Angststörungen - Zentralinstitut für Seelische Gesundheit

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Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Mannheim
Klinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin
Angststörungen
Dr. Petra Ludäscher
01.10.2013
Angststörungen nach ICD-10
F 40 phobische Störungen
F 40.0 Agoraphobie
F 40.1 Soziale Phobien
F 40.2 Spezifische Phobien
F 41 sonstige Angststörungen
F 41.0 Panikstörung
F 41.1 Generalisierte Angststörung
15-02-02
1. Allgemeines zu Angststörungen
2. Störungsbilder:
Agoraphobie & Panikstörung
Generalisierte Angststörung
Soziale Phobien
3. Therapie:
Allgemeine Prinzipien
Therapie der Sozialen Phobie
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1
Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Mannheim
Klinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin
1.
Allgemeines zu
Angststörungen
Normale Angst vs. Pathologische Angst
Angst ist eine natürliche ist der Situation nicht
Reaktion des Körpers
angemessen
Angst hilft, Gefahren
schneller zu erkennen
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tritt häufiger und länger
andauernd auf
Angst gibt uns die
führt zur Vermeidung von
körperliche Kraft, um
Angst auslösenden
Gefahren zu entkommen Situationen
oder sie zu bekämpfen
bedeutet erhebliche
Angst macht umsichtig
Einschränkung des
Alltages und der sozialen
Beweglichkeit
Diathese-Stress-Modell
prädisponierende
Faktoren
auslösende
Faktoren
aufrechterhaltende
Faktoren
genetische Faktoren
psychosoziale
Belastungen
einschneidende
Lebensereignisse,
Sozialisation,
lang andauernde
Belastungen,
daily hassles
Vermeidungsverhalten
neurobiologische
Faktoren
Imbalancen in
Transmittersystemen
(Serotonin, Noradrenalin,
GABA, Glutamat)
Hyperreaktivität des
Angstnetzwerkes
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psychologische Faktoren
Temperament,
dispositionale Ängstlichkeit,
kognitive Schemata,
indiv. Lernerfahrungen…
Sicherheitsverhalten
Fokussierung auf
Angst
Selektive
Aufmerksamkeit auf
Gefahrenreize
Katastrophisieren
negative Verstärkung
positive Verstärkung
2
Begleitsymptome bei Angststörungen I
vegetative Symptome:
Palpitationen, Herzklopfen oder erhöhte Herzfrequenz
Schweissausbrüche
fein- oder grob-schlägiger Tremor
Mundtrockenheit
Symptome bzgl. Thorax und Abdomen:
Atembeschwerden
Beklemmungsgefühl
Thoraxschmerzen oder –missempfindungen
Nausea (Übelkeit) oder abdominelle Missempfindungen
(z.B. Unruhegefühl im Magen)
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Begleitsymptome bei Angststörungen II
psychische Symptome:
Gefühl von Schwindel, Unsicherheit, Schwäche oder
Benommenheit
Gefühl, die Objekte sind unwirklich (Derealisation) oder
man selbst ist weit entfernt „nicht wirklich hier“
(Depersonalisation)
Angst vor Kontrollverlust oder verrückt zu werden
Angst zu sterben
allgemeine Symptome:
Hitzewallungen oder Kälteschauer
Gefühllosigkeit oder Kribbelgefühle
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Lebenszeitprävalenzen:
häufig:
Spezifische Phobien
7% (Männer) - 16% (Frauen)
(Kessler et al., 1994)
Soziale Phobien
7-13% (Furmark, 2002)
Generalisierte
Angststörung
8.3% (Kessler et al., 2005)
seltener:
Agoraphobie
2-3.7% (Kessler et al., 2005)
Panikstörung
2% (Männer) - 5% (Frauen)
(Kessler et al., 1994)
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3
Häufige komorbide Störungen:
affektive Störungen: Dysthymie, Majore Depression,
rezidivierende depressive Störung
andere Angststörungen
Alkohol-, Medikamenten- oder Substanzmissbrauch
bzw. –Abhängigkeit
oft Selbstbehandlungsversuch!
Schlafstörungen
…
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2.
Störungsbilder
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Agoraphobie & Panikstörung
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Symptomatik der Agoraphobie
Zentrale Befürchtung: Angst vor und in Situationen,
aus denen eine Flucht schwierig oder peinlich wäre
bzw. Hilfe nur schwer zu bekommen
das Haus verlassen
in Menschenmengen oder auf öffentlichen Plätzen sein
alleine mit Bahn, Bus, Zug oder Auto unterwegs sein
Vermeiden der Situationen oder Durchstehen unter
großer Angst, meist wenn Bezugsperson anwesend
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Symptomatik der Panikstörung
Auftreten plötzlicher / unerwarteter Panikattacken,
verbunden mit starken körperlichen Symptomen
(Zittern, Schwitzen, Ohnmachts- &
Beklemmungsgefühle, Atemnot, Herzrasen, Schwindel)
Angst vor Kontrollverlust, Angst verrückt zu werden oder
zu sterben
Höhepunkt der Angst innerhalb weniger Minuten
Depersonalisation / Derealisation
Folge: Angst vor der Angst / vor dem Auftreten von
weiteren Panikattacken
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Der Angst-Kreis
AUSLÖSER
z.B. Gedanken, körperliche
Veränderungen
körperliche
Symptome
Wahrnehmung
körperliche
Veränderungen
Gedanken
(„Gefahr“)
ANGST
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Generalisierte Angststörung
(GAS)
Herr H.
ständige Unruhe, Müdigkeit und Konzentrationsschwierigkeiten
massive Rückenverspannungen
Schlafstörungen: er liege nachts häufig lange wach und könne
dann nicht mehr einschlafen
er mache sich ständig Sorgen um sein berufliches Fortkommen,
seine Existenz und finanzielle Angelegenheiten, obwohl objektiv
dafür eigentlich kein Grund bestehe
zudem sorge er sich sehr um seine Gesundheit und die seiner
Familie, hoffe, dass niemand ernsthaft erkrankt
besonders belaste ihn, dass er von diesen Ängsten und Sorgen
auch während des Tages nicht loskomme – dauernd habe er sie
im Kopf, so dass er sich in der Ausübung seines Berufs
eingeschränkt fühle
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Symptomatik der GAS I
Zentral: permanente übertriebene (!) Sorgen und Ängste um
verschiedene alltägliche Dinge (z.B. Finanzen, Gesundheit,
Familie, Beruf, normale „Ärgernisse“)
beinahe „zwanghaftes“ Grübeln den Großteil des Tages, nicht
ablenkbar / distanzierbar
einerseits subjektives Empfinden von Sach-Angemessenheit der
Sorgen, andererseits Erleben, die Sorgen nicht abstellen und
kontrollieren zu können
Angst ist frei flottierend, d.h. nicht gebunden an bestimmte
Umgebungsbedingungen
Patienten fühlen sich gehetzt und gereizt, sind schreckhaft
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Gefühl der Ausweglosigkeit, Katastrophengedanken
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Symptomatik der GAS II
oft stehen körperliche Beschwerden im Vordergrund
„Ärztemarathon“, Patienten sind „high-utilizer“,
werden aber oft nicht als GAS-Patienten erkannt!
Symptomatik ist variabel - Beschwerden:
ständige Nervosität, Zittern, Muskelspannung,
Schweißausbrüche, Benommenheit, Herzklopfen, Herzrasen,
Schwindelgefühle, Oberbauchbeschwerden
Schlafstörungen (Einschlafen, Durchschlafen, Früherwachen)
innere Unruhe / Ruhelosigkeit, Unfähigkeit zu entspannen
schnelle Erschöpfbarkeit
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Schmerzen, erhöhte Schmerzempfindlichkeit
Wichtige Differenzialdiagnosen der GAS
Depressive Störungen: Dysthymie, Major Depression,
rezidivierende depressive Störung
auch hier: Grübeln, Sorgen
Abgrenzung manchmal schwierig, da Depressionen
oft einhergehen mit Angst
Somatoforme Störungen:
Somatisierungsstörung: übermäßige Sorgen und
Beschäftigung mit vielfältigen körperlichen Beschwerden
Hypochondrische Störung: Überzeugung, an einer
schweren Erkrankung zu leiden und in der Folge übermäßige
Beschäftigung damit
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Soziale Phobien
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Frau L.
Befürchtet, beim Mittagessen mit den Kollegen aufzufallen,
insbesondere zu zittern; etwas könnte ihr von der Gabel fallen,
andere könnten das peinlich finden, und denken, sie sei seltsam
Schwierigkeiten, Blickkontakt herzustellen & aufrechtzuerhalten
Schließt immer die Tür im Büro, wenn sie telefoniert, aus Angst sie
könne stottern, wenn andere ihr zusehen / zuhören
Wenn sie einen Raum mit Menschen betritt und sich alle Blicke
auf sie richten – deshalb versucht sie immer, die erste zu sein
Sich bei Besprechungen äußern, sich in Gesprächsrunden
vorstellen oder anderen vorgestellt werden – sie könne erröten
und unsicher wirken, sie habe dann immer einen „feuer-roten“
Kopf
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Vor schwierigen beruflichen Situationen trinke sie auch hin und
wieder ein Glas Wodka, um ruhiger zu werden
Symptomatik der Sozialen Phobie
Zentrale Befürchtung:
Angst vor Blamage: „peinliches“ Verhalten /
Körpersymptom / Gestik / Mimik
andere sehen das und bewerten es
negativ
übertriebene (!) Befürchtungen
starke Angst / Anspannung in der Situation
oder Vermeiden der Situation
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Differenzialdiagnosen (1)
Ausschluss Organische Ursachen:
KHK, Herzrhythmusstörungen, Herzinsuffizienz
Atemwegserkrankungen (z.B. Asthma)
Hyperthyreose
neurologische Erkrankungen (z.B. Epilepsie)
…
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Differenzialdiagnosen (2)
• Agoraphobie auch hier Angst vor peinlichem
Auffallen, aber zentral ist die Angst, aus der Situation
nicht zu entkommen / keine Hilfe zu bekommen
• Panikstörung unerwartet auftretende Panikattacken
/ Angst davor (nicht begrenzt auf soziale Situationen)
• Generalisierte Angststörung Sorgen und Ängste in
mehreren Lebensbereichen
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• Spezifische Phobien, z.B. Prüfungsangst, Höhenangst
auf bestimmtes „Objekt“ gerichtet, sehr umgrenzt
Differenzialdiagnosen (3)
• Depression sozialer Rückzug und Unwohlsein in
Gegenwart anderer möglich (Begleitsymptom / Folge)
• Körperdysmorphe Störung peinliches Auffallen
aufgrund deformierter / unansehnlicher Körperteile
• Schizoide Persönlichkeitsstörung
Gleichgültigkeit in sozialen Beziehungen
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• psychotische Symptome: Beziehungs- oder
Verfolgungswahn Patienten sind z.B. absolut
überzeugt, dass andere sie beobachten
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Entstehung Sozialer Phobien
nach Clark & Wells (1995)
Sozialphobiker bilden spezifische kognitive Schemata
(Grundannahmen) aus, und zwar bezüglich:
der eigenen Person (z.B. „Ich bin unzulänglich“)
der Konsequenzen eigenen Handelns (z.B. „Wenn ich
nichts Interessantes erzählen kann, halten andere mich
für einen langweiligen Dummkopf“)
der sozialen Umwelt (z.B. „Andere sind sehr kritisch,
bewerten selbst kleine Fehler immer negativ“)
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Aufrechterhaltung Sozialer Phobien
nach Clark & Wells (1995)
Soziale Phobien werden aufrechterhalten durch
kognitive Prozesse:
In einer sozialen Situation:
Erhöhte Selbstaufmerksamkeit
Sicherheitsverhalten, um die befürchtete Blamage zu
verhindern
Verzerrte Vorstellung des Selbst aus der
Beobachterperspektive / Bilder von der eigenen Person
Vorher: antizipatorische Verarbeitung
Nachher: retrospektive Verarbeitung
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Soziale Situation
Aktiviert Grundannahmen
Wahrnehmung sozialer Bedrohung
SelbstAufmerksamkeit,
Verarbeitung des
Selbst als soziales
Objekt
SicherheitsVerhalten
somatische & kognitive
Angstsymptome
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Gruppenarbeit
Grundannahme: “Ich bin dumm”
Befürchtung: “Andere werden das merken”
Wahrnehmung sozialer Bedrohung
Aufmerksamkeit
auf Gedanken,
Gefühle,
Körpersymptome
sich unauffällig
verhalten
Herzklopfen, Zittern
“Die anderen halten mich
für einen Idioten”
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Klinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin
3.
Therapie
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Klinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin
Allgemeine Prinzipien
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Psychopharmakotherapie
Kategorie
Wirkstoff
Handelsname Anwendungsbereich
MAO-Hemmer
Phenelzin,
Moclobemid
Nardil, Aurorix
Soziale Phobien
SSRI‘s
Fluoxetin,
Sertralin
Zoloft, Fluctin
Soziale Phobien,
Panikstörung,
Spezifische Phobien,
Agoraphobie
Trizyklische
Antidepressiva
Imipramin,
Clomipramin
Tofranil, Anafranil
Panikstörung, GAS
Bespar
GAS, Panikstörung
Buspiron
Angstverläufe
Erwartung
100
Angstlevel
Erwartung
Habituation
50
Vermeidung /
Sicherheitsverhalten
0
Zeit
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Psychotherapie bei Angststörungen
Exposition mit angstauslösenden Reizen
• graduiert („Prinzip der kleinen Schritte“) vs. massiert
(„intensiv und rasch“)
• in sensu (Vorstellung) vs. in vivo (Wirklichkeit)
Ziele
• Habituation (Gewöhnung)
• Abnahme konditionierter Reaktionen
• Einsicht und Erfahrung, dass Angst nicht angemessen ist
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Psychotherapie bei Angststörungen
in sensu
graduiert
Systematische
Desensibilisierung
massiert
in vivo
• Habituationstraining
• Verhaltensexperimente
Reizüberflutung (Flooding)
Exposition mit angstauslösenden Reizen
Mit welchen Reizen erfolgt die Exposition bei den verschiedenen
Angststörungen?
Agoraphobie
Menschenansammlungen z.B.
Kaufhäuser, Verkehrsmittel, Markt
Panikstörung
Körperliche Symptome z.B. durch
Bewegung, Hyperventilation, Drehstuhl
Spezifische Phobien z.B. Spinnen, Flugzeug,
Spritzen
Soziale Phobien Leistungssituationen z.B. Vorträge
Interaktionssituationen z.B. Small Talk
Generalisierte Angststörung Sorgenszenarien z.B. verliere
Job, verliere Wohnung, „ende in
der Gosse“
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Psychotherapie bei Angststörungen II
Einige Patienten mit einer Angststörung vermeiden die
Situationen nur selten. Insbesondere Patienten mit einer
sozialen Phobie vermeiden soziale Situationen sehr selten.
Warum setzt trotzdem keine Habituation ein?
Sie setzen Sicherheitsverhalten ein.
Patienten mit einer GAS beschäftigen sich ständig mit ihren
Sorgen. Warum setzt keine Habituation ein?
Sie springen von einer Sorge zur nächsten (emotionale
Vermeidung) und sie setzen Sicherheitsverhalten ein.
Fazit: - Exposition ohne Sicherheitsverhalten
- häufig ist zusätzliche kognitive Therapie notwendig
(Arbeit an ungünstigen Gedanken)
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Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Mannheim
Klinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin
Therapie der Sozialen Phobie
Zweier-Übung:
Bitte erzählen Sie Ihrem Nachbarn in ca. 3 Minuten
von Ihrem letzten Urlaub.
Seien Sie dabei so witzig, unterhaltsam und
interessant wie nur irgend möglich, und zwar die
gesamten 3 Minuten lang!
Strengen Sie sich an – es dürfen auf keinen Fall
Pausen entstehen, wenn Sie erzählen!
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Zweier-Übung:
Bitte erzählen Sie Ihrem Nachbarn in ca. 3 Minuten
von Ihrem letzten Urlaub.
Richten Sie währenddessen Ihre Aufmerksamkeit
so weit wie irgend möglich auf
Ihre Stimme und was Sie sagen:
Wie klingt Ihre Stimme?
(hoch / tief / kratzig / piepsig / weich?...)
Wie hört sich das, was Sie sagen, vermutlich für
Ihr Gegenüber an?
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Bedeutung von Sicherheitsverhalten (SV)
und Selbstaufmerksamkeit (SA)
SV verhindert Widerlegung dysfunktionaler
Grundannahmen („Blamage ist nicht eingetreten, weil
ich SV eingesetzt habe, und nicht weil meine
Grundannahme falsch ist“)
SV hat oft paradoxen Effekt, dass die „Katastrophe“
umso wahrscheinlicher eintritt
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erhöhte SA führt zu reduzierter Wahrnehmung der
sozialen Umwelt, z.B. von positiven Rückmeldungen
(„angelächelt werden“)
Soziale Situation
Aktiviert Grundannahmen
Wahrnehmung sozialer Bedrohung
SelbstAufmerksamkeit,
Verarbeitung des
Selbst als soziales
Objekt
SicherheitsVerhalten
somatische & kognitive
Angstsymptome
Kognitive Verhaltenstherapie
nach Clark & Wells
1.
Ableitung eines individuellen
Erklärungsmodells
2.
Kognitive Vorbereitung im Rollenspiel
3.
Verhaltensexperimente
4.
Kognitive Umstrukturierung
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Ableitung eines individuellen Erklärungsmodells: Herr B.
Situation: ein Referat im Seminar halten
Gedanken: „Ich werde rot und fange an zu
schwitzen, meine Stimme wird sich unsicher
anhören. Die anderen werden lachen
und mich für unsicher und inkompetent
halten.“
Aufmerksamkeit auf
Gesicht & mögliches Schwitzen gerichtet
Bild: „Kopf wie eine rote Tomate, riesige
Schweißränder.“
Sicherheitsverhalten:
Arme an Oberkörper drücken,
wenig bewegen
Schwarze, mehrlagige Kleidung
Angstsymptome:
Herzklopfen, Zittern,
Mundtrockenheit
Kognitive Vorbereitung im Rollenspiel
1. Experiment: Verstärkung des Sicherheitsverhaltens
Aufmerksamkeit nach innen + Sicherheitsverhalten zeigen
Rating von Angst und Aussehen/Wirkung (0-10)
2. Experiment: Weglassen des Sicherheitsverhaltens
Aufmerksamkeit nach außen + Sicherheitsverhalten
unterlassen
Rating von Angst und Aussehen/Wirkung (0-10)
3. Auswertung: Vergleich der beiden Rollenspiele
Vergleich der Ratings der Angst und Aussehen/Wirkung
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4. Videofeedback:
Erneutes Rating von Aussehen/Wirkung
Ziele des Rollenspiels
Einsicht in aufrechterhaltende Faktoren der sozialen
Phobie: Sicherheitsverhalten, Selbstaufmerksamkeit
Einsicht in das Konzept des emotionalen
Schlussfolgerns
→ Abbau des Sicherheitsverhaltens und Veränderung
des Aufmerksamkeitsfokus
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Beispiel der Rollenspielauswertung:
Herr B.
1. Rollenspiel 2. Rollenspiel 3. Rollenspiel
mit SA/SV ohne SA/SV mit SA/SV
Video subjektiv
subjektiv
Video subjektiv
Video
SA
9
6
8
SV (= Arme
starr halten …)
Angst /
Anspannung
Symptom
9
4
7
(=Schwitzen)
Erscheinungsbild
(„inkompetent“)
9
6
4
3
7
4
7
1
3
0
6
0
5
3
3
2
4
2
Verhaltensexperimente
Verhaltensexperimente sollen 3 Annahmen überprüfen:
1.
2.
3.
Zeige ich das angenommene Verhalten überhaupt?
Wird das Verhalten von anderen bemerkt?
Bewerten andere das Verhalten als peinlich?
z.B. „Ich werde rot, andere bemerken das sofort und denken negativ
darüber und auch negativ über mich.“
zu 1.) Überprüfung, ob Person tatsächlich rot wird
z.B. Videofeedback, Selbsteinschätzung nach der Situation
zu 2.) Überprüfung, ob es anderen Personen auffällt
z.B. andere nach einer konkreten Situation befragen
zu 3.) Überprüfung, ob andere Personen darüber negativ denken
z.B. allgemeine Umfragen oder auch Symptome gezielt zeigen
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Kognitive Umstrukturierung
Analyse und Veränderung automatischer negativer
Gedanken und Grundüberzeugungen
Umfragen
Gedankenprotokolle
Hilfreiche Fragen
Tagebücher
Kontinua
Imaginationsübungen
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Beispiel einer Umfrage: Herr B.
1) Haben Sie jemals erlebt, dass Sie rot werden, wenn
Sie vor einer Gruppe sprechen?
2) Was bringt Sie dazu, dass Sie rot werden?
3) Wenn Sie rot werden, was denken Sie dann darüber?
4) Wie gut bemerken Sie, wenn andere rot werden?
5) Wenn Sie bemerken, dass jemand rot wird, was denken
Sie dann über diese Person?
6) Würden Sie denken, die Person sei inkompetent?
7) Wenn Sie bemerken, dass jemand rot wird, was
würden Sie über die Gründe vermuten?
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Tagebücher
Mögliche Hinweise
auf Attraktivität
Mo
Di
Mi
Do
Fr
angelächelt werden
√√√
√√√√
√√√
√√√√
√√
ein Kompliment bekommen
√
√
√
eingeladen werden
√√
um Hilfe gebeten werden
√
√
besucht werden
Kontinua: Beispiel Herr B.
Grundüberzeugung: „Ich bin ein Versager“
gute Zensuren
in Klausuren
guten
Nebenjob
gute Praktikumszeugnisse
Freunde haben
Klaus Peter Ich
Peter
Klaus
überhaupt nicht
zutreffend
Ich
Ich
Peter
Klaus
...
Peter
Klaus Ich
Ich
Klaus
Peter
vollkommen
zutreffend
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Behandlung und Effektivität
Behandlung
Medikamente: SSRIs
Soziales Kompetenztraining
Verhaltenstherapie mit Fokus auf Exposition
Kognitive Verhaltenstherapie im Einzel und
Gruppensetting mit Fokus auf Verhaltensexperimente
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Effektivität
Kognitive Verhaltenstherapie effektiver als SSRIs
Effekte von SSRIs nicht nachhaltig
Kognitive Verhaltenstherapie effektiver als Exposition
Einzeltherapie ist Gruppentherapie überlegen
Soziales Kompetenztraining und Entspannung weniger
effektiv
Zusammenfassung
Die Kategorie Angststörungen umfasst Panikstörung, Agoraphobie, soziale
Phobien, spezifische Phobien und die Generalisierte Angststörung.
Die Lebenszeitprävalenz der Angststörungen beträgt ca. 15%.
Psychotherapie ist die Methode der Wahl, wobei die Behandlung die
Exposition mit angstauslösenden Reizen beinhaltet.
Die soziale Phobie ist die häufigste Angststörung.
Die Betroffenen vermeiden soziale Situationen und / oder erleben starke
Angst, sie befürchten eine Blamage.
Die Angst kann sehr isoliert auf wenige Situationen oder generalisiert auf viele
Situationen sein.
Die Betroffenen setzen in sozialen Situationen Sicherheitsverhaltensweisen
ein und haben eine erhöhte Selbstaufmerksamkeit.
Die Soziale Phobie ist behandelbar.
Die Kognitive Verhaltenstherapie ist die wirksamste Therapieform.
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Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Mannheim
Klinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin
Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit
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