Angststörungen - Zentralinstitut für Seelische Gesundheit
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Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Mannheim Klinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin Angststörungen Dr. Petra Ludäscher 01.10.2013 Angststörungen nach ICD-10 F 40 phobische Störungen F 40.0 Agoraphobie F 40.1 Soziale Phobien F 40.2 Spezifische Phobien F 41 sonstige Angststörungen F 41.0 Panikstörung F 41.1 Generalisierte Angststörung 15-02-02 1. Allgemeines zu Angststörungen 2. Störungsbilder: Agoraphobie & Panikstörung Generalisierte Angststörung Soziale Phobien 3. Therapie: Allgemeine Prinzipien Therapie der Sozialen Phobie 15-02-02 1 Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Mannheim Klinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin 1. Allgemeines zu Angststörungen Normale Angst vs. Pathologische Angst Angst ist eine natürliche ist der Situation nicht Reaktion des Körpers angemessen Angst hilft, Gefahren schneller zu erkennen 15-02-02 tritt häufiger und länger andauernd auf Angst gibt uns die führt zur Vermeidung von körperliche Kraft, um Angst auslösenden Gefahren zu entkommen Situationen oder sie zu bekämpfen bedeutet erhebliche Angst macht umsichtig Einschränkung des Alltages und der sozialen Beweglichkeit Diathese-Stress-Modell prädisponierende Faktoren auslösende Faktoren aufrechterhaltende Faktoren genetische Faktoren psychosoziale Belastungen einschneidende Lebensereignisse, Sozialisation, lang andauernde Belastungen, daily hassles Vermeidungsverhalten neurobiologische Faktoren Imbalancen in Transmittersystemen (Serotonin, Noradrenalin, GABA, Glutamat) Hyperreaktivität des Angstnetzwerkes 15-02-02 psychologische Faktoren Temperament, dispositionale Ängstlichkeit, kognitive Schemata, indiv. Lernerfahrungen… Sicherheitsverhalten Fokussierung auf Angst Selektive Aufmerksamkeit auf Gefahrenreize Katastrophisieren negative Verstärkung positive Verstärkung 2 Begleitsymptome bei Angststörungen I vegetative Symptome: Palpitationen, Herzklopfen oder erhöhte Herzfrequenz Schweissausbrüche fein- oder grob-schlägiger Tremor Mundtrockenheit Symptome bzgl. Thorax und Abdomen: Atembeschwerden Beklemmungsgefühl Thoraxschmerzen oder –missempfindungen Nausea (Übelkeit) oder abdominelle Missempfindungen (z.B. Unruhegefühl im Magen) 15-02-02 Begleitsymptome bei Angststörungen II psychische Symptome: Gefühl von Schwindel, Unsicherheit, Schwäche oder Benommenheit Gefühl, die Objekte sind unwirklich (Derealisation) oder man selbst ist weit entfernt „nicht wirklich hier“ (Depersonalisation) Angst vor Kontrollverlust oder verrückt zu werden Angst zu sterben allgemeine Symptome: Hitzewallungen oder Kälteschauer Gefühllosigkeit oder Kribbelgefühle 15-02-02 Lebenszeitprävalenzen: häufig: Spezifische Phobien 7% (Männer) - 16% (Frauen) (Kessler et al., 1994) Soziale Phobien 7-13% (Furmark, 2002) Generalisierte Angststörung 8.3% (Kessler et al., 2005) seltener: Agoraphobie 2-3.7% (Kessler et al., 2005) Panikstörung 2% (Männer) - 5% (Frauen) (Kessler et al., 1994) 15-02-02 3 Häufige komorbide Störungen: affektive Störungen: Dysthymie, Majore Depression, rezidivierende depressive Störung andere Angststörungen Alkohol-, Medikamenten- oder Substanzmissbrauch bzw. –Abhängigkeit oft Selbstbehandlungsversuch! Schlafstörungen … 15-02-02 Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Mannheim Klinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin 2. Störungsbilder Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Mannheim Klinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin Agoraphobie & Panikstörung 4 Symptomatik der Agoraphobie Zentrale Befürchtung: Angst vor und in Situationen, aus denen eine Flucht schwierig oder peinlich wäre bzw. Hilfe nur schwer zu bekommen das Haus verlassen in Menschenmengen oder auf öffentlichen Plätzen sein alleine mit Bahn, Bus, Zug oder Auto unterwegs sein Vermeiden der Situationen oder Durchstehen unter großer Angst, meist wenn Bezugsperson anwesend 15-02-02 Symptomatik der Panikstörung Auftreten plötzlicher / unerwarteter Panikattacken, verbunden mit starken körperlichen Symptomen (Zittern, Schwitzen, Ohnmachts- & Beklemmungsgefühle, Atemnot, Herzrasen, Schwindel) Angst vor Kontrollverlust, Angst verrückt zu werden oder zu sterben Höhepunkt der Angst innerhalb weniger Minuten Depersonalisation / Derealisation Folge: Angst vor der Angst / vor dem Auftreten von weiteren Panikattacken 15-02-02 Der Angst-Kreis AUSLÖSER z.B. Gedanken, körperliche Veränderungen körperliche Symptome Wahrnehmung körperliche Veränderungen Gedanken („Gefahr“) ANGST 15-02-02 5 Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Mannheim Klinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin Generalisierte Angststörung (GAS) Herr H. ständige Unruhe, Müdigkeit und Konzentrationsschwierigkeiten massive Rückenverspannungen Schlafstörungen: er liege nachts häufig lange wach und könne dann nicht mehr einschlafen er mache sich ständig Sorgen um sein berufliches Fortkommen, seine Existenz und finanzielle Angelegenheiten, obwohl objektiv dafür eigentlich kein Grund bestehe zudem sorge er sich sehr um seine Gesundheit und die seiner Familie, hoffe, dass niemand ernsthaft erkrankt besonders belaste ihn, dass er von diesen Ängsten und Sorgen auch während des Tages nicht loskomme – dauernd habe er sie im Kopf, so dass er sich in der Ausübung seines Berufs eingeschränkt fühle 15-02-02 Symptomatik der GAS I Zentral: permanente übertriebene (!) Sorgen und Ängste um verschiedene alltägliche Dinge (z.B. Finanzen, Gesundheit, Familie, Beruf, normale „Ärgernisse“) beinahe „zwanghaftes“ Grübeln den Großteil des Tages, nicht ablenkbar / distanzierbar einerseits subjektives Empfinden von Sach-Angemessenheit der Sorgen, andererseits Erleben, die Sorgen nicht abstellen und kontrollieren zu können Angst ist frei flottierend, d.h. nicht gebunden an bestimmte Umgebungsbedingungen Patienten fühlen sich gehetzt und gereizt, sind schreckhaft 15-02-02 Gefühl der Ausweglosigkeit, Katastrophengedanken 6 Symptomatik der GAS II oft stehen körperliche Beschwerden im Vordergrund „Ärztemarathon“, Patienten sind „high-utilizer“, werden aber oft nicht als GAS-Patienten erkannt! Symptomatik ist variabel - Beschwerden: ständige Nervosität, Zittern, Muskelspannung, Schweißausbrüche, Benommenheit, Herzklopfen, Herzrasen, Schwindelgefühle, Oberbauchbeschwerden Schlafstörungen (Einschlafen, Durchschlafen, Früherwachen) innere Unruhe / Ruhelosigkeit, Unfähigkeit zu entspannen schnelle Erschöpfbarkeit 15-02-02 Schmerzen, erhöhte Schmerzempfindlichkeit Wichtige Differenzialdiagnosen der GAS Depressive Störungen: Dysthymie, Major Depression, rezidivierende depressive Störung auch hier: Grübeln, Sorgen Abgrenzung manchmal schwierig, da Depressionen oft einhergehen mit Angst Somatoforme Störungen: Somatisierungsstörung: übermäßige Sorgen und Beschäftigung mit vielfältigen körperlichen Beschwerden Hypochondrische Störung: Überzeugung, an einer schweren Erkrankung zu leiden und in der Folge übermäßige Beschäftigung damit 15-02-02 Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Mannheim Klinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin Soziale Phobien 7 Frau L. Befürchtet, beim Mittagessen mit den Kollegen aufzufallen, insbesondere zu zittern; etwas könnte ihr von der Gabel fallen, andere könnten das peinlich finden, und denken, sie sei seltsam Schwierigkeiten, Blickkontakt herzustellen & aufrechtzuerhalten Schließt immer die Tür im Büro, wenn sie telefoniert, aus Angst sie könne stottern, wenn andere ihr zusehen / zuhören Wenn sie einen Raum mit Menschen betritt und sich alle Blicke auf sie richten – deshalb versucht sie immer, die erste zu sein Sich bei Besprechungen äußern, sich in Gesprächsrunden vorstellen oder anderen vorgestellt werden – sie könne erröten und unsicher wirken, sie habe dann immer einen „feuer-roten“ Kopf 15-02-02 Vor schwierigen beruflichen Situationen trinke sie auch hin und wieder ein Glas Wodka, um ruhiger zu werden Symptomatik der Sozialen Phobie Zentrale Befürchtung: Angst vor Blamage: „peinliches“ Verhalten / Körpersymptom / Gestik / Mimik andere sehen das und bewerten es negativ übertriebene (!) Befürchtungen starke Angst / Anspannung in der Situation oder Vermeiden der Situation 15-02-02 8 Differenzialdiagnosen (1) Ausschluss Organische Ursachen: KHK, Herzrhythmusstörungen, Herzinsuffizienz Atemwegserkrankungen (z.B. Asthma) Hyperthyreose neurologische Erkrankungen (z.B. Epilepsie) … 15-02-02 Differenzialdiagnosen (2) • Agoraphobie auch hier Angst vor peinlichem Auffallen, aber zentral ist die Angst, aus der Situation nicht zu entkommen / keine Hilfe zu bekommen • Panikstörung unerwartet auftretende Panikattacken / Angst davor (nicht begrenzt auf soziale Situationen) • Generalisierte Angststörung Sorgen und Ängste in mehreren Lebensbereichen 15-02-02 • Spezifische Phobien, z.B. Prüfungsangst, Höhenangst auf bestimmtes „Objekt“ gerichtet, sehr umgrenzt Differenzialdiagnosen (3) • Depression sozialer Rückzug und Unwohlsein in Gegenwart anderer möglich (Begleitsymptom / Folge) • Körperdysmorphe Störung peinliches Auffallen aufgrund deformierter / unansehnlicher Körperteile • Schizoide Persönlichkeitsstörung Gleichgültigkeit in sozialen Beziehungen 15-02-02 • psychotische Symptome: Beziehungs- oder Verfolgungswahn Patienten sind z.B. absolut überzeugt, dass andere sie beobachten 9 Entstehung Sozialer Phobien nach Clark & Wells (1995) Sozialphobiker bilden spezifische kognitive Schemata (Grundannahmen) aus, und zwar bezüglich: der eigenen Person (z.B. „Ich bin unzulänglich“) der Konsequenzen eigenen Handelns (z.B. „Wenn ich nichts Interessantes erzählen kann, halten andere mich für einen langweiligen Dummkopf“) der sozialen Umwelt (z.B. „Andere sind sehr kritisch, bewerten selbst kleine Fehler immer negativ“) 15-02-02 Aufrechterhaltung Sozialer Phobien nach Clark & Wells (1995) Soziale Phobien werden aufrechterhalten durch kognitive Prozesse: In einer sozialen Situation: Erhöhte Selbstaufmerksamkeit Sicherheitsverhalten, um die befürchtete Blamage zu verhindern Verzerrte Vorstellung des Selbst aus der Beobachterperspektive / Bilder von der eigenen Person Vorher: antizipatorische Verarbeitung Nachher: retrospektive Verarbeitung 15-02-02 Soziale Situation Aktiviert Grundannahmen Wahrnehmung sozialer Bedrohung SelbstAufmerksamkeit, Verarbeitung des Selbst als soziales Objekt SicherheitsVerhalten somatische & kognitive Angstsymptome 10 Gruppenarbeit Grundannahme: “Ich bin dumm” Befürchtung: “Andere werden das merken” Wahrnehmung sozialer Bedrohung Aufmerksamkeit auf Gedanken, Gefühle, Körpersymptome sich unauffällig verhalten Herzklopfen, Zittern “Die anderen halten mich für einen Idioten” Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Mannheim Klinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin 3. Therapie Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Mannheim Klinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin Allgemeine Prinzipien 11 Psychopharmakotherapie Kategorie Wirkstoff Handelsname Anwendungsbereich MAO-Hemmer Phenelzin, Moclobemid Nardil, Aurorix Soziale Phobien SSRI‘s Fluoxetin, Sertralin Zoloft, Fluctin Soziale Phobien, Panikstörung, Spezifische Phobien, Agoraphobie Trizyklische Antidepressiva Imipramin, Clomipramin Tofranil, Anafranil Panikstörung, GAS Bespar GAS, Panikstörung Buspiron Angstverläufe Erwartung 100 Angstlevel Erwartung Habituation 50 Vermeidung / Sicherheitsverhalten 0 Zeit 15-02-02 Psychotherapie bei Angststörungen Exposition mit angstauslösenden Reizen • graduiert („Prinzip der kleinen Schritte“) vs. massiert („intensiv und rasch“) • in sensu (Vorstellung) vs. in vivo (Wirklichkeit) Ziele • Habituation (Gewöhnung) • Abnahme konditionierter Reaktionen • Einsicht und Erfahrung, dass Angst nicht angemessen ist 15-02-02 12 Psychotherapie bei Angststörungen in sensu graduiert Systematische Desensibilisierung massiert in vivo • Habituationstraining • Verhaltensexperimente Reizüberflutung (Flooding) Exposition mit angstauslösenden Reizen Mit welchen Reizen erfolgt die Exposition bei den verschiedenen Angststörungen? Agoraphobie Menschenansammlungen z.B. Kaufhäuser, Verkehrsmittel, Markt Panikstörung Körperliche Symptome z.B. durch Bewegung, Hyperventilation, Drehstuhl Spezifische Phobien z.B. Spinnen, Flugzeug, Spritzen Soziale Phobien Leistungssituationen z.B. Vorträge Interaktionssituationen z.B. Small Talk Generalisierte Angststörung Sorgenszenarien z.B. verliere Job, verliere Wohnung, „ende in der Gosse“ 15-02-02 Psychotherapie bei Angststörungen II Einige Patienten mit einer Angststörung vermeiden die Situationen nur selten. Insbesondere Patienten mit einer sozialen Phobie vermeiden soziale Situationen sehr selten. Warum setzt trotzdem keine Habituation ein? Sie setzen Sicherheitsverhalten ein. Patienten mit einer GAS beschäftigen sich ständig mit ihren Sorgen. Warum setzt keine Habituation ein? Sie springen von einer Sorge zur nächsten (emotionale Vermeidung) und sie setzen Sicherheitsverhalten ein. Fazit: - Exposition ohne Sicherheitsverhalten - häufig ist zusätzliche kognitive Therapie notwendig (Arbeit an ungünstigen Gedanken) 15-02-02 13 Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Mannheim Klinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin Therapie der Sozialen Phobie Zweier-Übung: Bitte erzählen Sie Ihrem Nachbarn in ca. 3 Minuten von Ihrem letzten Urlaub. Seien Sie dabei so witzig, unterhaltsam und interessant wie nur irgend möglich, und zwar die gesamten 3 Minuten lang! Strengen Sie sich an – es dürfen auf keinen Fall Pausen entstehen, wenn Sie erzählen! 15-02-02 Zweier-Übung: Bitte erzählen Sie Ihrem Nachbarn in ca. 3 Minuten von Ihrem letzten Urlaub. Richten Sie währenddessen Ihre Aufmerksamkeit so weit wie irgend möglich auf Ihre Stimme und was Sie sagen: Wie klingt Ihre Stimme? (hoch / tief / kratzig / piepsig / weich?...) Wie hört sich das, was Sie sagen, vermutlich für Ihr Gegenüber an? 15-02-02 14 Bedeutung von Sicherheitsverhalten (SV) und Selbstaufmerksamkeit (SA) SV verhindert Widerlegung dysfunktionaler Grundannahmen („Blamage ist nicht eingetreten, weil ich SV eingesetzt habe, und nicht weil meine Grundannahme falsch ist“) SV hat oft paradoxen Effekt, dass die „Katastrophe“ umso wahrscheinlicher eintritt 15-02-02 erhöhte SA führt zu reduzierter Wahrnehmung der sozialen Umwelt, z.B. von positiven Rückmeldungen („angelächelt werden“) Soziale Situation Aktiviert Grundannahmen Wahrnehmung sozialer Bedrohung SelbstAufmerksamkeit, Verarbeitung des Selbst als soziales Objekt SicherheitsVerhalten somatische & kognitive Angstsymptome Kognitive Verhaltenstherapie nach Clark & Wells 1. Ableitung eines individuellen Erklärungsmodells 2. Kognitive Vorbereitung im Rollenspiel 3. Verhaltensexperimente 4. Kognitive Umstrukturierung 15-02-02 15 Ableitung eines individuellen Erklärungsmodells: Herr B. Situation: ein Referat im Seminar halten Gedanken: „Ich werde rot und fange an zu schwitzen, meine Stimme wird sich unsicher anhören. Die anderen werden lachen und mich für unsicher und inkompetent halten.“ Aufmerksamkeit auf Gesicht & mögliches Schwitzen gerichtet Bild: „Kopf wie eine rote Tomate, riesige Schweißränder.“ Sicherheitsverhalten: Arme an Oberkörper drücken, wenig bewegen Schwarze, mehrlagige Kleidung Angstsymptome: Herzklopfen, Zittern, Mundtrockenheit Kognitive Vorbereitung im Rollenspiel 1. Experiment: Verstärkung des Sicherheitsverhaltens Aufmerksamkeit nach innen + Sicherheitsverhalten zeigen Rating von Angst und Aussehen/Wirkung (0-10) 2. Experiment: Weglassen des Sicherheitsverhaltens Aufmerksamkeit nach außen + Sicherheitsverhalten unterlassen Rating von Angst und Aussehen/Wirkung (0-10) 3. Auswertung: Vergleich der beiden Rollenspiele Vergleich der Ratings der Angst und Aussehen/Wirkung 15-02-02 4. Videofeedback: Erneutes Rating von Aussehen/Wirkung Ziele des Rollenspiels Einsicht in aufrechterhaltende Faktoren der sozialen Phobie: Sicherheitsverhalten, Selbstaufmerksamkeit Einsicht in das Konzept des emotionalen Schlussfolgerns → Abbau des Sicherheitsverhaltens und Veränderung des Aufmerksamkeitsfokus 15-02-02 16 Beispiel der Rollenspielauswertung: Herr B. 1. Rollenspiel 2. Rollenspiel 3. Rollenspiel mit SA/SV ohne SA/SV mit SA/SV Video subjektiv subjektiv Video subjektiv Video SA 9 6 8 SV (= Arme starr halten …) Angst / Anspannung Symptom 9 4 7 (=Schwitzen) Erscheinungsbild („inkompetent“) 9 6 4 3 7 4 7 1 3 0 6 0 5 3 3 2 4 2 Verhaltensexperimente Verhaltensexperimente sollen 3 Annahmen überprüfen: 1. 2. 3. Zeige ich das angenommene Verhalten überhaupt? Wird das Verhalten von anderen bemerkt? Bewerten andere das Verhalten als peinlich? z.B. „Ich werde rot, andere bemerken das sofort und denken negativ darüber und auch negativ über mich.“ zu 1.) Überprüfung, ob Person tatsächlich rot wird z.B. Videofeedback, Selbsteinschätzung nach der Situation zu 2.) Überprüfung, ob es anderen Personen auffällt z.B. andere nach einer konkreten Situation befragen zu 3.) Überprüfung, ob andere Personen darüber negativ denken z.B. allgemeine Umfragen oder auch Symptome gezielt zeigen 15-02-02 Kognitive Umstrukturierung Analyse und Veränderung automatischer negativer Gedanken und Grundüberzeugungen Umfragen Gedankenprotokolle Hilfreiche Fragen Tagebücher Kontinua Imaginationsübungen 15-02-02 17 Beispiel einer Umfrage: Herr B. 1) Haben Sie jemals erlebt, dass Sie rot werden, wenn Sie vor einer Gruppe sprechen? 2) Was bringt Sie dazu, dass Sie rot werden? 3) Wenn Sie rot werden, was denken Sie dann darüber? 4) Wie gut bemerken Sie, wenn andere rot werden? 5) Wenn Sie bemerken, dass jemand rot wird, was denken Sie dann über diese Person? 6) Würden Sie denken, die Person sei inkompetent? 7) Wenn Sie bemerken, dass jemand rot wird, was würden Sie über die Gründe vermuten? 15-02-02 Tagebücher Mögliche Hinweise auf Attraktivität Mo Di Mi Do Fr angelächelt werden √√√ √√√√ √√√ √√√√ √√ ein Kompliment bekommen √ √ √ eingeladen werden √√ um Hilfe gebeten werden √ √ besucht werden Kontinua: Beispiel Herr B. Grundüberzeugung: „Ich bin ein Versager“ gute Zensuren in Klausuren guten Nebenjob gute Praktikumszeugnisse Freunde haben Klaus Peter Ich Peter Klaus überhaupt nicht zutreffend Ich Ich Peter Klaus ... Peter Klaus Ich Ich Klaus Peter vollkommen zutreffend 18 Behandlung und Effektivität Behandlung Medikamente: SSRIs Soziales Kompetenztraining Verhaltenstherapie mit Fokus auf Exposition Kognitive Verhaltenstherapie im Einzel und Gruppensetting mit Fokus auf Verhaltensexperimente 15-02-02 Effektivität Kognitive Verhaltenstherapie effektiver als SSRIs Effekte von SSRIs nicht nachhaltig Kognitive Verhaltenstherapie effektiver als Exposition Einzeltherapie ist Gruppentherapie überlegen Soziales Kompetenztraining und Entspannung weniger effektiv Zusammenfassung Die Kategorie Angststörungen umfasst Panikstörung, Agoraphobie, soziale Phobien, spezifische Phobien und die Generalisierte Angststörung. Die Lebenszeitprävalenz der Angststörungen beträgt ca. 15%. Psychotherapie ist die Methode der Wahl, wobei die Behandlung die Exposition mit angstauslösenden Reizen beinhaltet. Die soziale Phobie ist die häufigste Angststörung. Die Betroffenen vermeiden soziale Situationen und / oder erleben starke Angst, sie befürchten eine Blamage. Die Angst kann sehr isoliert auf wenige Situationen oder generalisiert auf viele Situationen sein. Die Betroffenen setzen in sozialen Situationen Sicherheitsverhaltensweisen ein und haben eine erhöhte Selbstaufmerksamkeit. Die Soziale Phobie ist behandelbar. Die Kognitive Verhaltenstherapie ist die wirksamste Therapieform. 15-02-02 Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Mannheim Klinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit 19
