegung nur im Rollstuhl. Geringer Leidensdruck für die Patientin. • Melanie besucht die 6. Klasse in der Realschule, welche sie vermutlich wiederholen muss. Sie gibt Stress durch diverse Lehrer an. Krankenhaus für Kinder und Jugendliche D., Melanie, Anamnese, Untersuchung 3.7.2013 Krankenhaus für Kinder und Jugendliche Sensibilitätsprüfung, Kraft-Prüfung Krankenhaus für Kinder und Jugendliche D., Melanie, Verlauf • Es zeigten sich neurologisch inkongruente Befunde. Die Symptomatik kann keinem organischen Krankheitsbild zugeordnet werden. • Melanie selber kann sich gut vorstellen, dass die Symptomatik durch Schulstress bzw. Stress mit ihren Lehrern kommen könne. Eine weitere ambulante und ggf. im Verlauf stationäre Anbindung an die Psychosomatik wurde mit Melanie und der Mutter besprochen. • Der vorsichtshalber vereinbarte Termin zum MRT der Wirbelsäule wurde von der Mutter abgesagt, da Melanie einen Tag nach Entlassung erfreulicherwiese wieder beschwerdefrei war und regulär laufen konnte. Krankenhaus für Kinder und Jugendliche Gangbild nach 14 Tagen Krankenhaus für Kinder und Jugendliche 4. Neurobiologie von Motorik, Lernen und Emotion Krankenhaus für Kinder und Jugendliche Lokalisation motorischer Handlungsplanung Aus: Kandel et al., Principles of Neural Science, 2000 Motorisches System: Corticospinal Krankenhaus für Kinder und Jugendliche Cerebellär Kandel et al., Principles of Neural Science, 2000 Extrapyramidal Rohkamm: Taschenatlas Neurologie, 2009 Krankenhaus für Kinder und Jugendliche Spezifische somatotope Gliederung von Motorik und Sensorik Motorik Sensorik Duus: Neurologisch-topische Diagnostik, 1987 Kandel et al.: Principles of Neural Science, 2000 Krankenhaus für Kinder und Jugendliche Verbindungen zwischen motorischem und limbischem System: Neuronen-Kreis v. Papez Krankenhaus für Kinder und Jugendliche Neuronale Wege für gelernte Angst Olfaktorische Reize Fight or Flight Visuelle Auditive Gustatorische Taktile Reize Modifiziert nach Bear et al. 2009 Krankenhaus für Kinder und Jugendliche Zusammenhang von Angst und Amygdala-Funktion Ängstliche Gesichter: Höhere Aktivität in Amygdala Neutrale Gesichter: Unveränderte Amygdala-Aktivität Nach Breiter et al. 1996 Krankenhaus für Kinder und Jugendliche Topik von Emotion und Lernen Angst Lernen Krankenhaus für Kinder und Jugendliche Schmerz: Gleiche Lokalisation für emotionale Bewertung Cing. cort von physischem und „sozialem“ Schmerz im ACC Ant. Cing. Physischer Schmerz Sozialer Schmerz ACC ACC Science 1997 Science 2003 für Kinder und Jugendliche Lernen:Krankenhaus Dauerstimulation bewirkt Synapsen-Vermehrung Repetitive Stimulation Krankenhaus für Kinder und Jugendliche Krankenhaus für Kinder und Jugendliche Glutamat-Rezeptoren Krankenhaus für Kinder und Jugendliche Dystone Phänomene bei Epilepsien Schmidt, Elger 1999 Krankenhaus für Kinder und Jugendliche Rezeptorstimulation beim epileptischen Anfall Reziprok verknüpfte Transmittersysteme: Initiation and Modulation von Bewegungen Krankenhaus für Kinder und Jugendliche Excitatory • Cerebral, frontal Cortex • Thalamus IL, intralaminar thalamic nuclei; VA, ventral anterior nucleus; VL, ventral lateral nucleus MD, mediodorsal nucleus; STN, subthalamic nucleus; Inhibitory • • Caudatum/Putamen Globus pallidus GPe, globus pallidus pars externa; GPi, globus pallidus pars interna; • Substantia nigra SNpc, substantia nigra pars compacta; SNpr, substantia nigra pars reticulata; • • Superior colliculus (SC) Pedunculo-Pontine Area (PPA) Singer et al. 2010 Wichtige Neurotransmitter: Glutamat, GABA, Dopamin Krankenhaus für Kinder und Jugendliche Gezielte Handlung durch räumliche und zeitliche perifokale Hemmung Nambu A, Tokuno H, Hamada I, et al: Excitatory cortical inputs to pallidal neurons via the subthalamic nucleus in the monkey, J Neurophysiol 84:289–300, 2000.) Krankenhaus für Kinder und Jugendliche Medikamenteninduzierte Dystonie Krankenhaus für Kinder und Jugendliche Multifaktorielle Genese Genetisch bedingte Disposition + Persönlichkeitsmerkmale + frühe Erfahrungen + live events + Stressantwort: → Überproduktion von Neurotransmittern und Stresshormonen → funktionelle und strukturelle Beeinträchtigung der Informationsverarbeitung (Gedächtnis und exekutive Funktionen) und der Affektregulation, prozedurales und deklaratives Gedächtnis arbeiten „parallel“ → dissoziative Symptomatik → Psychopathologie → diese erhöht den Stress → circulus vitiosus Krankenhaus für Kinder und Jugendliche Einfluss frühkindlicher Erfahrungen auf Anfälligkeit bzw. Widerstandskraft für körperliche oder seelische Erkrankungen Neue Erklärungen für menschliches Verhalten (Spektrum Spezial: Gene und Umwelt, 2/13) Krankenhaus für Kinder und Jugendliche Fallvorstellung 4 Krankenhaus für Kinder und Jugendliche B., Sebastian, * 6.3.2000 Krankenhaus für Kinder und Jugendliche Vorgeschichte • Schwangerschaft o. B., Sectio bei BEL • Kindergarten: gerne alleine gespielt • Grundschule: Integration erschwert, Hänseleien, Probleme: Lesenlernen, Motorik und Konzentration • Übertritt Gymnasium, mäßige Leistungen, rasche Auffassungsgabe, Anstrengungsbereitschaft gering, Bloßstellungen durch Sportlehrerin • Chronische Ticstörung, bislang unbehandelt Krankenhaus für Kinder und Jugendliche Vorgeschichte • Klassensprecher, Saxophon in der Gemeindeband, Ministrant, Aikidotraining • Benennt Freunde, beschäftigt sich jedoch am liebsten allein oder mit dem Vater (Modelleisenbahn, Zeichnen) • 2011 nach Infekt kein Schulbesuch zwischen Faschingsund Osterferien wegen Husten • Primärpersönlichkeit: Ängstlich-vorsichtig, sensibel Krankenhaus für Kinder und Jugendliche Aktuelle Anamnese • • • • • • 3 Wochen vor Aufnahme Racheninfekt 29.11. (anstrengender Schultag): Auffälligkeiten der Atmung 30.11.: Kein Schulbesuch 01.12.: Zucken und Schütteln der Extremitäten, Schwäche Zunahme der Beschwerden, Schreckhaftigkeit, Astasie, Abasie 05.12.: Einweisung (V. a. Ticstörung nach Streptokokkeninfektion, Bitte um organische Abklärung) Krankenhaus für Kinder und Jugendliche S. - Aufnahmetag - 5.12.11 Krankenhaus für Kinder und Jugendliche Neurologische Untersuchung - 5.12.11 Krankenhaus für Kinder und Jugendliche Zeichnen - 8.12.11 Krankenhaus für Kinder und Jugendliche Zeichnungen - 8.12.11 Krankenhaus für Kinder und Jugendliche Differenzialdiagnosen • Infektiöse Enzephalitis • Immunologisch verursachte Enzephalopathie (Hashimoto, NMDA, LE, Multiple Sklerose…..) • Tumore, Intoxikationen • Störung der Basalganglien, EPMS, Chorea Sydenham • Epilepsie • Neuro-muskuläre Erkrankungen • Gilles-de-la-Tourette Syndrom • Artifizielle Störung / Simulation • PANDAS Krankenhaus für Kinder und Jugendliche Klinische Befunde • Somatischer Status Adipositas, Hyperopie, sonst unauffällig • Neurologischer Status Keine Steh- oder Gehfähigkeit bei regelrechter Kraft, keine Choreoathetose oder Ataxie, Eigenreflexe, Hirnnerven unauffällig, keine pathologischen Reflexe Krankenhaus für Kinder und Jugendliche Apparative Befunde • EEG keine epileptische Aktivität, während Fotostimulation massive Zunahme der Bewegungsstörung • MRT unauffällig, insbesondere Basalganglien und Substantia nigra • EKG, Echokardiografie unauffällig Krankenhaus für Kinder und Jugendliche Labor • Keine Entzündungszeichen (Serum, Liquor) • Infektserologie, Liquor, Stuhl negativ (HSV, HHV6, VZV, Mycoplasma pneumoniae, Enteroviren, FSME) • Liquorbefunde negativ: NMDA-Rezeptoranalyse, Anti-Kaliumkanal-Antikörper, oligoklonale Banden, Proteine • Autoantikörper negativ: ANA, Anti-ds-DNS, Schilddrüse Krankenhaus für Kinder und Jugendliche PANDAS ? Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder Associated with Streptococcal Infection • Anamnestisch Infekt mit Halsschmerzen drei Wochen vor Beginn der Symptomatik • Einweisung: V. a. Ticstörung nach Streptokokkeninfektion • ASL-Titer und DNAse B nicht hinweisend für frisch abgelaufene Streptokokkeninfektion • Kein Nachweis von Streptokokken im Rachenabstrich Krankenhaus für Kinder und Jugendliche Psychische Diagnostik • Intelligenz (HAWIK IV): gute Begabung, diskrepantes Profil • Ängste (AFS, PHOKI, SPAIK): soziale Erwünschtheit hoch, hohe allgemeine Ängstlichkeit, soziale Ängste • Persönlichkeit (PFK 9-14): auffälliges Profil • Depression (DIKJ): kein Hinweise auf Depressivität • Stresserleben und -bewältigung (SSKJ): hohes Stresserleben, starke Stresssymptomatik, verstärkt Suche nach sozialer Unterstützung Krankenhaus für Kinder und Jugendliche Dissoziative Störung - Diagnosesicherung • Ausschluss einer somatischen Erkrankung • Nachweis von belastenden Ereignissen oder Umständen • Einmal gründlich untersuchen, dann äußerste Zurückhaltung mit somatischer Diagnostik • Fixierung auf somatisches Symptom / Krankheitsverständnis Krankenhaus für Kinder und Jugendliche Therapie und Verlauf • Übernahme in Abteilung Psychosomatik am 12.12.11 • Sitzt im Rollstuhl • Schreckhaft auf Geräusche • 150 mg Tiapridex Krankenhaus für Kinder und Jugendliche Therapieprinzipien - allgemein • • • • • Der Patient simuliert nicht – er kann nicht! Folgeschäden und Chronifizierung vermeiden Reduktion des sekundären Krankheitsgewinnes Gemeinsame Krankheitshypothese entwickeln Möglichkeit schaffen, das Symptom ohne Gesichtsverlust aufgeben zu können („escape under honour“) • Zuversicht vermitteln • Selbstheilungskräfte wecken Krankenhaus für Kinder und Jugendliche Physiotherapie 15.12.2011 Krankenhaus für Kinder und Jugendliche Tischtennis – 27.12.11 Krankenhaus für Kinder und Jugendliche Schwimmbad – 30.12.11 Krankenhaus für Kinder und Jugendliche Therapie und Verlauf • Intensive Krankengymnastik • Schrittweise soziale und schulische Anforderungen • Elternarbeit / Familientherapie • Einzelpsychotherapie • Fachtherapien • Minimierung des Krankheitsgewinnes Krankenhaus für Kinder und Jugendliche Schwimmbad - 15.2.12 Krankenhaus für Kinder und Jugendliche Interview bei Entlassung - 16.2.12 Krankenhaus für Kinder und Jugendliche Zusammenfassung • Dissoziative Bewegungsstörungen sind ein durchaus häufiges Phänomen bei Kindern und Jugendlichen • Im Einzelfall kann die Differentialdiagnose bei medizinischen Co-Morbiditäten schwierig sein. • Ein klare Trennung zwischen organischer und psychischer Ätiologie ist nicht möglich. • Die beteiligten Hirnstrukturen und Transmittersysteme sind so eng miteinander verknüpft, dass stets eine neurobiologische Grundlage gegeben ist. • Die Behandlung sollte auf den Grundprinzipien des Lernens aufgebaut sein und durch wiederholte positive Lernerfahrungen wieder zu alltagstauglichen Reaktionsweisen und Handlungen führen. • Psychosomatische Behandlungskonzepte sind geeignet für diese Störungsbilder und können oft sehr hilfreich sein. Krankenhaus für Kinder und Jugendliche Vielen Dank !
