Zur Rolle der Psychotherapie bei der Behandlung depressiver

Zur Rolle der Psychotherapie
bei der Behandlung
depressiver Störungen
Dr. med. Rainer Jung
Klinik für Sozialpsychiatrie und Psychotherapie
Ärztehaus Braunschweig, 14.04.2010
Spannungsfelder zwischen Interessensvertretern
Psychopharmaka blockieren das
Vorankommen des Patienten während
einer Psychoanalyse, daher:
„Keine Uppies, keine Downies!“
(noch Mitte der 80er Jahre an Analytischen
Ausbildungsinstituten mündlich tradiert)
„Die konventionelle Psychiatrie ist …
von Gesprächsarmut geprägt.“
(Andreas Knuf in der Zeitschrift „Psychosoziale Umschau“
4/2008)
Zeitschrift „Psychiatrische Praxis“:
„Multiplizität der Depression“
Kein einziger Artikel über
Stellenwert der Psychotherapie!
(Supplement 3 - 2007)
Psychotherapie ist „additional“ oder
„supportiv“ einzusetzen, wenn
Antidepressiva nicht ausreichend
wirken.
(Kernaussage verschiedener „medikamentenlastiger“
Therapiealgorithmen der vergangenen Jahre)
Übersicht
 Unipolare Depressionen:
 S3-Leitline und Psychotherapieforschung
 Allgemeine Psychotherapie bei Depressionen
 Aspekte zu störungsspezifischen Verfahren
Bedeutung der unipolaren depressiven Störungen
 Hohe Prävalenzraten
-
Lebenszeitprävalenz der unipolaren Depressionen: Männer 12,3%,
Frauen 25,0%
- Angenommen werden noch einmal so viele „subklinisch“

depressive Patienten mit hohem Erkrankungsrisiko
-
Ersterkrankungsalter sinkt stetig, insbesondere bei Frauen
- Nach WHO-Hochrechnungen: Depressionen rücken bis 2020 an

die 2. Stelle der weltweit häufigsten Erkrankungen
 Großes persönliches Leid
 Schwierige Behandlung (Hausarzt + Fachtherapeut)
 Gesellschaftliche Folgekosten
Bundesgesundheitssurvey (1999); Jacobi u. Wittchen (2004)
Spektrum der unipolaren depressiven Störungen
 Unipolare episodische Depressionen (2/3)
 Unipolare chronische (Dauer > 2 Jahre) Depressionen (1/3)

Chronische Major Depressive Episoden (MDE)

Dysthyme Störung (leichter ausgeprägte Symptomatik)

Double Depression (MDE auf einer dysthymen Störung aufgepfropft)

MDE mit unvollständiger Remission
Chronische MDE
 Höherer Beeinträchtigungsgrad!
Dysthymie
 Häufiger Komorbiditäten!
MDE
Dysthymie
Double Depression
MDE
MDE
MDE
MDE mit
unvollständiger
Remission zwischen
den Episoden
Dunner (2001), Schramm (2006)
Hohe Non-Response und Rückfallneigung
Keine Reaktion oder nur teilweise
Reaktion auf Behandlung (in Studien)
ca. 30-50%
Wiedererkrankungsrisiko
- nach einer depressiven Episode
ca. 50-75%
- nach mehreren depressiven Episoden
ca. 80%
Chronifizierung
(Beschwerden mindestens 2 Jahre)
Linden et al. (2003); Schauenburg (2009)
ca. 15-30%
Multiple-Entry-Modell der Depression
Komorbiditäten
Gotlib u. Hooley (1988); Schauenburg (2003)
S3-Leitlinie und weitere aktuelle Literatur
 DGPPN-Kongress 11/2009
 31 Fachgesellschaften
 263 Seiten / 1227 Literatur-Stellen
 107 Empfehlungen
S3-Leitlinie Unipolare Depression
 Gültigkeitsbereich nach ICD-10:
-
Depressive Episoden (F32)
-
Rezidivierende depressive Störungen (F33)
-
Anhaltende affektive Störungen (hier nur Dysthymie, F34.1)
-
Sonstige affektive Störungen (hier nur rezidivierende kurze depressive
Störung, F38.1)
-
Ab Behandlungsalter 18. Lebensjahr
 S3: höchste Gütestufe
 Struktur: Evidenzgrade und Empfehlungsgrade
-
Evidenzgrade: Orientierung an Studiendaten (Schwerpunkt: RCTs)
-
Empfehlungsgrade: Orientierung auch an der „klinischen Machbarkeit“
 Format: Empfehlungen, keine bindenden Richtlinien
 Interdisziplinärer Kontext: Hausärzte + Vertreter der P-Fächer
Kernaussagen der S3-Leitlinie (I)
 Bei leichten Depressionen Antidepressiva nicht empfohlen
 Bei mittelschweren Depressionen in der Akutphase:
Antidepressiva gleichwertig mit Psychotherapie, aber weniger
„nachhaltig“
 Bei schweren Depressionen Ergänzung durch Psychotherapie
der alleinigen Pharmakotherapie überlegen
 Alle Antidepressiva einschließlich Johanniskraut
vergleichbar wirksam (differenzielle Indikation wegen
Nebenwirkungen und bezüglich sedierender Komponente)
Kernaussagen der S3-Leitlinie (II)
 Grundlage jeder Psychotherapie:
-
tragfähige therapeutische Beziehung
 Behandlung akuter episodischer Depressionen:
-
Akute leichte Ausprägung: ev. 14 Tage aktive abwartende Begleitung,
danach spezifische Therapie einleiten
-
Akute leichte bis mittelschwere Ausprägung: alleinige Psychotherapie
-
Akute schwere Ausprägung: Kombination Medikation + Psychotherapie
 Behandlung chronischer Depressionen:
-
Kombination Medikation + Psychotherapie
 Erhaltungstherapie bzw. Rezidiv-Prophylaxe:
-
Alleinige Psychotherapie oder Kombination Medikation + Psychotherapie
(nach Schweregrad)
 Behandlung therapieresistenter Depressionen:
-
Kombination Medikation + Psychotherapie
Kernaussagen der S3-Leitlinie (III)
 Evidenzen für:
Richtlinienverfahren der GKV
 Kognitive Verhaltenstherapie (KVT)
 Tiefenpsychologisch fundierte Fokaltherapie (TfP-F)
 Tiefenpsychologisch fundierte Langzeitherapie (TfP-LZ)
 Analytische Psychotherapie (AP)
 Interpersonelle Psychotherapie (IPT)
 Gesprächstherapie (GPT)

(CBASP: bislang kaum Daten)

(Systemische Psychotherapie bislang unberücksichtigt)

unterstrichen: stärkere Evidenz
Einige Aspekte aus der
Psychotherapieforschung
Aus der Psychotherapieforschung (I)
 Grundsätzlich hohe Aussagekraft bei Psychotherapie-RCTs, aber:
 Bei bisherigen Studien bestehen z. B. Problemfelder bei/mit:
-
Verblindung
-
Kontroll- und Wartegruppen
-
Unrealistisch homogenisierten Stichproben (70% ausgeschlossen)
-
Mangelnder Berücksichtigung der „Therapeutengüte“
-
Mangelnder Berücksichtigung unspezifischer Wirkfaktoren
Beachte: S3-Leitlinie gibt keine spezifischen Empfehlungen
für einzelne Psychotherapie-Verfahren!
 Das Fehlen von Studien bedeutet nicht „Nicht-Wirksamkeit“!
z. B. Parker u. Fletcher (2007); Schauenburg (2009)
Aus der Psychotherapieforschung (II)
 Zahlreiche Studien belegen die grundsätzliche Wirksamkeit der
psychotherapeutischen Behandlung depressiver Störungen.
 Ihre Effektivität variiert u. a. mit dem Schweregrad, der
Chronizität und der Symptomausgestaltung.
 Unterschieden werden:
-
Verfahrensunabhängige Wirk- und Einflussfaktoren
-
Verfahrensspezifische Faktoren
z. B. Grawe (1994-2001); S3-Leitlinie (2009)
Aus der Psychotherapieforschung (III)
 Verfahrensunabhängige Wirkfaktoren:
-
Qualität und Ausgestaltung der therapeutischen Beziehung
-
Ressourcenaktivierung
-
Problemaktualisierung und Problembewältigung
-
Motivationale Klärung (Förderung von Einsicht)
 Patientenvariablen:
-
Ausprägung des Störungsbildes
-
Persönlichkeitsstruktur
-
Lebensgeschichte und prämorbide Belastungen
-
Psychische Komorbidität
 Therapeutenvariablen
z. B. Grawe (1994-2001); S3-Leitlinie (2009)
Allgemeine Psychotherapie
bei Depression
Allgemeine Psychotherapie bei Depression (I)
 Basiselemente:
-
Aktives und stützendes Vorgehen
-
Empathische Kontaktaufnahme
-
Aufbau einer vertrauensvollen Beziehung
-
Vermittlung von Ermutigung und Hoffnung
- Exploration des subjektiven Krankheitsmodells

-
Klärung aktueller Motivation und Erwartung an die Therapie
- Aufklärung über die vorliegende depressive Störung

- Vermittlung eines Bio-Psycho-Sozialen Krankheitsmodells zur

Entlastung von Schuldgefühlen und Selbstvorwürfen
S3-Leitlinie (2009)
Allgemeine Psychotherapie bei Depression (II)
 Basiselemente:
-
Klärung aktueller äußerer Problemsituationen
-
Entlastung von Pflichten und Ansprüchen in Familie und Beruf
-
Einbeziehen von Angehörigen
- Verhinderung von Wünschen nach überstürzter Veränderung der

Lebenssituation
-
Stärkung von Ressourcen
- Unterstützung beim Formulieren und Erreichen konkreter umsetzbarer

Ziele zum Wiedergewinnen von Erfolgserlebnissen (Aktivitätenaufbau
durch Miniaufgaben, Tagesstrukturierung; Schutz vor Überforderung!)
-
Vermittlung von Einsicht in die Zusammenhänge von Depressivität und
somatischen Beschwerden
-
Ggf.: Vermittlung von Einsicht in die Notwendigkeit einer medikamentösen
Therapie
S3-Leitlinie (2009)
Allgemeine Psychotherapie bei Depression (III)
 Schwierigkeiten und Fehler im Umgang mit akut Depressiven:
 Nichterkennen des Umfangs der Symptomatik (Cave: Suizidalität!)
 Bagatellisieren
 „Aktionismus“ (Nichtaushalten von eigener Hilflosigkeit)
 „Ausagieren“ der eigenen Gegenübertragung
 Unreflektierter Verweis auf „Positives“ (Überforderung, Mobilisierung von
Schuldgefühlen)
 Zu frühe Deutung der latenten Aggression
 Vermeiden von Medikamenten trotz Indikation
Schauenburg (2003 u. 2009)
Störungsspezifische
Psychotherapie bei Depression
- Beispiele -
Psychotherapeutische Grundrichtungen
Psychodynamische
Therapien
Kognitive
Verhaltenstherapie
Humanistische
Therapien
Was sind die Ursachen von
psychischen Störungen?
Störungen in der
frühkindlichen Entwicklung
intrapsychische Konflikte
psychische Abwehrprozesse
(z. B. Verdrängung)
Unangemessene Gedankenund Verhaltensmuster
gelernt aufgrund von
Lebenserfahrungen
fehlende Übereinstimmung
zwischen der
Lebenssituation und dem,
was man wirklich ist
(“Selbst”)
Welche Ziele verfolgt die
Therapie?
Bearbeiten von
intrapsychischen Konflikten
Einsicht in unbewusste
psychische Prozesse
Erlernen von
Alltagskompetenzen
Veränderung der
Wahrnehmung von sich und
der Welt
Erlangen von Selbstkontrolle
Entwicklung des Selbst
Entwicklung zu einer
“ganzheitlichen”
Persönlichkeit
Selbstverwirklichung
Auf welchen Zeithorizont
bezieht sich die Therapie?
Verstehen der Gegenwart
mit Hilfe der Vergangenheit
v. a. auf die Gegenwart
v. a. auf die Gegenwart
Welche Mittel kommen in der
Therapie in erster Linie zum
Einsatz?
Erinnerungen
Freies Assoziieren
Deuten von Träumen,
Fehlleistungen (z.B.
Versprechern),
Widerständen
Bearbeiten von Erlebnissen
aus der Beziehung zwischen
Therapeut und Patient
(Übertragung)
Beobachten
Belohnen
Konfrontation
Analyse und Veränderung
von Gedankenmustern
Übungen, Rollenspiele
Akzeptieren des Patienten
Empathie
Gespräche
Spiegeln
KVT: Kognitive Verhaltenstherapie (I)
Seligman (1974), Beck (1974), Lewinsohn (1974), Hautzinger (1984)
 Grundannahmen:
-
Depressive Erkrankungen
beruhen auf einer kognitiven
Störung
-
Kognitive Verzerrungen:
Automatische und
wiederkehrende negative
Denkschemata über das Selbst,
die Umwelt und die Zukunft
(„Kognitive Triade“ nach A. Beck)
-
Aktivierung und Verstärkung in
belastenden Situationen
 Therapieziele:
-
Veränderung dysfunktionaler Einstellungen und Denkschemata und Entwicklung
alternativer Denk- und Verhaltensmuster
KVT: Kognitive Verhaltenstherapie (II)
Seligman (1974), Beck (1974), Lewinsohn (1974), Hautzinger (1984)
 Therapieprinzipien:
-
Störungsspezifisch
-
Individuelle Problemanalysen
-
Problemlösestrategien
-
Schrittweiser Aktivitätenaufbau
-
Kognitive Umstrukturierung
-
Entspannungstechniken
-
u.v.m.
-
Aktives und strukturiertes manualisiertes
Vorgehen
Aaron Beck
IPT: Interpersonelle Psychotherapie (I)
Klerman u. Weissman (1984), Schramm (1998)
 Störungsspezifische Kurzzeittherapie
 Pragmatische Kombination kognitiv-behavioraler und
psychodynamischer Konzepte
 Grundannahmen:
-
Depression und
interpersonelle/psychosoziale
Probleme hängen zusammen
-
Frage nach Ursache oder Folge
sekundär
 Therapieziele:
-
Verbesserung der aktuellen zwischenmenschlichen Beziehungen
-
Aufbau bzw. Nutzung eines sozialen Netzwerkes
-
Ohne Versuch einer tiefgreifenden Änderung der Persönlichkeitsstruktur
IPT: Interpersonelle Psychotherapie (II)
Klerman u. Weissman (1984), Schramm (1998)
 Therapieprinzipien:
-
Sicht der Depression als behandelbare
medizinische Erkrankung
-
Patient in expliziter Krankenrolle
-
Therapeut als aktiv unterstützender
Advokat des Patienten
-
Individuelles interpersonelles
Hauptproblem im Fokus
-
Hochstrukturiertes manualisiertes
Vorgehen, 12-20 Sitzungen
-
Unterschiedliche Setting-Formen
-
Adaptationen für andere Störungsbilder
Myrna Weissman
Elisabeth Schramm
CBASP: Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (I)
McCullough (2000, 2003, 2006)
 Das bisher einzige
störungsspezifische Verfahren bei
chronischer Depression (> 2 Jahre)
 Verknüpfung kognitiv-behavioraler,
interpersoneller und
psychodynamischer Strategien
 Grundannahmen:
James McCullough Jr.
-
Frühe Traumatisierung i.w.S. blockiert die kognitive und emotionale
Entwicklung des Patienten auf einer frühen Stufe
-
Entspricht etwa der Reifestufe eines gesunden Kindes im Alter von 3-5 Jahren
-
Zentrale Psychopathologie des chronisch Depressiven ist das
präoperatorische Denken (Piaget):
· Selbst- und Fremdwahrnehmung ausschließlich ich-zentriert
· Mangelnde Fähigkeit zu authentischer interpersoneller Empathie
· Verbale Kommunikation vorwiegend monologisch
· Denkprozesse mit logischen Argumenten nicht erreichbar
CBASP: Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (II)
McCullough (2000, 2003, 2006)
 Therapieziele:
-
Aufhebung der präoperatorischen Entkoppelung der Wahrnehmung des
Patienten von seiner Umwelt
-
Erkennen der Konsequenzen des eigenen Verhaltens
-
Erlernen sozialer Problemlösefertigkeiten und Bewältigungsstrategien
 Therapieprinzipien:
-
Situationsanalysen
-
Interpersonelle Techniken
-
Nutzung von Übertragungs- und
Gegenübertragungs-Phänomenen
-
Fertigkeitentraining
-
Verhaltensmodifikation
-
Manualisiertes Vorgehen
Psychodynamische Kurzzeittherapien (I)
 Auswahl:
-
Intensive psychodynamische Kurzzeittherapie (Davanloo, 1978)
-
Zeitbegrenzte dynamische Psychotherapie / CMP (Strupp u. Binder, 1984)
-
Zentrales Beziehungskonflikts-Thema (Luborsky, 1984)
-
Dynamische Psychotherapie (Dührssen, 1988)
 Grundannahmen:
-
Vor dem Hintergrund unsicheren Bindungserlebens in der Kindheit
-
Auslösung von Depressionen durch Verlust- bzw. Kränkungserlebnisse
-
Keine angemessene Verarbeitung wegen konflikthafter innerer Situation
-
Ambivalent besetzte Objekte
-
Aggressive Affekte vs. rigide Gewissensbildung
-
Wendung der Aggressivität gegen das Selbst
Psychodynamische Kurzzeittherapien (II)
 Therapieziele:
-
Bewusstmachung der Konflikte
und Einsichtsförderung
-
Nutzung und Stärkung
vorhandener Fähigkeiten
-
Dadurch Konflikt-Entschärfung
und bessere Bewältigung von
Alltagsproblemen
 Therapieprinzipien:
-
Fokus-Suche und Fokus-Formulierung
-
Regressionsvermeidende Atmosphäre
-
Konzentration auf begrenzte Krisen
-
„greifbarer“ Therapeut
-
Teilweise manualisiertes Vorgehen
Habib Davanloo
Lester Luborsky
GPT: Gesprächspsychotherapie (I)
Rogers (1942, 1972), Greenberg et al. (1993)
 Hauptrichtung der Humanistischen Psychotherapieverfahren
 Grundannahmen:
-
Fähigkeit zur Selbstheilung, zur Problemlösung und zu persönlichem
Wachstum bei jedem Menschen vorhanden
-
Aktivierung und Förderung im therapeutischen Prozess möglich
-
Depressionstypisch: Diskrepanz zwischen Selbstbild und Selbstideal
-
Selbstabwertung und Selbstunzufriedenheit induzieren starkes Bedürfnis
nach Bestätigung und Anerkennung
-
Folge: dysfunktionales Beziehungsverhalten
 Therapieziele:
-
Förderung der Fähigkeit zur Selbstexploration
-
Bessere Anerkennung eigener Gefühle und Bedürfnisse
-
Rücknahme der Überhöhung des Selbstideals
-
Korrektur unangemessener Beziehungserwartungen
GPT: Gesprächspsychotherapie (II)
 Therapieprinzipien:
-
Bejahende, anerkennende Grundhaltung
durch den Therapeuten
-
Empathie,
-
Kongruenz (aufrichtiges Mitteilen des
Verstandenen) und
-
Zugewandtheit (bedingungslose
Wertschätzung)
-
ermöglichen konstruktive
Persönlichkeitsveränderungen
Carl Rogers
IPT und CBASP erlernen
 Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftliche Psychotherapie – Freiburg
 Abteilung „Depression“
 Regelmäßige Curricula für IPT und CBASP
www.awp-depression.de
Versorgungsrealität
 „Ambulante psychotherapeutische Versorgungsqualität in
Deutschland gut“ (Bermejo et al., 2008), aber:
 Zu lange Wartezeiten bei ambulanten Psychotherapeuten
 Häufig mangelnde Interaktion zwischen stationären und
ambulanten Leistungsanbietern
 Gefahr der Reduzierung psychotherapeutischer Leistungen im
Rahmen von integrierten Versorgungsmodellen oder Selektivverträgen bei einigen Kostenträgern
 Empfehlungen der S3-Leitlinie im Sinne eines MindestQualitätsstandards sind also nicht durchgehend realisierbar!
Zusammenfassung
 Jede wissenschaftlich fundierte Psychotherapie ist von Anfang an bei
allen Formen und Schweregraden unipolarer depressiver Erkrankungen
indiziert.
 S3-Leitlinie (2009) stärkt die grundsätzliche Bedeutung der Psychotherapie, ohne spezielle Verfahren zu favorisieren.
 Störungsspezifische Verfahren haben in der Regel höhere Evidenzen als
allgemeine Verfahren.
 Psychotherapie ist meistens ebenso wirksam wie Pharmakotherapie; sie
hat zwar längere Wirklatenz, ist dafür aber nachhaltiger.
 Die Empfehlungen der S3-Leitlinie und die Versorgungsrealität klaffen zur
Zeit deutlich auseinander.
Zum Abschluss …
Ein Kind, das sich in der Dunkelheit
ängstigte, hörte ich im Nebenzimmer
rufen:
„Tante, sprich doch mit mir, ich fürchte
mich.“
„Aber was hast du davon? Du siehst
mich ja nicht!“
Darauf das Kind: „Wenn jemand
spricht, wird es heller.“
Sigmund Freud (1917):
25. Vorlesung zur Einführung in die Psychoanalyse