Schizophrenie Teil1

Fort- und Weiterbildung
Fort- und
Weiterbildung
Praxisorientiertes Lernen für Neurologie und Psychiatrie
Rubrikherausgeber:
M. Schmauû, Augsburg ´ P. Berlit, Essen
Schizophrenie
Teil I
Epidemiologie, ¾tiopathogenese, Symptomatologie
T. Wobrock, F.-G. Pajonk, P. Falkai
Universitäts-Nervenklinik ± Psychiatrie und Psychotherapie ±
Universitätskliniken des Saarlandes, Homburg/Saar
98
Weiterbildungsziele
In diesem Beitrag sollen folgende Weiterbildungsziele vermittelt werden:
n 1.
Begriffsbestimmung
3.5 Neurobiochemische Befunde
n 2.
Epidemiologie
3.6 Psychosoziale Faktoren
n 3.
¾tiopathogenese
n 4.
Symptomatologie
3.1 Genetische Faktoren
4.1 Psychopathologie
3.2 Hirnstrukturelle Befunde
4.2 Prodromalsymptome
3.3 Hirnfunktionelle Befunde
4.3 Neuropsychologie
3.4 Neurophysiologische Befunde
4.4 Somatische Befunde und Komorbidität
Fortschr Neurol Psychiat 2004; 72: 98±113 Georg Thieme Verlag Stuttgart ´ New York ´ ISSN 0720-4299 ´ DOI 10.1055/s-2003-812473
Lernziel
Die Schizophrenie stellt eine häufige Erkrankung mit einer Lebenszeitprävalenz von ca.
1 % dar, die sich bereits im frühen Erwachsenenalter manifestiert und wesentliche Bereiche des Erlebens beeinträchtigt. Neben der oft mehr ins Auge fallenden Positivsymptomatik stellt die Ausprägung der Negativsymptomatik einschlieûlich kognitiver Defizite den entscheidenden Prädiktor für die weitere Prognose dar. Bei einem Teil der Patienten (ca. 20 bis 35 %) kommt es zu einer chronischen Verlaufsform mit Ausbildung
eines Residualzustandes, welcher sich in der Beeinträchtigung verschiedener Aspekte
der selbständigen Lebensführung äuûern kann und hohe direkte sowie indirekte
Krankheitskosten verursacht. Trotz der groûen klinischen Relevanz sind die ätiopathogenetischen Grundlagen dieser Erkrankung bisher nur in Ansätzen verstanden. In dietomatologie, Verlauf, Diagnostik und Differenzialdiagnostik der schizophrenen Erkrankung dargestellt werden.
1. Begriffsbestimmung
Die Schizophrenie ist eine komplexe Erkrankung, die wesentliche Bereiche des seelischen Erlebens beeinträchtigt und durch ein charakteristisches Störungsmuster in den
Bereichen Denken, Wahrnehmung, Ichfunktionen, Affektivität, Antrieb und Psychomo-
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sem Beitrag sollen die wichtigsten Aspekte zur Epidemiologie, ¾tiopathogenese, Symp-
torik gekennzeichnet ist. Aufmerksamkeit, Konzentration und Gedächtnis können in
wechselnder Ausprägung ebenfalls beeinträchtigt sein, während Bewusstseinslage
und Orientierung in der Regel ungestört sind. Die Krankheitsbezeichnung Schizophrenie geht auf E. Bleuler (1911) zurück, der darunter eine Aufspaltung des Denkens, Fühlens und Wollens sowie des subjektiven Gefühls der Persönlichkeit verstand. Im Gegensatz zu E. Kraepelin (1896), der die Dementia praecox mit stets ungünstiger Prognose dem manisch-depressiven Irresein gegenüberstellte, beschrieb Bleuler mit seiner
Konzeption der Gruppe der Schizophrenien bereits die ätiologische und prognostische
Heterogenität der Erkrankung.
2. Epidemiologie
n Die Lebenszeitprävalenz der Schizo-
Die Lebenszeitprävalenz, d. h. das Risiko einer bestimmten Person, im Laufe des Lebens
phrenie beträgt weltweit ca. 1 %,
mindestens einmal an einer schizophrenen Episode zu erkranken, liegt weltweit zwi-
wobei das Haupterkrankungsalter
schen 0,5 und 1,6 %. Die Anzahl der Ersterkrankungen im Hauptrisikoalter (15 ± 59 Jah-
zwischen 15 und 35 Jahren liegt und
re) (Inzidenzrate) liegt zwischen 0,16 und 0,42 pro 1000 Einwohner und die Erkran-
Männer im Durchschnitt 3 ± 4 Jahre
kungshäufigkeit zu einem bestimmten Zeitraum in einer definierten Bevölkerung
früher erkranken als Frauen.
schwankt zwischen 1,4 und 4,6 pro 1000 Einwohner (Punktprävalenz) [27]. Die Erkrankung tritt bevorzugt zwischen dem 15. und 35. Lebensjahr auf. Das Lebenszeitrisiko
zwischen den Geschlechtern ist gleich, Männer erkranken jedoch etwa 3 ± 4 Jahre früher als Frauen, wobei als Ursache psychosoziale, subtypologische und neurohumorale
Faktoren wie eine Schutzwirkung des Östrogens diskutiert werden [20]. Unter Personen mit niedrigem Bildungsabschluss und niedrigem sozioökonomischen Status sind
schizophrene Psychosen gehäuft zu finden, was darauf zurückgeführt wird, dass es
durch die Krankheit selbst bereits früh (teilweise schon im Prodromalstadium) zu einer
Beeinträchtigung der sozialen Entwicklung kommen kann. In Deutschland befinden
sich etwa 97 % aller Kranken mit Schizophrenie in ambulanter, nur ca. 3 % in stationärer
Behandlung (7). Die Schizophrenie zählt zu den zehn am häufigsten zur Behinderung
(z. B. gemessen in ¹Disability Adjusted Life Yearsª) führenden Erkrankungen im Alter
von 15 ± 44 Jahren. Die direkten und indirekten Kosten sind denen somatischer Volkskrankheiten mindestens vergleichbar und werden pro Jahr in Deutschland bei ca.
400 000 erkrankten Patienten auf 4 bis 9 Milliarden Euro geschätzt [31]. Die Hälfte aller
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psychiatrischen Versorgungsleistungen müssen in vielen Ländern für Patienten mit einer Schizophrenie verwandt werden.
3. ¾tiopathogenese
n Die vielschichtige ¾tiopathogenese
Die Schizophrenie ist eine komplexe Erkrankung, deren Ursachen noch weitgehend un-
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der schizophrenen Störung wird der-
bekannt sind und bei der genetische sowie umweltbedingte Faktoren zusammenwir-
zeit am besten durch das Vulnerabili-
ken. Das ¹Vulnerabilitäts-Stress-Bewältigungs-Modellª [38] geht von einer permanent,
täts-Stress-Bewältigungs-Modell
d. h. auch im interepisodischen Intervall vorhandenen subklinischen ± neuropsycholo-
wiedergegeben, bei dem es durch die
gisch und psychophysiologisch nachweisbaren ± Vulnerabilität i. S. einer Disposition
Interaktion von Umwelteinflüssen
für die Manifestation einer Schizophrenie aus, deren Ursache in genetischen und/oder
und vorbestehender neurobiologi-
nicht-genetischen Einflüssen gesehen wird. Genetische Faktoren können zu ca. 50 % die
scher Vulnerabilität zum Ausbruch
Basisvulnerabilität erklären. Nicht-genetisch vermittelte Faktoren wie Schwanger-
der Erkrankung kommen kann, wenn
schaft- und Geburtskomplikationen erhöhen das Risiko, an einer Schizophrenie zu
Bewältigungsstrategien nicht aus-
erkranken, einzeln nur um ca. 1 ± 2 %. Weitere bestätigte Umweltrisikofaktoren sind un-
reichen.
ter anderem mütterliche prä- und perinatale Virusinfekte, Geburtsort (in der Stadt
höheres Risiko als auf dem Land), Geburtszeitpunkt (erhöhtes Risiko in den Wintermonaten), Migration (Einwanderung in ein fremdes Land) und Drogenkonsum. In der
Kindheit können weitere Faktoren wie z. B. der frühe Verlust eines Elternteils, körperliche Misshandlung oder sexueller Missbrauch das Risiko für eine spätere psychische
Störung erhöhen. Endogene und exogene Stressoren biologischer und psychosozialer
Natur führen dann bei reduzierter Verarbeitungskapazität und nicht ausreichenden
Bewältigungsstrategien zu einem passageren Funktionsversagen mit der klinischen
Konsequenz einer akuten psychotischen Symptomatik. Abb. 1 stellt dieses Modell schematisch dar.
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Abb. 1 Vulnerabilitäts-Stress-Bewältigungs-Modell (nach Nuechterlein u. Mitarb. 1994).
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n Die schizophrene Erkrankung gehört
3.1 Genetische Faktoren
Eine genetische Komponente (polygener Erbgang) ist durch Familien-, Adoptions- und
zu den genetisch komplexen Erkran-
Zwillingsstudien belegt. So wurde bei eineiigen im Vergleich zu zweieiigen Zwillings-
kungen, bei denen mittels Kopp-
paaren ein mehr als doppelt so häufiges gemeinsames Vorkommen einer Schizophre-
lungs- und Assoziationsuntersuchun-
nie beobachtet. Das Lebenszeitrisiko für Angehörigen ersten Grades, ebenfalls an einer
gen eine Reihe von Suszeptibilitäts-
schizophrenen Psychose zu erkranken, liegt ca. 10 ± 15fach höher als das der übrigen
genen (Kandidatengenen) identifi-
Bevölkerung und ist etwa so hoch wie das Erkrankungsrisiko adoptierter so genannter
ziert werden konnten, die einzeln
High-risk-Kinder [19]. Genetisch vermittelte Anlagen zur Entwicklung einer Schizo-
jeweils nur einen geringen Beitrag zur
phrenie können sich auch in geringerer Ausprägung manifestieren, so dass lediglich
Gesamtvulnerabilität liefern. Nicht-
die Kriterien der schizophrenen Spektrumerkrankungen erfüllt werden. Für die fami-
familiäre Umgebungsfaktoren
liäre Häufung der Schizophrenie sind mit hoher Wahrscheinlichkeit mehrere unterei-
spielen ebenfalls eine wichtige Rolle.
nander interagierende Genkonstellationen verantwortlich, von denen jede nur einen
chungen (überzufällige gemeinsame Vererbung von Allelen eines polymorphen Markergens (Kandidatengenansatz) oder überzufällige gemeinsame Vererbung eines Markergenortes und eines Krankheitsgenortes innerhalb von Familien (systematischer Genomscan) konnten unter anderem auf den Chromosomenabschnitten 5q, 6p, 8p, 10p,
13q, 18p und 22q Kandidatengenregionen für schizophrene Psychosen nachgewiesen
werden. Die Identifikation erster risikomodulierender Gene (z. B. für Neuregulin und
Dysbindin) ist gelungen. Zusätzlich konnten an Post-mortem-Gehirnen Schizophreniekranker mithilfe der Microarray-Technik Gene mit veränderter Expression gefunden
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kleinen Teil zum Erkrankungsrisiko beiträgt [36]. Bei so genannten Kopplungsuntersu-
werden, die mit der Myelinisierung, der Oligodendrozytenfunktion, Neuroplastizität,
der Neurotransmission, der Signaltransduktion, Ionenkanälen und Transporterfunktionen assoziiert sind und ebenfalls als mögliche Kandidatengene anzusehen sind [21]. In
Assoziationsstudien (Vergleich einer Patienten- mit einer Kontrollstichprobe hinsichtlich eines krankheitsassoziierten genetischen Merkmals) konnten Befunde zu Mutationen z. B. des Serotonin (5-HT-2A)-Rezeptorgens nicht sicher repliziert werden. Die Verbindung von genetischen und klinischen Befunden konnte in einer Assoziation von Störungen der langsamen Augenfolgebewegung mit genetischen Markern auf dem kurzen
Arm von Chromosom 6 gezeigt werden [4]. Weiterhin wurde eine verminderte
P50-Wellensuppression (Ausbleiben der Habituation der neuronalen Antwort auf einen auditorischen Stimulus) bei Familien mit einer Häufung von Schizophreniekranken mit einem Polymorphismus am Genort des Alpha-7-Nikotinrezeptors (Chromosom 15) gefunden [16]. Eine weitere Assoziation genetischer und klinischer Befunde
zeigte sich in der Beeinträchtigung des Arbeitsgedächtnisses bei Patienten, deren Zwillingen und Kontrollpersonen, die einen Polymorphismus des COMT (Catechyl-O-Methyl-Transferase)-Gens (val 108/158met) aufwiesen [13].
n Bei der Schizophrenie ist davon
3.2 Hirnstrukturelle Befunde
Die morphologische Grundlage der Vulnerabilität bei Patienten mit schizophrenen
auszugehen, dass eine komplexe
Psychosen ist vermutlich Folge einer Hirnentwicklungsstörung, die funktionell mit ei-
Störung der Neuro- und Myelo-
ner reduzierten Informationsverarbeitungskapazität einhergeht. Neuropathologisch-
architektonik einschlieûlich der
anatomisch sind bislang keine für die Erkrankung pathognomonischen Läsionen be-
synaptischen Umbauvorgänge mit
schrieben worden. Zeichen einer entzündlichen Gehirnerkrankung oder eines klassi-
Betonung der fronto-temporalen
schen neurodegenerativen Prozesses wie Zelluntergänge mit begleitender Gliose feh-
Strukturen vorliegt, die zu einer
len. Vielmehr wurden subtile Veränderungen wie z. B. eine verminderte neuronale
fokalen Dysfunktion und einer beein-
Dichte im Hippocampus, ein höheres Vorkommen aberranter Prä-Alpha-Neurone in
trächtigten Konnektivität des
der Regio entorhinalis [14] und andere Veränderungen der Zytoarchitektur gefunden,
zugrundeliegenden neuronalen
die als Zeichen einer Migrationsstörung mit Schwerpunkt in der Ontogenese der zwei-
Netzwerkes führt.
ten Schwangerschaftshälfte gewertet werden. Bei reduzierter Kortexdicke und erhöhter Zelldichte in den unteren Hirnschichten ist neben einer verminderten Dichte dendritischer Verbindungen am ehesten von einer Reduktion nicht-neuronaler Elemente
wie des Neuropils einschlieûlich der synaptischen Proteine auszugehen. So wurden an
post-mortem Gehirnen Schizophreniekranker in distinkten Hirnregionen verschiedene
Proteine wie u. a. die DNA oder mRNA von Schlüsseleiweiûen der synaptischen Trans-
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mission wie Syntaxin, SNAP-25, Complexin I oder VAMP reduziert gefunden. Als Ausdruck eines möglicherweise stressinduzierten Hyperkortisolismus wurde eine reduzierte Expression der Glukokortikoid-Rezeptor-mRNA (sekundäre Downregulation) in
temporalen Hirnstrukturen und dem Hippokampus bei Schizophrenen gefunden [46]
und mit einem veränderten ¹Pruningª (bedarfsgerechter Auf- und Abbau synaptischer
Verbindungen) und damit beeinträchtigter synaptischer Plastizität in Zusammenhang
gebracht.
Zur Erfassung der volumetrischen Veränderungen bei schizophrenen Patienten im Vergleich zu Kontrollpersonen werden derzeit insbesondere computergestützte Bildanalyse-Verfahren mit verbesserten Segmentierungsalgorhythmen in der strukturellen
Magnetresonanztomographie eingesetzt. In ca. 43 % aller Studien von 1994 bis 2000
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konnte eine Abnahme des Gesamtvolumens des Gehirns bei schizophrenen Patienten
gezeigt werden, wobei die graue Substanz im Temporallappen (Hippocampus und Gyrus temporalis superior), danach im Frontallappen am stärksten betroffen war [43]. In
den meisten Studien konnte eine Ventrikelerweiterung mit Schwerpunkt im Bereich
der Temporalhörner und der Seitenventrikel gefunden werden. Weiterhin wurde ein
Verlust zerebraler Asymmetrien wie z. B. des Planum temporale und veränderte Gyrierung frontal beobachtet [45]. Der Einfluss genetischer Faktoren auf frontotemporale
Hirnregionen wird durch eine Untersuchung gestützt, in der Familienmitglieder aus Familien mit mehreren Erkrankten (multiaffiziert) im Durchschnitt einen weiteren Interhemisphärenspalt und ein gröûeres rechtes Unterhorn aufwiesen im Vergleich zu Mitgliedern aus Familien, in denen nur ein Mitglied an Schizophrenie erkrankt ist (uniaffiziert) [15].
n Hirnfunktionelle Untersuchungen
102
3.3 Hirnfunktionelle Befunde
Mithilfe der Magnetresonanzspektroskopie (MRS) gelang es, biochemische Verände-
konnten Störungen bei verschiede-
rungen durch die Messung der Konzentration verschiedener Metabolite wie z. B.
nen kognitiven und affektiven Pro-
N-Acetyl-Aspartat (NAA), einem Marker der neuronalen Integrität, in unterschiedli-
zessen nachweisen, u. a. wurde so
chen Hirnregionen nachzuweisen. Die meisten Untersucher konnten eine Verminde-
auch das Konzept der Hypofrontalität
rung des NAA im Frontallappen bereits bei Ersterkrankten sowie im Temporallappen
und der fronto-temporalen Netz-
bei chronisch Kranken finden, wobei durch unterschiedliche Messtechniken und ver-
werkstörung bei schizophrenen
schiedene Patientengruppen (chronisch Kranke, Erstmanifestationen, mit Neuroleptika
Erkrankungen formuliert.
behandelte Patienten vs. neuroleptikanaive Patienten) die Ergebnisse nicht einheitlich
sind [30].
In dem meisten Studien mit der Positronen-Emissions-Tomographie (PET) z. B. mit
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Fluorodeoxyglukose und mit der Single-Photonen-Emissions-Computertomographie
(SPECT) konnte ein verminderter präfrontaler kortikaler Metabolismus im Vergleich zu
Kontrollen gezeigt werden, z. T. unabhängig von der Medikation und Krankheitsdauer,
was die Hypothese der ¹Hypofrontalitätª bei schizophrenen Psychosen mitbegründete.
Ein höheres Ausmaû der Hypofrontalität korrelierte dabei auch mit einer ausgeprägteren Negativsymptomatik [41], so dass diese biochemisch mit einer präfrontal reduzierten dopaminergen Aktivität in Zusammenhang gebracht werden konnte.
Mittels funktioneller Magnetresonanztomographie (fMRT) wurde der regionale zerebrale Blutfluss (rCBF) schizophrener Patienten bei der Bearbeitung von kognitiven Aufgaben, emotionalen Fragestellungen und affektiven Regulationsprozessen untersucht.
Dabei konnte z. B. eine verminderte kortikale Aktivierung im Temporallappen bei Untersuchung des Sprachverständnisses, veränderte Muster bei affektiv-emotionalen
Prozessen in der Amygdala und insbesondere eine frontale Minderaktivierung bei
räumlichen und verbalen Arbeitsgedächtnisaufgaben gefunden [40] werden, so dass
auch hier das Konzept einer fronto-temporo-limbischen Netzwerkstörung bestätigt
wurde.
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3.4 Neurophysiologische Befunde
Bei schizophrenen Patienten wurden Veränderungen bei der Ableitung ereigniskorrelierter Potenziale gefunden, die auf Defizite in der Informationsverarbeitung hinweisen. So zeigte sich beispielsweise mit einem auditorischen Paradigma unabhängig von
der Medikation eine Amplitudenreduktion der P300-Komponente sowohl bei ersterkrankten als auch bei mehrfach erkrankten Patienten mit Schizophrenie [8]. Bei einer
Untergruppe der schizophrenen Patienten mit frühem Beginn, hirnstrukturellen Auffälligkeiten, dominierender Negativsymptomatik und chronischem Verlauf wurde die
Höhe der P300-Welle als dauerhaft reduziert angesehen (trait-marker), bei der Subgruppe ohne hirnmorphologische Veränderungen konnte die P300-Amplitude von der
im Vordergrund stehenden Positiv-Symptomatik moduliert werden (state-marker)
[18]. Weiterhin konnte eine verminderte Abschwächung der auditorischen P50-Komobachtet werden mit der möglichen Konsequenz einer Reizüberflutung bei Schizophrenen. Dieses Defizit war auch bei nahezu der Hälfte der Verwandten ersten Grades
nachweisbar, was für eine genetische Disposition sprechen könnte.
In Brain-Mapping-Untersuchungen wurde eine frontale Verlangsamung der EEG-Aktivität sowie Besonderheiten der räumlichen Energieverteilung in den verschiedenen
EEG-Frequenzbändern sowie mithilfe der Magnetenzephalographie (MEG) Abweichungen der funktionalen Hemisphärenorganisation und der neuronalen Konnektivi-
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ponente auf aufeinanderfolgende akustische Reize (gestörte proaktive Hemmung) be-
tät beschrieben. Bei schizophrenen Patienten wurde ferner über Störungen des autonomen Nervensystems wie eine reduzierte Schmerzwahrnehmung, eine verminderte
elektrodermale Aktivität und eine Veränderung der Schlafarchitektur (verkürzte REMLatenz) berichtet.
n Bei der schizophrenen Erkrankung
3.5 Neurobiochemische Befunde
Neurobiochemisch wird für die Entstehung schizophrener Psychosen (Positivsympto-
besteht eine komplexe Störung des
matik) vor allem eine Überaktivität des mesolimbischen dopaminergen (DA) Systems
Neurotransmittergleichgewichtes,
verantwortlich gemacht. Diese Hypothese [9] wird durch die Induktion psychotischer
welche neben einer dopaminergen
Symptome durch dopaminerge Substanzen, wie z. B. Amphetamin (bewirkt eine DA-
Überfunktion des mesolimbischen
Freisetzung), sowie durch die antipsychotische Wirksamkeit der Neuroleptika mittels
Systems auch Veränderungen ande-
DA-Rezeptorblockade gestützt. Mittlerweile wurden fünf verschiedene DA-Rezeptor-
rer Systeme wie insbesondere des
subtypen (D1-D5) nachgewiesen, die über G-Protein (Guanintriphosphat, GTP) post-
Glutamat- und Serotoninstoffwech-
synaptische Signaltransduktionsprozesse wie z. B. die Aktivierung so genannter ¹im-
sels beinhaltet.
mediate early genesª bewirken und intrazelluläre Prozesse auslösen. Eine Hypoaktivität des mesokortikalen dopaminergen Systems wird mit der Ausbildung der Negativsymptomatik in Verbindung gebracht. Während die extrapyramidalen Nebenwirkungen der Antipsychotika auf die Blockade der D2-Rezeptoren im nigrostriatalen System
zurückzuführen sind, ist eine Blockade im tuberoinfundibulären System für die Hyperprolaktinämie verantwortlich. Von diesen Systemen bestehen vielfältige Verbindungen
zu anderen Neurotransmittersystemen wie zum glutamatergen, gabaergen, noradrenergen, serotonergen oder cholinergen System, was z. B. die Wirksamkeit der Anticholinergika bei extrapyramidal-motorischen Störungen erklärt. Interessanterweise
fällt das Hauptmanifestationsalter bei den Männern mit der Zeit zusammen (Spätadoleszenz), in der frühestens Reifungsdefizite des dopaminergen Systems erkennbar sind.
Dem serotonergen (5-HT-) System wurde ebenfalls eine entscheidende Rolle bei der
Manifestation schizophrener Störungen zugesprochen, nicht zuletzt, weil die Einnahme strukturähnlicher psychoaktiver Substanzen wie Lysergsäurediethylamid (LSD) regelhaft psychotische Symptome hervorruft [37]. Serotonerge Neurone aus dem rostralen Anteil der Raphekerne projizieren zu verschiedenen Teilen des Frontallappens. Rezeptorbindungsstudien ergaben eine Erhöhung der 5-HT1A-Rezeptoren im präfrontalen
und temporalen Kortex genauso wie eine Erniedrigung der 5-HT2-Rezeptoren im präfrontalen Kortex [34]. Als Konsequenz dieser Befunde wurde postuliert, dass der Weg-
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fall der serotonergen Hemmung des präfrontalen Kortex auf subkortikale Strukturen zu
einer gesteigerten dopaminergen Funktion führt.
Die Glutamathypothese der Schizophrenie geht davon aus, dass schizophrene Störungen durch eine Unterfunktion des glutamatergen kortikostriatalen und kortikomesolimbischen Systems hervorgerufen werden. Dies stützt sich unter anderem auf die Auslösung positiver als auch negativer schizophrener Symptome durch den nicht-kompetitiven Glutamatantagonisten Phenylcyclidin (PCP). Während die Befunde zur Expression der NMDA-Rezeptoren nicht konsistent waren, konnte eine Verminderung der
AMPA- und Kainatrezeptoren in medialen Temporallappenstrukturen (glutamaterge
Hypoaktivität) nachgewiesen werden. Diese Ergebnisse wie auch eine glutamaterge
Überaktivität in frontalen Strukturen, wurden mit einem so genannten gestörten ¹Pru-
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ningª im Reifungsprozess der Projektionsfasern in Zusammenhang gebracht. Darüber
hinaus ist ein Teil der Kandidatengene in der glutamatergen Transmission involviert
[23].
Auch im Bereich des GABA-Stoffwechsels konnten bei schizophrenen Patienten Veränderungen wie Migrationsstörungen gabaerger kortikaler und limbischer Neuronenpopulationen sowie eine Verminderung der GAD67mRNA in gabaergen präfrontalen und
hippocampalen Neuronen gefunden werden.
Die Involvierung des Acetylcholin-Systems in neurobiologische Veränderungen zumindest bei einer Untergruppe schizophrener Patienten verdeutlicht der beobachtete Defekt des Alpha-7-Nikotinrezeptorgens mit der Konsequenz eines gestörten auditorischsensorischen Gatings [16].
Konsistente Befunde zu den anderen Neurotransmittern wie z. B. Noradrenalin oder den
Neuropeptiden (z. B. Endorphine, Enkephaline, Somatostatin, Cholecystokinin) liegen
derzeit (noch) nicht vor.
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n Zusammenfassend ist die Rolle belas-
3.6 Psychosoziale Faktoren
Es besteht heutzutage im Wesentlichen Konsens darüber, die Schizophrenie im Kern
tender Lebensereignisse im Sinne des
als neurobiologische Erkrankung zu betrachten, welche durch Umweltfaktoren beein-
Vulnerabilitäts-Stress-Bewältigungs-
flusst wird. Sowohl das Konzept der schizophrenogenen Mutter als auch die Double-
Modells zu bewerten, so dass diese
bind-Theorie gelten als widerlegt. In der Familienforschung hat sich neben den Kon-
bei vorbestehender Vulnerabilität
zepten des Affective Style (Interaktionsverhalten Angehöriger in familiären Problemen)
und reduzierter Bewältigungskapazi-
und der Communication deviance (Vage, mit idiosynkratischen Themen und Sprach-
tät zu psychotischen Krisen führen
anomalien angefüllte elterliche Kommunikation) vor allem das Konzept der Expressed
können. Wahrscheinlich wird eher der
Emotions (EE) etabliert. In replizierten Untersuchungen konnte nachgewiesen werden,
Verlauf als der Ausbruch der Erkran-
dass die Rückfallhäufigkeit in Familien mit emotionalem Überengagement, vermehrter
kung durch psychosoziale Faktoren
Kritik und Feindseligkeit gegenüber dem Erkrankten (High-EE) mehr als doppelt so
beeinflusst.
hoch ist wie in Familien ohne dieses Verhalten (Low-EE) [6]. Es existieren auch Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen Dauer der Erkrankung vor Erstaufnahme und
EE-Status.
Zum Einfluss gesellschaftlicher Faktoren am besten akzeptiert ist die ¹Drift-Hypotheseª, nach der es bereits durch kognitive und interaktionale Auffälligkeiten in der Prodromalphase zu einem sozialen Abstieg kommt und so die höhere Rate von Neuerkrankungen in sozial desintegrierten Zentren von Groûstädten und bei soziökonomisch
schlechter gestellten Personen erklärt wird. Möglicherweise beschleunigen soziale
Stressoren den Ausbruch der Erkrankung insbesondere bei Personen mit reduzierter
Stressverarbeitungskapazität. Ein erheblicher Anteil der Kinder von an Schizophrenie
erkrankten Eltern (Hochrisikopopulation) weist gestörte Entwicklungsmeilensteine
auf, d. h. eine verzögerte motorische und sprachliche Entwicklung sowie eine abweichende soziale Interaktion (z. B. erhöhte ¾ngstlichkeit gegenüber gleichaltrigen KinWobrock T et al. Schizophrenie
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dern) [28]. Patienten mit einer späteren schizophrenen Psychose wiesen häufiger einen
Abfall der schulischen Leistungen zwischen dem 13. und 16. Lebensjahr auf als eine
Normalpopulation [17]. Bei männlichen Rekruten der israelischen Armee erwiesen
sich Defizite in der sozialen Kompetenz, organisatorischer Fähigkeiten und intellektueller Funktionen als prädiktive Marker (Risikofaktoren), später eine Schizophrenie zu
entwickeln [11]. Patienten mit Erstmanifestation wiesen in ihrer unmittelbaren Vorgeschichte nicht mehr belastende Lebensereignisse (life events) auf als gesunde Kontrollpersonen, wobei es Hinweise gibt, dass im individuellen Krankheitsverlauf das Risiko
erneuter Exazerbationen mit der Anzahl belastender Erlebnisse korreliert.
4. Symptomatologie
Vielzahl psychischer Funktionen be-
4.1 Psychopathologie
einträchtigt wie Konzentration, Auf-
Fast alle psychischen Funktionen sind bei einer Schizophrenie mitbetroffen. Bewusst-
merksamkeit, inhaltliches und forma-
sein und Orientierung sind hingegen in der Regel klinisch nicht beeinträchtigt. Bei vol-
les Denken, Icherleben, Wahrneh-
ler Symptomausprägung stehen Störungen 1. der Konzentration und Aufmerksamkeit,
mung, Intentionalität, Antrieb, Affek-
2. des inhaltlichen und formalen Denkens, 3. der Ichfunktionen, 4. der Wahrnehmung,
tivität und Psychomotorik.
5. der Intentionalität und des Antriebs sowie 6. der Affektivität und Psychomotorik im
Derzeit spielt vor allem die Unter-
Vordergrund. Störungen der Funktionen 2 ± 4 zählen zur so genannten Positiv-Sympto-
scheidung in Positiv- und Negativ-
matik (siehe Tab. 1), der Funktionen 5 ± 6 zur so genannten Negativ-Symptomatik (sie-
symptome eine entscheidende Rolle,
he Tab. 1), während Funktionsstörungen der Gruppe 1 uneinheitlich zugeordnet wer-
deren Ausmaû mithilfe verschiedener
den.
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n Bei schizophrenen Störungen ist eine
Skalen erfasst werden kann
(z. B. PANSS, SANS, SAPS).
Bei der Störung von Aufmerksamkeit und Konzentration sind verschiedene Bereiche betroffen wie z. B. die Orientierung auf neue Reize, die selektive Filterung relevanter Informationen, die Aufrechterhaltung einer Daueraufmerksamkeit und die exekutiven
Funktionen z. B. beim Problemlösen oder der Konzeptbildung (siehe Abschnitt neuropsychologische Defizite). Inhaltliche Denkstörungen im Sinne eines Wahnerlebens treten bei über 90 % der an Schizophrenie Erkrankten im Verlauf der Erkrankung auf. Häufige Wahninhalte bei Schizophrenen sind Verfolgungs- oder Beeinträchtigungsgedanken, hypochondrische Befürchtungen oder Gröûenideen in Form besonderer Fähigkeiten, politischer oder religiöser Berufung. Wahnwahrnehmungen als meist eigenbezogene paranoide Umdeutung realer Sinneswahrnehmungen werden ebenfalls häufiger
gefunden. Formale Denkstörungen können sich als Gedankenabreiûen (plötzliche Unterbrechung des Gedankenstroms), Danebenreden, Neologismen (neue Wortschöpfungen) oder Denkzerfahrenheit unterschiedlichen Ausmaûes äuûern. Eine Störung der
Ich-Funktionen oder der Meinhaftigkeit des Erlebens kann sich als Gedankeneingebung
(fremde Gedanken werden eingegeben), Gedankenentzug (andere Menschen entziehen die Gedanken), Gedankenausbreitung (andere Menschen haben Teil an den Gedanken) oder Willensbeeinflussung (Antrieb, Strebungen und Handlungen werden als von
anderen gemacht und beeinflusst erlebt) präsentieren. Weniger charakteristisch sind
Derealisation (die Umwelt wird als unwirklich und fremdartig erlebt) und Depersonalisation (verändertes Erleben des/der eigenen Person z. B. von Körpereigenschaften).
Wahrnehmungsstörungen (Halluzinationen) treten am häufigsten als akustische Halluzinationen in der Form des Stimmenhörens auf. Dazu zählen als Erstrangsymptome
Gedankenlautwerden (Hören der eigenen Gedanken), dialogische Stimmen (in Form
von Rede und Gegenrede, die sich über den Patienten unterhalten) und kommentierende Stimmen (des Verhaltens des Patienten). Zusätzlich können imperative Stimmen
vorliegen, welche dem Patienten Befehle erteilen. Andere akustische, optische oder
szenische, taktile, olfaktorische und gustatorische Halluzinationen sind seltener. Störungen der Intentionalität und des Antriebs zeigen sich meist als sozialer Rückzug und
Antriebsarmut, einen Mangel an Energie und Initiative, den der Patient häufig selbst
erlebt, aber dennoch nur wenig dagegen ausrichten kann.
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Psychomotorische Störungen im Sinne katatoner Symptome können sich hyperkinetisch
häufig als Manierismen, seltener als motorische Unruhe oder Erregung, Bewegungsund Sprachstereotypien, Echopraxie sowie hypokinetisch als Stupor, Negativismus, Katalepsie, Rigidität und wächserne Biegsamkeit präsentieren. Affektive Störungen sind
gerade auûerhalb der akuten Episoden nicht selten vorhanden. Darunter sind eine innere Anspannung, erhöhte ¾ngstlichkeit und depressiv getönte Verstimmung am häufigsten. Weiterhin werden eine Affektarmut, affektive Verflachung, Störung der Vitalgefühle, Ratlosigkeit, Dysphorie, Affektlabilität und parathymer Affekt (Gefühlsausdruck konträr zu geschildertem Ereignis) beobachtet.
Während E. Bleuler (1911) zwischen charakteristischen, dauerhaft vorhandenen
Grundsymptomen wie Assoziationsstörung, Affektstörung, Ambivalenz und Autismus
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sowie akzessorischen, zeitweilig auftretenden Symptomen wie Sinnestäuschungen,
Wahnideen, Ichstörungen, katatonen Symptomen und Veränderungen von Sprache
und Schrift unterschied, nahm K. Schneider (1950) eine Aufteilung nach pathognomonischen Erstrangsymptomen (dialogische und kommentierende Stimmen, Gedankenlautwerden, leibliche Beeinflussungserlebnisse, Gedankeneingebung, -entzug, -ausbreitung, Gefühle des Gemachten, Wahnwahrnehmungen) und Zweitrangsymptomen
(sonstige akustische Halluzinationen, Halluzinationen auf anderen Sinnesgebieten,
Wahneinfälle, Ratlosigkeit, Verstimmungen, erlebte Gefühlsverarmung) vor, welche in
der ICD-10 wieder zu erkennen ist.
Unter ätiopathogenetischen und prognostischen Gesichtspunkten wurde von Crow
eine Unterteilung in Typ-I-Schizophrenie mit überwiegender Positivsymptomatik, guter Neuroleptikaresponse, fehlender intellektueller Beeinträchtigung und reversiblem
Verlauf und einem Typ II mit hauptsächlicher Negativsymptomatik, hirnstrukturellen
Veränderungen, eventuell vorhandener intellektueller Beeinträchtigung und schlechter Prognose vorgenommen [10]. Tab. 1 zeigt eine Gegenüberstellung von Positiv- und
Negativsymptomatik. Bei einer dimensionalen Betrachtungsweise wurden faktoren-
106
analytisch zunächst drei Hauptfaktoren (Dimensionen) schizophrener Psychopathologie beschrieben: 1. Psychotische Dimension (gestörter Realitätsbezug mit Wahn und
Halluzinationen), 2. desorganisierte Dimension (Denkstörungen, bizarres Verhalten,
inadäquater Affekt, Verarmung des Sprechinhaltes) und 3. negative Dimension (psychomotorische Verarmung mit Affektverflachung, Abulie, Anhedonie, Sprachverarmung). Mittlerweile existieren verschiedene Skalen zur Beschreibung und Graduierung psychopathologischer Symptome bei schizophrenen Patienten, darunter die häufig verwendete SAPS/SANS [1, 2], BPRS [39] und PANSS [29] sowie in Deutschland
AMDP [3].
Tab. 1 Positiv- und Negativsymptomatik
SANS
SAPS
PANSS
negative Symptome
positive Symptome
negative Symptome
positive Symptome
Affektverflachung
Halluzinationen
N1 ± Affektverflachung
P1 ± Wahnideen
Alogie
(Sprachverarmung)
Wahnphänomene
N2 ± emotionaler Rückzug
P2 ± formale Denkstörungen
Abulie (Willenlosigkeit),
Apathie
bizarres oder desorgani- N3 ± mangelnder
siertes Verhalten
affektiver Rapport
P3 ± Halluzinationen
Anhedonie, sozialer
Rückzug
positive formale Denkstörungen
N4 ± passiver/apathischer
sozialer Rückzug
P4 ± Erregung
N5 ± Schwierigkeiten im
abstrakten Denken
P5 ± Gröûenideen
N6 ± mangelnde Spontaneität/Sprachfluss
P6 ± Misstrauen/
Verfolgungsideen
N7 ± Stereotypes Denken
P7 ± Feindseligkeit
Aufmerksamkeitsstörungen
Wobrock T et al. Schizophrenie
Fortschr Neurol Psychiat 2004; 72: 98 ± 113
Das Konzept der Basisstörungen nach Huber (1983) beschreibt eine Vielzahl subjektiv
erlebter Symptome, die dem vermuteten (somatischen) Substrat schizophrener Psychosen nahe stehen sollen und sowohl bereits in prodromalen als auch postpsychotischen Zuständen zu beobachten sind. Darüber hinaus bestehen noch andere Konzepte
und Klassifikationen der endogenen Psychosen, die auf eine differenzierte Psychopathologie aufbauen und eine prognostische Aussage zum weiteren Verlauf machen wie
z. B. die Unterteilung nach Leonhard (1986) in zykloide Psychosen, unsystematische
und systematische Schizophrenien.
4.2 Prodromalsymptome
In retrospektiven Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass der ersten schizophrenen Episode in über 75 % der Fälle im Mittel bereits 5 Jahre vor der ersten stationären
gen [20]. In dieser Prodromalphase können soziale Funktionseinbuûen entstehen, welche den weiteren Verlauf der Erkrankung entscheidend beeinflussen. Vom Auftreten
des ersten positiven Symptoms bis hin zur Behandlung vergehen im Durchschnitt weitere 1,3 Jahre (DUP) (zum Ablauf der Stadien siehe Abb. 2). Es bestehen Hinweise dafür,
dass eine längere Dauer der unbehandelten Psychose (DUP) einen negativen Einfluss
auf die Zeit bis zum Eintreten und das Ausmaû der Remission hat [35]. Dieser Zusammenhang ist auch für die Dauer der unbehandelten Erkrankung (DUI) zu vermuten, so
dass Instrumente entwickelt wurden, welche Prodrome identifizieren und eine bessere
Vorhersage für den Übergang in eine schizophrene Episode erlauben als die im DSM-
Fort- und Weiterbildung
Aufnahme unspezifische, insbesondere depressive und negative Symptome vorausgin-
III-R aufgeführten Prodromalsymptome.
107
Abb. 2 Frühverlauf der Schizophrenie-Phasen (nach McGlashan, Johannessen 1996).
Aufbauend auf dem Basisstörungskonzept nach Huber, den Ergebnissen retrospektiver
Studien an Patienten mit schizophrener Erstmanifestation und erster prospektiver Untersuchungen an so genannten Hoch-Risiko-Populationen (zumeist Angehörige von
schizophren Erkrankten) sowie bekannten Risikofaktoren, wurde eine Unterteilung in
psychoseferne (geringeres Risiko) und psychosenahe Prodrome (höheres Risiko) vorgenommen (Tab. 2 und 3) [32]. Im Rahmen der Früherkennung und Frühintervention des
Kompetenznetzes Schizophrenie werden derzeit für Patienten mit psychosenahen ProWobrock T et al. Schizophrenie
Fortschr Neurol Psychiat 2004; 72: 98 ± 113
dromen eine atypische neuroleptische Therapie und für psychoseferne Prodrome ein
multimodales psychologisches Interventionsprogramm im Hinblick auf ihre Wirksamkeit zur Verhinderung des Übergangs in eine schizophrene Erkrankung untersucht.
4.3 Neuropsychologie
n Neuropsychologische Defizite bei
In neuropsychologischen Untersuchungen konnte eine Reihe von Defiziten bei der
Fort- und Weiterbildung
schizophrenen Patienten stellen ein
überwiegenden Mehrzahl der schizophrenen Patienten nachgewiesen werden. Dazu
Kernsymptom der Erkrankung dar. Es
zählten bereits bei Ersterkrankten insbesondere Beeinträchtigungen des Arbeits- und
bestehen unterschiedliche Störungs-
des Verbalgedächtnisses [26]. Bei Tests mit Anforderungen an die konzeptuelle Flexibi-
muster, wobei eine Beeinträchtigung
lität wie dem Wisconsin Card Sorting Test (WCST) sowie an die Daueraufmerksamkeit
des Arbeitsgedächtnisses, des Ver-
und psychomotorische Reaktionsgeschwindigkeit wie dem Trail Making Test (TMT-
balgedächtnisses und der exekutiven
A/B) schnitten Schizophrene ebenfalls schlechter ab. In einer Metaanalyse zu den in
Funktionen häufig schon in einer
der Literatur beschriebenen neurokognitiven Defiziten bei Schizophrenen im Vergleich
frühen Erkrankungsphase und bei
zu Kontrollpersonen wurde subsumiert, dass kein einzelnes neuropsychologisches
Angehörigen ersten Grades gefunden
Testverfahren oder Konstrukt schizophrene Patienten von Kontrollpersonen ohne
werden.
Überlappungsbereich sicher trennt. Als einige der Domänen mit der höchsten Effektstärke bezüglich der Unterschiede zwischen beiden Gruppen in den referierten Studien
erwiesen sich das verbale Gedächtnis, die Wortflüssigkeit und die Daueraufmerksamkeit (gemessen mit dem Continous Performance Test, CPT) [25]. Das Ausmaû neurokognitiver Defizite bewegte sich dabei auf einem Kontinuum zwischen diskreten Beeinträchtigungen bis hin zu ausgeprägten Störungen der Kognition. Im Langzeitverlauf
waren die neurokognitiven Defizite nur in den ersten Jahren zunehmend, dann erwiesen sie sich als weitgehend stabil [26]. Neurokognitive Beeinträchtigungen z. B. in der
Daueraufmerksamkeit und der psychomotorischen Reaktionsgeschwindigkeit konnten
auch bei klinisch gesunden Angehörigen gefunden werden [5]. Dies bestätigt die Hypothese, dass neurokognitive Störungen zumindest bei einer Subgruppe der schizophrenen Patienten eines der Kernsymptome der Erkrankung ausmachen. Tab. 4 listet einige
der häufig verwendeten neuropsychologischen Testverfahren auf.
108
Tab. 2 Psychoseferne Prodromalsymptome
Prodromalsymptome
a mindestens eines der folgenden 10 Symptome (ERIraos):
Gedankeninterferenz
zwangähnliches Perseverieren bestimmter Bewusstseinsinhalte
Gedankendrängen, Gedankenjagen
Gedankenblockierung
Störung der rezeptiven Sprache
Störung der Diskriminierung von Vorstellungen und Wahrnehmungen
Eigenbeziehungstendenz (¹Subjektzentrismusª)
Derealisation
optische Wahrnehmungsstörungen
akustische Wahrnehmungsstörungen
b mehrfaches Auftreten über einen Zeitraum von mindestens einer Woche
Psychischer Funktionsverlust und Risikofaktoren
Reduktion des GAF-M-Scores (Global Assessment of Functioning gemäû DSM-IV) um mindestens 30 Punkte
über mindestens einen Monat
plus
mindestens ein erstgradiger Angehöriger mit Lebenszeitdiagnose einer Schizophrenie (ERIraos)
oder prä- und perinatale Komplikationen (ERIraos)
ERIraos: Diagnostisches Instrument zur Erfassung von Prodromalsymptomen, welches aus dem Early Recognition Inventory und dem IRAOS gebildet wurde. Score für die Items von 0 ± 3 (0 = keine Symptome,
1 = geringe Symptome, 2 = mäûige Symptome, 3 = starke Symptome), itemabhängig jeweils Ausprägung
der Symptomatik detailliert beschrieben
Wobrock T et al. Schizophrenie
Fortschr Neurol Psychiat 2004; 72: 98 ± 113
Tab. 3 Psychosenahe Prodromalsymptome
Attenuierte psychotische Symptome:
a mindestens eines der folgenden Symptome mit einem Score von zwei (ERIraos):
Beziehungsideen
eigentümliche Vorstellungen oder magisches Denken
ungewöhnliche Wahrnehmungserlebnisse
eigenartige Sprech- und Denkweise
paranoide Ideen
b mehrfaches Auftreten über einen längeren Zeitraum von mindestens einer Woche
Brief Limited Intermittent Psychotic Symptoms (BLIPS):
a Dauer der BLIPS weniger als sieben Tage und nicht häufiger als zweimal pro Woche in einem Monat
c mindestens eines der folgenden Symptome:
± Halluzinationen (PANSS P3 ³ 4)
± Wahn (PANSS P1, P5 oder P6 ³ 4)
± formale Denkstörungen (PANSS P2 ³ 4)
ERIraos: Diagnostisches Instrument zur Erfassung von Prodromalsymptomen, welches aus dem Early Recognition Inventory und dem IRAOS gebildet wurde. Score für die Items von 0 ± 3 (0 = keine Symptome,
1 = geringe Symptome, 2 = mäûige Symptome, 3 = starke Symptome), itemabhängig jeweils Ausprägung
der Symptomatik detailliert beschrieben
Fort- und Weiterbildung
b spontane Remission
Tab. 4 Neuropsychologische Untersuchungsinstrumente (Auswahl)
Fähigkeit
Testverfahren
Verbalgedächtnis
verbaler Lern- und Merkfähigkeitstest (VLMT)
Wechsler-Memory-Scale-R (WMS-R)-Subtest unmittelbare und
verzögerte Wiedergabe
Wortflüssigkeit
Regensburger Wortflüssigkeitstest (RWT)
Verbal Fluency
allgemeine Intelligenz
HAWIE-R (z. B. Unterskalen Allgemeines Wissen und
Gemeinsamkeiten finden)
Wortschatz-Test (WST)
psychomotorische Geschwindigkeit/
Aufmerksamkeit
Trail-Making-Test A/B
Zahlen-Symbol-Test (ZST)
Perdue oder Grooved Pegboard
Abstraktion/Flexibilität
Wisconsin Card Sorting Test (WCST)
Tower of London (TOL)
Interferenz
Farb-Wort-Interferenztest nach Stroop
Aufmerksamkeit/Konzentration
Continious Performance Test (CPT)
d2-Test
visuelles Gedächtnis
WMS-R, visuelle unmittelbare und verzögerte Reproduktion
Arbeitsgedächtnis
HAWIE-R, Zahlennachsprechen
Subject Ordered Pointing Task (SOPT)
Corsi Block Tapping
Wisconsin Card Sorting Test (WCST)
Tower of London (TOL)
Trail-Making-Test B
räumliche Organisation
HAWIE-R-Bilderergänzen, Mosaiktest
4.4 Somatische Befunde und Komorbidität
Unter den somatischen Befunden bei schizophrenen Patienten stellen die so genannten
neurologischen ¹soft signsª häufig zu erhebende Nebenbefunde dar. Darunter werden
Defizite in den Bereichen psychomotorische Schnelligkeit, motorische Geschicklichkeit, Koordination und sensorische Integration verstanden. Bei einer Subgruppe der Patienten zeigten die gefundenen Defizite zumindest eine mäûig hohe Stabilität (ähnlich
einem Trait-marker) [44].
Wobrock T et al. Schizophrenie
Fortschr Neurol Psychiat 2004; 72: 98 ± 113
109
Die Mortalität schizophrener Kranker ist im Vergleich mit der gesunden Bevölkerung
deutlich erhöht, was vor allem auf das erhöhte Selbstmordrisiko sowie komorbider somatischer Erkrankungen zurückgeht [22]. Etwa 50 ± 80 % der stationär und 20 ± 40 % der
ambulant behandelten Patienten mit Schizophrenie leiden an zusätzlichen internistischen Erkrankungen wie Infektionen, Herz-Kreislauferkrankungen oder Stoffwechselstörungen (z. B. Diabetes mellitus). Die wichtigste psychiatrische Komorbidität besteht
im schädlichen Gebrauch von Substanzen wie z. B. Tabak, Koffein, Alkohol, Cannabis
und Stimulanzien. Bei 15 ± 65 % aller Patienten mit einer schizophrenen Psychose liegt
ein zusätzlicher Substanzmissbrauch (ohne Koffein und Nikotin) vor [33], damit ist
dieser ca. 4,6fach häufiger als in der Normalbevölkerung [42]. Dabei wird der Gebrauch
von Cannabis mittlerweile als ein erheblicher Risikofaktor für den Ausbruch einer schizophrenen Störung diskutiert sowie persistierender Alkohol- und Drogenkonsum als
Fort- und Weiterbildung
aufrechterhaltender Faktor der psychotischen Störung gesehen.
Zusammenfassung der Kernaussagen
Bei der schizophrenen Erkrankung kommt es zu einer Störung in zahlreichen Bereichen
des Erlebens wie des inhaltlichen und formalen Denkvermögens, der Wahrnehmung,
des Icherlebens, der Affektivität, des Antriebs, der Psychomotorik, der Aufmerksamkeit,
der Konzentration und des Gedächtnisses. Die Lebenszeitprävalenz liegt weltweit zwischen 0,5 und 1,6 %. Die Erkrankung tritt bevorzugt zwischen dem 15. und dem 35. Lebensjahr auf. Die Schizophrenie ist eine komplexe Erkrankung, bei der nach dem ¹Vulnerabilitäts-Stress-Bewältigungs-Modellª von einer subklinischen ± neuropsychologisch
und psychophysiologisch nachweisbaren ± Disposition für die Manifestation einer Schizophrenie ausgegangen wird und endogene sowie exogene Stressoren biologischer und
psychosozialer Natur bei reduzierter Verarbeitungskapazität und nicht ausreichenden
Bewältigungsstrategien zu einem passageren Funktionsversagen mit der klinischen
Konsequenz einer akuten psychotischen Symptomatik führen. Der ersten schizophre-
110
nen Episode geht häufig eine Prodromalphase mit depressiven und negativen Symptomen voran, welche bereits zu diesem Zeitpunkt zu sozialen Funktionseinbuûen führen
können. Genetische Faktoren (polygener Erbgang) können ca. 50 % der Basisvulnerabilität und umweltbedingte Faktoren den Rest des Erkrankungsrisikos erklären. Hierbei erklären einzelne Kandidatengene oder einzelne Umweltfaktoren (wie Schwangerschaftsund Geburtskomplikationen) nur 1 ± 2 % des individuellen Erkrankungsrisikos. ¾tiopathogenetisch ist bei der schizophrenen Erkrankung davon auszugehen, dass zumindest
bei einer Subgruppe der Patienten eine komplexe Störung der Neuro- und Myeloarchitektonik einschlieûlich der synaptischen Umbauvorgänge in mehreren Hirnregionen
mit Betonung der fronto-temporalen Strukturen vorliegt, die zu einer fokalen und die
Konnektivität betreffenden Störung des neuronalen Netzwerkes führt. Neurobiochemisch wird eine Störung des Neurotransmittergleichgewichtes angenommen, welche
neben einer dopaminergen Überfunktion des mesolimbischen Systems auch Veränderungen anderer Systeme (wie z. B. Glutamat und Serotonin) beinhaltet. Durch das Auffinden weiterer Kandidatengene und die Entschlüsselung ihrer funktionellen Bedeutung soll der Zugang zu mehr kausal orientierten Therapiestrategien eröffnet werden.
Literatur
Das Literaturverzeichnis für Teil I und Teil II findet sich als Anhang zu Teil II.
Dr. med. Thomas Wobrock
Universitäts-Nervenklinik ´ Psychiatrie und Psychotherapie ´
Universitätskliniken des Saarlandes
66421 Homburg/Saar
E-mail: [email protected]
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Fragen
CME-Fragebogen
1
Welche Aussage trifft nicht zu?
Folgende Symptome treten häufiger bei einer schizophrenen Psychose auf.
A Inhaltliche Denkstörungen wie Beeinflussungswahn, Verfolgungswahn und
Gröûenwahn
B Wahnwahrnehmungen
Fort- und Weiterbildung
Teil I ± ¾tiopathogenese, Epidemiologie und Symptomatologie
C Formale Denkstörungen wie assoziative Lockerung, Gedankenabreiûen oder
Zerfahrenheit
D Orientierungs- und Bewusstseinsstörungen
E Kognitive Störungen wie Beeinträchtigungen der Konzentration, der Aufmerksamkeit und des Arbeitsgedächtnisses
2
Die Lebenszeitprävalenz für schizo-
A ca. 4 ± 5 %
phrene Störungen beträgt weltweit in
B ca. 2 ± 2,5 %
der Gesamtbevölkerung
C ca. 0,5 ± 1,6 %
D ca. 0,14 ± 0,46 %
E ca. 0,01 ± 0,06 %
3
Welche Aussage trifft nicht zu?
Strukturelle bildgebende und neuropathologische morphometrische Verfahren bei
schizophrenen Patienten erbrachten folgende Resultate.
A Es konnte eine typische zerebrale Pathologie mit Zelluntergängen und reaktiver
Gliose gesichert werden.
B Störungen der Gyrifizierung im frontalen Kortex wurden beobachtet.
C Es wurden Volumenminderungen insbesondere in frontalen und temporalen Hirnabschnitten nachgewiesen.
D Die Erweiterung der Ventrikelräume und Erhöhung der Ventrikel-Brain-Ratio ist ein
mehrfach replizierter Befund bei schizophrenen Patienten.
E Derzeit liegen viele Hinweise dafür vor, die Schizophrenie als eine Hirnentwicklungsstörung mit reduzierter synaptischer Dichte zu betrachten.
4
Welche Aussage trifft nicht zu?
Bei der schizophrenen Erkrankung ist nach derzeitigem Kenntnisstand von einer
Störung der folgenden Neurotransmittersysteme auszugehen.
A Dysfunktion des serotonergen Systems
B Unterfunktion im Glutamat-System
C. Überfunktion des mesolimbischen dopaminergen Systems
D Dysfunktion des GABAergen Systems
E Überfunktion des mesokortikalen dopaminergen System (z. B. präfrontal)
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111
Fragen
CME-Fragebogen
Fort- und Weiterbildung
Teil I ± ¾tiopathogenese, Epidemiologie und Symptomatologie
5
Welche Aussage zu den genetischen
Grundlagen der Schizophrenie trifft
nicht zu?
A Eineiige Zwillinge erkranken fast immer gemeinsam, was für eine überwiegend
genetische Komponente bei der Entstehung der Schizophrenie spricht.
B Das Erkrankungsrisiko der Kinder von einem an Schizophrenie erkrankten
Elternteil liegt bei etwa 10 %.
C Bei der schizophrenen Erkrankung ist ein polygener Erbgang wahrscheinlich.
D Kandidatengene werden auf mehreren Chromosomen wie z. B. 5q, 6p, 8p, 10p,
13q, 18p und 22q vermutet.
E Veränderungen der Aminosäuresequenz der Kandidatengene können zu Störungen
der Myelinisierung, der Signaltransduktion, von Neurotransmittertransportern und
konsekutiv der Augenfolgebewegungen und des sensorischen ¹Gatingsª führen.
112
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Antworten
Antwortbogen
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Fragen
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richtig beantwortet und somit
n bestanden n nicht bestanden.
Stuttgart,
(Stempel/Unterschrift)
Lernerfolgskontrolle (nur eine Antwort pro Frage ankreuzen)
1
2
3
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B
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Fort- und Weiterbildung
Bitte kopieren, ausfüllen und an die unten angegebene Adresse senden.
Erklärung
Ich versichere, dass ich die Beantwortung der Fragen selbst und ohne fremde Hilfe durchgeführt habe.
Ort/Datum
113
Unterschrift
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Nichtabonnenten bitte hier
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Abonnentennummer eintragen
an Sie selbst adressierten und ausreichend frankierten Rückumschlag an
den Georg Thieme Verlag, CME, Joachim Ortleb, Postfach 30 11 20, 70451
Stuttgart. Einsendeschluss ist der 31. August 2004 (Datum des Poststempels). Die Zertifikate werden spätestens 14 Tage nach Erhalt des Antwortbogens versandt. Von telefonischen Anfragen bitten wir abzusehen.
Teilnahmebedingungen der zertifizierten Fortbildung
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zu folgenden Bedingungen erworben werden: 6er-Pack Thieme-
im Rahmen des Fortbildungszertifikates der ¾rztekammer. Hier-
CME-Wertmarken, Preis E 63,± inkl. MwSt., Artikel-Nr. 901916;
für
12er-Pack Thieme-CME-Wertmarken, Preis E 99,± inkl. MwSt., Ar-
± müssen 80 % Fragen richtig beantwortet sein.
tikel-Nr. 901917. Bitte richten Sie Bestellungen an: Georg Thieme
± muss die oben stehende Erklärung vollständig ausgefüllt sein.
Verlag, Kundenservice, Postfach 301120, 70451 Stuttgart.
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Wichtige Hinweise
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Die CME-Beiträge der ¹Fortschritte der Neurologie, Psychiatrieª
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dafür vorgesehenen Feld aufgeklebt sein.
anerkannt. Die ¹Fortschritte der Neurologie, Psychiatrieª ist zur
Vergabe der Fortbildungspunkte für diese Fortbildungseinheit
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fizierenden ¾rztekammern anerkannt. Die Vergabe der Fortbil-
rologie, Psychiatrieª nicht abonniert haben) können beim Verlag
dungspunkte ist nicht an ein Abonnement gekoppelt!
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