Vortrag Liechti: Umgang mit Psychopharmaka
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Prämedikation – was soll das sein? Umgang mit Psychopharmaka prä/perioperativ Matthias Liechti Leitender Arzt, Klinische Pharmakologie Universitätsspital Basel Stadtspital Triemli 12. 9. 2013 Psychopharmaka: was stoppen, was lassen? • Generell: kaum Daten • Patienten mit Psychopharmaka-Langzeitmedikation − Verschlechterung der Grundkrankheit durch Stoppen (v.a. Lithium) − Entzugssymptome durch Stoppen (v.a. Antidepressiva [TCA]/Benzodiazepine) − Unerwünschte Wirkungen und Interaktionen mit anderen Medikamenten peri/postoperativ − Wirkung auf Analgesie − Delir • Psychopharmaka als Prämedikation − Sedation/Anxiolyse; Delirprophylaxe; Antimetika etc. de Baerdemaeker et al. 2005, Curr Opin Anasethesiol, 18: 333-8. Copeland et al. 2008, Ann Surg, 248: 31-8. Huyse et al. 2004 Psychosomatics, 47:8-22. Antidepressiva • «erhöhtes perioperatives Risiko» (MAO-Hemmer > TCA > SSRI) • Anticholinerge Effekte (Ileus, Delir) • Hypotonie und Arrhythmien sind theoretisch möglich (TCA), aber nicht erhöht ob pausiert wird oder nicht (Kudoh et al. 2002a) • QT-Zeitverlängerung (TCA, Citalopram) • Erhöhte Körpertemperatur, mehr postoperatives shivering • Erhöhte postoperative Schmerzscores bei Depressiven (Kudoh et al. 2002b) • Verwirrung ist bei Patienten mit Depressionen oder Antidepressiva erhöht (Kudoh et al. 2002a, Copeland et al. 2008) • Pausieren erhöht depressive Symptome (Kudoh et al. 2002a) Kudoh et al. 2002a, Can J Anaesth, 49:132-36; de Baerdemaeker et al. 2005, Curr Opin Anasethesiol, 18:333-8. Copeland et al. 2008, Ann Surg, 248:31-8. Kudoh et al. 2002b J Clin Anesth 14:421-5. Antidepressiva • Empfehlungen sind unterschiedlich • Therapie sollte generell weitergeführt werden da das Arrhythmierisiko gering ist (Kudoh et al. 2002, de Baerdemaeker et al. 2005) aber Interaktionen beachten. • MAO-I/TCA bei grösseren Operationen pausieren (Huyse et al. 2006 • MAO-I 24 vor OP stoppen, Start sobald stabil • TCA 2 Wo vor OP ausschleichen wegen Entzugssymptomen, präoperatives EKG, Start sobald stabil Fazit: SSRI nicht stoppen, MAO-I kurz stoppen, TCA nur pausieren falls grosse Operation und hohes kardiovaskuläres Risiko Kudoh et al. 2002a, Can J Anaesth, 49:132-36; de Baerdemaeker et al. 2005, Curr Opin Anasethesiol, 18:333-8. Copeland et al. 2008, Ann Surg, 248:31-8. Kudoh et al. 2002b J Clin Anesth 14:421-5. Huyse et al.2006, Psychosomatics 47:8-22. Antidepressiva: Interaktionen • QT-Verlängerung mit Antipsychotika, Antibiotika etc. • Verlängerte anticholinerge Wirkung von Antimuskarinergica (Atropin) • CYP2D6 inhibitoren (Paroxetin, Fluoxetin) • SSRI und Plättchenhemmer/NSAR etc. leicht erhöhte Blutungsgefahr • SSRI/MAO-Hemmer: Serotonin-Syndrom • Naturheilmittel - Baldrian (vermehrt Sedation mit Benzodiazepinen) - Johanniskraut (CYP3A4 Induktion) - Ginkgo (Thrombopenie, Blutungen) - Kava kava (Hypotonie) Kudoh et al. 2002, Can J Anaesth, 49: 132-36; de Baerdemaeker et al. 2005, Curr Opin Anasethesiol, 18: 333-8. Meijer et al. Arch Int Med 2004, 164:2367-2370. Vasopressoren sind potenter unter Therapie mit Antidepressiva (TCA) • Kardiovaskuläre Antwort auf Noradrenalin-Infusion vor und nach Aufdosierung mit Imipramin • Noradrenalin ist 8x potenter unter TCA Therapie Boakes et al. 1973, Br Med J 1:311-15 Paroxetin erhöht Metoprolol Plasmaspiegel -8 gesunde Probanden -100 mg Metoprolol Mit Paroxetin 20 mg für 6 Tage ● S-Metoprolol ▲R-Metoprolol AUC 5-8 x ↑ Puls und Psys ↓ Mit Placebo Hemeryck et al. Clin Pharmacol Ther 2000;67:283-91 Interaktionen mit reversiblen MAO-Hemmer (Moclobemid) • Indirekte/direkte Sympathomimetika (Ephedrin, Amphetamine/Catecholamine) − Blutdruckerhöhung • Tramadol, Pethidin, Dextromethorphan − hypertensive Krisen, Serotonin-Syndrom • SSRI, SNRI: − Serotonin-Syndrom. Latenzzeit von 1 - 2 Wochen bei Wechsel Moclobemid 24h vor grösseren Operationen stoppen, Start sobald stabil Huyse et al. 2006 Psychosomatics 47:8-22. Serotonin-Syndrom und Ähnliches • Verhaltensänderungen – Agitation, Konfusion • Autonome Dysfunktion – Schwitzen – Fieber, Schüttelfrost – Diarrhoe • Neuromuskuläre Störungen – Hyperreflexie, Myoclonie – Ataxia, Tremor • Auslöser – – – – – – SSRI MAO-Hemmer (Moclobemid, Selegilin) Atypische Antipsychotika Tramadol, Pethidin, Fentanyl , Dextromethorphan, (z.B. Pethidin&Selegilin) Triptane, Linezolid, serotonerge Designerdrogen (MDMA, PMA etc.) Johanniskraut Med J Australia 1998;169:523-525; Boyer & Shannon, NEJM 2005; 352:1112-1120; Choudhury et al. J Anaseth Clin Pharmacol, 27:233-5. Mills 1997, Crit Care Clin 13:763-83. Zornberg et al. 1991, Lancet 337:246. Lithium • Lithium ist ein hocheffektives Medikament zur Therapie und Prophylaxe der bipolaren Störung − Pause erhöht das Risiko für Rückfall im Verlauf (Cavanah et al. 2004) − Sehr variable Halbwertszeit (12-36h, Alter, chronische Therapie, Nierenfunktion etc.) • Das Risiko für akute Intoxikation ist durch eine Operation erhöht • Tremor, Hyperreflexie, Stupor, Coma, selten AV-Block − Enge therapeutische Breite − Polydipsie (Diabetes insipidus) IV Hydratation anpassen − Akkumulation bei Niereninsuffizienz (Volumenmangel) • Interaktionen − ACE-H, NSAR, Thiazide − Verlängerte Wirkung von Succinylcholin Stopp: 72 h vor Operation, Start innert 1 Wo sobald stabil Cavanah et al. 2004, Acta Psychiatr Scand, 2004, 109:91-5; Timmer and Sands, J Am Soc Nephrol 1999, 10:666-74. Huyse et al. 2006 Psychosomatics 47:8-22. Antipsychotika • Delir • Das Risiko für postoperatives Delir ist bei Patienten mit Antipsychotika erhöht (confounding by indication) • Antipsychotika reduzieren postoperative Delirschwere − Haloperidol präoerativ (Kalisvaart et al. 2005); Risperidon 1 mg postopertiv reduzierte Inzidenz (Prakantrattana et al. 2007) • Stoppen erhöht postoperative Verwirrung (Kudoh et al. 2004) • Interaktionen − Sedation; anticholinerge Effekte; QT-Verlängerung; Hypotonie − Krampfanfälle mit Desfluran; Hypotonie mit Gasen • Die antipsychotische Therapie sollte weitergeführt werden Copeland et al. Ann Surg 2008, 248: 31-8. Kudoh et al. 2004, Eur J Anaesthesiol 21:414-6; Kalisvaart et al. J Am Geriatr Soc 2005;53:1658-1666; Prakanrattana et al. Anaseth Intens Care 2007, 35:714-9; Tse et al. 2012, Current Neuropharmacology 2012, 10:181-96. . Haloperidol und Deliriumprophylaxe nach Hüftgelenksersatz • 430 Patienten >70 Jahre alt, nach Hüftgelenksersatz • Intervention: Haloperidol 0.5 mg 3/Tag vs. Placebo prophylaktisch während 3 Tagen • Resultat: Inzidenz der Delirien unverändert, aber weniger schwer/lang − Anzahl Delirien: 32/212 unter Haloperidol, 36/218 unter Placebo (NS) Kalisvaart et al. J Am Geriatr Soc 2005;53:1658-1666 Antipsychotika: akuter Herztod Ray et al. New Engl J Med, 2009, 360:225-35 Haloperidol und torsades de pointes • IV Gabe ist off-label • 2007: FDA Warnung für IV Gebrauch betreffend QT Verlängerung und torsades de pointes • Fallserie: – 70 medline Fälle, QTP/TdP fast nur in Patienten mit Risikofaktoren (Herzkrankheit, Elektrolytstörung, andere proarrythmische Substanzen, vorbestehender QTZeitverlängerung – Keine QTP/TdP mit Dosen < 2 mg IV – Nicht mehr QTP/TdP mit IV vs. PO Gabe • IV Dosen: 0.25-0.5 mg alle 4 h sind auch bei älteren Patienten sicher sofern keine Risikofaktoren vorliegen Meyer-Massetti et al. 2010, J Hosp Med, 5:E8-16 Meyer-Massetti et al. 2011, Int J Clin Pharm, 33:806-14 Benzodiazepine • Wichtige Prämedikation speziell bei psychiatrischen Patienten • Bei vorbestehender Behandlung Dosis anpassen • Postoperative BZD sind mit mehr Verwirrung assoziiert (Marcantonio et al. 1994) • Interaktionen/Probleme • Additive Wirkung auf Sedation und Atmung mit Opioiden, Neuroleptika, Barbituraten, TCA • Paradoxe Reaktionen, Parasomnien, Amnesie • Stürze • Overhang, eingeschränkte Fahrtüchtigkeit etc. Marcantonio et al. 1994 JAMA 272:1518-22; de Baerdemaeker et al. 2005, Curr Opin Anasethesiol, 18: 333-8. Copeland et al. 2008, Ann Surg, 248: 31-8. Zusammenfassung • Antipsychotika, Benzodiazepine, SSRI, (TCA) nicht stoppen • Lithium und MAO-Hemmer pausieren Interaktionen beachten “We know little of the action of drugs, yet we put them into bodies of the action of which we know less...” Sir William Osler (1849-1919)
