Methoden der Verhaltenstherapie - ein Überblick (Teil 1)

∙ Franziska Luschas ∙ Diplom-Psychologin & Dozentin für Verhaltenstherapie ∙ Methoden der KVT ∙
Methoden der Verhaltenstherapie - ein Überblick (Teil 1)
Inhaltsverzeichnis
Teil 1:
(1) Diagnostik
(2) Gesprächsführung und Psychoedukation
(3) Entspannungsverfahren
(4) Expositions- bzw. (Konfrontations)- und Bewältigungsverfahren
(5) Operante Methoden
(6) Verhaltensübungen, Rollenspiele
(7) Apparative Verfahren
Teil 2:
(8) Kognitive Verfahren
(1) Diagnostik
•
Verhaltens- und Problemanalyse: Problemanalyse (Was ist das Problem?),
Situationsanalyse (Wo tritt das Verhalten auf?), Verhaltensanalyse (Welche
Reaktionen treten auf?), Bedingungsanalyse (Was geht dem Verhalten voraus bzw.
folgt ihm?), Funktionsanalyse (Wozu dient das Verhalten?)
•
Mit dem S-O-R-K-C-Modell (Kanfer und Saslow) erfasst man u. a. die o. g.
Zusammenhänge (Stimulus-Organismusvariable-Reaktionen-KontingenzConsequences)
•
Die Mikroanalyse erfasst das Problemverhalten in einer konkreten Situation
•
Die Makroanalyse untersucht die Entwicklung des Problems im
lebensgeschichtlichen Kontext des Patienten
•
Zielplanung: Die Ziele werden vom Patienten und Therapeuten gemeinsam
erarbeitet. Sie müssen realistisch, offen und konkret formuliert werden.
•
Therapieplanung: nach Erstellung des psychopathologischen Befundes →
hypothetisches Bedingungsmodell → Therapieziele → Therapieplanung (u. a. auch
mit welchen Verfahren die Veränderungen durch die Behandlung gemessen wird,
z. B. durch Testdiagnostik: v. a. SCL-90, BDI)
•
Verhaltensbeobachtung: als Grundlage der verhaltenstherapeutischen Diagnostik,
z. B. Wahrnehmung und Registrierung von Ereignissen, Vorgängen und
Verhaltensweisen
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(2) Gesprächsführung und Psychoedukation
•
Merkmale der Akzeptanz (Gleichwertigkeitsprinzip), Offenheit (Aufrichtigkeit) und
Konkretheit bei der verhaltenstherapeutischen Gesprächsführung
•
die Beziehung bleibt jedoch komplementär bzw. motivorientiert
•
Verstärkung → z. B. Lob, Kopfnicken, paraverbale Äußerungen oder Gesten
•
Strukturiertheit und Direktivität unter Berücksichtigung der jeweiligen
Bedürfnisse des Patienten → systematische Planung der Sitzungen und aktive
Lenkung des Gesprächs
•
Informationsvermittlung und Psychoedukation → Patienten über Ätiologie,
Symptomatik, Verlauf von Störungen sowie Behandlungsmöglichkeiten informieren
und ein lerntheoretisches Erklärungsmodell vermitteln
•
Sokratischer Dialog und geleitetes Entdecken als verhaltenstherapeutische
Gesprächsführung → Patient soll in die Lage versetzt werden, selbst zu entdecken,
dass seine gewohnte (z. B. depressive) Art zu denken nur eine Möglichkeit unter
vielen darstellt und andere Interpretationen realitätsgerechter sind
•
Kooperatives Arbeitsbündnis → Patient muss selbst aktiv werden und
Verantwortung übernehmen
(3) Entspannungsverfahren
•
Progressive Muskelrelaxation (PMR) nach Jacobson → z. B. bei Angststörungen,
Depressionen, Schmerzzustände, Hypertonie, onkologische Erkrankungen und
Schlafstörungen; eher ungeeignet bei Konzentrationsstörungen, Zwangserkrankungen
und neurologische Erkrankungen
•
Autogenes Training (AT) nach Schultz → v.a. bei einer Vielzahl psychosomatischer
Störungen (z. B. Asthma, Magen-Darm-Beschwerden, Kopfschmerz, Hypertonie), bei
Schlafstörungen, bei Schmerzsyndromen und bei Angststörungen;
Kontraindikationen bei Psychose, Demenz, schwerer Depression, Zwang,
Hypochondrie und Borderline-Störung, bei Migränepatienten muss die
Stirnkühleübung mit Vorsicht eingesetzt werden
•
Methode der applied relaxation nach Öst → basiert auf der PMR, die Entspannung
wird bewusst angeregt, allerdings ohne die Muskulatur zuvor anzuspannen, mit der
Entspannung wird meist ein Wort verbunden (konditionierte Entspannung), indiziert
bei Angststörungen (v.a. generalisierte Angststörung) und eher leichten Depressionen,
kontraindiziert bei Persönlichkeitsstörungen, Psychosen oder Substanzabhängigkeit
•
Atemtechniken → z. B. bei Schmerzzuständen (auch in der Geburtsvorbereitung),
bei Angsterkrankungen, Schlafstörungen oder bei der Behandlung von
Lungenerkrankungen wie Asthma bronchiale, Bronchitis oder Mukoviszidose
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•
Auto- und fremdsuggestive Methoden → Entspannungsverfahren, die auf der
Selbstbeeinflussung basieren sind z. B. AT oder PMR; bei der Hypnose oder dem
Katathymen Bilderleben erfolgt die Entspannung vordergründig über
Fremdsuggestion; man geht davon aus, dass Fremdsuggestion immer über
Selbstsuggestion wirkt
•
Apparative Methoden der Entspannung → z. B. Biofeedback, welches schnelle und
genaue Informationen über autonome Körperfunktionen (z. B. Herzschlagfrequenz,
Blutdruck, Gehirnwellen, Hauttemperatur) vermittelt; der physiologische Prozess
wird hör- oder sichtbar gemacht; Einsatz v.a. bei Schmerzzuständen, Störungen im
Verdauungstrakt, Blutdruckstörungen, Durchblutungsstörungen,
Herzrhythmusstörungen, Angstzuständen und Schlaflosigkeit
•
Imaginative Elemente in Entspannungsverfahren → meist wird mit bildhaften
Vorstellungen im Sinne von Fantasiereisen gearbeitet; Einsatzmöglichkeiten z. B. in
der Therapie von Angststörungen, onkologische Erkrankungen, Schmerzsyndromen
oder psychosomatischen Störungen
(4) Expositions- bzw. (Konfrontations)- und Bewältigungsverfahren
•
Mittel der Wahl bei Phobien, Panikstörung, generalisierter Angststörung,
posttraumatischer Belastungsstörung und Zwangsstörung
•
aber auch bei pathologischer Trauer, Sexualstörungen, Suchterkrankungen oder
Essstörungen
Grundprinzip und Anwendungsbereiche der systematischen Desensibilisierung in
sensu
•
nach Wolpe (1958): basierend auf dem Prinzip der reziproken Hemmung
1. Einübung einer Entspannungstechnik (meist PMR)
2. Erstellen einer individuellen Angsthierarchie (Skala 0 bis 100)
3. Vorstellen der Angstreize gemäß der Hierarchie von „wenig“ zu „stark
belastend“
Grundprinzip und Anwendungsbereiche der Exposition in sensu bzw. in vivo
•
der Patient setzt sich den angstauslösenden Reizen in der Vorstellung (in sensu) oder
in der Realität (in vivo) aus
•
in-sensu-Exposition wird graduiert, z. B. bei der systematischen Desensibilisierung
oder massiert bei der Reizüberflutung in sensu eingesetzt; Implosion ist eine
umstrittene Extremform der massierten Reizüberflutung in sensu, bei der extrem
ängstigende Reize in einer übertriebenen Weise fantasiert werden
•
in-vivo-Exposition wird graduiert bei Habituationstraining (vom hohen zum
höchsten Angstreiz) oder massiert bei Flooding (Reizüberflutung) verwendet
•
bei den massierten Konfrontationsverfahren erlernen die Patienten kein
Entspannungsverfahren → nach anfänglicher Angststeigerung erfolgt Habituation und
Angstreduktion
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Exposition und Reaktionsverhinderung
•
beruht auf dem Prinzip der Löschung
•
dient dazu, dem Vermeidungsverhalten vorzubeugen
•
ermöglicht den Realitätstest und beweist, dass die Angst mit der Zeit nachlässt
•
Einsatz v.a. bei der Behandlung von Angst und Zwängen
•
Exposition in vivo liefert bessere Ergebnisse als in sensu
•
zwei Herangehensweisen, entweder wie bei der systematischen Desensibilisierung
eine Angsthierarchie erstellen und graduiert vorgehen oder aber Flooding
Angstbewältigungstrainings
•
bei nicht situativ gebundenen Ängsten, z. B. bei generalisierter Angststörung,
Panikstörung und Posttraumatische Belastungsstörung
•
es geht nicht um eine "Beseitigung" der Angst, sondern um eine bessere Bewältigung
1. Wahrnehmungs- bzw. Diskriminationsübungen → frühzeitig Spannung bemerken und die aufkommende Angst, z. B. durch PMR möglichst rasch kontrollieren
2. Einüben von Strategien zur Angstbewältigung → Methoden der Selbstverbalisation, Umattribuierungen, ironisierende Imaginationen; auch Provokation von Angst,
z. B. durch selbst herbeigeführte Hyperventilation bei Panikattacken → ermöglicht
den Abbau der erlebten Hilflosigkeit
3. Übertragung ins Alltagsleben mit Selbstverstärkung → erlernte Veränderungen
in immer schwierigeren Alltagssituationen durchführen und Selbstbelohnung
Training der Selbstkontrolle (Selbstregulation) bei Exposition
•
Menschen mit ausgeprägter Selbstkontrolle tun entweder zugunsten einer erst
langfristig zu erwartenden positiven Konsequenz kurzfristig etwas Unangenehmes
oder
•
verzichten kurzfristig auf etwas Angenehmes, um langfristig negative Konsequenzen
zu vermeiden
•
daher können Expositionsübungen auch als Selbstkontrollübungen angesehen werden
Wirkmechanismen und Erklärungsmodelle der Exposition
•
Patienten machen die Erfahrung, dass die angstauslösende Situation erträglich ist,
weil die befürchteten katastrophalen Folgen ausbleiben
•
allen Expositionsverfahren ist gemeinsam, dass die Betroffenen sich bis zum
Rückgang der Angst in der zuvor angstauslösenden Situation aufhalten
•
Flucht und Vermeidung werden nicht zugelassen
•
wenn Entspannungsverfahren eingesetzt werden, wird eine mit Angst nicht vereinbare
Reaktion ausgeübt
•
als Wirkprinzipien der Exposition gelten Gegenkonditionierung, reziproke
Hemmung, Habituation oder Löschung
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(5) Operante Methoden (zum Verhaltensaufbau u. -abbau)
•
Einsatz: Die Verwendung operanter Methoden als hauptsächliche
Behandlungsmethode findet sich v.a.
- bei der Erziehung von Kindern im Alltag (nicht erkrankte Kinder))
- bei Bezugspersonen von Patienten, um z. B. Schonverhalten nicht zu verstärken;
hierbei wird die Bezugsperson (als „Co-Therapeut“) z. B. bei jeder Annäherung an
das gewünschte Zielverhalten vom Therapeuten verstärkt (z. B. gelobt)
- bei Kindern und Jugendlichen mit Strukturierungsschwächen, z. B. ADHS, Heime
für dissoziale Jugendliche
- bei Erwachsenen mit gravierenden kognitiven Einschränkungen, z. B. geistig
Behinderte, chronisch Schizophrene oder Demenzkranke
Bei jedem anderen Verfahren in der Verhaltenstherapie kommen operante Methoden
mehr oder weniger zur Anwendung, z. B. bei Anorexie, bei Depression, Sucht.
Methoden zum Erwerb einer Fertigkeit:
•
Shaping (Ausformung) → Ausgehend vom ersten Lernschritt wird über aufeinander
folgende Stadien des Verhaltens bis zum Zielverhalten aufgebaut. Zunächst wird
jeder kleine Schritt in Richtung auf das erwünschte Zielverhalten, später wird nur
noch das Endverhalten verstärkt. Der Verhaltensaufbau erfolgt also „von unten nach
oben“.
Beispiel: Sie möchten Ihrer 3-jährigen Tochter das selbständige Anziehen eines Anoraks
beibringen. Sie zeigen ihr, wie sie den linken Arm in den Ärmel steckt. Tut sie dies, loben Sie
Ihre Tochter. Dann loben Sie sie auch, wenn sie den rechten Arm in den Ärmel steckt. Später
erhält sie nur noch Verstärkung, wenn sie beide Arme in die Ärmel steckt. Wenn sie es
schließlich schafft, auch den Reißverschluss einzufädeln und dann die letzten 5 cm des
Reißverschlusses hochzieht, haben sie es beide geschafft. Das Zielverhalten ist erreicht, und
Sie loben ihre Tochter nur noch, wenn sie den Anorak selbständig angezogen hat.
•
Chaining (Verkettung) → Der Ablauf entspricht dem shaping, wobei allerdings
zunächst das Zielverhalten, dann die jeweils vorherigen Schritte verstärkt werden.
Umgekehrt wie beim shaping erfolgt beim chaining der Verhaltensaufbau von „oben
nach unten“.
Beispiel: Sie ziehen Ihrer Tochter den Anorak vollständig an bis auf das Zuziehen der letzten
5 cm des Reißverschlusses. Dann zeigen Sie ihr, wie sie die letzten 5 cm hochzieht und loben
Sie dafür. Beim nächsten Mal lassen Sie 10 cm des Reißverschlusses auf und loben sie dafür
usw.
•
Prompting → Durch Hilfestellung des Therapeuten wird die Aufmerksamkeit des
Patienten auf das erwünschte Verhalten gelenkt.
Beispiel: Sie haben Ihrer Tochter im Rahmen des Chaining den Anorak bis auf die letzten 5
cm des Reißverschlusses angezogen. Dann nehmen Sie ihre Hand, ziehen mit ihr zusammen
den Reißverschluss hoch und sagen dabei: „Zieh dich jetzt an!“. Dann loben Sie sie: „Toll
gemacht!“.
•
Fading out → Die Hilfestellungen werden vom Therapeuten nach und nach
ausgeblendet. Beispiel: Nachdem Ihre Tochter mit Ihrer vollen Unterstützung bereits
mehrmals den Anorak angezogen hat, reduzieren Sie die Hilfestellungen, z. B. sagen Sie nur
noch: „Links, rechts und Schluss“.
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Methoden zur Erhöhung der Auftretenswahrscheinlichkeit eines Verhaltens:
•
Stimuluskontrolle → Für erwünschtes Verhalten werden Schlüsselreize aus der
Umwelt eingesetzt (z. B. STOPP-Bild) und für unerwünschtes Verhalten (z. B.
Zigarettenschachtel) entfernt
•
Negative Verstärkung → Verhalten wird wahrscheinlicher, wenn es einen negativen
Ausgangszustand beendet.
Beispiel: Sie stellen sich vor, wie katastrophal ein Durchfallen durch die Heilpraktikerprüfung
wäre, wie mitleidig Ihre Freunde sie ansehen würden, weil sie so viel Zeit und Geld „in den
Sand gesetzt“ haben und wie schlecht es Ihnen danach ginge. Um dieser vorgestellten
Katastrophe zu entgehen, zeigen Sie nun das erwünschte Verhalten: Sie lernen! Wenn Sie nun
die Heilpraktikerprüfung oder eine andere Prüfung bestehen, wird die vorausgehende
Verhaltenskette: „Erst katastrophisieren - dann lernen - dann bestehen!“ negativ verstärkt und
damit in ihrer Auftretenswahrscheinlichkeit erhöht.
•
Positive Verstärkung → Verhaltensweisen, die belohnt werden, werden häufiger
gezeigt, z. B. Lob, Geschenke, Zuwendung, aber auch: interessierter Gesichtsausdruck oder
zugewandte Haltung
Methoden zum Verhaltensabbau:
•
Direkte Bestrafung → Unerwünschtes Verhalten führt zu aversiven Konsequenzen.
Typischerweise führt dies nur zu einer vorübergehenden Unterdrückung eines
Verhaltens und ist in der ist i.d.R. nicht geeignet ein Verhalten langfristig abzubauen.
Auch wird dadurch ein neues Verhalten kaum gelernt.
•
Indirekte Bestrafung → Das Verhalten wird gelöscht, indem Verstärker entzogen
werden. Beim so genannten response cost werden vorher erworbene generalisierte
Verstärker wie Geld oder Tokens (Objekte mit Tauschwert) entfernt. Beim Time-out
werden alle potenziellen Verstärker unerreichbar gemacht, z. B. im Heim für geistig
behinderte Kinder wird ein 8-jähriges Mädchen für 10 min auf sein Zimmer gebracht.
Bedeutung der Verhaltenskonsequenz für den Aufbau, den Abbau und die
Stabilisierung von Verhalten:
Die Auftretenswahrscheinlichkeit vorhergehenden Verhaltens wird durch seine
Konsequenzen bestimmt. Die Konsequenzen können unterschieden werden:
•
Verstärkung zum Aufbau und zur Stabilisierung von Verhalten:
- positive Verstärkung: angenehme Konsequenz, z. B. Lob, Kinobesuch, gutes Essen
- negative Verstärkung: Ende einer unangenehmen Konsequenz, z. B. das Vermeiden
von Referaten und damit die Vermeidung vor der Bewertung durch andere →
verstärkt die Bewertungsangst negativ
•
Bestrafung zum Abbau von Verhalten:
- direkte Bestrafung: unangenehme Konsequenz (s.o.), z. B. Hausarrest, Beschimpfen,
Nachsitzen, Strafarbeiten
- indirekte Bestrafung: Ende einer angenehmen Konsequenz (s.o.), z. B.
Fernsehentzug, Führerscheinentzug
Wie die jeweiligen Konsequenzen beim Patienten wirken, muss individuell erfasst werden.
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Definition und Verständnis von Verstärkung:
Man unterscheidet:
•
primäre Verstärker → die die Grundbedürfnisse des Menschen nach Essen,
Trinken, Zärtlichkeit usw. befriedigen
•
sekundäre Verstärker → z. B. Geld oder Tokens (Objekte mit Tauschwert, z. B.
Münzen, Chips, Aufkleber) übernehmen die Eigenschaft primärer Verstärker durch
zeitliche oder räumliche Kopplung mit ihnen
•
positive Verstärker → erhöhen die Reaktionsbereitschaft durch positive
Konsequenzen
•
negative Verstärker → erhöhen die Reaktionsbereitschaft durch Wegfall von
negativen Konsequenzen
Verstärker sollten unmittelbar nach dem Auftreten des Zielverhaltens (erwünschten
Verhaltens) gesetzt werden. Dem Patienten muss der Zusammenhang zwischen Verhalten
und Verstärker klar sein (Kontingenz), und der Verstärker muss auch als solcher
empfunden werden.
Definition und Verständnis von Bestrafung:
•
bei direkter Bestrafung werden negative Konsequenzen (z. B. Hausarrest) eingesetzt
•
die indirekte Bestrafung entspricht dem Wegfall von positiven Konsequenzen (z. B.
kein Lob, Taschengeld mehr) und ist gleichbedeutend mit Löschung
Bei beiden Formen der Bestrafung nimmt die Reaktionshäufigkeit ab. Ethische
Gesichtspunkte sind zu berücksichtigen!
Kontingenzmanagement
• beschreibt die systematische Manipulation des Verhältnisses zwischen Reaktion und
Konsequenzen eines Verhaltens, d.h. beim Kontingenzmanagement geht es um die
systematische Darbietung bzw. Entfernung positiver bzw. aversiver (abgelehnter)
Stimuli (Reize)
1. Beispiel: Token Economies → werden v.a. in Schulen, geschlossenen Institutionen
wie psychiatrischen Kliniken, Heimen etc. zur Förderung von langzeithospitalisierten
Personen erprobt und für nützlich empfunden
2. Beispiel: Kontingenzverträge → hier wird eine vertragliche Vereinbarung
zwischen Therapeut und Klient getroffen, die klar festschreibt, welche Konsequenzen
auf bestimmte Verhaltensweisen folgen, was die Aufgaben des Klienten, aber auch
die des Therapeuten sind
Einsatz sind v.a. Programme zur Gewichtszunahme bei anorektischen Patientinnen
(z. B. 700 g Gewichtszunahme pro Woche bedeutet den Erwerb bestimmter
Privilegien wie Ausgang)
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(6) Verhaltensübungen, Rollenspiele
Grundprinzip und Anwendungsbereiche des Selbstsicherheitstrainings:
•
Sozialphobiker leiden meist unter einer Störung der narzisstischen Regulation, meist
aufgrund einer unsicheren Bindung in der Kindheit. Selbstsicherheitstrainings
(assertive trainings) helfen ihnen, Hemmungen und Ängste im sozialen Umgang mit
anderen zu überwinden.
•
Hierbei wird beispielsweise folgendes geübt: Äußern von Gefühlen, adäquate Mimik,
berechtigte Forderungen stellen, sich Fehler erlauben oder soziale Kontakte
herstellen.
•
Eingesetzte Verfahren: Rollenspiele, Modelllernen, Entspannungsübungen, VideoFeedback und Hausaufgaben
Training der sozialen Kompetenz, z. B. Gruppentraining sozialer Kompetenzen
(GSK) von Hinsch und Pfingsten
•
Einsatz v.a. bei Patienten mit Depressionen, Essstörungen, Substanzmissbrauch oder
psychosomatische Störungen
•
Die Patienten lernen zwischen unsicher, selbstsicher und aggressiv zu unterscheiden.
Die konkreten Übungen werden aus individuellen Belastungssituationen
zusammengestellt. Beim Training werden kognitive (z. B. Informationsvermittlung),
emotionale (z. B. PMR) und motorische (z. B. Rollenspiel, In-vivo-Übungen)
Elemente eingesetzt.
Training von Problemlöseverfahren
•
Einsatz bei Patienten, die bei Problemen nicht oder impulsiv reagieren
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(7) Apparative Verfahren
Technische Voraussetzungen und Vorgehen bei Biofeedback
•
Die Biofeedback-Methode basiert auf der Erfassung physiologischer Prozesse, die
durch technische Apparate gemessen, verstärkt, umgewandelt und kontinuierlich
rückgemeldet (visuell, akustisch oder taktil) werden.
•
Grundsätzlich lassen sich muskuläre, zentralnervöse und autonome Prozesse durch
Biofeedback beeinflussen.
Indikations- und Anwendungsbereiche von Biofeedback
Gute Erfolge wurden u.a. nachgewiesen bei:
•
Spannungskopfschmerz, Tachykardie (Bluthochdruck)
•
Migräne, Obstipation (Verstopfung), Raynaud-Krankheit
•
Epilepsie, Inkontinenz, Asthma, Insomnia (Schlaflosigkeit)
•
Torticollis (Schiefhals), Tinnitus
Apparative Enuresistherapie
•
Einsatz: Enuresis nocturna, ab dem 7. Lebensjahr für einige Wochen
•
Durch die Feuchtigkeit beim Einnässen geben Klingelmatratze oder -hose ein
akustisches Signal, das das Kind weckt. Das Kind lernt entweder trocken
durchzuschlafen oder wach zu werden und auf die Toilette zu gehen.
•
Erfolgsquote bei korrekter Durchführung: ca. 70%
Quellenangaben:
•
Batra, A. (2009). Verhaltenstherapie: Grundlagen - Methoden Anwendungsgebiete. Thieme.
•
Hiller, W. (2003). Das große Lehrbuch der Psychotherapie. Bd.3 :
Verhaltenstherapie. Cip-Medien.
•
Rettenbach, R. (2005). Die Psychotherapie-Prüfung. Schattauer.
Anmerkungen
•
Der Inhalt dieses Dokumentes ist ausschließlich für Lehrzwecke bestimmt.
•
Die Daten sind nach besten Wissen und Gewissen, basierend auf den genannten
Literaturempfehlungen, erstellt worden.
•
Es wird keine Haftung für Richtigkeit, Vollständigkeit und/oder Folgeschäden
übernommen.
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