Ätiologie und Pathogenese erosiver Zahnhartsubstanz

Philipp Kanzow, Florian J. Wegehaupt, Thomas Attin,
Annette Wiegand
Ätiologie und Pathogenese
erosiver Zahnhartsubstanzdefekte
ZAHNERHALTUNG
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Erosion, säurebedingter Zahnhartsubstanzverlust, intrinsische Säuren, extrinsische Säuren,
Ernährung, Refluxerkrankung
Zusammenfassung
Der Begriff der dentalen Erosion bezeichnet den säurebedingten Zahnhartsubstanzverlust,
welcher ohne Mitbeteiligung von Mikroorganismen entsteht. In Abhängigkeit vom Ursprung
der Säuren wird zwischen extrinsischen (meistens verursacht durch Säuren in Lebensmitteln) und intrinsischen (verursacht durch körpereigene Säure) Erosionen unterschieden.
Das Auftreten und das Ausmaß der erosiven Defekte hängen von verschiedenen
Parametern wie z. B. der Ernährung, dem Speichel, (Allgemein-)Erkrankungen und der
mechanischen Belastung der Zähne durch Abrasion und Attrition ab. So steigern
Ernährungsgewohnheiten mit häufiger Aufnahme saurer Speisen und Getränke,
berufsbedingte oder im Rahmen der Freizeitausübung verstärkte Säureexpositionen
sowie Medikamente und Erkrankungen, die sich auf die Speichelproduktion auswirken,
das Risiko für erosive Zahnhartsubstanzdefekte. Durch eine gründliche Befundaufnahme
und eine genaue Anamnese lassen sich die verschiedenen Risikofaktoren erkennen und
Möglichkeiten zur Reduktion oder Beseitigung dieser Faktoren aufzeigen.
Einleitung
Poliklinik für Präventive Zahnmedizin,
Parodontologie und Kariologie
Zentrum Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
Universitätsmedizin Göttingen
Robert-Koch-Straße 40
37075 Göttingen
E-Mail: [email protected]
Florian J. Wegehaupt
Dr. med. dent.
Thomas Attin
Prof. Dr. med. dent.
Klinik für Präventivzahnmedizin,
Parodontologie und Kariologie
Zentrum für Zahnmedizin der
Universität Zürich, Schweiz
Annette Wiegand
Prof. Dr. med. dent.
Dentale Erosionen sind als durch direkte Säureeinwir­
kung auf Zahnoberflächen hervorgerufener, unwider­
ruflicher Verlust von Zahnhartsubstanz definiert9. Die­
ser ist im Anfangsstadium zunächst auf den Schmelz
begrenzt und kann im weiteren Verlauf auch das Dentin
betreffen. Im fortgeschrittenen Stadium bemerkt der
Patient häufig schmerzhafte Hypersensibilitäten sowie
ästhetische und funktionelle Einschränkungen. Erosive
Defekte sind ätiologisch von primär mechanisch verur­
sachten Defekten wie Abrasionen und Attritionen abzu­
grenzen. Klinisch überlagern sich diese verschiedenen
Phänomene jedoch oft und erschweren dann eine ge­
naue Differenzierung.
Aufgrund der Genese der erosiven Defekte wird
zwischen endogen und exogen induzierten Erosionen
unterschieden. Intrinsische Erosionen betreffen häufig
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Philipp Kanzow
Dr. med. dent.
Poliklinik für Präventive Zahnmedizin,
Parodontologie und Kariologie
Zentrum Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
Universitätsmedizin Göttingen
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ZAHNERHALTUNG
Ätiologie und Pathogenese erosiver Zahnhartsubstanzdefekte
aufgrund übermäßigen Konsums von Coca-Cola. Deutlich
erkennbar ist die überwiegende Lokalisation an den labialen
Glattflächen
fläche – ähnlich der eines Ätzmusters in der Adhäsiv­
technik – hervorruft. Hierdurch wird die Mikrohärte der
oberflächlichen Schicht gesenkt, was die Widerstands­
fähigkeit gegenüber physikalischen Angriffen reduziert.
Mit weiterer Progredienz entstehen schließlich groß­
flächige Substanzverluste. Im Dentin bleiben zunächst
weiche demineralisierte Anteile der organischen Matrix
zurück, die als Diffusionsbarriere tiefer liegende Schich­
ten bis zu einem gewissen Grad schützen können10.
Neben der Art, Häufigkeit und Frequenz der Säure­
zufuhr bestimmen modifizierende (Wirts-)Faktoren das
Ausmaß und die Progredienz erosiver Defekte. Hierzu
zählen vor allem Eigenschaften des Speichels (Fließrate,
Pufferkapazität, pH-Wert und Zusammensetzung).
Tab. 1 Beispielhafte Auflistung einiger extrinsischer
Extrinsische und intrinsische
Säurequellen
Abb. 1 Patientin mit erosiven Zahnhartsubstanzdefekten
Säurequellen
Kategorie
Beispiele
Saure Lebensmittel
• Zitrusfrüchte
• Salatsaucen
• Essig
• Wein
• Erfrischungsgetränke
• Softdrinks
Saure Medikamente
• Acetylsalicylsäure
• Eisentabletten
• Vitamin-C-Präparate
Berufsbedingte Säure­
exposition
• Saure Dämpfe
– Batteriefabriken
– Munitionsfabriken
– Galvanisierungsfabriken
• Flüssigkeiten
– Weintester
– Profischwimmer
zunächst palatinale und okklusale Zahnflächen, wäh­
rend extrinsisch ausgelöste Erosionen meist auf den
Labialflächen der Frontzähne lokalisiert sind. Klinisch
manifestieren sich Erosionen im Anfangsstadium als
Verlust der Oberflächenstruktur, wodurch es zu Mulden
im Bereich der Höcker oder Glattflächen kommt. Die
Säureeinwirkung führt zu einer Auflösung der anorga­
nischen Zahnhartsubstanz, welche eine raue Zahnober­
1014
Extrinsische Säuren
Zu den verschiedenen Ursachen einer extrinsischen
Säurezufuhr gehören neben dem Konsum von säure­
haltigen Nahrungsmitteln (Zitrusfrüchte, Erfrischungs­
getränke, Wein, Salatsaucen etc., Abb. 1) die Einnahme
saurer Medikamente (z. B. Acetylsalicylsäure, Eisen­
tabletten und Vitamin-C-Präparate) sowie beruflich be­
dingte Säureexpositionen (Tab. 1). Zu Letzteren zählen
beispielsweise saure Dämpfe, wie sie in Batterie-,
Galvanisierungs- bzw. Munitionsfabriken auftreten,
oder saure Flüssigkeiten, denen etwa Profischwimmer
und Weintester vermehrt ausgesetzt sind7,8,18,26. Auch
bei essgestörten Patienten lässt sich häufig ein erhöhter
Konsum von sauren Nahrungsmitteln (wie z. B. Essig)
oder säurehaltigen Light-Softdrinks feststellen13,14.
Das Ausmaß einer Erosion wird zum einen durch
die Erosivität einer Säure (pH-Wert, Pufferkapazität
und Mineralkonzentration) bestimmt. Zum anderen
haben die Konsumhäufigkeit und -art einen Einfluss
auf die Ausprägung einer Erosion. Bestimmte Trinkge­
wohnheiten (schluckweises Trinken, Nutzung eines
Strohhalms in direktem Zahnkontakt und intensives
Spülen) führen gegenüber einem einmaligen Konsum
zu einem länger andauernden Abfall des pH-Wertes in
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ZAHNERHALTUNG
Ätiologie und Pathogenese erosiver Zahnhartsubstanzdefekte
Abb. 2a und b Patientin mit Bulimie. Die Frontalansicht zeigt in erheblichem Maße verkürzte Inzisalkanten (a), und in der
Aufsicht sind Erosionen auf den Palatinalflächen der Oberkieferfrontzähne zu sehen (b)
der Mundhöhle16. Järvinen et al.15 haben gezeigt, dass
eine mehr als zweimal tägliche Aufnahme von Zitrus­
früchten, das tägliche Trinken von Softdrinks und der
wöchentliche Konsum von Essig oder Sportgetränken
das Risiko dentaler Erosionen signifikant ansteigen
lassen. Das Erosionsrisiko ist ebenfalls erhöht, wenn
Kleinkinder zum Einschlafen eine Flasche mit Frucht­
sirup oder Softdrinks bekommen1.
Bei diätetisch verursachten Erosionen ist den entspre­
chend disponierten Patienten anzuraten, den Konsum
säurehaltiger Speisen und Getränke auf die Haupt­
mahlzeiten zu beschränken. Saure Getränke sollten
gekühlt und möglichst rasch konsumiert werden, um
ihre Erosivität herabzusetzen2,3. Den Herstellern von
sauren Erfrischungs- und Sportgetränken kann empfoh­
len werden, deren erosive Eigenschaften durch einen
Austausch von stark demineralisierenden Säuren ge­
gen solche mit niedrigerem erosivem Potenzial sowie
den Zusatz von Kalzium-, Phosphat- oder Fluoridionen
zu mindern. Auch in Orangensaft lässt sich das erosive
Potenzial durch den Zusatz von Kalziumzitrat oder
Trikalzi­umphosphat reduzieren. In einer Studie wurde
gezeigt, dass eine experimentelle Lösung aus Orangen­
saft und Ca2+-Brausetabletten ein niedrigeres erosives
Potenzial aufweist, aber keine negativen Auswirkun­
gen auf den Geschmack hat25. Auch Lebensmittel wie
z. B. Joghurt sind bei entsprechend hohem Kalziumund Phosphatgehalt trotz eines niedrigen pH-Wertes
nicht erosiv4.
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Staufenbiel et al.23 haben ermittelt, dass Vegetarier
signifikant mehr dentale Erosionen als Nichtvegetarier
aufweisen. Auffällig war in dieser Patientengruppe ne­
ben dem deutlich häufigeren Konsum von Obst auch
der seltenere Gebrauch von fluoridierter Zahnpasta
oder fluoridiertem Speisesalz.
Ein Vergleich der Erosivität verschiedener extrinsi­
scher Säurequellen ist schwierig, da außer den rein che­
mischen Parametern (pH-Wert, Anteil der freien Säure,
Konzentration an Kalzium-, Phosphat- und Fluoridionen)
auch die unterschiedliche Anhaftung an der Zahnober­
fläche sowie Ernährungsgewohnheiten (Häufigkeit,
Menge, Temperatur etc.) berücksichtigt werden müssen.
In einer In-vitro-Untersuchung haben Lussi et al.17 die
Erosivität verschiedener Produkte anhand der verän­
derten Oberflächenhärte nach 2-minütiger Einwirkzeit
verglichen. Hier zeigte sich, dass Coca-Cola light bei­
spielsweise im Vergleich zu Apfelsaft eine etwa doppelt
so hohe Abnahme der Oberflächenhärte verursacht.
Intrinsische Säuren
Als Auslöser für intrinsische Erosionen fungiert saure
Magenflüssigkeit, die in die Mundhöhle übertritt. Dies
ist beispielsweise bei der Bulimie (Ess-Brech-Sucht,
Abb. 2a und b), bei gastrointestinalen Refluxerkran­
kungen oder beim Alkoholabusus oft der Fall5,20.
Essstörungen stellen eine der häufigsten psychoso­
matischen Erkrankungen dar. Vor allem junge Frauen
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ZAHNERHALTUNG
Ätiologie und Pathogenese erosiver Zahnhartsubstanzdefekte
Abb. 3 Palatinal und okklusal lokalisierte Erosionen bei
Abb. 4 Patient mit Refluxerkrankung. Deutliche okklusale
zwischen 15 und 25 Jahren sind hiervon betroffen (das
Verhältnis erkrankter Frauen zu Männern beträgt 10:1).
Die Prävalenz ist mit 0,5 bis 3 % relativ hoch13. Im Ver­
gleich zu anorektischen Patientinnen oder Patienten
mit anderen Essstörungen treten Erosionen bei buli­
mischen Patientinnen öfter auf, weil diese zum Teil
mehrfach täglich erbrechen12. Da Magenflüssigkeit einen
pH-Wert um 1 und einen höheren Gehalt an freier Säure
als übliche extrinsische Säuren hat, ist ihr erosives
Potenzial deutlich größer24. Verstärkend kommt bei
essgestörten Patienten hinzu, dass infolge der allge­
meinen Dehydration durch Gewichtsabnahme und/oder
als Nebenwirkung eingenommener Psychopharmaka
die Entwicklung von dentalen Erosionen durch eine
Verminderung des Speichelflusses begünstigt wird.
Auch beim gastrointestinalen Reflux (Abb. 3 und 4)
kommt es aufgrund einer Fehlfunktion des Ösopha­
gussphinkters zum Übertritt von saurem Mageninhalt
in die Mundhöhle. Es besteht ein gut dokumentierter
Zusammenhang zwischen dem Auftreten von dentalen
Erosionen und Refluxerkrankungen. So wird bei Patien­
ten mit symptomatischen Refluxerkrankungen die Präva­
lenz für dentale Erosionen in der Literatur mit Werten
zwischen 17 und 68 % beschrieben. Umgekehrt ließ sich
bei 25 bis 83 % aller Patienten mit dentalen Erosionen
gastroenterologisch eine Refluxerkrankung nachweisen27.
Auch chronischer Alkoholabusus ist oftmals mit häu­
figem Erbrechen verbunden und kann einen gastro­
intestinalen Reflux auslösen. Hinzu kommt, dass Al­
koholiker regelmäßig potenziell erosive alkoholische
Getränke konsumieren. In mehreren Studien wurde bei
alkoholabhängigen Patienten eine erhöhte Prävalenz
dentaler Erosionen beobachtet11,22. Der Ausprägungs­
grad der Erosionen ist dabei vom Schweregrad der
Refluxerkrankung abhängig19,21.
einer bestehenden Refluxerkrankung
1016
und palatinale erosive Defekte. Auffällig sind die inzwischen
erhabenen Füllungen im Front- und Seitenzahnbereich
Patienten mit dentalen Erosionen in
der zahnärztlichen Praxis
Unabdingbar für eine frühzeitige diagnostische Ab­
klärung der Ursache nicht kariöser Zahnhartsubstanz­
defekte ist neben einer gründlichen Befundaufnahme
eine genaue Anamnese, um potenzielle Risikofaktoren
zu erkennen. Hierzu zählen Fragen nach Ernährungs­
gewohnheiten (Häufigkeit und Frequenz des Konsums
erosiver Speisen und Getränke), nach Allgemeiner­
krankungen und Medikamenteneinnahme sowie zum
Lebensumfeld (Beruf, Hobbys etc.). Die Genussgewohn­
heiten hinsichtlich erosiver Nahrungsmittel lassen sich
beispielsweise durch die Erstellung eines Ernährungs­
tagebuches präzisieren.
Bei endogen induzierten erosiven Läsionen, die auf
das Vorliegen einer gastrointestinalen Erkrankung oder
einer Essstörung hinweisen (orale bzw. okklusale Lo­
kalisation), sollte zur genaueren ätiologischen Abklä­
rung eine weiterführende allgemeinmedizinische bzw.
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ZAHNERHALTUNG
Ätiologie und Pathogenese erosiver Zahnhartsubstanzdefekte
psychologische Untersuchung erfolgen. Die Funktion
der Speicheldrüsen lässt sich durch Speicheltests er­
mitteln, die neben der Speichelfließrate auch den pHWert und die Pufferkapazität bestimmen können. Ge­
rade bei Risikopatienten ist eine intensive zahnärztliche
Betreuung notwendig, um die Progression der erosi­
ven Läsionen zu reduzieren. Zusätzlich empfiehlt sich
die Dokumentation der Größe erosiver Defekte, um ein
mögliches Voranschreiten der Läsionen zu verfolgen.
Hierzu bietet sich neben der Erstellung von Fotos und/
oder Modellen auch die Erhebung des BEWE-Index
(„basic erosive wear examination“) an6.
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