Klinische Psychologie und Psychotherapie
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V Vorlesung Klinische Psychologie und Psychotherapie I Einführung Wintersemester 2014/15 Prof. Dr. Hans-Ulrich Wittchen & Wittchen, H.-U. & Hoyer, J. (2006). Klinische Psychologie & Psychotherapie. Heidelberg: Springer. Formalia Newsletter: textfreie E-Mail an [email protected] Grundlagenliteratur Wittchen & Hoyer (2011). Klinische Psychologie und Psychotherapie. Heidelberg: Springer –> auch als E-book unter http://www.springerlink.com/content/978-3-64213017-5/#section=931955&page=1&locus=0 American Psychiatric Association (2000). DSM-IV-TR. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Text revision (4 ed.). Washington, DC: Author. Vorlesungsfolien auf Homepage: http://www.psychologie.tudresden.de/i2/klinische/index.html 2 Wittchen, H.-U. & Hoyer, J. (2006). Klinische Psychologie & Psychotherapie. Heidelberg: Springer. Klinische Psychologie und Psychotherapie GRUNDLAGE Nutze das Springer – ONLINE - Lerncenter 3 Klinische Psychologie und PsychotherapieModulprüfung Empfehlungen Lehrbuch „Klinische Psychologie und Psychotherapie“ (Wittchen und Hoyer) Aus Teil a, B und C die Kernkapitel (s.u.) DSM-IV TR Die Kapitel und Kernkriterien für Sucht, Angst, Depression, Somatoforme, Schizophrenie, Kinder (z.B. Trennungsangst,ADHS) Vorlesungsstoff Wittchen Hoyer Ringvorlesung (SS) Wittchen, H.-U. & Hoyer, J. (2006). Klinische Psychologie & Psychotherapie. Heidelberg: Springer. Formalia Bei Fragen zur Studienorganisation i.R. der Klinischen Psychologie schauen Sie auf die Homepage: http://www.psychologie.tu-dresden.de/i2/klinische/index.html 5 Wittchen, H.-U. & Hoyer, J. (2006). Klinische Psychologie & Psychotherapie. Heidelberg: Springer. Formalia Bzw. wenden sich an Dr. Samia Härtling -StudiengangskoordinatorinTel.: 0351-463-36963 Fax: 0351-463-36984 e-mail: [email protected] Sprechzeiten: Montag 15:00 - 16:00 Uhr 6 Wittchen, H.-U. & Hoyer, J. (2006). Klinische Psychologie & Psychotherapie. Heidelberg: Springer. Vorlesung Wittchen - Das Master Programm Datum Inhalt der Veranstaltung 12.10.2015 Klinische Psychologie und Psychotherapie? Ein Überblick Merke: Wir setzen die Kenntnis der klassifikatorischen Diagnostik und Klassifikation voraus (DSM-IV /5 Buch) Grundlegende Modelle von Störungen und Ihrer Behandlung 19.10. 26.10. 2.11. 9.11. 16.11. 23.11. 7.12. 14.12. Beispiel: Extinktionslernen und welche Bedeutung hat dies für Intervention und Psychotherapie (Andre Pittig) Störungsmodelle und substanzwissenschaftliche Ableitung der Therapie: Methoden und Prinzipien der Therapieforschung First-line Therapien bei Störungsbildern an Beispielen: Von der idealen Routine zu zukünftigen Formen der optimierten Psychotherapie Studienbeispiel PROTECT: Optimierte CBT bei Angststörungen – Wie finde ich die entscheidenden Mechanismen heraus? (Linda van den Berg) Esstörungen: Wenn Essverhalten zum klinischen Problem wird (NN) Traumatische Ereignisse und Post-Traumatische Belastungsstörungen (PTSD): Wenn Stresserkrankungen krank machen (Sebastian Trautmann) Was sind Subtsanzstörungen? Von Störungsmechanismen zur Intervention 7 Wittchen, H.-U. & Hoyer, J. (2006). Klinische Psychologie & Psychotherapie. Heidelberg: Springer. Das Master Programm Datum Inhalt der Veranstaltung 4.1.2016 Psychische Störungen im Kindes-und Jugendalter (Susanne Knappe –Leiterin der Ausbildungsinstituts für Kinder-Jugendpsychotherapie) Psychotische Störungen und Schizophrenie: Der psychiatrische Ansatz (zusammen mit Dr. Conell, stellvertretender Direktor der psychiatrischen Iniversitätsklinik, TUD) 11.1. 18.1. Psychotische Störungen: Welche Rolle spielen psychologische Interventionen? 25.1. Persönlichkeit und Persönlichkeitsstörungen – Eine kritische Auseinandersetzung Zusammenfassung und Prüfungs-highlights Entfällt wegen Prüfungen 1.2.2015 In jeder Veranstaltung wird Bezug genommen auf die prüfungsrelevanten Kapitel des Lehrbuchs Bitte beachten Sie die typischen Prüfungsfragen und deren Beantwortung im online Springer Lerncenter 8 Wittchen, H.-U. & Hoyer, J. (2006). Klinische Psychologie & Psychotherapie. Heidelberg: Springer. Was ist Klinische Psychologie Teilgebiet der Psychologie in dem alle psychologischen Grundlagen systematisch auf klinische Fragestellungen angewendet werden; dabei geprägt durch Interdisziplinarität und eine starke Forschungsorientierung Psychologie der Ursachen und Aufrechterhaltung nichtnormativen(menschlichen) Verhaltens Diagnostik Definition und Beschreibung Entwicklungspsychologie Methoden Diagnostik und Psychometrie Allgemeine Psychologie Grundlagen Psychobiologie/Neurobiologie von Verhalten Biopsychologie Psychiatrie, Pharmakologie Klassifikation psychischer Störungen Anwendung Psychische Aspekte bei somatischen Erkrankungen Prävention Psychotherapie Rehabilitation 9 Wittchen, H.-U. & Hoyer, J. (2006). Klinische Psychologie & Psychotherapie. Heidelberg: Springer. Wittchen, H.-U. & Hoyer, J. (2006). Klinische Psychologie & Psychotherapie. Heidelberg: Springer. 1. Psychotherapie umfasst nur einen Teilbereich klinisch-psychologischer Interventionen. Nennen Sie zwei weitere Interventionsbereiche, die darüber hinaus zur klinischen Psychologie gehören! 2. Was sind wesentliche Merkmale der neurobiologischen Perspektive auf psychischen Störungen? 3. (2 Punkte) (M, 5 Punkte) Was sind – neben den namensgebenen Konzepten – zentrale Komponenten von Vulnerabilitäts-Stress-Modellen? 4. a) therapeutische Beziehung b) Psychodiagnostik c) Resilienz d) Coping (M, 4 Punkte) Anhand welcher Kriterien werden klinisch-psychologische Interventionen auf ihre wissenschaftliche Begründbarkeit geprüft? a) Therapieform b) empirische Testbarkeit c) empirische Prüfung d) Operationalisierbarkeit e) technische Grundlagen (M, 5 Punkte) Wittchen, H.-U. & Hoyer, J. (2006). Klinische Psychologie & Psychotherapie. Heidelberg: Springer. 1. Definieren Sie den Begriff „psychische Störung“! (4 Punkte) psychisches oder Verhaltenssyndrom mit… (je 1 Punkt auf jedes Merkmal) - klinisch bedeutsamem Leiden - klinisch bedeutsamer funktioneller Beeinträchtigung - zugrunde liegt die Beeinträchtigung einer psychischen Funktion in der Person (nicht nur Konflikt mit der Umwelt) - definierte Kriterien nach DSM/ICD - beruht konsensbasierter Experteneinschätzung (unterliegt sich wandelnden Einflüssen) 2. Skizzieren Sie das kognitive Modell der PTBS nach Ehlers und Clark (2000)! (5 Punkte) Es sollten die Bestandteile des Modells genannt und in Ihren Beziehungen zu den anderen Elementen korrekt wiedergegeben sein. Wenn ein Element falsch eingeordnet wurde, wird der Punkt nicht gegeben (durchgezogenen Pfeile ausreichend, s. Lehrbuch, S.996, Abb. 45.3). Modell: Wittchen, H.-U. & Hoyer, J. (2006). Klinische Psychologie & Psychotherapie. Heidelberg: Springer. 1. Was sind Symptomkriterien der Aufmerksamkeits-/Hyperaktivitätsstörung nach DSM-IV? 2. (M, 4 Punkte) a) Unaufmerksamkeit b) Aggressives Verhalten c) Hypoaktivität d) Impulsivität Welche kognitiv-verhaltenstherapeutischen Ansätze werden bei ADHS verwendet? 3. (M, 4 Punkte) a) Training sozialer Fertigkeiten b) Selbstinstruktionstraining c) Extinktionstraining d) Selbstmanagementtraining Wann gilt ein Kind als „Schreibaby, Schreikind“? Wenn es um die 6. Lebenswoche herum eine durchschnittliche Dauer des Schreiens und der Unruhe zeigt: 4. a) an mehr als drei Stunden am Tag b) an drei oder mehr Tagen der Woche c) über einen Zeitraum von drei Wochen und länger d) über einen Zeitraum von drei Monaten und länger Was versteht man unter Trennungsangst? (M, 4 Punkte) (3 Punkte) chische Störung des Kindes- und Jugendalters (1P), bei der eine übermäßig starke Angst (1P) vor oder bei einer Trennung von Bezugspersonen auftritt (1P). Wittchen, H.-U. & Hoyer, J. (2006). Klinische Psychologie & Psychotherapie. Heidelberg: Springer. 1. Nennen Sie drei Lernmechanismen (Arten des Lernens), die bei der Entwicklung und Aufrechterhaltung von Substanzstörungen eine wichtige Rolle spielen, und jeweils ein substanzbezogenes Beispiel dafür. (3 Punkte) Modelllernen (auch gültig: Beobachtungslernen) Klassische Konditionierung (auch gültig: Signallernen) Operante Konditionierung (auch gültig: instrumentelle Konditionierung) 1. Zu Rauchentwöhnungsprogrammen gehört eine Phase, in der ein Patient den Tabakkonsum beendet. Welche beiden Methoden zur Beendigung des Rauchens sind dabei üblich? (2 Punkte) 2. Was verstehen Sie unter Craving? (2 Punkte) 3. Welche Symptome zählen zu den Merkmalen einer Panikattacke nach DSM-IV? (M, 5 Punkte)) a) subjektiv beschleunigter oder unregelmäßiger Herzschlag b) Suizidgedanken c) Verlust des Zeitgefühls (Zeit während der Attacke erscheint länger) d) in Ohnmacht fallen e) Angst, wahnsinnig zu werden Wittchen, H.-U. & Hoyer, J. (2006). Klinische Psychologie & Psychotherapie. Heidelberg: Springer. 1. Welche Faktoren erhöhen das Risiko, eine Panikstörung zu entwickeln? (M, 4 Punkte) a) somatoforme Verstärkung b) behavioral Activation c) Angstsensitivität d) Krankheitserfahrungen in der Kindheit • Skizzieren Sie graphisch das psychophysiologische Modell der Panikstörung nach Ehlers, Margraf & Roth! (6 Punkte) je 1 Punkt auf jede richtig eingeordnete Komponente im Kasten und auf die „Stress“-Komponente 1. Welche Faktoren führen laut Lewinsohns Verstärker-Verlust-Modell der Depression zu einer geringen Rate positiver Verstärkung bei depressiven Patienten? (3 Punkte) 2. Welche Symptome können als Negativsymptome im Verlauf einer Schizophrenie auftreten? (M, 4 Punkte) a) Sprachverarmung b) Willensschwäche c) Zerfall der Assoziationen d) Wahn Wittchen, H.-U. & Hoyer, J. (2006). Klinische Psychologie & Psychotherapie. Heidelberg: Springer. Was ist das didaktische Ziel? Überblick über die Breite und Differenziertheit des Faches Klinische Psychologie und Psychotherapie Methoden und Zugangswege Störungsbezogene Einführung in den Wissenstand und die Handlungs- und Forschungsstrategien Interventionsverfahren Erkennen der Schlüsselkonzepte Erkennen der Grenzen des Faches Wittchen, H.-U. & Hoyer, J. (2006). Klinische Psychologie & Psychotherapie. Heidelberg: Springer. Lehrbuchkapitel Kapitel A: werde vorausgesetzt – insbesondere: A1-A5, A8A11 B: Alles C: Insbesondere: C31-33, C35-36, C38, C40-C45, C47-C49,, C51 Fragen beziehen sich zumeist auf die angegeben Prüfungsfragen Wittchen, H.-U. & Hoyer, J. (2006). Klinische Psychologie & Psychotherapie. Heidelberg: Springer. Wittchen, H.-U. & Hoyer, J. (2006). Klinische Psychologie & Psychotherapie. Heidelberg: Springer. Klinische Psychologie heute Störungsbezogene Aspekte Intrapersonell Grundbegriffe (Definitionen, Geschichte etc.) Gesundheit/Krankheit Wissenschaftstheorie Ethik Klassifikation Diagnostik Epidemiologie Ätiologie/Bedingungsanalyse • Methodische Gesichtspunkte • Allgemeine Determinanten (Genetik, Biologische Aspekte, Umwelteinflüsse: Sozialisation, Stress etc.) Intervention • Methodische Gesichtspunkte • Gesundheitsversorgung • Interventionen (Prävention, Psychotherapie, Rehabilitation) ........ Betrieb Schule Paar Gestörtes System ........ Neurodermitis Schmerz ........ Angststörung Gestörtes Funktionsmuster Depressive Störung ........ Lernen Denken Wahrnehmung Gestörte Funktion Interpersonell Familie Störungsübergreifende Aspekte Klinische Psychologie und Psychotherapie Modelle, Ziele und Perspektiven die (neuro‐)biologische Perspektive die psychodynamische Perspektive die kognitiv‐behaviorale Perspektive 20 Klinische Psychologie und Psychotherapie Prüfungsfragen • Was ist Klinische Psychologie? Nennen Sie Beispiele für die Grundlagen‐, Anwendungsfacetten und die Interdisziplinarität! • Warum wird die Klinische Psychologie als „wissenschaftliche“ oder „empirische Disziplin“ innerhalb der Psychologie wahrgenommen? • Welche Berufsfelder ergeben sich für Klinische Psychologen ? • Worin liegen wesentliche Erkenntnisbeiträge des kognitiv‐ behavioralen Ansatzes? 21 Beispiele für einfache (richtiger: vereinfachte!) wissenschaftliche Modelle Modelle Störungserklärungs-Ansatz Psychoanalytische Frühe Es-, Über-Ich-, Ich-Störungen Psychodynamische Ich-Struktur Defekte Epidemiolog./soziologische Schicht- und Desintegrationsannahmen (Epidemiologie) Neurobiologische Transmitter/genetische Steuerung (z.B. HPA/Vererbung) Neuroanatomische Neuronale Schädigung (Infektionsmodelle) Epidemiologie (Suizid, Schizophrenie, Depression - Bora) Konditionierungs- Psychische Störungen werden gelernt (Trauma) Kognitive Modelle Dysfunktionale Einstellungsmuster Psychophysiologische Gestörte Regelkreise 22 Wittchen, H.-U. & Hoyer, J. (2006). Klinische Psychologie & Psychotherapie. Heidelberg: Springer. Clinical practice Translational hurdle 1 The conventional approach From vulnerabilities and early core process dysfunctions in critical trajectories to the shaping of health risk behaviors and disorders Translational hurdle 2 Clinical trials Disease Mechanisms From patients to pathophysiology Personalized medicine Targeted (dysfunctional processes/trajectories) early intervention and targeted therapies Treatment benefit Public health benefit early targeted interventions Conception birth adolescence adulthood Adaptive & maladaptive behavior Core processes & mechanisms Evolution & critical trajectories Targeted intervention for change Novel Targeted Therapies Future approach Dysfunctional (illness/disorder) Normal, adaptive development Grundüberlegungen zur Kausalität Zeitachse Familiengenetischer Faktor: z. B. Mutter Depression Outcome TemperamentsFaktor: z. B. Kind ist schüchtern, ängstlich (BI) Prozess ?? Beginn einer Major Depression im Alter von 18 (nach der Trennung vom Freund?) Faktor Multiple Traumata Alter 8 und 19 Blackbox Diathese = Vulnerabilitäten z.B. Stress = proximale Auslöser Distale (entfernte Faktoren) und Prozesse 24 Wittchen, H.-U. & Hoyer, J. (2006). Klinische Psychologie & Psychotherapie. Heidelberg: Springer. Wie findet man die entscheidenden Ursachen heraus? Dies ist eine Ursachenfrage = Ätiologiefrage/Bedingungswissen Was ist ein Risikofaktor? Was ist eine Vulnerabilität? Was will ich vorhersagen? Beginn, Verlauf Wie kann man Wechselwirkungen unterscheiden? Multikausale/multimodale Modelle Komplizierende Faktoren I bei der Beurteilung von Risiko und Vulnerabilität: Entwicklung, Reifung, Komorbidität Komplizierende Faktoren II: Störungsdynamik (kurz, lang, fortschreitend etc.) 25 Wittchen, H.-U. & Hoyer, J. (2006). Klinische Psychologie & Psychotherapie. Heidelberg: Springer. In dieser Population, für diesen Faktor kann gezeigt werden, dass... 26 Wittchen, H.-U. & Hoyer, J. (2006). Klinische Psychologie & Psychotherapie. Heidelberg: Springer. Konzeptueller Rahmen psychische Störungen: z.B. Depression Beispiel: Patientenmodell Was wissen wir über die Ätiologie von Depressionen? Depression Wittchen, H.-U. & Hoyer, J. (2006). Klinische Psychologie & Psychotherapie. Heidelberg: Springer. Ätiologie der Depression: Neurobiologische Theorien Es gibt sehr viele somatische Depressionstheorien Transmitter (z.B. Noradrenalin Mangelhypothese, Serotonin Mangel, Melatoninstörunungshypothese) Endokrinologische Genetische Morphologisch-strukturelle Cirkadiane (siehe auch Melatonin) Infektion (Borna-Virus) Etc. Diese Theorien können durchaus therapierelevant sein Und leisten wichtige Erkenntnisfortschritte Aber sie erklären nicht hinreichend die Erkrankung Wittchen, H.-U. & Hoyer, J. (2006). Klinische Psychologie & Psychotherapie. Heidelberg: Springer. BSP: Die neurobiologische Perspektive - Ätiologie der Depression aus psychopharmakologischer Sicht Genetische Disposition Persönlichkeitsfaktoren: Introversion, Angstneigung Imbalance der Transmittersysteme Aktuelle psychosoziale Belastungen Noradrenalin Serotonin gesund Belastende oder traumatische Erfahrungen Verlusterlebnisse Erlernte Hilflosigkeit depressiv Physikalische Einwirkungen (z.B. Lichtentzug) Depressive Symptomatik emotional / kognitiv / somatisch Wittchen, H.-U. & Hoyer, J. (2006). Klinische Psychologie & Psychotherapie. Heidelberg: Springer. Die gebräuchlichsten Antidepressiva wirken über einen Mechanismus: Wiederaufnahmehemmung SSRIs und SNRIs wirken über einen einzelnen Wirkungsmechansimus (Neurotransmitter-Wiederaufnahmehemmung). Bessere Effekte bei multimodalen Ansätzen? SSRI, selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer; SNRI, Serotonin-Noradrenalin Wiederaufnahmehemmer 31 Traditionelles medizinisches Modell Anwendung auf psychische Störungen: (Ein Beispiel) Wittchen, H.-U. & Hoyer, J. (2006). Klinische Psychologie & Psychotherapie. Heidelberg: Springer. Die Transmittertheorien der Depression Merke Es ist gesichert, dass depressive Symptome und die Depression mit verschiedenen Transmitterveränderungen einhergehen Es ist gesichert, dass verschiedene Transmittersysteme beteiligt sind, z.B.: Serotoin und norardrenerge (die ältesten) das Cannabiniod Transmittersystem Das melatoninerge Trasmittersystem Es ist NICHT gesichert, dass NT-Veränderungen eine kausale Rolle haben Die genauen Erklärungsmodelle sind fraglich (zu viel, zu wenig, wo und wann, Interaktionen der Systeme, etc) Es ist wahrscheinlich, dass die somatischen Depressionstheorien (endokrinologische, genetische, morphologisch-strukturelle, zirkadiane (siehe auch Melatonin), etc sich mit den Theorien zu den Transmittersystemen überschneiden! Nichtdestotrotz – bieten wir diese Theorien dem Patienten an! Wittchen, H.-U. & Hoyer, J. (2006). Klinische Psychologie & Psychotherapie. Heidelberg: Springer. Auswahl der Therapie der Depression- Traditionelle Ansätze der Psychologie Wenn die Bedingungen für eine Depression derart komplex sind, welche Strategie ist am vielversprechendsten? Pharmakologische Therapie (SSRI und anderen modernen Antidepressiva) Andere somatische Therapien (Schlafentzug etc.) Psychologische Therapien Operante (Verstärker-Verlust) Kognitive Verhaltenstherapie (CBT) Interpersonale Therapie Andere psychodynamische/psychoanalytische Spezielle Überlegungen (Akuttherapie vs. Rezidivprophylaxe, Kombination etc.) Selbsthilfe Maßnahmen Kriterien: Forschungsergebnisse (Effektstärken, theoretische Erwägungen, andere Heuristiken) Grün = nach Leitlinien als 1. Wahl empfohlen Verstärkungstheoretisches Modell nach Lewinsohn (1974) Merke! Dies ist eine deskriptive verhaltensbedingungsanalytische Theorie und keine kausale ätiologische Theorie! Sie ist nicht direkt experimentell prüfbar, aber hat unmittelbare therapeutische Konsequenzen! Modell der erlernten Hilflosigkeit (Seligman)) Merke! Dies ist eine (die einzige genuin psychologische) experimentell abgeleitete Theorie mit vielen systematisch prüfbaren Elementen! Klinisch – psychologische Interventionsverfahren und Psychotherapie: Symptomreduktion - Hollywood – oder Lebenshilfe? Welchen Anspruch soll und darf eine wissenschaftlich begründete Psychotherapie verfolgen? Wie beurteile ich die Wirksamkeit? Wittchen, H.-U. & Hoyer, J. (2006). Klinische Psychologie & Psychotherapie. Heidelberg: Springer. KliPs II – Klinisch-psychologische Interventionsverfahren – Ein Überblick Die Zielsetzung klinisch-psychologischer Interventionen und Psychotherapie muss sich an wissenschaftlichen Prinzipien orientieren! 1. Gesetzmäßigkeiten 2. Beobachtbarkeit 3. Operationalisierbarkeit 4. Empirische Testbarkeit 5. Empirische Prüfung … das impliziert, dass wir uns auf klar beschreibbare, theoretisch wie empirisch begründete Ziele und Prozeduren beschränken müssen! - Kein Platz für Spekulation und Glauben! Wittchen, H.-U. & Hoyer, J. (2006). Klinische Psychologie & Psychotherapie. Heidelberg: Springer. KliPs II – Klinisch-psychologische Interventionsverfahren – Ein Überblick Verstärker-Verlust und Learned helpnessness Modelle: Erlernte Kognitive Fehler und Schemata führen zur Depression Wittchen, H.-U. & Hoyer, J. (2006). Klinische Psychologie & Psychotherapie. Heidelberg: Springer. Diffuse concepts of what is psychotherapy - Lack of legal regulations of psychotherapy practice and psychotherapists Hundreds of groups claim and use the psychotherapy Historical developments of orientations Time Psychoanalytic Outside academia Psychodynamic Client centered psychotherapy „Humanistic approaches“ (i.e. Gestalt) Behavior therapy Cognitive therapy Cognitive-behavioral therapy (CBT) Other: Systemic psychotherapy approaches (e.g. family therapy) or interpersonal therapy (IPT) Degree of Science and research Inside academia Clinical psychology, psychiatry Terminological confusion (e.g. counseling, psychosocial interventions, psychological interventions, psychological therapies) National legislation: When introduced practitioners largely came from these historical orientations Hollywood – oder Störungstherapie oder Lebenshilfe? Welchen Anspruch soll und darf eine wissenschaftlich begründete Psychotherapie verfolgen? Realistische Therapieziele sind: Symptomreduktion (gemessen mit etablierten psychometrischen Verfahren (BDI, CGI, PAS) Leidensreduktion (distress Maße wie SCl-90, BSI) Problembewältigung (goal attainment scaling) und Hilfe zur Selbsthilfe (nicht allgemein operationalisiert) Wittchen, H.-U. & Hoyer, J. (2006). Klinische Psychologie & Psychotherapie. Heidelberg: Springer. KliPs II – Klinisch-psychologische Interventionsverfahren – Ein Überblick Das klassische, gesetzlich geregelte Modell der Therapieentwicklung Für die Zulassung eines Humanarzneimittels ist dessen Prüfung in klinischen Studien am Menschen vorgeschrieben. Diese umfassen: Phase I: Überprüfung der Aufnahme des Arzneistoffs und erste qualitative Überprüfungen der (Neben-)Wirkungen an einem kleinen Kreis i. d. R. gesunder Probanden (ca. 10–50 Probanden). Phase II: Qualitative und quantitative Überprüfungen der Wirkungen und Nebenwirkungen eines Arzneistoffs und Dosisfindung für Phase III der klinischen Prüfung (ca. 100–500 Patienten). Phase III: Quantitativer Nachweis der Wirksamkeit eines Arzneimittels gegenüber einem Placebo oder einer anderen Kontrolle unter definierten Bedingungen (meist über 1.000 Patienten). Phase IV: Nach erteilter Zulassung werden Arzneimittel weiter in Langzeitstudien untersucht Die meisten experimentellen Arzneimittel scheitern im Verlauf der klinischen Prüfung. Nur ca. 8 % der in Phase I untersuchten Mittel erreichen am Ende die Zulassung. Wittchen, H.-U. & Hoyer, J. (2006). Klinische Psychologie & Psychotherapie. Heidelberg: Springer. KliPs II – Klinisch-psychologische Interventionsverfahren – Ein Überblick Bedeutung und Merkmale Klinischer Studien 43 Wittchen, H.-U. & Hoyer, J. (2006). Klinische Psychologie & Psychotherapie. Heidelberg: Springer. Nehmen wir einmal an ich möchte die Wirksamkeit einer Psychotherapieform nachweisen- Was müsste ich beachten? Das Verfahren muss beschreibbar u. vermittelbar sein Es muss verlässlich replizierbar sein (unterschiedliche Therapeuten) Der Einsatzbereich (Störungs-Patientenmerkmale) muss erkennbar sein Die Veränderung muss messbar sein - im Vergleich zu Personen ohne diese Intervention Personen mit anderen Verfahren Das Verfahren muss idealerweise sicher und risikoarm sein Es sollte idealerweise ökonomische Vorteile bieten Wittchen, H.-U. & Hoyer, J. (2006). Klinische Psychologie & Psychotherapie. Heidelberg: Springer. KliPs II – Klinisch-psychologische Interventionsverfahren – Ein Überblick Wie werden derartige Wirksamkeitsnachweise erbracht? A. Mögliche Designs Fallstudien (nicht überzeugend) Kontrollierte Fall-Kontrollstudien (Besser und aufschlussreich, Schlussfähigkeit da N=1 aber begrenzt) Wartelisten-Kontrollgruppen-Studie (besserer aber noch weicher Test, da keine echte Vergleichsgruppe) Therapie-Kontrollgruppenstudie (guter Standard, da sowohl mit keiner Therapie , wie auch mit Vergleichstherapie verglichen werden kann, aber Zuteilung kann bias enthalten) Randomisierte Therapie-Kontrollgruppen Studie (state of the art – harter Test, da zufällige Zuteilung auf Gruppen) Weitere nicht immer verfügbare Optionen: blinde vs. offene Studien (z.B. bei Pharmakatestung, gemischte Design zum Beispiel „dismantling“ Studien, etc.) Wittchen, H.-U. & Hoyer, J. (2006). Klinische Psychologie & Psychotherapie. Heidelberg: Springer. KliPs II – Klinisch-psychologische Interventionsverfahren – Ein Überblick Wie werden derartige Wirksamkeitsnachweise erbracht? B. Mess-Instrumente und Vorraussetzungen Randomisierte klinische Vergleichsstudien Möglichst genaue Spezifikation des Verfahrens (z.B. Manual) Störungs-generische, d.h. im Gebiet akzeptierte Messinstrumente: (z.B. bei Depressionen - Hamilton Depression Skala als Fremd- und die Beck Depression Skala als Selbst-Rating = primäre Outcome-Maße) Störungs- und verfahrensspezifische Messinstrumente, um den Nachweis zu bringen, ob die Veränderung entsprechend der Erwartung erzielt wurde Spezifizierte Prä-Verlaufs-, Post und Follow-up-Messzeit-punkte, bei denen diese Verfahren kontrolliert, reliabel, und zielobjektiv eingesetzt werden Hinreichende statistische Power, um den erhofften Unterschied auch nachweisen zu können Prüfbare Hypothesen für primäre und sekundäre Erfolgsmaße Wittchen, H.-U. & Hoyer, J. (2006). Klinische Psychologie & Psychotherapie. Heidelberg: Springer. KliPs II – Klinisch-psychologische Interventionsverfahren – Ein Überblick Beispiel: Wir wollen prüfen, ob eine expositionsbasierte Kogitive Verhaltenstherapie mit therapeutischer Begleitung (T+) wirksamer ist als ohne (T-) T+: Therapeut geht mit den Patienten in die befürchteten Situationen hinein T-: Therapeut macht das Gleiche, aber bespricht die Aufgaben nur Wittchen, H.-U. & Hoyer, J. (2006). Klinische Psychologie & Psychotherapie. Heidelberg: Springer. KliPs II – Klinisch-psychologische Interventionsverfahren – Ein Überblick Rationale and aims Rationale and aims of the BMBF PanicNet Multicenter Trial I. Core active ingredients Among the putative core ingredients, the role of (i) therapist-guided exposure in vivo as opposed to (ii) cognitive therapy without therapistguided exposure in vivo is unclear. Is the incorporation of “exposure in vivo” elements associated with more pervasive and enduring changes, both during and outside the therapy session in real life? Do “exposure in vivo elements” (in contrast to no explicit exposure) have different effects on panic attacks, anticipatory anxiety, agoraphobic avoidance and demoralization? „Wenn es uns nicht gelingt, den Patienten in die gefürchtete Situation zu bringen, dann wirkt die Behandlung nicht.“ Sigmund Freud (1856 – 1939) Beispiel eines randomisierten klinischen Prüfdesigns PreScreening Entry Baseline exam Inter-mediate 6-months follow-up Post Therapy Sessions Informed consent Diagnostic assessment In-and exclusion criteria Booster Sessions Group T+ R A N D O M I Z A T I O N Group T‐ WL controls BAT-Panic Box PAS/MI/CGI/HAMA BAT-Panic Box PAS/MI/CGI/HAMA BAT-Panic Box PAS/MI/CGI/HAMA BAT-Panic Box PAS/MI/CGI/HAMA Blood screening genetics fMRI 1 Week 0 fMRI 2 Week 2 Week 5 Week 10 Week 36 Wittchen, H.-U. & Hoyer, J. (2006). Klinische Psychologie & Psychotherapie. Heidelberg: Springer. KliPs II – Klinisch-psychologische Interventionsverfahren – Ein Überblick Design and Systematische Beschreibung der Intervention The Treatment Group T+ Sessions 1-3 Psychoeducation, Behavioral Analysis Group T- Sessions 4-5 Interoceptive Exposure, Exposure Rationale Sessions 6-8 Therapist-guided exposure: public transportation, shopping mall, forest Sessions 6-8 Instruction/encouragement for exposure: public transportation, shopping mall, forest Session 9: Anticipatory Anxiety Sessions 10-11 Therapist-guided exposure: two individual situations Sessions 10-11 Instruction/encouragement for exposure: 2 individual situations Sessions 12, Booster 1&2: Summary and Relapse Prevention Wittchen, H.-U. & Hoyer, J. (2006). Klinische Psychologie & Psychotherapie. Heidelberg: Springer. KliPs II – Klinisch-psychologische Interventionsverfahren – Ein Überblick ? Psychotherapeutische Wirkfaktoren Störung (KrankheitsZustand) Leiden z.B. Strukturierung Verfahren Zuwendung etc. Besserung Wittchen, H.-U. & Hoyer, J. (2006). Klinische Psychologie & Psychotherapie. Heidelberg: Springer. KliPs II – Klinisch-psychologische Interventionsverfahren – Ein Überblick „Neukonstruktions-Modell“: Multiple constraint satisfaction Therapiebeziehung: Möglichkeiten und Anforderungen Hauptproblem des Patienten ... zweites Problem drittes Problem institutionelle Rahmenbedingungen allgemeines Veränderungswissen therapeutisches Handeln Grundlagenwissen Alltagswissen systemische Aspekte Ressourcen des Patienten konkrete therapeutische Vorgehensweisen persönliche Stärken und Schwächen des Therapeuten störungsspezifische ätiologische Konzepte allgemeine ätiologische Konzepte Grawe, Caspar Wittchen, H.-U. & Hoyer, J. (2006). Klinische Psychologie & Psychotherapie. Heidelberg: Springer. KliPs II – Klinisch-psychologische Interventionsverfahren – Ein Überblick Klinisch – psychologische Interventionsverfahren und Psychotherapie: Innovative neue Ansätze am Beispiel der Depression Wittchen, H.-U. & Hoyer, J. (2006). Klinische Psychologie & Psychotherapie. Heidelberg: Springer. KliPs II – Klinisch-psychologische Interventionsverfahren – Ein Überblick EEG - ERP: • MMN (50–150 Millisekunden, pre-attentional) • N170 (170 Millisekunden, Gesichtsverarbeitung) • P300 (300 Millisekunden, attentional): Amplitude und Takt Elektromyographie (Lidschlussreflex) • Pre-attentionaler sensomotorischer Takt • Pre-pulse inhibition Okulomotorische Neurophysiologie: • Augenbewegungen (Sakkaden und Sakkaden in Anti-Richtung) • Augenfolgebewegung • Verlangsamte Reaktion qEEG: Spektralanalyse und neuronale Synchronie : • γ (30–80 Hz): lokal, kortikal • θ (4–7 Hz): hippocampal und corticosubcortical Neuropsychologische Verfahren und Testreihen zur Bewertung des Einflusses von Medikamenten auf die kognitive Funktion fMRI (BOLD) Messungen der zerabralen Aktivität: • Ausführung kognitiver Aufgaben • Standardmodus (Ruhezustand: Aufgabe deaktiviert) Experten forum Überblick über translationale Modelle zur Beschreibung und Vorhersage des Einflusses von pharmakologischen Wirkstoffen auf die kognitive Funktion beim Menschen Messungen zum Funktionieren unter realen Bedingungen Magnetenzephalographie Ereigniskorrelierende Felder: • Hohe räumliche und zeitliche Auflösung, aber Quellen hauptsächlich parallel zur Kopfoberfläche PET und SPECT Bildgebung: • Zerebraler Metabolismus • Target (z.B. GPCR) Occupation • Transmitterfreisetzung Magnetresonanzspektroskopie: • Glutamat, ACh und GABA Transmission • NAA: Energie, neuronale Integrität • Fettsäuren, Neurogenese EEG, electroencephalograph; ERP, event-related potential; MMN, mismatch negativity; N170, negative deflection; p300, positive 300-millisecond signal; qEEG, quantitative EEG; PET, positron electron tomography; SPECT, single-photon emission computed tomography; GPCR, G protein-coupled receptor; fMRI, functional magnetic resonance imaging; BOLD, blood oxygenation level dependent; ACh, acetylcholin; GABA, Gammaaminobuttersäure; NAA, N-Azetylaspartat 54 Millan MJ et al. Nat Rev Drug Discov 2012; 11: 141-168 Warum Fokus auf Kogniton? Medikamentöse Therapie ist oft nicht ausrechend effektiv Depressiv Mehr als die Hälfte der Patienten zeigt nach der 1. Behandlung mit Antidepressiva keinen adequaten Erfolg1 Verzögerter Einsatz schränkt alle vorhandenen Antidepressiva-Therapien ein2 Response Remission • Mehr als zwei Drittel der Patienten erfährt keine Remission3,4 • Geringere Wahrscheinlichkeit einer Remission bei schwerer erkrankten Patienten5 • Restsymptome wie z.B. Ermüdbarkeit/fehlende Energie, gestörtes Schlafmuster und eine kognitive Störung bleiben als substanzielles Problem bei denen erhalten, die eine Remission erfahren haben6 Fehlende Nachhaltigkeit der Remission ist ein bekanntes Problem bei SSRIs7 Nachhaltige Remission Unzureichende Verträglichkeit und Compliance sind auch ein wichtiger Aspekt SSRI, Selektive Serotonin Wiederaufnahmehemmer 1. Fava M. Biol Psychiatry 2003;53:649-659; 2. Machado-Vieira R et al. J Clin Psychiatry 2008;69:946-958; 3. Trivedi MH et al. Am J Psychiatry 2006;163:28-40; 4. Trivedi MH et al. J Clin Psychiatry 2008; 69:246-258; 55 5. Sinyor M et al. Can J Psychiatry 2010;55:126-135; 6. American Psychiatric Association. DSM-IV-TR, 2000; 7. Mathew SJ et al. Neuropsychopharmacology 2008;33:2080-2092 Depressionen sind multifaktorielle komplexe Erkrankungen Multiple Symptomdimensionen Major Depression Multiple Kreisläufe and Regionen Multiple Neurotransmittersysteme DA 5-HT ACh NA 5-HT, Serotonin; NA, Noradrenalin; DA, Dopamin; ACh, Acetylcholin; Hist, Histamin Hist Stahl SM. Stahl’s Essential Psychopharmacology. 3rd ed, 2008 56 Die Bedeutung kognitiver Aspekte in der Depressionstherapie ● Kognitive Symptome, wie Konzentrationsprobleme oder die Unfähigkeit Entscheidungen zu fällen sind Kernmerkmale der Depression ● Und werden durch die derzeitigen Therapien nur unzureichend gebessert1 ● Kognitive Symptome ● bessern sich wesentlich langsamer als andere Depressionssymptome, ● persistieren oft auch über Remission hinaus und sind ein Risikomarker für Rückfälle ● Sind extrem häufig in der Akut- und Remissionsphase 2,3 1. Conradi HJ et al. Psychol Med 2011;41:1165-74; 2. Greer TL et al. CNS Drugs 2010;24:267-84; 3. Withall A et al. Psychol Med 2009;39:393-402 Dynamic interactions of cognitive functions (2) ● Cognitive factors of lower order are the prerequisite for adaptive functioning and affect more complex cognitive factors of higher order ● The cognitive, affective, somatic and behavioural symptoms of depression interact with each other Degree of complexity What we think affects how we act and feel Cognitive interpretation biases and schemata Thoughts Volition Decision-making Attentional bias Memory Emotions Behaviours What we feel affects what we do and think What we do affects how we think and feel Attention Perception 58 Relevance for interventions ● Because of the interactions, interventions in one system level might affect other system components – Positive effects, eg in terms of improvement – Negative effects, eg in terms of a ‘vicious cycle’ ● This is a conceptual framework of – Psychological – Behavioural – Pharmacological – And CBT interventions What we think affects how we act and feel III. Cognitive training Thoughts IV. Cognitive therapy V. CBT I. Encouragement Communication Emotions General psychotherapy CBT, cognitive behavioural therapy What we feel affects what we do and think 59 Behaviours II. Behavioural activation Behaviour therapy Lifestyle changes What we do affects how we think and feel I. General rules for communication: “meet the patient where he / she is!” ● Any intervention needs to acknowledge the patient’s current suffering and degree of cognitive dysfunction – Frequent contacts of short duration are preferable to lengthy sessions – Allow time to go through the agenda smoothly, without pressure – Only short explanations are perceived by patients as helpful in the acute phase ● Verbal counselling: should be open, honest, supportive, practical and directive – Do not get ‘infected’ − speak loud and clear ● Avoid information overload – Use short sentences and simple instructions; ensure that information is understood, retained and recalled when needed – Provide short, targeted, written material to rehearse at home ● Encouragement – Reinforce the patient for what he / she is able to do (even for coming to the doctors office!) – Reinforce every little step! Emphasise that improvement comes step by step! 60 Kanfer F. Basics of Behavior Therapy, 1992; Goldberg D. Primary Care Psychiatry. Blackwell, 2011 II. Behavioural activation and lifestyle changes Behavioural activation is a powerful tool (3rd-wave psychotherapy) ● Focus on motor behaviour and action ● Based on operant reinforcer and control theories1 ● Principles – Monitoring and structuring the day – Step-by-step; reinforce functioning – Focus on routine, automatic, everyday behaviours – Increasing motor activity level ● Level of clinical evidence – Indirect effect on cognitive functions – Reduces acute symptoms and prevents onset and relapse – Restricted as a stand-alone component – More robust when applied within behaviour therapy and in combination with other established treatments2 61 1. McEvoy P et al. J Psychiatr Ment Health Nurs 2013;20:890-5; 2. Hunot V et al. Cochrane Database Syst Rev 2013;10:CD008704 II. Behavioural activation and lifestyle changes Lifestyle changes ● Heterogeneous group of up to 9 intervention components – (1) Exercise, (2) eat well, (3) sleep, (4) yoga, relaxation, meditation, (5) get out with friends, (6) limit commitments, (7) sunlight, (8) stay clear of drugs and alcohol, (9) lean on faith – Effects on cognition: unclear, presumably indirect ● Level of clinical evidence – No evidence in acute phase and as a stand-alone component – Some evidence in prevention; restricted evidence for relapse prevention1 – Although heavily marketed, dysfunctions in cognition limit substantially successful execution in acute depression 62 1. Hunot V et al. Cochrane Database Syst Rev 2013;10:CD008704 V. CBT (1) CBT (combines cognitive and behavioural approaches) ● Time-limited ● Present-focused ● Goal-orientated ● Problem-focused ● Structured ● Collaboration / active participation ● Treatment components – Cognitive restructuring: identify, challenge and re-frame negative automatic thoughts and negative core beliefs – Behavioural activation: increase event frequency and behaviour and decrease avoidance behaviour – Relapse prevention – CBT adds behavioural activation or more (acceptance and commitment therapy, etc) CBT, cognitive behavioural therapy 63 Relevance for interventions ● Because of the interactions, interventions in one system level might affect other system components – Positive effects, eg in terms of improvement – Negative effects, eg in terms of a ‘vicious cycle’ ● This is a conceptual framework of – Psychological – Behavioural – Pharmacological – And CBT interventions What we think affects how we act and feel III. Cognitive training Thoughts I. Encouragement Communication Emotions General psychotherapy CBT, cognitive behavioural therapy What we feel affects what we do and think 64 V. CBT Behaviours II. Behavioural activation Behaviour therapy Lifestyle changes What we do affects how we think and feel CBT and psychological treatment of depression ● Strong evidence for efficacy and effectiveness of CBT – Considerably less for cognitive therapy – Both focus mainly on ‘hot’ cognition, rarely explicitly on ‘cold’ – Many ingredients: mechanism of action remains unclear ● Increasing evidence that cognitive training of dysfunctions might be helpful for changing both ‘hot’ and ‘cold’ cognitions in depression (so far established for anxiety, psychotic and substance-use disorders) ● No evidence that further developments of CBT (3rd-generation therapies), such as acceptance and commitment therapy, produce superior results1 ● Restricted evidence for superior effects of combination treatments with drugs CBT, cognitive behavioural therapy 65 1. Hunot V et al. Cochrane Database Syst Rev 2013;10:CD008704 Need for new treatments of depression: Exploring the role of cognitive training as stand-alone and add-on components ● The National Institute of Mental Health Psychosocial Intervention Development Workgroup4 recommends for future innovation: – “development of new and more effective interventions that address both symptom change and functional capacity” – And the efficacy and value of targeted cognitive training procedures ● Currently, psychological and pharmacological treatments are able to reduce the burden of depression by about 33% 1 ● relapse rates are estimated to be 50% after 5 years and up to 85% within 15 years after recovery from an initial episode 2 ● even though CBT is a very effective treatment for depression and currently the most effective one 3 there is still a strong need for enhancing this treatment or developing new treatments Cuijpers et al (2015) Mueller, Leon, Keller, et al. (1999) 3 Hofmann et al 2012 4 Hollon et al (2002) 1 2 66 Cognitive training interventions Cognitive training ● Cognitive models of depression assume that negative information is prioritized in information processing over neutral and positive information ● attention and perception ● memory ● Interpretation ● Individuals with depression are characterized by impaired executive control ● Cognitive bias modification treatment is a novel, highly promising approach providing targeted neuropsychological training of psychological functions, focusing on relevant cognitive domains and dysfunctions Figure from Koster et al 2011, p. 140 67 Cognitive training interventions – Procedures (1) Attentional bias modification ● Participant should learn to allocate their attention to happy stimuli instead of attending to neutral or negative stimuli ● Accordingly, the task-relevant probe appears with a higher probability at the location of happy stimuli than at the location of negative stimuli ● Participants’ task is to identify the probe (i.e. E or F) as quickly as possible without sacrificing accuracy by pressing a mouse key in accordance with the instructions given before ● It is assumed that participants are motivated to show high performance in this task and therefore attend to happy stimuli in order to be able to react faster to the probe ● However, this task struggles with serious methodological problems smiling + E going 500ms ● New, sophisticated trainings are in development (e.g. Bernstein & Zvielli, 2014; Ferrari et al, 2014) 1000ms Until response Time 68 Cognitive training interventions – Procedures (2) Interpretation bias modification ● Presentation of ambiguous stimuli in trials ending with a response from the participant that resolves the stimulus in a benign direction – Most frequently used: the ambiguous situations paradigm • ambiguous sentences and situations, which can be interpreted in either a negative or benign manner • ‘‘Having finished painting the lounge, you invite friends around to dinner. As they walk into the room, you can see that they are surprised. Their reaction is one of pl_sure / h_rr_r“ • Probes are word fragments, participants’ task is to complete them • Feedback is given about accuracy 69 Cognitive training interventions (3) Memory biases Figure from Dalgleish et al 2014, p. 597 70 • Depressive and never-depressed individuals differ in remembering past events • Four interacting but different memory processes have been identified which contribute to vulnerability and maintenance of depression Cognitive training interventions – Procedures (3) Memory biases modification treatments ● Method of loci: Method for improving access to self-affirming and positive memories ● MEmory Specificity Training (MEST; Raes et al 2009): 5 sessions, group program, psychoeducation about memory and depression followed by sessions in which participants train to retrieve specific autobiographical memories in response to positive and negative cues Figure from Dalgleish et al 2014, p. 600 71 Cognitive training interventions – Evidence (4) Attentional bias modification no training ● Wells & Beevers (2010): ● examined whether training of attentional bias away from dysphoric stimuli compared to control training improves mood in participants with mild-to-moderate levels of depressive symptoms ● Attention training reduced depressive symptoms ● Depressive symptoms in control group did not change attention training 72 Cognitive training interventions – Future directions Cognitive trainings ● Enhancing methods of attentional bias modification treatments 1,2 ● Promising new development of cognitive trainings for reducing depressive symptoms: ● Training of concurrent cognitive activity (Concurrent Cognitive Control Training 3) ● Reduction of the tendency towards abstract, general and decontextualized processing (Concreteness Training 4) ● Improving of cognitive control for emotional information processing (Cognitiveemotional training 5,6 ) ● Large-scale studies examining the efficacy and effectiveness of these treatments in reducing symptoms of depression alone (targeting non-responder) or in enhancing the efficacy and effectiveness of CBT and pharmacological treatments are needed Bernstein & Zvielli (2014) Ferrari et al (2014) 3 Segrave et al (2014) 73 1 4 2 5 Watkins & Moberly (2009) Iacoviello et al (2014) 6 Adams et al (2013) Reinventing Psychotherapy – als klinischpsychologisch begründete Interventionen First line psychotherapeutic treatments for mental disorders with established efficacy Medication Anxiety disorders Psychological +++ Stress-/Trauma-related dis. + +++ Depressive Disorders + ++(+) ++(+) + (adjuvant) Bipolar Disorders +++ + (adjuvant) Somatoform Disorders +++ ++ Addictive Disorders + ++ Personality Disorders + ++ Eating Disorders ? +++ Childhood disorders + ++ ?-+ + + (adjuvant) Psychotic Disorders Somatic + psychological Example: Psychotherapy and depression CBT strong evidence for all outcomes - Symptoms => drug tx - relapse risk => drug tx - longterm > drug tx - social => drug tx - cost =< drug tx Other psychotherapies typically weaker effects, and considerably fewer studies + 25 reviews past 5 years, 2 Cochrane reviews Es gibt kaum Zweifel, dass die wissenschaftliche psychologische Psychotherapie wirksam, effektiv, und kosteneffzient bei psychischen Störungen ist. Über 800 state of the art papers jedes Jahr seit 1995, 85% davon bezogen auf Varianten der cognitive-behavioral therapy (CBT): z.B. Cochrane Analysen Health Technology Assessment reviews Leitlinien, Richtlinien und Metaanalysen (e.g. NICE, NIH) andere Arbeiten (review papers zu Methodik, Störungsgruppen, Auswirkungen und public health impact)
